Зно кишечника код по мкб 10

Рак толстого кишечника – считается одним из самых распространённых онкологических заболеваний, поражающих такой орган пищеварительного тракта, как кишечник. Поскольку он состоит из нескольких отделов, то в патологию может быть вовлечён каждый из них по отдельности или все сразу.

Основная причина формирования злокачественного новообразования заключается в нерациональном питании человека. Однако специалисты из области гастроэнтерологии выделяют несколько других предрасполагающих факторов.

Опасность болезни заключается в том, что она довольно долгое время протекает без проявления какой-либо симптоматики, а те признаки, которые выражаются, не могут с точностью указать на наличие рака. Главными симптомами являются болевой синдром, метеоризм и появление патологических примесей в каловых массах.

Диагностика предполагает проведение комплексного обследования, начиная от пальпации живота и заканчивая широким спектром инструментальных процедур. Лечение проводится только хирургическим путём.

В международной классификации заболеваний такая патология имеет несколько значений, в зависимости от того, какой отдел толстого кишечника был поражён. Таким образом, код по МКБ-10 будет – С17-С19.

Рак толстой кишки – это собирательный термин, поскольку это орган состоит из таких отделов:

слепой;
ободочный – который бывает восходящим, нисходящим и поперечным;
сигмовидный;
прямой.

Стоит отметить, что подобная разновидность онкологии у представительниц женского пола занимает второе место – её опережает только рак груди. У мужчин, по частоте диагностирования, такая болезнь уступает только раку простаты и лёгкого.

Основными причинами развития подобного недуга выступают:

протекание патологий воспалительного характера в толстом кишечнике – сюда стоит отнести неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Отличительными чертами таких недугов является то, что первый поражает лишь верхний слой органа, а второй – распространяется на все ткани;
отягощённая наследственность – если у кого-либо из близких родственников была диагностирована подобная патология, то у человека значительно возрастают шансы формирования рака. Зная об этом, можно самостоятельно предотвратить его появление – для этого достаточно лишь отказаться от вредных привычек, правильно питаться и регулярно посещать гастроэнтеролога. Клиницисты утверждают, что такой предрасполагающий фактор выступает в качестве источника болезни в 25% случаев;
нерациональное питание – увеличивает риск развития болезни такой рацион, в котором основу составляют жиры и углеводы, на фоне чего человеческий организм не получает достаточного количества клетчатки. Именно по этой причине основу терапии составляет диета при раке толстого кишечника;
недостаток физической активности в жизни человека – высокому риску развития онкологии подвергаются те, кто постоянно работает в сидячем или стоячем положении, а также те, кто по собственной лени не хочет утруждать себя физической активностью;
многолетнее пристрастие к вредным привычкам – многолетние изучения широкой распространённости появления такого рака показали, что те, кто злоупотребляет алкоголем и выкуриванием сигарет на 40% чаще подвергаются этой болезни, нежели те, кто ведёт здоровый образ жизни;
формирование полипов в кишечнике – такие новообразования являются доброкачественными, но под влиянием неблагоприятных факторов они способны трансформироваться в рак;
длительный и бесконтрольный приём некоторых групп лекарственных препаратов, в частности, противовоспалительных и антибактериальных средств;
наличие у человека высокой массы тела;
нарушение процесса обмена белков и жиров.

Считается, что основную группу риска составляют люди старше сорока лет и представители мужского пола, так как у них в несколько раз чаще проявляется такой недуг. Однако не исключается возможность его развития у молодых людей.

Как было указано выше, злокачественное новообразование толстой кишки у женщин и мужчин может локализоваться в различных зонах этого органа, но частота их поражения может отличаться. Например,

сигмовидная и нисходящая ободочная кишка выступает в качестве очага рака наиболее часто – в 36% случаев;
слепая и восходящая ободочная кишка поражается примерно в 27% из всего числа диагностирования недуга;
онкология прямой кишки составляет 19%
раковое поражение ободочной кишки – 10%.

По характеру роста, злокачественные опухоли бывают:

экзофитными – это означает, что образования растут в просвет кишки;
эндофитными – распространяются в толщу стенок этого органа;
смешанными – имеют признаки двух вышеуказанных форм.

В зависимости от своего гистологического строения, опухоли рака толстого кишечника могут иметь вид:

аденокарциномы – выявляется в 80% случаев;
мукоидного рака;
перстневидноклеточного или мукоцеллюлярного рака;
плоскоклеточной онкологии;
базальноклеточного рака;
железисто-плоскоклеточного рака;
недифференцированного и не классифицируемого рака.

В зависимости от глубины проникновения и распространения метастаз выделяют следующие стадии протекания рака:

предраковое состояние – при этом недостаточно данных для оценивания опухоли;
нулевая – нарушается структура слизистого слоя толстого кишечника;
начальная – помимо слизистого слоя поражаются подслизистые ткани;
средней тяжести – инфильтрации поддаётся мышечный слой;
тяжёлая – наблюдается прорастание образования по всем слоям этого органа;
осложнённая – помимо вовлечения в патологию всех структурных частей кишечной стенки, отмечается распространение метастаз на ближайшие органы.

Также разделяют болезнь по наличию или отсутствию метастаз в региональных или отдалённых лимфоузлах.

Несмотря на то что раком могут быть поражены различные отделы этого органа, рак толстого кишечника симптомы имеет одинаковые.

На первых стадиях развития заболевания симптоматика может полностью отсутствовать, ввиду незначительного поражения тканей. Тем не менее могут выражаться общие клинические проявления, которые характерны для многих недугов ЖКТ. На фоне того, что они слабо выражены, люди зачастую не обращают на них внимания, чем самостоятельно усугубляют своё состояние.

Первые симптомы онкологии толстой кишки представлены:

постоянным дискомфортом в области живота;
повышенным газообразованием;
расстройством стула;
неприятными ощущениями во время акта дефекации;
чувством переполненности желудка;
снижением аппетита;
общей слабостью.

По мере того как будет распространяться патологический процесс, вышеуказанные признаки рака приобретут более яркий характер выражения, а также присоединятся другие проявления, среди которых:

чередование обильной диареи с запорами;
появление примесей в каловых массах – речь идёт о крови и слизи. Примечательно то, что в зависимости от поражения той или иной области толстого кишечника они будут иметь разный вид. Например, при локализации в сигмовидной или прямой кишке кровь и слизь будет обволакивать фекалии. Во всех остальных случаях кал будет менять свой оттенок, который может варьироваться от красного до чёрного;
анемия – возникает на фоне внутреннего кишечного кровотечения;
бледность и сухость кожного покрова;
необоснованное резкое снижение массы тела;
ломкость волос и слабость ногтевых пластин;
признаки витаминной недостаточности;
повышение температуры тела и лихорадка.

Помимо этого, необходимо учитывать, что при распространении метастаз в другие органы, например, в печень, желудок, селезёнку, лёгкие или поджелудочную железу, основная симптоматика будет дополняться иными проявлениями со стороны поражённого сегмента.

Поставить правильный диагноз на ранних стадиях формирования недуга практически невозможно – в таких случаях рак толстого кишечника будет диагностической неожиданностью, выявленной во время инструментального обследования человека.

При возникновении неспецифической симптоматики потребуется проведение целого комплекса соответствующих мероприятий. Прежде всего, гастроэнтерологу необходимо:

ознакомиться с жизненным анамнезом и историей болезни не только пациента, но и его близких родственников – при последующей диагностике это укажет на наиболее характерную причину возникновения онкологии у того или иного пациента;
провести тщательный физикальный осмотр – это нужно для того, что в некоторых случаях выявить наличие поражения этого органа можно путём пальпации и перкуссии передней стенки брюшной полости. Также потребуется пальцевое исследование прямой кишки и гинекологический осмотр (для женщин);
детально опросить пациента – для выяснения первого времени появления и степени выраженности симптомов рака. Это поможет не только составить общую картину протекания болезни, но и определить стадию её прогрессирования.

Лабораторные исследования ограничиваются осуществлением:

общеклинического анализа крови – для подтверждения протекания патологического процесса в организме;
микроскопического изучения каловых масс;
теста для определения РЭА.

Для визуализации злокачественного новообразования, определения его локализации и обнаружения отдалённых или местных метастаз, проводят такие инструментальные процедуры:

рентгенографию брюшины с контрастом;
ультрасонография толстой кишки;
колоноскопия;

Дифференцировать рак толстого кишечника с метастазами необходимо от следующих недугов:

хронический колит;
неспецифический язвенный колит;
болезнь Крона;
актиномикоз или туберкулёз толстой кишки;
доброкачественные опухоли;
полипоз и дивертикулит;
кисты и опухоли яичников.

Наиболее действенным методом терапии подобного недуга является хирургическое вмешательство. Тактика выполнения операции будет отличаться в зависимости от того, какой отдел толстой кишки был поражён:

слепая кишка и восходящий отдел ободочной – проводят правостороннюю гемиколэктомию;
поперечно-ободочная кишка – полное иссечение;
нисходящий отдел ободочной кишки – осуществляется левосторонняя гемиколэктомия;
сигмовидная кишка – сигмоидэктомия.

Также прибегают к поэтапному вмешательству, которое включает в себя:

резекцию кишки;
наложение колостомы;
закрытие кишечной стомы;
реконструктивную операцию.

Химиотерапия при раке толстой кишки – это дополнительная методика лечения. Она может проводиться как до, так и после операции, а также выступает в качестве единственного способа терапии при неоперабельных опухолях.

После операбельного лечения необходимо соблюдать правильное питание при раке толстой кишки. Диета заключается в отказе от жирных продуктов и сведении к минимуму потребления углеводов, а также обогащении меню такими продуктами:

все разновидности капусты – цветная, белокочанная, пекинская и т. д.;
соя и томаты;
лук и чеснок;
орехи, семечки и сухофрукты;
ламинарии;
рыба и яйца;
чай, кисель и компот.

Вся пища должна готовиться путём варки и пропаривания, а также обязателен обильный питьевой режим. Остальные рекомендации относительно питания предоставляет гастроэнтеролог или диетолог.

Онкологическое поражение толстого кишечника у женщин и мужчин может привести к таким последствиям:

непроходимость кишечника;
прободение стенки поражённого органа;
сдавливание внутренних органов опухолью;
нарушение процесса мочеиспускания;
расстройство потенции;
перитонит.

Для снижения вероятности развития подобного заболевания необходимо соблюдать несложные правила:

полностью отказаться от вредных привычек;
правильно и полноценно питаться;
заниматься своевременным лечением патологий ЖКТ, которые могут привести к раку толстого кишечника;
вести в меру активный образ жизни;
принимать лекарства только по назначению клинициста;
регулярно обследоваться у гастроэнтеролога, в особенности это касается тех, кто имеет генетическую предрасположенность.

Прогноз болезни напрямую зависит от того, на какой стадии протекания рака была осуществлена диагностика. На первой пятилетняя выживаемость достигает 93%, на второй – 75%, на третьей – менее 50%, на четвёртой – 5%. Без лечения человек с таким недугом может прожить примерно один год.

источник

Термином «рак толстой кишки» обозначают различные по форме, локализации и гистологической структуре злокачественные эпителиальные опухоли слепой, ободочной и прямой кишки, а также анального канала.

С18. Злокачественное новообразование ободочной кишки.
С19. Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения.
С20. Злокачественное новообразование прямой кишки.

Во многих индустриально развитых странах рак толстой кишки занимает по частоте одно из ведущих мест среди всех злокачественных новообразований. Так, в Англии (в частности, в Уэльсе) от рака толстой кишки ежегодно умирают около 16 000 пациентов. В США в 90-е годы XX в. число новых случаев рака толстой кишки составляло от 140 000-150 000, а количество смертей от этого заболевания превышало 50 000 ежегодно.

В России за последние 20 лет рак толстой кишки переместился с шестого на четвёртое место по частоте встречаемости у женщин и на третье у мужчин, уступая лишь раку лёгкого, желудка и молочной железы.

Определённое профилактическое значение имеет рациональное питание со сбалансированным употреблением животных и растительных продуктов; предотвращение и лечение хронического запора, НЯК и болезни Крона. Важную роль играет своевременное обнаружение и удаление колоректальных полипов, поэтому у лиц старше 50 лет с неблагоприятным семейным анамнезом необходимо регулярное выполнение колоноскопии с эндоскопическим удалением полипов.

Не известно какой-либо одной причины, которая приводила бы к возникновению рака толстой кишки. Скорее всего, речь может идти о сочетании нескольких неблагоприятных факторов, ведущие из которых — несбалансированное питание, вредные факторы внешней среды, хронические заболевания толстой кишки и наследственность.

Колоректальный рак чаще наблюдают в областях, где в рационе преобладает мясо и ограничено потребление растительной клетчатки. Мясная пища вызывает увеличение концентрации жирных кислот, которые в процессе пищеварения превращаются в канцерогенные агенты. Меньшая частота рака толстой кишки в сельской местности и странах с традиционной растительной диетой (Индия, страны Центральной Африки) свидетельствует о важной роли растительной клетчатки в профилактике рака толстой кишки. Теоретически большое количество клетчатки увеличивает объём фекальных масс, разбавляет и связывает возможные канцерогенные агенты, уменьшает время транзита содержимого по кишке, ограничивая тем самым время контакта кишечной стенки с канцерогенами.

Этим суждениям близка химическая теория, которая сводит причину возникновения опухоли к мутагенному воздействию на клетки кишечного эпителия экзо- и эндогенных химических веществ (канцерогенов), среди которых наиболее активными считают полициклические ароматические углеводороды, ароматические амины и амиды, нитросоединения, офлатоксины, а также метаболиты триптофана и тирозина. Канцерогенные вещества (например, бензпирен) могут образовываться и при нерациональной термической обработке пищевых продуктов, копчении мяса, рыбы. В результате воздействия таких веществ на геном клетки происходят точечные мутации (например, транслокации) что приводит к превращению клеточных протоонкогенов в активные онкогены. Последние, запуская синтез онкопротеинов, трансформируют нормальную клетку в опухолевую.

У больных с хроническими воспалительными заболеваниями толстой кишки, особенно с язвенным колитом, частота рака толстой кишки значительно выше, чем в популяции. На степень риска развития рака влияет длительность и клиническое течение заболевания. Риск возникновения рака толстой кишки при длительности заболевания до 5 лет составляет 0-5%, до 15 лет — 1,4-12%, до 20 лет — 5,2-30%, особенно высок риск у больных, страдающих неспецифическим язвенным колитом в течение 30 лет и более, — 8,7-50%. При болезни Крона (в случае поражения толстой кишки) также возрастает риск развития злокачественной опухоли, однако частота заболевания ниже, чем при неспецифическом язвенном колите, и составляет 0,4-26,6%.

Колоректальные полипы достоверно увеличивают риск возникновения злокачественной опухоли. Индекс малигнизации одиночных полипов составляет 2-4%, множественных (более двух) — 20%, ворсинчатых образований — до 40%. Полипы толстой кишки относительно редко встречаются в молодом возрасте, но у лиц старшего возраста наблюдаются достаточно часто. Наиболее точно о частоте возникновения полипов толстой кишки можно судить по результатам патологоанатомических вскрытий. Частота выявления полипов при аутопсиях в среднем около 30% (в экономически развитых странах). По данным Государственного Научного Центра колопроктологии, частота обнаружения полипов толстой кишки составила в среднем 30-32% при вскрытиях больных, умерших от причин, не связанных с заболеваниями толстой кишки.

Определённую роль в патогенезе рака толстой кишки играет наследственность. Лица, имеющие первую степень родства с больными колоректальным раком, имеют высокую степень риска развития злокачественной опухоли. К факторам риска следует относить как злокачественные опухоли толстой кишки, так и злокачественные опухоли других органов. Некоторые наследственные болезни, такие, как семейный диффузный полипоз, синдром Гарднера, синдром Турко, сопровождаются высоким риском развития рака толстой кишки. Если не удалять у таких больных полипы толстой кишки или саму кишку, то почти у всех из них развивается рак, иногда появляется сразу несколько злокачественных опухолей.

Семейный раковый синдром, наследующийся по аутосомно-доминантному типу, проявляется множественными аденокарциномами ободочной кишки. Почти у трети таких больных в возрасте старше 50 лет развивается колоректальный рак.

Рак толстой кишки развивается в соответствии с основными законами роста и распространения злокачественных опухолей, т.е. характерна относительная автономность и нерегулируемость роста опухоли, утрата органотипичного и гистотипичного строения, уменьшение степени дифференцировки ткани.

В то же время есть и свои особенности. Так, рост и распространение рака толстой кишки происходит относительно медленнее чем, например, рака желудка. Более длительный период опухоль находится в пределах органа, не распространяясь в глубине стенки кишки более чем на 2-3 см от видимой границы. Медленный рост опухоли нередко сопровождается местным воспалительным процессом, переходящим на соседние органы и ткани. В пределах воспалительного инфильтрата в соседние органы постоянно прорастают раковые комплексы, что способствует появлению так называемых местно распространённых опухолей без отдалённого метастазирования.

В свою очередь отдалённое метастазирование также имеет свои особенности. Наиболее часто поражаются лимфатические узлы и (гематогенно) печень, хотя наблюдаются поражения и других органов, в частности лёгких.

Особенность рака толстой кишки — довольно часто встречающийся мультицентричный рост и возникновение одновременно (синхронно) или последовательно (метахронно) нескольких опухолей как в толстой кишке, так и в других органах.

Формы роста опухоли:

экзофитная (преимущественный рост в просвет кишки);
эндофитная (распространяется в основном в толще кишечной стенки);
блюдцеобразная (сочетание элементов вышеназванных форм в виде опухоли-язвы).

Гистологическое строение опухолей ободочной и прямой кишки:

аденокарцинома (высокодифференцированная, умереннодифференцированная, низкодифференцированная);
слизистая аденокарцинома (мукоидный, слизистый, коллоидный рак);
перстневидноклеточный (мукоцеллюлярный) рак;
недифференцированный рак;
неклассифицируемый рак.

Особые гистологические формы рака прямой кишки:

плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий);
железисто-плоскоклеточный рак;
базальноклеточный (базалиоидный) рак.

Стадии развития опухоли (Международная классификация по системе TNM, 1997 г.):
Т — первичная опухоль:
Т_х — недостаточно данных для оценки первичной опухоли;
Т₀ — первичная опухоль не определяется;
T_is — интраэпителиальная опухоль или с инвазией слизистой оболочки;
T₁ — опухоль инфильтрирует до подслизистого слоя;
Т₂ — опухоль инфильтрирует мышечный слой кишки;
Т₃ — опухоль прорастает все слои кишечной стенки;
Т₄ — опухоль прорастает серозный покров или непосредственно распространяется на соседние органы и структуры.

N — региональные лимфатические узлы:
N₀ — нет поражения региональных лимфатических узлов;
N₁ — метастазы в 1-3 лимфатических узлах;
N₂ — метастазы в 4 лимфатических узлах и более;

М — отдалённые метастазы:
М₀ — отдалённых метастазов нет;
М₁ — есть отдалённые метастазы.

Стадии развития опухоли (отечественная классификация):
I стадия — опухоль локализуется в слизистой оболочке и подслизистом слое кишки.
IIa стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, не выходит за пределы кишечной стенки, без регионарных метастазов в лимфатические узлы.
IIб стадия — опухоль занимает не более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, но не выходит за пределы кишки, метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.
IIIа стадия — опухоль занимает более полуокружности кишки, прорастает всю её стенку, поражения лимфатических узлов нет.
IIIб стадия — опухоль любого размера при наличии множественных метастазов в регионарные лимфатические узлы.
IV стадия — обширная опухоль, прорастающая в соседние органы с множественными регионарными метастазами или любая опухоль с отдалёнными метастазами.

Среди злокачественных эпителиальных опухолей самая распространённая — аденокарцинома. На её долю приходится более 80% всех раковых опухолей толстой кишки. В прогностических целях знание степени дифференцировки (высоко-, средне- и низкодифференцированная аденокарцинома), глубины прорастания, чёткости границ опухоли, частоты лимфогенного метастазирования очень важно.

У больных с хорошо дифференцированными опухолями прогноз более благоприятен, чем у пациентов с низкодифференцированным раком.

К низкодифференцированным опухолям относят следующие формы рака.

Слизистая аденокарцинома (слизистый рак, коллоидный рак) характеризуется значительной секрецией слизи со скоплением её в виде «озёр» разной величины.
Перстеневидноклеточный рак (мукоцеллюлярный рак) нередко встречается у лиц молодого возраста. Чаще, чем при других формах рака, отмечают массивный внутристеночный рост без чётких границ, что затрудняет выбор границ резекции кишки. Опухоль быстрее метастазирует и чаще распространяется не только на всю кишечную стенку, но и на окружающие органы и ткани при сравнительно небольшом повреждении слизистой оболочки кишки. Данная особенность затрудняет не только рентгенологическую, но и эндоскопическую диагностику опухоли.
Плоскоклеточный рак чаще встречается в дистальной трети прямой кишки, но иногда его обнаруживают и в других отделах толстой кишки.
Железисто-плоскоклеточный рак встречается редко.
Недифференцированный рак. Для него характерен внутристеночный рост опухоли, что необходимо учитывать при выборе объёма оперативного вмешательства.

Определение стадии заболевания должно быть основано на результатах дооперационного обследования, данных интраоперационной ревизии и послеоперационного изучения удалённого сегмента толстой кишки, в том числе и со специальной методикой исследования лимфатических узлов.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Определение: Рак ободочной кишки — злокачественное новообразование ободочной кишки.

Название протокола: Злокачественные новообразования ободочной кишки.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
C 18 Злокачественное новообразование ободочной кишки

Сокращения, используемые в клиническом протоколе:

АЛТ аланинаминотрансфераза
АПТВ активированное парциальное тромбопластиновое время
АСТ аспартатаминотрансфераза
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
в/в внутривенно
в/м внутримышечно
ВИЧ вирус иммунодефицита человека
Гр Грей
ЗНО злокачественное новообразование
ИГХ иммуногистохимическое исследование
ИФА иммуноферментный анализ
КТ компьютерная томография
МРТ магнитно-резонансная томография
ОАК общий анализ крови
ОАМ общий анализ мочи
п/к подкожно
ПМСП первичная медико-санитарная помощь
ПТИ протромбиновый индекс
ПЦР полимеразная цепная реакция
ПЭТ позитронно-эмиссионная томография
РОД разовая очаговая доза
РЭА раковоэмбриональный антиген
СЗП свежезамороженная плазма
СОД суммарная очаговая доза
ССС сердечно- сосудистая система
УЗДГ ультразвуковое допплерография
УЗИ ультразвуковое исследование
ФЭГДС фиброэзофагогастродуоденоскопия
ЭКГ электрокардиограмма
ЭхоКГ эхокардиография
per os перорально
TNM Tumor Nodulus Metastasis — международная классификация стадий злокачественных новообразований

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи-онкологи, химиотерапевты, хирурги, врачи общей практики, врачи скорой неотложной медицинцской помощи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Клиническая классификация опухолей ободочной кишки: [9]
Т – размеры первичной опухоли и степень ее инвазии в стенку кишки
Т_х – недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т₀ – первичная опухоль не определяется
T_is – интраэпителиальная – преинвазивная карцинома (carcinoma in situ): внутрислизистая или инвазия в собственную пластинку слизистой оболочки (включает раковые клетки до базальной мембраны или в слизистом слое без распространения в подслизистый слой).
Т₁ – опухоль инфильтрирует подслизистую основу
Т₂ – опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки
Т₃ – опухоль инфильтрирует в субсерозную основу или в не покрытые брюшиной ткани вокруг толстой либо прямой кишки
Т₄ – опухоль распространяется на соседние органы или структуры/ткани и/или в висцеральную брюшину
Т_4а – опухоль прорастает в висцеральную брюшину
Т₄_b – опухоль прорастает в другие органы или структуры *
N – региональные лимфатические узлы
N_х – недостаточно данных для оценки региональных лимфатических узлов N0 Нет метастазов в региональных лимфатических узлах
N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N₁ – метастазы в 1-3 региональных лимфатических узлах
N_1а – метастаз в 1 региональном лимфатическом узле
N₁_b – метастазы в 2-3 региональных лимфатических узлах
N_1с – опухолевые депозиты* в подсерозной основе или в не покрытых брюшиной мягких тканях вокруг толстой кишки и прямой кишки без метастазов в региональных лимфатических узлах
N₂ – метастазы в 4 и более региональных лимфатических узлах
N₂_a – метастазы в 4-6 региональных лимфатических узлах
N₂_b – метастазы в 7 и более региональных лимфатических узлах
* Опухолевые депозиты (сателлиты) — макроскопически или микроскопически выявляемые гнезда или очаги опухолевой ткани в жировой ткани вокруг толстой и прямой кишки, находящейся в области лимфатического дренирования от первичной карциномы, при отсутствии ткани лимфатических узлов в этих участках, подтверждаемом при гистологическом исследовании, могут рассматриваться как прерывистое распространение опухоли, инвазия в венозные сосуды с внесосудистым распространением (V1/2) или полное замещение лимфатических узлов (N_1/2). Если такие депозиты выявляют при наличии опухоли, то их следует классифицировать.
Примечание. Опухолевые узлы размерами более 3 мм в диаметре в околоободочной и околопрямокишечной жировой ткани с гистологическим обнаружением остатков лимфоидной ткани узла расцениваются как регионарные метастазы в околоободочных или околопрямокишечных лимфатических узлах. Однако опухолевые узлы до 3 мм в диаметре классифицируются как Т-категория, как перемежающееся распространение Т₃.

М – отдаленные метастазы
М_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
М₀ – нет отдаленных метастазов
М₁ – есть отдаленные метастазы
рTNM патоморфологическая классификация
Категории pT, pN и рМ отвечают категориям Т, N и М.
Гистологически должны быть исследованы не менее 12 регионарных лимфатических узлов. Если исследованные лимфоузлы без опухолевого роста, то категория N классифицируются как pN0.

Группировка по стадиям рака ободочной кишки.

Стадия	TNM			Распространенность
Стадия 0	T_is	N₀	M₀	Carcinoma in situ
Cтадия I	T₁	N₀	M₀	Слизистая или подслизистая
Cтадия I	T₂	N₀	M₀	Собственная мышечная оболочка
Cтадия II	T₃	N₀	M₀	Брюшина/ткани вокруг кишки
Cтадия II	T₄	N₀	M₀	Перфорация или инвазия в другие органы
Cтадия IIIА	Т₁, T₂	N₁	M₀	≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIВ	T₃, T₄	N₁	M₀	≤3 пораженных лимфоузлов
Cтадия IIIС	Любая T	N₂	M₀	≥4 пораженных лимфоузлов
Cтадия IV	Любая T	Любая N	M₁	Отдаленные метастазы

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Характеристика скрининга.
· Вид скрининга: Популяционный скрининг
· Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT-тест, тотальная колоноскопия.
· Интервал: 1 раз в 2 года
· Срок действия: постоянно
· Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР.
Обследование по данной схеме проводится не только в целевой группе, но и при любом подозрении на заболевание.
Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
— всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
— при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
— исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ.

При формировании целевой группы следует учитывать отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Под тяжелыми сопутствующими заболеваниями подразумеваются заболевания, которые с высокой вероятностью приведут к смерти в ближайшие 10 лет, например, распространенное ЗН, инфаркт миокарда с застойной сердечной недостаточностью, сахарный диабет с сосудистыми осложнениями, цереброваскулярные заболевания в стадии декомпенсации, хроническая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью, цирроз печени и т.д.
На рисунке представлен алгоритм скрининга КРР.
Колоректальный скрининг входит в перечень ГОБМП и все его этапы являются бесплатными для населения, включая обеспечение лекарственными препаратами для подготовки кишечника к колоноскопическому исследованию.

Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.
На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
— появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
— отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
— вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
— информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
— направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
— проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
— проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
— вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
— осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
— регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
— маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
— направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
— гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.

При получении результатов эндоскопического исследования врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
— СS 1 (без патологии) рекомендует обследованным лицам проведение гемокульт-теста в рамках скрининга через 2 года;
— СS 2-3 (наследственные заболевания толстой кишки и аномалии ее развития, хронические воспалительные заболевания кишки) направляет пациентов к гастроэнтерологу/колопроктологуКДО/КДЦ;
— СS 4 (полиповидные образования) рекомендует пациентам лечение (полипэктомию), динамическое наблюдение у районного онколога, колопроктолога КДО/КДЦ с контрольным проведением колоноскопии через 4-6 месяцев после полипэктомии;
— СS 5-8 (злокачественное новообразование толстой кишки с морфологической верификацией или без) направляет пациентов в ОД, с последующим динамическим наблюдением у районного онколога по месту жительства;
Результаты колоректального скрининга (гемокульт-теста, колоноскопии, консультации специалистов) вносятся в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу, Паспорт участника Национальной скрининговой программы, форму 025-08/у и передаются в территориальный информационно-аналитический центр ежемесячно в срок до 1 числа месяца, следующего за отчетным периодом.
В случае назначения углубленной диагностики, а также после получения результатов всех назначенных исследований из КДО/КДЦ, ОД форма 025-08/у передается для статистической обработки.
Результаты обследования и рекомендации по дальнейшему наблюдению пациента направляются участковому врачу/врачу общей практики.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· сбор жалоб и анамнеза;
· общее физикальное обследование;
· пальцевое исследование прямой кишки;
· ирригоскопия;
· тотальная фиброколоноскопия с биопсией опухоли;
· цитологическое исследование;
· гистологическое исследование;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· компьютерная томография органов брюшной полости, забрюшинного пространства с контрастированием;
· ФЭГДС;
· рентгеноскопическое исследование желудка с контрастированием;
· экскреторная урография;
· сцинтиграфия костей скелета;
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом
· молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
· ПЭТ.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· сбор жалоб и анамнеза
· физикальное обследование
· пальцевое исследование прямой кишки;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин, билирубин, глюкоза);
· коагулограмма (ПТИ, Фибриноген, АЧТВ/АПТВ, МНО, этаноловый тест);
· ЭКГ;
· послеоперационное гистологическое исследование

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· колоноскопия с биопсией опухоли;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки в 2 проекциях;
· ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства;
· КТ ОБП с контрастированием
· Исследование блок-препарата опухолевой ткани иммуногистохимическим методом;
· ;молекулярно-генетическое определение мутации гена KRAS;
· экскреторная урография
· МРТ ОМТ
· ФЭГДС
· Цистоскопия
· Определение чувствительности к противомикробным препаратам выделенных культур ручным методом;

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

Диагностические критерии постановки диагноза:
Жалобы и анамнез
· Боли в животе – от тупых, ноющих незначительных болей до сильных, приступообразных;
· Желудочный дискомфорт – потеря аппетита, отрыжка, иногда рвота, чувство тяжести в верхней половине живота;
· Кишечные расстройства – запоры, поносы, чередование запоров с поносами, урчание и вздутие живота;
· Патологические выделения в виде крови, слизи, гноя во время акта дефекации;
· Нарушение общего состояния больных – общее недомогание, повышенная утомляемость, слабость, похудание, лихорадка, бледность кожных покровов;
· Наличие пальпируемой опухоли.

Физикальное обследование:
Данные объективного исследования:
· Осмотр: бледность кожных покровов, ассиметрия живота, видимая перистальтика кишечника, участие передней брюшной стенки в акте дыхания;
· Пальпация живота: пальпаторное обнаружение опухоли, зависит от стадии заболевания, анатомической формы роста, напряжения брюшной стенки, степени заполнения кишечника содержимым.
· Перкуссия живота: притупление над опухолью, «шум плеска», тимпанит по ходу ободочной кишки выше расположения опухоли.
· Пальцевое исследование прямой кишки: возможна пальпация высоко расположенных опухолей прямой кишки и нижнего отрезка сигмовидной кишки, метастатические опухоли в дугласовом пространстве, переход опухоли слепой и сигмовидной кишки на женские половые органы и мочевой пузырь.

Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – характерны гипохромная анемия, повышение СОЭ, лейкоцитоз;
· анализ кала на скрытую кровь – положительная реакция;
· коагулограмма – наблюдаются признаки гиперкоагуляции;
· анализ крови на онкомаркеры: АФП, РЭА, СА 242, СА19-9 – повышаются.

Инструментальные исследования:
· Ирригоскопия – информация о локализации новообразования, протяженности поражения, форме роста опухоли, подвижности опухоли. Признаки: изменение рельефа слизистой оболочки, сужение просвета, нарушение гаустрации, дефект наполнения, обтурация просвета;
· Эндоскопическое исследование (фиброколоноскопия) – визуализация злокачественной опухоли, получение материала для гистологического исследования;
· Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография – с целью уточнения распространенности опухолевого процесса, выхода опухоли за пределы стенки кишки, выявления отдаленных метастазов в печени и забрюшинных лимфоузлах;
· Рентгеногафия грудной клетки в двух проекциях, при необходимости рентгеновская томография, компьютерная томография – для выявления метастазов в легких;
· ПЭТ – один из наиболее чувствительных и информативных методов выявления «маленьких» опухолей, рецидивов, микрометастазов.

Показания для консультации узких специалистов
· консультация кардиолога (пациентам 50 лет и старше, так же пациентам моложе 50 лет при наличии кардиологического анамнеза или патологических изменении на ЭКГ);
· консультация невропатолога (при перенесенном ранее инсульте, черепно-мозговой травме);
· консультация нейрохирурга (при наличии метастазов в головной мозг, позвоночник);
· консультация торакального хирурга (при наличии метастазов в легких);
· консультация эндокринолога (при сахарном диабете и сопутствующей патологии эндокринной системы);
· консультация гинеколога – при подозрении на инвазию женских половых органов;
· консультация уролога — при подозрении на инвазию мочевых органов;
· консультация сосудистого хирурга – при подозрении на инвазию крупных сосудов.
В целях реализации Государственной программы развития здравоохранения Республики Казахстан «Саламатты Қазақстан», утвержденной Указом Президента Республики Казахстан от 29 ноября 2010 года № 1113, Программы развития онкологической помощи в Республике Казахстан на 2012-2016 годы, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 29 марта 2012 года № 366, в соответствии с Приказом и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 10 ноября 2009 года № 685 «Об утверждении Правил проведения профилактических медицинских осмотров целевых групп населения» с дополнениями и изменениями от 16 марта 2011 года № 145 в Республике Казахстан с 2011г внедрен скрининг колоректального рака.
Характеристика скрининга.
· Вид скрининга: Популяционный скрининг
· Методы скрининга: иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT-тест, тотальная колоноскопия.
· Интервал: 1 раз в 2 года
· Срок действия: постоянно
· Целевая группа: мужчины и женщины 50, 52, 54, 56, 58, 60, 62, 64, 66, 68, 70 лет, за исключением лиц, состоящих на диспансерном учете по поводу КРР.

Методы исследования:
1. Иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь – iFOBT, именуемый в дальнейшем гемокульт-тест.
— всем мужчинам и женщинам целевой группы проводят иммунохимическое исследование кала на скрытую кровь экспресс-методом. Это позволяет получить результат в течение 10 минут, без участия медицинского работника. Оценка теста проводится только медицинским работником! Положительная проба должна быть проверена врачом ПМСП.
2. Тотальная колоноскопия.
— при положительном анализе кала на скрытую кровь в условиях ОД или в ДЦ проводится эндоскопическое обследование толстой кишки – тотальная колоноскопия.
3. Патоморфологическое (гистологическое) исследование.
— исследование материала биопсии толстой кишки, полученного в результате эндоскопического исследования проводится патоморфологами по месту взятия в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией ВОЗ.

Рисунок. Схема скрининга КРР в Казахстане.

На подготовительном этапе скрининга средний медицинский работник организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП информирует пациентов целевой группы о требованиях к прохождению скрининга: не следует проводить исследование в период менструации, при наличии кровоточащего геморроя, крови в моче или после значительных усилий при дефекации. Результаты теста должны быть доведены до среднего медицинского работника организации ПМСП/доврачебного кабинета отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП в течение 1-3 дней после их получения;
Иммунохимическое (иммунохроматографическое) исследование кала на скрытую кровь (гемокульт-тест, iFOBT)проводится преимущественно в домашних условиях после получения теста и разъяснения правил проведения исследования средним медицинским работником ПМСП:
Для исследования используется небольшая часть стула, помещенного в чистой, сухой емкости; забор материала проводить с использованием наконечника контейнера путем введения в разные места стула; после забора материала закрутить крышку и несколько раз встряхнуть контейнер; нанести 3 капли раствора с взвешенными частицами кала в специальное окошко тест-карты; через 3-10 минут (или как указано производителем теста) провести интерпретацию теста.
Оценка результата теста проводится непосредственно (через 3-10 минут или как указано производителем теста) после проведения исследования самим пациентом, если тест проводится в домашних условиях, либо медицинским работником, если исследование проводится в поликлинике:
— появление двух полосок на уровне Т (тест) и С (контроль) расценивается как положительный результат (наличие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне С (контроль) расценивается как отрицательный результат (отсутствие крови в кале);
— появление одной полоски на уровне Т (тест) расценивается как ошибочный результат;
— отсутствие полоски на уровне С (контроль) расценивается как ошибочный результат (в т.ч. вообще отсутствие полосок).
Если тест проводится в домашних условиях, просят пациента или его родственников перерисовать появление полосок с указанием уровней Т и С или сфотографировать на камеру, телефон для подтверждения достоверности результата.
В случае некорректного результата тест следует повторить. Положительный результат гемокульт-теста необходимо подтвердить врачом ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП.
В случае положительного гемокульт-теста пациент направляется на тотальную колоноскопию. При этом врач ПМСП/отделения (кабинета) профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП:
— вносит результаты гемокульт-теста в Журнал учета пациентов, подлежащих колоректальному скринингу;
— информирует пациента о необходимости проведения исследования, методике исследования, подготовке к колоноскопии;
— направляет на тотальную колоноскопию в отделение эндоскопии ОД/КДЦ.
При проведении тотальной колоноскопии врач отделения эндоскопии:
— проводит биопсию образований, слизистой по показаниям;
— проводит одномоментную полипэктомию с клипированием или электрокоагуляцией при выявлении полипов на тонкой ножке при наличии соответствующего инструментария либо «холодную» биопсию при полипах размерами до 0,3-0,5 см;
— вносит результаты (непосредственные после колоноскопии и после получения гистологического заключения) в бланк колоноскопического исследования;
— осуществляет комплекс санитарно-гигиенических мероприятий по безопасному проведению эндоскопических процедур с целью исключения инфицирования лиц, проходящих эндоскопическое исследование.
В случае использования одного эндоскопического аппарата интервал между предыдущим и последующим эндоскопическими исследованиями составляет не менее 20 минут с учетом проведения очистки, дезинфекции высокого уровня, промывки и продувки эндоскопа с использованием аппарата автоматической обработки эндоскопического оборудования.
Медсестра отделения эндоскопии:
— регистрирует проведение исследования в журнале регистрации эндоскопических исследований толстой кишки, выполненных во время скрининга, с указанием даты проведения исследования, фамилии, имени, отчества пациента, возраста, адреса проживания;
— маркирует, регистрирует и направляет взятый биопсийный материал в патоморфологическую лабораторию ОД / патологоанатомическое бюро в соответствии с установленными правилами с указанием на сопроводительном бланке отметки «Материал взят по скринингу»;
— направляет результаты эндоскопического исследования в организацию ПМСП;
— гистологическое исследование биоптата слизистой толстой кишки, которое производится в патоморфологической лаборатории ОД / патологоанатомическом бюро. Морфологическая интерпретация биоптата осуществляется в соответствии с общепринятыми международными стандартами и классификацией Всемирной организации здравоохранения.
Заключительный этап включает в себя постановку на диспансерный учет лиц с выявленной патологией, завершение оформления учетно-отчетной статистической документации.
При отказе пациента от колоноскопии, подписанного пациентом и вклеенного в медицинскую карту амбулаторного пациента, или наличии медицинских противопоказаний к проведению эндоскопического исследования, врач отделения профилактики и социально-психологической помощи организации ПМСП проводит беседу с пациентом, включает в группу риска с контрольным проведением гемокульт-теста, направляет на консультацию к колопроктологу.

Заболевание	Признаки
Заболевание	рентгенологические	эндоскопические	патологические выделения
Опухоль толстой кишки	Короткий сегмент, сужение просвета, кишка возле опухоли не изменена, дефект наполнения	Сужение, ригидность, нарушение складок в области поражения, возле опухоли слизистая не изменена	Кровотечения многократные, массивные
Дивертикулез	Округлой или овальной формы выпячивания шейки, тела, асимметрия гаустр, патологическая сегментация, спазм, «пилообразный контур»	Спазм, грубые, высокие, частые складки в виде углубления, слизистая оболочка вокруг устья дивертикула округлой формы, при осложнении — отек, гиперемия	Кровотечения, редко массивные
Болезнь Крона	Ригидность стенки, язвенный дефект в виде глубоких трещин, слизистая в виде «булыжной мостовой»	Щелевидные язвы, слизистая в виде «булыжной мостовой»	Слизь, изредка кровь
Неспецифический язвенный колит	Псевдодивертикулы «пилообразной» формы, равномерно зернистый рельеф слизистой оболочки, двойной контур кишки, трубкообразное сужение	Контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, отек, гиперемия слизистой, псевдополипы, множественные язвы	Кровянисто-гнойные выделения, слизь
Ишемический колит	Трубкообразное сужение толстой кишки, симптом «отпечатка пальца», мешковидное образование	Подслизистые кровоизлияния, полиповидная узловатость слизистой оболочки, темно-синие, мелкие очаги некроза	Кровь редко, чаще после гипертонического криза, массивных кровотечений нет

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· ликвидация опухолевого очага и метастазов;
· достижение полной или частичной регрессии, стабилизации опухолевого процесса.

Тактика лечения:
Общие принципы лечения в зависимости от стадии:
0 стадия:
· Операция.
I cтадия:
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли);
· Наблюдение.
II cтадия:
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
· Послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4, и/или высокий риск, молодой возраст);
· Наблюдение.
III cтадия
· Операция – широкая резекция с наложением анастомоза (объем операции в зависимости от локализации опухоли и распространенности опухолевого процесса);
· Послеоперационная лучевая терапия (при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4);
· Адъювантная химиотерапия;
· Наблюдение.
IV стадия
· Операция (чаще паллиативная; при резектабельной опухоли и наличии солитарных и единичных метастазов в отдаленных органах – операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов);
· После комбинированных операций:
1. послеоперационная химиотерапия или лучевая терапия (химио-лучевая) при степени местного распространения опухоли, соответствующей Т4;
2. Адъювантная химиотерапия (при солитарных и единичных метастазах в отдаленных органах);
3. Наблюдение.
· Симптоматическое лечение.
Примечание: при резектабельной опухоли и наличии одиночных и единичных метастазов в отдаленных органах – циторедуктивная операция с одномоментным или отсроченным удалением метастазов.
Критерии резектабельности метастазов в печени – отсутствие нерезектабельных экстрапеченочных метастазов, функциональная переносимость и отсутствие сопутствующих заболеваний в стадии суб – и декомпенсации), возможность удаления всех метастазов с клиренсом не менее 0,1 см без опухолевого роста и поражение менее 70% или 6 сегментов печени.

Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения.

Немедикаментозное лечение.
Режим больного при проведении консервативного лечения – общий. В ранний послеоперационный период – постельный или полупостельный (в зависимости от объема операции и сопутствующей патологии). В послеоперационном периоде – палатный.
Диета безшлаковая, после хирургического лечения – №1, затем переход на стол № 2.

Медикаментозное лечение:
Химиотерапия
Патогенетическая тактика:
1) Проведение адъювантной полихимиотерапии после ранее проведённой радикальной операции. Обоснованием необходимости применения химиотерапии при раке ободочной кишки служит тот факт, что в момент выполнения 25–30% хирургических вмешательств, клинически оцениваемых как радикальные, уже имеются субклинические метастазы. В настоящее время фторурацил в комбинации с кальция или натрия фолинатом считается главным (базовым) химиотерапевтическим препаратом при колоректальном раке.
2) Проведение самостоятельной полихимиотерапии при наличии рецидива опухоли или метастазирования (прогрессирование, генерализация процесса).
3) Проведение самостоятельной химиотерапии при IV стадии заболевания (неоперабельные и генерализованные формы).
4) Клиническая тактика: химиотерапия при колоректальном раке применяется в качестве адъювантной терапии после хирургического или комбинированного лечения (операция + лучевая терапия), в комбинации с лучевой терапией и как самостоятельный метод лечения при распространённом процессе.
Адъювантная химиотерапия.
Химиотерапия должна начинаться сразу после восстановления пациента после операции, должна обязательно включать в себя фторпиримидины.
Схемы выбора: Режим клиники Мейо, режим Roswell Park, режим De Gramon, FOLFOX4, FOLFOX6, XELOX, FLOX, XELOX, кселода в монорежиме,тегафур, УФТ (см. «Схемы химиотерапии» );
Лечение в адъювантном периоде должно длиться не менее 6 месяцев и не должно включать в себя иринотекан, бевацизумаб, цетуксимаб.
Химиотерапия метастатического процесса
Выбор схемы химиотерапии для I линии терапии зависит от степени выраженности клинических симптомов: мало выраженные клинические симптомы–монотерапия фторпиримидинами либо оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан ± фторпиримидины; при выраженных клинических симптомах – оксалиплатин+фторпиримидины, иринотекан+фторпиримидины, иринотекан+оксалиплатин, оксалиплатин+иринотекан+фторпиримидины.
Режимы:
клиники Мейо, Roswell Park, De Gramont, Douillard, AIO, FOLFOX4, FOLFOX6, FLOX, XELOX, IFL, mIFL, FOLFIRI, FOLFOX7, mFOLFOX7, XELOX, CAPOX, XELIRI, IROX, FOLFOXIRI, МСАР, UFT/LV, в монорежиме капецитабин, тегафур, УФТ, иринотекан (см. «Схемы химиотерапии» ). 11, (УД А – В).

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли хирургическое лечение может быть выполнено не ранее чем через 3 недели после последнего введения химиопрепаратов.

Схемы химиотерапии
1. Клиники Мейо:
кальция фолинат* 20мг/м 2 , в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 425мг/м 2 , в/в, с 1-го по 5-й дни. Повторять курс каждые 4 недели до общих 6 курсов.
2. Roswell Park (недельный режим, высокие дозы):
кальция фолинат* 500мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом
фторурацила 500мг/м 2 , в/в, еженедельно, 6 недель. Повторять цикл каждые 8 недель (перерыв 2 недели) до общих 4 циклов.
3. De Gramon (упрощенный):
кальция фолинат* 400мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия с последующим болюсом
фторурациа 400мг/м 2 в/в и с последующей 46-часовой инфузией фторурацила 2400-3000мг/м 2 в/в. Повторять курс каждые 2 недели.
4. FOLFOX4:
оксалиплатин 85мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м 2 , струйно, в/в, в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м 2 , в/в 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.
5. FOLFOX6:
оксалиплатин 100мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия, в 1-й день;
фторурацил 400мг/м 2 , струйно, в/в, в 1-й день;
фторурацил 2400мг/м 2 , в/в 46-часовая инфузия в 1-й день. Повторять курс каждые 2 недели до общего количества 12 курсов.
6. FOLFOX7:
оксалиплатин 130мг/м 2 , 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м 2 , в/в 2 часа в 1-й день, затем
фторурацил 2400мг/м 2 , в/в 46-часовая инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.
7. mFOLFOX7:
Оксалиплатин 100мг/м 2 , 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м 2 , 1 дн, 2-х часовая инфузия;
фторурацил 3000мг/м 2 , в/в, в/в 46-часовая длительная инфузия. Повторять курс каждые 2 недели.
8. FLOX:
оксалиплатин 85 мг/м 2 в/в, 2-часовая инфузия, в 1-й, 15-й, 29-й дни;
кальция фолинат* 500мг/м 2 , в/в струйно с последующим болюсом
фторурацила 500мг/м 2 , в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й дни. Повторение цикла каждые 8 недель (перерыв 2 недели).
9. XELOX
оксалиплатин 135мг/м 2 в/в, капельно в 1-й день;
капецитабин 2000мг/м 2 /сут., внутрь в два приема в день (утром/вечером), с 1-го по 14-й дни. Повторение курса каждые 3 недели, в течение 6 месяцев.
10. FLOX:
оксалиплатин 85мг/м 2 , в/в 2 часа в 1-й, 15-й и 29-й дни;
кальция фолинат* 20мг/м 2 , в/в струйно с последующим болюсом в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни;
фторурацила 500мг/м 2 , в/в в 1-й, 8-й, 15-й, 22-й, 29-й и 36-й дни.
Повторение цикла каждые 8 недель.
11. XELOX:
оксалиплатин 130мг/м 2 , в/в, 1-й день;
капецитабин 1000мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
12. CAPOX:
оксалиплатин 70мг/м 2 , в/в капельно, 1-й и 8-й дни;
капецитабин 1000мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
13. IFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м 2 , в/в в течение 90 минут, 1раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м 2 , в/в, струйно, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни);
фторурацил 500мг/м 2 , в/в, 1 раз/нед, 4 недели (в 1, 8, 15, 22-й дни).
Повторять курс каждые 6 недель.
14. mIFL (режим Saltz):
иринотекан 125мг/м 2 , в/в, в течение 90 минут, 1раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
кальция фолинат* 20мг/м 2 , в/в, струйно, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни);
фторурацил 500мг/м 2 , в/в, 1 раз/нед, 2 недели (в 1-й и 8-й дни).
Повторять курс каждые 3 недели.
15. FOLFIRI:
иринотекан 180мг/м 2 , в/в 90 минут в 1-й день;
кальция фолинат* 400мг/м 2 в/в 2 часа 1-й день;
фторурацил 400мг/м 2 , в/в, струйно, 1-й и 2-й дни;
фторурацил 2400мг/м 2 , в/в, 46-часовая инфузия.
Повторять курс каждые 2 недели.
16. XELIRI:
иринотекан 200-250мг/м 2 , в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
капецитабин 1000мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждые 3 недели.
17. IROX:
оксалиплатин 85мг/м 2 , в/в, 1-й день;
иринотекан 200мг/м 2 , 1-й день.
Повторять курс каждые 3 недели.
18. Douillard:
иринотекан 180мг/м 2 , в/в 90-минутная инфузия в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни;
фторурацил 400мг/м 2 , в/в, струйно 1-й и 2-й дни;
фторурацил 600мг/м 2 , в/в, 22-часовая инфузия в 1-й и 2-й дни.
Повторять курс каждые 2 недели.
19. AIO:
иринотекан 80мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия, 1-й день;
кальция фолинат* 500мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 2000мг/м 2 , в/в 24-часовая инфузия, еженедельно, 4 недели.
Повторение цикла через 2 недели.
20. FOLFOXIRI:
иринотекан 165мг/м 2 , в/в, в 1-й день;
оксалиплатин 85мг/м 2 , в 1-й день;
кальция фолинат* 200мг/м 2 , в/в 2-часовая инфузия в 1-й день;
фторурацил 3200мг/м 2 , в/в 48-часовая инфузия.
Повторение курса каждые 2 недели.
21. МСАР:
митомицин С 5мг/м 2 , 1 раз в 3нед или 10мг/м 2 , 1 раз в 6недель;
капецитабин 2000мг/м 2 /сут, в два приема, с 1-го по 14-й дни, 3 недельный цикл.
22. UFT/LV:
тегафур+урацил250мг/м 2 /сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни;
кальция фолинат* 90мг/м 2 /сут, ежедневно, внутрь, с 1-го по 14-й дни.
Повторение курса каждые 3 недели.
23. Капецитабин 1250мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни.
Повторять курс каждый 21 день до общего количества 8 курсов. В случае развития явлений токсичности доза может быть редуцирована до 850-1000мг/м 2 , внутрь, дважды в день, с 1-го по 14-й дни, для уменьшения риска токсичности без снижения клинической эффективности.
24. Тегафур 800-1000мг/м 2 внутрь в два приема ежедневно до суммарной дозы 30г.
Повторение курса через 2 недели.
25. Тегафур + Урацил 400мг/м 2 внутрь в два приема ежедневно в течение 3-4 недель.
Повторение курса через 1-2 недели.
26. Иринотекан в монорежиме:
· Иринотекан: 125мг/м 2 , в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 4 недель;
· Повторять каждые 6 недель.
· иринотекан: 125мг/м 2 , в/в, в течение 90 минут, еженедельно, в течение 2 недель. Повторять каждые 3 недели.
· иринотекан: 175мг/м 2 , в/в, в 1-й и 10-й дни. Повторять каждые 3 недели.
· иринотекан: 350мг/м 2 , в/в, в 1-й день. Повторять каждые 3 недели.

* В режимах, включающих в себя фторпимидины, наравне с кальция фолинатом возможно применение его биоэквивалента натрия фолината.

Таргетная терапия метастатического процесса
В лечении распространенного рака ободочной кишки, метастатического или рецидивного, оптимальным является сочетание цитостатиков с моноклональными антителами (таргетной терапией).

Анти-EGFR терапия (цетуксимаб): моноклональные антитела к EGFR (эпидермальный факор роста) эффективны в комбинации с химиотерапией или в форме монотерапии только у пациентов с отсутствием мутаций в генах RAS (RAS «дикого» типа).
Анти-VEGF терапия: применение моноклонального антитела к VEGF (эндотелиальный фактор роста) не зависит от мутационного статуса генов семейства RAS.
Ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF: пероральный мультикиназный таргетный ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF.

Первая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб (моноклональное антитело к EGFR) длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)
или
бевацизумаб (моноклональное антитело к VEGF) 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).

RAS «мутированного» типа:
бевацизумаб 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»)

Примечание. При наличае индивидуальных противопоказаний к химиотерапии или таргетной терапии возможно применение либо только химиотерапии, либо только таргетной терапии.

Вторая линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
цетуксимаб, если пациенты не получали его в первой линии; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR») или пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
· — при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
· -при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).
RAS «мутированного» типа:
пациенты, ранее получавшие терапию препаратом бевацизумаб, после первого прогрессирования заболевания могут продолжить лечение препаратом бевацизумаб при условии изменения режима химиотерапии:
· при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, включавшей препарат бевацизумаб: 5 мг/кг один раз в 2 недели или 7,5 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно;
· при прогрессировании заболевания после терапии первой линии, не включавшей препарат бевацизумаб: 10 мг/кг один раз в 2 недели или 15 мг/кг один раз в 3 недели в виде внутривенной инфузии, длительно.
до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»).

Третья линия лекарственной терапии:
RAS «дикого» типа:
· цетуксимаб, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; длительно, до прогрессирования заболевания или до неприемлемой токсичности в сочетании с химиотерапией (см. таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»)
или
· бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
· регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

RAS «мутированного» типа:
· бевацизумаб в режиме, как в первой линии, если пациент не получали его в первой и во второй линиях; в режиме, как во второй линии, если пациент не получал бевацизумаб в первой линии
или
· регорафениб (ингибитор рецепторов VEGF, FGF, PDGF) при химиорезистентных формах рака ободочной кишки в монорежиме в дозе 160 мг 1 р/сут перорально, длительно, до прогрессирования.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти-VEGF»11 (УД –А – В):

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	бевацизумаб 5,0мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в 2 недели
FOLFIRI
FOLFOXIRI
IFL
De Gramon
Rosvell Park
XELOX	бевацизумаб 7,5мг/кг, в/в, 30-90 минутная инфузия, 1 раз в3 недели
XELIRI
FLOX

Примечание. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение может быть выполнено не ранее чем через 6 недель после последнего введения бевацизумаба.

Таблица «Режимы сочетания химиотерапии и таргетной терапии с анти- EGFR»:

Схема химиотерапии	Схема таргетной тарпии
FOLFOX	цетуксимаб -стартовая доза 400мг/м 2 , 2-часовая инфузия -затем 250мг/м 2 , в/в, 1-часовая инфузия еженедельно
САPOX
FOLFIRI
XELIRI
UFT/LV
Иринотекан 350мг/м 2 , в/в, 1-й день. Повторять курс каждые 3 недели.
монорежим
XELOX	цетуксимаб не назначается
FLOX	цетуксимаб не назначается

Примечание 1. При достижении резектабельности метастаза(ов), первичной или рецидивной опухоли после лечения оперативное лечение не требует отсрочки после последнего введения цетуксимаба.
Примечание 2. Сочетание моноклональных антитела к EGFR и к VEGF ухудшает результаты лечения и допустимо только в рамках специальных исследований.

Таблица «Модификация дозы и введения препаратов»

Препарат	Функция почек, клиренс креатинина, мл/мин
	>60	30-60		10-30
Капецитабин	100%	75%		отмена		отмена
Иринотекан	Редукция дозы не требуется
Нарушение функции печени, билирубин >5 мг% (85,5 мкмоль/л)
Фторурацил	отмена
Иринотекан	отмена
Кальция фолинат	редукция дозы не требуется
Капецитабин	редукция дозы не требуется
Кожная сыпь, III степень
Цетуксимаб	Очередное введение откладывается на 1 нед., доза подбирается в зависимости от того, в который раз возникла сыпь III степени: впервые – 250 мг/м 2 во второй раз – 200 мг/м 2 в третий – 150 мг/м 2 в четвертый – отмена Интервал превышает 21 день – терапию отменяют
Гиперчувствительность, степень
Цетуксимаб	I		II		III		III
	Уменьшение скорости инфузии на 50%		Прекращение инфузии, затем скорость инфузии должна быть снижена на 50% (см. Примечание)		Немедленное прекращение инфузии Дальнейшее лечение препаратом противопоказано.

Примечание: при последующих введениях цетуксимаба скорость инфузии также должна быть 50%; снижение скорости инфузии производится только один раз; при повторном развитии аллергической реакции (на фоне сниженной скорости) – препарат отменяют.

Химиотерапия нейроэндокринных опухолей
Химиотерапия назначается при невозможности хирургического лечения, после циторедуктивных операций.
Функционирующие НЭО G1-G3: аналоги соматостатина (симптоматическая терапия):
Октреотид 0,1 мг п/к 3 раза в сутки в течение короткого периода времени (примерно 2 недели) с целью оценки его эффективности и общей переносимости
затем
Октреотид 20 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается адекватный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 10 мг внутримышечно 1раз/28 дней.
Если в течение 3 месяцев обеспечивается только частичный контроль клинических проявлений и биологических маркеров заболевания – октреотид 30 мг внутримышечно каждые 4 недели.
Распространенные нейроэндокринные опухоли толстой кишки или с неизвестной локализацией первичной опухоли – октреотид 30 мг внутримышечно 1раз/28 дней до прогрессирования.
Нефункционирующие НЭО
Ki67 20%, G3:
1) карбоплатин/цисплаин+этопозид,
2) темозоломид+бевацизумаб,
3) темозоломид+капецитабин+бевацизумаб,
4) аналоги соматостатина

Схемы химиотерапии, химиотаргетной, иммунотерапии:
1) Цисплатин — 80 мг/м² в/в капельно в 1-й день.
Этопозид — 120мг/м² в/в капельно в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
2) Карбоплатин – AUC 4-5.
Этопозид100мг/м² в/в 1-3-й день.
Повторение цикла каждые 4 недели;
3) Дакарбазин – 200 мг/м² в/в в 1-3-й день
Эпирубицин – 25 мг/м² в/в в 1-3-й день
Фторурацил – 250 мг/ м² в/в в 1-3-й день
Повторение цикла каждые 3 недели;
4) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь 7 дней, перерыв 7 дней
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Продолжительность курса 22 недели;
5) Темозоломид — 150 мг/ м² /сут внутрь в 1 — 5-й день
Капецитабин – 2 г/ м² /сут внутрь в 1 – 14-й день
Бевацизумаб – 5 мг/кг в/в 1 раз в 2 недели
Повторение цикла каждые 28 дней;
6) XELOX: оксалиплатин 130 мг/м 2 в 1й день, капецитабин 2000 мг/м 2 в сутки (разделить в 2 приема, утором и вечером) в 1-14й дни;
7) α –интерферон 3-5 млн. ЕД п/к 3 раза в неделю. Доза подбирается индивидуально по переносимости.

Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Основным методом лечения рака ободочной кишки является хирургический.
Виды хирургических вмешательств:
· правосторонняя гемиколэктомия;
· резекция поперечной ободочной кишки;
· левосторонняя гемиколэктомия;
· резекция сигмовидной кишки;
· частичная резекция толстой кишки.

Принципы радикальной операции:
· Дистальный и проксимальный края отсечения кишки должны быть на достаточном расстоянии от опухоли, чтобы при микроскопическом исследовании они не содержали опухолевых клеток;
· Вместе с опухолью должны быть удалены все регионарные лимфатические узлы.
· Объем и характер хирургического вмешательства зависят от ряда факторов, важнейшими из которых являются локализация опухоли, степень распространенности процесса, наличие или отсутствие осложнений основного заболевания.
· При расположении опухоли в правой половине ободочной кишки (червеобразный отросток, слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печеночный изгиб, правая половина поперечной ободочной кишки) показана правосторонняя гемиколэктомия.
· Если опухоль локализуется в левой половине поперечной ободочной кишки, селезеночном изгибе, нисходящей ободочной кишке, проксимальной части сигмовидной кишки, выполняют левостороннюю гемиколэктомию.
· При небольших опухолях, локализующихся в средней части поперечной ободочной кишки, возможна ее резекция. При расположении опухоли в средней и нижней части сигмовидной кишки показана её резекция.
· При осложненном течении опухолевого процесса (кишечная непроходимость, перфорация опухоли и др.) может быть выполнена обструктивная резекция ободочной кишки с последующим возможным восстановлением непрерывности толстой кишки.
· При распространении опухоли толстой кишки в прилежащие органы и ткани, показано проведение комбинированных операций, а при наличии солитарных и единичных метастазов (в печени, легких, яичниках и т.д.) – одномоментное или отсроченное их удаление.
· Критерием радикально выполненной операции является гистологическое заключение об отсутствии злокачественного роста:
– в дистальном и проксимальном краях отсечения кишки;
– по окружности резецированного сегмента кишки (периферический клиренс).
· При нерезектабельных опухолях толстой кишки и множественных метастазах в отдаленных органах по показаниям необходимо выполнение паллиативных операций (формирование обходных анастомозов, наложение колостом).

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: симптоматическое лечение, паллиативная помощь.

Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
Лучевая терапия:
· Послеоперационная лучевая терапия показана при степени местного распространения колоректального рака, соответствующей Т4 (распространение опухоли на стенки живота), через 3-4 недели после комбинированных операций.
· Лучевая терапия проводится в конвенциальном (стандартном) или конформном режиме облучения в статическом многопольном режиме РОД 2-2,5-3,0Гр до СОД 40–60Гр на зону врастания опухоли. При проведении лучевой терапии возможно применение препаратов, защищающих организм от лучевого повреждения.
· Облучение проводят на гамма-терапевтических аппаратах или линейных ускорителях.

Паллиативная помощь:
· При выраженном болевом синдроме лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися хроническим болевым синдромом», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.
· При наличии кровотечения лечение осуществляется в соответствии с рекомендациями протокола «Паллиативная помощь больным с хроническими прогрессирующими заболеваниями в инкурабельной стадии, сопровождающимися кровотечением», утвержден протоколом заседания Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК №23 от «12» декабря 2013 года.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· Удовлетворительное состояние при условии отсутствия осложнений и заживления п/о раны.
· Данные, свидетельствующие об отсутствии признаков прогрессирования процесса, полученные клиническими и/или визуализирующими методами исследования, а также повышение качества жизни больного.

Дальнейшее ведение
Наблюдение:
Режим наблюдения:
· первый год – 1 раз в 3 мес.;
· второй год – 1 раз в 6 мес.;
· в последующем, пожизненно – 1 раз в год.
Объем обследования:
· физикальное;
· лабораторное – ОАК, ОАМ, биохичический анализ крови, коагулограмма;
· ирригоскопия (по показаниям);
· тотальная фиброколоноскопия (по показаниям);
· ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция);
· МРТ, КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (по показаниям);
· ПЭТ (по показаниям);
· другие методы исследования (экскреторная урография, ФЭГДС и т.д.) и консультации специалистов (гинеколог, уролог и др.) по показаниям.

Бевацизумаб (Bevacizumab)

Дакарбазин (Dacarbazine)

Интерферон альфа (Interferon alfa)

Иринотекан (Irinotecan)

Кальция фолинат (Calcium folinate)

Капецитабин (Capecitabine)

Карбоплатин (Carboplatin)

Митомицин (Mitomycin)

Оксалиплатин (Oxaliplatin)

Октреотид (Octreotide)

Регорафениб (Regorafenib)

Тегафур (Tegafur)

Темозоломид (Temozolomide)

Фторурацил (Fluorouracil)

Цетуксимаб (Cetuximab)

Цисплатин (Cisplatin)

Эверолимус (Everolimus)

Эпирубицин (Epirubicin)

Этопозид (Etoposide)

Показания для госпитализации.

Показания для экстренной госпитализации:
· острая кишечная непроходимость;
· кишечное кровотечение;
· распад опухоли;
· болевой синдром.

Показания для плановой госпитализации: подозрение или верифицированный рак ободочной кишки, II клиническая группа.

Профилактические мероприятия:
Факторы риска:
· Питание – малошлаковая пища с преобладанием животных жиров, белков и рафинированных углеводов (сахар);
· Малоподвижный образ жизни (гипокинезия, ожирение, возраст старше 50 лет);
· Курение, злоупотребление алкоголем;
· Нестероидные противовоспалительные препараты;
· Хронические воспалитнльные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенных колит), нарушение моторики кишечника (запоры);
· Отягощенный семейный анамнез раком желудочно-кишечного тракта: семейный аденоматозный полипоз;
· Злокачественная опухоль в анамнезе;
· Метаболический синдром (сахарный диабет, артериальная гипертензия, увеличение объема живота) у мужчин.
Обнаружение аденоматозных полипов, на фоне которых развивается большинство опухолей, наряду с хорошим прогнозом при ранних стадиях делает колоректальный рак идеальным кандидатом для проведения скрининга.

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. 20. Список использованной литературы: 1. Кныш В.И. «Рак ободочной и прямой кишки», стр. 159, 1997г; 2. Воробьев А.И. «Оперативная хирургия колоректального рака», стр. 384, 2001г. 3. ESMO (клинические рекомендации, г.Берлин, 2010г.); 4. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний под ред. Н.И.Переводчиковой (Москва, 2010г); 5. Bethesda Handbook of Clinical Oncolology (James Abraham, James L.Gulley, Carmen J.Allegra, 2010); 6. Oxford Handbook of Oncology (Jim Cassidy, Donald Bisset, Roy A.J.Spence, Miranda Payne, 2010); 7. Pocket Guide to Chemotherapy Protocols (Edward Chu, 2008); 8. Principles and Practice of Gastrointestinal Oncology (D.Kelsen et al., 2009); 9. TNM staging atlas (Philip Rubin, John T. Hansen, 2008); 10. Консенсусные рекомендации европейского общества медицинской онкологии (ESMO) по ведению больных колоректальным раком. Annals of Oncology 2012;23: 2479–2516; 11. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Colon Cancer. Version 2.2015; 12. Clinical Guidelines, Metastatic colorectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, ESMO, 2014г.); 13. ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show; 14. NCCN Colon Cancer Guidelines Version 1.2015; 15. Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomized, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; 16. A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 17. Cunningham D, Humblet Y, Siena S, et al. Cetuximab monotherapy and cetuximab plus irinotecan in irinotecan-refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004; 351:337-45; 18. Van Cutsem E, Köhne CH, Lang I, et al. Cetuximab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: Updated analysis of overall survival according to tumor KRAS and BRAF mutation status. J Clin Oncol 2011; 29:2011-9; 19. Van Cutsem E, Lang I, Folprecht G, et al. Cetuximab plus FOLFIRI: Final data from the CRYSTAL study on the association of KRAS and BRAF biomarker status with treatment outcome. J Clin Oncol 2010; 28(15S):Abstract 3570./Updated information presented at meeting; 20. Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077./Updated information presented at meeting; 21. Van Cutsem E, Rougier P, Köhne C, et al. A meta-analysis of the CRYSTAL and OPUS studies combining cetuximab with chemotherapy (CT) as 1st-line treatment for patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC): Results according to KRAS and BRAF mutation status. Eur J Cancer Suppl 2009; 7(2):345, Abstract 6077.Updated information presented at meeting; 22. Bokemeyer C, Bondarenko I, Makhson A, et al. Fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin with and without cetuximab in the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2009; 27:663-71; 23. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. Efficacy according to biomarker status of cetuximab plus FOLFOX-4 as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: the OPUS study. Ann Oncol. 2011; 22:1535-46; 24. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. KRAS status and efficacy of first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26(15S):Abstract 4000. Updated information presented at meeting, www.asco.org; 25. Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 26. Kohne C, Bokemeyer C, Heeger S, et al. Efficacy of chemotherapy plus cetuximab according to metastatic site in KRAS wild-type metastatic colorectal cancer (mCRC): Analysis of the CRYSTAL and OPUS studies. J Clin Oncol 2011; 29(15S):Abstract 3576. Updated information presented at meeting; 27. Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 28. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65. Jonker DJ, O’Callaghan CJ, Karapetis CS, et al. Cetuximab for the treatment of colorectal cancer. N Engl J Med 2007; 357:2040-8; 29. Karapetis CS, Khambata-Ford S, Jonker DJ, et al. K-ras mutations and benefit from cetuximab in advanced colorectal cancer. N Engl J Med 2008; 359:1757-65; 30. Heinemann V, et al. ASCO 2013 (Abstract No. LBA3506); 31. Stintzing S, et al. ECC 2013 (Abstract No. LBA17); 32. United Kingdom National Institutes for Health and Clinical Excellence (NICE). Cetuximab for the first-line treatment of metastatic colorectal cancer. Issue date August 2009; review date August 2012. http://www.ispor.org/ViH/JVAL_17-7_final.pdf; 33. ESMO 2014 Press Release: RAS Testing Only the First Step for Choosing Treatment for Metastatic Colorectal Cancer, Important New Data Show http://www.esmo.org/Conferences/ESMO-2014-Congress/Press-Media/RAS-Testing-Only-the-First-Step-for-Choosing-Treatment-for-Metastatic-Colorectal-Cancer-Important-New-Data-Show; 34. Heinemann V, Fischer von Weikersthal L, Decker T, et al. FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open label, phase 3 trial. Lancet Oncol. 2014. Published online August 1, 2014; 35. A. Lange et al. / European Journal of Cancer 50 (2014) 40–49; 36. CDF:. http://www.england.nhs.uk/ourwork/pe/cdf/cdf-drug-sum; 37. ESMO Clinical Guidelines; Annals of Oncology 25 (Supplement 3): III1–III9, 2014; 38. Grothey A. Et al. Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial Lancet 2013; 381: 303–12; 39. Yao JC , Shah MH, Ito T, Bohas CL Everolimus for advanced pancreatic neuroendocrine tumors. N Engl J Med. 2011 Feb 10;364(6):514-23. doi: 10.1056/NEJMoa1009290; 40. Yao JC, et al. Gastrointestinal Cancers Symposium; January 20‐22, 2011; San Francisco, CA. Abstract 159; 41. Pavel ME, Hainsworth JD, Baudin E, et al. Everolimus plus octreotide long-acting repeatable for the treatment of advanced neuroendocrine tumours associated with carcinoid syndrome (Radianr -2): a randomized, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet 2011; 378:2005-2012. Available at: http://www.ncbi.nih.gov/pubmed/ 22119496; 42. NCCNguidelines2015http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/neuroendocrine.pdf. 43. De Gramont A., Bosset J.F., Milan C. Randomized trial comparing monthly low dose leucovorin and fluorouracil bolus with bimonthly high-dose leucovorin and fluorouracil bolus plus continuous infusion for advanced colorectal cancer; A French Intergroup Study // J. Clin. Oncol. – 1997. – № 15. – С. 808-815. 44. Douillard J.Y., Cunningham D., Roth A.D. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fluorouracil alone as first-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicenter randomized trial // Lancet. – 2000. – 355. – Р. 1041-1047. 45. Saltz L.B., Douillard J.Y., Pirotta N. Irinotecan plus Fluorouracil/Leucovorin Metastatic Colorectal Cancer: A New survival standard. The Oncologist. – 2001. – № 6. – Р. 81-91

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1. Кузикеев Марат Анатольевич – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», руководитель центра абдоминальной онкологии;
2. Туманова Асель Кадырбековна – кандидат медицинских наук, РГП на ПХВ «Казахский научно – исследовательский институт онкологии и радиологии», заведующая отделением дневного стационара химиотерапия –1;
3. Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты: Балтабеков Нурлан Турсунович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры онкологии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола:
Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник