Жировые эмульсии для парентерального питания торговое название

Среди врачей, не занимающихся лечением больных в критических состояниях, бытует мнение, что принцип «голод, холод и покой» может оказывать благоприятное воздействие на организм больного в течение 3-5 и даже 7 дней от момента начала заболевания. Однако данный принцип неприменим в условиях развития критического состояния, когда суточные потребности в белке и энергии существенно превышают нормальные показатели.

Целый ряд данных, исследующих как медицинские, так и экономические последствия голодания в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), подтверждают данный тезис. Пациенты ОРИТ, находящиеся в критическом состоянии и имеющие клинические проявления полиорганной недостаточности, являются той группой больных, где наиболее часто предпринимаются попытки использовать методы нутритивной коррекции расстройств белкового и энергетического обмена — энтеральное и парентеральное питание.

В различных группах реанимационных больных доказаны и подтверждены принципиально важные эффекты средств для энтерального и парентерального питания в интенсивной терапии различного профиля пациентов: уменьшение частоты госпитальной инфекции, длительности системного воспалительного ответа, сроков искусственной вентиляции легких (ИВЛ), расхода препаратов и компонентов крови, сокращения длительности пребывания больного в ОРИТ.

Технология парентерального питания представляет собой способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя желудочно-кишечный тракт. Основные составляющие парентерального питания правильно разделять на две группы: донаторы энергии — растворы углеводов и жировые эмульсии и донаторы пластического материала для синтеза белка — растворы кристаллических аминокислот. Парентеральное питание является неотъемлемой частью современной интенсивной терапии.

В клинической практике для восполнения энергетических потребностей больных наиболее часто применяют глюкозу и нередко забывают или не хотят вспоминать о существовании жировых эмульсий. Гораздо более широкое распространение как донаторы энергии получили концентрированные растворы глюкозы от 20% и более. Во многом это связано с недооценкой принципиально важной роли жирных кислот, особенно эссенциальных, в энергообеспечении, а также их неправильным применением в клинической практике.

Причины такого положения вещей самые разнообразные: нет средств на парентеральные растворы, негативный первый опыт использования жировых эмульсий в 80-90- х годах, проблемы с обеспечением клиник полноценными растворами, катетерами и дозирующими устройствами. Но зачастую приходится сталкиваться и с банальным незнанием основ метаболизма критических состояний, правил и аксиом парентерального питания, особенностей обмена жиров у тяжелых больных.

К сожалению, существует целый ряд заблуждений относительно возможных побочных реакций и осложнений от применения жировых эмульсий. Часть из этих псевдонаучных положений, к великому сожалению, просто выдуманы с совершенно очевидными целями и задачами. В частности, в отечественной литературе, да и в докладах некоторых отечественных специалистов по клиническому питанию можно столкнуться с подобного рода умозаключениями: «нет никаких поколений жировых эмульсий», «МСТ эмульсии нейротоксичны», «МСТ эмульсии вызывают термогенез», «…а в США МСТ эмульсии вообще не применяются» и т.п. Мы полагаем, что настало время расставить все точки в этой достаточно важной проблеме парентерального питания и подробно обсудить весь спектр имеющихся в мировой медицинской литературе и электронных библиотеках данных, касающихся особенностей метаболизма, утилизации и реальных клинических эффектов различных поколений жировых эмульсий.

Тот факт, что липиды являются неотъемлемой составляющей частью парентерального питания (ПП) в качестве источника энергии и гарантированного обеспечения эссенциальными жирными кислотами, уже давно не подвергается сомнению и зафиксирован в стандартах и рекомендациях по проведению ПП Европейским обществом парентерального и энтерального питания (ESPEN), как и необходимые дозировки: внутривенные жировые эмульсии (LCT, МСТ или смеси эмульсий) могут назначаться в дозе от 0,7 г/кг до 1,5 г/кг в течение 12-24 часов (уровень доказательств В).

Жировые эмульсии являются основным парентеральным источником энергии (1 г = 9,3 ккал), выступают в качестве регуляторов важных физиологических процессов как предшественники простагландинов и лейкотриенов, структурная основа фосфолипидов клеточных мембран и сурфактанта, растворители различных липофильных веществ и витаминов. Включение липидов в парентеральное питание позволяет решить проблемы с доставкой эссенциальных (незаменимых) жирных кислот (линолевая и альфа-линоленовая жирные кислоты не синтезируются в организме), снизить углеводную нагрузку, обеспечить организм жирорастворимыми витаминами (A, D, Е и К).

Снижение углеводной нагрузки за счет включения в программы ПП жировых эмульсий позволяет решить проблемы, связанные с гипергликемией и липонеогенезом и часто возникающие в ситуациях, когда углеводы применяются как единственный источник энергии.

Обмен глюкозы у пациентов в условиях стресса (хирургическое вмешательство, тяжелая патология) повышен в 2-3 раза. Обусловленная стрессом инсулинорезистентность приводит к окислению жирных кислот, что подтверждено низкими значениями дыхательного коэффициента при высоком потреблении глюкозы. Окислительный метаболизм глюкозы не повышается пропорционально ее обмену, и высокая скорость глюконеогенеза не может быть эффективно снижена внутривенным введением глюкозы. Усвоение глюкозы и ее утилизация ухудшаются под влиянием гормонов стресса (катехоламины, глюкагон, кортизол), нарастание уровня которых приводит к повышению уровня глюкозы в плазме крови, глюкозурии и гиперосмолярной коме. Большие нагрузки глюкозой создают дополнительный стресс, при этом высвобождается повышенное количество катехоламинов, и круг патогенеза замыкается.

Жировые эмульсии применяются в клинической практике ПП уже почти 50 лет. Первой коммерческой жировой эмульсией был препарат «Интралипид» шведской компании «Vitrum». Полный технологический цикл производства препарата долго оставался в секрете, поэтому производство жировых эмульсий другими компаниями стало возможным через достаточно большой промежуток времени. В течение 20 лет после появления «Интралипида» разными компаниями и лабораториями в различных странах велась работа по созданию жировых эмульсий нового состава: ФРГ («В. Braun»), Франция («Egic»), Швеция («Astra»), США («Abbot»), Япония («Morishita»), Финляндия («Leiras»), Россия (СПб «НИИПК»), и им удалось создать свои оригинальные жировые эмульсии. Некоторыми разработчиками поиск оптимального состава эмульсии проводился на протяжении многих лет (например, фирмой «Leiras» в Финляндии).

В США в начале 60-х годов была создана жировая эмульсия «Lipomul» при поддержке компании «Upjohn», однако при ее применении отмечались достаточно серьезные побочные реакции, включая лихорадку, тошноту и рвоту, а нередко развивалась одышка, гипоксия и гипотония, и продукт через несколько лет был снят с рынка. В основе «Lipomul» использовалось хлопковое масло. В 70-х годах была предпринята попытка создать жировую эмульсию на основе сафлорового масла, однако клинические испытания не увенчались успехом. Эти неудачи при создании первых жировых эмульсий привели к запрещению в США на 10 лет производства и применения жировых эмульсий в клинической практике (с 1965 по 1975 г.).

Используемая в настоящее время всеми клиницистами классификация жировых эмульсий была впервые представлена в материалах и рекомендациях Европейского общества парентерального и энтерального питания в 2004 г. (D.Waitzberg, ESPEN, Лиссабон, 2004):

первое поколение — LCT эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозан)
второе поколение — MCT/LCT эмульсии (Липофундин MCT/LCT, Medialipid)
третье поколение — MCT/LCT/омега-З ЖК (Липоплюс, СМОФ-липид, Омегавен).

Первое поколение жировых эмульсий под торговой маркой «Intralipid®» стало доступно для клинического применения в 1961 г. Это было большим шагом в развитии современного ПП, так как впервые позволило доставлять эссенциальные жирные кислоты и снизить углеводную нагрузку.

Однако, кроме несомненных достоинств, первое поколение жировых эмульсий имело существенные недостатки — смещало соотношение жирных кислот в сторону омега-6 и вызывало передозировку линоленовой кислоты, оказывало иммуносупрессивный эффект, приводило к росту сывороточных трансаминаз (АЛТ и ACT), билирубина, перегрузке малого круга кровообращения у больных с дыхательной недостаточностью. Не случайно в противопоказаниях к этим жировым эмульсиям значилось дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, острый и хронический панкреатит.

Побочные реакции при использовании LCT жировых эмульсий включали гипертриглицеридемию, озноб, тахикардию, одышку и лихорадку вследствие низкой скорости утилизации LCT эмульсий из плазмы. Общая причина недостатков жировых эмульсий первого поколения — избыточная нагрузка линолевой кислотой («linoleic acid overload»), а именно большое содержание линолевой кислоты (С18:2 (омега-6) — омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты, которая является основной составляющей (52—54%) жировых эмульсий на базе соевого масла.

Второе поколение жировых эмульсий. В Вене в 1982 г. впервые были представлены материалы о новых МСТ-содержащих эмульсиях, а в 1985 г. на симпозиуме в Мюнхене Yvonne Carpentier и Peter Schwandt представили материалы о более высокой скорости окисления МСТ-содержащих эмульсий по сравнению с чистыми LCT эмульсиями. В 1985 г. жировые эмульсии второго поколения стали доступны для клинического применения под торговой маркой Lipofundin MCT/LCT.

Кроме возможности введения достаточного количества эссенциальных жирных кислот и снижения глюкозной нагрузки, применение жировых эмульсий MCT/LCT позволило обеспечить гепатопротекторное действие, снизить перегрузку омега6-жирными кислотами, увеличить протеинсберегающий эффект и исключить развитие иммуносупрессии. Преимущества второго поколения жировых эмульсий перед первым обусловлены не только более низким содержанием линолевой кислоты, но и метаболическими особенностями МСТ триглицеридов, такими как способность подвергаться процессам гидролиза и транспорта без участия альбумина, аполипопротеина СП и проникать в митохондрию без участия карнитина.

Оказалось, что МСТ триглицериды в 100 раз более растворимы в воде по сравнению с LCT и поэтому могут напрямую попадать в клетку, не связываясь с другими жирными кислотами, карнитином и транспортными белками, процессы окисления МСТ могут протекать не только на митохондриях, но и на внутриклеточных органеллах — пероксисомах, кроме того, МСТ являются субстратами, достаточно резистентными к процессам перекисного окисления липидов. Все это объясняет существенно более высокую скорость утилизации эмульсий второго поколения из кровеносного русла и окисления у больных в критических состояниях, больший протеинсберегающий эффект, более высокую скорость утилизации триглицеридов, значительно меньшую вероятность липидной перегрузки, благоприятное влияние на газообмен и легочную гемодинамику в условиях СОЛП/ОРДС.

Третье поколение. В 2001-2003 гг. клиницистам стало доступно третье поколение жировых эмульсий («Липоплюс», «СМОФ липид», «Омегавен»), которое дает дополнительные преимущества у пациентов с тяжелым системным воспалительным ответом за счет нормализации баланса в пользу провоспалительных омега-6 и антивоспалительных омега-3 жирных кислот, предшественников про- и антивоспалительных медиаторов (тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов) системной воспалительной реакции.

Исходя из всего изложенного выше, хотелось бы вступить в полемику с авторами наиболее «известных» инсинуаций, касающихся клинического применения жировых эмульсий.

Этому факту есть целый ряд вполне понятных объяснений. Прежде всего, это негативный опыт и длительные неудачи при попытке создания жировых эмульсий на основе хлопкового и сафлорового масел, которые привели к 10-летнему запрету (с 1965 по 1975 г.) на использование жировых эмульсий. Во-вторых, надо учесть особенности американской концепции парентерального питания, состоящей в том, что в качестве энергетических донаторов традиционно используются концентрированные растворы глюкозы с концентрацией 50% и даже 70%.

И, напротив, в Германии, Швейцарии и других европейских странах MCT/LCT эмульсии рекомендованы и широко применяются во врачебной практике, а в национальных стандартах отмечены их преимущества, о чем, кстати, указывает Американское общество парентерального и энтерального питания (ASPEN) в обзоре «Парентеральное питание у пациентов с критическими состояниями».

Рекомендации ASPEN по парентеральному питанию 2009 г. содержат следующие положения: стандартное распределение возмещения небелковой энергетической потребности: углеводы 70-80% (не более 7 г/кг/ сут), жиры 15-30% (не более 2,5 г/кг/сут), 2-4% общей калорической потребности должно быть обеспечено за счет линолевой кислоты, 0,25- 0,5% за счет альфа-линоленовой эссенциальной жирной кислоты.

В стандартах ASPEN также содержатся рекомендации по обеспечению потребности в эссенциальных жирных кислотах, но нет данных о выбираемом типе эмульсии или запрете на какой-либо тип эмульсии, хотя указано, что доступны на рынке пока только LCT эмульсии. При применении для ПП МСТ/ LCT эмульсии полностью удовлетворяют суточную потребность в эссенциальных жирных кислот (линолевой и альфа-линоленовой).

Более того, в первую неделю госпитализации пациентам с критическими состояниями ASPEN не рекомендует вводить чистые соевые длинноцепочечные LCT эмульсии, т.к. они вызывают иммуносупрессию (уровень D). В обосновании этой рекомендации указывается, что в Северной Америке доступны только соевые омега-6 жировые эмульсии, которые имеют провоспалительные характеристики у пациентов с неотложными состояниями.

German Society for Nutritional Medicine: «У больных в критических состояниях рекомендовано введение MCT/LCT жировых эмульсий».
ESPEN Guidelines: Intensive Care 2009 «Многочисленные исследования продемонстрировали клинические преимущества MCT/LCT эмульсий над LCT (Уровень С)».
German Sepsis Guidelines: «У пациентов с тяжелым сепсисом или септических шоком 30- 50% небелковых калорий следует вводить за счет липидов. Для этого могут использоваться жировые эмульсии, представляющие собой смесь LCT и МСТ, LCT и оливкового масла, МСТ +/— оливковое масло и рыбий жир».

Попробуем разобраться, откуда вообще появилась эта информация и что в ней соответствует действительности. Клинические преимущества метаболизма жировой эмульсии MCT/LCT давно известны и хорошо изучены:

продуцирует меньше циркулирующих триглицеридов и неэстерифицированных жирных кислот;
имеет высокие скорость гидролиза, темп элиминации из плазмы и утилизации (улучшение функции РЭС);
эффективное окисление жиров МСТ повышает энергетическую ценность;
предотвращает развитие жировой инфильтрации печени и холестаз;
бета-окисление МСТ жирных кислот в печени приводит к образованию кетоновых тел (энергетический субстрат для клеток и органов).

Многочисленные исследования, проведенные в первые десятилетия применения MCT/LCT эмульсий, свидетельствуют об отсутствии каких-либо общих патологических реакций в ответ на капельное или даже болюсное струйное их введение и у здоровых или с какой-либо патологией взрослых, и у детей, включая недоношенных новорожденных. Не обнаружено также какого-либо отрицательного нейротропного эффекта МСТ/LCT эмульсий.

Откуда появилась информация о нейротоксикозе? Единственная первоначальная ссылка с информацией о воздействии МСТ эмульсий на ЦНС при внутривенном введении, это работа Miles J.M. и соавт. 1991 г. Исследование было проведено с целью изучения возможности токсического влияния инфузии чистых среднецепочечных триглицеридов на ЦНС у собак. Трем собакам проводилась инфузия триоктаноина с разными скоростями в течение 80 мин. (справка: триоктаноин — среднецепочечный триглицерид, содержащий во всех трех цепях остатки октановой (каприловой) кислоты). Измерялся мозговой кровоток, ЭЭГ и состав ликвора.

Было выявлено дозозависимое изменение ЭЭГ в виде возрастания амплитуды медленных и снижения амплитуды быстрых колебаний. Изменений в составе ликвора и внутричерепного давления не выявлено. По результатам работы сделан вывод о дозозависимом действии на нервную систему собак инфузии среднецепочечных триглицеридов, что, по мнению авторов, требовало дальнейшего изучения. Работа экспериментальная, внутривенно для парентерального питания пациентов чистая октановая (каприловая) кислота и триоктаноин не применялись и не применяются!

Обратимся к последнему изданию «Руководства по токсикологии» Goldfrank’s Toxicologic Emergencies, 8th Edition, которое является на настоящий момент наиболее полным трудом, содержащим все ссылки на проявление токсичности со стороны лекарственных препаратов. В разделе «Липиды» имеется информация: «Липиды могут оказывать фармакологические эффекты на центральную нервную систему, Weigt H.U. и соавт.».

В приведенном исследовании изучен эффект воздействия на ЦНС девяти доступных коммерческих жировых эмульсий: «Intralipid® 10% и 20%, ClinOleic® 20%, Salvilipid® 20% компании Бакстер; Lipofundin МСТ® 20% и Lipofundin N® 20% Б.Браун Мельзунген; Abbolipid® 20% Эббот; и Lipovenos (Интралипид) МСТ® 20%, Omegaven® 10%, Structolipid® 20% Фрезениус Каби». Было выяснено, что только три из этих эмульсий (Интралипид, Структолипид и Эбболипид) вызывали выраженное изменение мембран нейрональных клеток. Авторами этого исследования, кроме изучения воздействия на нервную систему жировых эмульсий, был проведен обзор всех доступных работ с упоминанием этого вопроса в период с 1981 по 2001 г. Сделан вывод: данных о нейротоксическом действии жировых эмульсий, содержащих МСТ, не имеется (единственная ссылка — рассмотренная нами выше экспериментальная работа 1991 г., Miles J.M. et al.). По данным российских авторов, жировые эмульсии, содержащие среднецепочечные триглицериды МСТ, не вызывают накопления нейротоксических метаболитов.

Изменений показателей КЩС во время введения МСТ/LCT эмульсий не наблюдал никто из исследователей, изучавших этот вопрос. Изменение концентрации кетоновых тел происходит при введении в организм всех видов жировых эмульсий, т.к. это одна из стадий метаболизма жирных кислот. Этот вопрос также тщательно изучен. Откуда же взялся миф об опасности кетоацидоза при введении больших доз MCT/LCT?

Все упоминания о кетоацидозе при введении MCT/LCT жировых эмульсий в российских публикациях имеют ссылки на четыре первоисточника:

McGarry J.D., Foster D.W. The regulation of ketogenesis from octanoic acid. The role of the tn- carboxylic acid cycle and fatty acid synthesis// J. Biol. Chem. — 1971. — №246. — P. 1149-1159.
G., Blum A. L., Platt R.R. Transfer of medium chain fatty acids from blood to spinal fluid in patients with cirrhosis // Gastroenterology. — 1970. — №58. — P. 9-15.

Работы McGarry et al. и Linscheer WG et al. опубликованы в 1970 г. и 1971 г., посвящены нарушениям обмена жирных кислот у пациентов с циррозом и экспериментальному сахарному диабету, рассматривают нарушения метаболизма жиров при поражении печени. Наверное, нет необходимости напоминать, что в 1971 г. до появления MCT/LCT эмульсий оставалось 15 лет.

Miles J.M., Cattalini М., Sharbrough F.W. et al. Metabolic and neurologic effects of an intravenous medium-chain triglyceride emulsion // JPEN. — 1991. — №15. — P. 37-41.

Исследование Miles et al. уже рассматривалось выше в разделе «риск нейротоксического эффекта». Авторами также производилось измерение уровня триоктаноина, кетоновых тел и лактата плазмы. Результаты исследования — в плазме крови животных обнаружено повышение уровня триоктаноина, кетоновых тел и лактата при наиболее высоких скоростях инфузии триоктаноина. При этом изменения кислотноосновного состояния крови в данной работе не контролировались, повышение в плазме крови животных уровня инфузируемого вещества (триоктаноина), кетоновых тел и лактата не является кетоацидозом. Работа в чистом виде экспериментальная, внутривенно для парентерального питания чистая октановая (каприловая) кислота и триоктаноин не применяются!

Cotter R., Taylor С.A., Johnson R., Rowe W.B. A metabolic comparison of a pure long-chain triglyceride lipid emulsion (LCT) and various medium-chain triglyceride MCT-LCT combination emulsions in dogs // Am. J. Clm. Nutr. — 1987. — №45. -P. 927-939.

Ссылка на работу Cotter R. et al. в качестве доказательства возможности развития кетоацидоза при применении МСТ эмульсии не совсем понятна, так как в этой экспериментальной работе, также проведенной на собаках, сравнивались метаболические эффекты чистой LCT эмульсии и MCT/LCT эмульсий в соотношении 75:25 и 50:50. Был сделан вывод о преимуществах MCT/LCT эмульсий над LCT, а в группе MCT/LCT по преимуществам МСТ/ LCT в соотношении 50:50 по адекватности нутритивного обеспечения.

Работы Cotter R. et al., 1987 и Miles J.M. et al., 1991 позднее вошли в фундаментальное исследование, сделанное по результатам многолетнего научного поиска «Immune modulation by nutritional lipid emulsions: with empfasis on human neutrophil function», Geert Wanten, October 2002, в которой сделан вывод о преимуществах жировых эмульсий MCT/LCT над LCT в отношении иммуномодуляции — активации нейтрофилов и функции мононуклеарных лейкоцитов, уровню интерферонов и интерлейкинов 6 и 10. Таким образом, реально существующих данных о нейротоксическом эффекте, термогенезе или риске развития кетоацидоза при применении жировых эмульсий MCT/LCT не существует.

Доказательная база, полученная за последние годы, в том числе у педиатрических пациентов, стала основанием для включения в действующие Европейские рекомендации данных по преимуществам применения MCT/LCT. Так, в частности, рекомендации ESPEN по парентеральному питанию 2009 г. для пациентов с критическими состояниями включают следующие положении: LCT/MCT жировые эмульсии демонстрируют клинические преимущества над чистыми LCT эмульсиями (уровень С).

Множество исследований доказало преимущества LCT/MCT эмульсий над чистыми LCT: в отношении улучшения нутритивного статуса у прооперированных онкологических пациентов LCT/MCT продемонстрировали лучшее восстановление концентрации преальбумина плазмы и лучшее восстановление азотистого баланса в группе хирургических больных без онкологической патологии. LCT/MCT эмульсии продемонстрировали меньший иммуносупрессивный эффект в лабораторных исследованиях и при тяжелых инфекциях.

В группе хирургических пациентов с тяжелой нутритивной недостаточностью применение MCT/LCT сопровождалось меньшим количеством случаев интраабдоминальных абсцессов. Более того, у пациентов без онкологической патологии в этом же исследовании был ниже уровень летальности. LCT/MCT эмульсии продемонстрировали самые лучшие результаты у пациентов с критическими состояниями, особенно у тех, кому проводилась ИВЛ, в отношении артериальной оксигенации и показателей сердечного выброса и легочного кровотока.

Smymiotis с соавт. продемонстрировали, что инфузия LCT эмульсии увеличивала среднее давление в легочной артерии и снижало коэффициент оксигенации PaО2/FiО2 в отличие от MCT/LCT эмульсии, а также увеличивало фракцию шунта у больных на продленной искусственной вентиляции легких. Одно исследование продемонстрировало более низкий уровень липопротеина X (атерогенного липопротеина низкой плотности) в группе MCT/LCT по сравнению с чистыми LCT эмульсиями. В группе пациентов с трансплантацией печени критерии восстановления РЭС были значительно лучше в МСТ/ LCT группе. Лучшие эффекты наблюдались в отношении восстановления общего количества эссенциальных жирных кислот.

Таким образом, существуют убедительные доказательства преимуществ MCT/LCT эмульсий (отсутствие иммуносупрессии, лучше параметры оксигенации и кислородного транспорта при сепсисе и СОЛП/ОРДС, меньшее количество послеоперационных инфекционных осложнений, лучшее восстановление РЭС системы печени, снижение уровня провоспалительных простагландинов по сравнению с LCT эмульсиями).

За 25-летнюю историю клинического применения жировые эмульсии MCT/LCT доказательно продемонстрировали высокую клиническую эффективность и безопасность у пациентов с тяжелыми патологическими процессами и критическими состояниями.

источник

Характеристика. Содержит очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенным яичным лецитином. Соевое масло состоит из смеси триглицеридов преимущественно полиненасыщенных жирных кислот. Яичный лецитин выделяется из яичного желтка. Размер липидных глобул и биологические свойства липовеноза идентичны таковым для хиломикронов.

Фармдействие. Препарат для парентерального питания, является источником энергии и незаменимых жирных кислот, содержит незаменимые жирные кислоты (линолевую и линоленовую), в высокой дозе холин. Не влияет на функцию почек, изотоничен по отношению к плазме крови, имеет высокую калорийность. Липовеноз может покрывать до 70% энергетических потребностей.

Показания. Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами (дефицит незаменимых жирных кислот, неспособность восстановить нормальный обмен незаменимых жирных кислот при пероральном питании): нарушение пищеварения в предоперационном и в послеоперационном периоде, оперативные вмешательства и заболевания ЖКТ, ожоги, ХПН, кахексия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, тяжелые нарушения жирового обмена (патологическая гиперлипидемия), шок (острая стадия).

С осторожностью. Заболевания, протекающие с нарушением обмена жиров — декомпенсированный сахарный диабет, острый панкреатит, панкреонекроз, печеночная недостаточность, гипотиреоз (если отмечается гипертриглицеридемия), сепсис, почечная недостаточность; аллергические реакции в анамнезе (только после проведения аллергических проб), новорожденные и недоношенные дети с гипербилирубинемией; подозрение на наличие гипертензии в «малом» круге кровообращения.

Дозирование. В/в, капельно. Взрослые: максимальная скорость введения составляет 1–2 г триглицеридов на кг/сут, или 10–20 мл 10%, или 5–10 мл 20% эмульсии на кг/сут. Начальная скорость введения составляет 0,05 г/кг/ч, максимальная скорость введения — 0,1 г/кг/ч (приблизительно 10 кап/мин 10% или 5 кап/мин 20% эмульсии в течение первых 30 мин, с постепенным увеличением до 30 кап/мин 10% и до 15 кап/мин 20% эмульсии). Новорожденные и дети раннего возраста: рекомендуемая доза — 0,5–4 г триглицеридов на кг/сут, или 30 мл 10%, или 15 мл 20% препарата на кг/сут. Скорость инфузии не должна превышать 0,17 г/кг/ч или 4 г/кг/сут). У недоношенных и у детей, рожденных с низкой массой тела, желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза, составляющая 0,5–1 г/кг/сут, может быть увеличена до 2 г/кг/сут.

При строгом контроле концентрации триглицеридов сыворотки, «печеночных» проб и насыщения крови кислородом может быть произведено дальнейшее увеличение дозы до максимальной — 4 г/кг/сут. В случае пропуска текущей инъекции при последующей инъекции дозы не суммируются.

При дефиците незаменимых жирных кислот, для предотвращения или коррекции дефицита ненасыщенных жирных кислот рекомендуется введение в дозе, обеспечивающей поступление достаточного количества линолевой и линоленовой кислот и 4–8% небелковой энергии. При стрессовом состоянии в сочетании с недостаточностью эссенциальных жирных кислот необходимо увеличить количество вводимого препарата.

Побочное действие. Гипертермия (не более 3%) и озноб, жар, снижение аппетита, тошнота или рвота (не более 1%).

Редко (не чаще одного случая на 1 млн инфузий) — немедленные или ранние аллергические реакции (анафилактические реакции, крапивница), нарушения дыхания (одышка, тахипноэ) и кровообращения (повышение или снижение АД), гемолиз и ретикулоцитоз, головная боль, боль в спине, костях, в области живота, груди или пояснице, повышенная утомляемость, приапизм (требуется немедленное прекращение введения).

Отсроченные побочные реакции: тромбоцитопения (при длительном применении у новорожденных), транзиторное повышение активности «печеночных» трансаминаз (после длительного парентерального питания).

Синдром чрезмерной жировой нагрузки: гиперлипидемия, лихорадка, жировая инфильтрация, нарушение функции различных органов и кома (в результате передозировки в сравнении с рекомендованными дозами или при нарушении функции почек или сопутствующей инфекции). Прекращение инфузии приводит к исчезновению всех симптомов.

Передозировка. Симптомы: нарушение функции различных органов, кома

Взаимодействие. Смешивание с др. инфузионными растворами, концентратами электролитов и др. ЛС можно проводить только в том случае, когда совместимость не вызывает сомнения. Смешивание растворов должно проводиться в асептических условиях.

Особые указания. Назначают совместно с растворами углеводов и аминокислот, но через отдельные системы для переливаний, можно вводить через Y-образный коннектор в ту же центральную или периферическую вену, в которую вводится раствор углеводов или аминокислот, предварительно смешивая с др. растворами в пластиковом контейнере, не содержащем фталат. В этом случае необходимо убедиться в совместимости растворов и стабильности смеси.

Перед употреблением содержимое флакона необходимо взболтать; препарат должен иметь гомогенный вид.

Эмульсию нельзя смешивать с др. растворами ЛС для вливаний, электролитами и этанолом. Перед применением жировых эмульсий необходимо провести следующие анализы: глюкоземический профиль в течение дня, концентрация K + , Na + , холестерина, ТГ, общий анализ крови.

Имеются сообщения об успешном и безопасном применении липовеноза у беременных.

При назначении препарата более 1 нед необходимо проводить специальный контроль сыворотки крови (оценка активности элиминации жира): кровь, взятую натощак, процентрифугировать при скорости 1200–1500 об/мин; если полученная сыворотка будет иметь молочный вид (плазма опалесцирует), то в этот день не следует вводить эмульсию; вопрос о дальнейшей терапии решается через сутки, после проведения повторного анализа.

При нарушении жирового обмена, сопровождаемом гипертриглицеридемией и заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, а также у новорожденных и детей младшего возраста необходимо регулярно проводить определение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

При введении жировой эмульсии концентрация триглицеридов в сыворотке крови должна не быть свыше 3 ммоль/л у взрослых и 1,7 ммоль/л у детей.

У новорожденных, особенно недоношенных, при длительном проведении парентерального питания необходим контроль количества тромбоцитов, «печеночных» проб и концентрации триглицеридов в сыворотке крови.

Липовеноз может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных параметров (билирубин, ЛДГ, насыщение крови кислородом, Hb и др.) в тех случаях, когда образцы крови берут до полного удаления жира из кровеносного русла. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5–6 ч после завершения инфузии препарата.

Любые остатки из открытого контейнера должны быть уничтожены.

[1] Государственный реестр лекарственных средств. Официальное издание: в 2 т.- М.: Медицинский совет, 2009. — Т.2, ч.1 — 568 с.; ч.2 — 560 с.

источник

Препарат для парентерального питания. Является источником энергии и полиненасыщенных незаменимых омега-6 (линолевая) и омега-3 (линоленовая) жирных кислот, содержит в высокой дозе холин.

Не влияет на функцию почек, изотоничен по отношению к плазме крови, имеет высокую калорийность.Липовеноз может покрывать до 70% энергетических потребностей.

Фармакокинетика

Доза, скорость инфузии, метаболический статус пациента и другие индивидуальные факторы (в т.ч. голодание) должны учитываться при определении Cmax сывороточных триглицеридов.

При введении в дозе до 10 мл/кг/сут связь с альбумином жирных кислот обоих типов происходит практически на 100%, при этом жирные кислоты не проникают через ГЭБ и не попадают в цереброспинальную жидкость.

Проведение парентерального питания и обеспечение организма необходимым количеством энергии и незаменимыми жирными кислотами, когда пероральное или энтеральное питание невозможно, недостаточно или противопоказано:

— нарушение пищеварения в предоперационном и в послеоперационном периоде;

— оперативные вмешательства на ЖКТ;

— тяжелые нарушения жирового обмена (патологическая гиперлипидемия);

— нарушения метаболизма при тяжелых посттравматических состояниях;

— нестабильная гемодинамика с нарушением жизненных функций (коллапс, острая стадия шока);

— подозрение на наличие гипертензии в «малом» круге кровообращения;

— острая фаза инфаркта миокарда или инсульта;

— декомпенсированный сахарный диабет;

— почечная недостаточность (при невозможности гемофильтрации или диализа);

— гипотиреоз (если отмечается гипертриглицеридемия);

— выраженные нарушения гемокоагуляции;

— аллергические реакции в анамнезе (только после проведения аллергических проб);

— повышенная чувствительность к куриному белку, рыбе, сое;

Взрослые: максимальная скорость введения составляет 1-2 г триглицеридов на кг/сут, или 10-20 мл 10%, или 5-10 мл 20% эмульсии на кг/сут. Начальная скорость введения составляет 0.05 г/кг/ч, максимальная скорость введения — 0.1 г/кг/ч (приблизительно 10 кап/мин 10% или 5 кап/мин 20% эмульсии в течение первых 30 мин, с постепенным увеличением до 30 кап/мин 10% и до 15 кап/мин 20% эмульсии).Новорожденные и дети раннего возраста: рекомендуемая доза — 0.5-4 г триглицеридов на кг/сут, или 30 мл 10%, или 15 мл 20% препарата на кг/сут. Скорость инфузии не должна превышать 0.17 г/кг/ч или 4 г/кг/сут.

У недоношенных и у детей, рожденных с низкой массой тела, желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза, составляющая 0.5-1 г/кг/сут, может быть увеличена до 2 г/кг/сут.При строгом контроле концентрации триглицеридов сыворотки, печеночных проб и насыщения крови кислородом может быть произведено дальнейшее увеличение дозы до максимальной — 4 г/кг/сут. В случае пропуска текущей инъекции при последующей инъекции дозы не суммируются.При дефиците незаменимых жирных кислот, для предотвращения или коррекции дефицита ненасыщенных жирных кислот рекомендуется введение в дозе, обеспечивающей поступление достаточного количества линолевой и линоленовой кислот и 4-8% небелковой энергии.

При стрессовом состоянии в сочетании с недостаточностью эссенциальных жирных кислот необходимо увеличить количество вводимого препарата.

Скорость введения препарата должна быть снижена у истощенных больных.

Перед употреблением содержимое флакона необходимо взболтать; препарат должен иметь гомогенный вид.

Побочные эффекты встречаются с частотой менее 1/10000 случаев.Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение АД.Со стороны ЦНС: сонливость, головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, нарушение сознания вплоть до комы.Со стороны дыхательной системы: нарушения дыхания (одышка, тахипноэ), цианоз, ухудшение течения АСК-индуцированной бронхиальной астмы. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, снижение аппетита.Со стороны системы кроветворения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, гемолиз, ретикулоцитоз.

Со стороны свертывающей системы крови: гиперкоагуляция.

Со стороны обмена веществ: гиперлипидемия, гипергликемия, метаболический ацидоз, кетоацидоз, транзиторное повышение активности печеночных трансаминаз (после длительного парентерального питания), синдром жировой перегрузки (гиперлипидемия, лихорадка, жировая инфильтрация, гепатоспленомегалия, нарушение функции различных органов и кома в результате передозировки в сравнении с рекомендованными дозами или при нарушении функции почек или сопутствующей инфекции).

Аллергические реакции: редко — немедленные или ранние аллергические реакции (анафилактические реакции, крапивница).

Прочие: гипертермия, озноб, эритема, боль в спине, костях, в области живота, груди или пояснице, приапизм (требуется немедленное прекращение введения).

Гепарин сначала приводит к повышению липолиза в плазме, а затем к снижению клиренса триглицеридов (вызывает кратковременный выброс липопротеинлипазы в кровеносное русло).

Смешивание с другими инфузионными растворами, концентратами электролитов можно проводить только в том случае, когда совместимость не вызывает сомнения. Смешивание растворов должно проводиться в асептических условиях.

Симптомы: синдром жировой перегрузки (гиперлипидемия, лихорадка, жировая инфильтрация, гепатоспленомегалия, анемия, лейкопения, тромбоцитопения, нарушение гемокоагуляции, гемолиз, ретикулоцитоз, нарушение сознания вплоть до комы).Лечение: прекращение инфузии, симптоматическая терапия.

Назначают совместно с растворами углеводов и аминокислот, но через отдельные системы для переливаний, можно вводить через Y-образный коннектор в ту же центральную или периферическую вену, в которую вводится раствор углеводов или аминокислот, предварительно смешивая с другими растворами в пластиковом контейнере, не содержащем фталат. В этом случае необходимо убедиться в совместимости растворов и стабильности смеси.Эмульсию нельзя смешивать с другими растворами для вливаний, электролитами и этанолом.

Перед применением жировых эмульсий необходимо провести следующие анализы: глюкоземический профиль в течение дня, концентрация K+, Na+ (препарат содержит 2.6 ммоль/л Na+), холестерина, триглицеридов, общий анализ крови. Гипертриглицеридемия, сохраняющаяся в течение 12 ч после введения липидов, является показателем нарушения липидного обмена.

Также необходимо контролировать концентрацию электролитов крови, глюкозы, форменных элементов крови, диурез или массу тела, КОС, свертывающую систему крови (особенно при сопутствующем лечении антикоагулянтами), функцию печени.При назначении препарата более 1 нед необходимо проводить специальный контроль сыворотки крови (оценка активности элиминации жира): кровь, взятую натощак, процентрифугировать при скорости 1200-1500 об/мин; если полученная сыворотка будет иметь молочный вид (плазма опалесцирует), то в этот день не следует вводить эмульсию; вопрос о дальнейшей терапии решается через сутки, после проведения повторного анализа.

При необходимости продолжительность лечения может составлять более 1 нед, при тщательном контроле показателей метаболизма.

В процессе введения жировой эмульсии рекомендуется проводить в/в введение адекватного количества углеводов или углеводсодержащих растворов аминокислот. При нарушении жирового обмена, сопровождаемом гипертриглицеридемией и заболеваниях, протекающих с нарушением обмена жиров, необходимо регулярно проводить определение концентрации триглицеридов в сыворотке крови.При введении жировой эмульсии концентрация триглицеридов в сыворотке крови должна не быть свыше 3 ммоль/л у взрослых. Если концентрация триглицеридов во время инфузии превышает 3 ммоль/л, рекомендуется уменьшить скорость введения; если концентрация триглицеридов остается повышенной, инфузию необходимо прекратить до нормализации концентрации триглицеридов. Липовеноз может оказывать влияние на результаты определенных лабораторных параметров (в т.ч. билирубин, ЛДГ, насыщение крови кислородом, Hb) в тех случаях, когда образцы крови берут до полного удаления жира из кровеносного русла. Вследствие этого указанные исследования желательно проводить спустя 5-6 ч после завершения инфузии препарата.

Инфузию препарата необходимо прекратить при появлении аллергических реакций любого типа (лихорадка, тремор, сыпь, диспноэ), приапизме и усиливающихся проявлениях синдрома жировой перегрузки.

Данные о применении препарата у детей и подростков отсутствуют, у пациентов с сахарным диабетом или почечной недостаточностью — ограничены.Любые остатки из открытого контейнера должны быть уничтожены.

Применение при нарушении функции почек

Противопоказано применение препарата при почечной недостаточности (при невозможности гемофильтрации или диализа).

Применение при нарушении функции печени

Противопоказано применение препарата при печеночной недостаточности, внутрипеченочном холестазе.

источник

Эмульсия жировая для инфузий, 500 мл

100 мл препарата содержат

активное вещество – масло соевое 10,0 г;

вспомогательные вещества: лецитин яичный, глицерин, натрия олеат, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Эмульсия белого цвета практически свободная от больших шариков масла

Плазмозамещающие и перфузионные растворы. Растворы для внутривенного введения. Препараты для парентерального питания. Жировые эмульсии.

Фармакокинетика

Биоусвояемость: В связи с внутривенным введением Селепид 10% биоусвояемость компонентов препарата составляет 100%.

При определении максимальной концентрации триглицеридов в сыворотке крови первоочередное значение имеют дозировка, скорость инфузии, метаболический статус и индивидуальные факторы, касающиеся пациента (степень голодания). При введении согласно инструкциям и соблюдении указаний по дозировке концентрация триглицеридов обычно не превышает 4 ммоль/л.

При введении согласно указаниям по дозировке жирные кислоты практически полностью связываются с альбумином плазмы. Поэтому при соблюдении рекомендаций по дозировке, жирные кислоты длинной цепи не проходят через гематоэнцефалический барьер и не проникают в спинномозговую жидкость.

В настоящее время отсутствует какая-либо информация о перемещении через плацентарный барьер или проникновении в грудное молоко.

После инфузии триглицериды гидролизуются в глицерин и в жирные кислоты, которые участвуют в физиологических реакциях в целях выработки энергии, синтеза биологически активных молекул, глюконеогенеза и повторного синтеза липидов.

Период полувыведения Селепид 10% из плазмы составляет около 9 минут.

Почечного выведения триглицеридов или свободных жирных кислот не происходит, кроме того, это не желательно по причине нутритивного воздействия Селепид 10%. При введении препарата не следует ожидать интоксикации, которая потребовала бы ускоренного выведения за счет усиленного диуреза или гемодиализа, поскольку вводятся натуральные питательные вещества.

Фармакодинамика

Селепид 10% предназначен для обеспечения энергией и полиненасыщенными («незаменимыми») жирными кислотами, как часть парентерального питания. Селепид 10% содержит триглицериды длинной цепи (масло соевых бобов), фосфатиды (яичный лецитин) и глицерин.

За поставку ненасыщенных жирных кислот отвечают только триглицериды длинной цепи, поэтому их вводят в состав препаратов, в первую очередь, с целью профилактики и лечения дефицита незаменимых жирных кислот, и только во вторую очередь, в качестве источника энергии.

Триглицериды гидролизизируются в свободные жирные кислоты и глицерин под воздействием липопротеинлипазы. Свободные жирные кислоты либо распределяются по тканям (где они окисляются или повторно синтезируются в триглицериды и откладываются), либо циркулируют в плазме, связавшись с альбуминами. В печени свободные жирные кислоты окисляются или преобразуются в липопротеины с очень низкой плотностью, которые способны повторно поступать в кровь.

Лечебный эффект при внутривенном пути введения Селепида 10% характеризуется быстрым началом действия и высокой эффективностью при острых заболеваниях.

Фосфатиды, помимо своей функции эмульгатора триглицеридов, являются компонентами клеточных мембран и обеспечивают их жидкое состояние, а также поддерживают их биологические функции.

Глицерин, который был включен с целью сделать эмульсию изотоничной для крови, является физиологическим посредником в метаболизме глюкозы и липидов: он метаболизируется посредством гликолиза с целью выработки энергии или используется в синтезе глюкозы, гликогена и триглицеридов.

Фармакологические исследования безопасности не выявили каких-либо определенных воздействий, помимо вышеупомянутых нутритивных эффектов, которые остаются такими же, как если бы определенные субстраты принимались пероральным путем.

Жировая эмульсия Селепид 10% обеспечивает организм до 60% суточной потребности в энергии при дозировке не превышающей 2,5 г/кг массы тела в сутки. Остальные 40% должны поставляться в организм при назначении углеводных и аминокислотных препаратов.

парентеральное питание больных, с целью обеспечения незаменимыми жирными кислотами

Препарат вводят путем инфузии в центральную или периферическую вену.

Селепид 10% назначается как компонент комплексной программы общего питания. Препарат вводится через периферические вены, центральные вены с помощью катетера или Y-образного коннектора, который способствует смешиванию растворов. Флакон перед употреблением следует встряхнуть. Перед введением, температура эмульсии должна быть доведена до комнатной. Неиспользованное количество препарата следует уничтожить и ни в коем случае не хранить для дальнейшего использования. Не следует использовать препарат в случае повреждения целостности упаковки или обнаружения инородных частиц в растворе.

Взрослые: 2,5 г жиров на кг массы тела в сутки, что соответствует 25 мл Селепида 10% на кг массы тела в сутки.

Скорость инфузии должна быть максимально низкой.

Первые 15 минут скорость инфузии не должна превышать 0,05 — 0,1 г жиров на кг массы тела в час, что соответствует 0,5-1,0 мл Селепид 10% на кг массы тела в час.

Максимальная скорость инфузии не должна превышать 0,15 г жиров на кг массы тела в час, что соответствует 1,5 мл Селепид 10% на кг массы тела в час.

Максимальная суточная доза может быть введена только после постепенного увеличения дозировки под тщательным наблюдением переносимости инфузии.

Соответственно, скорость капель не должна превышать 0,5 капель на кг массы тела в минуту.

Это означает, что для пациента массой тела 70 кг максимальная скорость инфузии Селепид 10% должна быть около 100 мл/час или 35 капель/мин.

Скорость инфузии должна быть снижена у пациентов, страдающих истощением.

При выборе скорости инфузии необходимо учитывать, что суточная доза Селепид 10% должна вводиться непрерывно в течение 24 часов, но не менее 16 часов в сутки.

В первый день терапии не следует превышать дозу Селепида 10% более чем 500 мл. При отсутствии нежелательных реакций в последующие дни доза может быть увеличена.

В рамках полного парентерального питания Селепид 10% назначается, в основном, на 1-2 недели. Если парентеральное питание с использованием жировых эмульсий показано и в дальнейшем, то при проведении соответствующего лабораторного контроля срок может быть увеличен и на более продолжительные периоды времени.

источник

Жировые эмульсии для парентерального питания

Fat emulsions for parenteral nutrition

Побочное действие. Гипертермия (не более 3%) и озноб, жар, снижение аппетита, тошнота или рвота (не более 1%).

Передозировка. Симптомы: нарушение функции различных органов, кома

Перед употреблением содержимое флакона необходимо взболтать; препарат должен иметь гомогенный вид.

Имеются сообщения об успешном и безопасном применении липовеноза у беременных.

Любые остатки из открытого контейнера должны быть уничтожены.

источник