Цефтриаксон при лечении хобл

Здоровье феникса

Стратегия и тактика ведения больного хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) определяется клинической ситуацией, включающей многочисленные факторы, учет которых необходим для рационального ведения больного и предусматривает использование как медикаментозных, так и немедикаментозных методов. Существенное место в целом комплексе лечебных мероприятий у больных ХОБЛ занимает медикаментозная терапия, имеющая согласно рекомендациям GOLD высокий уровень доказательности (А).

Лечение больных ХОБЛ при обострениях заболевания и стабилизации процесса после купирования обострения равнозначно.

В каждом случае обострения ХОБЛ решается вопрос о необходимости госпитализации больного.
Показания для госпитализации:
• Тяжелые обострения с развитием дыхательной недостаточности (необходимость интенсивной терапии).
• Пневмония.
• Неотложные состояния, связанные с декомпенсацией сопутствующей патологии сердечного (декомпенсация хронического легочного сердца, нарушения ритма, инфаркт миокарда, инсульт, нарастание когнитивных расстройств и др.).
• Подозрение на острые хирургические ситуации или состояния, требующие неотложного хирургического вмешательства.
• Невозможность обеспечить в домашних условиях должный уход и выполнение врачебных назначений.

Основная цель лечения обострений заключается в максимально быстром купировании обострения, улучшении дыхательной функции и газового состава крови. Характер и объем медикаментозной терапии при обострении ХОБЛ определяется основной причиной обострения (бронхолегочная инфекция, хирургические операции и др.) и его тяжестью (наличие острой дыхательной недостаточности, декомпенсация сопутствующей патологии, необходимость в проведении интенсивной терапии).
Основные препараты для медикаментозной терапии обострений ХОБЛ:
• бронхолитические,
• муколитические,
• антибактериальные,
• глюкокортикоиды.

При назначении медикаментозной терапии, направленной на улучшение бронхиальной проходимости, необходимо иметь в виду, что в основе бронхиальной обструкции лежат разнообразные патогенетические механизмы. Вклад каждого из них в нарушение бронхиальной проходимости, клиническую картину и течение ХОБЛ неодинаков. Несмотря на то что в основе бронхиальной обструкции при ХОБЛ лежат различные механизмы, в том числе и необратимая обструкция, а удельный вес бронхоспазма невелик, даже небольшой прирост показателей бронхиальной проходимости на фоне назначения бронходилататоров может существенно улучшить состояние больных. Этот эффект обусловлен облегчением усилий, затрачиваемых больным при преодолении бронхиального сопротивления на выдохе, а следовательно, уменьшением работы и степени утомления дыхательной мускулатуры.

С целью бронхолитической терапии наиболее широко используют различные b2-агонисты, антихолинергические средства, ксантиновые производные (препараты теофиллина).

b2-Агонисты короткого действия. Среди b2-агонистов короткого действия чаще других применяют фенотерол (беротек), сальбутамол (вентолин), тербуталин (бриканил). Препараты назначают в виде ингаляций, внутрь и парентерально. Более предпочтителен ингаляционный способ доставки (уровень доказательности А). В настоящее время на отечественном рынке имеются препараты в виде дозированного аэрозоля, порошковых ингаляторов, растворов для небулайзера. При обострениях ХОБЛ предпочтительнее ингаляции с помощью специального распылителя (небулайзер). Использование небулайзера для ингаляционной терапии позволяет не координировать вдох с высвобождением препарата, что имеет важное значение для пациентов, испытывающих затруднения в осуществлении данного маневра (лица пожилого и старческого возраста). Кроме того, обеспечивается минимальное попадание препарата в ротоглотку и системный кровоток, что снижает риск побочных эффектов. Эффективность дозированных ингаляторов со спейсерами сравнима с ингаляционной терапией небулайзеров.

b2-Агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол) показаны согласно рекомендациям экспертов GOLD всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым течением заболевания. b2-Агонисты длительного действия имеют ограниченные показания при обострениях ХОБЛ. Показано, что эффективность сальметерола сравнима с таковой антихолинергических препаратов (ипратропиум бромид).

Доказано, что пролонгированные b2-агонисты улучшают показатели объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физических нагрузок, уменьшают частоту обострений заболевания.

Среди b2-агонистов пролонгированного действия основные позиции в фармакотерапии больных ХОБЛ занимают сальметерол и формотерол, каждый из них имеет свои особенности, учет которых важен при выборе препарата, тактики лечения и рекомендаций больным. Так, сальметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, поэтому применяется не по потребности, а только в качестве базисной терапии. В отличие от сальметерола формотерол при продолжительности эффекта в течение 12 ч характеризуется быстрым началом действия, что позволяет использовать его и для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции. В то же время базисная терапия формотеролом не оказывает антагонистического действия по отношению к короткодействующим b2-агонистам и позволяет использовать их по потребностям. Действие формотерола развивается у больных ХОБЛ менее чем за 5 мин и наступает быстрее, чем при использовании ипратропиума бромида. Субъективное ощущение больных после ингаляции формотерола корреспондируется с объективными данными улучшения бронхиальной проходимости.

Основные рекомендации по применению b2-агонистов длительного действия следующие:
• Показаны больным ХОБЛ среднетяжелого, тяжелого и крайне тяжелого течения в качестве базисной терапии.
• Формотерол может купировать острые симптомы бронхиальной обструкции.
• Комбинация формотерола с ипратропиумом бромидом повышает эффективность терапии.
• На фоне применения b2-агонистов длительного действия могут назначаться по потребности короткодействующие b2-агонисты.
• Эффективность b2-агонистов длительного действия выше при большей выраженности обратимости.
• При наличии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии необходим контроль за лечением (уровень артериального давления, сердечный ритм, электрокардиограмма, уровень калия и глюкозы в крови).

Антихолинергические препараты. Оптимальными для бронхолитической терапии больных ХОБЛ являются антихолинергические препараты, в частности ипратропиум бромид (атровент) в виде ингаляций. При обострениях ХОБЛ более эффективно применение ипратропиума бромида через небулайзер, хотя метанализ не выявил преимущества небулайзера перед дозированным ингалятором со спейсером (уровень доказательности А). Прием антихолинергических препаратов редко сопровождается развитием нежелательных побочных эффектов, что является их существенным преимуществом.

Метилксантины. Традиционным бронхолитическим препаратом является теофиллин. Препараты теофиллина (эуфиллин, аминофиллин) обладают разнообразными «небронхолитическими» свойствами, которые следует учитывать при назначении больным с обострением ХОБЛ. Основными «небронхолитическими» свойствами метилксантинов являются следующие:
• улучшение мукоцилиарного клиренса;
• противовоспалительный эффект;
• ингибирование дегрануляции тучных клеток (важное значение при бронхиальной астме);
• иммуномодулирующий эффект;
• снижение сосудистого легочного сопротивления;
• увеличение выброса правого и левого желудочков;
• уменьшение работы дыхательных мышц;
• увеличение силы дыхательной мускулатуры;
• повышение чувствительности дыхательного центра.

Важное клиническое значение имеет свойство теофиллина увеличивать силу дыхательной мускулатуры, что особенно существенно при наличии дыхательной недостаточности и утомлении диафрагмы на фоне обострения ХОБЛ. Возможно, именно этим свойством теофиллина можно объяснить субъективное уменьшение одышки даже при сравнительно небольшом приросте показателей бронхиальной проходимости и недостаточной концентрации препарата в крови у больных ХОБЛ. В то же время следует учитывать небольшую широту терапевтических концентраций теофиллина в крови и высокий риск развития побочных эффектов, в том числе и потенциально опасных (аритмии, судороги, снижение мозгового кровообращения у больных ХОБЛ). Тахикардия, нарушения сердечного ритма и диспепсия также возможны при приеме теофиллина, дозы которого, обеспечивающие бронхолитическое действие, близки к токсическим (уровень доказательности А).

Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ встречает возражения, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось побочными эффектами (гипоксемия). Высокий риск побочных эффектов диктует необходимость определения концентрации препарата в крови. При относительно стабильном состоянии больных ХОБЛ предпочтительнее назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теопек, теотард, эуфилонг и др.), которые обеспечивают постоянную концентрацию в крови и могут применяться 1–2 раза в сутки, что улучшает комплаенс пациентов. Осторожно применяют внутривенно теофиллин при обострениях ХОБЛ у больных, получающих пролонгированные препараты теофиллина.

Назначение теофиллина на фоне применения других медикаментов по поводу как легочной, так и внелегочной сопутствующей патологии может повышать его концентрацию в крови с риском развития токсических эффектов. Об этом следует помнить особенно у больных пожилого и старческого возраста. Известно, что в силу полиморбидности многие пожилые больные получают по поводу имеющихся заболеваний различные лекарственные препараты (вынужденная полипрагмазия). К препаратам, повышающим концентрацию теофиллина в крови, относятся некоторые антибиотики (эритромицин, ципрофлоксацин), антагонисты кальция (дилтиазем, верапамил, нифедипин), антиаритмики, антисекреторные средства (циметидин), антиподагрические средства (аллопуринол), некоторые цитостатики (циклофосфамид, метотрексат). Также концентрации теофиллина в крови повышаются у больных с сердечной недостаточностью (застойная печень), хроническим гепатитом и циррозом печени, гипотиреозом, при вирусных инфекциях. Повышение концентрации теофиллина обусловлено снижением активности печеночного фермента Р-450. В подобных ситуациях рекомендована отмена (замена) указанных препаратов или назначение теофиллина в меньшей суточной дозе. В то же время у курящих чувствительность к теофиллину может быть снижена, что следует также учитывать при оценке эффективности препарата и коррекции его режима дозирования.

Комбинированные бронхолитические препараты. Для лечения ХОБЛ используются комбинированные препараты, например беродуал, содержащий антихолинергическое средство ипратропиум бромид и b2-агонист фенотерол. Назначение комбинированных препаратов позволяет воздействовать на разные рецепторы, усиливать фармакологический эффект каждого медикамента, а также уменьшать их дозу и тем самым снижать вероятность побочных эффектов. По сравнению с монотерапией одним из этих препаратов у больных, получавших комбинированное лечение, отмечено незначительное сокращение сроков пребывания в стационаре и несколько большее увеличение ОФВ1. Эффективность b2-агонистов короткого действия и ипратропиума бромида у больных с обострениями ХОБЛ подтверждена в ходе многочисленных контролируемых исследований и имеет высокий уровень доказательности (А).

Выбор бронхолитика для адекватной терапии обострений ХОБЛ должен определяться выраженностью обострения, ответом на проводимую терапию. При недостаточной эффективности одного бронхолитика необходима коррекция лечения в виде дополнительного назначения бронхолитических препаратов с другим механизмом действия. Эффективность ингаляционных бронхолитиков и теофиллинов подтверждена и согласно рекомендациям GOLD имеет высокую степень доказательности (А). Эксперты GOLD рекомендуют применять бронхолитики при любой тяжести течения ХОБЛ: при легком течении ХОБЛ – бронхолитики короткого действия по потребности; при среднетяжелом и тяжелом течении ХОБЛ – постоянный прием бронхолитиков (одного или несколько препаратов).

Муколитическая терапия

Для улучшения бронхиальной проходимости используют муколитические и мукорегулирующие препараты. Наиболее эффективными среди них являются N-ацетилцистеин, амброксол, бромгексин.

N-ацетилцистеин (флуимуцил, мукосольвин, АЦЦ) назначают внутрь в суточной дозе 600–1200 мг или в ингаляциях с помощью небулайзера. Существенным преимуществом ацетилцистеина является его антиоксидантная активность, что особенно важно у пожилых больных, для которых характерна активация окислительных процессов и снижение антиоксидантной активности сыворотки. Кроме того, ацетилцистеин является донатором сульфгидрильных групп, что может иметь значение для предупреждения развития толерантности к нитратам у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, хотя эти свойства препарата требуют подтверждения в клинических исследованиях.

Применение N-ацетилцистеина у больных с обострением ХОБЛ нежелательно в связи с риском усиления бронхоспазма. N-ацетилцистеин можно применять у больных для профилактики частых обострений ХОБЛ (уровень доказательности В).

Бромгексин применяют внутрь в суточной дозе 32–48 мг, а также внутривенно по 2 ампулы (16 мг) 2–3 раза в день. Препарат “Бронхосан” содержит бромгексин в комбинации с различными фитопрепаратами. Назначают внутрь в виде капель и в ингаляциях.

Амброксол (ласольван, амбробене, амбролан и др.) является активным метаболитом бромгексина. Наряду с мукорегулирующим действием амброксол также обладает антиоксидантными и противовоспалительными свойствами. Кроме того, амброксол стимулирует продукцию сурфактанта – поверхностно-активного вещества, покрывающего альвеолы изнутри и улучшающего эластические свойства легких. Являясь одним из компонентов системы местной защиты легких, сурфактант препятствует проникновению в клетки эпителия патогенных микроорганизмов, обволакивая их и помогая альвеолярным макрофагам уничтожать микроб. Сурфактант также усиливает цилиарную активность мерцательного эпителия, что в сочетании с улучшением реологических свойств бронхиального секрета приводит к улучшению мукоцилиарного транспорта. Практически важно, что при одновременном назначении амброксола и некоторых антимикробных препаратов (амоксициллин, цефуроксим, доксициклин, эритромицин) отмечено повышение концентрации указанных антибиотиков в легочной ткани. Преимуществом препарата является возможность использования его в различных лекарственных формах (таблетки, сироп, раствор для приема внутрь, внутривенных инъекций или ингаляций).

Муколитическим эффектом также обладает фенспирид, который наряду с этим оказывает противовоспалительное и бронхолитическое действие за счет различных механизмов (папавериноподобное действие, антагонизм к гистаминовым Н1-
Ферментные препараты в качестве муколитиков не рекомендуется использовать при ХОБЛ с учетом возрастания протеолитической и снижения антипротеазной активности бронхиального секрета при обострениях заболевания.

Применение антипротеаз в лечении больных ХОБЛ широкого распространения не получило.

С целью поддерживающей мукорегулирующей терапии при стабильном состоянии пациента наряду с указанными муколитическими препаратами полезно использование различных фитосборов с учетом поливалентного действия содержащихся в них ингредиентов, что, однако, имеет невысокий уровень доказательности.

Основанием для продолжительного применения муколитических препаратов при ХОБЛ является снижение частоты и сокращение сроков обострений заболевания, однако муколитическая терапия не оказывает влияния на самый существенный прогностический показатель при ХОБЛ – величину ОФВ1. Эффективность муколитиков доказана только у больных с легким течением ХОБЛ (ОФВ1>50% от должного) в ряде коротких (2–6 мес) исследований. Широкое применение муколитиков у больных ХОБЛ следует относить к уровню доказательности D.

Глюкокортикоиды

При тяжелых обострениях ХОБЛ, плохом ответе на лечение показаны глюкокортикоиды: метилпреднизолон 0,5–0,75 мг/кг внутривенно или гидрокортизон 1,5–2,5 мг/кг внутривенно каждые 6–8 ч. Системное применение глюкокортикоидов (внутрь или внутривенно) у больных с обострением ХОБЛ приводило к увеличению величины ОФВ1 и сокращению срока госпитализации (уровень доказательности А).

Продолжительность применения глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ не должна превышать 2–3 нед, поскольку не удалось выявить преимуществ при назначении глюкокортикоидов в течение 8 нед по сравнению с 2-недельным лечением (уровень доказательности А). Эксперты GOLD рекомендуют при обострениях ХОБЛ применять внутрь преднизолон в суточной дозе 40 мг в течение 10 дней. Это лечение показано всем больным с обострением ХОБЛ и величиной ОФВ1 Антибиотики

С учетом важной роли инфекции в возникновении многих обострений ХОБЛ антибиотики эффективны при наличии признаков бронхолегочной инфекции у больных ХОБЛ (категории доказательности В). Данные мет-анализа свидетельствуют о целесообразности назначения антибактериальных препаратов (АП) больным с обострением ХОБЛ.

Принятие решения о назначении АП. Практический врач должен знать показания к назначению АП больному с обострением ХОБЛ. Наличие гнойной мокроты (появление или усиление «гнойности») свидетельствует о высокой бактериальной нагрузке, превышающей порог клинической манифестации обострения, и позволяет расценивать данную ситуацию как инфекционное обострение ХОБЛ. У амбулаторных больных ХОБЛ имеется тесная корреляция между гнойностью мокроты и наличием в ней микроорганизмов. Поэтому в клинической практике наличие гнойной мокроты остается основным клиническим маркером инфекционного обострения ХОБЛ. Показанием к назначению АП больным ХОБЛ считается диагностика инфекционного характера обострения, отвечающего всем трем критериям N.Anthonisen:
• усиление одышки,
• усиление кашля или увеличение количества мокроты,
• гнойная мокрота.

Наиболее отчетливый эффект антибактериальной терапии наблюдается у больных при наличии трех симптомов (усиление кашля, одышки, увеличение гнойной мокроты) обострения ХОБЛ (1-й тип обострения), что является основанием для назначения АП в данных ситуациях. Показанием для антибактериальной терапии может быть также наличие двух признаков (2-й тип обострения), но обязательным признаком при этом должна быть гнойная мокрота.

Цель антибиотикотерапии при инфекционных обострениях ХОБЛ заключается в эрадикации возбудителя. Выявлена четкая зависимость между степенью эрадикации и клинической эффективностью антибиотиков у больных ХОБЛ. В проведенном ретроспективном анализе 12 исследований с использованием 16 антибиотиков, применявшихся в 26 различных режимах, показана тесная корреляция между частотой отсутствия микробной эрадикации и клинической неэфективностью антибактериальной терапии.

Необходимость эрадикации возбудителя с помощью антибактериальной терапии отвечает количественной гипотезе «падения и подъема», согласно которой воспалительный процесс нижних дыхательных путей вызывается большим числом микроорганизмов (высокая бактериальная нагрузка), концентрация которых превышает определенный количественный порог. При достижении порогового количества микроорганизмов происходит клиническая манифестация обострения в виде усиления гнойности мокроты наряду с увеличением объема экспекторации. У больных с наличием многих модифицирующих факторов (пожилой возраст, выраженная бронхиальная обструкция, тяжелая сопутствующая патология) количество бактерий, вызывающих обострение, может быть невелико и не достигать критического порога (низкая бактериальная нагрузка). Такие обострения с невысокой бактериальной нагрузкой обозначаются как слизистые и имеют более низкую вероятность инфекционной природы. Антибактериальная терапия может зачастую оказываться неэффективной при низкой бактериальной нагрузке, но приобретает значительные преимущества у больных с отсутствием модифицирующих факторов и высокой бактериальной нагрузкой.

Количественная гипотеза “падения и подъема” позволяет объяснить клиническое значение бактериальной инфекции в частоте и характере обострений, различном ответе на антибактериальную терапию у больных, продолжительности и качестве ремиссии, риске возникновения рецидивов.

В случаях полной эрадикации возбудителя время, требующееся для последующего достижения количества микроорганизмов выше порога клинической манифестации, оказывается более длительным, что обеспечивает более продолжительную ремиссию и длительный безрецидивный период. Если назначенный антибиотик не обеспечивает полной эрадикации микроорганизмов, а лишь уменьшает микробную нагрузку ниже порога клинической манифестации, ремиссии оказываются нестойкие и непродолжительные.

С учетом изложенного назначение адекватного АП, обеспечивающего микробную эрадикацию, следует расценивать не только как способ купирования текущего, но и как профилактику последующих инфекционных обострений ХОБЛ. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что в случаях достижения эрадикации значительно повышается клиническая эффективность антибактериальной терапии, уменьшается риск развития антибиотикорезистентности, увеличивается длительность безрецидивного периода течения заболевания, снижается стоимость лечения больных.

В свете современных требований к АП, назначаемому больным с обострением хронического бронхита, оптимальным следует считать препарат со следующими свойствами:
• антимикробная активность против основных бактериальных возбудителей обострений хронического бронхита;
• высокая концентрация антибиотика в слизистых оболочках респираторного тракта;
• безопасность и хорошая переносимость;
• удобный режим дозирования.
Основными АП, использующимися для лечения инфекционных обострений ХОБЛ, являются:
• b-лактамы
– аминопенициллины, в том числе защищенные
– цефалоспорины II–III поколения
• макролиды
• респираторные фторхинолоны

Врач, курирующий больных ХОБЛ, должен быть осведомлен о том, в какой мере различные АП указанных групп отвечают требованиям оптимального препарата.

Активность против ключевых микроорганизмов при обострениях ХОБЛ. Поскольку целью антибактериальной терапии инфекционных обострений ХОБЛ является эрадикация этиологически значимого возбудителя, основным требованием к антибиотику следует считать его высокую антибактериальную активность, а точнее эрадикационную способность по отношению к ключевым микроорганизмам у больных с обострением заболевания.

Спектр основных микроорганизмов в развитии инфекционных обострений ХОБЛ и вероятность этиологической роли того или иного микробного патогена в конкретной клинической ситуации являются основными критериями выбора первоначального АП. Антибактериальная терапия обострений ХОБЛ в большинстве случаев имеет эмпирический характер с учетом ориентировочной этиологической диагностики, основанной на клинической ситуации (тяжесть обострения, фоновая патология и др.).

С целью выбора оптимального АП целесообразна стратификация пациентов в зависимости от тяжести обострения.

При легком обострении наиболее частыми возбудителями являются H. Influenzae (нетипируемые и некапсулированные формы), S. pneumoniae, M. catarrhalis.

При более тяжелых обострениях (выраженная дыхательная недостаточность, декомпенсация сопутствующей патологии и др.), требующих нередко госпитализации в отделения интенсивной терапии, удельный вес перечисленных микроорганизмов снижается и увеличивается доля грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriacеae, а также P. aeruginosa. Значительно чаще выявляются штаммы H. Influenzae, продуцирующие b-лактамазы.
Факторы риска колонизации P. aeruginosa при обострении ХОБЛ:
• частые назначения антибиотиков (не менее 4 раз за последний год),
• тяжесть обострений (ОФВ1 Антибиотикорезистентность

Проблема антибиотикорезистентности внебольничных возбудителей респираторных инфекций, отмеченная в 90-е годы прошлого столетия, неуклонно возрастает, что требует пересмотра подходов к антибактериальной терапии.

В России устойчивость S. pneumoniae к бензилпенициллину достигает существенной величины (15–20%), в то же время устойчивость к амоксициллину и амоксициллин/клавуланату сохраняется на минимальном уровне (менее 1%). Также невысокий уровень устойчивости пневмококков отмечен к цефалоспоринам II–III поколения, однако следует отметить, что эффективность цефуроксима снижается в случае антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae. Уровень устойчивости пневмококкак макролидным антибиотикам в центральном регионе России достигает 10–15%, но при этом устойчивость четко ассоциируется с клиническим неуспехом лечения этими антибиотиками. Минимальная устойчивость S. pneumoniae отмечена к респираторным фторхинолонам (левофлоксацин, моксифлоксацин). Таким образом, наиболее надежными антипневмококковыми препаратами остаются амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины III поколения и респираторные фторхинолоны, причем последние клинически высокоэффективны и в случае полирезистентных штаммов S. pneumoniae. По всей видимости, новая лекарственная форма амоксициллин/клавуланата с повышенным содержанием амоксициллина (амоксициллин 875 мг + клавуланат 125 мг) также надежно преодолевает невысокий уровень устойчивости S. pneumoniae к b-лактамам.

Основной механизм устойчивости H. Influenzae и M. catarrhalis к b-лактамам связан с продукцией b-лактамаз, гидролизующих природные и полусинтетические пенициллины, при этом защищенные пенициллины сохраняют активность. Если частота продукции b-лактамаз у H. Influenzae в РФ невысока (в пределах 5%), то большинство штаммов M. catarrhalis (>90%) является продуцентами. Таким образом, в отношении этих микроорганизмов защищенные пенициллины имеют преимущество по сравнению с незащищенными. Практически отсутствуют устойчивые штаммы этих микроорганизмов к цефалоспоринам II–III поколения и фторхинолонам. Устойчивость также минимальная к макролидам, но эти антибиотики характеризуются более низкой природной активностью в отношении этих микроорганизмов по сравнению с b-лактамами и фторхинолонами.

При принятии решения о назначении антибиотика врач должен уметь выявлять факторы риска резистентности S. pneumoniae к пенициллину и макролидам.

Факторы риска антибиотикорезистентности S. pneumoniae:
• пожилой возраст, особенно пациенты домов престарелых;
• дети, посещающие детские дошкольные учреждения и часто болеющие;
• предшествующее использование системных антибиотиков;
• недавняя госпитализация;
• тяжелые соматические заболевания.
Тактика врача у пациентов с ХОБЛ и высоким риском антибиотикорезистентности должна базироваться на следующих рекомендациях:
• учет региональных особенностей резистентности;
• учет наличия факторов риска антибиотикорезистентности;
• использование (предпочтение) ранее не назначавшихся антибиотиков;
• использование препаратов, к которым регистрируется невысокий уровень устойчивости патогенов (респираторные фторхинолоны, защищенные пенициллины).

Фармакокинетические свойства АП. Основными требованиями к антибиотику для лечения обострений ХОЛБ являются:
• обеспечение достаточной концентрации препарата в легочной ткани,
• высокая биодоступность препарата при приеме внутрь,
• длительный период полувыведения препарата, обеспечивающий редкое дозирование,
• отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

При выборе оптимального АП важна его способность проникать в бронхиальный секрет и накапливаться в слизистой оболочке. Так, аминогликозиды, в частности гентамицин, накапливаются в паренхиме легкого в недостаточном количестве, в то время как макролиды, респираторные фторхинолоны, особенно моксифлоксацин и левофлоксацин, создают высокую концентрацию в легких, бронхиальном секрете и альвеолярных макрофагах. Накопление препарата в бронхиальном секрете создает оптимальные условия для микробной эрадикации внеклеточных патогенов, а высокая концентрация антибиотика внутри клеток может приобретать особое значение при вероятности этиологической роли атипичных микроорганизмов (Chlamydia pneumoniae) в развитии обострений ХОБЛ.

Фармакокинетика некоторых АП может изменяться при взаимодействии с другими медикаментами, что приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста, получающих различные лекарственные препараты по поводу часто имеющейся у них сопутствующей патологии (препараты кальция, железа, нестероидные противовоспалительные средства) или в качестве симптоматической терапии при бронхообструктивном синдроме (теофиллин).

Режим дозирования. Удобный для больного режим дозирования АП (путь введении препарата, кратность и длительность приема) наряду с хорошей переносимостью препарата является одним из факторов, обеспечивающих комплаенс пациента в отношении выполнения врачебных назначений, а следовательно, и повышающих эффективность лечения.

В большинстве случаев обострений ХОБЛ антибиотики следует назначать внутрь. Это обеспечивает большую комплаентность больных, а также снижает риск инъекционных осложнений, которые у пожилых могут приобретать серьезные последствия (флебиты, гематомы).

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:
• нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта,
• невозможность и отсутствие контроля за приемом препарата,
• тяжелое обострение ХОБЛ,
• необходимость проведения искуственной вентиляции легких.

Длительность антибактериальной терапии

Длительность антибактериальной терапии при инфекционных обострениях ХОБЛ не должна превышать 10 дней. Поскольку на комплаенс пациентов может оказывать влияние продолжительность лечения, предпочтительнее короткие курсы. Многие современные АП, в частности респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитромицин, кларитромицин с замедленной формой высвобождения), позволяют назначать их однократно в сутки в течение 5–7 дней. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффективности 5- и 7-дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением хронического бронхита показано, что прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологический эффекты по сравнению с 7-дневным курсом (в той же дозе) вне зависимости от возраста пациента, частоты обострений, наличия ХОБЛ и сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы.

Вакцинация. Ежегодная вакцинация всех больных ХОБЛ противогриппозной вакциной является обязательным компонентом фармакотерапии этого заболевания (уровень доказательности А), так как при этом удается снизить показатели смертности больных примерно на 50%. Кроме того, отмечено снижение частоты и выраженности обострений заболеваний на фоне гриппозной инфекции, меньшая потребность в госпитализации больных, что приобретает особые преимущества вакцинаций у больных ХОБЛ. Для профилактики обострений ХОБЛ можно применять пневмококковую вакцину, хотя данных о пользе ее применения пока недостаточно (уровень доказательности В). В то же время следует подчеркнуть недопустимость превентивного применения антибиотиков у больных ХОБЛ в стабильном состоянии с целью профилактики инфекционных обострений, в частности в эпидемический период вирусных инфекций (уровень доказательности А).

Источник статьи: http://phoenix-pharma.su/ceftriakson-pri-hobl/

Комплексное лечение ХОБЛ препаратами: какие порекомендует врач

Лечение ХОБЛ осуществляется несколькими группами препаратов, среди которых основное место занимают бронходилататоры: бета-адреномиметики (например, Сальбутамол) и М-холиноблокаторы (Ипратропия бромид). Схему лечения подбирают соответственно тяжести заболевания и возможности развития осложнений.

В лечении используют гормоны (Преднизолон и Дексаметазон) в виде ингаляций и системно при развитии обострений. Ухудшения заболевания зачастую связаны с инфекционным поражением, для чего больным назначают антибиотики (Азитромицин, Амоксициллин, цефалоспорины и другие). Эти медикаменты выбираются эмпирически на основании предполагаемого спектра возбудителей.

Для симптоматической терапии используют муколитики – разжижают мокроту (Бромгексин, Амброксол и пр.). Метилксантины (Теофиллин, Эуфиллин) редко назначают при ХОБЛ из-за высокого риска токсичности этой группы.

Стоимость лечения заболевания высокая, но при определенных условиях пациент может оформить группу инвалидности и получать лекарства бесплатно. Для этого необходимо пройти медико-социальную экспертизу. Кроме лекарственного лечения, большую роль играет немедикаментозная терапия и модификация образа жизни.

По какому принципу подбираются препараты для лечения ХОБЛ

Лечение препаратами ХОБЛ (хронической обструктивной болезни легких) преследует 2 группы целей – краткосрочные и долгосрочные.

Препараты для лечения ХОБЛ подбираются для улучшения дыхательной функции легких и расширения бронхов по следующим принципам:

  • начинать лечение с моно-лекарства небольшими дозами, переходя к комбинации при неэффективности;
  • старт терапии – М-холиноблокаторы;
  • при лечении по требованию выбирают короткодействующие медикаменты с развитием эффекта в течение 20-30 минут на 3-4 часа;
  • в течение суток целесообразно использовать длительно-действующие лекарства с эффектом на 12-24 часа;
  • обострение респираторной патологии требует наращивания объема терапии;
  • регулярная оценка терапии спирометрией, а также проведение исследования до лечения с целью определения степени тяжести патологии;
  • возможен длительный курс антибиотикотерапии Азитромицином для улучшения клинических показателей;
  • в назначении лекарств учитывается сопутствующая соматическая патология;
  • следует избегать более чем 5 препаратов;
  • предпочитается ингаляционный способ введения средств;
  • тяжелые обострения лучше лечить в стационаре.

Выделяют базисную терапию бронходилататорами (которые воздействуют на само бронхиальное дерево) и вспомогательные средства.

Бронходилататоры в лечении ХОБЛ занимают ведущее место: они улучшают проходимость бронхиальных путей, тем самым увеличивая оксигенацию (насыщение кислородом) крови. Препараты в этой группе представлены бета-адреномиметиками и М-холиноблокаторами, а также комбинацией этих двух вариантов.

В рамках вспомогательной терапии используют различные группы препаратов:

  • уменьшающие воспаление в дыхательных путях;
  • муколитики;
  • антибиотики;
  • антиоксиданты;
  • кислород.

А здесь подробнее о вариантах применения Атровента для ингаляций.

Базисная терапия

В состав базисной терапии входят бронхолитики из двух фармакологических групп – бета-адреномиметики и М-холиноблокаторы. Обе группы влияют на бронхиальную проходимость, расслабляя воздухоносные пути. Бета-миметики действуют через бета-адренорецепторы, а М-холинолитики через М-холинорецепторы. Все они, кроме основных, имеют дополнительные свойства, а также побочные действия.

Основные эффекты: расслабляют гладкие мышцы бронхов, улучшают мукоцилиарный транспорт, увеличивают секрецию слизи, активируют функции мерцательного эпителия.

Дополнительные: релаксируют матку, тормозят выброс медиаторов воспаления, снижают содержание калия в плазме, увеличивают риск ацидоза

Противопоказания и ограничения

Короткодействующие препараты

Длительнодействующие средства

Комбинация препаратов улучшает и дополняет их действие: бета-агонисты влияют на мелкие бронхи, М-блокаторы на крупные и средние, также уменьшается их токсичность и риск побочных эффектов в связи с более низкой дозой

В рамках дополнения к бронходилататорам активно используется противовоспалительная терапия ингаляционными стероидами. Они вызывают снижение воспалительной реакции в бронхиальном дереве, которая неизбежно развивается у больных ХОБЛ.

Но в отличие от астмы, стероиды показаны не всем: их назначают при высоком риске обострений или частых рецидивах, а также в случае очень тяжелого течения. Стероиды снижают вероятность ухудшения заболевания и повышает качество жизни, но основные симптомы они не снимают.

Снижают воспаление и отек в дыхательных путях, уменьшая миграцию провоспалительных клеток в очаг поражения, расслабляют гладкую мускулатуру бронхов, уменьшают секрецию слизи клетками, восстанавливают чувствительность к бета-адреномиметикам.

Снижают местный иммунитет. Системное всасывание при ингаляциях незначительно, выводятся с фекалиями и с мочой

Дополнительная терапия

Стероидами дополняют терапию у пациентов со средней и тяжелой степенью заболевания, однако они не являются стартом терапии. Для купирования обострений могут потребоваться системные препараты: Преднизолон и Метилпрелнизолон коротким курсом. В рамках базисной терапии для уменьшения воспаления и улучшения бронхиальной проходимости назначают:

  • Метилксантины (Теофиллин). Он обладает бронхолитическим действием и уменьшает воспаление. Но его редко используют из-за того, что эффективная терапевтическая концентрация близка к токсичной и может вызвать осложнения.
  • Рофлумиласт. Этот препарат последнего поколения имеет сильное противовоспалительное действие и назначается больным с тяжелым и неподдающемся терапии другими средствами течением ХОБЛ. Он особенно показан пациентам с большим количеством гнойной мокроты и частыми обострениями. Имеет очень высокую стоимость, принимается в таблетках.

Смотрите в этом видео о симптомах и принципах лечения ХОБЛ:

Возможные осложнения

Препараты бронходилататоров используются через ингаляторы и небулайзеры. Риск развития побочных эффектов (представлены в таблице) при этом минимален, но все же возможен.

Фармакотерапия при средней тяжести

При средней тяжести заболевания фармакотерапия включает назначение базисных бронходилатирующих средств в средних терапевтических дозировках. Особенно показан прием комбинированных бета-миметиков М-холиноблокаторов длительного действия. Если при этом у пациента случаются частые обострения, то могут добавить ингаляционный стероид.

По требованию пациенту можно использовать короткодействующие препараты, учитывая переносимость основной терапии. Показаны М-холиноблокаторы. Для улучшения отхождения мокроты целесообразно использовать муколитики: Амброксол, Карбоцистеин в различных формах (таблетки, сиропы). При среднем течении большое значение уделяется регулярной терапии и образу жизни. Для введения можно использовать как ингалятор, так и небулайзер.

Тяжелое течение

При тяжелом течении пациенту показан прием комбинированных препаратов в высоких дозах. Часто дополнительно назначается ингаляционный стероид в средних или высоких терапевтических дозировках в зависимости от состояния. Для ингаляций следует предпочесть небулайзер, который не требует координации или усилия дыхания.

При тяжелой степени следует рассмотреть назначение Рофлумиласта, а также кислородной поддержки. Большое значение приобретает профилактика осложнений, которые резко усугубляют тяжело состояние.

При рецидиве

При рецидиве или обострении, которое чаще всего вызвано инфекционным процессом, показана антибиотикотерапия и усиленная базисная терапия. Для этого увеличивают дозировку препаратов, прибегают к использованию короткодействующих средств по требованию.

При тяжелом обострении требуется госпитализация и назначение стероидов системно коротким курсом 5-7 дней по 20-30 мг Преднизолона в сутки. Через этот период состояние обычно улучшается и можно прекратить прием Преднизолона без снижения дозировки. Также используют активную кислородотерапию.

В дальнейшем лечение базисными препаратами проводят в более высоких дозах до полной стабилизации состояния. Возврат к прежним цифрам лекарств проводят постепенно, учитывая риск развития бронхоспазма при отмене.

Зачем назначают антибиотики при ХОБЛ

При ХОБЛ назначение антибактериальной терапии имеет первостепенное значение при развитии обострений: антибиотики достоверно снижают риск тяжелых обострений у пациента с инфекционным процессом. Показаниями для их назначения служат:

  • увеличение объема и гнойного характера мокроты;
  • усиление интоксикации и температуры;
  • воспалительные показатели крови;
  • усугубление одышки.

Все эти признаки дают основание полагать, что требуется антибиотикотерапия, поскольку имеется инфекционное поражение.

В некоторых исследованиях указан эффективный прием Азитромицина в средней дозе в течение нескольких месяцев на основании периодического инфицирования больных с ХОБЛ. Результаты указывали на снижение количества обострений у этой группы пациентов, однако в широкой практике это лечение не получило распространения во многом из-за высокой устойчивости возбудителей к препарату на территории России.

Для назначения антибиотиков следует учитывать предполагаемый спектр возбудителей:

  • Haemophillis enfluenza, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catharalis у молодых больных легкой и средней степени тяжести без риска обострений;
  • устойчивая флора с бета-лактамазами, а также грамотрицательные бактерии у пожилых пациентов с высоким риском обострений и сохранной функцией легких;
  • синегнойная палочка, анаэробы, стафилококки у ослабленных больных с выраженным снижением функции легких и частыми обострениями.

В зависимости от этого выбираются определенные группы препаратов.

Название для взрослых

Для взрослых названия используемых антибиотиков представлены в таблице, их делят на первую и вторую линию. Если через 3 дня после назначения первого препарата ситуация не улучшилась, то препарат меняют на вторую линию.

Первая группа, обычные возбудители

Защищенные пенициллины: Амоксициллин-клавулонат (Амоксиклав), Амоксициллин-сульбактам (Трифамокс), Пиперациллин-тазобактам (Тазоцин), Ампициллин-сульбактам (Сультасин) Цефдиторен, Моксифлоксацин, Левофлоксацин, Гемифлоксацин, макролиды: Джозамицин, Спирамицин

Вторая группа, устойчивые и грамотрицательные возбудители

Третья группа: синегнойная палочка, анаэробы и другие тяжелые инфекции

Тазоцин парентерально Цефексим, Цефтазидин, Цефоперазон, Амикацин, Левофлоксацин, Ципрофлоксацин парентерально, Имипенем, Меропенем, Карбопенем

Какие нужны у пожилых

У пожилых пациентов нужны антибиотики из группы ингибитор-защищенных пенициллинов: Амоксициллин-клавулонат (Амоксиклав), Амоксициллин-сульбактам (Трифамокс), Пиперациллин-тазобактам (Тазоцин), Ампициллин-сульбактам (Сультасин).

Эти препараты оптимальны для начала терапии у лиц старше 65 лет с заболеванием ХОБЛ. Также они менее других влияют на функцию печени и почек, которая у пожилых пациентов обычно снижена. Применение антибиотиков должно проводиться под контролем состояния этих органов во избежание осложнений. Но не рекомендуется сильно снижать дозу, чтобы не вызвать затяжную инфекцию и резистентность флоры.

При обострении

Антибиотики при обострении начинают давать перорально, а затем переходит на внутривенный способ, если ранее использованный метод неэффективен, или ухудшилось состояние. Показана госпитализация в стационар в случае:

  • пожилого возраста;
  • тяжелой степени обострения;
  • тяжелого течения заболевания;
  • соматических заболеваний средней и тяжелой степени;
  • неэффективности стартовой терапии с необходимостью внутривенного введения.

Лекарства при ХОБЛ последнего поколения

Лекарства последнего поколения для лечения ХОБЛ отличаются продолжительностью действия и повышенной безопасностью, к ним относятся:

  • вышеназванные антибиотики;
  • пенициллины – Сультасин, Амоксиклав, Трифамокс, Тазоцин;
  • фторхинолоны – Левофлоксацин, Моксифлоксацин и Гемифлоксацин, Ципрофлоксацин;
  • макролиды – Спирамицин и Джозамицин;
  • цефалоспорины – Цефтазидин, Цефоперазон, Цефоперазон сульбактам, Цефепим;
  • бронхолитики – Ипратропия бромид, Беродуал;
  • муколитики – Бромгексин, Амброксол, Ацетилцистеин, Карбоцистеин;
  • метилксанты – Теофиллин и Эуфиллин;
  • прочие из других групп.

Антибиотики

Антибиотики используются для терапии осложнений, старт лечения определяется предполагаемым спектром возбудителей. Терапию проводят в течение 7-14 дней, при необходимости продлевая до 21 дня.

Легкое обострение купируется пероральными формами, а для средней и тяжелой степени нужно вводить лекарства внутривенно. Также парентеральный способ показан при агрессивной флоре: синегнойной палочке и устойчивых микроорганизмах.

При назначении антибиотиков нужно сделать посев и определить чувствительность. Результаты приходят через несколько дней, поэтому начальная терапия называется эмпирической (предполагаемой по состоянию человека).

Пенициллины

Пенициллины обычно назначают в качестве стартового препарата. Обычные формы Амоксициллин и Ампициллин помогают при легком течении заболевания и молодом возрасте. Амоксициллин всасывается лучше, поэтому его назначают чаще. Доза составляет 500 мг 3 раза в сутки, нужно запивать лекарство стаканом воды.

Защищенные пенициллины содержат особое вещество, которое позволяет преодолеть резистентность бактерий, разрушающих незащищенные пенициллины. Это вещество похоже на компонент антибиотика, поэтому бактерия разрушает его вместо лекарственного компонента.

Эти препараты начинают принимать в виде таблеток, кроме Сультасина и Тазоцина, при необходимости переходят на внутривенное назначение.

Международное название Торговое название Режим дозирования
Ампицилин-судьбактам Сультасин 1,5 -3 г в сутки
Амоксицилин-клавулонат Амоксиклав 500+125 мг 3 раза в день
Амоксицилин сульбактам Трифамокс 500 мг 3 раза в сутки
Пиперациллин-тазобактам Тазоцин 12+1.5 г в сутки

При использовании пенициллинов могут развиться аллергические реакции, поражение почек и печени, а также дисбактериоз и инфильтрат в месте ведения. Но они считаются наиболее безопасными в сравнении с другими антибиотиками.

Фторхинолоны

Фторхинолоны являются резервом для приема, а у ослабленных пациентов с риском устойчивой флоры – первой линией. Существуют так называемые респираторные фторхинолоны: антибиотики, применяемые наиболее часто при поражении легочной системы. Это Левофлоксацин, Моксифлоксацин и Гемифлоксацин. При большом риске синегнойной палочки, которая вызывает тяжелое обострение, назначают Ципрофлоксацин в высоких дозах.

Препарат Доза
Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки
Гемифлоксацин 320 мг 1 раз в сутки
Моксифлоксацин 400 мг 1 раз в сутки
Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки

Фторхинолоны могут вызвать побочные реакции:

  • анемию, лейкопению, тромбоцитопению;
  • аллергические реакции;
  • нарушение световосприятия;
  • разрыв сухожилий, мышечные боли;
  • токсическое поражение печени;
  • тахикардия, кардиотоксичное действие;
  • нарушения слуха и зрения.

Макролиды

Для лечения неосложненных инфекция при ХОБЛ могут использоваться макролиды последнего поколения – Спирамицин и Джозамицин. Они эффективно действуют на дыхательную систему и вызывают мало осложнений. Однако при резистентной флоре и риске синегнойной палочки они не помогут.

Азитромицин в настоящее время теряет свою актуальность из-за роста устойчивости к препарату. Спирамицин принимают по 3-5 г в сутки, Джозамицин – 2-3 г в сутки.

Цефалоспорины

Цефалоспорины назначаются в качестве старта и резерва. В терапии сложных обострений эффективны препараты третьего поколения, которые предпочитают вводить парентерально: Цефтриаксон, Цефотаксим. Они действуют на всех возбудителей, кроме синегнойной палочки.

Для перорального приема хорошо подходит Цефдиторен, который используют при легких обострениях. Если высевается синегнойная палочка, то назначают «тяжелую артиллерию»: Цефтазидин, Цефоперазон и Цефоперазон сульбактам, а также Цефепим. Все лекарства вводят парентерально (внутривенно или внутримышечно) в стационаре.

Бронхолитики

Бронхолитики при ХОБЛ назначают на постоянное использование, целесообразно применять комбинированные формы и начинать с М-холиноблокаторов.

Ипратропия бромид в начальной терапии легкой степени тяжести успешно выступает профилактикой обострения ХОБЛ и улучшает состояние. Он начинает действовать через 5 минут, продолжает эффект 4-6 часов.

Часто назначают комбинацию Ипратропия с бета-адреномиметиком фенотеролом – Беродуалом. Этот препарат действует в тех же временных рамках, но более выраженно снимает бронхоспазм.

Терапия по требованию бронхолитиками допустима только в начальных стадиях, что случается довольно редко. В дальнейшем переходят на препараты длительного действия.

Среди короткодействующих бета-адреномиметиков предпочтение отдают Фенотеролу, который является более селективным, чем Сальбутамол, и имеет меньше шансов возникновения побочных эффектов.

Бронходилататоры длительного действия

Бронходилататоры длительного действия встречаются как среди М-холиноблокаторов, так и в бета-миметиках. Их эффект колеблется от 12 до 24 часов, что очень удобно для постоянной терапии. При средних показателях дыхательной функции начинают с изолированного лекарства одной из групп. Среди М-холиноблокаторов появились новые препараты:

  • Акклидиния бромид (Бретарис дженуэр) – 322 мкг 2 раза в сутки;
  • Гликопиррония бромид (Сибри) – 50 мкг в сутки;
  • Умеклидиний – 62,5 мкг.

В группе бета-адреномиметиков:

  • Индакатерол – 1 раз в сутки 150 мг для ингаляции;
  • Кармотерол – 1 ингаляция в сутки;
  • Олодатерол – 1 ингаляция в сутки;
  • Вилантерол – 22 мкг 1 раз в сутки.

Комбинированные препараты

Комбинированные препараты получают путем соединения бета-адреномиметиков и М-холиноблокаторов или глюкокортикоидов. Комбинация позволяет существенно облегчить самочувствие и воздействовать на все патогенетические звенья.

Можно использовать как короткие формы в виде Беродуала, или же комбинацию Сальбутамола с Ипратропия бромидом – препарат называется Комбивент, или Ипрамол Стери-неб. Совместное применение назначают чаще для приема по необходимости и в период обострения. Длительные комбинации показаны для постоянного приема и улучшают приверженность пациентов к терапии.

Торговое название комбинации Действующие вещества, особенности
Спиолто респимат тиотропия бромид + олодатерол, 2 ингаляции в сутки
Аноро вилантерол + умеклидиний
Ультибро гликопирроний + индакатерол
Дуаклир акклидиний+ формотерол
Фостер беклометазона дипропионат (ингаляйионный стероид – иКГС)+ формотерол
Симбикорт будесонид (иГКС)+ формотерол
Серетид флутиказона пропионат(иГКС) + сальметерол
Релвар флутиказона фуроат + вилантерол

Если в составе есть стероид, то прием препарата показан при высоком риске обострений или частых обострениях. Доза лекарственного средства подбирается индивидуально.

Муколитики

Муколитики делятся на синтетические, ферментные и аналоги сурфактанта. К синтетическим относятся:

  • Бромгексин,
  • Ацетилцистеин,
  • Карбоцистеин.

Муколитики показаны больным с ХОБЛ при увеличении количества мокроты и для облегчения ее отхождения. Их назначают коротким курсом в 3-7 дней в виде различных форм:

Бромгексин

Бромгексин изменяет структуру молекул бронхиального секрета, делая его более жидкой. Это раздражает кашлевые рецепторы, в результате чего облегчается отхаркивание. Также препарат улучшает синтез сурфактанта в легких. Лекарство выпускают в:

  • таблетки 4 и 8 мг;
  • драже 4 мг;
  • сироп 8мг в 10 мл;
  • капли 8 мг в 1 мл.

Дозировка составляет 8 мг 2 раза в сутки.

Амброксол

Амброксол является производным Бромгексина. Он действует быстрее и более выраженно по сравнению с Бромгексином. Амброксол нормализует мокроту, делая ее более жидкой, а также улучшает мукоцилиарный клиренс. При приеме этого препарата увеличивается содержание антибиотиков в бронхиальном секрете.

Амброксол выпускают в виде:

  • таблеток 30 мг;
  • сиропа 30 и 60 мг на 10 мл;
  • капсул 75 мг;
  • раствора 7,5 мг на мл.

Режим дозирования: 3 таблетки в сутки для взрослых в первые дни, затем по 1 таблетке 2 раза в день.

Ацетилцистеин и Карбоцистеин

Эти вещества разрушают химические связи в молекулах мокроты, благодаря чему она разжижается. Также они обладают дезинтоксикационными свойствами и противовоспалительным эффектом. Выпускают в виде:

  • порошок для раствора внутрь 100, 200 и 600 мг;
  • таблетки;
  • раствор для ингаляций 200 мг на 1 мл.

Ацетилцистеин принимают по 400-600 мг в сутки.

Растительные препараты

Отхаркивающие и муколитики на основе экстрактов трав основаны на их рефлекторном свойстве стимулировать кашлевой рефлекс и отхождение секрета. Используют:

  • на основе корня алтея – Муколтин;
  • траве чабреца – Пертуссин, Бронхикум;
  • листьев плюща – Геделикс.

Ферментные

Протеолитические ферменты расщепляют связи внутри молекул секрета, что делает его менее вязким. Назначают Трипсин и Химотрипсин в виде порошка для приготовления раствора. Вводят внутримышечно.

Аналоги сурфактантов

Аналоги сурфактантов способствуют синтезу этого соединения в легких. В результате в ткани образуется большая легочная поверхность, что улучшает оксигенацию и уменьшает секрецию. Среди таких препаратов применяют Альвеофакт и Акзесурф.

Метилксантины

Метилксантины – это препараты со сложным механизмом действия, к которым относится Теофиллин и Эуфиллин. Эти вещества расслабляют гладкую мускулатуру бронхов и снимают симптомы бронхоспазма, а также оказывают противовоспалительный эффект в бронхиальных путях, уменьшая секрецию и миграцию медиаторов воспаления в очаг.

Эуфиллин используется для купирования острых состояний в пульмонологии, а для лечения ХОБЛ практически не используется.

Теофиллин имеет высокую токсичность при превышении дозы, что может случиться и по причине высокой индивидуальной чувствительности. Для лечения ХОБЛ используют пролонгированную форму этого медикамента. Препарат принимают внутрь по 300 мг 2 раза в сутки.

Для курящих пациентов доза метилксантинов выше. Поскольку большая часть пациентов с ХОБЛ курит, то использование этой группы резко ограничено небольшим диапазоном допустимых доз лекарственного вещества.

Метилксантины могут вызвать побочные эффекты:

  • уменьшение АД, боли в сердце, стенокардию, аритмию;
  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • диарею, гастралгию, гастроэзофагеальный рефлюкс;
  • аллергическую реакцию;
  • тревожность, тремор, раздражительность;
  • гематурию, усиление потоотделения, повышенный диурез, гипогликемию.

Лечение ХОБЛ: препараты и схемы

Лечение ХОБЛ осуществляется препаратами по схемам, выбор медикамента основан на степени тяжести и переносимости медикаментов.

Схема лечения ХОБЛ может дополняться препаратами при обострении:

  • антибиотиками;
  • муколитиками;
  • эуфиллином;
  • системными стероидами.

Пациентов делят на такие 4 группы:

  • группа А: имеют низкий риск обострений и небольшую выраженность симптомов, показатели дыхания снижены незначительно;
  • группа В: низкий риск обострений, но выражены симптомы нарушения дыхания;
  • группа С: высокий риск обострений, но симптомы не выражены;
  • группа D: высокий риск обострений и значительно выражены симптомы.

Риск обострений означает количество ухудшений в текущем году: если случилось более двух, потребовавших госпитализации, то риск считается высоким.

У пациентов группы А показан прием длительнодействующих препаратов бронходилататоров в моно-режиме: Сальметерол или Тиотропия бромид. При неэффективности терапии переходят на их комбинацию.

У группы В целесообразно ввести на начальном этапе комбинацию ингаляционного стероида и длительного бронходилататора, поскольку у пациентов случаются частые обострения. В назначении гормонов играет роль эозинофилия мокроты: при повышении количества эозинофилов препараты назначают и с низким риском обострения.

Для группы С показана комбинация длительнодействующих препаратов с использованием коротких форм по требованию. Среди быстрых бронходилататоров наиболее популярен Беродуал за счет своей комбинации. У последней тяжелой группы используют весь арсенал: комбинацию и стероиды. При необходимости подключают Рофлумиласт.

Смотрите в этом видео о новых подходах в лечении ХОБЛ:

Эуфиллин

Эуфиллин в лечении заболевания назначают только в экстренных случаях. Препарат относится к группе метилксантинов и эффективно расширяет бронхиальные пути, а также купирует резкий воспалительный процесс, как, к примеру, аллергическая реакция или обострение бронхоспазма у больных с ХОБЛ и астмой.

При ХОБЛ Эуфиллин назначают в случае не купируемого нарушения бронхиальной проходимости. Препарат выпускают в таблетках 100 и 150 мг и ампулах 1 мл – 12%, 2 мл – 24%. Его вводят внутривенно и внутримышечно под контролем АД. При бронхообструкции его назначают в дозе 450-900 мг в зависимости от состояния.

У лекарства также есть свойство стимулировать сердечную деятельность.

При ХОБЛ лечение обострения начинают с титрования дозы с 5-6 мг на кг тела. Вне обострения этот препарат стараются не использовать из-за выраженного побочного эффекта на сердечно-сосудистую систему и ЖКТ, страдает также и нервная система, обмен глюкозы. Внутривенное ведение проводится только в условиях стационара.

Дексаметазон

При ухудшении состояния больному с ХОБЛ в больнице вводят системные стероиды для стабилизации жизненно важных функций: назначают Преднизолон и Дексаметазон. Терапию продолжают в средних дозах в течение 5-7 дней внутрь или парентерально. Такой короткий срок применения позволяет безболезненно отменить препарат без обычного длительного снижения дозы.

Применение системных стероидов отягощает в общем течение болезни и играет роль фактора дальнейших тяжелых обострений, поскольку такие медикаменты назначают в случае неэффективности высоких доз бронходилататоров и ингаляционных стероидов.

Дексаметазон вводят в вену, разбавляя глюкозой и внутримышечно. Средняя доза для взрослого составляет 4-20 мг в сутки, максимальная – 90 мг. Нежелательно использовать большие дозы из-за негативного влияния на сердце и надпочечники.

Сальбутамол

Сальбутамол относится к короткодействующим препаратам и при ХОБЛ используется по требованию. Это возможно в случаях:

  • перед физической нагрузкой;
  • в стрессовой ситуации;
  • если ухудшилось состояние в неблагоприятных условиях (запыленность или холодный воздух);
  • в начале терапии обострения.

Препарат используют в небулайзере в дозе 2,5 мг на ингаляцию. Можно делать от 1 до 4 ингаляций в сутки с интервалом 3-4 часа. В случае обострения и развития бронхоспазма в первый час допустимо использовать 1 ингаляцию через каждый 20 минут, затем по 1 в час, по мере стабилизации перейти к обычному режиму. У больных с ХОБЛ лучше выбрать комбинацию сальбутамола с ипратропием бромида – Беродуал. Это улучшит контроль симптомов и дыхательную функцию.

Можно ли получить бесплатно лекарства при ХОБЛ

При ХОБЛ можно получить лекарства бесплатно, для этого нужно получить инвалидность, которую присваивают пациентам со средней степенью тяжести. Лечение ХОБЛ льготными препаратами регулируется в поликлинике.

Для получения инвалидности пациенту нужно пройти комплексное обследование и медицинскую социальную комиссию. Пациенты в этом случае имеют право на получение льготных лекарств и санаторно-курортное лечение 1 раз в год.

Обеспеченность препаратами различная в разных медицинских учреждениях, но в среднем этого хватает для компенсации заболевания.

Ингаляторы при ХОБЛ: список

Ингаляторы при ХОБЛ являются основными устройствами доставки лекарственного вещества в легкие, существуют различные виды этих приборов:

  • небулайзеры: не требуют усилий и координации вдоха и выдоха, для процедуры используется раствор;
  • дозированный аэрозольный ингалятор: аэрозоль нужно быстро вдохнуть на вдохе, нужно координировать вдох, выдох и поступление препарата;
  • ингаляторы сухого порошка (дозированный порошковый ингалятор): требуется усиленный вдох для поступления лекарства;
  • SMI- новый тип ингаляторов, которые создают плотный туман для комфортного поступления лекарственного средства внутрь.

Выбор устройства для ингаляций индивидуален и зависит от финансовых и физических возможностей пациента.

Немедикаментозная терапия

К немедикаментозной терапии относится модификация образа жизни:

  • отказ от курения – самое главное для больного ХОБЛ, поскольку курение является фактором развития болезни и ее ухудшения;
  • аэробная нагрузка на свежем воздухе не менее 150 минут (дозированная ходьба, прогулки, терренкур – пешие восхождения);
  • полноценное сбалансированное питание;
  • витаминотерапия;
  • избегать стрессов и переохлаждения;
  • вакцинация против вируса гриппа и пневмококка;
  • физиотерапевтическое лечение: переменный ток, электрофорез на грудную клетку, магнитная терапия, прогревание, грязелечение, отдых в южных районах страны;
  • витаминотерапия.

Для улучшения состояния у тяжелых больных используют кислородотерапию в длительном режиме. Существуют особые ингаляторы для длительной кислородной поддержки. Они создают достаточную концентрацию газа в крови и показаны для больных с тяжелым течением и признаками выраженной гипоксии.

А здесь подробнее о том, как применять препарат Ипратерол.

Лечение ХОБЛ требует комплексного и индивидуального подхода. Используются препараты разных групп, часто необходимо их комбинировать. Самостоятельное назначение опасно и может привести к усугублению состояния.

Полезное видео

Смотрите в этом видео о лечении ХОБЛ без ингалятора:

Основные характеристики препарата Спирива: состав, форма выпуска, международное название. Как применять правильно хандихалер, эксплуатировать его. Как заправлять раствор для ингаляций. Цена препарата и его аналоги.

Характеристики препарата Симбикорт, правила и инструкция по его применению. Как понять, сколько доз осталось в турбухалере. Как долго можно пользоваться, вызывает ли привыкание, как правильно отменить. Цена Симбикорта, рецепт на латинском для покупки.

Препарат Ипратерол и особенности его применения. Состав, показания к назначению для взрослых, с какого возраста можно применять детям. В чем разница между Ипратерол Натив и Аэронатив, их применение. Можно ли использовать при беременности и лактации, противопоказания к препарату. Цена Ипратерола и его аналоги.

Как правильно применять Атровент для ингаляций, подойдут ли для этого таблетки. Как проводить ингаляции для взрослых и детей с небулайзером. Как разводить физраствором, дозировка Атровента для ингаляций. При каком кашле лучше помогает, работает ли от бронхита.

Правила применения и меры предосторожности для ингаляций с Эуфиллином. Как разводить физраствором детям и взрослым, правильные пропорции для заправки небулайзера.

Основные характеристики препарата Амброгексал. Показания и дозировка капель, таблеток, раствора для ингаляции. Можно ли применять при беременности, кормлении грудью, грудничкам. Инструкция по применению в небулайзере. Цена и аналоги Амброгексала.

Источник статьи: http://ingalyator.online/hobl-preparaty/

Цефтриаксон при лечении хобл

Руководства по лечению заболеваний дыхательной системы рекомендуют использовать Цефтриаксон от бронхита и пневмонии. Инструкция по применению гласит, что лекарство обладает широким спектром действия на возбудителей множества болезней. Поэтому его использование столь распространено в медицинских учреждениях.

Состав и форма выпуска антибиотика

Цефтриаксон относится к группе искусственно синтезированных антибиотиков нового поколения. По химическому строению он принадлежит к цефалоспоринам. Его действие оценивают как бактериостатическое — он останавливает размножение и развитие микроорганизмов, что приводит к выздоровлению. Цефтриаксон эффективно действует на стафилококки, нейсерии, стрептококки и некоторые анаэробные бактерии.

Лекарственное средство производится в России, поэтому продаётся практически в любом аптечном пункте. Его отпускают без рецепта. Однако применение антибиотиков при болезни без назначения ведёт к развитию резистентности, а значит к снижению эффективности возможного дальнейшего лечения.

Лекарственная форма выпуска у Цефтриаксона одна — светлый порошок в стеклянных флаконах по 1 гр. действующего вещества. Его применяют в качестве инъекций и для инфузионной терапии при болезнях бактериального генеза.

Показания к применению

Цефтриаксон при бронхите назначается не во всех случаях. Для этого нужны особые показания:

Цефтриаксон применяют при хроническом бронхите

  • тяжёлая непроходимость дыхательных путей;
  • возраст до 1 года (из-за преимущества инъекционной формы над сиропом и таблетками для лечения детей);
  • хронический бронхит в острой фазе;
  • бронхообструкция у маленьких детей;
  • отсутствие ответа на лечение у пациента в течение 3—4 дней;
  • пожилой и старческий возраст больного (более 60 лет);
  • сопутствующее воспаление лёгочной ткани (бронхопневмония).

При наличии одного из пунктов и выявленного возбудителя бактериальной природы пациенту назначается антибиотикотерапия. Инъекции Цефтриаксона считаются самым эффективным методом проведения лечения. Этот способ введения препарата ускоряет его попадание в кровь и позволяет сразу получить эффект от терапии.

Приготовление раствора для инъекций

Так как препарат выпускается в форме порошка, для осуществления инъекционного введения его необходимо разбавить. Раствор готовится несколькими способами, в зависимости от уровня болевой чувствительности пациента:

  • Для внутримышечных инъекций порошок Цефтриаксона разбавляют очищенной водой из ампул, которая продаётся в аптеке, количеством 3 мл и более.
  • Если пациент обладает малым болевым порогом, готовый раствор для инъекции в шприце нужно разводить новокаином или лидокаином 1%.

В готовом растворе для инъекций Цефтриаксоном вместе с анестетиком находится 250 мг действующего вещества. Укол осуществляется в наружную верхнюю четверть правой ягодицы.

Инъекции Цефтриаксона внутривенно выполняют менее концентрированным раствором. Для этого препарат разводится водой объёмом 10 мл и более. Темп введения лекарства должен быть небольшим, вся процедура занимает не менее 4 минут.

Возможно проведение инфузионной терапии с использованием Цефтриаксона. В этом случае препарат разводится 10 мл воды и вводится в изотонический раствор, объёмом 200 мл или 400 мл, процедура занимает примерно 30 минут. Готовый к применению антибиотик не хранится, его используют сразу после разведения, вне зависимости от способа применения.

Инструкция

Цефтриаксон при бронхите может назначить только врач. Самостоятельное применение антибиотиков без нужных показаний вызывает устойчивость организма к их действию. Это значительно сокращает диапазон выбора препаратов в будущем во время болезни. Попытки самостоятельно подобрать схему лечения болезни могут закончиться передозировкой.

Перед началом лечения бронхита Цефтриаксоном необходимо проверить отсутствие аллергической реакции на препарат. Для этого вводится микродоза и наблюдается в течение 40 минут. Это максимальное время проявления реакции. Если препарат воспринимается организмом хорошо, можно назначать Цефтриаксон при бронхите.

Существует несколько правил применения:

  • Препарат разводится тем количеством жидкости, которое требуется для каждого конкретного способа введения.
  • Более 1 гр. активного вещества (1 ампула) не вводится за один раз и в одну мышцу во избежание развития осложнений.
  • Средняя дозировка рассчитывается так: на 1 кг тела — 50 мг антибиотика.
  • При необходимости превысить среднюю дозировку применяют внутривенное капельное введение.
  • Максимальная общая дозировка Цефтриаксона при бронхите за сутки для людей до 12 лет составляет 80 мг на 1 кг тела, после 12 лет — 4 гр.
  • При наличии почечной недостаточности максимальное количество препарата за сутки для взрослых уменьшается до 2 гр.
  • Готовые растворы антибиотика не хранят дольше 6 часов (оптимально использовать свежий).
  • Кратность введения Цефтриаксона при бронхите – 1 раз в день.

Соблюдение правил использования препарата снижает процент возможных осложнений и передозировки.

Противопоказания

При хронической недостаточности почек препарат запрещен

Использовать Цефтриаксон при бронхите нельзя людям с аллергической реакцией на группу β-лактамов. В противном случае возможно появление отёка Квинке. При этом пациенту потребуется специализированная медицинская помощь. Использовать Цефтриаксон при бронхите начинают только после получения отрицательных результатов при проведении аллергопробы.

При хронической недостаточности почек или печени использование этого лекарственного средства также не рекомендуется. Лечение способно вызвать ещё большее расстройство функции органов, вплоть до полного отказа.

При наличии у ребёнка гипербилирубинемии («желтушки») новорождённых лекарство не используется. Это спровоцирует большую нагрузку на печень, которая может не выдержать её, и возникнет функциональная недостаточность и различные болезни органа.

При заболеваниях ЖКТ антибиотик запрещен

Если пациент страдает заболеванием ЖКТ (энтериты, гастриты, язвенная болезнь), использование антибиотиков не рекомендуется. При наличии показаний и назначении врача, Цефтриаксон при бронхите у таких пациентов совмещается с обволакивающими средствами. Это предохраняет слизистые органов ЖКТ от повреждения антибиотиком во время лечения болезни.

Беременность не относится к абсолютным противопоказаниям. Но при назначении Цефтриаксона учитывается состояние матери и риски для плода. В первом триместре категорически запрещается использовать Цефтриаксон при пневмонии или бронхите. Это может повлечь изменения в системах органов, которые только начинают закладываться.

Осложнения

Длительное лечение Цефтриаксоном приведет к гиповитаминозу

Использование Цефтриаксона при болезнях органов дыхания в детском возрасте способно спровоцировать кровотечения, если имеются патологии кроветворной системы. При наличии наследственной предрасположенности к заболеваниям такого типа следует быть особенно осторожными.

Лечение Цефтриаксоном бронхита бактериального происхождения длительное время у людей старшего возраста способно привести к гиповитаминозу витамина K. Это должно учитываться врачом при назначении лекарства. В дополнение к антибиотику, который лечит болезнь, выписывается курс витаминотерапии. Это предотвращает развитие осложнений.

Не рекомендуется лечить болезнь двумя видами антибиотиков или совмещать их приём по другим причинам. Это даёт большую нагрузку на печень, которая может повреждаться.

Аналоги

Цефтриаксон относится к группе цефалоспоринов. При наличии аллергической реакции на данное лекарство рассматриваются способы лечения болезни его аналогами. В этот список входят:

Лекарства обладают схожим механизмом действия, поэтому способны заменять друг друга при лечении болезни. Все они выпускаются различными компаниями, что добавляет различие в составе. Поэтому при появлении гиперреактивности организма на одно лекарство можно заменить его другим, предварительно проведя тест на чувствительность.

Видео по теме: Цефтриаксон

Источник статьи: http://clinica-opora.ru/%D0%BF%D1%83%D0%BB%D1%8C%D0%BC%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B3%D0%B8%D1%8F/%D0%BF%D1%80%D0%B8%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D0%B5-%D1%86%D0%B5%D1%84%D1%82%D1%80%D0%B8%D0%B0%D0%BA%D1%81%D0%BE%D0%BD%D0%B0-%D0%BE%D1%82-%D0%B1%D1%80%D0%BE%D0%BD%D1%85%D0%B8%D1%82%D0%B0/

Моя медицина
Цефтриаксон при лечении хобл