Вакцина БЦЖ и БЦЖ-М. Вакцинация, ревакцинация: показания, противопоказания, сроки проведения, местные прививочные реакции, осложнения.
БЦЖ — в нее входят ослабленные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофилизированные в 1,5%- ном растворе глутамината натрия. БЦЖ-М содержит в 2 раза меньше микобактерий в 1 прививочной дозе и используется для щадящей иммунизации.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в объеме 0,1 мл. Первичную вакцинацию осуществляют здоровым новорожденным детям на 3-7 день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Мантус 2 ТЕ ППД-Л. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции (1 мм). Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М:
1)Недоношенность 2-4 степени (при массе тела при рождении менее 2500 г).
2) Вакцинацию откладывают при острых заболеваниях и обострениях хронических
заболеваний (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения и т.п.) до исчезновения клинических проявлений заболевания.
3) Иммунодефицитное состояние (первичное).
4)Генерализованная инфекция БЦЖ, выявленная у других детей в семье.
5) ВИЧ-инфекция у матери.
Детям, не привитым в период новорожденности, после исключения противопоказаний назначается вакцина БЦЖ-М.
Противопоказания к ревакцинации БЦЖ:
1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических
заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.
2.Иммунодефицитные состояния, злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.
3. Туберкулез, диагноз инфицирования МБТ в анамнезе.
4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.
5. Осложненные реакции на предыдущее введениевакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).
Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 месяца до и после ревакцинации БЦЖ.
Реакция на введение БЦЖ и БЦЖ-М. На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ развивается специфическая реакция в виде папулы размером 5-10 мм в диаметре. У новорожденных нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 недель. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 месяцев, иногда и в более длительные сроки. У 90-95% вакцинированных на месте прививки должен образоваться поверхностный рубчик до 10,0 мм в диаметре.
У ревакцинированных местная реакция развивается через 1-2 недели.
ВакцинуБЦЖ-М применяют внутрикожно в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя.
Вакциной БЦЖ-М прививают:
1. В роддоме недоношенных новорожденных с массой тела 2000 г и более, при
восстановлении первоначальной массы тела — за день перед выпиской.
2. В отделениях выхаживания недоношенных новорожденных лечебных стационаров — детей с массой тела 2300 г и более перед выпиской из стационара домой.
3. В детских поликлиниках — детей, не получивших противотуберкулезную прививку в
роддоме по медицинским противопоказаниям и подлежащих вакцинации в связи со снятием противопоказаний.
4. На территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулезу вакцину БЦЖ-М применяют для вакцинации всех новорожденных.
Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, вакцинируют в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или другом лечебно-профилактическом учреждениибезпредварительной туберкулинодиагностики.
Детям старше 2-месячного возраста перед вакцинацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Вакцинируют детей с отрицательной реакцией на туберкулин. Реакцию считают отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (гиперемии) или наличия уколочной реакции (1,0 мм). Интервал между пробой Манту и вакцинацией должен быть не менее 3 дней и не более 2 недель.
Лица, временно освобожденные от прививок, должны быть взяты под наблюдение и учет, и привиты после полного выздоровления или снятия противопоказаний.
Дети, не вакцинированные в период новорожденности, получают вакцину БЦЖ-М после отмены противопоказаний.
Причинами возникновения осложненийпосле иммунизации туберкулезной вакциной, помимо биологических свойств штамма, могут являться нарушения техники внутрикожного введения препарата, показаний к проведению прививки, а также сопутствующая патология у ребенка до прививки и в период развития местной прививочной реакции.
Осложнения делят на четыре категории:
1-я категория — локальные кожные поражения (подкожные инфильтраты, холодные абсцессы, язвы) и регионарные лимфадениты;
2-я категория — персистирующая и диссеминированная БЦЖ — инфекция без летального
исхода (волчанка, оститы и др.);
3-я категория — диссеминированная БЦЖ — инфекция, генерализованное поражение с
летальным исходом, которое отмечают при врожденном иммунодефиците;
4-я категория — пост-БЦЖ — синдром (проявления заболевания, возникшего вскоре после вакцинации БЦЖ, главным образом аллергического характера: узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпи и т.п.).
Понятие о послевакционном иммунитете. Отличия инфекционного и послевакционного иммунитета. Специфический тест на выявление иммунитета – туберкулинодиагностика. Ответные реакции организма на введение туберкулина: анергия, гипо-, нормо-, гиперергия.
Послевакционный иммунитет обусловлен взаимодействием живых бактерий штамма БЦЖ с иммунокомпетентными клетками и макрофагами, появляется противотуберкулёзный клеточный иммунитет. Формируется он в среднем через 6-9 недель после вакцинации.
Отличия: иммунитет такой же, как и при инфицировании (клеточный и нестерильный). Особенность в том, что штамм БЦЖ в организме активно живёт только год. После этого количество бактерий постепенно идёт на спад, из-за чего противотуберкулёзный иммунитет тоже падает. Собственно из-за этого и проводят ревакцинации.
Туберкулинодиагностика — диагностический тест для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза (МБТ). Как специфический тест применяется при массовых обследованиях населения на туберкулез (массовая туберкулинодиагностика) и для индивидуальных обследований (индивидуальная туберкулинодиагностика). Я знаю, мой дорогой друг, тебе не терпится узнать об этом подробнее, но потерпи до следующего вопроса.
Ответные реакции. Это из приказа №109 приложение №4
При постановке пробы Манту реакцию считают:
— отрицательной при полном отсутствии инфильтрата (папулы) или гиперемии или при
наличии уколочной реакции (0-1 мм);
— сомнительной при инфильтрате размером 2-4 мм или только гиперемии любого размера
— положительной при наличии инфильтрата диаметром 5 мм и более.
Слабоположительными считают реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре, средней интенсивности — 10-14 мм, выраженными — 15-16 мм. Гиперергическими у детей и подростков считают реакции с диаметром инфильтрата 17 и более, у взрослых 21 мм и более, а также везикуло-некротические реакции независимо от размера инфильтрата с лимфангоитом или без него; усиливающейся реакцией на туберкулин считают увеличение инфильтрата на 6 мм и более по сравнению с предыдущей реакцией.
А это из лекции всеми любимого профессора Сметанина. Эта сволочь наверняка захочет послушать информацию из своей лекции, а не из какого-то там приказа.
Туберкулинодиагностика: виды туберкулина. Проба Манту с 2ТЕ, оценка, показания, противопоказания, эпидемиологическое и клиническое применение. Реакция Пирке, градуированная проба Пирке, оценка, применение. Проба Коха, показания, оценка.
Туберкулиновые препараты — препараты из антигенов МБТ или их культуральных фильтратов, обработанных различными способами.
Очищенный туберкулин (ППД). Изготавливают из смеси убитых нагреванием фильтратов культуры МБТ человеческого и бычьего видов, очищенных ультрафильтрацией, осажденных трихлоруксусной кислотой, обработанных этиловым спиртом и эфиром. Используют два вида очищенного туберкулина:
1. Аллерген туберкулезный очищенный жидкий (очищенный туберкулин в стандартном разведении) — готовые к употреблению растворы туберкулина. Препарат выпускают в ампулах в виде раствора, содержащего 2 ТЕ ППД-Л в 0,1 мл. Возможен выпуск 5 ТЕ, 10 ТЕ в 0,1 мл и других дозировок препарата (ХЗ зачем). Используется для массовой туберкулинодиагностики.
2. Аллерген туберкулезный очищенный сухой (сухой очищенный туберкулин) — это
растворенный в фосфатном буфере с сахарозой лиофильно высушенный очищенный туберкулин. Препарат имеет вид сухой компактной массы или порошка белого (слегка сероватого или кремового) цвета, легко растворяющегося в прилагаемом растворителе — карболизированном изотоническом растворе натрия хлорида. Выпускается в ампулах, содержащих 50000 ТЕ.Сухой очищенный туберкулин используют для диагностики туберкулеза и туберкулинотерапии только в противотуберкулезных диспансерах и стационарах.
Оценка:результат пробы Манту оценивают через 72 часа путем измерения размера инфильтрата (папулы) в миллиметрах (мм). Линейкой с миллиметровыми делениями измеряют и регистрируют поперечный (по отношению к оси предплечья) размер инфильтрата. При отсутствии инфильтрата при учете реакции на пробу Манту измеряют и регистрируют гиперемию. Виды реакций можешь посмотреть в предыдущем вопросе.
Проба может проводиться как для массовой, так и для индивидуальной туберкулинодиагностики. При массовой туберкулинодиагностике пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л применяют (видимо это и есть показания):
а) для раннего выявления начальных и локальных форм туберкулеза у детей и подростков. С этой целью проводят наблюдение за динамикой послевакцинной аллергии и выявление первичного инфицирования («виража» туберкулиновых реакций), а также определяют гиперергические и усиливающиеся реакции у ранее инфицированных туберкулезом лиц;
б) для отбора контингентов, подлежащих ревакцинации против туберкулеза, а также перед
первичной вакцинацией детей в возрасте 2 месяца и более, не вакцинированных в роддоме;
в) для определения инфицированности МБТ и риска первичного инфицирования.
Противопоказания для постановки туберкулиновых проб с 2 ТЕ в период массовой туберкулинодиагностики:
— кожные заболевания, острые и хронические инфекционные и соматические заболевания (в том числе эпилепсия) в период обострения;
— аллергические состояния, ревматизм в острой и подострой фазах, бронхиальная астма,
идиосинкразии с выраженными кожными проявлениями в период обострения.
Индивидуальная туберкулинодиагностика применяется для диагностики локального туберкулеза по клиническим показаниям, независимо от срока постановки предшествующей пробы. Противопоказаний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, не имеется.Индивидуальная туберкулинодиагностика как диагностический тест проводится в следующих случаях:
— при наличии хронических заболеваний различных органов и систем с торпидным, волнообразным течением, при неэффективности традиционных методов лечения и наличии дополнительных факторов риска по инфицированию МБТ и заболеванию туберкулезом (контакт с больным туберкулезом, отсутствие вакцинации против туберкулеза, социальные факторы риска и т.д.);
— для определения активности туберкулезного процесса;
— для определения локализации туберкулезного процесса;
— для оценки эффективности проведенного противотуберкулезного лечения.
Реакция Пирке, проба Пирке -. Применяют в основном у больных туберкулезом детей для определения индивидуальной чувствительности к туберкулину. Для проведения пробы используют растворы АТ в различных концентрациях: 100, 25, 5 и 1 %. Место введения заранее очищают специальным раствором карболовой кислоты (спирт исключают из-за возможного осадка белков). Туберкулин наносят на кожу предплечья каплями, после чего оспопрививочным ланцетом через каплю производят скарификацию кожи. Пациент ожидает примерно 5 минут до полного всасывания раствора, а затем ненужные остатки можно удалить ватой. Результаты обычно проверяют через 48-72 часа. Для этого тщательно измеряют возникший очаг покраснения в месте введения препарата. Оценка реакции происходит следующим образом:
— Минимальные кожные результаты скарификации означают отрицательный результат;
— При 3 мм папуле могут назначить повторную пробу, поскольку получают сомнительный результат;
— Диаметр от 4 до 10 мм означает, что результат положительный.
— Сильно выраженная гиперемия кожи дает основания ставить резко положительный результат. Появление положительных реакций на туберкулин всех концентраций свидетельствует обычно об активном первичном туберкулезе. Градуированная проба Пирке означает, что вводят единовременно различные разведения туберкулина. Концентрированные капли должны располагаться возле локтевого сустава, а капли с меньшей концентрацией ближе к кисти.
Проба Коха. Часто используется после нормергической или гиперергической реакции пробы Манту.Показания: уточнение диагноза туберкулеза, определение активности возбудителя и течения патологического процесса.
В вопросе стоит только показания и оценка, но наверняка вас спросят, как же она проводится (хотя вроде как преподша нам сказала, что её сейчас не проводят, но мы блядь всё должны знать), поэтому читайте, не ленитесь. Методика: Обычно вводят подкожно 10-20 ТЕ. При отрицательном результате увеличивают до 50 или 100 ТЕ. В ответ на препарат у пациента появляется местная, общая и очаговая реакции.
Оценка: 1. Общая реакция. У человека ухудшается самочувствие, повышается температура тела (на 0,5 градуса). Обычно подъем температуры наблюдается на вторые сутки, реже на 4-5. У пациента анализируют показатели крови до и после пробы через 48 часов. При туберкулезе нарастают лейкоциты и СОЭ, уменьшаются лимфоциты и тромбоциты, снижается альбумино-глобулиновый индекс.
2. Очаговая реакция. Изменения происходят в очаге поражения. У больных исследуется мокрота до и после введения препарата, осуществляется рентген контроль. Положительная реакция сопровождается нарастанием симптомов и перифокальной инфильтрацией вокруг очагов.
3. Местная реакция. Положительной проба Коха считается при образовании инфильтрата диаметром 1,5-2 см. При отсутствии других реакций местная реакция на пробу Коха считается неинформативной.
Если нет реакции на введение 100 ТЕ, диагноз туберкулез не подтверждается.
8. Методы диагностики и верификации туберкулеза. Клинические и рентгенологические признаки туберкулеза. Методы обнаружения возбудителя и ДНК возбудителя в патологическом материале.[3]
Клинические признаки: как всегда, интоксикационный и бронхо-лёгочный синдромы.
Интоксикационный: — ухудшение общего состояния (недомогание)
— повышение температуры тела. Впрочем, она может не повышаться или быть субфебрильной или фебрильной. В учебнике пишут, что повышение температуры пациенты переносят довольно легко и даже могут его не ощущать.
— повышенная потливость. При тяжёлых и осложнённых формах туберкулёза (милиарный, казеозная пневмония) выделяют симптом “мокрой подушки”.
— похудение. Обусловлено нарушением аппетита и метаболическими расстройствами вследствие интоксикации.
Бронхо-лёгочный: — кашель. На ранних стадиях может отсутствовать. Бывает сухим и с выделением мокроты.
— мокрота. Обычно слизистая, бесцветная, гомогенная, без запаха. При присоединении неспецифического воспаления носит гнойный характер.
— одышка. Наблюдается при остром течении, распространённом поражении лёгких, при осложнениях. Может привести к формированию хронического лёгочного сердца и лёгочно-сердечной недостаточности.
— боль в груди. Обычно является следствием плеврита. Локализация соответствует поражённому участку. При воспалении диафрагмальной или медиастинальной плевры боль может иррадиировать в шею, плечо, область сердца. Боль усиливается при дыхании, кашле. Внезапная резкая боль возникает при спонтанном пневмотораксе, не иррадиирует, усиливается при разговоре, кашле.
— кровохарканье и лёгочное кровотечение. Чаще наблюдаются при инфильтративном, фиброзно-кавернозном, цирротическом туберкулёзе. Обычно постепенно прекращается, а затем ещё несколько дней откашливаются тёмные сгустки.
Рентгенологические признаки:— синдром очаговой тени (теней). Очаг имеет размеры до 1-1,5 см, поражение не превышает двух сегментов с одной или двух сторон.
— синдром фокусной тени (теней). Округлое затенение размером более 1,5 см.
— синдром участка затенения (ограниченного, обширного, субтотального, тотального).
— синдром диссеминации. Множественные двусторонние очаги, занимающие более двух сегментов с одной стороны. Выделяют милиарную, мелко-, средне-, крупноочаговую диссеминацию.
— синдром кольцевидной тени. Имеет наружный и внутренний контур, возможно содержимое (уровень жидкости).
— синдром плеврального выпота (ограниченный, субтотальный, тотальный).
— синдром внутригрудной лимфаденопатии. Увеличение размеров ВГЛУ и повышение их интенсивности, что визуализируется как расширение тени средостения и изменение корней.
Организация своевременного выявления туберкулеза на терапевтическом участке: группы медицинского и социального риска по туберкулезу, алгоритм обследования больных с бронхолегочной патологией при подозрении на туберкулез. Лабораторные показатели при туберкулезе.
Группы социального риска:лица БОМЖ;
лица, находящиеся в пенитенциарных учреждениях и освободившиеся из них;
лица, проживающие в приютах, ночлежках, интернатах для престарелых и т.д.;
пациенты наркологических и психиатрических учреждений.
Группы медицинского риска:больных с хроническими воспалительными заболеваниями легких, с повторными атипичными пневмониями, с многократно повторяющимися заболеваниями верхних дыхательных путей, перенесших экссудативный плеврит, с профессиональными заболеваниями легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, с оперированным желудком, сахарным диабетом или страдающих хронической недостаточностью надпочечников, лечащихся длительно гормональными препаратами, рентгенположительных лиц, излеченных и снятых с учета после перенесенного туберкулеза.
Лабораторные показатели:Бактериоскопия, БАК посев и тд
ОАК: — может быть анемия, если каким-то образом теряется кровь из-за туберкулёзного процесса или поражены органы кроветворной системы
— нейтрофильный лейкоцитоз, патологическая зернистость нейтрофилов, сдвиг формулы влево
Анализ мочи: не изменён, если только не поражены почки или мочевыводящие пути, и нет амилоидоза.
Спинно-мозговая пункция: Если речь о туберкулёзном менингите — ликвор вытекает под давлением, повышено содержание белка, лимфоцитарный плеоцитоз, глюкоза и хлориды снижены, при отстаивании ликвора через 12-24 ч. в нём появляется плёнка, при окрашивании плёнки по Цилю-Нильсену в ней обнаруживаются бактерии туберкулёза.Без менингита ничего не будет.
Организация своевременного выявления туберкулеза в терапевтическом (пульмонологическом) стационаре. Диагностический алгоритм при подозрении на туберкулез. Рентгенологические синдромы при внутригрудной патологии, рентгенологический дифференциально-диагностический ряд.
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
81. Вакцинация ьцж. Исторические сведения. Свойства вакцины бцж. Действие вакцины на организм человека. Методика вакцинации бцж. Характеристика местных прививочных реакций.
В 1919 году французские ученые A. Calmette, G. Guerin получили вакцинный штамм, названный в их честь БЦЖ. Ослабленные, потерявшие вирулентность микобактерии вакцинного штамма были получены путем длительного пересева (230 последовательных пассажей в течение 13 лет) микобактерии туберкулеза бычьего типа па картофельной среде с добавлением глицерина и бычьей желчи. Полученный таким образом вакцинный штамм явился основой живой противотуберкулезной вакцины БЦЖ. В настоящее время применяется сухая вакцина БЦЖ (бактерии A. Calmette, G. Guerin): которая представляет собой живые авнрулентные микобактерии вакцинного штамма БЦЖ-1, лиофильно высушенные в 1,5 % растворе глюламината натрия.
Основными свойствами вакцины БЦЖ является:
Влияние вакцинации на организм человека:
Вакцина БЦЖ не оказывает отрицательного влияния на организм человека, ни после введения, ни в процессе формирования послепрививочного иммунитета. Однако в организме человека происходят изменения, являющиеся проявлением ответной реакции живой клетки на введение БЦЖ чаще всего основные морфологические изменения в виде параспецифических изменений развиваются в лимфатических узлах, реже — в печени, селезенке, легких. Происходят они на молекулярном уровне, затрагивая и генетические субстанции. Изменения в организме начинаются в первые недели после вакцинации и нарастают к 3-4 месяцу. Важным показателем иммунобиологической перестройки организма после вакцинации является состояние аллергии. У вакцинированных и ревакцинированных людей появляются положительные туберкулиновые пробы.
Клинические проявления реакции организма на введение вакцины БЦЖ выражены слабо и чаще остаются незамеченными. Более постоянными и ранними признаками действия вакцины БЦЖ на организм ребенка : являются гематологические сдвиги. В первые дни картина периферической крови характеризуется умеренным лейкоцитозом, сдвигом формулы влево, выраженной эозинофилией, увеличением СОЭ. Обычно | через 2 месяца показатели приходят к норме.
Иммунитет при вакцинации БЦЖ формируется в течение 1,5-2 месяцев, сохраняется 5-7 лет, но через 3-4 года напряженность его снижается. Противотуберкулезная вакцинация БЦЖ в 80% случаев оказывает защитный эффект, предупреждает заболевание туберкулезом.
Методика вакцинации БЦЖ: Доза вакцины БЦЖ в любом возрасте 0,05 мг препарата в 0,1 мл стерильного физраствора. Вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорожденным детям однократно на 3-4 день жизни. Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг. Прививки разрешается проводить специально обученным медицинским сестрам.
Для вакцинации применяют одноразовые туберкулиновые шприцы объемом 1 мл или отдельные стерильные туберкулиновые шприцы и тонкие иглы (№ 0415). Ампулу с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают с целью выявления непригодных. Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0,9 % изотоническим раствором натрия хлорида, прилагаемого к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Разведенная вакцина должна давать равномерную взвесь при встряхивании в течение 1 минуты. При добавлении к 1 мг сухой вакцины 2 мл физраствора получается 20 доз по 0,05 мг в 0,1 мл раствора. Разведенную вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (закрывать цилиндром из черной 6y,\«ai и). Вакцина должна быть использована сразу после разведения (в исключительных случаях — в течение 2 -3 часов). Перед набором раствора в шприц вакцина должна быть тщательно переметена иглой.
Для одной прививки набирают в шприц 0,2 мл разведенной вакцины, затем выпускают через иглу- пузырьки воздуха. Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% спиртом. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно (образуется чуть заметная папула), а затем всю дозу препарата. При правильной технике введения должна образоваться папула беловатого цвета (лимонная корочка) размером 6-8 мм в диаметре. После введения вакцины запрещается наложение повязки, обработка йодом и другими дезинфицирующими средствами. Развитие местных прививочных реакций на введение вакцины БЦЖ:
После внутрикожного введения вакцины БЦЖ (первичная прививка, ревакцинация) образуется папула белесова того цвета (у новорожденных диаметром 5-6 мм, при ревакцинации 6-8 мм в диаметре). Папула исчезает через 15-20 минут, при этом введенные микобактерии вакцинного штамма ЬЦЖ частично остаются на месте введения, а частично проникают в лимфатические сосуды и заносятся в регионарные лимфоузлы (подмышечные, шейные), а также проникают в ток крови. В среднем в первые 6 недель организм первично привитого реакции на введение вакцины не дает (период латентного микробизма или предаллергический
У новорожденных через- 4-6 недель (у ревакцинированных раньше) на месте внутрикожного введения вакцины ЬЦЖ развивается прививочная реакция в виде инфильтрата размером 5-10 мм в диаметре. Прививочная реакция является первичным очагом, сформировавшимся в зоне входных ворот при внутрикожном введении микобактерий вакцинного штамма БЦЖ. Инфильтрат обычно имеет небольшой узелок в центре и корочку по типу оспенной, в ряде случаев образуется пустула или небольшой некроз в центре с незначительным серозным отделением. Такая прививочная реакция считается нормальной и подвергается обратному развитию без всякого лечения, при этом следует избегать механического раздражения измененного участка кожи на месте прививки (касание руками, переодевания, водные процедуры и др.). В этот период можно отметить реакцию со стороны регионарных лимфоузлов (подмышечные, шейные), они могут увеличиваться (нормально до 1,5 см), плотные, безболезненные (это наблюдается обычно у новорожденных и очень редко у ревакцинированных).
С момента возникновения прививочной реакции у вакцинированного развивается специфическая аллергия (поствакцинальный вираж), которая может быть выявлена пробой Манту с 2ТЕ. При поствакцинальном вираже реакция на пробу Манту с 2ТЕ слабовыражена (папула 2-4мм) или умеренно пормаргическая (папула 5-10 мм).
Обратное развитие (заживление) прививочной реакции (инфильтрата) обычно происходит в течение 2-4 месяцев (у части детей в более длительные сроки). После обратного развития первичной реакции на месте инфильтрата остается поверхностный рубчик (2-10 мм в диаметре) который называется поствакцииальный знак. Наличие поствакцинального знака свидетельствует о том, что сформировался противотуберкулезный иммунитет.
При хорошей технике, правильном хранении вакцины БЦЖ рубчик образуется у 90-95 % привитых.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Туберкулёз — социальная и медицинская проблема, поэтому для профилактики туберкулёза проводят комплекс мероприятий социальной и медицинской направленности.
Мероприятия социальной направленности устраняют (или минимизируют) факторы социального риска, которые способствуют распространению инфекции.
Медицинские профилактические мероприятия призваны уменьшить риск инфицирования здоровых людей и ограничить распространение туберкулёзной инфекции (противоэпидемическая работа, своевременное выявление и лечение больных), а также предупредить заболевание туберкулёзом (вакцинация, химиопрофилактика). Они предполагают воздействие на все звенья эпидемического процесса — источник микобактерий туберкулёза, условия распространения и передачи инфекции, восприимчивость человека к возбудителям.
Такой подход позволяет координировать различные профилактические мероприятия и выделять социальную, санитарную и специфическую профилактику туберкулёза.
Специфическая профилактика туберкулеза направлена на повышение резистентности организма к возбудителю туберкулёза и ориентирована на конкретного индивидуума, подвергающегося агрессии со стороны микобактерий. Устойчивость здорового человека к туберкулёзной инфекции можно повысить путём иммунизации — вакцинации. Другой путь повышения невосприимчивости организма к действию возбудителей предполагает использование химиопрепаратов, оказывающих губительное действие на микобактерии.
Чтобы снизить остроту проблемы туберкулёза, международные органы здравоохранения определили в качестве главнейших компонентов программы борьбы с туберкулёзом выявление больных и иммунизацию против туберкулёза. Вакцинация БЦЖ завоевала признание во многих странах. Она обязательна в 64 странах мира, официально рекомендована в 118 странах. Данная прививка проведена приблизительно 2 млрд человек всех возрастов и остаётся основной формой профилактики туберкулёза в большинстве стран, предупреждая развитие тяжёлых форм заболевания, связанных с гематогенным распространением микобактерий.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Массовая вакцинация против туберкулёза новорождённых проводится двумя препаратами: вакциной туберкулёзной (БЦЖ) и вакциной туберкулёзной для щадящей первичной иммунизации (БЦЖ-М). Препараты вакцин БЦЖ и БЦЖ-М представляют собой живые микобактерии вакцинного штамма BCG-1, лиофилизированные в 1,5% растворе глутамината натрия. Вакцина БЦЖ-М — препарат с уменьшенным вдвое весовым содержанием микобактерий БЦЖ в прививочной дозе, в основном за счёт убитых клеток.
Живые микобактерии штамма BCG-1, размножаясь в организме привитого, способствует развитию длительного специфического иммунитета к туберкулёзу. Иммунитет, индуцированный вакциной
БЦЖ формируется примерно через 6 нед после иммунизации. Механизм защиты после прививки против туберкулёза состоит в подавлении гематогенного распространения бактерий из места первичной инфекции, что снижает риск развития заболевания и реактивации процесса. Отечественный субштамм БЦЖ (BCG-1 Russia) занимает при высокой иммуногенности среднее положение по остаточной вирулентности среди других субштаммов. Это означает, что при высоких защитных свойствах приготовленная из отечественного субштамма вакцина обладает невысокой реактогенностъю. вызывая не более 0,06% поствакцинальных лимфаденитов.
Основные тезы, по которым контролируют препараты вакцины БЦЖ и БЦЖ-М
- Специфическая безвредность. Авирулентный российский штамм БЦЖ-1. как и другие субштаммы, обладает некоторой стабильной остаточной вирулентностью, достаточной для обеспечения размножения микобактерий БЦЖ в организме привитого. Однако проверка препарата по этому тесту обеспечивает постоянный контроль за отсутствием тенденции к усилению вирулентности штамма и предотвращение случайного попадания на производство вирулентного штамма микобактерий.
- Отсутствие посторонней микрофлоры. Технология производства вакцины БЦЖ не предусматривает использование консерванта, поэтому возможность контаминации препарата необходимо контролировать особенно тщательно.
- Общее содержание бактерий. Данный тест — важный показатель стандартности препарата. Недостаточное количество бактерий может привести к низкой напряжённости противотуберкулёзного иммунитета, а избыточное — к нежелательным поствакцинальным осложнениям.
- Число жизнеспособных бактерий в препарате (специфическая активность вакцины). Снижение количества жизнеспособных особей в препарате влечёт за собой нарушение соотношения числа живых и убитых бактерий, что приводит к недостаточному защитному эффекту вакцины. Увеличение числа жизнеспособных клеток может вызывать повышение частоты осложнений на введение вакцины.
- Дисперсность. Вакцина БЦЖ после растворения имеет вид грубодисперсной суспензии. Однако содержание большого количества конгломератов бактерий может вызвать избыточную местную реакцию и лимфадениты у привитых. Поэтому показатель дисперсности должен быть не ниже 1,5.
- Термостабильность. Вакцина БЦЖ достаточно термостабильна. При хранении в термостате в течение 28 дней сохраняется не менее 30% жизнеспособных особей БЦЖ. Этот тест позволяет подтвердить, что при условии правильного хранения препарата вакцина будет сохранять первоначальную жизнеспособность в течение всего срока годности, указанного на этикетке.
- Растворимость. При добавлении в ампулу растворителя в течение 1 мин вакцина должна раствориться.
- Наличие вакуума. Вакцина находится в ампуле под вакуумом. Согласно инструкции по применению препарата, персонал, проводящий вакцинацию, обязан проверить целостность ампулы и состояние таблетки, а также уметь правильно вскрывать ампулу.
Национальный орган контроля — Федеральное государственное учреждение науки Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медико-биологических препаратов им. Л.A. Тарасевича (ФГУН ГИСК) — контролирует каждую серию вакцин по отдельным тестам, а также выборочно около 10% серий по всем тестам. Всё вышеизложенное призвано обеспечить высокое качество отечественных вакцин БЦЖ и БЦЖ-М.
Форма выпуска: в ампулах, запаянных под вакуумом, содержащих 0,5 или 1,0 мг препарата БЦЖ (10 или 20 доз соответственно) и 0,5 мг препарата БЦЖ-М (20 доз) в комплекте с растворителем (0.9% раствором натрия хлорида) по 1,0 или 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ соответственно и 2,0 мл в ампуле для вакцины БЦЖ-М. В одной коробке содержится 5 ампул вакцины БЦЖ или БЦЖ-М и 5 ампул растворителя (5 комплектов). Препарат следует хранить при температуре не выше 8 о С. Срок годности вакцин БЦЖ 2 года и БЦЖ-М — 1 год.
Прививочная доза вакцины БЦЖ содержит 0,05 мг препарата (500 000-1500 000 жизнеспособных бактерий) в 0,1 мл растворителя. Прививочная доза вакцины БЦЖ-М содержит 0,025 мг препарата (500 000-750 000 жизнеспособных бактерий).
Первичную вакцинацию осуществляют здоровым доношенным новорождённым детям на 3-7-й день жизни.
Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет. имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ.
Первую ревакцинацию детей, вакцинированных при рождении, производят в возрасте 7 лет (учащимся 1-х классов).
Вторую ревакцинацию детей производят в возрасте 14 лет (учащимся 9-х классов и подросткам средних специальных учебных заведений на первом году обучения).
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]
- в родильном доме за день перед выпиской на дом — недоношенные новорождённые с массой тела 2000-2500 г при восстановлении первоначальной массы тела;
- в отделениях выхаживания недоношенных новорождённых перед выпиской из стационара домой — дети с массой тела 2300 г и более;
- в детских поликлиниках — дети, не получившие прививку в родильном доме по медицинским противопоказаниям и подлежащие вакцинации в связи со снятием противопоказаний;
- на территориях с удовлетворительной эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу — все новорождённые; на территориях с заболеваемостью туберкулёзом до 80 на 100 тыс. населения по решению местных органов здравоохранения — все новорождённые.
Противопоказания к вакцинации БЦЖ и БЦЖ-М у новорождённых:
- недоношенность менее 2500 г для БЦЖ и менее 2000 г для БЦЖ-М;
- острые заболевания:
- внутриутробная инфекция;
- гнойно-септические заболевания;
- гемолитическая болезнь новорождённых среднетяжёлой и тяжёлой степеней;
- тяжёлые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой;
- генерализованные поражения кожи;
- первичный иммунодефицит;
- злокачественные новообразования;
- генерализованная БЦЖ-инфекция, выявленная у других детей в семье;
- ВИЧ-инфекция:
- у ребёнка с клиническими проявлениями вторичных заболеваний;
- у матери новорождённого, если она не получала во время беременности антиретровирусную терапию.
Детям, отведённым от прививок в родильном доме, проводят щадящую вакцинацию препаратом БЦЖ-М через 1-6 мес после выздоровления. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят через 12 мес после окончания лечения.
Существует ряд противопоказаний и ограничений к ревакцинации детей и подростков.
Лиц, временно освобождённых от прививок, следует взять под наблюдение на учёт и привить после полного выздоровления или снятия противопоказаний. В каждом отдельном случае, не содержащемся в настоящем перечне, иммунизацию против туберкулёза проводят по разрешению соответствующего врача-специалиста.
[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]
Прививка против туберкулёза проводится специально обученным медицинским персоналом родильного дома, отделения выхаживания недоношенных, детской поликлиники или фельдшерско-акушерского пункта.
Вакцинацию новорождённых проводят в утренние часы в специально отведённой комнате после осмотра детей педиатром. Проведение прививок на дому запрещено. В поликлиниках отбор подлежащих прививкам детей предварительно проводит врач (фельдшер) с обязательной термометрией в день прививки, с учётом медицинских противопоказаний и данных анамнеза, с обязательным клиническим исследованием крови и мочи. Во избежание контаминации недопустимо совмещение в один день прививки против туберкулёза с другими парентеральными манипуляциями, включая забор крови. При несоблюдении требований, предъявляемых к проведению вакцинации, возрастает риск поствакцинальных осложнений. Детей, которым не была проведена вакцинация в первые дни жизни, прививают в течение первых двух месяцев в детской поликлинике или в другом профилактическом учреждении без предварительной туберкулинодиагностики. Детям старше 2 мес перед иммунизацией необходима предварительная постановка пробы Манту с 2 ТЕ. Прививают детей с отрицательной реакцией на туберкулин (при полном отсутствии инфильтрата, гиперемии или при наличии уколочной реакции до 1 мм). Интервал между пробой Манту и иммунизацией должен быть не менее 3 дней (день учёта реакции на пробу Манту) и не более 2 нед. Другие профилактические прививки могут быть проведены с интервалом не менее 1 мес до или после прививки против туберкулёза.
Вакцину БЦЖ применяют внутрикожно в дозе 0,05 мг в 0,1 мл растворителя, вакцина БЦЖ-М — в дозе 0,025 мг в 0,1 мл растворителя. Ампулы с вакциной перед вскрытием тщательно просматривают.
Препарат не подлежит к применению в следующих случаях:
- при отсутствии этикетки или неправильном её заполнении на ампуле;
- при истёкшем сроке годности;
- при наличии трещин и насечек на ампуле;
- при изменении физических свойств (сморщивание таблетки, изменение цвета и др.);
- при наличии посторонних включений или неразбивающихся хлопьев в разведённом препарате.
Сухую вакцину разводят непосредственно перед употреблением стерильным 0.9% раствором натрия хлорида, приложенным к вакцине. Растворитель должен быть прозрачным, бесцветным и не иметь посторонних примесей. Так как вакцина в ампуле находится под вакуумом, то сначала, обтерев спиртом шейку и головку ампулы, надпиливают стекло и осторожно с помощью пинцета отламывают место запайки (головку). Только после этого можно надпиливать и отламывать шейку ампулы, завернув надпиленный конец в стерильную марлевую салфетку.
В ампулу с вакциной переносят стерильным шприцем с длинной иглой необходимое количество 0.9% раствора натрия хлорида. Вакцина должна полностью растворяться в течение 1 мин после двух- или трёхкратного встряхивания. Недопустимо выпадение осадка или образование хлопьев, не разбивающихся при встряхивании. Разведённую вакцину необходимо предохранять от действия солнечного и дневного света (цилиндр из чёрной бумаги) и употреблять сразу после разведения. Для иммунизации для каждого ребёнка применяют отдельный одноразовый стерильный шприц вместимостью 1.0 мл с плотно пригнанными поршнями и тонкими иглами (№0415) с коротким срезом. Перед каждым набором вакцину необходимо тщательно перемешать с помощью шприца 2-3 раза.
Для одной прививки стерильным шприцем набирают 0,2 мл (2 дозы) разведённой вакцины, затем выпускают через иглу в ватный тампон 0,1 мл вакцины, чтобы вытеснить воздух и подвести поршень шприца под нужную градуировку — 0.1 мл. Недопустимо выпускать вакцину в воздух или защитный колпачок иглы, так как это приводит к контаминации окружающей среды и рук медперсонала живыми микобактериями.
Вакцину вводят строго внутрикожно на границе верхней и средней трети наружной поверхности левого плеча после предварительной обработки кожи 70% раствором этилового спирта. Иглу вводят срезом вверх в поверхностный слой кожи. Сначала вводят незначительное количество вакцины, чтобы убедиться, что игла вошла точно внутрикожно, а затем всю дозу препарата (всего 0.1 мл). Введение препарата под кожу недопустимо, так как при этом формируется холодный абсцесс. При правильной технике введения образуется папула беловатого цвета не менее 7-8 мм. исчезающая обычно через 15-20 мин. Запрещены наложение повязки и обработка йодом и другими дезинфицирующими растворами места введения вакцины.
В комнате для прививок проводят разведение и хранение вакцины в холодильнике (под замком). Лиц. не имеющих отношения к иммунизации БЦЖ и БЦЖ-М, в прививочную комнату не допускают. После каждой инъекции шприц с иглой и ватные тампоны замачиваются в дезинфицирующем растворе (5% раствор хлорамина), затем централизованно уничтожаются.
В исключительных случаях разведённая вакцина может быть использована при строгом соблюдении стерильности и защиты от действия солнечного и дневного света в течение 2 ч. Неиспользованную вакцину уничтожают кипячением или погружением в дезинфицирующий раствор (5% раствор хлорамина).
На месте внутрикожного введения вакцины БЦЖ и БЦЖ-М развивается специфическая реакция в виде инфильтрата диаметром 5-10 мм с небольшим узелком в центре и с образованием корочки по типу оспенной. В ряде случаев отмечают появление пустулы. Иногда в центре инфильтрата возникает небольшой некроз с незначительным серозным отделяемым.
У новорождённых нормальная прививочная реакция появляется через 4-6 нед. У ревакцинированных местная прививочная реакция развивается через 1-2 нед. Место реакции следует предохранять от механического раздражения, особенно во время водных процедур. Не следует накладывать повязки или обрабатывать место реакции, о чём родителей необходимо предупредить. Реакция подвергается обратному развитию в течение 2-3 мес иногда и в более длительные сроки. У 90-95% привитых на месте прививки образуется поверхностный рубчик диаметром до 10 мм. Наблюдение за привитыми детьми проводят врачи и медицинские сёстры общей лечебной сети, которые через 1, 3 и 12 мес после иммунизации должны проверить прививочную реакцию и зарегистрировать её размер и характер местных изменений (папула, пустула с образованием корочки, с отделяемым или без него, рубчик, пигментация и др.).
[29], [30], [31], [32], [33]
Классическая противотуберкулёзная вакцина БЦЖ, используемая во многих странах и поныне, представляет собой живой аттенуированный штамм М. bovis. При введении БЦЖ иммунная система сталкивается с исключительно сложным набором антигенов, что обусловливает как её преимущества, так и недостатки. С одной стороны, цельноклеточные вакцины очень часто иммуногенны и содержат собственные встроенные в мембраны иммуностимулирующие молекулы. Кроме того, большое количество презентируемых эпитопов обеспечивает эффективность препарата при вакцинации генетически гетерогенной популяции. С другой стороны, многочисленные антигены таких вакцин конкурируют за презентирующие клетки, а иммунодоминирующие антигены не всегда индуцируют максимальную протекцию или их экспрессия транзиторна. В дополнение к этому всегда существует вероятность наличия в сложной смеси иммуносупрессивных элементов или молекул.
Противоположный спектр проблем возникает при использовании субъединичных вакцин. С одной стороны, количество антигенов в вакцине можно свести к ограниченному набору молекул, важных для индукции протективного иммунитета и постоянно экспрессируемых патогеном. С другой стороны, простота строения белковых субъединиц нередко приводит к снижению их иммуногенности, что обусловливает необходимость применения в составе вакцин мощных иммуностимуляторов или адъювантов, существенно повышая тем самым риск побочных эффектов вакцинации. Ограниченное количество потенциальных Т-клеточных эпитопов диктует необходимость тщательной проверки компонентов вакцины на способность индуцировать ответ в гетерогенной популяции.
В известном смысле альтернативой субъединичным вакцинам являются так называемые ДНК-вакцины, в которых вместо микробного антигена используют кодирующую его полинуклеотидную последовательность. К преимуществам этого типа вакцин следует отнести их сравнительную безопасность, простоту и дешевизну изготовления и введения (так называемый «генетический пистолет» позволяет обойтись без шприца для вакцинации), а также стабильность в организме. Недостатки же — отчасти общие с субъединичными вакцинами — слабая иммуногенность и ограниченное количество антигенных детерминант.
Среди основных направлений поиска новых цельноклеточных вакцин наиболее разработанными представляются следующие.
- Модифицированные вакцины БЦЖ. Среди многообразия предположений, объясняющих неспособность вакцины БЦЖ защитить популяцию взрослых от туберкулёза, можно выделить три, базирующиеся на иммунологических данных:
- в БЦЖ отсутствуют важные «протективные» антигены; действительно, в геноме вирулентной М.bovis и в клинических изолятах М.tuberculosis идентифицированы по меньшей мере два кластера генов (RD1, RD2), отсутствующие в БЦЖ;
- в БЦЖ имеются «супрессивные» антигены, препятствующие развитию протекции; так. на модели мышиного туберкулёза сотрудниками ЦНИИТ РАМН в тесной кооперации с группой профессора Д. Янга из Королевского Медицинского Университета (Лондон) было показано, что внедрение общего для М. tuberculosis и БЦЖ гена белка с молекулярной массой 19 кДа, отсутствующего в быстрорастущих микобактериальных штаммах, в М. vaccae или в М. smegmatis приводит к ослаблению вакцинной эффективности данных микобактерий;
- БЦЖ неспособны стимулировать «правильное» сочетание субпопуляций Т-лимфоцитов, необходимое для создания протекции (и CD4 + , и СD8 + Т-клетки). Они стимулируют преимущественно CD4 + Т-клетки.
- Живые аттенуированные штаммы М. tuberculosis. Идеология данного подхода исходит из предположения о том. что антигенный состав вакцинного штамма должен как можно ближе соответствовать составу патогена. Так, мутант М. tuberculosis штамма H37Rv (mc23026), лишённый гена lysA и. соответственно, неспособный расти в отсутствие экзогенного источника лизина, в модели на безмикробных мышах C57BL/6 создаёт уровень протекции, сравнимый с БЦЖ.
- Живые вакцины немикобактериального происхождения. Активно исследуют потенциал таких векторов, как вирусы Vaccinia, аrоА, мутанты Salmonella и некоторых других.
- Естественным путём аттенуированные микобактерии. Изучают возможности использования ряда естественным путём аттенуированных микобактерий окружающей среды, таких как М. vaccae, М. microti, М. habana, в качестве терапевтических или профилактических вакцин.
Соответственно перечисленному в пункте 1 разрабатывается стратегия создания новых вакцин на базе БЦЖ. Во-первых, это попытки дополнить геном БЦЖ генами М. tuberculosis из участков RD1 или RD2. При этом, однако, необходимо учитывать возможность восстановления вирулентности вакцинного штамма. Во-вторых, имеется возможность удалить «супрессивные» последовательности из генома БЦЖ. создавая так называемые штаммы-нокауты по данному гену. В-третьих, разрабатывают способы преодоления «жёсткого» распределения антигенов, доставляемых вакциной БЦЖ в определённые клеточные структуры, посредством создания рекомбинантной вакцины, экспрессирующей гены белков — цитолизинов. Интересная идея в связи с этим была реализована К. Demangel и соавт. (1998), использовавшими нагруженные БЦЖ дендритные клетки для иммунизации мышей против туберкулёза.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]
В настоящее время наиболее перспективным с точки зрения конструирования новых противотуберкулёзных субъединичных вакцин представляется использование секретируемых белков микобактерии (с адъювантами), что хорошо увязывается с большей эффективностью живых вакцинных препаратов по сравнению с убитыми. В таких работах получены обнадёживающие результаты. Так, путём скрининга иммунодоминантных эпитопов микобактериальных белков с помощью Т-клеток от здоровых ППД-позитивных доноров удалось выделить ряд протективных антигенов. Объединение этих эпитопов в полипротеин позволило создать весьма перспективную вакцину, достигшую в настоящее время стадии тестирования на приматах.
Для генетической или полинуклеотидной вакцинации используют кольцевую двунитиевую ДНК бактериальной плазмиды, в которой экспрессия нужного (встроенного) гена находится под контролем сильного вирусного промотера. Обнадёживающие результаты получены при изучении ДНК вакцин на базе комплекса Аг85 (три микобактериальных белка с молекулярной массой 30-32 кДа). Предпринимаются попытки усиления иммуногенности ДНК вакцин путём объединения в одну молекулу антигенных последовательностей и генов, модулирующих иммунный ответ.
[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55]
Вакцины этого типа основаны на использовании синтетических иммуногенов (усиливающих иммунный ответ) и протектнвных антигенов возбудителей болезней (в том числе микобактерий). Такие попытки (относительно успешные) уже сделаны.
Подводя итог вышесказанному, следует отметить, что поиски новой противотуберкулёзной вакцины приводили в отчаяние не одно поколение энтузиастов-исследователей. Вместе с тем важность проблемы для здравоохранения, а также появление новых генетических инструментов не позволяют откладывать её решение в долгий ящик.
[56], [57], [58], [59], [60], [61], [62], [63], [64], [65]
источник