Исключены: аутоиммунная болезнь (системная) БДУ (M35.9)
болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека ВИЧ (B20 — B24)
врожденные аномалии (пороки развития), деформации и хромосомные нарушения (Q00 — Q99)
новообразования (C00 — D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00 — O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 — P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98)
эндокринные болезни, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90).
Примечание. Все новообразования (как функционально активные, так и неактивные) включены в класс II. Соответствующие коды в этом классе (например, Е05.8, Е07.0, Е16-Е31, Е34.-) при необходимости можно использовать в качестве дополнительных кодов для идентификации функционально активных новообразований и эктопической эндокринной ткани, а также гиперфункции и гипофункции эндокринных желез, связанных с новообразованиями и другими расстройствами, классифицированными в других рубриках.
Исключены:
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00 — P96),
некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00 — B99),
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00 — O99),
врождённые аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00 — Q99),
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00 — E90),
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00 — T98),
новообразования (C00 — D48),
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00 — R99).
Chapter IX Diseases of the circulatory system (I00-I99)
Исключено:
болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90)
врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения (Q00-Q99)
некоторые инфекционные и паразитарные болезни (A00-B99)
новообразования (C00-D48)
осложнения беременности, родов и послеродового периода (O00-O99)
отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (P00-P96)
симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99)
системные нарушения соединительной ткани (M30-M36)
травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин (S00-T98)
транзиторные церебральные ишемические приступы и родственные синдромы (G45.-)
This chapter contains the following blocks:
I00-I02 Acute rheumatic fever
I05-I09 Chronic rheumatic heart diseases
I10-I15 Hypertensive diseases
I20-I25 Ischaemic heart diseases
I26-I28 Pulmonary heart disease and diseases of pulmonary circulation
I30-I52 Other forms of heart disease
I60-I69 Cerebrovascular diseases
I70-I79 Diseases of arteries, arterioles and capillaries
I80-I89 Diseases of veins, lymphatic vessels and lymph nodes, not elsewhere classified
I95-I99 Other and unspecified disorders of the circulatory system
источник
Исключены:
- врожденный зоб:
- БДУ (E03.0)
- диффузный (E03.0)
- паренхиматозный (E03.0)
- зоб, связанный с йодной недостаточностью (E00-E02)
Зоб нетоксический:
- диффузный (коллоидный)
- простой
Коллоидный узел (кистозный) (тиреоидный)
Нетоксический мононодозный зоб
Тиреоидный (кистозный) узел БДУ
Полинодозный (кистозный) зоб БДУ
Узловой зоб (нетоксический) БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Международный классификатор болезней в десятом пересмотре или МКБ 10 предназначен для группирования информации о заболеваниях в зависимости от вида и стадии прогрессирования. Создана особая кодировка из цифр и прописных латинских букв для обозначения патологий. Недугам щитовидки присвоен раздел IV. Узловой зоб имеет свои коды по МКБ 10, как вид эндокринологической болезни.
Нормативным объемом щитовидной железы считаются 18 см у женщин и 25 – у мужчин. Превышение размера обычно свидетельствует о развитии зоба.
Болезнь представляет собой существенное разрастание клеток щитовидной железы, спровоцированное ее дисфункцией либо деформацией структуры. В первом случае диагностируется токсическая форма заболевания, во втором – эутиреоидная. Данный недуг часто поражает людей, проживающих в областях с землей, небогатой йодом.
Узловой зоб – это не единичный недуг, а скорее клинический синдром, который включает в себя различные по объему и структуре образования, образующиеся в районе щитовидной железы. При диагностике используется также медицинский термин «струма», обозначающий увеличение щитовидки.
Классифицирование зоба по МКБ 10 такое:
- Диффузный эндемический зоб;
- Многоузловой эндемический зоб;
- Зоб эндемический неуточненный;
- Нетоксический диффузный зоб;
- Нетоксический одноузловой зоб;
- Нетоксический многоузловой зоб;
- Другие уточненные виды;
- Нетоксический неуточненный зоб.
Нетоксический вид в отличие от токсического не оказывает влияния на производство гормонов, а провокатором роста щитовидной железы являются ее морфологические изменения.
Даже когда дефект становится заметен невооруженным глазом, невозможно без дополнительного обследования и лабораторных анализов выявить источники и форму патологии. Для установления достоверного диагноза требуется прохождение УЗИ и результат исследования крови на гормоны.
Самый распространенный тип данной болезни — диффузный эндемический зоб. Е01.0 — его код по МКБ 10. Его первопричиной является острый или постоянный йодный дефицит.
- упадок сил;
- безразличие к жизненным обстоятельствам;
- мигрени или головокружения;
- чувство сдавленности горла;
- трудности с глотанием;
- потливость;
- расстройство пищеварительной системы.
По мере прогрессирования болезни из-за пониженного уровня тиреоидных гормонов могут появиться болевые ощущения в сердце. В некоторых ситуациях понадобится операция. Хирургическое вмешательство показано при существенном росте кист, когда, например, у больного выявлен диффузный токсический зоб запущенной стадии.
Это, как правило, эндемичный недуг. В качестве его профилактики необходимо расширение рациона продуктами, богатыми йодом, и курсы витаминов.
Этому виду присвоен код Е01.1. Заболевание характеризуется формированием нескольких выраженных образований, которые увеличиваются из-за нехватки йода в конкретном регионе.
- осипший либо охрипший голос;
- болевые ощущения в горле;
- трудно дышать;
- кружится голова.
Данные сигналы становятся заметны, когда болезнь уже прогрессирует. До этого некоторые пациенты отмечают повышенную сонливость и постоянную усталость.
Его код по МКБ 10 — Е01.2. Этот тип недуга провоцируется территориальным дефицитом йода.
Он не обладает набором характерных признаков, а доктор не может установить тип болезни даже по результатам глубокого обследования. Диагноз ставится по эндемичному признаку.
Его код— Е04.0. Отличительная черта недуга – рост щитовидной железы без влияния на ее деятельность. Источником болезни служат аутоиммунные дефекты в структуре щитовидки.
О патологическом процессе свидетельствуют:
- головная боль;
- ощущение удушья;
- типичное искажение шеи.
Некоторые эндокринологи придерживаются мнения, что эутиреоидный вид не требует лечения, если он не вызывает сужение пищевода и трахеи и не провоцирует спазматический кашель и болевые ощущения.
Этот эутиреоидный зоб имеет код по МКБ10 Е04.1. Данный тип определяется по единичному новообразованию на щитовидной железе. При поздно начатом или неграмотном лечении узел доставляет значительные неудобства, а при развитии заболевания на шее образуется заметная выпуклость.
Прогрессирование болезни приводит к сдавливанию органов, локализующихся поблизости и вызывает тяжелые последствия:
- нарушения функциональности сердечно-сосудистой системы;
- изменения голоса, проблемы с дыханием;
- трудности с глотанием, приводящие к расстройству пищеварения;
- головокружения и головные боли.
Этот тип в МКБ 10 обозначен кодом Е04.2. Отличается наличием нескольких чётко обозначенных образований. Узлы располагаются несимметрично. Обычно доставляют меньше дискомфорта, чем одноузловые патологии.
- заболевания, для которых характерно диффузное разрастание тканей и формирование узлов. Это называется «диффузно-узловая» форма недуга.
- патологии, характеризующиеся ростом и спайкой узлов – конгломератная форма.
Такие новообразования отмечаются в 25% случаев болезни.
Этому типу присвоен код Е04.9 в МКБ 10. Он ставится, когда специалист по результатам анализа отклоняет токсическую форму болезни, но не может определить, какое конкретно изменение структуры щитовидки присутствует. Симптоматика в таких ситуациях разносторонняя, а обследование не дает полной картины.
Отдельные коды присвоены тиреотоксикозу, который часто имеет причиной появления зоб. Это заболевание, иначе называемое гипертиреоз, по классификатору МКБ 10 обозначается следующим образом:
E05.0 — Тиреотоксикоз с диффузным зобом;
E05.1 — Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом;
E05.2 — Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом;
E05.3 — Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани;
E05.4 — Тиреотоксикоз искусственный;
E05.5 — Тиреоидный криз или кома.
Эта классификация создана для учета и анализа клинической картины болезней, для статистического исследования причин смертности в различных регионах.
Классификатор дает возможность быстрее установить диагноз и подобрать самую действенную схему лечения.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Зоб – это увеличенная щитовидная железа. Когда при этом в ней формируются узловые образования, то речь идёт об узловом зобе.
Узловой зоб – это ряд заболеваний, которые имеют одну общую черту – узловатые образования в щитовидной железе.
Примечание*: Железа состоит из клеток (фолликулов), наполненных коллоидным веществом. Узел щитовидной железы может быть единичным или множественным (многоузловой зоб) и представляет собой кисту или опухоль, которая формируется из фолликула.
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| E04.1 | Нетоксический одноузловой зоб | 06.00 | Субтотальная резекция щитовидной железы |
| E04.2 | Нетоксический многоузловой зоб | 06.20 | Односторонняя лобэктомия щитовидной железы |
| 06.21 | Субтотальная резекция щитовидной железы | ||
| 06.31 | Иссечение поврежденного участка щитовидной железы | ||
| 06.32 | Энуклеация кисты или узла щитовидной железы | ||
| 06.60 | Иссечение подъязычно расположенной щитовидной железы | ||
| 06.98 | Другие операции на щитовидной железе | ||
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: хирурги, эндокринологи, терапевты, ВОП.
Категории пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
В данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств на ссылку:
Уровень I – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного должным образом разработанного случайного контролируемого исследования или мета-анализа
Уровень II – Доказательства, полученные в ходе по крайней мере от одного хорошо разработанного клинического испытания без надлежащей рандомизации, от аналитического когортного или исследования типа случай-контроль (предпочтительно из одного центра) или от полученных драматических результатов в неконтролируемых исследованиях.
Уровень III – Доказательства, полученные от мнений авторитетных исследователей на основе клинического опыта.
Класс А – Рекомендации, которые были одобрены по согласованию по крайней мере 75% процентов мультисекторной группы экспертов.
Класс B – Рекомендации, которые были несколько спорны и не встречали согласие.
Класс C – Рекомендации, которые вызвали реальные разногласия среди членов группы.
В зависимости от того, какие именно факторы повлияли на развитие заболевания, каковы состав и происхождение зоба, выделяют следующие виды:
· единичный (солитарный) узел;
· множественные узлы (многоузловой зоб);
· конгломератный узловой зоб (щитовидная железа усеяна большим количеством соединённых между собой узлов);
· диффузно-узловой зоб (щитовидная железа, в которой имеются узлы, увеличена);
· истинная киста щитовидной железы;
· фолликулярная аденома (доброкачественная опухоль);
· злокачественная опухоль.
Степень развития данного заболевания определяется с учётом размеров щитовидной железы. До 2001 года принято было пользоваться классификацией узлового зоба, предложенной в 1955 году О. В. Николаевым. Затем Всемирная организация здравоохранения ввела свою систему идентификации степени поражения железы. В настоящее время медики в своей практике используют как первую, так и вторую системы.
Классификация размеров зоба, предложенная Николаевым:
· степень 1-я – щитовидная железа не выделяется, однако ощутима при пальпации;
· степень 2-я – железа визуализируется, особенно при глотании;
· степень 3-я – щитовидка увеличивает контур шеи («толстая шея»);
· степень 4-я – наблюдается явный зоб, форма шеи изменена;
· степень 5-я – щитовидная железа увеличивается до огромных размеров. При этом она сдавливает внутренние органы, расположенные рядом.
Классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ):
· степень 0-я – зоб отсутствует;
· степень 1-я – зоб ощутим при пальпации, однако не виден;
· степень 2-я – зоб пальпируется и хорошо виден глазом.
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез: неприятные ощущения в области шеи, связанные с увеличением щитовидной железы: чувство давления на шею, непереносимость тугих воротников. Если размеры щитовидной железы продолжают увеличиваться, могут появиться признаки сдавления окружающих органов, особенно в положении лежа, может возникнуть затруднение при дыхании, ощущение препятствия при глотании. При больших размерах зоба сдавливаются сосуды шеи, что может привести к нарушению кровообращения и развитию сердечной недостаточности.
NB! В некоторых случаях жалобы при данной нозологии могут отсутствовать.
Физикальное обследование: пальпация щитовидной железы, которая позволяет выявить наличие самого зоба, оценить степень его выраженности, определить размер узловых образований.
Лабораторный исследования:
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов крови — исследование уровня ТТГ показано тем больным УЗ, у которых имеются симптомы пониженной или повышенной функции ЩЖ, а также при проведении консервативного лечения узлового зоба препаратами тиреоидных гормонов в целях контроля адекватности терапии;
· опеределение уровня калицитонина в крови — у больных, имеющих случаи медуллярного рака ЩЖ в семье (в том числе в рамках синдрома множественных эндокринных неоплазии 2-го типа), целесообразно определение либо базального, либо стимулированного пентагастрином уровня кальцитонина в крови. Во всех остальных случаях, определение кальцитонина не показано. Тем не менее, ряд авторов рекомендует тотальное скрининговое исследование уровня кальцитонина у пациентов с узловым зобом. Серьезными аргументами против такого подхода является редкость медуллярного рака щитовидной железы (при скрининге практически 11.000 пациентов с узловым зобом медуллярная карцинома была выявлена у 45 человек) и относительная дороговизна этого исследования.
· определение уровня тироглобулина — повышенное содержание тиреоглобулина в крови свойственно многим заболеваниям щитовидной железы, в первую очередь, протекающих с тиреотоксикозом. Его выявляют и на протяжении 2-3 недель после пункционной биопсии, а также в течение 1-2 месяцев после операции на щитовидной железе. Концентрация тиреоглобулина не является дифференциальным маркером доброкачественных или злокачественных опухолей. Данный показатель имеет принципиальное диагностическое значение после операции по поводу дифференцированного рака ЩЖ: при прогрессировании заболевания, после нерадикальной операции, рецидиве и метастазировании, содержание тиреоглобулина в крови повышается.
Инструментальные исследования:
· рентгенография органов грудной клетки – для исключения патологии органов грудной полости;
· эзофагогастроскопия (ЭФГС) – для исключения патологии верхних отделов ЖКТ;
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки), УЗИ брюшной полости,рентгенография органов грудной клетки, ФБС, ЭКГ, спирография, КТ органов грудной клетки и органов брюшной полости – по показаниям
· ТАБ – биопсия ЩЖ
· сцинтиграфия ЩЖ
· фибросканирование ЩЖ
Примечание*: указанные методы лабораторной и инструментальной диагностики являются обязательными для госпитализации.
Диагностический алгоритм:
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Диагностические критерии на стационарном уровне:
Чаще всего узлы зоба имеют небольшой размер и могут быть обнаружены только при обследовании специалистами. Отсутствие симптоматики в большинстве случаев характеризует такой вид заболевания, как узловой коллоидный зоб пролиферативного типа.
Жалобы и анамнез:
В данной ситуации основные симптомы узлового зоба – это сами образования и узлы. При увеличении узлов в размерах, отмечаются следующие признаки узлового зоба:
· ощущение наполненности в горле;
· боль в горле;
· затрудненное глотание;
· нарастающее затруднение дыхания;
· осиплость голоса и постоянный сухой кашель;
· ощущение удушья при изменении положения тела;
· частые головокружения;
· чувство напряжения в голове при наклонах.
Это механические симптомы узлового зоба, которые обусловлены увеличением щитовидной железы и ее влиянием на окружающие органы (гортань, пищевод).
Симптомы диффузно-узлового зоба:
· склонность к частым бронхитам, пневмониям и острым респираторным заболеваниям;
· низкое артериальное давление;
· сбой сердечного ритма, боль в сердце;
· одышка при физических нагрузках;
· тошнота, отсутствие аппетита;
· дневная сонливость при ночной бессоннице;
· ухудшение внимания и памяти;
· депрессия и нервозность;
· сухость кожных покровов;
· пониженная температура тела;
· отечность (отсюда – прибавка в весе при сниженном аппетите);
· у детей – отставание в физическом и умственном развитии;
· у мужчин – снижение сексуального влечения и потенции;
· у женщин – нарушение менструального цикла, спонтанные аборты, бесплодие.
Если зоб развивается на фоне болезни Грейвса, то, кроме вышеперечисленных симптомов, могут наблюдаться следующие признаки:
· постоянное чувство голода при регулярных потерях веса;
· длительная повышенная температура;
· сухие и горячие кожные покровы;
· раздражительность;
· тремор рук;
· выпячивание глаз.
Анамнез:
Большинство узловых образований являются бессимптомными, при этом отсутствие симптомов не исключает их злокачественность (уровень С).
Необходимо выяснение следующих данных анамнеза (уровень С):
· заболевания ЩЖ у родственников;
· заболевание шеи и их лечение в анамнезе;
· увеличение размеров шеи;
· охриплость, дисфония, дисфагия или одышка;
· расположение, плотность и размер узлового образования;
· болезненность или боль в области шеи;
· шейная лимфаденопатия.
Симптомы гипертиреоза или гипотиреоза, факторы, повышающие вероятность наличия рака (уровень С):
· облучение головы и шеи в анамнезе;
· медуллярный рак или МЭН-2 у родственников;
· возраст моложе 20 или старше 70 лет;
· мужской пол;
· рост узлового образования;
· плотная или твердая консистенция;
· шейная лимфаденопатия;
· не смещаемое узловое образование;
· постоянная охриплость, дисфония, дисфагия или одышка.
Физикальное обследование;
При осмотре шея пациента может быть не изменена, однако узловое образование может быть видно при запрокинутой назад голове. При пальпации можно разграничить узловой, диффузный и многоузловой зоб. Пальпаторно оценивают болезненность узла, его консистенцию, смещаемость по отношению к окружающим тканям, распространение зоба за грудину (достижимость нижнего полюса при глотании). При узле большого размера (больше 5 см в диаметре) может возникнуть деформация шеи, набухание шейных вен (бывает редко, только при очень значительных размерах узлов). Признаки сдавления в случае крупного загрудинного зоба появляются обычно при поднимании рук выше головы (симптом Пембертона), при этом развиваются гиперемия лица, головокружение или обморок. Обязательно исследуют лимфатические узлы шеи.
Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.
Инструментальные исследования:
· УЗИ щитовидной железы: Оптимальными для исследования ЩЖ являются датчики с частотой 7,5 Мгц и 10 Мгц. В настоящее время используется цветное доплеровское картирование, что позволяет визуализировать мелкие сосуды в ЩЖ. Показанием для проведения УЗИ является обнаружение «узла» в ЩЖ при пальпации.
Примечание*: Протокол УЗИ должен отражать ответы на следующие вопросы:
· Соответствует ли пальпируемому «узлу» органическое изменение в ткани ЩЖ?
· Имеется ли у пациента единичный (солитарный) «узел» или несколько «узлов»?
· Каковы размеры и структура «узла»?
· Каков характер кровотока в «узле»/капсуле?
· Заключение УЗИ должно носить описательный характер и не содержать «клинического диагноза».
Метод УЗИ имеет свои ограничения и с помощью него невозможно определить морфологические характеристики исследуемого образования ЩЖ. Однако, можно выявить косвенные признаки того или иного заболевания, которые помогут клиницисту проводить диагностический поиск более обоснованно.
| Ультразвуковые признаки узловых образований ЩЖ | |
| Истинная киста | Анэхогенное образование правильной формы с ровными и тонкими стенками и гомогенным содержимым, имеющее капсулу |
| «Узел» с очаговыми кистозными изменениями | «Узел» в доле щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон. Имеет четкую капсулу |
| Коллоидные «узлы» | Узловые образования в щитовидной железе с различной эхогенностью и структурой, имеющие четкую капсулу |
| Аденомы | Узловые образования округлой формы с четкими контурами, инкапсулированные, пониженной эхогенности (чаще всего) |
| Аденокарциномы | Образования в щитовидной железе с нечеткими контурами, солидной структуры, пониженной эхогенности, иногда выявляется наличие микрокальцинатов в образовании и/или отсутствие/нечеткость капсулы |
·
Тонкоигольная пункционная биопсия: Тонкоигольная пункционная биопсия щитовидной железы позволяет дать прямую оценку структурных изменений тироидной ткани. Задачами метода являются: подтверждение или опровержение диагноза опухоли щитовидной железы, в том числе и злокачественной; выявление морфологических изменений в ткани «узла»; дифференциальная диагностика между аутоиммунным тиреоидитом и узловым зобом.
Примечание*: Все новообразования щитовидной железы, которые можно пропунктировать, должны быть подвергнуты этой процедуре. В определенных случаях, при выполнении пункционной биопсии под УЗ-контролем, могут возникать определенные сложности, связанные с малым размером «узлов». Тогда оправдана активно-выжидательная тактика ведения больного.
Цитологическая диагностика патологического процесса в щитовидной железы базируется на совокупности определенных признаков. На результативность метода пункционной биопсии влияют следующие факторы: квалификация врача производящего пункцию квалификация врача-цитолога; соблюдение правильной техники изготовления мазков, количество полученного материала.
Отличительной и основной особенностью истинного узлового зоба является наличие капсулы. Для узлового зоба характерны также различные изменения регрессивного характера, а именно: кровоизлияния, кистозная дегенерация «узла», кальцинирование стромы или капсулы «узла». При проведении пункционной биопсии при узловом зобе получают, как правило, коллоид и тиреоциты. Соотношение этих компонентов характеризует тип зоба: в том случае, если преобладает коллоид, то это коллоидный зоб, а при наличии большого количества тиреоцитов — пролиферирующий коллоидный зоб.
Но, иногда даже при выполнении всех перечисленных условий, в случае подозрения на наличие злокачественной опухоли на основании анамнестических и клинических данных, следует независимо от результатов цитологического исследования и размеров «узла», добиваться гистологического уточнения диагноза путем его профилактической резекции. При наличии двух и более клинических симптомов из нижеперечисленных, показано оперативное лечение независимо от результатов дальнейших лабораторно-инструментальных обследований, поскольку риск рака ЩЖ у таких больных очень высокий, быстрый рост «узла», очень плотная консистенция «узла», парез голосовых связок, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие в семье пациента лиц с медуллярным раком ЩЖ.
Цитологическое исследовании пунктата узлового образования щитовидной железы не позволяет надежно дифференцировать доброкачественную опухоль — фолликулярную аденому от высокодифференцированного рака щитовидной железы. Это обстоятельство определяет лечебную тактику при фолликулярной аденоме – всем больным показано оперативное лечение.
·
Радиоизотопное сканирование: Данный метод позволяет исключить с высокой долей вероятности рак щитовидной железы только в 10% всех «узлов», которые в функциональном отношении являются активными («горячими»). Что касается 90% остальных «узлов» («теплых» и «холодных»), то с помощью метода изотопного сканирования невозможно сделать какого либо определенного заключения об их морфологических свойствах. Частота встречаемости злокачественной опухоли в этих «узлах» достигает 5-8%. Метод изотопного сканирования может быть полезен у больных УЗ с подавленным уровнем тиреотропного гормона (ТТГ) в крови и подозрением на тиреотоксикоз. В этом случае нередко диагностируется автономно функционирующий «узел», который на сканограмме чаще всего проявляется как «горячий».
Учитывая повышенный риск формирования функциональных автономий щитовидной железы, в том числе немых (компенсированных, протекающих на фоне эутиреоза), при длительном пребывании в регионе йодного дефицита, всем пациентам с узловыми образованьями в возрасте старше 45 лет показана сцинтиграфия щитовидной железы. Наиболее часто функциональные автономии развиваются при многоузловом зобе.
·
Рентгенологическое исследование грудной клетки с контрастированием пищевода барием: Данное исследование позволяет выявить сужения или смещения трахеи и пищевода у больного узловым зобом, а также диагностировать загрудинный зоб.
Показаниями к проведению рентгенологического исследования грудной клетки с контрастированием пищевода барием при узловом зобе являются:
— узловой зоб значительных размеров;
— загрудинный узловой зоб;
Диагностический алгоритм: См. амбулаторный уровень
Перечень основных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования, не проведенные на амбулаторном уровне:
· ОАК;
· ОАМ;
· биохимический анализ крови: глюкоза, альбумин, электролиты;
· коагулология (ПТИ, фибриноген, время свертываемости, МНО);
· определение группы крови по системе АВ0;
· определение резус фактора крови;
· анализ крови на ВИЧ;
· анализ крови на сифилис;
· определение HBsAgв сыворотке крови методом ИФА;
· определение суммарных антител к вирусу гепатита С (HCV) в сыворотке крови методом ИФА;
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· УЗИ органов брюшной полости;
· рентгенография органов грудной клетки.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне – по показаниям:
· УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· ЭКГ для исключения сердечной патологии;
· обзорная рентгенография органов грудной клетки;
· компьютерная томография органов грудной клетки;
· спирография.
Основной задачей эндокринолога является проведение дифференциальной диагностики узловых образований щитовидной железы. Для этого могут быть использованы практически все вышеуказанные методы исследования. Основное значение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы имеет пункционная биопсия под контролем УЗИ. Пункционная биопсия показана при всех узловых образованиях, которые превышают в диаметре 1 см. Образования меньшего размера клинического значения не имеют, пункционная биопсия при них не показана.
·
Ниже приводится наиболее характерные признаки, как клинические, так и инструментально-лабораторные, по которым можно судить о предполагаемой морфологической природе узлового образования у пациента.
| Дифференциальный диагноз рака щитовидной железы и доброкачественных образований щитовидной железы | ||
| Методы обследования | Рак ЩЖ | Аденома/узловой зоб |
| Анамнез | Наличие рака ЩЖ у родственников; Облучение ЩЖ, головы, шеи в анамнезе. |
Анамнез не отягощен |
| Клиническая картина | Солитарный «узел»; «узел» у мужчины любого возраста; «узел» у человека старше 55 лет или моложе 25 лет; «узел» болезненный при пальпации; быстрорастущий «узел»; дисфагия |
Многоузловой зоб; «узел» у женщины в возрасте 25-55 лет «узлы», безболезненные при пальпации; отсутствие быстрого роста «узла» |
| Инструментальные методы | Подозрение на рак при УЗИ (гипоэхогенность, нечеткие границы «узла», изменения лимфатических узлов) Цитологическая картина рака ЩЖ |
Цитологическая картина аденомы, узлового коллоидного зоба |
| Дифференциальный диагноз узлового эутиреоидного зоба, токсической аденомы, многоузлового токсического зоба | ||||||
| Многоузловой эутиреоидный зоб | Токсическая аденома | Многоузловой токсический зоб | ||||
| Вид зоба | Большой зоб с множеством «узлов» | Солитарный «узел» | Большой зоб с множеством «узлов» | |||
| ТТГ, св.Т4, Т3 | Норма | Субклинический (ТТГ подавлен, Т4 и Т3 в норме) или манифестный тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, высокие уровни тиреоидных гормонов). Нередко – изолированный Т3 -тиреотоксикоз (ТТГ подавлен, Т4 – в норме, Т3 повышен) | ||||
| Длительность наличия зоба/»узла» до развития тиреотоксикоза | Тиреотоксикоза нет | Годы | Много лет | |||
| Возраст | От 45 лет | 30-70 лет | 50-70 лет | |||
| Тяжесть тиреотоксикоза | Отсутствует | Обычно средняя | Средняя или тяжелая | |||
| Дифференциальный диагноз узлового коллоидного зоба с гипертрофической формой хронического аутоиммунного тиреоидита и очаговой формой подострого тиреоидита | ||||||
| Характеристики | Узловой коллоидный (эутиреоидный) зоб | Очаговая форма подострого тиреоидита | Хронический аутоиммунный тиреоидит (гипертрофическая форма с образованием псевдоузлов) | |||
| Длительность существования | Годы (существует длительно, часто является случайной находкой) | Быстрое клиническое развитие (дни). Вариабельность клинической картины | Годы | |||
| Клинические проявления | Практически бессимптомно, в отдельных случаях незначительная болезненность при пальпации | Резкая болезненность при пальпации, при повороте головы. Быстрая (дни) нормализация состояния при терапии глюкокортикоидами | В фазе эутиреоза симптоматика отсутствует (зоб, пальпируемое узловое образование). Возможно чередование фаз тиреотоксикоза (хашитоксикоз), эутиреоза, гипотиреоза. | |||
| Лабораторные данные | Эутиреоз | Повышенная СОЭ, в фазе обострения — тиреотоксикоз | Уровень тиреоидных гормонов, характерный стадии АИТ. Высокие титры антитиреоидных антител. | |||
| УЗИ | Образования различной эхогенности с четкой капсулой | Гипоэхогенный участок в ткани щитовидной железы без четкой капсулы | Неоднородный по эхогенности участок без капсулы на фоне характерно измененной при АИТ окружающей ткани щитовидной железы | |||
| Цитологическая картина | Растяжение фолликулов, обилие коллоида, уплощение тиреоцитов, ядерные клетки без фигур митоза | Гигантские клетки инородных тел, дистрофия фолликулярного эпителия, гистиоциты | Обильная лимфоцитарная инфильтрация, В-клеточная трансформация (клетки Гюртле-Ашкенази) | |||
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения:
Лечение зависит от результатов тонкоигольной аспирационной биопсии.
При ТАБ:
· если обнаружен коллоидный зоб – наблюдение за функцией щитовидной железы и размерами узла профильным специалистом;
· если обнаружен рак – пациент должен быть передан профильному специалисту.
Алгоритм действий при неотложных ситуациях: нет.
Другие виды лечения: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация эндокринолога – для подтверждения диагноза формы зоба и эутиреоидного состояния;
· консультация терапевта, кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультации онколога – при узлах более 1 см.
Профилактические мероприятия:
Первичная: здоровый образ жизни, рациональное питание, своевременное и правильное лечение заболеваний щитовидной железы и обеспечению введения в организм оптимального количества йода, ежедневное употребление 5-6 гр. йодированной соли:
· соль должна храниться в хорошо закрытой ёмкости (исключить попадание на соль прямых солнечных лучей);
· добавление соли в пищу лишь после полного приготовления или в самом конце данного процесса.
Вторичная: диспансерное наблюдение эндокринолога.
Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба после операции:
У больных с односторонней резекцией доли, назначение левотироксина натрия обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы.
Йодный дефицит может быть дополнительным фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В этой связи рекомендуется профилактический прием левотироксина натрия всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
После удаления одной доли прием левотироксина натрия рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца после операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы следует проводить регулярное (1 раз в 6 месяцев в течение первого года после операции, затем ежегодно) клиническое и/или ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение левотироксина натрия в адекватных дозах.
Лечение многоузлового токсического зоба
Многоузловой токсический зоб чаще всего встречается у пожилых больных, проживающих в условиях природного йодного дефицита, и нередко представляет собой причину сердечно-сосудистых заболеваний у них. Тактика обследования больного является аналогичной той, которая используется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям — радиоизотопное сканирование ЩЖ.
при функциональной автономии узла применяется лечение радиоактивным йодом I 131
Мониторинг состояния пациента:
· контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 3 месяца;
· лабораторный контроль гормонов щитовидной железы.
Индикаторы эффективности лечения:
· стабильные нормальные показатели гормонов щитовидной железы;
· отсутствие увеличения размеров узлов ЩЖ при динамическом УЗИ контроле.
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения: заключается в хирургическом удалении пораженных частей щитовидной железы и поддержание эутиреоидного состояния.
Немедикаментозное лечение:
· Режим 2 – при средней степени тяжести состояния.
· Режим 1 – при тяжелом состоянии.
· Диета: цель щадящая диета.
Медикаментозное лечение: нет.
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.
Другие виды лечения: Лечения радиоактивным йодом — при функциональной автономии узла.
Показания для консультации специалистов:
· консультация анестезиолога – при необходимости подготовки к операции;
· консультация торакального хирурга – при развитии периэзофагальных осложнений;
· консультация реаниматолога – в случаях тяжёлых осложнений характер и объём детоксикационной терапии;
· консультация кардиолога и других узких специалистов – по показаниям.
· консультация онколога – для решения вопроса об объеме операции.
Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
В палаты реанимации и интенсивной терапии подлежат госпитализации больные с острыми расстройствами гемодинамики различной этиологии (острая сердечно-сосудистая недостаточность, травматический шок, гиповолемический шок, кардиогенный шок и др.), острыми расстройствами дыхания, другими расстройствами функций жизненно важных органов и систем (центральной нервной системы, паренхиматозных органов и др.), острыми нарушениями обменных процессов, больные после оперативных вмешательств, повлёкших за собой нарушение функции систем жизнеобеспечения или при реальной угрозе их развития, тяжёлыми отравлениями.
Индикаторы эффективности лечения. Отсутствие узловых образований ШЖ и нормальные показатели гормонов ЩЖ.
Дальнейшее ведение
· определение уровня ТТГ и тироидных гормонов в крови;
· определение уровня кальцитонина в крови;
· определение уровня тироглобулина;
· УЗИ щитовидной железы.
Показания для плановой госпитализации: наличие узлового зоба, а также рост образования.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
источник
тонкоигольная аспирационная биопсия
ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
ДНЗ – диффузный нетоксический зоб
св.Т3 – свободный трийодтиронин
УЗИ — ультразвуковое исследование
УКЗ — узловой или многоузловой коллоидный зоб
ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия
цАМФ — циклический аденозинмонофосфат
Доказательная медицина – подход к медицинской практике, при котором решения о применении профилактических, диагностических и лечебных мероприятий принимаются исходя из имеющихся доказательств их эффективности и безопасности, а такие доказательства подвергаются поиску, сравнению, обобщению и широкому распространению для использования в интересах пациентов.
Заболевание – возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.
Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.
Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специализированного оборудования.
Медицинское вмешательство – выполняемые медицинским работников и иным работников, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.
Медицинский работник – физическое лицо, которое имеет медицинское или иное образование, работает в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физическое лицо, которое является индивидуальным предпринимателем, непосредственно осуществляющим медицинскую деятельность.
Рабочая группа – двое или более людей одинаковых или различных профессий, работающих совместно и согласованно в целях создания клинических рекомендаций, и несущих общую ответственность за результаты данной работы.
Состояние – изменение организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи;
Синдром – совокупность симптомов с общими этиологией и патогенезом.
Тезис – положение, истинность которого должна быть доказана аргументом, или опровергнута антитезисом.
Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.
Хирургическое вмешательство – инвазивная процедура, может использоваться в целях диагностики и/или как метод лечения заболеваний.
Хирургическое лечение – метод лечения заболеваний путем разъединения и соединения тканей в ходе хирургической операции.
Узловой или многоузловой зоб — собирательное клиническое понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования в щитовидной железе, которые имеют различные морфологические характеристики.
Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.
Нетоксический зоб — заболевание, характеризующееся диффузным или узловым увеличением щитовидной железы без нарушения ее функции.
Существует множество этиологических факторов развития узлового нетоксического зоба (зобогенные вещества, дефект синтеза тиреоидных гормонов), но наиболее частой причиной его развития служит йодный дефицит. Диффузный эндемический зоб и узловой коллоидный зоб входят в спектр йододефицитных заболеваний.
На ранних стадиях развития зоба (как правило, у детей, подростков и молодых людей) происходит компенсаторная гипертрофия тиреоцитов.
Формирование в щитовидной железе узловых образований расценивается как инволюция органа на фоне диффузного эндемического зоба в условиях хронического йодного дефицита.
Несомненно, что все реакции адаптации стимулируются и контролируются тиреотропным гормоном (ТТГ). Однако, как было показано во многих работах, уровень ТТГ при диффузном нетоксическом зобе (ДНЗ) не повышается. В ходе ряда исследований in vivo и in vitro были получены новые данные об ауторегуляции щитовидной железы йодом и аутокринными ростовыми факторами. По современным представлениям, повышение продукции ТТГ или повышение чувствительности к нему тиреоцитов имеет лишь второстепенное значение в патогенезе йододефицитного зоба. Основная роль при этом отводится аутокринным ростовым факторам, таким как инсулиноподобный ростовой фактор 1 типа, эпидермальный ростовой фактор и фактор роста фибробластов, которые в условиях снижения содержания йода в щитовидной железе оказывают мощное стимулирующее воздействие на тиреоциты. Экспериментально было показано, что при добавлении в культуру тиреоцитов калия йодида (КI) наблюдалось снижение ТТГ-индуцируемой цАМФ (циклический аденозинмонофосфат) — опосредованной экспрессии мРНК инсулиноподобным ростовым фактором 1 типа, с полным ее прекращением при значительном увеличении дозы калия йодида.
Хорошо известно, что йод сам по себе не только служит субстратом для синтеза тиреоидных гормонов, но и регулирует рост и функцию щитовидной железы. Пролиферация тиреоцитов находится в обратной зависимости от интратиреоидного содержания йода. Высокие дозы йода ингибируют поглощение йода, его органификацию, синтез и секрецию тиреоидных гормонов, поглощение глюкозы и аминокислот. Йод, поступая в тиреоцит, вступает во взаимодействие не только с тирозильными остатками в тиреоглобулине, но и с липидами. Образованные в результате этого соединения (йодолактоны и йодальдегиды) служат основными физиологическими блокаторами продукции аутокринных ростовых факторов. В щитовидной железе человека идентифицировано много различных йодолактонов, которые образуются за счет взаимодействия мембранных полиненасыщенных жирных кислот (арахидоновой, докозогексаеновой и др.) с йодом в присутствии лактопероксидазы и перекиси водорода.
В условиях хронической йодной недостаточности возникает снижение образования йодлипидов — веществ, сдерживающих пролиферативные эффекты аутокринных ростовых факторов (инсулиноподобного ростового фактора 1 типа, фактора роста фибробластов, эпидермального ростового фактора). Кроме того, при недостаточном содержании йода происходит повышение чувствительности этих аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ, снижается продукция трансформирующего фактора роста-b, который в норме служит ингибитором пролиферации, активируется ангиогенез.
Все это приводит к увеличению щитовидной железы, образованию йододефицитного зоба.
Помимо йодного дефицита, к другим причинам, имеющим отношение к развитию зоба, относят курение, прием некоторых лекарственных средств, экологические факторы. Имеют значение также пол, возраст, наследственная предрасположенность.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных Федеральным эндокринологическим научным центром, в Российской Федерации не существует территорий, на которых население не подвергалось бы риску развития йододефицитных заболеваний. Распространенность диффузного эндемического зоба в различных регионах России варьирует от 5,2 до 70% и в среднем по стране составляет 31%. У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще, чем у мужчин.
В регионах с наличием йодного дефицита распространенность УКЗ составляет 30% у людей старше 35 лет и более 50% у людей старше 50 лет. Распространенность рака щитовидной железы среди узлового зоба составляет около 5–10%.
Другие формы нетоксического зоба (E04)
Е04.1 – Нетоксический одноузловой зоб.
Е04.2 – Нетоксический многоузловой зоб.
E04.8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба
E04.9 – Нетоксический зоб неуточненный
Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):
? 0 (нулевая) степень — зоба нет (объем каждой доли не превышает объема дистальной фаланги большого пальца руки обследуемого).
? 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи. Сюда же относятся узловые образования, не приводящие к увеличению самой железы.
? 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.
Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):
• I категория – неинформативная пункция (периферическая кровь, густой коллоид,кистозная жидкость);
• II категория – доброкачественное образование (коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный тиреоидит, подострый тиреоидит);
• III категория – атипия неопределенного значения (сложная для интерпретации пункция с подозрением на опухолевое поражение);
• IV категория – фолликулярная неоплазия;
• V категория – подозрение на злокачественную опухоль (подозрение на папиллярный рак, подозрение на медуллярный рак, подозрение на метастатическую карциному, подозрение на лимфому);
• VI категория – злокачественная опухоль (папиллярный рак, низкодифференцированный рак, медуллярный рак, анапластический рак).
Нетоксический зоб небольших размеров обычно протекает бессимптомно. Как правило, зоб — случайная находка.
В подавляющем большинстве случаев в условиях легкого и умеренного йодного дефицита пальпаторные изменения щитовидной железы обнаруживают лишь при целенаправленном обследовании.
В условиях умеренного и тяжелого йодного дефицита зоб может достигать больших размеров и явиться причиной развития компрессионного синдрома с появлением жалоб на затруднение дыхания и глотания, а также косметического дефекта шеи. На фоне узлового и многоузлового зоба в дальнейшем также может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы, которая служит одной из основных причин развития тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.
Клиническое (физикальное) обследование пациента с узловым зобом должно включать оценку местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич голосовой связки и др.), признаков нарушения функции щитовидной железы, медицинский анамнез вмешательств на ЩЖ, семейный анамнез, включая наличие узлового зоба и медуллярного рака у родственников, предшествующее облучение области головы и шеи, проживание в условиях йодного дефицита. Пальпация обнаруживает узлы, как правило, более 1 см.
При загрудинном узловом /многоузловом зобе и зобе больших размеров может отмечаться деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.
Важно отметить, что не всегда определяемые пальпаторно размеры ЩЖ совпадают с истинными, например, по причинам низкого расположения самой ЩЖ или загрудинного зоба. Пальпация ЩЖ должна сопровождаться пальпаторным исследованием шейных лимфатических узлов.
- При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ рекомендовано определение базального уровня тиреотропного гормона (ТТГ) и кальцитонина крови.
Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.
Комментарии: Оценка базального уровня кальцитонина крови значительно превосходит ТАБ в диагностике медуллярного рака ЩЖ. Это исследование может повлиять на показания к ТАБ, поэтому должно проводиться на первичном этапе обследования. При обнаружении сниженного уровня ТТГ дополнительно проводится определение уровня свободного Т4 и свободного Т3, при обнаружении повышенного ТТГ – уровня свободного Т4.
Уровень кальцитонина необходимо оценивать с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений, что зависит от метода его определения в конкретной лаборатории.
- При повышенном базальном уровне кальцитонина, но менее 100 пг/мл показано проведение стимуляционного теста.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Комментарии: Если уровень базального кальцитонина выше 100 пг/мл, это крайне подозрительно в отношении медуллярного рака ЩЖ.
Методика проведения стимуляционного теста с глюконатом кальция
После забора крови из вены для определения уровня базального кальцитонина пациенту внутривенно болюсно в течение 30 с вводят глюконат кальция из расчета 2,5 мг (0,27 мл 10% раствора) на 1 кг массы тела. При весе пациента более 70 кг вводят 20 мл раствора. Стимулированный уровень кальцитонина определяется через 2 и 5 мин после введения раствора. Уровень стимулированного кальцитона на менее 60 пг/мл считается нормальным, от 60 до 100 пг/мл – требует повторного теста через 6 мес. Уровень стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл также крайне подозрителен в отношении МРЩЖ.
- Определение уровня тиреоглобулина, а также антител к ЩЖ при узловом зобе на первичном этапе диагностики не рекомендовано.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Уровень убедительности рекомендаций А. Уровень достоверности доказательств 1.
Примечание: УЗИ является самым распространенным методом визуализации ЩЖ и ее структурной патологии. Несмотря на высокую чувствительность в выявлении узловых образований ЩЖ, УЗИ не является скрининговым методом, так как приводит к выявлению огромного количества непальпируемых инциденталом. Такой подход не оправдан ни с медицинской, ни с экономической точки зрения.
Основной задачей УЗИ при узловом зобе являются определение показаний к ТАБ и навигационный контроль за ее проведением.
Протокол УЗИ должен включать описание локализации и размеров образования ЩЖ, лимфоузлов с учетом их ультразвуковых характеристик. Выделяют следующие подозрительные ультразвуковые признаки (оценивают только в солидных узлах или в солидных участках узлов):
• гипоэхогенная солидная структура;
• неровный, нечеткий или полициклический контур;
• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
• преобладание высоты узла над шириной (“выше/чем/шире”).
Важнейшим диагностическим этапом УЗИ является исследование регионарных лимфоузлов, при котором оценивают следующие признаки:
• размер (необходимо оценивать диаметр или переднезадний размер, а не длину. Для всех шейных лимфоузлов, кроме II уровня, диаметр не более 6 мм, для II уровня –не более 7–8 мм);
• соотношение длинной и короткой оси;
• точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
• характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел);
• повышение эхогенности лимфоузла (сходство с нормальной тканью ЩЖ).
Наиболее специфичными признаками, позволяющими заподозрить метастатическое поражение лимфоузла, являются микрокальцинаты, кистозный компонент, периферическая васкуляризация, сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ; менее специфичными – увеличение размеров, закругленность контуров, отсутствие ворот.
- При наличии подозрительных ультразвуковых признаков в задачу УЗИ входит оценка подвижности голосовых складок. При невозможности визуализации голосовых складок рекомендована фиброларингоскопия.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
- Рекомендовано проведение тонкоигольной аспирационной (пункционной) биопсии для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ.
Уровень убедительности рекомендаций A. Уровень убедительности доказательств 1.
Комментарии: По данным многочисленных исследований, чувствительность и специфичность ТАБ в выявлении РЩЖ достигают 98–100%. Обязательно проводится под ультразвуковым контролем квалифицированным врачом любой специальности (эндокринолог, эндокринный хирург, онколог, врач лучевой диагностики).
Показания для проведения ТАБ:
• узловые образования ЩЖ, равные или превышающие 1 см в диаметре;
• узловые образования менее 1 см, если пациент относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ при наличии следующих факторов:
– уровень базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
– наличие увеличенных регионарных лимфоузлов;
– облучение головы и шеи в анамнезе;
– паралич голосовой складки;
– узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ;
– возраст пациентов моложе 20 лет;
— при изменении ультразвуковой структуры доброкачественных узлов ЩЖ (в процессе динамического наблюдения) или при появлении увеличенных или измененных шейных лимфоузлов.
При образованиях менее 1 см, если пациент не относится к группе риска наличия агрессивных форм РЩЖ, проведение ТАБ нецелесообразно независимо от ультразвуковых характеристик узла ЩЖ, кроме пациентов моложе 20 лет.
Увеличение размеров доброкачественного узлового образования само по себе в большинстве случаев не является показанием к повторной ТАБ.
ТАБ является методом первичной морфологической диагностики, но не методом динамического наблюдения при цитологически верифицированных доброкачественных узловых образованиях ЩЖ.
При получении доброкачественного цитологического заключения из узла с явными подозрительными ультразвуковыми признаками ТАБ необходимо повторить в ближайшее время.
При кистозных анэхогенных узлах независимо от размеров ТАБ диагностического значения не имеет, но может быть выполнена с лечебной целью эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии окружающих органов.
- При обнаружении при УЗИ измененных регионарных лимфоузлов показана их прицельная ТАБ с исследованием смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин в зависимости от предполагаемой морфологической формы РЩЖ.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Комментарии: После пункции измененного лимфоузла игла промывается физиологическим раствором, пробирка с которым отправляется в лабораторию для определения тиреоглобулина или кальцитонина. Для метастатического поражения лимфоузлов характерна очень высокая концентрация этих гормонов в смыве из иглы (обычно более 1000 нг/мл или пг/мл).
- Рекомендовано проводить цитологическое исследование полученного материала при ТАБ
Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.
Комментарии: Заключение цитологического исследования должно содержать цитологический диагноз, который позволит клиницисту поставить клинический диагноз и определить оптимальную лечебную тактику в отношении каждого конкретного больного. Наиболее эффективно использование шести стандартных категорий заключений современной международной цитологической классификации (Bethesda Thyroid Classification, 2009)
Заключения, содержащие только описательную часть, а также заключения без конкретного цитологического диагноза (“атипичных клеток не обнаружено”, “данных за рак нет” и т.п.) расцениваются как неинформативные. В этих ситуациях необходимо проконсультировать готовые цитологические препараты у другого независимого морфолога или повторить ТАБ в специализированном лечебном учреждении.
- При узловом зобе при субклиническом или манифестном тиреотоксикозе для дифференциальной диагностики функциональной автономии и других причин тиреотоксикоза рекомендовано проведение радиоизотопного сканирования щитовидной железы.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Комментарии: Оно неинформативно для первичной диагностики узлового зоба (для обнаружения узлов и оценки их размеров), а также для первичной диагностики РЩЖ. Не является конкурирующим с ТАБ методом определения риска злокачественности узла ЩЖ.
Также показанием к проведению сканирования является эктопия щитовидной железы, которую обычно выявляют в раннем детском возрасте.
- При большом зобе и/или его загрудинном расположении для оценки синдрома компрессии трахеи рекомендовано проведение компьютерной томографии (шеи и верхнего средостения)
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
- Проведение рентгенография органов шеи с контрастированием пищевода и МРТ не рекомендованы, так как являются малоинформативными методами.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует.
- Для большинства пациентов с узловым коллоидным зобом при отсутствии нарушения функции ЩЖ, косметического дефекта и синдрома сдавления рекомендуется динамическое наблюдение: определение ТТГ 1 раз в 12 месяцев, контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 12 месяцев или реже.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Комментарии: У пациентов с образованиями ЩЖ менее 1 см с подозрительными ультразвуковыми признаками, но не входящие в группу риска развития агрессивных форм РЩЖ динамическое наблюдение заключается в периодическом УЗИ ЩЖ 1 раз в 6–12 мес. При увеличении образования более 1 см или появлении симптомов агрессивности РЩЖ показана ТАБ.
- Рекомендовано определение оптимальной лечебной тактики в соответствии с классификацией Bethesda:
- Bethesda I : неинформативная пункция – вероятность злокачественности – 1–4%, рекомендуется повторная ТАБ;
- Bethesda II: доброкачественное образование вероятность злокачественности – 0–4%, рекомендуется динамическое наблюдение. Показания к оперативному лечению при доброкачественном заключении ТАБ:
- синдром компрессии трахеи, установленный на основании КТ;
- функциональная автономия с манифестным или субклиническим тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом;
- косметический дефект, снижающий качество жизни;
- • Bethesda III: атипия неопределенного значения –вероятность злокачественности – 5–15%, рекомендуется повторная ТАБ; атипия неопределенного значения повторно – вероятность злокачественности – 20–40%, рекомендуется гемитиреоидэктомия;
- • Bethesda IV: фолликулярная неоплазия – вероятность злокачественности – 15–30%, рекомендуется гемитиреоидэктомия; фолликулярная неоплазия более 5 см – вероятность злокачественности более 50%, обсуждение с пациентом целесообразности выполнения тиреоидэктомии;
- •Bethesda V: подозрение на злокачественную опухоль – вероятность злокачественности –60–75%, рекомендуется тиреоидэктомия;
- • Bethesda VI: злокачественная опухоль – вероятность злокачественности – 97–99%, рекомендуется тиреоидэктомия.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Комментарии: В связи с неоднозначным мнением экспертов о пользе интраоперационного гистологического исследования, связанным с низкими показателями информативности, рекомендация о его выполнении при III–V категориях заключений цитологического исследования не является обязательной и зависит от принятой тактики в конкретном лечебном учреждении.
- Терапия радиоактивным йодом рекомендована в качестве альтернативного метода при наличии показаний к оперативному лечению при доброкачественных образованиях ЩЖ, верифицированных по данным ТАБ, при высоком операционном риске. При функциональной автономии ЩЖ терапия радиоактивным йодом является методом выбора.
Уровень убедительности рекомендаций D. Уровень достоверности доказательств 4.
Альтернативные методы хирургического лечения
Различные виды малоинвазивной деструкции (чрескожная склеротерапия этанолом, лазерная деструкция и др.) являются предметом дальнейшего изучения. В отдельных случаях могут рассматриваться как альтернатива хирургическому лечению исключительно при доброкачественных образованиях ЩЖ по данным ТАБ
Как правило, пациенты с узловым зобом, в том числе после оперативного лечения не требуют специальных реабилитационных мероприятий. Исключение составляют пациенты с высоким риском операционных осложнений при повреждении голосового нерва и околощитовидных желез.
Как для первичной, так и для вторичной профилактики йододефицитных заболеваний, в том числе узлового/многоузлового коллоидного зоба, необходимо внедрение государственных профилактических программ. Всеобщее йодирование соли рекомендовано ВОЗ в качестве универсального высокоэффективного метода популяционной йодной профилактики. В группах повышенного риска развития йододефицитных заболеваний (беременные и кормящие, дети до 2 лет), проживающих на территориях с йодным дефицитом, требуется дополнительный прием препаратов йода (калия йодид). Задача профилактических мероприятий — достижение оптимального постоянного уровня потребления йода населением.
Рекомендуемые нормативы потребления йода, разработанные ВОЗ, зависят от возраста и физиологических особенностей и составляют: 90 мкг в сутки для детей от 0 до 59 мес, 120 мкг в сутки для детей 6–12 лет, 150 мкг в сутки для подростков и взрослых, 250 мкг в сутки для беременных и кормящих женщин.
Для ранней диагностики агрессивных форм рака щитовидной железы необходим мониторинг для пациентов с облучением головы и шеи в анамнезе и проведение генетических исследований в семьях, отягощенных по наличию медуллярного рака щитовидной железы.
источник