Ювенильное маточное кровотечение мкб 10

Исключены:

неонатальное кровотечение из влагалища (P54.6)
ложная менструация (P54.6)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).

ЮМК являются одной из наиболее распространенных и тяжелых форм нарушений репродуктивной системы в период полового созревания, и их частота в структуре гинекологической патологии детей и подростков, по данным разных исследователей, составляет от 8-10 до 25%. ЮМК являются фактором риска развития нарушений менструальной и генеративной функций, гормонально обусловленной патологии в репродуктивном возрасте. Среди причин госпитализации в Украинский Центр гинекологии детей и подростков «Охматдет» ЮМК занимают ведущее место и составляют 35% от всех заболеваний.
К истинным ЮМК относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, т.е. кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона, при которых отсутствует первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Возникают они, как правило, через два-три года после становления менструальной функции.

Этиология
В развитии дисфункциональных ЮМК ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на недостигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталамуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятное действие инфекции наблюдается при хроническом тонзиллите. Кроме того, к предрасполагающим причинам возникновения ЮМК относятся:
• неблагоприятное течение антенатального периода;
• хронические соматические заболевания;
• острые и хронические формы стресса;
• неблагоприятные бытовые условия;
• интоксикация;
• гипо- и авитаминозы;
• патологические состояния эндокринных желез (ЩЖ, надпочечников), гипоталамический синдром.

Патогенез
В период полового созревания ЮМК представляют собой, как правило, ациклические кровотечения, чаще по типу атрезии фолликулов, реже по типу персистенции фолликулов. В обоих случаях имеет место гиперэстрогения (в первом – относительная, во втором – абсолютная), которая приводит к гиперплазии эндометрия с последующими кровотечениями. Гиперпластические процессы эндометрия при этом могут выражаться в железисто-кистозной гиперплазии, полипе эндометрия, аденомиозе.

С целью гемостаза используют также негормональные препараты:
• нестероидные противовоспалительные средства – снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора ПГЕ со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Препараты уменьшают менструальную кровопотерю, а также дисменорею, головную боль, диарею, связанные с менструацией;
• фитопрепараты – настои крапивы, водяного перца.
Профилактическую гормонотерапию (схема № 9) проводят в сочетании с другими методами патогенетической терапии, применяя:
• седативные препараты;
• препараты железа;
• витамины;
• антиоксиданты;
• гомеопатические препараты;
• психотерапию;
• физиотерапию (электрофорез шейных симпатических узлов с новокаином № 10, эндоназальный электрофорез с витамином В₁ № 100).
Хирургическое лечение
Лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки проводится по следующим показаниям:
• профузное маточное кровотечение, представляющее угрозу жизни пациентки;
• выраженная вторичная анемия (Hb 70 г/л и ниже, гематокрит ниже 25,0%);
• подозрение на патологические изменения структуры эндометрия (полип эндометрия по данным УЗС малого таза).

Критерии эффективности:
• нормализация МЦ на протяжении года;
• отсутствие обильных и продолжительных месячных;
• отсутствие болевого синдрома во время месячных;
• отсутствие патологических изменений со стороны внутренних половых органов.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК, аномальные маточные кровотечения) — регуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции одного из звеньев нейрогуморальной регуляции менструальной функции. Это патологическое кровотечение из половых путей, не связанное с органическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определения, на некоторую условность его. Во-первых, вполне допустима мысль, что органические причины маточных кровотечений не удается выявить существующими методами диагностики, а во-вторых, поражения эндометрия, наблюдающиеся при ДМК, нельзя не признать органическими.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Встречается чаще всего у женщин старше 45 лет (>50 % случаев) и у подростков (20 % случаев).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]

Дисфункциональное маточное кровотечение — наиболее общее обозначение патологических маточных кровотечений.

Основная причина — повышенная продукция эстрогенов и снижение выработки прогестерона. Повышенная выработка эстрогенов может приводить к гиперплазии эндометрия. В этом случае эндометрий отторгается неравномерно, что приводит или к профузным, или к длительным кровотечениям. Эндометриальная гиперплазия, особенно атипичная аденоматозная гиперплазия, предрасполагает к развитию рака эндометрия.

У большинства женщин дисфункциональные маточные кровотечения являются ановуляторными. Ановуляция обычно вторичная, например при синдроме поликистозных яичников, или имеет идиопатическое происхождение; иногда причиной ановуляции может быть гипотиреоз. У некоторых женщин дисфункциональные маточные кровотечения могут быть ановуляторными несмотря на нормальные уровни гонадотропина; причины таких кровотечений — идиопатические. Приблизительно у 20 % женщин с эндометриозом наблюдаются дисфункциональные маточные кровотечения неизвестного происхождения.

[19]

Кровотечение может наступать чаще, чем типичная менструация (менее чем через 21 день — полименорея). Удлинение самой менструации или усиление кровопотери (>7 дней или >80 мл) называется меноррагией или гиперменореей, появление частых, нерегулярных кровотечений в промежутке между менструациями — метроррагией.

Дисфункциональные маточные кровотечения в зависимости от времени возникновения подразделяются на ювенильные, репродуктивного периода и климактерические. Дисфункциональные маточные кровотечения могут быть овуляторньши и ановуляторными.

Овуляторные кровотечения характеризуются сохранением двухфазности цикла, однако с нарушением ритмической продукции яичниковых гормонов по типу:

Укорочение фолликулиновои фазы. Возникают чаше в период полового созревания и климактерический период. В репродуктивный период причиной их могут быть воспалительные заболевания, вторичные эндокринные нарушения, вегетоневроз. При этом интервал междумесячными сокращается до 2-3 нед., месячные проходят по типугиперполименореи.

При исследовании ТФД яичников подъем ректальной температуры (РТ) выше 37° С начинается с 8-10-го дня цикла, цитологические мазки указывают на укорочение 1-й фазы, гистологическое исследование эндометрия дает картину секреторных преобразований его типа недостаточности 2-й фазы.

Терапия в первую очередь направлена на ликвидацию основного заболевания. Симптоматическое лечение — кровоостанавливающая (викасол, дицинон, синтоцинон, препараты кальция, рутин, аскорбиновая кислота). При обильных кровотечениях — оральные контрацептивы (нон-овлон, овидон) по контрацептивной (либо вначале гемостатической — до 3-5 таблеток в сут) схеме — 2-3 цикла.

Укорочение лютеиновой фазы чаще характеризуется появлением обычно небольших кровянистых выделений до и после месячных.

По ТФД яичников подъем ректальной температуры после овуляции отмечается только на протяжении 2-7 дней; цитологически и гистологически выявляется недостаточность секреторных преобразований эндометрия.

Лечение состоит в назначении препаратов желтого тела — гестагенов (прогестерон, 17-ОПК, дюфастон, утерожестан, норэтистерон, норколут).

Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела). Встречается при нарушении функции гипофиза, нередко связано с гиперпролактинемией. Клинически может выражаться в небольшой задержке менструации с последующей гиперполименореей (мено-, менометроррагией).

ТФД: удлинение подъема ректальной температуры после овуляции до 14 и более дней; гистологическое исследование соскоба из матки — недостаточное секреторное преобразование эндометрия, соскоб чаще умеренный.

Лечение начинают с выскабливания слизистой оболочки матки, которое ведет к остановке кровотечения (прерывание настоящего цикла). В дальнейшем — патогенетическая терапия агонистами дофамина (парлодел), гестагенами или оральными контрацептивами.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Чаще встречаются ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения, характеризующиеся отсутствием овуляции. Цикл при этом однофазный, без образования функционально активного желтого тела, или цикличность отсутствует.

В период полового созревания, лактации и пременопаузы часто возникающие ановуляторные циклы могут не сопровождаться патологическими кровотечениями и не требуют патогенетической терапии.

В зависимости от уровня продуцируемых яичниками эстрогенов различают ановуляторные циклы:

С недостаточным созреванием фолликула, в дальнейшем подвергающемся обратному развитию (атрезии). Для него характерен удлиненный цикл с последующим необильным длительным кровотечением; часто встречается в ювенильном возрасте.
Длительная персистенция фолликула (геморрагическая метропатия Шредера). Созревший фолликул не овулирует, продолжая вырабатывать эстрогены в повышенном количестве, желтое тело не образуется.

Заболевание характеризуется часто обильными, длительными кровотечениями до трех месяцев, которым могут предшествовать задержки месячных до 2-3 мес. Встречается чаще у женщин после 30 лет с сопутствующими гиперпластическими процессами органов-мишеней половой системы или в ранней пременопаузе. Сопровождается анемией, гипотонией, нарушениями функции нервной и сердечно-сосудистой систем.

Дифференциальная диагностика: РТ — однофазная, кольпоцитология — сниженное или повышенное эстрогенное влияние, уровень Е₂ в сыворотке крови — разнонаправлен, прогестерон — резко снижен. УЗИ — линейный или резко утолщенный (более 10 мм) неоднородный эндометрий. Гистологическое исследование выявляет соответствие эндометрия началу фолликулиновой фазы цикла или его выраженную пролиферацию без секреторных преобразований. Степень пролиферации эндометрия колеблется от железистой гиперплазии и эндометриальных полипов до атипической гиперплазии (структурной или клеточной). Тяжелая степень клеточной атипии рассматривается как преинвазивный рак эндометрия (клиническая стадия 0). Все больные дисфункциональными маточными кровотечениями в репродуктивном возрасте страдают бесплодием.

[29], [30], [31], [32], [33]

Диагноз дисфункционального маточного кровотечения является диагнозом исключения, его можно подозревать у пациенток с наличием необъяснимого кровотечения из половых путей. Дисфункциональные маточные кровотечения нужно дифференцировать от нарушений, которые вызывают подобные кровотечения: беременность или связанные с беременностью нарушения (например, эктопическая беременность, самопроизвольный аборт), анатомические гинекологические нарушения (например, фиброзные опухоли, рак, полипы), инородные тела во влагалище, воспалительные процессы (например, цервицит) или нарушения в системе гемостаза. Если у пациенток отмечаются овуляторные кровотечения, то должны быть исключены анатомические изменения.

Анамнез и общий осмотр сосредотачивают на том, чтобы обнаружить признаки воспаления и опухоли. Для женщин репродуктивного возраста необходимо выполнение теста на беременность. При наличии профузного кровотечения определяют гематокрит и гемоглобин. Так исследуют уровень ТГГ. С целью выявления анатомических изменений выполняют трансвагинальную ультрасонографию. С целью определения ановуляторного или овуляторного кровотечения необходимо определение уровня прогестерона в сыворотке крови; если уровень прогестерона или равен 3 нг/мл или более (9,75 нмоль/л) в течение лютеиновой фазы, то предполагают, что кровотечение овуляторного характера. С целью исключения гиперплазии или рака эндометрия необходимо выполнить биопсию эндометрия у женщин в возрасте старше 35 лет, при ожирении, при синдроме поликистозных яичников, при наличии овуляторных кровотечений, нерегулярных месячных, которые предполагают наличие хронических ановуляторных кровотечений, при толщине эндометрия более 4 мм, при сомнительных данных УЗИ. У женщин при отсутствии вышеперечисленных ситуаций при толщине эндометрия менее 4 мм, включая пациенток с нерегулярным менструальным циклом, имеющих укорочение периода ановуляции, дальнейшее обследование не требуется. У пациенток с атипичной аденоматозной гиперплазией необходимо выполнение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания.

Исследования, используемые для исключения причины ановуляторного кровотечения:

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ).
Общий анализ крови.
Мазок по Папаниколау.
Исследование эндометрия.
Функциональные пробы щитовидной железы и пролактин.
Функциональные пробы печени.
Коагулограмма.
Другие гормональные исследования.
Гистологические исследования.
У тучных пациентов и с подозрением на рак яичников или матки, миому матки проводится УЗИ органов малого таза.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

источник

Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) — кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). К ДМК относят нерегулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями после задержки менструации. Как правило, ДМК сопровождается анемией • ДМК в юношеском возрасте (ювенильные) чаще всего обусловлены атрезией фолликула, т.е. они гипоэстрогенные, гораздо реже могут быть гиперэстрогенными при персистенции фолликулов. Кровотечение возникает после задержки менструации на разные сроки и сопровождается анемией • Климактерические кровотечения в большинстве случаев также ановуляторные, но они обусловлены в большинстве случаев персистенцией зрелого фолликула, т.е. является гиперэстрогенными • При ановуляторных циклах кровотечению предшествует задержка менструации разной продолжительности.

Статистические данные • 14–18% всех гинекологических заболеваний • В 50% случаев пациентки — старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), в 20% — подростковый возраст (менархе).

Этиология • Мажущие выделения в середине цикла — следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции • Частые менструации — следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо — гипофизарной системой • Укорочение лютеиновой фазы — предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела • Пролонгированная активность жёлтого тела — следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям • Ановуляция — избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом.

Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогистологическое исследование препаратов эндометрия.

Клиническая картина • Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен • Характерно отсутствие: •• проявлений системных заболеваний •• нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ •• длительного приёма ацетилсалициловой кислоты или антикоагулянтов •• применения гормональных препаратов •• заболеваний щитовидной железы •• галактореи •• беременности (особенно эктопической) •• признаков злокачественных новообразований половых органов.

Лабораторные исследования • Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде • Включают оценку функций щитовидной железы, ОАК, определение ПВ и ЧТВ, ХГТ (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции), УЗИ, лапароскопия.

Специальные исследования • Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок •• Измерение базальной температуры для выявления ановуляции •• Определение феномена «зрачка» •• Определение феномена «папоротника» •• Симптом натяжения шеечной слизи •• Мазок по Папаниколау • УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки • Трансвагинальное УЗИ — при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, поликистоз яичников • Биопсия эндометрия •• У всех пациенток старше 35 лет •• При ожирении •• При СД •• При артериальной гипертензии • Выскабливание полости матки — при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия.

Дифференциальная диагностика • Заболевания печени • Гематологические заболевания (болезнь фон Виллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) • Ятрогенные причины (например, травмы) • Внутриматочные спирали • Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, ГК, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) • Эктопическая беременность •• Самопроизвольный аборт • Заболевания щитовидной железы • Рак матки • Лейомиома матки, эндометриоз • Пузырный занос • Опухоли яичников.

Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности.

Лекарственная терапия • Препараты выбора •• При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) ••• Эстрогены конъюгированные по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз ••• После остановки кровотечения — медроксипрогестерон по 10 мг/сут в течение 10–13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола (этинилэстрадиол+ципротерон) ••• Коррекция анемии — заместительная терапия препаратами железа •• При состояниях, не требующих неотложной терапии ••• Эстрогеновый гемостаз — этинилэстрадиол 0,05–0,1 мг. Затем дозу постепенно снижают в течение 5–7 дней и продолжают вводить на протяжении 10–15 дней, а затем в течение 6–8 дней вводят по 10 мг прогестерона ••• Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) — медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6–8 дней или по 20 мг/сут 3 дня, норэтистерон по 1 таблетке через 1–2 ч ••• Пероральные контрацептивы — в первый день по 1 таблетке через 1–2 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке в сутки. Продолжают приём по 1 таблетке в сутки до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподобную реакцию • Альтернативный препарат •• Прогестерон вместо медроксипрогестерона ••• 100 мг прогестерона в/м — для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии ••• Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно ••• Даназол — 200–400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки • Противопоказания •• Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения •• Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано.

Хирургическое лечение • Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики) •• Выскабливание стенок полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов •• Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии • Состояния, не требующие неотложной помощи, — показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения.

Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии.

Осложнения • Анемия • Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами.

Течение и прогноз • Варьируют в зависимости от причины ДМК • У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства.

Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.

МКБ-10 • N92.3 Овуляторные кровотечения • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде • N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища • N95.0 Постменопаузные кровотечения.

источник

Патологические изменения менструального цикла и аномальные кровотечения из матки являются одними из наиболее частых гинекологических жалоб у подростков. Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода относится к кровотечениям, которое является чрезмерными или происходят вне нормальной циклической менструации. Ювенильные маточные кровотечения у подростков описываются различными терминами и могут быть вызваны рядом заболеваний репродуктивных органов, соматическими болезнями, системными заболеваниями и приемом некоторых лекарств. Ювенильное маточное кровотечение МКБ 10 кодирует как «Невоспалительные болезни женских половых органов» N 92.2 – Обильные менструации в пубертатном периоде.

Ювенильные маточные кровотечения клинические рекомендации предусматривают несколько вариантов терапии.

Комбинированные оральные контрацептивы являются подходящим и эффективным лечением для большинства подростков с аномальными маточными кровотечениями, в том числе и с умеренными. С целью терапии данного нарушения обычно назначают этинилэстрадиол в сочетании с норгестрелом, хотя любой однофазный контрацептив, содержащий от 30 мкг до 35 мкг эстрогена, может использоваться в качестве терапии АМК. Прежде чем назначить оральные контрацептивы, следует исключить противопоказания к эстрогенам, такие как мигрень с аурой, унаследованная тромбофилия и семейная история тромбоза (или высокий риск развития тромбоза).

Транексамовую кислоту можно рассматривать как терапию первой линии в лечение ювенильных маточных кровотечений у пациенток, которые хотят избежать гормонального лечения или тех, кто предпочитает принимать лекарства только во время менструации, а не в течение всего месяца. В отличие от гормональных оральных контрацептивов, она не будет обеспечивать ежемесячное регулирование цикла и может наилучшим образом использоваться у пациентов с обильными, но регулярными менструациями.

У всех пациентов с ГМБ следует оценивать и лечить дефицит железа. Ни один препарат железа не является более эффективным, чем другой, поэтому пациентку следует поощрять к разным препаратам, чтобы выбрать наиболее подходящий для нее. Целевая доза элементарного железа находится в диапазоне от 150 мг/день до 200 мг/сут разделенная на 1-3 приема. Чтобы помочь в абсорбции, добавки железа следует принимать натощак, запивая стаканом апельсинового сока. Антианемической терапия должна приниматься до нормализации уровня гемоглобина и еще 3 месяца после, чтобы обеспечить пополнение запасов железа.

Госпитализация показана для гемодинамически нестабильных пациенток, пациенток с тяжелой анемией, нуждающихся в переливании крови, девушкам-подросткам с массивным маточным кровотечением и с нарушением сознания.

источник

Дисфункциональные маточные кровотечения

Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями.

Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания и в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе.

Длительные нерегулярные менструации — наиболее частая гинекологическая жалоба.

Дисфункциональные маточные кровотечения подразделяются на:

■ ювенильные (у девушек до 17 лет);

а. В раннем подростковом возрасте причиной кровотечений служат ановуляторные циклы, приводящие к неполному отторжению гиперплазированного эндометрия. Обильное маточное кровотечение может наблюдаться без отторжения эндометрия.

б. У подростков постарше кровотечения возникают вследствие ановуляции, обусловленной стрессом, болезнью или гормональными нарушениями.

а. Выяснение сведений о приеме лекарственных средств (варфарин) и пероральных контрацептивов.

б. Гинекологическое исследование с посевом на Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis.

д. Туберкулиновая кожная проба (в районах с высокой распространенностью туберкулеза).

Если результаты исследований (см. выше) отрицательны, а кровянистые выделения нерегулярные, безболезненные и различные по продолжительности, кровотечения, скорее всего, ановуляторные.

а. При кратковременных нерегулярных кровотечениях, нормальном уровне гемоглобина и отсутствии кровотечения в момент обращения к врачу назначают медроксипрогестерон, 10 мг/сут в течение 10 сут, чтобы вызвать отторжение эндометрия. Терапию повторяют на протяжении трех месячных циклов или переходят на пероральные контрацептивы.

б. При длительном кровотечении без выраженной анемии или в случае неэффективности перечисленных мер, назначают этинилэстрадиол/норгестрел по 1 таблетке каждые 6 ч. После прекращения кровотечения принимают по 1 таблетке 3 раза в сутки в течение 3 сут, затем — по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2 сут и, наконец, по 1 таблетке в сутки до завершения 21-дневного курса. Затем продолжают принимать этинилэстрадиол/норгестрел или другие пероральные контрацептивы с низким содержанием гормонов в течение 3—6 мес.

в. Если кровотечение тяжелое, сопровождается анемией и не прекращается в течение 36—48 ч, показана консультация гинеколога.

«Рациональная фармакотерапия неотложных состояний [Электронный ресурс]: Рук. для практикующих врачей / Б.С. Брискин, А.Л. Верткин, Л.А. Алексанян, Л.А. Блатун и др.; Под общ. ред. Б.С. Брискина, А.Л. Верткина. — М. : Литтерра, 2007. — (Рациональная фармакотерапия: Сер. рук. для практикующих врачей; Т. 17).»

источник

Дисфункциональные маточные кровотечения в пубертатном (ювенильном) периоде называются ювенильными маточными кровотечениями (ЮМК). Их частота составляет 20% и более всех гинекологических заболеваний детского возраста. ЮМК связаны с незрелостью гипоталамо-гипофизарной системы, в частности с неустановившимся цирхоральным (почасовым) ритмом выделения люлиберина. Это приводит к нарушению пропорции ФСГ и ЛГ, выделяемых гипофизом, чаще к однофазному яичниковому циклу или недостаточности лютеиновой фазы. Вследствие дисфункции всей регулирующей репродуктивную функцию системы развивается гиперплазия эндометрия.

В основе дисфункциональных маточных кровотечений лежит десинхронизация функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. В результате изменяется взаимоотношение секретируемых рилизинг-гормонов ФСГ и ЛГ, нарушаются фолликулогенез и менструальная функция. В яичнике либо созревают несколько атретичных фолликулов, либо персистирует один, но доминантный фолликул отсутствует и, следовательно, не образуется желтое тело. При созревании нескольких фолликулов в организме наблюдается «относительная гиперэстрогения», т.е. эстрогенов немного, но желтое тело отсутствует, поэтому матка находится под влиянием только эстрогенов. При персистенции фолликула уровень эстрогенов выше нормы (абсолютная гиперэстрогения), но и при этом матка находится только под влиянием эстрогенов. Нередко в яичниках образуются фолликулярные кисты (82,6%), реже кисты желтого тела (17,4%). Вне зависимости от оносительной или абсолютной гиперэстрогении слизистая оболочка матки своевременно (в дни менструаций) не отторгается и подвергается гиперпластической трансформации — развивается железисто-кистозная гиперплазия. В слизистой оболочке отсутствует фаза секреции, ее чрезмерное разрастание приводит к нарушению питания и отторжению. Однако отторжение может сопровождаться обильным кровотечением или растягиваться во времени.

При рецидивирующих ЮМК возможна атипическая гиперплазия.

ЮМК чаще возникают при атретических фолликулах и наблюдаются в первые 2 года после менархе. Иногда дисфункциональные маточные кровотечения в ювенильном периоде бывают и на почве персистенции фолликула.

Нарушению гормональной регуляции полового развития с ЮМК способствуют психические и физические стрессы, переутомление, неблагоприятные бытовые условия, гиповитаминозы, дисфункция щитовидной железы и/или коры надпочечников. Большое значение в развитии ЮМК имеют как острые, так и хронические инфекционные заболевания (корь, коклюш, ветряная оспа, эпидемический паротит, краснуха, ОРВИ и особенно частые ангины, хронический тонзиллит). Кроме того, могут иметь значение осложнения у матери во время беременности, родов, инфекционные заболевания родителей, искусственное вскармливание.

Клиническая картина заключается в появлении кровяных выделений из половых путей после задержки менструаций на сроки от 14-16 дней до 1,5-6 мес. Подобные нарушения менструального цикла иногда появляются сразу после менархе, иногда в течение первых 2 лет. У трети девочек они могут повторяться. Кровотечение может быть обильным и приводить к анемии, слабости, головокружению. Если подобное кровотечение продолжается несколько дней, вторично может наступить нарушение свертывающей системы крови по типу ДВС-синдрома и тогда кровотечение еще больше усиливается. У некоторых больных кровотечение может быть умеренным, не сопровождаться анемией, но продолжаться 10-15 дней и более.

ЮМК не зависят от соответствия календарного и костного возраста, а также от развития вторичных половых признаков.

Диагностика ЮМК осуществляется до остановки кровотечения и после гемостаза для определения уровня и характера изменений в репродуктивной системе.

Диагностика основывается на данных анамнеза (задержка менструаций) и появлении кровяных выделений из половых путей. Анемию и состояние свертывающей системы крови определяют при лабораторном исследовании (клинический анализ крови, коагулограмма, включая число тромбоцитов, АЧТВ, время кровотечения и время свертывания; биохимический анализ крови). В сыворотке крови определяют уровень гормонов (ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, кортизол, тестостерон, ТТГ, Т3, Т4), проводят тесты функциональной диагностики. Целесообразно назначить консультацию специалистов: невропатолога, эндокринолога, офтальмолога (состояние глазного дна, определение цветных полей зрения). В межменструальном промежутке рекомендуется измерение базальной температуры. При однофазном менструальном цикле базальная температура монотонная.

Для оценки состояния яичников и эндометрия делают УЗИ, при ненарушенной девственной плеве с использованием ректального датчика. У живущих половой жизнью методом выбора является применение влагалищного датчика. На эхограмме у пациенток с ЮМК выявляется незначительная тенденция к увеличению объема яичников в период между кровотечениями. Клинико-эхографические признаки персистирующего фолликула: эхонегативное образование округлой формы диаметром от 1,5 до 2,5 см с четкими контурами в одном или обоих яичниках.

После остановки кровотечения необходимо, по возможности, более точно выяснить преимущественное поражение регулирующей системы репродукции. С этой целью определяют развитие вторичных половых признаков и костный возраст, физическое развитие, применяют рентгенографию черепа с проекцией турецкого седла; эхоэнцефалографию, электроэнцефалографию; по показаниям компьютерную томографию или ядерно-магнитный резонанс (для исключения опухоли гипофиза); эхографию надпочечников и щитовидной железы.

УЗИ, особенно с допплерометрией, целесообразно проводить в динамике, так как при этом можно визуализировать атретические и персистирующие фолликулы, зрелый фолликул, овуляцию, образование желтого тела.

Дифференциальная диагностика ЮМК проводится прежде всего с начавшимся и неполным абортом, который легко исключить с помощью УЗИ. Маточные кровотечения в пубертатном периоде бывают не только дисфункциональными. Они могут быть симптомами других заболеваний. Одно из первых мест занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура (болезнь Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения. Эта врожденная патология имеет ремиссии и ухудшения. Девушки с болезнью Верльгофа уже с раннего детства страдают носовыми кровотечениями, кровоточивостью при порезах и ушибах, после экстракции зубов. Первая же менструация у больных с болезнью Верльгофа переходит в кровотечение, что служит дифференциально-диагностическим признаком. На коже больных, как правило, видны множественные кровоподтеки, петехии. Установлению диагноза болезни Верльгофа помогают анамнез и внешний вид больных. Диагноз уточняют на основании исследований крови: уменьшение числа тромбоцитов менее 70-109/л, увеличение длительности свертывания крови, времени кровотечения, изменения показателей коагулограммы. Иногда определяется не только трмбоцитопения (сниженное число тромбоцитов), но и тромбастения (функциональная неполноценность тромбоцитов). При выявлении болезни Верльгофа и других заболеваний крови лечение осуществляется совместно с гематологами. Используемые при этом большие дозы дексаметазона могут приводить к аменорее на период лечения.

ЮМК могут быть результатом воспалительных изменений внутренних половых органов, в том числе туберкулезного поражения эндометрия, рака шейки и тела матки (редко).

Лечение ювенильных маточных кровотечений проводится в 2 этапа. На 1-м этапе осуществляется гемостаз, на 2-м — терапия, направленная на профилактику рецидивов кровотечения и регуляцию менструального цикла.

При выборе метода гемостаза необходимо учитывать общее состояние больной и величину кровопотери. Пациенткам, у которых анемизация не очень выраже на (гемоглобин более 100 г/л, гематокрит более 30%), а по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия, проводится симптоматическая гемостатическая терапия. Назначаются сокращающие матку средства — окситоцин по 5 ЕД внутривенно капельно на 5% растворе глюкозы или по 0,3-0,5 мл внутримышечно 3-4 раза в день, кровоостанавливающие препараты — дицинон, викасол по 2 мл внутримышечно, а также аскорутин по 1 таблетке 3 раза в день, аминокапроновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день или 100 мл внутривенно капельно. Хороший гемостатический эффект дает сочетание указанной терапии с физиотерапией — синусоидальными модулированными токами на область шейных симпатических узлов по 2 процедуры в день в течение 3-5 дней, а также с иглорефлексотерапией или электропунктурой.

При неэффективности симптоматичесой гемостатической терапии проводится гормональный гемостаз синтетическими прогестинами. Эстроген-гестагенные препараты (нон-овлон, ригевидон, марвелон, мерсилон) назначают 3-4 раза в день по 1 таблетке до полного гемостаза. Кровотечение прекращается, как правило, в течение 1 сут. Затем дозу постепенно снижают (по 1/2 таблетки в 2 дня при отсутствии кровяных выделений), доводя дозу до 1 таблетки в день, после чего лечение продолжают в течение 16-18 дней так, чтобы курс составил 21 день. Менструальноподобные выделения после прекращения приема эстроген-гестагенов бывают умеренными и заканчиваются в течение 5-6 дней.

При длительном и обильном кровотечении, когда имеются симптомы анемии и гиповолемии, слабость, головокружение, при уровне гемоглобина ниже 70 г/л и гематокрите ниже 20% показан хирургический гемостаз — раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии с тщательным гистологическим исследованием соскоба. Во избежание разрывов девственную плеву обкалывают 0,25% раствором новокаина с 64 ЕД лидазы. Пациенткам с нарушением свертывающей системы крови раздельное диагностическое выскабливание не проводится. Гемостаз осуществляют только синтетическими прогестинами, при необходимости в сочетании с глюкокортикостероидами.

Одновременно с консервативным или хирургическим лечением необходимо проводить полноценную антианемическую терапию: препараты железа (мальтофер, фенюльс внутрь, венофер внутривенно), витамин В12 внутримышечно по 200 мкг/день с фолиевой кислотой по 0,001 г 2-3 раза в день внутрь; витамин В6 внутрь по 0,005 г 3 раза в день или внутримышечно по 1 мг 5% раствора 1 раз в день; витамин С внутримышечно 1 мл 5% раствора 1 раз в день; витамин Р (рутин) по 0,02 г 3 раза в день внутрь. В крайнем случае (уровень гемоглобина ниже 80 г/л, гематокрит ниже 25 %) переливают компоненты крови — свежезамороженную плазму и эритроцитную массу.

С целью профилактики рецидивов кровотечения после полного гемостаза на фоне симптоматического и гемостатического лечения целесообразно проведение циклической витаминотерапии: в течение 3 мес с 5-го по 15-й день цикла назначают фолиевую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, глютаминовую кислоту по 1 таблетке 3 раза в день, витамин В6 5% раствор по 1 мл внутримышечно, витамин Е по 300 мг через день, а с 16-го по 26-й день цикла — аскорбиновая кислота по 0,05 г 2-3 раза в день, витамин В, 5% раствор по 1 мл внутримышечно. Для регуляции менструальной функции используют также эндоназальный электрофорез лития, витамина В, новокаина, электросон. Профилактика кровотечения после гормонального гемостаза заключается в приеме низкодозных синтетических прогестинов (новинет, дивина, логест, силест) по 1 таблетке начиная с 1-го или 5-го дня цикла (в течение 21 дня) либо гестагенов — норколут по 5 мг или дюфастон по 10-20 мг в день с 11-го по 25-й день в течение 2-3 мес с последующей циклической витаминотерапией. Больным с гиперпластическими процессами эндометрия после выскабливания так же, как и после гормонального гемостаза, следует проводить профилактику рецидивов. Для этого назначают эстроген-гестагенные препараты или чистые гестагены (зависит от изменений в яичнике — атрезия или персистенция фолликула). Большое значение имеют меры общего оздоровления, закаливание, полноценное питание, санация очагов инфекции.

Правильная и своевременная терапия и профилактика рецидивов ЮМК способствуют циклическому функционированию всех отделов репродуктивной системы.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Кровопотеря более 80 мл или длительностью более 7 дней (менометроррагия), которая проявляется через неравные и более короткие промежутки времени.(ВОЗ, Национальный институт здравоохранения и клинического мастерства Великобритании).

Название протокола: «Обильные, частые и нерегулярные менструации (дисфункциональные маточные кровотечения)»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации

Сокращения, используемые в протоколе:
ОМТ – органы малого таза
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
УЗИ – ультразвуковое исследование
КОК – комбинированные оральные контрацептивы
АД – артериальное давление

Дата разработки протокола: апрель 2013 года

Категория пациентов: женщины репродуктивного возраста

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликт интересов отсутствует

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:
1. Лабораторные исследования:
— реакция Вассермана;
— определение группы крови и резус фактора;
— общий анализ крови (гемоглобин, эритроциты, гематокрит, тромбоциты, лейкоциты, цветовой показатель);
— общий анализ мочи;
— коагулограмма (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активность плазмы);
— исследование мазков на гонорею, трихомониаз и степень чистоты влагалища.
2. УЗИ женских половых органов.
3. Раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием.
4. Гистероскопия.

Дополнительные диагностические исследования:
— определение глюкозы;
— УЗИ щитовидной железы для исключения патологии щитовидной железы;
— ИФА на ИППП;
— определение гормонов щитовидной железы;
— определение гормонов репродуктивной системы.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
— длительные и обильные кровянистые выделения во время менструации (чаще более 7 дней). Кровянистые выделения нерегулярные;
— слабость, головокружение, снижение работоспособности.

Физикальное исследование:
— осмотр в зеркалах;
— определение размеров матки и придатков при бимануальном исследовании.

Лабораторные исследования: общий анализ крови – снижение уровня гемоглобина (n 110 г/л), эритроцитов (n 3,9 — х 10 12 /л), гематокрита (n 0,36 л/л).

Инструментальные исследования: УЗИ женских половых органов.

Показания для консультации специалистов:
— Консультация эндокринолога при сопутствующих эндокринных заболеваниях
— Консультация онколога при подозрении на злокачественные процессы (диагностированные новообразования шейки матки, аденокарцинома )

Дифференциальная диагностика проводиться со следующими заболеваниями:

1. Осложнения беременности:

— Внематочная беременность
— Неполный аборт
— Выкидыш
— Угрожающий аборт

2. Нематочные кровотечения:
— Эктропион шейки / эрозии
— Неоплазии шейки матки / полипа
— Шейки матки или травмы влагалища
— Кондиломы
— Атрофический вагинит
— Инородные тела

3. Воспалительные заболевания тазовых органов:
— Эндометрит
— Туберкулез

4. Миома матки

ДМК	Осложнения беременности	Нематочные кровотече-ния	Воспалитель-ные заболевания тазовых органов	Миома матки
Задержек менструаций не бывает. Кровотече-ния ацикличе-ские.	Кровотечению предшествует задержка менструаций	Пост-коитальные кровотече-ния	Задержек менструаций не бывает	Задержек менструа-ций не бывает. Кровотечения цикли-ческие.
Гиперплазия эндометрия по данным УЗИ	Плодное яйцо	Полипы шейки матки, наличие инородного тела.	Признаки хронического эндометрита	ЭХО-признаки миомы матки
При гинекологическом осмотре нормальные размеры матки	Матка несколько увеличена, болезненность при вагинальном исследовании.	При осмотре в зеркалах наличие новообразований на шейке матки, атрофических изменений слизистой, инородное тело.	Нормальные размеры матки, гноевидные выделения из половых путей.	Матка увеличена согласно размерам миомы матки.
Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует.	Наблюдается болезненность и напряжение мышц передней стенки живота, симптомы раздражения брюшины при внематочной беременности. Схваткообразные боли внизу живота при маточной беременности.	Напряжение мышц переднее стенки живота отсутствует.	Живот напряжен. Болезненность отмечается при пальпации внизу живота обычно с обеих сторон.	Напряжение мышц передней стенки живота отсутствует.
В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.	В крови отмечается снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.	Возможны снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита.	В крови отмечается Лейкоцитоз, увеличенный СОЭ. Показатели гемоглобина и гематокрита в норме.	В крови отмечается снижение гемогло-бина, эритроци-тов, гематокрита
Иммунологические реакции на беремен-ность отрицатель-ные.	Иммуноло-гические реакции на беременность положитель-ные.	Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные.	Иммунологические реакции на беременность отрицательные.	Иммунологические реакции на беремен-ность отрицательные.

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения
При поступлении в стационар основной задачей является нормализация общего состояния, проведение симптоматической терапии, остановка патологической кровопотери с последующей гормональной коррекцией после исключения органической патологии органов малого таза. Гормональный гемостаз проводят у молодых пациенток (до 18 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Стационарное хирургическое лечение (выскабливание эндометрия с гистологическим исследованием соскоба) рекомендовано всем пациенткам репродуктивного возраста независимо от интенсивности кровотечения.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Гормональный гемостаз при обильном и частом кровотечении проводится после исключения атипических процессов эндометрия:
— комбинированные оральные контрацептивы с содержанием этинилэстрадиола 20-30мкг. Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня.
— левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Антианемическая терапия для коррекции уровня гемоглобина:
— фолиевая кислота, суточная доза – до 0,005 г (5 таблеток);
— препараты железа.

При нерегулярных менструациях:
— при регуляции цикла КОК
— при необходимости беременности гормонотерапия в I и/или II фазу со стимуляцией овуляции. ГТ в I фазу –эстриол 2мг, во II фазу микронизированный прогестерон 20 0мг. Для стимуляции — кломифен 50-150 мг с 5-9 день менструального цикла.

Другие виды лечения: акупунктура, физиотерапия.

Хирургическое лечение
Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием эндометрия.
Вопрос о хирургическом лечении в обьеме гистерэктомия (лапароскопическая) должен рассматриваться в ситуациях, когда:
— при злокачественных процессах эндометрия
— при наличии миомы матки и аденомиоза (см. соответствующие протоколы).

Профилактические мероприятия
Регуляция менструального цикла при планировании беременности приёмом КОК в течение 3-х циклов, в последующем 3 цикла прогестагенов во II фазе цикла (дидрогестерон 10 мг х 2 р/с или прогестерон по 100 мг х 2 р/с с 16 по 25 день менструального цикла) регуляция менструального цикла без планирования беременности – КОКи и левоноргестрел содержащая гормональная внутриматочная система.

Дальнейшее ведение:
— введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой системы;
— рекомендации по планированию беременности.

Индикаторы эффективности лечения:
— клиническое выздоровление (улучшение общего состояния, нормализация картины крови);
— восстановление эндокринной функции половой системы (восстановление нормального менструального цикла);
— восстановление репродуктивной функции женщин.

Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
1. 1. «CG44 Heavy menstrual bleeding: Understanding NICE guidance» (PDF). National Institute for Health and Clinical Excellence (UK). 24 January 2007. 2. Reid P, Mukri F (Apr 23 2005). «Trends in number of hysterectomies performed in England for menorrhagia: examination of health episode statistics, 1989 to 2002-3». BMJ 330 (7497): 938–9. doi:10.1136/bmj.38376.505382.AE. PMC 556338. PMID 15695496. 3. Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, Aalto A, Grenman S, Kivelä A, Kujansuu E, Vuorma S, Yliskoski M, Paavonen J (Mar 24 2004). «Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up». JAMA 291 (12): 1456–63. doi:10.1001/jama.291.12.1456. PMID 15039412. 4. Istre O, Trolle B (August 2001). «Treatment of menorrhagia with the levonorgestrel intrauterine system versus endometrial resection». Fertil Steril 76 (2): 304–9. doi:10.1016/S0015-0282(01)01909-4. PMID 11476777. 5. Stewart A, Cummins C, Gold L, Jordan R, Phillips W (January 2001). «The effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in menorrhagia: a systematic review». BJOG 108 (1): 74–86. doi:10.1016/S0306-5456(00)00020-6. PMID 11213008. 6. Feig, Robert L. and Nicole C. Johnson. First Aid for the Obstetrics and Gynecology Clerkship. ISBN ISBN 0-07-136423-4. 7. Beaumont H, Augood C, Duckitt K, Lethaby A. Danazol for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(2):CD001017. 8. Lethaby A, Farquhar C, Cooke I. Antifibrinolytics for heavy menstrual bleeding. Cochrane Databse Syst Rev. 2000;(4):CD000249. 9. Lethaby AE, Cooke I, Rees M. Progesterone/progestogen releasing intrauterine systems versus either placebo or any other medication for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2005;(4):CD002126.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных: Тажибаев Ерлан Сабыркулович – кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория, врач отделения гинекологии РГП НЦАГиП, г.Алматы.

Рецензенты: Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных доказательной медицины.

источник