Выпадение прямой кишки нужно отличать от выпадения внутренних геморроидальных узлов (геморрой IV стадии). Геморроидальные узлы увлекают за собой только слизистую оболочку прямой кишки; выпавший участок имеет вид розетки с радиальными складками, уходящими в заднепроходный канал. При выпадении прямой кишки наружу выходят все слои кишечной стенки; при осмотре выпавшей кишки сбоку видны кольцевидные складки слизистой. Заболевание почти всегда носит рецидивирующий характер, почти у половины больных развивается недержание кала.
Оксфордская рентгенологическая классификация:
1) высокая ректоректальная инвагинация (выпадение остается выше пуборектальной линии);
2) низкая ректоректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);
3) высокая ректоанальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);
4) низкая ректоанальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);
5) наружное выпадение прямой кишки
1. Зияние заднего прохода — результат родов или травмы.
2. Увеличение аноректального угла из-за постоянного натуживания.
3. Долихосигма как результат хронического запора.
4. Расхождение мышц, поднимающих задний проход (возрастное).
5. Увеличение прямокишечно-маточного углубления (возрастное или после операций на органах малого таза).
Основное клиническое проявление заболевания — наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину. При этом во время ее пальпации помимо слизистого слоя определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужиться, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках). Распространенным заблуждением служит ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение. Если при осмотре пациент не может продемонстрировать выпадение, то его можно попросить сфотографировать пролапс дома.
При внутреннем ректальном пролапсе у пациентов отмечаются следующие симптомы:
— затруднение опорожнения прямой кишки;
— ощущение неполного опорожнения;
— необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;
— выделение крови при дефекации
Обычно достаточно осмотра. Выпадение прямой кишки легко воспроизвести, если попросить больного натужиться, сидя на унитазе или прикроватном стульчаке. Состояние остальных отделов толстой кишки оценивают с помощью колоноскопии.
С помощью операции недержание кала удается устранить только в половине случаев. Оценивают операционный риск (см. гл. 12, п. II.А.4). Больным из группы низкого риска выполняют чрезбрюшинную резекцию или чрезбрюшинную колопексию (фиксацию толстой кишки к крестцу); больным из группы риска — промежностную ампутацию прямой кишки или промежностную ректопексию.
В развитии выпадения прямой кишки и внутреннего ректального пролапса участвуют некорригируемые факторы, такие как наследственность, особенности конституции организма и строения прямой кишки, и корригируемые — приобретенные дегенеративные изменения в мышцах ЗАПК (запирательного аппарата прямой кишки) и стенке прямой кишки.
Клинические рекомендации. Колопроктология [Электронный ресурс] / под ред. Ю.А. Шелыгина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434239.html
1.Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.
2.Oliver, G. C., et al. Delorme’s procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients: An analysis of 41 cases. Dis. Colon Rectum 37:461, 1994.
3. Prasad, L. M., et al. Perineal proctectomy, posterior rectopexy, and postanal levator repair for the treatment of rectal prolapse. Dis. Colon Rectum 29:547, 1986.
источник
Включены: анального канала
Исключены:
- дисфункция после колостомии и энтеростомии (K91.4)
- недержание кала (R15)
- геморрой (K64.-)
- язвенный проктит (K51.2)
Исключены:
- трещина и свищ заднего прохода и прямой кишки (K60.-)
- при язвенном колите (K51.-)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Выпадение прямой кишки — заболевание, при котором прямая кишка выворачивается через задний проход наружу. Различают выпадение слизистой оболочки и полное выпадение всех слоев стенки прямой кишки.
Код по международной классификации болезней МКБ-10:
- K62.3 Выпадение прямой кишки
Этиология. Усиление перистальтики кишки при поносе, повышение внутрибрюшного давления при физическом напряжении и запоре, ослабление эластичности, тонуса, травматические и дистрофические поражения мышечно — апоневротических образований диафрагмы таза и связочного аппарата прямой кишки.
Симптомы, течение. У детей при диспепсии или запоре во время акта дефекации может сразу выпадать значительная часть прямой кишки, и тогда отчетливо виден цилиндр выпавшей кишки, покрытый слизистой оболочкой. Повторные выпадения во время дефекации могут превратиться в привычные и сохраниться во взрослом состоянии. У детей вправление кишки и устранение причинных факторов (понос или запор) могут привести к излечению. У взрослых выпадение склонно только к прогрессированию, сопровождается ощущением инородного тела в заднем проходе, болью, выделениями слизи и крови в результате раздражения и травмы слизистой оболочки выпавшей кишки, недержанием газов и кала (нарастающая слабость сфинктера). Выпадение прямой кишки у взрослых чаще развивается постепенно, начинаясь выпадением только слизистой оболочки прямой кишки, а затем становится полным. Выпадение значительной части прямой и сигмовидной кишок может сопровождаться нарушением кровообращения и некрозом стенки кишки.
Диагноз не представляет трудностей при осмотре области заднего прохода, особенно при натуживании в положении больного на корточках. Степень недостаточности сфинктера, сопровождающая выпадение прямой кишки, определяется при пальцевом исследовании через задний проход и путем сфинктерометрии.
Лечение у детей преимущественно консервативное — вправление выпавшей кишки в положении лежа с приподнятыми ногами. После этого назначают постельный режим на 1 — 3 дня. Опорожнение кишечника в этот период должно происходить в положении лежа. У взрослых при отсутствии самопроизвольного вправления после акта дефекации рекомендуется коленно — локтевое положение с опущенной головой, сочетающееся с глубоким дыханием. При этом возможно легкое пальцевое пособие после смазывания вазелином. При прогрессировании заболевания и у взрослых лечение хирургическое.
Прогноз у большинства детей благоприятный. У взрослых имеется склонность к рецидивам, даже после хирургической коррекции.
источник
Исключены:
- абсцесс:
- области заднего прохода и прямой кишки (K61.-)
- аппендикса (K35.3)
- с дивертикулярной болезнью (K57.-)
Исключены:
- прободение (нетравматическое):
- аппендикса (K35.2, K35.3)
- двенадцатиперстной кишки (K26.-)
- с дивертикулярной болезнью (K57.-)
Исключены: свищ:
- области заднего прохода и прямой кишки (K60.-)
- аппендикса (K38.3)
- двенадцатиперстной кишки (K31.6)
- кишечно-генитальный у женщин (N82.2-N82.4)
- пузырно-кишечный (N32.1)
Первичная язва тонкой кишки
Исключены:
- язва:
- области заднего прохода и прямой кишки (K62.6)
- двенадцатиперстной кишки (K26.-)
- желудочно-кишечная (K28.-)
- гастроеюнальная (K28.-)
- еюнальная (K28.-)
- пептическая неуточненной локализации (K27.-)
- язвенный колит (K51.-)
Исключены:
- аденоматозный полип толстой кишки (D12.6)
- полипоз толстой кишки (D12.6)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Примечание. Из данной подрубрики исключено «Выпадение заднего прохода» (K62.2).
Существует много классификаций выпадения прямой кишки, но они не могут отразить полностью эту патологию .
I. Федоров В.Д. с соавт. (1984) различает 3 стадии выпадения:
1. Выпадение прямой кишки только при дефекации.
2. Выпадение при физической нагрузке.
3. Выпадение при ходьбе и перемещении тела в вертикальное положение.
Важным клиническим критерием является возможность самостоятельного вправления выпавшей части кишки, что косвенно свидетельствует о степени компенсации мышц тазового дна. Если мышцы способны не только сокращаться, но и поддерживать тонус, то такое состояние характеризуется как компенсированное и наоборот.
Таким образом, если кишка самостоятельно вправляется, то мышцы тазового дна (прежде всего — леваторы) находятся в стадии компенсации. Необходимость ручного пособия для вправления прямой кишки свидетельствует о декомпенсации мышц тазового дна, что следует обязательно учитывать при выборе способа лечения. Следует также определять степень недостаточности анального жома, характерной для большинства больных с выпадением прямой кишки.
II. Прочие классификации по сути не соответствуют МКБ-10. Ниже перечислены основные из них.
Выделяют 2 основных варианта развития выпадения прямой кишки:
— по типу скользящей грыжи (согласно МКБ-10, данный тип относится к другой подрубрике — «Выпадение заднего прохода» — K62.2);
Все случаи выпадения прямой кишки нельзя объяснить какой-либо одной причиной. Практически всегда имеется сочетание неблагоприятных обстоятельств, способствующих развитию заболевания. Однако у большинства больных все же можно выделить ведущий этиологический фактор, что очень важно для выбора адекватного метода лечения.
Различные обстоятельства могут только предрасполагать к развитию патологического процесса, а могут и непосредственно вызвать выпадение прямой кишки.
К предрасполагающим причинам относятся:
— наследственный фактор;
— особенности конституции организма и строения прямой кишки;
— приобретенные дегенеративные изменения в мышцах запирательного аппарата и в стенке прямой кишки.
Непосредственными причинами выпадения прямой кишки могут быть:
— острые и хронические желудочно-кишечные заболевания;
— тяжелый физический труд;
— истощение;
— тупые травмы живота;
— тяжелые роды;
— в 12-13 % наблюдений выявляются относительно редкие причины заболевания: членовредительство, гомосексуализм, операции на органах малого таза и прочие.
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой
Признак распространенности: Редко
Возраст. Пики заболеваемости отмечается на четвертом и седьмом десятке (после 60-ти лет). Дети страдают значительно реже. Пик их заболеваемости приходится на 1 год с разбросом 9-36 месяцев.
Пол. Подавляющее большинство (80-90%) взрослых пациентов составляют женщины. Хотя в детском возрасте частота распространения заболевания между младенцами мужского и женского пола одинаковая. У детей превалирует выпадение заднего прохода, а не прямой кишки (возможно, из-за плохой фиксации подслизистой к слизистой оболочке).
Распространенность. Выпадение прямой кишки не является частым заболеванием, однако его частоту на практике недооценивают, особенно в популяции людей пожилого возраста. Ежегодная частота выпадения прямой кишки в Финляндии регистрируется как 2,5 случая на 100000 населения.
Производящие причины:
— повышение внутрибрюшного давления: тяжелый физический труд, затяжные роды, упорные запоры;
— дистрофия;
— травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки.
Способствуют развитию заболевания и такие факторы, как дисфункция кишечника (особенно запор), женский пол, бесплодие, неврологические изменения (травма спинного мозга, повреждение конского хвоста, старческие изменения).
1. Выпадение прямой кишки. Возникновение заболевания протекает по двум основным вариантам:
1.2 Постепенное медленное нарастание затруднения дефекации, приобретающее хронический характер, когда слабительные препараты и очистительные клизмы становятся все менее эффективными. Более частый вариант течения. Как правило, пациенты сначала отмечают выпадение прямой кишки только после дефекации, при вставании она самостоятельно вправляется. По мере прогрессирования заболевания выпадение отмечается чаще, особенно при натуживании, кашле, чихании. В дальнейшем выпадение отмечается при повседневной активности и в конце концов в покое, постоянно. Кишка уже не вправляется спонтанно, пациент должен делать это сам. В дальнейшем кишка выпадает снова, сразу после вправления. Иногда кишка ущемляется в анальном канале и пациент не может ее вправить.
2. Боль. Болевой синдром у больных, как правило, не выражен, боль чаще возникает при внезапном выпадении прямой кишки. Тем не менее, около 50% больных отмечают боль внизу живота, усиливающуюся при дефекации, значительной физической нагрузке и даже при ходьбе. При вправлении кишки боль в животе либо уменьшается, либо проходит вовсе.
5. Запор возникает в 15-65% случаев.
6. Кровотечение появляется крайне редко.
7. Патологические выделения из заднего прохода являются характерными жалобами. Регистрируются чаще в виде слизи.
Физикальные данные
Выпадение прямой кишки — это диагноз, который клиницист должен уметь поставить в условиях амбулатории. Пациента просят присесть, как в туалете, и потужиться, после этого должно проявиться выпадение прямой кишки. Если же оно не возникло, то выполняют фосфатную клизму, провоцирующую пролапс Пролапс — смещение вниз какого-либо органа или ткани от его нормального положения; причиной такого смещения обычно бывает ослабление окружающих и поддерживающих его тканей.
. При обследовании маленьких детей для этой цели используют свечи с глицерином.
Как правило, диагностика проводится амбулаторно и строится на клиническом исследовании. Использование методов визуализации производится либо при сомнительной этиологии, либо для уточнения анатомии перед операцией.
4. Рентгенография костей таза и копчика в 2-х проекциях проводится по показаниям.
7. Sitz test (проглатывание 24-х рентгеноконтрастных колец и последующая обзорная рентгенография брюшной полости через 5 дней) проводится по показаниям только у взрослых с целью определения эвакуаторной способности кишечника.
8. Неврологические электрофизиологические исследования (измерение латентности двигательных окончаний срамного нерва — PNTML) проводится по показаниям.
Не существует специфических тестов для подтверждения данного диагноза.
Набор исследований определяется возрастом пациента, необходимостью предоперационной оценки и сопутствующими заболеваниями.
Кал у детей должен быть исследован на клостридиальный токсин и культуры Escherichia coli 0157:H7, Entamoeba histolytica, Giardia, Salmonella, Shigella, Trichuris. Также возможна связь с диареей, ассоциированной с приемом антибиотиков.
Выпадение прямой кишки дифференцируют со следующими заболеваниями:
1. Выпадение заднего прохода. При осмотре отсутствует характерный радиальный рисунок слизистой прямой кишки.
2. Инвагинация толстого кишечника. При пальцевом исследовании возможно обнаружение складки между двумя слоями выпавшей слизистой.
3. Геморроидальные узлы.
4. Острый проктит различной этиологии (редко).
5. Врожденные пороки развития.
У детей обязательно выявляется этиология заболевания. В зависимости от этиологии лечение разнится.
Наиболее важным осложнением выпадения прямой кишки является ущемление выпавшей части прямой кишки. Оно может произойти практически у каждого больного, если вовремя не вправить выпавшую часть или если попытка вправления была совершена грубо. Быстро увеличивающийся отек не только препятствует вправлению, но и ухудшает кровоснабжение кишки, что приводит к возникновению некротических участков и язв.
Особенно опасно ущемление при одновременном выпадении петель тонкой кишки в брюшинном кармане между стенками прямой кишки. В этих случаях возможно развитие острой кишечной непроходимости и перитонита Перитонит — воспаление брюшины.
.
источник
Доброкачественное новообразование ободочной кишки, прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала (D12)
Аденоматоз ободочной кишки
Полипоз (врожденный) ободочной кишки
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области, выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, в таких случаях он сохраняет коричневую окраску. Если источник кровотечения расположен проксимальнее ректосигмоидного отдела, то кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом.
Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:
— опухоли и полипы кишечника;
— хронические воспалительные заболевания кишечника;
— острые инфекционные колиты;
— острые ишемические поражения кишечника, возникающие в результате тромбоза или эмболии ветвей мезентериальных артерий при их атеросклерозе или васкулитах;
— инородные тела и травмы кишечника.
У 5-10% пациентов с кровотечениями из нижних отделов ЖКТ, поступающих в стационар, причину кровотечений, несмотря на комплексное инструментальное обследование, выявить так и не удается.
Для установления источника кровотечений из нижних отделов ЖКТ используют следующие методы:
— пальцевое ректальное исследование;
— исследование кала на скрытую кровь;
Более чем у 90% больных источник кишечного кровотечения можно обнаружить при эндоскопическом исследовании толстой кишки (ректороманоскопии или колоноскопии).
Если при использовании эндоскопических методов источник кровотечения установить не удается, применяют селективную ангиографию и сцинтиграфию.
По показаниям используют и другие методы исследования: ультрасонографию (включая эндоскопическую), видеокапсульную эндоскопию. В диагностике аортокишечных фистул применяют КТ или МРТ.
Если с помощью перечисленных диагностических методов причина кишечного кровотечения не обнаружена, то при его продолжении и прогрессировании анемии решают вопрос о диагностической лапаротомии. Ее эффективность можно повысить при интраоперационном эндоскопическом исследовании кишечника.
Оккультные кишечные кровотечения возможно распознать только при положительной реакции кала на скрытую кровь. Тесты для выявления скрытой крови в настоящее время широко используют в скрининговых исследованиях, проводимых в целях раннего выявления колоректального рака.
В 80% случаев происходит самопроизвольное прекращение острых кишечных кровотечений. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим его.
Если кишечные кровотечения обусловлены дивертикулезом, в 90% случаев их остановка возможна с помощью инфузии вазопрессина во время ангиографии. Для остановки кровотечения при ангиографии мезентериальных сосудов применяют чрескатетерную эмболизацию. В случаях, когда у больных с дивертикулезом кишечника не удается остановить кровотечение или оно возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (гемиколэктомию или субтотальную колэктомию с наложением илеоректального анастомоза).
Для остановки кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, необходима монополярная электрокоагуляция или лазерная коагуляция.
При кишечных кровотечениях, вызванных геморроем, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора кальция хлорида внутрь, введение свечей с новокаином, экстрактом белладонны и адреналином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) проводят инъекционное лечение — введение в область узлов склерозирующих растворов (например, спирта этилового с новокаином). При невозможности остановки геморроидального кровотечения перечисленными способами применяют хирургическое лечение (операцию перевязки узлов или их иссечение).
источник
Недостаточность анального сфинктера
Недостаточность анального сфинктера — это частичное или полное нарушение произвольного и непроизвольного удержания кишечного содержимого. По данным литературы, недержание кала — это повторяющееся неконтролируемое отхождение фекалий по крайней мере в течение 1-го месяца, включая детей с 4 лет. Недержание газов также может привести к существенному ухудшению качества жизни и должно также рассматриваться в определении.
Существуют различные классификации недостаточности анального сфинктера, с помощью которых можно оценить тяжесть инконтиненции. Самой распространенной является шкала Кливлендской клиники (Wexner), по которой пациентом самостоятельно оцениваются степень и частота эпизодов инконтиненции, необходимость использования специальных гигиенических средств, степень влияния анальной инконтиненции на качество жизни
Выявляют следующие этиологические факторы возникновения заболевания: врожденные заболевания, желудочно-кишечные или неврологические расстройства, акушерский анамнез, историю предыдущих аноректальных или промежностных оперативных вмешательств, а также травм промежности и прямой кишки.
Диагностика недостаточности анального сфинктера основана на жалобах больного, степени их выраженности, длительности болезни, анализе результатов клинического и объективного обследования пациента.
Проводят на гинекологическом кресле в положении, как для литотомии. При этом оценивают расположение и сомкнутость заднепроходного отверстия, наличие рубцовой деформации промежности и заднего прохода, состояние кожных покровов перианальной, крестцово-копчиковой области и ягодиц. При осмотре промежности и заднего прохода выявляют сопутствующие заболевания в этой области — анальную трещину, геморрой, свищи или выпадение прямой кишки. При пальпации определяют наличие рубцового и воспалительного процесса перианальной области, состояние подкожной порции наружного сфинктера.
Оценка анального рефлекса
Используют для изучения сократительной способности мышц сфинктера. Нормальный рефлекс — при штриховом раздражении перианальной кожи происходит полноценное сокращение наружного сфинктера; повышенный — когда одновременно со сфинктером происходит сокращение мышц промежности; ослабленный — реакция наружного сфинктера малозаметна.
Пальцевое обследование прямой кишки
Определяют наличие и протяженность рубцового процесса, распространение его в пределах стенки анального канала. Оцениваются эластичность и протяженность сфинктера, сохранность и состояние мышц тазового дна. Определяются также анатомические соотношения мышечных и костных структур тазового кольца. Во время обследования оцениваются тонус и волевые усилия сфинктера заднего прохода, характер его сокращений, наличие зияния заднего прохода после извлечения пальца.
Осматривают слизистую оболочку прямой и дистального отдела сигмовидной кишки. Оценивают характер сосудистого рисунка, наличие воспалительных изменений в дистальном отделе толстой кишки.
Проктография с ирригоскопией
Определяет рельеф слизистой оболочки прямой кишки, величину ректоанального угла, состояние тазового дна, наличие суженных и расширенных участков, каловых камней, аномальное расположение отделов толстой кишки.
Исследование кишечной и влагалищной микрофлоры
У больных с неустойчивым стулом исследуют кишечную микрофлору для выявления дисбактериоза. У пациенток с послеродовой травмой, ректовагинальным свищом производится исследование степени чистоты влагалища.
Функциональные исследования запирательного аппарата прямой кишки
а) Профилометрия — метод оценки давления в просвете полого органа при протягивании измерительного катетера. Аноректальная профилометрия обеспечивает регистрацию давления в разных плоскостях по всей длине анального канала. С помощью компьютерной программы строится график распределения величин давления и проводится подсчет максимальных, средних величин давления, а также коэффициента асимметрии. Программа обработки предусматривает анализ данных давления на любом уровне поперечного сечения анального канала.
б) Аноректальная профилометрия является простым, неинвазивным способом измерения тонуса внутреннего и наружного анального сфинктера и длины зоны высокого давления в анальном канале, что доказано несколькими крупными исследованиями.
в) Электромиография наружного сфинктера и мышц тазового дна — метод, позволяющий оценить жизнеспособность и функциональную активность мышечных волокон и определить состояние периферических нервных путей иннервирующих мышцы ЗАПК. Результат исследования играет важную роль в прогнозировании эффекта от пластических операций.
УЗИ позволяет выявить локальные структурные изменения в мышечных структурах ЗАПК, наличие и протяженность его дефектов, состояние мышц тазового дна
Лечебные мероприятия при недостаточности анального сфинктера подразделяются на два основных способа — консервативный и хирургический. Включают назначение лекарственных препаратов, БОС-терапию, электростимуляцию анального сфинктера, лечебно-физкультурный комплекс, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку.
Улучшение функции держания.
Показания к госпитализации
Невозможность улучшения функции держания в амбулаторных условиях, неэффективность консервативной терапии.
Консервативное лечение направлено на усиление сократительной способности анального сфинктера, поддержание и улучшение деятельности нервно-рефлекторного аппарата, обеспечивающего нормальную функциональную активность ЗАПК. Терапия состоит из специальной диеты, приема антидиарейных препаратов, лечения по принципу БОС-терапии, анальной электростимуляции, тибиальной нейромодуляции, лечебно-физкультурного комплекса.
— Увеличенное потребление клетчатки
Цель: достижение нормальной консистенции стула, уменьшение риска появления жидкого стула, уменьшение частоты дефекаций. По данным литературы, нормализующее влияние на консистенцию стула оказывает диета, богатая клетчаткой, продукты, содержащие подорожник и пищевые волокна. Рекомендуемая доза пищевых волокон составляет 25-30 г в день. Употребление любых продуктов, способных вызвать диарею, противопоказано.
— Очистительные клизмы, слабительные средства и свечи Используются при лечении пациентов с эпизодами многомоментной дефекации, у пациентов с повреждениями спинного мозга и тяжелым запором, приводящими к проблемам с удержанием стула в результате постоянного перенаполнения кишечным содержимым прямой кишки.
Аттапулгит в дозе 2 столовые ложки суспензии или по 2 таблетки после каждой дефекации, не более 12 таблеток в сутки, действуют, поглощая избыток жидкости в стуле.
Лоперамид способствует замедлению моторики кишечника и увеличению поглощения жидкости. Дозировка лоперамида составляет от 2 до 4 мг с последующим титрованием доз в общей совокупности до 24 мг в течение 24 ч в разделенных дозах.
Вид оперативного вмешательства зависит от величины и локализации дефекта сфинктера, распространенности рубцового процесса. Современная тактика хирургического лечения направлена на восстановление сфинктера заднего прохода местными тканями при невозможности их использования близлежащими мышцами. В зависимости от степени поражения ЗАПК, величины дефекта анального сфинктера применяются следующие операции: сфинктеропластика, сфинктеролеватеропластика, сфинктероглютеопластика, глютеопластика, грацилопластика.
Показаниями к хирургическому лечению пациентов с недостаточностью анального сфинктера служат невозможность радикального излечения пациентов с недостаточностью анального сфинктера консервативными методами, недостаточность анального сфинктера 2-й и 3-й степени, с дефектом сфинктера размером 1/4 окружности и более, при наличии рубцовой деформации стенок анального канала, нарушении анатомических взаимоотношений мышц запирательного аппарата.
Противопоказанием к хирургической коррекции является поражение отделов центральной и периферической нервной системы, участвующих в иннервации органов малого таза и мышечных структур промежности.
Профилактика недостаточности анального сфинктера заключается в следующем.
— Улучшение качества акушерских пособий, сокращение послеродовых осложнений. При возникающих акушерских осложнениях показаны правильное и своевременное их лечение (ушивание разрывов) и адекватное послеродовое и послеоперационное ведение.
— Улучшение качества хирургической помощи больным с заболеваниями анального канала и дистальной части прямой кишки (правильный выбор оперативного лечения; правильная техника выполнения операций;).
— Улучшение качества периоперационного ведения пациентов
Применение консервативного лечения у больных с 1-й степенью недержания дает возможность добиться улучшения функции держания у большинства пациентов при условии повторения курсов лечения. Применение различных видов оперативного лечения в зависимости от степени недостаточности и выраженности рубцовых изменений ЗАПК (запирательного аппарата прямой кишки) и тканей промежности приводит к улучшению функции держания в среднем у 30-85% пациентов при условии регулярного проведения консервативного лечения.
Прогностически неблагоприятными факторами хирургического лечения недостаточности анального сфинктера являются выраженные рубцовые изменения промежности и дистального отдела прямой кишки, нейропатии.
источник
внутренняя инвагинация прямой кишки
солитарная язва прямой кишки
синдром опущения промежности
синдром обструктивной дефекации
диссинергия мышц тазового дна
МКБ – международная классификация болезней
СОП – синдром опущения промежности
СОД – синдром обструктивной дефекации
СРК – синдром раздраженного кишечника
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ФГБУ – Федеральное Государственное бюджетное учреждение
ГНЦК – Государственный научный центр колопроктологии
МЗ – Министерство здравоохранения
Симптомокплекс — ряд симптомов, объединенных общим патогенезом обычно характерных для одной или нескольких нозологических форм. Иногда этим термином обозначают самостоятельные нозологические единицы или формы какой-либо болезни.
Синдром опущения промежности – совокупность заболеваний, возникающих вследствие опущения или выпадения органов таза. Эти заболевания могут существовать как отдельные нозологические формы (ректоцеле, выпадение прямой кишки, энтероцеле).
Синдром обструктивной дефекации – нарушение опорожнения прямой кишки, обусловленное анатомическими изменениями заднего отдела тазового дна, такими как ректоцеле, внутренняя инвагинация и выпадение прямой кишки, энтероцеле и сигмоцеле в сочетании с дискоординацией и/или атрофией мышц тазового дна.
Выпадение прямой кишки – выпячивание или выход всех слоёв прямой кишки наружу через заднепроходное отверстие [1, 2, 3, 4, 5, 6].
Синоним: ректальный пролапс.
Внутреннее выпадение прямой кишки – интраректальная инвагинация прямой и/или сигмовидной кишки без выхода наружу, т.е. стенка прямой кишки пролабирует в ее просвет, но не выпадает через задний проход [7, 8].
Синоним: внутренняя (интраректальная) инвагинация прямой кишки.
Наружное и внутреннее выпадение прямой кишки развиваются вследствие слабости связочно-мышечного аппарата органов таза. Эти заболевания принято считать нозологическими формами синдрома опущения промежности, возникающего чаще у женщин. Соответственно, выпадение прямой кишки чаще отмечается у представительниц женской половины населения. Однако у мужчин, подвергавшихся в течение жизни воздействию характерных факторов риска, может развиваться опущение тазового дна с выпадением или внутренней инвагинацией прямой кишки.
Риск развития заболевания у женщин увеличивается при осложненном течении беременности и родов, в том числе при хирургических пособиях при родах, при стремительных родах, разрывах промежности, родах крупным плодом [9].
Развитию синдрома опущения промежности способствует тяжелый физический труд и интенсивные занятия спортом, причем не только сопровождающиеся поднятием тяжестей. В основе влияния этих факторов лежит повышение внутрибрюшного давления, а также резкие вертикальные нагрузки, ведущие к смещению органов таза в сагиттальной плоскости [10].
Следующим фактором риска, провоцирующим опущение тазовых органов с последующим выпадением прямой кишки, можно считать хронические заболевания кишечника и легких. Хронический запор, провоцирующий частое и интенсивное натуживание и упорный кашель, приводят к многократному резкому повышению внутрибрюшного давления и как следствие – перерастяжению мышечно-фасциальных структур тазового дна, обеспечивающих нормальное положение органов.
К особенностям конституции организма и строения прямой кишки, которые могут послужить причиной развития выпадения прямой кишки, относят большую глубину прямокишечно-маточного углубления у женщин и прямокишечно-пузырного у мужчин, диастаз порций леватора, недостаточную фиксацию прямой кишки к крестцу, слабость анального сфинктера [11, 12, 13, 14].
Среди патогенетических механизмов развития ректального пролапса выделяют три основных теории. Первая, т.н. «грыжевая», теория, описывает механизм, согласно которому при повышении внутрибрюшного давления в Дугласов карман смещаются петли тонкой кишки, раздвигая порции леватора и 12 оказывая повышенное давление на прямую кишку. Передняя стенка кишки постепенно начинает выпадать через задний проход и вместе с тазовой брюшиной формирует грыжевой мешок [15, 16, 17, 18]. Вторая теория – инвагинационная — первичное значение в генезе выпадения придает прямокишечной инвагинации, а все остальные изменения («расслабление жома, рубцовое перерождение стенки кишки») считает вторичными [19, 20]. Согласно третьей, нейрогенной, теории генеза ректального пролапса в основе выпадения лежит первичное поражение полового нерва, что приводит к опущению тазового дна и выпадению прямой кишки [21, 22]. В клинической практике порой приходится сталкиваться с сочетанием различных механизмов возникновения ректального пролапса, и вышеописанные теории не могут объяснить все многообразие случаев выпадения. Поэтому W.A. Altmeier c соавт. высказали предположение, согласно которому теория скользящей грыжи и теория инвагинации отнюдь не исключают, а дополняют друг друга и вносят совокупный вклад в патогенез заболевания [23].
Частота заболеваемости выпадением прямой кишки составляет в среднем 9% от всех колопроктологических заболеваний или от 0,3% до 5,2% среди пациентов общехирургических стационаров [24, 25].
Женщины в возрасте старше 50 лет в 6 раз чаще мужчин страдают выпадением прямой кишки [26, 27, 28]. Традиционно считается, что ректальный пролапс является следствием тяжёлых многократных родов, однако около 1/3 пациенток с данным заболеванием являются нерожавшими. Пик заболеваемости приходится на седьмое десятилетие у женщин, однако у мужчин эта проблема может развиться в возрасте 40 лет и ранее. Ректальный пролапс, возникающий в молодом возрасте, чаще всего диагностируется на фоне аутизма, задержки психомоторного развития, а также различных психических заболеваний, требующих длительного приёма нейролептиков [29]. У 31% больных заболевание развивается на фоне тяжёлого физического труда [30].
Другие болезни кишечника (К62).
K62.2 Выпадение заднего прохода.
K62.3 Выпадение прямой кишки.
K62.6 Язва заднего прохода и прямой кишки.
Оксфордская рентгенологическая классификация:
1) высокая ректо-ректальная инвагинация (выпадение остаётся выше пуборектальной линии);
2) низкая ректо-ректальная инвагинация (пролапс на уровне пуборектальной линии);
3) высокая ректо-анальная инвагинация (пролапс доходит до анального канала);
4) низкая ректо-анальная инвагинация (пролапс в анальном канале, но не выходит за анальную складку);
5) наружное выпадение прямой кишки [31].
Классификация ГНЦ колопроктологии:
Стадии выпадения прямой кишки:
стадия — прямая кишка выпадает только при акте дефекации;
стадия — прямая кишка выпадает при дефекации и физической нагрузке;
стадия — прямая кишка выпадает при ходьбе.
Фазы компенсации функции мышц тазового дна:
фаза компенсации — выпавшая кишка вправляется за счёт сокращения мышц тазового дна;
фаза декомпенсации — вправление кишки осуществляется только при помощи руки.
Степени недостаточности анального сфинктера:
степень — недержание газов;
степень — недержание клизменных вод и жидкого кала;
степень — недержание всех компонентов кишечного содержимого [32, 33]
Пациент предъявляет жалобы на наличие выпадения, выворачивания прямой кишки через задний проход, вправляемого самостоятельно или требующего ручного пособия. Выпавшая часть прямой кишки может иметь разную форму, размеры и длину [34].
При внутреннем выпадении прямой кишки отмечаются следующие жалобы:
затруднение опорожнения прямой кишки;
ощущение неполного опорожнения;
необходимость давления рукой на промежность или введения пальца в просвет кишки для опорожнения;
выделение крови при дефекации (при наличии повреждения слизистой прямой кишки или солитарной язвы) [5, 32, 33]).
Примерно 50-75% пациентов с выпадением прямой кишки жалуются на недержание кала, а 25-50% на запоры [35, 36, 37, 38].
- При сборе анамнеза рекомендуется обращать внимание на количество родов, выяснять характер родовой деятельности (стремительные роды, инструментальное вспоможение), профессиональные вредности (тяжелые физические нагрузки), наличие запоров или хронических заболеваний легких [10, 39, 40, 41].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
На этапе постановки диагноза:
- Рекомендуется начать с наружного осмотра, измерения роста, массы тела, уровня физического развития [42, 43].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
- Рекомендуется осмотр пациента на гинекологическом кресле позволяет обнаружить выпадение прямой кишки. Выпавшая часть может иметь разную форму, размеры и длину. При этом во время её пальпации помимо слизистого определяется и мышечный слой кишечной стенки. Если пациент предъявляет жалобы на выпадение, а при осмотре его не обнаруживают, то необходимо попросить его натужится, как при дефекации (для этой цели может быть полезным положение сидя или на корточках [34].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.
- Рекомендуется пальцевое исследование прямой кишки, влагалища и аноскопия, позволяют обнаружить внутреннюю инвагинацию прямой кишки в виде избыточной складчатости кишечной стенки, парадоксальную реакцию пуборектальной петли, не расслабляющейся во время натуживания. При пальцевом осмотре также можно определить каловые камни, стриктуру или опухоль прямой кишки [43, 44, 45, 46].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
На этапе постановки диагноза:
- Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза (АСТ), исследование электролитов крови (натрий, калий, хлор), общий анализ мочи.
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.
На этапе постановки диагноза:
- Рекомендуется инструментальное обследование с использованием эндоскопических, рентгенологических и физиологических методов, которое позволяет определить степень выраженности синдрома опущения промежности, наличие сопутствующих признаков СОП (ректоцеле, сигмоцеле, диссинергия тазовых мышц), а также функциональное состояние толстой кишки [47, 48].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — С.
- Рекомендовано ректороманоскопия, которая позволяет определить избыточную складчатость слизистой прямой кишки, а также её внедрение в просвет трубки ректоскопа при натуживании больного, что является характерным признаком внутренней инвагинации.[10, 32].
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
Коментарий: Кроме этого, при ректороманоскопии можно обнаружить солитарную язву, уточнить её расположение и произвести биопсию для морфологического подтверждения диагноза
Солитарная язва чаще представляет собой участок гиперемированной слизистой оболочки небольшого размера с белым налётом. Приблизительно у 57 % пациентов с солитарной язвой встречается изъязвление дефекта, а полиповидные разрастания в области язвы выявляются в 25 % [49, 50, 51].
- Рекомендуется выполнеить дефекографию, которая определяет положение прямой кишки относительно лобково-копчиковой линии в покое, при волевом сокращении, время ее опорожнения и остаточный объем (табл. 1).[48, 46]
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
Таблица1. Нормальные показатели дефекографии [48].
Положение кишки относительно лобково-копчиковой линии (см.)
Время опорожнения прямой кишки (сек.)
Коментарий: Данные дефекографии позволяют сделать заключение о степени СОП, выявить внутреннюю инвагинацию прямой кишки и сопутствующие ей изменения, такие как ректоцеле, сигмоцеле и диссинергия тазовых мышц
- Из физиологических методов исследования у пациентов с выпадением прямой кишки рекомендуется профилометрию, исследование латентности половых нервов и электромиографию мышц тазового дна [32, 52, 53, 54]
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
Коментарий: Профилометрия определяет исходное состояние запирательного аппарата прямой кишки, которое может отличаться от нормальных значений при выпадении прямой кишки [55, 56]. Исследование осуществляется с помощью катетера, введенного в прямую кишку, по которому устанавливается скорость перфузии жидкости равная 1 мл/мин. Затем катетер вытягивается из прямой кишки со скоростью 5 мм/сек, при этом регистрируется давление на всем протяжении его перемещения (Таблица 2). Анализ данных проводится компьютерной программой с построением графика, на котором отражается распределение давления в анальном канале [56].
Таблица 2. Показатели профилометрии в норме (мм.рт.ст.) [56].
Коэффициент асимметрии (ед)
*Зона высокого давления соответствует проекции внутреннего и глубокой порции наружного сфинктера (УДД 3, УУР С).
- Рекомендуется исследование латентности половых нервов, которое производится для оценки соматической иннервации мышц тазового дна.[52, 53,54]
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Исследование выполняют при помощи стимуляции специальным электродом дистальных ветвей половых нервов в точке их входа в седалищно-прямокишечную ямку у седалищных остей. С электродом соединён датчик, который регистрирует вызванный моторный ответ. Время проведения импульса оценивается как латентность полового нерва. В норме она составляет 2,0±0,2 мс.
Пациенты с увеличением латентности половых нервов, могут иметь более высокую степень недержания кала после хирургической коррекции пролапса, хотя прямой корреляционной зависимости этих состояний не обнаружено.
- Электромиография мышц тазового дна рекомендуется для оценки функционального состояния мышц тазового дна, нарушение которого может быть причиной синдрома обструктивной дефекации [52].
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Электромиографический датчик вводится в анальный канал в проекции наружного сфинктера и мышц таза. В начале исследования регистрируется суммарная электрическая активность сфинктера в покое и при волевом сокращении. Затем выполняются пробы с изменением внутрибрюшного давления (напряжение брюшной стенки, покашливание и натуживание) [32] (табл. 3).
Таблица 3. Показатели электромиографии в норме (мкВ).
Фоновая электрическая активность, мкВ
Произвольная электрическая активность, мкВ
Рефлекторные реакции на пробы с повышением внутрибрюшного давления (кашель, напряжение мышц передней брюшной стенки)
При ЭМГ в покое оценивается тонус наружного сфинктера. При волевом усилии сократительная способность наружного сфинктера. При натуживании возможно выявление диссинергии мышц таза, проявляющееся не в снижении, а в повышении их биоэлектрической активности, что может служить причиной СОД .
- Рекомендуется исследование пассажа по толстой кишке, которое имеет значение для выявления медленно-транзитных запоров, которые могут быть одним из пусковых механизмов развития выпадения прямой кишки.[57, 58, 59, 60]
Коментарий: Существуют разные методики данного исследования, включая использование радиоизотопных маркеров. Однако все они проводятся по одинаковой схеме: после приема контрастного вещества через рот осуществляется ежедневный рентгенологический контроль над его продвижением по толстой кишке, что позволяет оценить моторно-эвакуаторную функцию различных ее отделов. Исследование проводится на фоне обычного для пациента режима питания, а также обращается внимание на наличие или отсутствие стула во время диагностической процедуры. В норме кишка полностью опорожняется от контрастной взвеси в течение 48-72 часов. Время транзита свыше 72 часов говорит о нарушении функции кишки. В функционально скомпрометированных отделах стаз контрастного вещества может превышать 96 часов, что определяется при прочтении рентгенологических снимков .
- Интерпретация данных пассажа по толстой кишке рекомендуется производить с учетом показателей дефекографии.[61].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Это позволяет определить функциональные особенности толстой кишки – преобладание медленно-транзитного запора или эвакуаторных нарушений.
2.5 Дифференциальная диагностика
Распространённым заблуждением является ошибочное выявление ректального пролапса при выпадении геморроидальных узлов. Как правило, эти состояния легко дифференцировать при клиническом осмотре. Направление складок на выпадающих тканях показывает, что в случае полнослойного выпадения они всегда ориентированы концентрически, в то время как при выпадении геморроидальных узлов или слизистой оболочки прямой кишки наблюдается их радиальное расположение[10, 32].
Уровень Достоверности доказательств — 4, Уровень Убедительности Рекомендаций — С
- Рекомендовано выполнить дефекографию которая, позволяет точно отличить выпадение прямой кишки от выпадающих геморроидальных узлов [10, 32]
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.
- Рекомендуется консервативное лечение выявленных при обследовании функциональных нарушений толстой кишки перед проведением хирургических мероприятий по поводу выпадения прямой кишки [62].
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
Коментарий: Лечение следует начинать с мероприятий, заключающихся в подборе режима питания с включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости. Ежедневный прием 25 граммов волокон увеличивает частоту стула у пациентов с хроническими запорами [63].
- Рекомендуется употребление жидкости до 1,5 -2 литров в день, что увеличивает частоту стула и снижает необходимость в приеме слабительных средств у пациентов, соблюдающих высоко шлаковую диету [62].
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — А.
- В тех случаях, когда функцию кишки не удается улучшить при помощи режима питания, рекомендуются слабительные средства и прокинетики [64, 65]:
Макрогол образует водородные связи с молекулами воды в просвете кишки, увеличивает содержание жидкости в химусе, стимулирует механорецепторы и улучшает перистальтику кишечника. Рекомендуется ежедневный прием 20 г. макрогола [64].
Прукалоприд – прокинетик, селективный антогонист 5-НТ4-серотониновых рецепторов, что объясняет его действие на моторику кишечника. Рекомендуемая доза – 2 мг. в день. В результате семи плацебо-контролируемых исследований установлено, что прокинетики увеличивают частоту опорожнения толстой кишки по сравнению с группой, принимавшей плацебо [66]. Сочетание препаратов, увеличивающих объем кишечного содержимого (макрогол) и усиливающих кишечную перистальтику (прукалоприд) часто дает эффект в лечении хронических запоров [64, 65].
Подорожника овального семян оболочка – препарат растительного происхождения, состоящий из оболочек семян подорожника, увеличивает объем химуса, что стимулирует перистальтику. Доза подбирается в зависимости от выраженности запора – от 3 до 6 саше в день в 2 -3 приема (максимальная доза соответствует 20 граммам псилиума) [65].
Лактулоза оказывает осмотическое, слабительное действие, стимулирует размножение молочнокислых бактерий и усиливает перистальтику толстой кишки. Максимальная доза для взрослых — 60 мл в сутки. Кратность приема может составлять 1–2 (реже 3) раза в день. Курс лактулозы назначают на 1–2 месяца, а при необходимости — и на более длительный срок. Отменяют препарат постепенно под контролем частоты и консистенции стула [65].
Уровень Достоверности доказательств — 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В.
Рекоменуется сравнительная оценка действия мукофалька (фитомуцила), который является более эффективным средством, обеспечивающий лучшую консистенцию стула и дает меньше побочных реакций по сравнению с лактулозой и другими слабительными [67].
Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — А
Кроме указанных препаратов для улучшения функции толстой кишки могут применяться другие слабительные средства, такие как магния гидроксид, бисакодил и т.д. (УДД 3, УУР С) [65, 68].
- Рекомендуется при выявлении признаков диссинергии мышц тазового дна у пациентов с внутренним выпадением прямой кишки, солитарной язвой применяется биофидбек-терапия [69, 70].
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — С
Коментарий: Цель терапии — моделирование режима работы мышц тазового дна, необходимого для осуществления эффективного акта дефекации. Метод основан на принципе обратной связи, который заключается в предоставлении пациенту аудиовизуальной информации о состоянии и изменении некоторых собственных физиологических процессов. На практике это реализуется в виде установки датчиков в анальный канал, на кожу промежности или брюшного пресса, и выведения с них данных о состоянии мышц на экран, находящийся перед глазами пациента. В зависимости от полученных сигналов пациент может изменять мышечные сокращения при помощи волевых усилий и улучшать функцию мышц тазового дна. Упражнения выполняются 15–30 раз. Курс 10–15 сеансов [71].
По разным данным эффект от биофидбек-терапии отмечается у 70% пациентов с диссинергией мышц тазового дна, а у 50% эффект сохраняется в отдалённом периоде [72, 73].
Хирургический метод является основным для лечения выпадения прямой кишки. Существует множество способов коррекции ректального пролапса.
В зависимости от доступа они подразделяются на промежностные и трансабдоминальные вмешательства. Выбор операции зависит от возраста пациента, наличия тяжёлых сопутствующих заболеваний, состояния моторно-эвакуаторной функции кишечника, предпочтений хирурга и его опыта [74].
3.2.1. Трансабдоминальные операции
Трансабдоминальные вмешательства имеют лучшие функциональные результаты и низкую частоту рецидивов по сравнению с трансперинеальными, что делает их операциями выбора при лечении ректального пролапса [74, 75, 76]. Практически все трансабдоминальные операции могут выполняться как открытым, так и лапароскопическим способом [74, 77, 78, 79].
- Рекомендуется шовная ректопексия – операция Зеренина-Кюммеля в модификации НИИ проктологии МЗ РСФСР.
Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — А
Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Справа от прямой кишки на уровне мыса крестца вскрывается тазовая брюшина. Разрез продлевается вниз до дна Дугласова кармана, огибая кишку спереди. Производится мобилизация прямой кишки по задней и правой боковой полуокружностям до леваторов. Затем, начиная от мыса крестца, в дистальном направлении накладываются 3-4 шва нерассасывающимся материалом (полиамид), захватывая продольную связку крестца. Этими же швами, начиная с нижнего, прошивается передняя стенка прямой кишки. При завязывании швов происходит ротация кишки на 1800 с её фиксацией к крестцу. Тазовая брюшина ушивается над кишкой с созданием дубликатуры для того, чтобы ликвидировать глубокий Дугласов карман.
По данным литературы, частота рецидивов после шовной ректопексии составляет от 3% до 9% [80, 81]. Эта методика может вызвать возникновение запоров или усиление уже существующих нарушений транзита в отдалённые сроки после операции у 50% оперированных больных [24].
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — А
Коментарий: Показания: наружный или внутренний пролапс, сочетание выпадения кишки с ректоцеле и сигмоцеле. Методика. После рассечения тазовой брюшины справа от прямой кишки производится её мобилизация по передней и правой боковой полуокружностям до латеральной связки. У мужчин по передней полуокружности кишка мобилизуется до границы средне- и нижнеампулярного отделов. У женщин при сопутствующем ректоцеле операция выполняется с расщеплением ректовагинальной перегородки и мобилизацией передней стенки кишки до анального сфинктера. Синтетический имплант (полипропиленовая сетка размерами 10х3 см.) подшивается тремя-четырьмя не рассасывающимся швами (полиамид) ко всей поверхности мобилизованной передней стенки прямой кишки. У женщин двумя дополнительными швами к сетке фиксируется задний свод влагалища. Затем свободный конец сетки крепится к надкостнице 1-го крестцового позвонка двумя нерассасывающимся швами (полиамид), и операция завершается ушиванием тазовой брюшины над сеткой.
Систематический обзор 12 нерандомизированных серий из 728 пациентов установил, что частота рецидивов после ректо(кольпо)сакропексии составляет 3,4%, а средняя частота послеоперационных осложнений — 23%. Возникновение запоров в послеоперационном периоде было отмечено лишь у 14,4% пациентов.
- Рекомендуется Задне-петлевая ректопексия (операция Уэллса).[74]
Уровень Достоверности доказательств — 1b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки. Методика. Рассекают тазовую брюшину с обеих сторон от прямой кишки, обнажая мыс крестца. Кишку мобилизуют по задней и боковым полуокружностям до уровня леваторов. К крестцу двумя швами с использованием не рассасывающегося материала (полиамид) подшивается в поперечном к оси крестца направлении сетчатый имплант (полипропиленовая сетка) размерами 8х3 см. Мобилизованная кишка без избыточного натяжения помещается на аллотрансплантат, и свободные края сетки фиксируются нерассасывающимся материалом (полиамид) к боковым стенкам кишки (2 шва с каждой стороны). Тазовая брюшина ушивается над сеткой.
Частота рецидивов после заднепетлевой ректопексии составляет 3-6%, а улучшение держания в послеоперационном периоде происходит у 3-40% пациентов [24, 83, 84, 85, 86]. Вероятность запоров составляет 19% .
- Рекомендуется Ректопексия с резекцией толстой кишки. [74].
Уровень Достоверности доказательств — 1а, Уровень Убедительности Рекомендаций — А
Коментарий: Показания: наружное или внутреннее выпадение прямой кишки в сочетании с хроническим толстокишечным стазом (время транзита более 96 часов за счёт задержки в левых отделах). Методика. Выполняется стандартная резекция левых отделов ободочной кишки с наложением анастомоза конец в конец. Затем прямая кишка фиксируется к крестцу при помощи одного из вышеописанных методов таким образом, что сигмо-сигмоидный анастомоз находится на 2-3 см выше мыса крестца.
Процент рецидивов после использования данного метода колеблется от 2% до 5%, а частота осложнений достигает 20% [74, 8]По данным некоторых авторов, у пациентов с нарушением транзита по толстой кишке после выполнения резекции кишки с ректопексией происходит нормализация стула [74, 88,89]. Другие авторы утверждают, что удаление левых отделов является неадекватным объёмом резекции, и у пациентов с хроническим толстокишечным стазом должна выполняться ректопексия с субтотальной колэктомией. Отмечено, что выполнение резекции кишки в сочетании с ректопексией у пациентов с признаками анальной инконтиненции снижает вероятность улучшения анального держания в послеоперационном периоде по сравнению с изолированной ректопексией
В литературе появляется все больше доказательств того, что резекцию левых отделов ободочной кишки можно выполнять только в случаях нарушения транзита по левым отделам ободочной кишки, а при преобладании симптомов недержания выполнение данного оперативного вмешательства противопоказано [90,91].
- Рекомендуется Передняя резекция прямой кишки.[93].
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — С
Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, осложнённое солитарной язвой с рубцовой деформацией стенки кишки, нарушающей кишечную проходимость. Методика. Производят разрез брюшины в области корня брыжейки сигмовидной кишки. Затем разрез продлевают на тазовую брюшину, огибая прямую кишку в виде лиры. Выполняют мобилизацию сигмовидной и прямой кишки до нижнеампулярного отдела. Граница резекции прямой кишки проходит ниже края солитарной язвы, сигмовидную кишку резецируют на уровне дистальной трети. Анастомоз накладывают конец в конец с использованием циркулярного сшивающего аппарата.
По результатам ретроспективных исследований установлено, что частота рецидивов выпадения прямой кишки после передней резекции растёт с течением времени и через 2, 5 и 10 лет после операции составляет до 3%, 6% и 12%, соответственно [92]. Послеоперационные осложнения развиваются в 29% случаев [92]. Важно отметить, что низкое наложение анастомоза у больных с недержанием может привести к полной потере контроля над дефекацией
3.2.2. Промежностные операции
Выполнение хирургических вмешательств промежностным доступом менее травматично для пациента. Однако высокая частота рецидивов и плохие функциональные результаты определяют их применение лишь у пожилых пациентов или у больных с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями [32,75,76].
- Рекомендется Операция Делорма.[95, 97]
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пожилых пациентов с наличием тяжёлых сопутствующих заболеваний, повышающих риск трансабдоминальных вмешательств. Методика. Трансанально, отступя 2 см от зубчатой линии, циркулярно рассекают слизистую оболочку прямой кишки. Последняя отпрепаровывается от мышечного слоя выпавшей части кишки и отсекается. На мышечную стенку прямой кишки накладывается 4-5 вертикальных швов для создания мышечного валика, затем восстанавливается целостность слизистой оболочки.
Положительной стороной данного вмешательства является малая травматичность. Однако вероятность развития рецидива пролапса после этого метода выше, чем при трансабдоминальных операциях, и составляет 10%-15% [94, 95, 96, 97]. Воспалительные осложнения, задержка мочеиспускания, кровотечение и запоры встречаются в послеоперационном периоде в 4-12% случаев.
- Рекомендуется Промежностная ректосигмоидэктомия (операция Альтмейера).[102, 103]
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — С
Коментарий: Показания: наружное выпадение прямой кишки у пациентов, страдающих тяжёлыми заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Методика. На 2 см. выше зубчатой линии производят циркулярный разрез всей толщи кишечной стенки. Трансанально мобилизуют прямую кишку и дистальный отдел сигмовидной с перевязкой кровеносных сосудов в максимальной близости от кишечной стенки до уровня, когда дальнейший пролапс кишки невозможен. После пересечения ободочной кишки и удаления препарата накладывают анастомоз ручным швом или с помощью сшивающего аппарата.
Преимущество данной операции заключается в низкой частоте осложнений (до 10%), которые включают в себя кровотечение из линии швов, тазовые абсцессы и несостоятельность анастомоза. Частота рецидивов колеблется от 16% до 30% [75, 98, 99, 100, 101]. Ряд хирургов дополнительно к ректосигмоидэктомии выполняют леваторопластику. В литературе есть сообщения, что применение леваторопластики уменьшает частоту рецидивов до 7% .
- Рекомендуется Трансанальная проктопластика (операция Лонго).[107]
Уровень Достоверности доказательств — 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Коментарий: Показания: внутреннее выпадение прямой кишки, не осложнённое солитарной язвой. Методика. При выполнении данной операции используются два циркулярных сшивающих аппарата (PPH-01, PPH-03). В анальный канал вводят окончатый аноскоп, идентифицируют инвагинированную стенку прямой кишки. Затем накладываются два слизисто-мышечных полукисетных шва на переднюю полуокружность прямой кишки (викрил на игле 5/8), захватывая инвагинат. Расстояние между швами 1-2 см. в зависимости от выраженности пролапса. После введения в прямую кишку головки аппарата на ней завязывают наложенные швы и производят резекцию избыточных тканей при помощи циркулярного степлера. Аналогичным образом поступают и с задней стенкой.
Частота осложнений после операции Лонго варьирует от 15 до 47% [104, 105, 106, 107]. Чаще всего встречается императивный позыв на дефекацию (40%), однако спустя год он сохраняется лишь у 10% пациентов [108].
По данным литературы хорошие функциональные результаты лечения в первые месяцы после операции достигают 90%, однако через 18 месяцев возврат симптоматики отмечается у 52% пациенток .
- В послеоперационном периоде рекомендуется соблюдение режима с ограничением физических нагрузок, включение в рацион высоковолокнистых продуктов и большого количества жидкости и использование объемных слабительных для регуляции стула, а также гимнастические упражнения для укрепления мышц тазового дна. У пациентов с наличием диссинергической реакции мышц тазового дна проводится курс биофидбек-терапии через 1 мес. после операции. При недостаточном эффекте от лечения курс повторяется через 3 месяца .
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
- Рекомендуются контрольные осмотры через 3, 6, 9, 12 месяцев после оперативного лечения. Результаты оцениваются по опросникам качества жизни и шкалы эвакуаторных нарушений. Кроме этого необходимо инструментальное обследование через 6, 12, 24, 36 месяцев после операции для объективной оценки анатомического и функционального состояния тазовых органов .
Уровень Достоверности доказательств — 3, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
- Рекомендуется профилактика выпадения прямой кишки состоит в устранении факторов риска развития заболевания: повышения внутрибрюшного давления вследствие тяжелых физических нагрузок, запоров, хронических заболеваний легких, отсутствие послеродовых осложнений, адекватное выполнение акушерских и гинекологических пособий [10,109].
Уровень Достоверности доказательств — 2b, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
- Вследствие беременности и родов происходит растяжение мышц тазового дна с развитием нейромускулярной дисфункции, которая носит обратимый характер [100 ректоцеле КР]. В связи с этим для профилактики развития синдрома опущения промежности (СОП), внутренней инвагинации и выпадения прямой кишки после родов рекомендуется проведение гимнастических упражнений, укрепляющих мышцы тазового дна – гимнастика Кегеля [110, 111].
Уровень Достоверности доказательств — 2а, Уровень Убедительности Рекомендаций — В
Отрицательно влияют на исход лечения:
Отказ от приема препаратов, улучшающих функцию толстой кишки и облегчающих опорожнение;
Физические нагрузки, приводящие к повышению внутрибрюшного давления;
Обострения хронических заболеваний легких, сопровождающихся длительным и натужным кашлем;
Присоединения инфекционных осложнений.
6.1. Область применения рекомендаций
Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное может проводиться в амбулаторных условиях при участии врача-колопроктолога или врача-хирурга. Хирургическое лечение проводится в условиях круглосуточного стационара, необходимо применение КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «Абдоминальная хирургия» перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи, не включенных в базовую программу обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств, предоставляемых федеральному бюджету из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в виде иных межбюджетных трансфертов.
6.2. Ограничение применения рекомендаций.
Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
источник