Хроническая гипертрофия слезной железы
Слезной железы:
- киста
- атрофия
Дакриоцистит (флегматозный) острый, подострый или неуточненный
Дакриоперицистит острый, подострый или неуточненный
Каналикулит слезный острый, подострый или неуточненный
Исключен: дакриоцистит новорожденного (P39.1)
Слезной железы:
- каналикулит хронический
- мукоцеле хроническое
Стеноз слезного:
- канальца
- протока
- мешка
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Вы просматриваете раздел Синдром сухого глаза.
С такими неприятными последствиями, как сухость и зуд в глазах в результате длительной работы за компьютером единоразово сталкивался каждый человек, вне зависимости от пола и возраста.
В случае если эти и другие неприятные симптомы проявляются с завидной постоянностью офтальмологи классифицируют их как заболевание, называемое «синдром сухого глаза».
Синдромом сухого глаза (ССГ) принято называть ряд неприятных ощущений, возникающих из-за недостаточной смачиваемости роговицы. Он проявляется в связи с нехваткой вырабатываемой слезной жидкости или ощутимым истончением слезной пленки.
Размер последней у здорового человека составляет около одной десятой миллиметра.
Ключевыми ее функциями являются: обеспечение питания и защита роговицы от патогенных микроорганизмов и травмирующих факторов.
Слезная пленка имеет трехслойное строение:
- Стой муциновый, обеспечивающий прикрепление ее к роговице;
- Слой основной водный, питающий зрительный орган;
- Слой липидный, препятствующий испарению слезной пленки.
В норме слезная пленка разрывается и восстанавливается каждые 10 секунд. Это процесс, который побуждает человека моргать. Если разрыв происходит чаще, то соответственно восстановление в полной мере становится невозможным, вследствие чего роговица пересыхает, и человек начинает испытывать зуд, сухость, жжение и другие неприятные симптомы.
Наиболее частыми причинами синдрома сухого глаза являются:
- уменьшение частоты морганий;
- длительная монотонная работа;
- недостаточная длительность сна;
- травмы роговицы;
- негативные факторы окружающей среды;
- инфекционные болезни глаз;
- прием лекарственных препаратов (например, гормональных);
- другие заболевания (например, аутоиммунные или эндокринные).
Согласно международной классификации болезней МБК-10 за данным недугом закреплен шифр H04.1 в подразделе «H04 болезни слезного аппарата». Это условное обозначение актуально для идентификации ССГ как у детей, так и у взрослых.
Зачастую ССГ проявляется сразу на обоих глазах, что неудивительно, ведь большинство причин, его порождающих, воздействуют одновременно на оба зрительных органа. Но бывает и так, что признаки ССГ прослеживаются только для одного глаза. Это может произойти в случае ношения контактных линз или при травме роговицы или склеры.
По патогенезу заболевания выделяют его подвиды, которые развиваются из-за:
- уменьшения объема выделения слезной жидкости;
- чрезмерного испарения слезной пленки;
- комбинированного влияния обоих факторов.
По механизму возникновения заболевания различают следующие типы:
- Синдромальный сухой глаз (синдромальный ксероз) — недуг, который возникает в связи с уменьшением выработки слезной жидкости на фоне аутоиммунных болезней нервной системы.
- Симптоматический сухой глаз (симптоматический ксероз) — заболевание, связанное с чрезмерной сухостью роговицы из-за офтальмологических операций, ношения линз, возрастных изменений, приема лекарств и т. д.
- Артефициальный сухой глаз — ряд неприятных симптомов в результате сухости глаз, спровоцированной внешними воздействиями окружающей среды. Например, пылью, действием ветра, холода и т. д.
Важно! Симптомы проявления этих типов мало чем отличаются друг от друга и вписываются в классическую клиническую картину ССГ, поэтому точно определить разновидность заболевания может только врач.
По степени тяжести протекания ССГ выделяются четыре степени тяжести протекания данного заболевания. Их симптомы показаны в таблице:
| Симптомы | Степень тяжести синдрома сухого глаза | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Дискомфортные ощущения | Легкие, эпизодического характера | Средние, эпизодического характера | Тяжелые, часто возникающие | Тяжелые, затрудняющие жизнедеятельность |
| Зрительная усталость | Легкая | Регулярная | Хроническая | Постоянная |
| Зависимость от условий окружающей среды | есть | нет | нет | нет |
| Прокрашивание конъюнктивы | нет | непостоянное | есть | есть |
| Прокрашивание роговицы | нет | непостоянное | есть | есть |
| Поражение век | нет | дисфункция мейбомиевых желез | дисфункция мейбомиевых желез | трихиаз, самблефарон |
Протекает с незначительными признаками ксероза. Нередко сопровождается рефлекторным слезотечением, зачастую связанным с негативными факторами окружающей среды (сухой воздух, пыль и т. д.). Дискомфортные ощущения обычно носят эпизодический характер.
Для средней стадии свойственны начальные признаки дисфункции мейбомиевых желез, при которой нарушается выработка сального секрета, формирующего липидный слой слезной оболочки.
Протекает с макропризнаками ксероза. У больного постоянно присутствуют сильные дискомфортные ощущения и зрительная усталость.
Фото 1. Ксероз, возникающий при тяжелой степени ССГ, означает высыхание роговой оболочки и конъюнктивы глазного яблока.
Нередко прослеживается прокрашивание конъюнктивы и роговицы, а также присутствуют такие поражения век, как трихиаз или самблефарон.
Фото 2. При трихиазе происходит заворот ресниц, они становятся обращены по направлению к глазному яблоку.
Фото 3. Самблефарон — это процесс сращивания конъюнктивы век с поверхностью глазных яблок.
При запущенной форме возможны осложнения ксероза:
- сухойнитчатый кератит — разрастание эпителиальной ткани в виде нитей, которые затрудняют нормальное моргание;
- сухой конъюнктивит — воспаление тканей роговицы, которое сопровождается существенным изменением ее внешнего вида, формированием углублений и рубцов, а также отеком края века;
- рецидивирующая микроэрозия роговицы — осложнение ксероза, при котором незначительные повреждения роговицы не заживают более недели, так как не могут самостоятельно эпителизироваться.
Существуют следующие способы профилактики ССГ:
- Следить за состоянием глаз во время работы за компьютером, если чувствуется дискомфорт — немедленно сделать перерыв.
- При исполнении монотонной работы — сформировать привычку принудительного моргания.
- Обеспечить нормальный режим сна и отдыха.
- Минимизировать нахождение в помещениях с пересушенным воздухом.
- При необходимости ношения контактных линз — использовать только качественные образцы, соответствующие рекомендациям офтальмолога.
- Ни в коем случае не тереть глаза руками, даже если чувствуете в этом подсознательную потребность.
Ознакомьтесь с видео, в котором рассказывается о причинах возникновения синдрома сухого глаза и методах его терапии.
Синдром сухого глаза — это довольно распространенный недуг, который вызван неполадками в регенерации слезной пленки. Симптомы легкой степени ССГ ощущал каждый человек при однообразной зрительной работе. Но, несмотря на широкое распространение и эпизодический характер проявления первых симптомов, это заболевание может иметь ряд серьезных последствий.
Поэтому, если ощущение сухости и жжения в глазах периодически беспокоит Вас, то не затягивайте с визитом к офтальмологу для получения профессиональной консультации и надлежащего лечения.
источник
Синдром «сухого глаза» — совокупность ксеротических изменений роговицы и конъюнктивы, вызванных систематическим нарушением стабильности прероговичной слёзной плёнки.
В большинстве случаев синдром «сухого глаза» характеризуется активными признаками ксероза на фоне крайне скудной объективной симптоматики. Клинические признаки синдрома «сухого глаза» часто маскируются явлениями хронического конъюнктивита или блефароконъюнктивита, рецидивирующей эрозии роговицы и др. Вместе с тем синдром «сухого глаза» в ряде случаев служит причиной тяжёлых ксеротических изменений роговицы: её необратимых помутнений, изъязвлений и даже перфорации.
H04.1 Синдром сухого глаза.
Синдромом «сухого глаза» страдают 7-17% населения высокоразвитых стран мира, причём за последние 30 лет частота обнаружения синдрома «сухого глаза» возросла в 4,5 раза. Заболевание чаще встречается у женщин (в 69,7% случаев).
В структуре глазной патологии удельный вес синдрома «сухого глаза» достаточно большой и имеет тенденцию к увеличению: с 30%, по данным 1980 г., до 45% в 2003 г. С возрастом заболеваемость увеличивается: у пациентов офтальмологического профиля моложе 50 лет синдром «сухого глаза» встречается с частотой 12%, а старше этого возраста — в 67% случаев.
Существует несколько классификаций синдрома «сухого глаза». За рубежом наиболее распространённой является классификация Р. Л. Фокс с соавт. (1986), модифицированная рабочей группой Национального глазного института США (схема 26-1). В её основу положен патогенетический механизм нарушения стабильности прероговичной слёзной плёнки: вследствие снижения слезопродукции (в 15% случаев) или вследствие чрезмерного испарения слёзной плёнки (у 85% пациентов).
Отечественная классификация синдрома «сухого глаза» основана на особенностях патогенеза, этиологии и клинических проявлений, а также на тяжести заболевания (Е. Е. Сомов, В. В. Бржеский, 1998).
? Симптоматический «сухой глаз», который сопутствует:
— некоторым видам глазной патологии и операциям на органе зрения:
— отдельным гормональным нарушениям;
— ряду соматических заболеваний;
— местному и энтеральному приему некоторых ЛС;
• По патогенезу выделяют синдром «сухого глаза» вследствие:
? сокращения объёма основной слезопродукции;
? дестабилизации слёзной плёнки под воздействием экзогенных факторов или повышенного испарения:
? комбинированного воздействия вышеперечисленных факторов.
• По клинической картине различают следующие формы синдрома «сухого глаза»:
? рецидивирующая микроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока;
? рецидивирующая макроэрозия роговицы или конъюнктивы глазного яблока:
• По степени тяжести синдром «сухого глаза» подразделяют на:
? лёгкий (с микропризнаками ксероза на фоне рефлекторной гиперлакримии, при этом время разрыва прероговичной слёзной плёнки составляет 8,0+-1,0 с);
? средней тяжести (с микропризнаками ксероза, но уже на фоне умеренного снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки);
? тяжёлый и особо тяжёлый (с макропризнаками ксероза на фоне выраженного или критического снижения слезопродукции и стабильности прероговичной слёзной плёнки).
Причины синдрома «сухого глаза» подразделяют на несколько групп.
• Внутренние заболевания и синдромы, ассоциированные со снижением слезопродукции.
— первичный синдром Шегрена;
— вторичный синдром Шегрена (при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, узелковом периартериите, системной склеродермии, полимиозите, дерматомиозите, первичном билиарном циррозе, гранулёматозе Вегенера);
— реакция отторжения трансплантата;
— иммунные процессы после радиационного облучения головы и шеи.
? Заболевания гемопоэтической и ретикулоэндотелиальной систем:
— ревматоидный артрит, сочетающийся со спленомегалией и нейтропенией (синдром Фелти);
— злокачественная лимфома, лимфосаркома, лимфолейкоз, гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура, гипергаммаглобулинемия, макроглобулинемия; хронический гепатит.
— почечный тубулярный ацидоз;
? Истощающие и инфекционные заболевания:
— тиф, холера, лепра, ВИЧ-инфекция:
— голодание, дефицит аскорбиновой кислоты и витамина В12
? Заболевания кожи и слизистых оболочек, приводящие к комбинированной недостаточности слезы и слизи:
— токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайла):
— «сухая» ихтиозоподобная эритродермия.
Наиболее значимыми нозологическими формами при этом являются синдром Съегрена, климактерический синдром, эндокринная офтальмопатия и глазной пемфигоид.
• Патологические состояния органа зрения и оперативные вмешательства на нем, приводящие к снижению стабильности слёзной плёнки.
? Заболевания и последствия повреждений органа зрения:
— рубцы роговицы и конъюнктивы различной природы, приводящие к нарушению конгруэнтности поверхностей глазного яблока и век;
— лагофтальм или экзофтальм различного генеза;
— постинфекционные аллергические состояния;
— нарушение оттока слёзной жидкости по слезоотводящим путям, хронический дакриоцистит;
— дисфункция слёзной железы или её отсутствие,
— передняя радиальная кератотомия;
— субэпителиальная фотоабляция роговицы.
? Реконструктивные и прочие операции:
— пластика роговицы или конъюнктивы;
— оперативные вмешательства, сопровождающиеся нанесением разрезом на роговицу;
— некоторые операции по устранению птоза верхнего века.
Среди перечисленных оперативных вмешательств всё большую значимость приобретают кераторефракционные операции, а среди заболеваний — лагофтальм различного генеза и нейропаралитический кератит.
• Артефициальные факторы, нарушающие стабильность слёзной плёнки:
? воздух от кондиционеров и тепловентиляторов;
? работа с мониторами компьютерных и телевизионных систем;
? мягкие и жёсткие КЛ в случае плохой индивидуальной переносимости, дефекта подбора и погрешностей в использовании;
? косметические средства плохого качества, нанесённые на ресницы, кожу век и лица, или в случаях плохой индивидуальной переносимости их ингредиентов;
? дым, в том числе от сигарет, а также смог и запылённый воздух;
? испарения различных химических веществ (лаков, красок, химических растворителей и т.п.), в том числе от полимерных покрытий офисных помещений.
Особую значимость в ряду перечисленных факторов имеют кондиционеры и тепловентиляторы (в том числе в автомобилях), ношение КЛ, а также работа с мониторами компьютеров и воздействие других «поражающих факторов» офисных помещений.
• Глазные ЛС, длительное применение которых приводит к снижению слезопродукции или стабильности слёзной плёнки:
? глазные капли, содержащие бетта-адреноблокаторы (например, тимолол):
? местные анестетики (тетракаин и др.);
? глазные капли, содержащие холинолитики (например, атропин, гоматропина метилбромид, скополамин);
? глазные капли, приготовленные с использованием токсичных консервантов.
• Некоторые системные препараты, в число которых входят гипотензивные, антигистаминные, антипаркинсонические, антиаритмические, гормональные контрацептивные и некоторые другие ЛС (табл. 26-2).
В основе развития синдрома «сухого глаза» лежит нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки. В норме слеза покрывает роговицу непрерывной плёнкой толщиной около 10 мкм. имеющей трехслойную структуру: с роговицей контактирует муциновый слой, основную массу составляет водянистый слой, а снаружи располагается слой липидов, которые препятствуют испарению слезы (рис. 26-25).
Через каждые 10 с слёзная плёнка разрывается, стимулируя мигательное движение век и обновление жидкости в коньюнктивальной полости. При этом веки распределяют слезу по роговице и восстанавливают целостность слёзной плёнки. Нарушение стабильности прероговичной слёзной плёнки является следствием либо чрезмерно частых её разрывов, либо слишком редких мигательных движений.
• Повышение частоты разрывов слёзной плёнки обусловлено:
? недостаточной продукцией её компонентов (слезы, муцинов или липидов):
? повышением её испарения (вследствие нарушения функции липидного слоя слёзной плёнки, патологии эпителиальной мембраны роговицы, нарушения функции век, неконгруэнтности поверхностей роговицы и век).
• Снижение частоты мигательных движений век часто является следствием:
? причин функционального характера (напряжённой зрительной работы за компьютером, за рулём автомобиля и т.п.; снижением чувствительности роговицы на почве длительного ношения КЛ и др.);
? органических причин (снижение чувствительности роговицы у пациентов с нейропаралитическим кератитом, с последствиями вирусных кератитов, у людей, перенесших кераторефракционные операции и т.д.).
Клинические проявления синдрома «сухого глаза» весьма разнообразны, часто не носят специфического характера и во многом определяются тяжестью заболевания.
Лёгкое течение роговично-конъюнктивального ксероза характеризуется наличием у больных микропризнаков заболевания, которые развиваются на фоне компенсаторно повышенной слезопродукции.
Жалобы: слезотечение, усиливающееся при воздействии неблагоприятных факторов внешней среды.
Микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза (табл. 26-3) подразделяют на специфические (патогномоничные) и косвенные (встречающиеся и при некоторых других заболеваниях глаз). Высота нижнего слёзного мениска увеличивается за счёт увеличенной продукции слезы.
Среднетяжёлое течение роговично-коньюнктивального ксероза также характеризуется микропризнаками заболевания, однако у таких больных уже обычно отсутствует рефлекторное слезотечение и появляются признаки дефицита слезопродукции.
Жалобы: ощущение «сухости» в глазах.
Микропризнаки роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 26-3) обнаруживают чаще, а степень их выраженности заметно превышает таковую при лёгком ксерозе.
Слёзные мениски уменьшаются или полностью отсутствуют. Место отсутствующего мениска обычно занимает отёкшая и потускневшая конъюнктива, «наползающая» на свободный край века (так называемый конъюнктивохалазит). При мигательных движениях век эта часть изменённой конъюнктивы часто смещается вместе с нижним веком из-за прилипания к нему.
Тяжёлый роговично-конъюнктивальный ксероз встречается чаще всего в виде нитчатого кератита, «сухого» кератоконъюнктивита и рецидивирующей эрозии роговицы. Все эти клинические формы протекают на фоне уже имеющихся микропризнаков синдрома «сухого глаза».
• «Нитчатый» кератит характеризуется образованием на роговице эпителиальных разрастаний (чаще множественных) в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы (рис. 26-26). Свободный конец такой «нити» смещается по роговице при мигании и раздражает глаз, что сопровождается умеренно выраженным роговичным синдромом, но, как правило, без воспалительных изменений конъюнктивы.
• «Сухой» кератоконъюнктивит, наряду с признаками нитчатого кератита и микропризнаками ксероза, проявляет себя выраженными изменениями роговицы и конъюнктивы воспалительно-дегенеративного характера. Наблюдаются изменения рельефа поверхности роговицы в виде блюдцеобразных эпителизированных или неэпителизированных углублений. Отмечают субэпителиальные помутнения роговой оболочки различной выраженности и появление эпителиальных нитей (рис. 26-27).
В ряде случаев она также теряет свой блеск, становится тусклой и шероховатой. Зачастую расширяется и зона поверхностной перилимбальной васкуляризации. Конъюнктива глазного яблока тускнеет, наблюдается её «вялая» гиперемия и отёк у краёв век. При мигании она увлекается веками, смещаясь по глазному яблоку в большей степени, чем у здоровых людей. Причиной этого явления служит «слипание» конъюнктивы век и глазного яблока, в той или иной степени лишённой увлажняющего покрова. Течение заболевания хроническое, с частыми обострениями и ремиссиями.
• Рецидивирующая эрозия роговицы характеризуется периодическим возникновением поверхностных микродефектов эпителия роговицы (рис. 26-28).
Несмотря на небольшую площадь такие эрозии сохраняются достаточно долго (до 3-5 сут и более). Характерен выраженный роговичный синдром, сменяющийся по завершению эпителизации эрозии длительным дискомфортом. Однако уже через 2-3 мес, а иногда и раньше заболевание обычно вновь рецидивирует.
Особо тяжёлый роговично-конъюнктивальный ксероз развивается обычно у больных с полным или частичным несмыканием глазной щели вследствие лагофтальма различного генеза или с выраженным недостатком в организме витамина А.
• Кератит вследствие несмыкания глазной щели достаточно хорошо известен каждому практикующему врачу и поэтому не нуждается в подробном описании. Необходимо лишь иметь в виду, что у ослабленных больных он может осложниться развитием язвы с последующей перфорацией роговицы (рис. 26-29).
• Ксерофтальмия на почве выраженного авитаминоза А встречается в различных формах. На сегодняшний день эта патология характерна в основном для людей, проживающих в развивающихся странах Южной и Восточной Азии, а также в некоторых районах Африки, Ближнего Boстока и Латинской Америки. Однако появление таких больных возможно в принципе и в нашей стране. Симптомы ксерофтальмии развиваются при содержании витамина А в плазме крови ниже 100 мкг/л и низких запасах его в печени. В патогенезе данной патологии лежит недоразвитие эпителиальных и бокаловидных клеток конъюнктивы, дифференцирование которых в норме регулируют метаболиты витамина А. Количество полноценных бокаловидных клеток постепенно уменьшается и развивается чешуйчатая метаплазия эпителия с последующей кератинизацией конъюнктивы (рис. 26-30).
Заболевание протекает в несколько стадий: конъюнктивального ксероза, паренхиматозного ксероза роговицы, ксеротической язвы роговицы и, наконец, кератомаляции с потерей глазного яблока.
Обследование больного с подозрением на развитие синдрома «сухого глаза» включает анализ клинических симптомов и анамнеза заболевания (схема 26-2) с акцентом на патогномоничные признаки роговично-конъюнктивального ксероза (см. табл. 26-3).
Физикальное обследование включает:
• наружный осмотр (достаточность смыкания век, состояние их кожи, ресниц, свободного края);
• биомикроскопию (оценку слёзной плёнки, высоты слёзных менисков, состояния конъюнктивы век и глазного яблока, роговицы). Если подозрительные на ксероз изменения локализуются исключительно в экспонируемой зоне поверхности глазного яблока (ограниченной краями нормально открытых век), то они связаны с синдромом «сухого глаза». В случаях, когда патологические участки захватывают прикрытую веками зону роговицы и конъюнктивы, место имеют, скорее всего, нексеротические (воспалительные или дегенеративные) изменения (рис. 26-31).
Использование 0,2% раствора флуоресцеина натрия позволяет окрасить участки роговицы, лишённые эпителия.
• Цитологическое исследование соскоба с конъюнктивы проводят при синдроме «сухого глаза», в патогенезе которого имеет значение состояние бокаловидных клеток конъюнктивы. Количество таких клеток у больных с ксерозом, разнившимся на почве нарушения продукции муцинов, прогрессивно снижается. Цитологическое исследование у пациентов с синдромом «сухого глаза» зачастую позволяет обнаружить отмершие эпителиальные клетки, а при тяжелом ксерозе конъюнктивы даже кератинизированные эпителиальные клетки.
• Импрессионное цитологическое исследование конъюнктивы показано в тех же случаях, что и исследование соскоба с конъюнктивы. Клетки эпителия конъюнктивы получают не путём соскоба, а берут с прижатых и вдавленных в конъюнктиву фильтрующих материалов на основе ацетата целлюлозы.
• Иммунологическое исследование крови и слезной жидкости позволяет оценить состояние иммунитета и назначить патогенетически целесообразную иммунотерапию больным с синдромом «сухого глаза».
• Кристаллография слёзной жидкости помогает установить характер патологического процесса, происходящего в глазу (острое или хроническое воспаление, аллергию, дистрофию и т.п.).
• Тиаскопия позволяет дополнить сведения, касающиеся состояния слёзной плёнки, за счет неинвазивной оценки её стабильности и измерения толщины липидного слоя.
• Исследование осмоляльности слёзной жидкости (с помощью микроосмометра) дополняет сведения о возможности вторичного высыхания поверхности глазного яблока, которое становится возможным при осмоляльности слезы 312 мОсм/л и более.
Показания к консультации других специалистов
Существуют следующие показания к консультации других специалистов:
• ревматолога: подозрение на синдром Съегрена:
• эндокринолога: СД или другие эндокринные дисфункции;
• гинеколога: женщин с климактерическим синдромом;
• стоматолога: признаки «сухого рта»;
• дерматолога и аллерголога: атопический или себорейный дерматит, розовые угри, экзема, демодекоз.
Цели лечения
Лечение синдрома «сухого глаза» направлено на:
• этиологию ксеротического процесса у специалистов соответствующего профиля;
• увлажнение поверхности глазного яблока за счёт повышения стабильности прероговичной слёзной плёнки;
• купирование сопутствующих ксерозу патологических изменений роговицы и конъюнктивы:
• предупреждение осложнений (помутнения, изъязвления и перфорации роговицы).
Показания к госпитализации
Больных госпитализируют для:
• хирургического лечения ксероза (закрытия слезоотводящих путей, тарзорафии, пересадки слюнных желёз в конъюнктивальную полость и др.);
• хирургического лечения язвы роговицы (конъюнктивального или амниотического покрытия, тектонической кератопластики и др.).
• Препараты «искусственной слезы» назначают в виде инстилляций в конъюнктивальную полость, с частотой от 2 до 6 раз в сут. Лёгкие клинические формы синдрома «сухого глаза» компенсируются закапываниями препаратов низкой вязкости, среднетяжелые и тяжёлые гелевыми формами. При особо тяжёлом ксерозе показаны препараты низкой вязкости, лишённые консерванта.
? Препараты низкой вязкости: гипромеллоза (Лакрисифи, Дефислёз, Гипромелоза-П), сочетание гипромеллозы и декстрана (Слеза натуральная).
? Препараты средней вязкости: гипромеллоза (Лакрисин).
? Препараты высокой вязкости (гели): карбомер (Офтагель, Видисик).
• Стимуляторы слезопродукции существуют, однако в России ещё не зарегистрированы.
• Местные иммунотропные и противовоспалительные препараты.
? Препараты циклоспорина инсталлируют в конъюнктивальную полость 2-3 раза в день в течение 1 мес.
? Левамизол назначают внутрь по 0,5 мг/кг один раз в сутки в течение трёх дней.
? Тималин или тимоген применяют курсом из 5 подконъюнктивальных инъекций по 2 мг и 0,02 мг соответственно.
? Глюкокортикоидные препараты (дексаметазон и др.) назначают в убывающей концентрации. Предварительно их разводят в 0,9% растворе натрия хлорида, а затем инсталлируют 2-3 раза в день в течение 2-3 нед, добиваясь полной эпителизации роговицы.
• Метаболические препараты. Глазной гель с декспантенолом закладывают за веки 2-4 раза в сутки при наличии дегенеративных изменений роговицы ксеротического характера.
• Противоаллергические глазные капли применяют в традиционных дозировках, по мере купирования признаков аллергии. Используют следующие препараты:
? стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота, лодоксамид):
? стабилизаторы лизосомальных мембран макрофагов (дексаметазон, диклофенак):
? антигистаминные препараты (сперсаллерг, азеластин).
Хирургическое лечение направлено на:
? ограничение оттока или испаряемости слезы (нативной или искусственной) из конъюнктивальной полости:
? увеличение притока жидкости в конъюнктивальную полость;
? оперативное лечение осложнений синдрома «сухого глаза» (ксеротической язвы, перфорации роговицы и др.).
Обтурация слезоотводящих путей глаза
Наибольшее распространение получили следующие способы:
? с помощью пробочек-обтураторов слёзных точек;
? диатермокоагуляцией или лазеркоагуляцией слёзных точек;
? покрытием слёзных точек конъюнктивой или кожей;
? выворотом слёзной точки или экстернизацией вертикальной части слёзного канальца.
Показаниями к обтурации слезоотводящих путей служат:
? существенное снижение слезопродукции (суммарной — менее 5 мм в течение
5 мин, основной — менее 2 мм за 5 мин);
? выраженные ксеротические изменения роговицы («нитчатый» кератит, ксеротическая язва и др.);
? потребность в чрезмерно частых (более 6 раз в сут) инсталляциях препаратов «искусственной слезы».
Уменьшение испарения слёзной плёнки осуществляют за счёт частичной наружной тарзорафии, показаниями к которой служат выраженные ксеротические изменения роговицы (ксеротическая язва, кератомаляция и т.п.) при отсутствии эффекта от терапевтических мероприятий и обтурации слезоотводящих путей.
Увеличение притока жидкости в конъюнктивальную полость осуществляют либо путём пересадки в неё слюнных желёз из полости рта, либо подведения трубки от так называемых дакриорезервуаров, которые имплантируют поблизости в мягкие ткани пациента.
Хирургическое лечение язвы роговицы выполняют по традиционным правилам, рассмотренным в соответствующих разделах руководства. Активно применяют аминопластику.
источник
В медицине синдром сухого глаза можно найти под несколькими названиями. Это ксерофтальмия, сухой кератоконъюнктивит, сухой кератит. Заболевание характеризуется низкой увлажненностью роговицы и конъюнктивы. Такое состояние вызвано недостаточной выработкой слезной железы по отношению к ее быстрому испарению. Чаще всего ксерофтальмией страдают женщины, чей возраст перешел границу в 50 лет (60% случаев заболевания).
H04.1 Синдром сухого глаза.
Редкие моргания или недостаточный жировой слой в области век – причины, приводящие к быстрому испарению слезной жидкости. Их появление провоцируется такими факторами:
- Возрастные изменения организма.
- Гормональные сбои.
- Чрезмерные нагрузки на зрительные органы.
- Отрицательное воздействие окружающей среды.
- Неправильная эксплуатация контактных линз.
- Побочные действия некоторых медикаментов.
- Общие заболевания организма (сахарный диабет, болезнь Паркинсона).
- Болезни зрительных органов (птоз верхнего века, конъюнктивит).
- Травмы глаз.
- Последствия перенесенной операции на глаза.
Эти факторы являются основанием для того, чтобы не связывать синдром сухого глаза с отдельными видами заболевания, а выделить его как самостоятельную болезнь.
Довольно часто люди не обращают внимание на проявление синдрома. Они носят скрытый периодический характер. Обостряются в случае, если к ксерофтальмии присоединятся другое заболевание или она повлекла к развитию осложнений.
Чаще всего симптоматика проявляется на обоих глазах. У больного после сна слипаются веки, он ощущает боль и сухость глаз, глаза краснеют. Если синдром сухого глаза сопровождается осложнениями, к названным симптомам прибавляются такие признаки:
- Снижение остроты зрения.
- Невыносимая боль в глазах.
- Сильное покраснение глаз на протяжении долгого времени.
- Боязнь яркого света.
На примере симптоматика синдрома выглядит так:
Заметив такие проявления необходимо безотлагательно посетить врача.
В зависимости от симптоматики выделяют такие этапы развития заболевания:
- Зуд. Чаще всего этот симптом имеет аллергическую природу. Появляется из-за того, что сухая роговица становится чувствительной и склонной к появлению раздражений.
- Жжение. При недостаточном увлажнении роговицы нервные окончания посылают в мозг импульсы, распознающиеся как чувство жжения.
- Ощущение инородного тела. Страдающее от недостатка увлажнения глазное яблоко становится настолько сухим, что человеку кажется будто в глаз попала соринка. В качестве защитной реакции наблюдается чрезмерное выделение слезных желез, которое не влияет на степень увлажненности конъюнктивы и роговицы.
- Покраснение. Недостаточное увлажнение приводит к тому, что глаза недополучают питательных веществ. Это провоцирует развитие воспалительного процесса.
- Размытое восприятие изображения. Создавая ровный оптический слой на поверхности глаза, слезы позволяют ему воспринимать четкую картинку. Подсыхая, этот слой становится неровным, и картинка видится размытой.
- Слезотечение. Появляется на уровне рефлекса в ответ на чувство дискомфорта.
- Усиление дискомфортных ощущений после зрительных нагрузок. Концентрируя внимание на чем-то, человек редко моргает. В результате синдром сухого глаза проявляет себя в большей степени.
Если вовремя не обратить внимание на появление синдрома, можно частично или полностью потерять способность видеть.
Отсутствие адекватного и своевременного лечения ксерофтальмии приводит к развитию таких осложнений:
- Заболевания зрительных органов (блефарит, конъюнктивит и другие).
- Появление эрозий.
- Деформация роговицы – рубцевание, истончение, возникновение сквозного дефекта (перфорация).
- Инфицирование.
- Снижение функциональности зрительных органов.
Чтобы избежать подобных неприятностей, не стоит заниматься самолечением. Обнаружив постоянное проявление синдрома сухого глаза нужно обратиться к врачу.
Обратившись к офтальмологу, пациент рассказывает ему о своих жалобах. На основании его слов и визуального осмотра врач назначает ряд исследований. Цель их проведения – уточнение диагноза и выявление причин, за которыми последовало развитие заболевания. При этом зрительные органы осматриваются с помощью щелевой лампы. Проводится анализ слезной жидкости и измерение уровня влаги на поверхности роговицы. При необходимости назначаются тесты, анализирующие лактоферрин, протеины, осмолярность. Только после тщательных исследований, исключающих возможность ошибки в постановке диагноза, назначается лечение.
Синдром сухого глаза лечится методом воздействия на фактор, спровоцировавший его появление. Если патология привела к осложнениям, терапия ведется и по направлению сопутствующих заболеваний. В качестве лечения используются консервативные, контактные (ношение специальных приспособлений) и хирургические методы. Предпочтение тому или иному из них отдается в зависимости от клинической картины заболевания.
Консервативная терапия подразумевает использование заместителей слез. Это различные мази, гели и капли, действие которых направлено на достижение таких результатов:
- Увлажнение.
- Восстановление структуры слезной пленки.
- Устранение сопутствующих симптомов.
- Снятие воспаления.
Обратите внимание: Нельзя злоупотреблять заменителями слез. Если их использовать не в соответствии с инструкцией, в дальнейшем будут проблемы с выработкой естественной слезы.
Пациенту назначаются также противоаллергические средства и препараты, ускоряющие обменные процессы. Некоторые спасаются от синдрома сухого глаза таким образом:
Медикаментозное лечение дополняется контактной методикой. Она представляет собой непосредственное воздействие на зрительные органы с помощью линз, очков и протезов. Так специальные склеральные линзы выполняют роль камеры, замедляющей испарительный процесс влаги с поверхности глаз.
Если лекарственные средства не помогают, врачи прибегают к хирургическому вмешательству. Одним из популярных методов, снижающих уровень испарения слезы с поверхности глаза, является тарзофария. Во время этой операции пациенту сшивают веки, что сужает глазную щель и приводит к желаемому результату.
Другой метод основан на вставке в слезный проток или прижигании пунктальных штекеров. Тем самым слезные протоки блокируются и снижается степень вывода жидкости с роговицы.
Чтобы снизить риск развития синдрома сухого глаза, нужно принять во внимание такие советы:
- Соблюдайте режим работы и отдыха. Отводите достаточно времени на сон.
- Включите в рацион продукты, обогащенные витаминами и микроэлементами, необходимыми для нормального функционирования зрительных органов.
- Соблюдайте правила гигиены. В том числе – не лезьте в глаза грязными руками.
- Проводите влажную уборку в помещении не менее 2 раз в неделю.
- Не смотрите на мониторы и экраны в темноте.
- Больше пейте. О том, насколько это важно, можно судить по этому комментарию:
- Правильно организуйте рабочее место.
- Следите за осанкой.
Обнаружив симптомы, указывающие на развитие заболевания зрительных органов, не откладывайте визит к врачу.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Сухие глаза (синдром Сьегрена) — хроническое заболевание с первичным поражением слезных и слюнных желез. Синдром «сухих глаз» развивается медленно и протекает хронически с периодами ремиссии и обострения при недостатке слезной жидкости, поступающей в конъюнктавальный мешок для увлажнения передней стенки глазного яблока. В результате возникают периодическое подсыхание конъюнктивы и роговицы, что приводит к возникновению неприятного ощущения сухости, рези, зуда и ощущения инородного тела под веками, светобоязнь, плохая переносимость ветра, дыма. Все эти симптомы сухих глаз ухудшаются к вечеру.
[1], [2], [3], [4], [5]
Причины развития сухих глаз неизвестны. У части больных выявляются признаки ревматоидного артрита или другие симптомы поражения соединительной ткани. Болеют чаще женщины (90%) в возрасте старше 40 лет, обычно с наступлением климакса.
[6], [7]
Сухие глаза имеют следующие симптомы — раздражение, чувство инородного тела, жжение, слизистое нитчатое отделяемое и периодическое «затуманивание». Менее частые симптомы сухих глаз — зуд, светобоязнь и усталость или чувство тяжести в глазах. Больные с нитчатым кератином могут жаловаться на сильнейшую боль при мигании. Больные редко жалуются на сухость глаз, хотя некоторые могут отмечать недостаток эмоциональных слез или неадекватную реакцию слезевыделения на раздражитель (например, лук). Симптомы сухих глаз часто усиливаются под действием внешних факторов, связанных с повышением испарения слезы (например, ветер, кондиционирование, центральное отопление), или при очень длительном чтении, когда частота мигательных движений существенно уменьшается. Симптомы сухих глаз также уменьшаются при закрытых глазах.
Ранний признак сухих глаз — нити муцина. В норме при разрыве слезной пленки муциновый слой перемешивается с липидным, но быстро смывается. В «сухом» глазу смешанный с липидным слоем муцин начинает накапливатся в слезной пленке и смещается при мигании. Забавная особенность муцина — он очень быстро высыхает и очень медленно регидратируется.
Маргинальный слезный мениск — единица измерения объема водного слоя в слезной пленке. В норме объем мениска колеблется по высоте от 0,1 до 0,5 мм и формирует выпуклую полоску с правильным верхним краем. При сухих глазах мениск может приобрести вогнутую форму, стать неравномерным, тонким или отсутствовать.
Пенистое отделяемое в слезной пленке или по краю века наблюдается при нарушении функции мейбомиевых желез.
[8], [9], [10], [11], [12]
Точечная эпителиопатия захватывает нижнюю половину роговицы.
Роговичные нити состоят из небольших, имеющих форму запятой комочков слизи на уровне эпителия. прикрепленных одним концом к поверхности роговицы; свободный конец двигается при мигании.
Нитчатые инфильтраты — полупрозрачные, бело-серые, немного выступающие образования различных размеров и форм. Они состоят из слизи, эпителиоидных клеток и белково-липидных компонентов. Их обычно выявляют вместе со слизистыми нитями при окрашивании бенгальским розовым.
Необходимо помнить, что «сухой» глаз способствует развитию бактериального кератита и частому изъязвлению, которое может привести к перфорации.
Различают 3 стадии поражения глаз: гипосекрения слезной жидкости сухой конъюнктивит, сухой кератоконъюнктивит. В связи с раздражением глаза нa первых этапах заболевания слезеобразование рефлекторно усиливается, что может сопровождаться клинической картиной гиперсекреции слезы — застоем слезы и даже слезотечением. В далънейшем выделение слез при раздражении глаз резко снижается, при плаче слезы отсутствуют. В конъюнктивальном мешке обнаруживают тягучий нитчатый секрет, состоящий из слезы и слущивающихся эпителиальных клеток. Конъюнктива гиперемирована умерено, нередко наблюдается сосочковая гипертрофия по верхнему краю хряща. Поверхностные, мелкие различной величины и формы помутнения, окрашивающиеся флюорсцеином, возникают первоначально в нижней половине роговицы, а позднее — по всей роговице. «Сухие глаза» склонны к прогрессированию, возможно поражение других органов и систем организма: сухость слизистой ротовой полости, носоглотки, половых органов, хронический полиартрит, а позднее — нарушение со стороны печени, кишечника, сердечно-сосудистой системы и органов мочеполовой сферы.
[13], [14]
При проведении диагностики «сухих глаз» необходимо учитывать характерные жалобы пациента, результаты биомикроскопического исследовании краев век, конъюнктивы и роговицы, а также специфических тестов.
- Проба по Норму — проба, оценивающая стабильность слезной пленки. При взгляде вниз при оттянутом веке закапывают 0,1-0,2%-ный раствор флюоресцеина на область лимба на 12 часов. После включения щелевой лампы больной не должен мигать. Диагностическое значение имеет время разрыва слезной пленки менее 10 секунд.
- Проба Ширмера со стандартной полоской фильтровальной бумаги, одним концом введенной за нижнее веко. Через 5 минут полоску извлекают и измеряют длину увлажненной части: ее величина менее 10 мм может свидетельствовать о небольшом уменьшении секреции слезной жидкости, а менее 5 мм — о значительном.
- Проба с 1%-ным раствором бенгальского розового особенно информативна, так как позволяет определить погибшие (окрашенные) клетки эпителия, которые покрывают роговицу и конъюнктиву.
Диагностика «сухих глаз» сопряжена с некоторыми трудностями и основывается только на результате комплексной оценки жалоб больного и симптомов, а также результатах функциональных тестов.
[15], [16], [17], [18], [19], [20]
Время разрыва слезной пленки — показатель ее стабильности. Его измеряют следующим образом:
- флуоресцеин закапывают в нижний конъюнктивальный свод;
- больного просят мигнуть несколько раз и потом не мигать;
- слезную пленку обследуют в широком срезе щелевой лампы с кобальтовым синим фильтром. Через некоторое время можно увидеть разрывы слезной пленки, указывающие на формирование сухих участков.
Учитывают время между последним миганием и появлением первых беспорядочно расположенных сухих участков. Их появление всегда н одном месте не следует принимать во внимание, так как это не вызвано нестабильностью слезной пленки, а является местной особенностью рельефа роговицы. Время появления сухих участков менее чем через 10 секунд — отклонение от нормы.
Используют для окраски нежизнеспособных эпителиальных клеток и муцина. Бенгальский розовый прокрашивает измененную бульбарную конъюнктиву в виде двух треугольников с их основаниями к лимбу. Роговичные нити и инфильтраты также окрашиваются, но более интенсивно. Недостатком бенгальского розового является то, что он может вызвать длительное раздражение глаза, особенно при выраженном «сухом» глазе. Для уменьшения раздражения можно использовать небольшое количество капель, однако местные анестетики перед инстилляцией лучше не применять, т.к. они могут вызвать ложноположительный результат.
[21], [22], [23], [24], [25], [26]
Применяют в случае, когда предполагают недостаток слезной жидкости без биомикроскопических признаков сухого глаза. Тест заключается в измерении увлажненной части специальных бумажных фильтров шириной 5 мм и длиной 35 мм (№ 41 Whatman). Тест может быть выполнен с местной анестезией или без нее. При проведении теста без анестезии (Schirmer 1) измеряют общую, основную и рефлекторную слезопродукцию, а с применением анестетика (Schirmer 2) — только основную секрецию. На практике местная анестезия уменьшает рефлекторную секрецию, но не устраняет ее полностью. Тест проводят следующим образом:
- аккуратно убирают имеющуюся слезу;
- бумажный фильтр, согнутый на расстоянии 5 мм от одного конца, помещают в конъюнктивальную полость между средней третью и наружной третью нижнего века, не касаясь роговицы;
- пациента просят держать глаза открытыми и мигать, как обычно;
- через 5 мин фильтры удаляют и оценивают количество увлажнения.
Нормальный результат — более 15 мм без анестезии и немного меньше — с анестезией. Диапазон между 6 и 10 мм — граница нормы, а результат менее 6 мм указывает на снижение секреции.
источник