COVID-19. О схеме лечения без антибиотиков, противовирусных препаратах и иммуномодуляторах
Дорогие друзья, здравствуйте!
В прошлый раз мы закончили разбирать методические рекомендации Минздрава РФ по лечению и профилактике коронавирусной инфекции.
Но я хочу рассказать вам о протоколе лечения Covid-19 в медицинском центре МГУ. Весной этого года он был перепрофилирован под лечение ковидных больных.
Врачи центра пошли совсем по иному пути и показали самые лучшие результаты в Москве: минимум смертей и минимальная летальность среди тяжелых больных.
Внимание! Схема не предназначена для самостоятельного назначения себе или своим близким! Каждый препарат имеет свои противопоказания!
Как лечили Covid-19 в мед. центре МГУ?
При легком и среднетяжелом течении назначали:
- Бромгексин – 8 мг * 4 раза в день.
- Спиронолактон (Верошпирон) – 50 мг * 1 раз в день.
- Ривароксабан (Ксарелто) – 10 мг * 1 раз в день ИЛИ Апиксабан (Эликвис) — 2,5 мг * 2 раза в день.
- Дипиридамол – 75 мг * 2 раза в первый день, далее 150 мг * 2 раза в день.
Бромгексин
Почему выбрано именно это средство?
- По данным ряда исследований, Бромгексин, известный нам как муколитик, подавляет определенный фермент, необходимый для активации белка, с помощью которого коронавирус проникает в клетку. Это работает особенно хорошо в первые дни болезни.
- Бромгексин способствует выработке сурфактанта. Напомню, что коронавирус уничтожает клетки альвеол, а они в норме вырабатывают сурфактант. Это вещество не дает альвеолам спадаться и обеспечивает местную защиту.
Вы спросите:
Почему использовали Бромгексин, а не его активный метаболит Амброксол?
Не знаю. 
Возможно, исследования проводились на Бромгексине, поэтому именно он вошел в эту схему.
Спиронолактон (Верошпирон)
Как оказалось, у него, помимо мочегонного, есть еще несколько интересных эффектов.
Спиронолактон предупреждает развитие фиброза (разрастание соединительной ткани), которое бывает после сильного воспаления и нарушает работу легких.
Плюс он блокирует рецепторы половых гормонов, в частности, тестостерона. Замечено, что чаще и тяжелее ковидом болеют «брутальные» мужчины, у которых высокий тестостерон. Временное подавление этих рецепторов снижает тяжесть осложнений.
Он уменьшает выведение калия. Как говорят специалисты этого центра, почти у всех пациентов в крови был снижен калий.
Есть предположения, что гипокалиемия вносит свою лепту в развитие цитокинового шторма (гиперактивности иммунной системы, когда она начинает уничтожать и здоровые клетки).
Антикоагулянты
В самой первой статье мы с вами разбирали, что существует 2 основные причины смертельных исходов коронавирусной инфекции.
Причина 1. Цитокиновый шторм. При коронавирусной инфекции в ряде случаев иммунная система начинает атаковать собственные клетки и провоцировать воспаление в различных органах.
Причина 2. Множественные повреждения сосудистой стенки. Это вызывает активацию свертывающей системы крови и образование тромбов. В итоге нарушается питание органов, возникают инфаркты, инсульты.
Чтобы предупредить это осложнение, назначаются антикоагулянты (в основном, Ксарелто или Эликвис). Они блокируют фактор свертывания крови, играющий главную роль в образовании тромбов.
Дипиридамол (Курантил)
Он выполняет несколько функций:
- Препятствует склеиванию (агрегации) тромбоцитов и образованию тромбов.
- Снижает адгезивность (прилипание) тромбоцитов к сосудистой стенке.
- Обеспечивает мягкий сосудорасширяющий эффект, улучшает микроциркуляцию.
- Является индуктором интерферона. Но дипиридамол добавлен в схему не ради этого свойства, а ради первых трех.
При среднетяжелом и тяжелом течении Covid-19 в эту схему добавляли Колхицин.
Обычно его применяют при подагре, т.к. он влияет на обмен мочевой кислоты и снимает приступ. Но он оказывает и выраженное противовоспалительное действие, поэтому используется для лечения аутоиммунных заболеваний.
Колхицин угнетает выработку лейкоцитов и лимфоцитов. А это главные клетки иммунной защиты. Именно из лимфоцитов образуются цитокины, которые могут устроить в организме хаос и привести больного к гибели.
Колхицин применяли не тогда, когда уже начинался цитокиновый шторм, а тогда, когда отмечалось повышение С-реактивного белка – одного из маркеров воспаления. Это позволяло предупредить гиперактивность иммунной системы и избежать грозного осложнения.
При тяжелом течении использовали также:
Глюкокортикостероиды – чтобы снять повышенную активность иммунной системы.
Препараты моноклональных антител: Тоцилизумаб, Секукинумаб, Канакинумаб – для подавления главных виновников цитокинового шторма.
Ингибиторы янус-киназ – ферменты, регулирующие сигналы между клетками иммунной системы – для уменьшения ее активности.
Как видите, врачи центра не концентрировались на противовирусных препаратах с недоказанной эффективностью и антибиотиках, которые нужны примерно в 10% случаев, когда присоединяется бактериальная флора, а решали 4 задачи:
- Снять интенсивность воспаления.
- Предотвратить развитие фиброза в легких.
- Не допустить образования тромбов.
- Защитить и восстановить кровеносные сосуды.
Какие выводы можно сделать из этой схемы?
- Коронавирусная инфекция прекрасно лечится без антибиотиков и противовирусных средств.
- В лечении не нужны иммуномодуляторы, которые при Covid-19 могут только навредить.
- Бромгексин – муколитик с уникальным механизмом действия. По некоторым данным, он препятствует попаданию вируса в клетку и способствует выработке вещества, необходимого для нормальной работы альвеол и местной защиты легких.
Как лечат Covid-19 чаще всего?
Но в назначениях врачей поликлиник мы с вами видим совсем другую картину: в схемах обязательно присутствуют противовирусный препарат, один-два антибиотика, витамины С и Д3, антикоагулянт или антиагрегант.
- Антибиотики в большинстве случаев не нужны, т.к. бактериальные осложнения случаются редко. Об этом мы с вами уже говорили.
- Назначение витамина С вызывает вопросы, т.к. он противопоказан при склонности к тромбозам, а при этом заболевании повышается риск образования тромбов.
- Иммуномодуляторы могут спровоцировать цитокиновый шторм — очень тяжелое состояние, требующее неотложной помощи.
- Противовирусные средства назначаются методом «тыка», т.к. нет ни одного препарата этой группы, эффективность которого была бы доказана.
Как победить коронавирус?
Представьте, что вам поручили создать препарат от нового вируса. С чего вы начнете?
Не знаю, как вы, а я начну с того, что изучу его поведение.
Выясню, как он попадает в клетку: с какими рецепторами связывается, какие ферменты при этом участвуют; постараюсь понять, что происходит с ним внутри клетки: какие ферменты необходимы для его размножения и высвобождения новых вирусных частиц.
Как можно подействовать на вирус?
Я не вирусолог, но вижу, как минимум, четыре способа воздействия на вирус:
- Заблокировать РЕЦЕПТОРЫ, с которыми он связывается, чтобы он не смог попасть в клетку.
- Подавить ФЕРМЕНТЫ, необходимые для того, чтобы вирус мог прицепиться к клетке хозяина.
- Заблокировать ферменты, регулирующие его размножение.
- Снизить активность ферментов, необходимых для высвобождения новых вирусных частиц из инфицированной клетки.
Что нам известно о коронавирусе?
- Чтобы попасть в клетку, он соединяется с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2 (АСЕ 2).
- Прежде чем с ними соединиться, он активируется с помощью ферментов хозяина, которые называются сериновыми протеазами (ТМPRSS2).
Почему на коронавирус не действуют противовирусные средства, назначаемые врачами?
Они не могут на него действовать, потому что созданы для ДРУГОГО вируса, например, вируса гриппа. Соответственно, они подавляют ДРУГИЕ ферменты, которые помогают ТОЛЬКО вирусу гриппа проникать в эпителий слизистой и размножаться там.
Нужно ли принимать противовирусный препарат при подозрении на коронавирусную инфекцию?
Да, если препарат, действительно, действует на коронавирус.
Но, повторюсь: на сегодняшний день такого препарата не существует, что бы ни утверждали производители.
Если какой-то из них и проявил некоторый эффект в одном-двух-трех клинических исследованиях на небольшой группе пациентов, этого недостаточно, чтобы говорить о его способности справиться с коронавирусом.
ОРВИ – это заболевание, которое в большинстве случаев проходит само благодаря врожденному иммунитету, даже несмотря на попытки вмешаться в его работу лекарственным средством.
И коронавирусная инфекция – не исключение.
Полагаю, что в ряде случаев назначение иммуномодуляторов и антибиотиков, напротив, удлиняет период заболевания и переводит легкую форму в более тяжелую.
Потому что антибиотики, уничтожая не только вредные, но и полезные микробы, снижают защиту, данную нам природой, т.к. нормальная микрофлора ЖКТ участвует в выработке антител, необходимых для распознавания чужеродных вирусов и бактерий, в образовании необходимых нам витаминов, ферментов, аминокислот, в формировании защитных свойств слизистой оболочки кишечника.
А иммуномодуляторы чаще всего повышают активность иммунной системы, и она может начать крушить здоровые органы и ткани.
Теперь пробегусь по препаратам, которые встречаются во врачебных назначениях при Covid-19 (или подозрении на него) и поделюсь своим мнением об их эффективности при коронавирусной инфекции.
Противовирусные препараты при коронавирусе
Осельтамивир (Тамифлю, Номидес, Инфлюцеин)
Блокирует нейраминидазу вирусов ГРИППА А и В.
Это фермент, который помогает вирусу проникнуть в клетки эпителия дыхательных путей. Он также участвует в высвобождении вновь образованных вирусных частиц из инфицированных клеток.
Сейчас многие исследователи утверждают: осельтамивир показывает СКРОМНЫЙ эффект при гриппе. И это при условии, что его прием начат в первые 48 часов от начала заболевания.
При Covid-19 его эффективность не доказана. Осельтамивир не затрагивает те механизмы, с помощью которых коронавирус проникает в организм (о них я говорила выше). Он действует на совсем другой фермент, отсутствующий у коронавируса.
Это не тот препарат, который можно назначить методом «тыка». Он далеко небезопасный.
Назначая лечение эмпирическим путем, врач должен взвесить риск/пользу.
В данном случае польза призрачна, а риск очевиден: описано много побочных, и они объяснимы. Препарат действует не только на стадии проникновения вируса в клетку, но и тогда, когда вирусные частицы уже находятся в клетке. Невозможно уничтожить вирус, не затронув клетку, в которой он обосновался.
То же касается занамивира (Релензы).
К тому же, Реленза применяется ингаляционно, может вызывать бронхоспазм, одышку, которая и так бывает при коронавирусной инфекции.
Фавипиравир (Арепливир, Коронавир, Авифавир)
Подавляет РНК-полимеразу — фермент, участвующий в размножении вируса.
Противовирусная активность доказана только в отношении вируса гриппа.
Что касается коронавируса, то Фавипиравир подавляет его в культуре клеток, полученной из эпителия почки, взятой у африканской мартышки. Иными словами, в пробирке. Это совсем не означает, что он будет эффективным в живом организме.
Поэтому его назначение больным – это эксперимент на людях.
Препарат тяжелый, т.к. он действует на вирус, находящийся уже в клетке. В ЖИВОЙ клетке.
Соответственно, неизвестно, подействует ли он на вирус, но на клетку подействует точно.
Этим объясняется большое число побочных эффектов.
Особенно опасен он для тех, кто планирует иметь детей. Не исключен тератогенный эффект и повреждающее действие на сперматозоиды.
Мое мнение: это жесть…
Триазавирин
В инструкции написано, что обладает широким спектром противовирусной активности в отношении РНК-содержащих вирусов.
Как заявляет производитель, Триазавирин подавляет синтез вирусных РНК и размножение вируса.
В показаниях указан только ГРИПП.
Прием необходимо начать не позднее 2-го дня от начала заболевания.
Из побочных – аллергические реакции, метеоризм, диарея, тошнота, рвота.
Не обладает иммуномодулирующей активностью.
«Темная лошадка». Не указано, на какие штаммы вируса гриппа действует, и главное, за счет чего? Бла-бла-бла, и никакой конкретики.
Если он подавляет синтез вирусных РНК, значит, он работает уже на стадии, когда вирус находится в клетке. Но в этом случае вирус можно уничтожить только вместе с клеткой. Значит, должно быть много серьезных побочных. А тут ничего такого нет…
Почитала историю создания препарата. Оказывается, над ним работают уже лет 20, периодически предъявляя российскому потребителю, когда шансы обратить на него внимание повышаются.
Если честно, я узнала о нем только 1-2 месяца назад из ваших комментариев.
Хотите подробностей об этом чудо-средстве? Читайте здесь.
Противовирусные препараты с иммуномодулирующей активностью при коронавирусе
Умифеновир (Арбидол, Арпефлю, Афлюдол)
Подавляет поверхностный белок вируса (гемагглютинин), с помощью которого он прикрепляется к клетке-хозяину, и за счет этого препятствует их слиянию.
Умифеновир — индуктор интерферона. Он повышает число лимфоцитов в крови, стимулирует функцию макрофагов.
Индукторы интерферона, широко распространенные в нашей стране, крайне осторожно применяются в США и странах Европы. Их механизм действия базируется на вмешательстве в сигнальную систему клеток. Поэтому побочные эффекты бывают достаточно серьезными, и их применение актуально в том случае, когда ожидаемый эффект выше потенциального вреда.
- Выше я говорила, что коронавирусу, чтобы попасть в клетку, нужно соединиться с рецепторами ангиотензинпревращающего фермента 2. За счет чего при Covid-19 может быть реализовано противовирусное действие умифеновира, мне непонятно.
- Кроме того, он стимулирует иммунитет, что при этом заболевании может быть крайне опасным.
Ингавирин
Увеличивает количество и активность интерфероновых рецепторов в зараженной клетке, повышает чувствительность клеток к собственному интерферону, чтобы они начали производить противовирусный белок. Это останавливает размножение вируса.
Оказывает противовоспалительное действие. Подавляет выработку цитокинов, в том числе тех, которые провоцируют цитокиновый шторм.
Из побочных – редко аллергические реакции.
- Мне нравится то, что Ингавирин не стимулирует иммунитет. По крайней мере, так говорит инструкция. При коронавирусе это и не нужно.
- Мне нравится, что он подавляет выработку цитокинов, виновных в повышении активности иммунной системы.
Меня смущает история прошлых лет: раньше существовал препарат с таким же действующим веществом – Дикарбамин — в дозировке 100 мг, который позиционировался как средство для стимуляции лейкопоэза на фоне химиотерапии онкологических больных.
В инструкции к Ингавирину — совсем другое описание фармакодинамики, совсем другие показания.
Это образование лейкоцитов.
Именно из лейкоцитов формируется большинство клеток иммунной системы.
На фоне химиотерапии в числе прочих гибнут клетки крови, которые участвуют в иммунной защите, и появляется необходимость их возрождать.
Получается, что Ингавирин стимулирует лейкопоэз, хотя об этом в инструкции ни слова?
Но нужно ли стимулировать его всем подряд при подозрении на коронавирусную инфекцию без общего анализа крови?
Не приведет ли это к той самой опасной стимуляции иммунной системы у тех, у кого уровень лейкоцитов нормальный?
И еще я заметила одну нестыковку:
В инструкции к Ингавирину читаем:
«Отсутствует влияние препарата на систему кроветворения».
А стимуляция лейкопоэза сюда разве не относится? Впрочем, аннотация к Ингавирину об этом умалчивает…
Нобазит
Противовирусное действие аналогично Умифеновиру: блокирует белок вируса гемагглютинин, который действует как ключ для того, чтобы вирус попал в клетку.
Повышает выработку интерферона. Интерферон препятствует размножению вируса и стимулирует активность других звеньев иммунитета.
На курс лечения взрослому нужно 2 упаковки.
Много побочных: крапивница, отек, зуд, сухость и горечь во рту, тошнота, рвота, изжога, боль в животе, диарея, одышка, раздражение горла. Возможны головная боль, головокружение, слабость, колебания АД.
Учитывая, что действующее вещество препарата — энисамия ЙОДИД, при заболеваниях щитовидной железы применять его с большой осторожностью. Особенно, при повышенной функции.
Ни один препарат из противовирусных не вызывает у меня такого отторжения, как Нобазит.
Во-первых, потому, что в интернете гуляет фейковая схема лечения коронавируса, неизвестно кем сляпанная и никем не подписанная, где в первых рядах красуется Нобазит.
Самое ужасное, что ею пользуются многие врачи.
Ссылка, которая дается в этом докУменте, никуда не ведет. Но это мало кто проверяет.
Неизвестно. Вероятно, ее состряпал тот, кому выгодно, чтобы его препарат был указан в этом протоколе.
Как вы считаете, продажи какого препарата в результате применения этой схемы выросли больше всего?
Мы живем в такое время, когда в интернет можно запустить любую бредовую идею, и если она отвечает чаяниям широкого круга потенциальных потребителей, она «завирусится», т.е. подобно вирусу начнет распространяться по городам и весям, что, собственно, и произошло.
А началось все с того, что этот протокол попался на глаза студентам медвуза. Они над ним поржали, и один из студентов переслал его знакомому врачу – чтобы и тот поржал. Врач переслал своим коллегам, ну и пошло-поехало.
Короче, доржались до того, что этот протокол распечатывается некоторыми главврачами поликлиник и спускается своим подчиненным как руководство к действию!
А включить мозги — не судьба? Там же — полная ересь!
Представляю, как веселится автор (или заказчик) этой писульки!
Шутка ли! Ему удалось обвести вокруг пальца тысячи САПИЕНСОВ с высшим медицинским и фарм. образованием. И пока они «лечат» народ по его схеме, он радостно потирает руки, подсчитывает барыши и напевает:
«Покуда есть на свете дураки,
Обманом жить нам, стало быть, с руки.
На дурака не нужен нож,
Ему с три короба наврешь —
И делай с ним, что хошь!»
Похоже, две российские беды — дураки и дороги — с нами навсегда.
Подробности этой истории и разбор «схемы» читайте здесь.
Во-вторых, как мы уже с вами выяснили, коронавирус попадает в клетку не через белок гемагглютинин. Поэтому для прямого противовирусного действия на коронавирус у Нобазита нет точки приложения. По крайней мере, об этом на сегодняшний день ничего неизвестно.
В-третьих, он оказывает иммуностимулирующее действие, а этого при Covid нужно избегать.
В-четвертых, в побочных мы видим, в том числе, одышку. Если она проявится, сложно будет определить, то ли больной отяжелел, то ли это реакция на препарат.
В-пятых, уж слишком часто вы его упоминаете в своих комментариях в нашей группе «вконтакте». Значит, вам очень хорошо промыли мозги.
В-шестых, побочка при его приеме – не редкость. Причем, не всегда та, которая описана в инструкции. Например, мне попалось несколько отзывов о том, что от него сводит скулы. Интересно, что вызывает такую реакцию?
Поэтому я его забраковала целиком и полностью на веки вечные!
Циклоферон
Оказывает прямое противовирусное действие, подавляя размножение вируса на ранних сроках.
Обладает противовоспалительной активностью.
В описании нет ничего конкретного. Одни общие фразы. Не указаны механизмы, за счет которых он подавляет размножение вируса. Не называются ферменты, рецепторы, штаммы вирусов, на которые действует.
Иммуномодуляторы против коронавируса
К этой группе относятся средства, которые не оказывают прямого противовирусного действия, а, как правило, работают через «пинок» иммунной системе.
Это Кагоцел, Амиксин (и аналоги), Полиоксидоний, Изопринозин (и аналоги).
Как я уже не раз говорила, при коронавирусной инфекции стимуляция иммунитета может еще больше усугубить состояние больного и довести его до реанимации, поскольку в некоторых случаях иммунная система и так чрезмерно активна.
В эту же кучу я добавлю Трекрезан.
Хоть производитель позиционирует его как адаптоген, по описанию это больше иммуностимулятор: он стимулирует выработку интерферонов, активирует клеточный и гуморальный иммунитет, повышает активность макрофагов.
Галавит
Если верить инструкции, это не иммуностимулятор, а регулятор иммунной защиты. Если она снижена, он ее повышает, если она в норме — оставляет все, как есть.
Нормализует образование антител, повышает их активность.
При воспалительных заболеваниях подавляет чрезмерную выработку цитокинов (сигнальных белков), которые могут усилить это воспаление. В частности, интерлейкинов 1 и 6 — основных провокаторов цитокинового шторма.
Проявляет антиоксидантную активность, т.е. дополнительно защищает клетки от свободных радикалов — вредных атомов и молекул, которые в больших количествах образуются при воспалении и усиливают повреждение.
Его можно начать применять на любой стадии.
Слишком хорош, чтобы быть правдой.
Прям та самая волшебная таблетка, которую ищут и больные, и (пока еще) здоровые.
Но я не верю в существование «умных» препаратов, которые, попав в организм, могут разобраться, что стимулировать, а что сдерживать. Если стимулировать, то до какого предела?
Иммунная система — самая сложная в человеческом организме, и любое вмешательство в нее неизвестно к чему может привести.
Радует, что этот препарат имеет минимум противопоказаний и побочных.
Подведу итог.
На мой взгляд, при Covid-19 ничего из этого не нужно, а зачастую, и опасно своей непредсказуемостью.
Почему же врачи это назначают?
Одни – потому, что алгоритм ведения таких больных спущен местным Минздравом, и попробуй не назначь то, что там написано. Впрочем, индукторы интерферона упоминаются и в методических рекомендациях Минздрава РФ, хотя многие ученые уже давно бьют тревогу — и по поводу антибиотиков, и по поводу иммуномодуляторов.
Другие – потому, что схему лечения выдал главврач поликлиники и обязал ей следовать.
Третьи – потому что чувствуют себя между молотом и наковальней: назначишь парацетамол и обильное питье – на тебя накатают жалобу, поскольку такие назначения в нашей стране лечением не считаются. Назначишь иммуномодулятор, больной может загреметь в реанимацию, т.к. неизвестно, что этот препарат там «намодулирует».
А вот почему это рекомендуете вы, каждый ответит на этот вопрос сам…
Друзья, я высказала вам сугубо свое мнение.
В следующий раз мы продолжим разбирать назначения врачей при коронавирусной инфекции. Поговорим о цинке, вит. С, вит. Д3 и разберем, наконец, некоторые нюансы фарм. опеки.
На вопросы, касающиеся симптомов заболевания, не отвечаю. И не потому, что не хочу помочь, а потому, что не имею права давать такие советы, не видя больного и не практикуя уже много лет.
Назначения вашего врача не комментирую, поскольку только он знает, из каких соображений он выписал именно эти препараты.
До новой встречи на блоге «Аптека для Человека»!
С любовью к вам, Марина Кузнецова
Если статья вам понравилась, если вы хотите что-то спросить, дополнить, поделиться опытом, вы можете это сделать в специальной форме ниже.
Только, пожалуйста, не молчите! Ваши комментарии — это моя самая главная мотивация на новые творения для ВАС.
Буду вам крайне признательна, если вы поделитесь ссылкой на эту статью со своими друзьями и коллегами в социальных сетях.
Просто нажмите на кнопки соц. сетей, в которых вы состоите.
Кликанье по кнопкам соц. сетей повышает средний чек, выручку, зарплату, снижает сахар, давление, холестерин, избавляет от остеохондроза, плоскостопия, геморроя!
Источник статьи: http://nikafarm.ru/covid-19-o-sxeme-lecheniya-bez-antibiotikov-protivovirusnyx-preparatax-i-immunomodulyatorax
Ксарелто, 20 мг, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 28 шт.
Инструкция на Ксарелто
Состав
| Таблетки, покрытые пленочной оболочкой | 1 табл. |
| активное вещество: | |
| ривароксабан микронизированный | 15 мг |
| 20 мг | |
| вспомогательные вещества: МКЦ — 37,5/35 мг; кроскармеллоза натрия — 3/3 мг; гипромеллоза 5сР — 3/3 мг; лактозы моногидрат — 25,4/22,9 мг; магния стеарат — 0,6/0,6 мг; натрия лаурил сульфат — 0,5/0,5 мг | |
| оболочка пленочная: краситель железа оксид красный — 0,15/0,35 мг; гипромеллоза 15сР — 1,5/1,5 мг; макрогол 3350 — 0,5/0,5 мг; титана диоксид — 0,35/0,15 мг |
Описание
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 15 мг: круглые, двояковыпуклые, розово-коричневого цвета; методом выдавливания нанесена гравировка: на одной стороне — треугольник с обозначением дозировки (15), на другой — фирменный байеровский крест.
Вид таблетки на изломе: однородная масса белого цвета, окруженная оболочкой розово-коричневого цвета.
Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 20 мг: круглые, двояковыпуклые, красно-коричневого цвета; методом выдавливания нанесена гравировка: на одной стороне — треугольник с обозначением дозировки (20), на другой — фирменный байеровский крест.
Вид таблетки на изломе: однородная масса белого цвета, окруженная оболочкой красно-коричневого цвета.
Фармакодинамика
Механизм действия. Ривароксабан — высокоселективный прямой ингибитор фактора Ха, обладающий высокой биодоступностью при приеме внутрь.
Активация фактора X с образованием фактора Ха через внутренний и внешний пути свертывания играет центральную роль в коагуляционном каскаде.
Фармакодинамические эффекты. У человека наблюдалось дозозависимое ингибирование фактора Ха. Ривароксабан оказывает дозозависимое влияние на ПВ, значения которого хорошо коррелируют с концентрациями препарата в плазме (r=0,98), если для анализа используется набор Neoplastin ® . При использовании других реактивов результаты будут отличаться. ПВ следует измерять в секундах, поскольку MHO откалибровано и сертифицировано только для производных кумарина и не может применяться для других антикоагулянтов.
У пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения, принимающих ривароксабан для профилактики инсульта и системной тромбоэмболии, 5/95-процентили для ПВ (Neoplastin ® ) через 1–4 ч после приема таблетки (т.е. на максимуме эффекта) варьируют от 14 до 40 с у пациентов, принимающих 20 мг 1 раз в день, и от 10 до 50 с у пациентов с почечной недостаточностью (Cl креатинина 49–30 мл/мин), принимающих 15 мг 1 раз в день.
У пациентов, получающих ривароксабан для лечения и профилактики рецидивов тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА, 5/95-процентили для ПВ (Neoplastin ® ) через 2–4 ч после приема таблетки (т.е. на максимуме эффекта) варьируют от 17 до 32 с у пациентов, принимающих 15 мг 2 раза в день, и от 15 до 30 с у пациентов, принимающих 20 мг 1 раз в день.
Также ривароксабан дозозависимо увеличивает АЧТВ и результат HepTest ® ; однако эти параметры не рекомендуется использовать для оценки фармакодинамических эффектов ривароксабана. Также если для этого есть клиническое обоснование, концентрация ривароксабана может быть измерена при помощи калиброванного количественного анти-фактора Xa теста.
В период лечения Ксарелто ® проводить мониторинг параметров свертывания крови не требуется.
У здоровых мужчин и женщин старше 50 лет удлинение интервала QT ЭКГ под влиянием ривароксабана не наблюдалось.
Фармакокинетика
Всасывание и биодоступность. Абсолютная биодоступность ривароксабана после приема в дозе 10 мг высокая (80–100%). Ривароксабан быстро всасывается; Cmax достигается через 2–4 ч после приема таблетки.
При приеме ривароксабана в дозе 10 мг с пищей не отмечены изменения AUC и Cmax. Ривароксабан в дозе 10 мг может назначаться для приема во время еды или независимо от приема пищи.
Фармакокинетика ривароксабана характеризуется умеренной индивидуальной изменчивостью; индивидуальная изменчивость (вариационный коэффициент) составляет от 30 до 40%.
В связи со сниженной степенью всасывания при приеме 20 мг натощак наблюдалась биодоступность 66%. При приеме препарата Ксарелто ® , 20 мг, во время еды отмечалось увеличение средней AUC на 39% по сравнению с приемом натощак, показывая практически полное всасывание и высокую биодоступность.
Всасывание ривароксабана зависит от места его высвобождения в ЖКТ. Снижение на 29 и 56% величин AUC и Cmax соответственно, в сравнении с целой таблеткой, наблюдалось, когда гранулят ривароксабана высвобождался в дистальном отделе тонкой кишки или восходящей ободочной кишке. Следует избегать введения ривароксабана в ЖКТ дистальнее желудка, поскольку это может повлечь снижение всасывания и соответственно — экспозиции препарата.
В исследовании оценивалась биодоступность (AUC и Cmax) 20 мг ривароксабана, принятого внутрь в виде измельченной таблетки в смеси с яблочным пюре или суспендированной в воде, а также введенного через желудочный зонд с последующим приемом жидкого питания, в сравнении с приемом целой таблетки. Результаты продемонстрировали предсказуемый дозозависимый фармакокинетический профиль ривароксабана, при этом биодоступность при указанном выше приеме соответствовала таковой при приеме более низких доз ривароксабана.
Распределение. В организме человека бóльшая часть ривароксабана (92–95%) связывается с белками плазмы, основным связывающим компонентом является сывороточный альбумин. Vd — умеренный. Vss составляет приблизительно 50 л.
Метаболизм и выведение. При приеме внутрь приблизительно 2/3 от назначенной дозы ривароксабана подвергается метаболизму и в дальнейшем выводится равными частями с мочой и калом. Оставшаяся треть дозы выводится посредством прямой почечной экскреции в неизмененном виде, главным образом за счет активной почечной секреции.
Ривароксабан метаболизируется посредством изоферментов CYP3A4, CYP2J2, а также при помощи механизмов, независимых от системы цитохромов. Основными участками биотрансформации являются окисление морфолиновой группы и гидролиз амидных связей.
Согласно полученным in vitro данным, ривароксабан является субстратом для белков-переносчиков P-gp (Р-гликопротеина) и ВСRР (белка устойчивости рака молочной железы).
Неизмененный ривароксабан является единственным активным соединением в человеческой плазме, метаболиты в большой концентрации или активные циркулирующие метаболиты в плазме не обнаружены. Ривароксабан, системный клиренс которого составляет приблизительно 10 л/ч, может быть отнесен к лекарственным веществам с низким уровнем клиренса. При выведении ривароксабана из плазмы конечный T1/2 составляет от 5 до 9 ч у молодых пациентов и от 11 до 13 ч — у пожилых пациентов.
Пол/пожилой возраст (старше 65 лет). У пожилых пациентов концентрация ривароксабана в плазме выше, чем у молодых пациентов, среднее значение AUC приблизительно в 1,5 раза превышает соответствующие значения у молодых пациентов, главным образом вследствие кажущегося снижения общего и почечного клиренса. У мужчин и женщин клинически значимые различия фармакокинетики не обнаружены.
Масса тела. Слишком малая или большая масса тела (менее 50 и более 120 кг) лишь незначительно влияет на концентрацию ривароксабана в плазме (различие составляет менее 25%).
Детский возраст. Данные по этой возрастной категории отсутствуют.
Межэтнические различия. Клинически значимые различия фармакокинетики и фармакодинамики у пациентов европеоидной, афроамериканской, латиноамериканской, японской или китайской этнической принадлежности не наблюдались.
Нарушение функции печени. Влияние печеночной недостаточности на фармакокинетику ривароксабана изучалось у больных, распределенных по классам в соответствии с классификацией Чайлд-Пью (согласно стандартным процедурам в клинических исследованиях). Классификация Чайлд-Пью позволяет оценить прогноз хронических заболеваний печени, главным образом цирроза. У пациентов, которым планируется проведение антикоагулянтной терапии, особо важным критическим моментом нарушения функции печени является уменьшение синтеза факторов свертывания крови в печени. Так как этот показатель соответствует только одному из пяти клинических/биохимических критериев, составляющих классификацию Чайлд-Пью, риск развития кровотечения не совсем четко коррелирует с данной классификацией. Вопрос о лечении подобных пациентов антикоагулянтами должен решаться независимо от класса по классификации Чайлд-Пью.
Ксарелто ® противопоказан пациентам с заболеваниями печени, протекающими с коагулопатией, обусловливающей клинически значимый риск кровотечения.
У больных с циррозом печени с легкой степенью печеночной недостаточности (класс А по Чайлд-Пью) фармакокинетика ривароксабана лишь незначительно отличалась от соответствующих показателей в контрольной группе здоровых испытуемы (в среднем отмечалось увеличение AUC ривароксабана в 1,2 раза)х. Значимые различия фармакодинамических свойств между группами отсутствовали.
У больных с циррозом печени и печеночной недостаточностью средней степени тяжести (класс В по Чайлд-Пью) средняя AUC ривароксабана была значительно повышена (в 2,3 раза) по сравнению со здоровыми добровольцами вследствие значительно сниженного клиренса лекарственного вещества, указывающего на серьезное заболевание печени. Подавление активности фактора Ха было выражено сильнее (в 2,6 раза), чем у здоровых добровольцев. ПВ также в 2,1 раза превышало показатели у здоровых добровольцев. При помощи измерения ПВ оценивается внешний путь коагуляции, включающий факторы свертывания VII, X, V, II и I, которые синтезируются в печени. Пациенты со среднетяжелой печеночной недостаточностью более чувствительны к ривароксабану, что является следствием более тесной взаимосвязи фармакодинамических эффектов и фармакокинетических параметров, особенно между концентрацией и ПВ.
Данные по пациентам с печеночной недостаточностью класса С по классификации Чайлд-Пью отсутствуют.
Нарушение функции почек. У больных с почечной недостаточностью наблюдалось увеличение концентрации ривароксабана в плазме крови, обратно пропорциональное снижению почечной функции, оцениваемой по клиренсу креатинина.
У пациентов с почечной недостаточностью при Cl креатинина 80–50, 49–30 и 29–15 мл/мин наблюдалось 1,4-, 1,5- и 1,6-кратное увеличение концентраций ривароксабана в плазме (AUC) соответственно по сравнению со здоровыми добровольцами. Соответствующее увеличение фармакодинамических эффектов было более выраженным.
У пациентов с Cl креатинина 80–50, 49–30 и 29–15 мл/мин общее подавление активности фактора Ха увеличивалось в 1,5, 1,9 и 2 раза по сравнению со здоровыми добровольцами; ПВ — вследствие изменения активности фактора Ха также возрастало в 1,3, 2,2 и 2,4 раза соответственно.
Данные о применении Ксарелто ® у пациентов с Cl креатинина 29–15 мл/мин ограничены, в связи с чем следует соблюдать осторожность при применении препарата у данной категории пациентов. Данные о применении Ксарелто ® у пациентов с Cl креатинина
профилактика инсульта и системной тромбоэмболии у пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанного происхождения;
лечение тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии и профилактика их рецидивов.
Источник статьи: http://m.saransk.uteka.ru/product/ksarelto-227211/