Предисловие
Функциональные заболевания органов пищеварения, к которым относится синдром раздраженного кишечника, продолжают привлекать к себе неиссякаемый интерес врачей различных специальностей, микробиологов, генетиков и молекулярных биологов.
Анализ результатов недавних исследований, проведенных в разных странах, и в России в том числе, позволяет предположить, что именно биологические изменения, такие как изменение или выпадение функции отдельных белков, своеобразие качественного и количественного состава микрофлоры желудочно-кишечного тракта, а не эмоциональные расстройства, возможно, служат первопричиной формирования симптомов у таких пациентов.
За всю историю изучения функциональных расстройств появление новых знаний о патогенезе влекло за собой применение новых групп лекарственных препаратов для облегчения симптомов. Так было при определении роли мышечного спазма, когда широко стали применяться лекарственные средства, нормализующие моторику; висцеральной гиперчувствительности, что повлекло за собой назначение пациентам агонистов периферических опиоидных рецепторов; эмоциональных нарушений, что сделало обоснованным применение психотропных препаратов, и, аналогичная ситуация произошла с изучением у больных, страдающих синдромом раздраженного кишечника, цитокинового профиля, структуры и функции белков плотных клеточных контактов, белков сигнальных рецепторов, осуществляющих контакт организма человека с бактериями, обитающими в просвете кишки, а также исследованием разнообразия микробных клеток.
На основании полученных данных становится совершенно очевидной необходимость и обоснованность назначения пациентам с функциональными расстройствами кишечника пробиотиков, препаратов, способных оказывать влияние на двигательную активность кишки, супрессировать воспаление кишечной стенки, принимать участие в синтезе короткоцепочечных жирных кислот, восстанавливать оптимальный состав кишечной микрофлоры.
Хочется надеяться, что изучение terra incognita, к которой можно отнести функциональные расстройства желудочно-кишечного тракта будет продолжено, и, в недалеком будущем мы получим обоснованную возможность назначать нашим больным еще более эффективные схемы лечения.
Академик РАМН, профессор Ивашкин В.Т.
Определение
Согласно Римским критериям III, синдром раздражённого кишечника (СРК) определяется как комплекс функциональных кишечных нарушений, который включает в себя боль или дискомфорт в животе, облегчающиеся после дефекации, связанные с изменением частоты дефекации и консистенции стула, возникающие в течение не менее 3 дней в месяц на протяжении 3-х месяцев за шесть месяцев, предшествующих постановке диагноза.
Код по МКБ-10
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей. 58.9 Синдром раздражённого кишечника без диареи.
Эпидемиология
В мире СРК страдает 10–20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих данным заболеванием, к врачам не обращаются в связи с деликатным характером жалоб. Пик заболеваемости приходится на молодой трудоспособный возраст — 30–40 лет. Средний возраст пациентов составляет 24–41 г. Соотношение женщин и мужчин составляет 1:1–2:1. Среди мужчин «проблемного» возраста (после 50 лет) СРК распространён так же часто, как среди женщин.
Профилактика
Отсутствует.
Скрининг
Не проводится.
Классификация
Выделяют четыре возможных варианта СРК:
-
СРК с запорами (твёрдый или фрагментированный стул в ≥25%, жидкий или водянистый стул
источник
Синдром раздраженного кишечника (СРК) представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с актом дефекации или изменениями его частоты. Наиболее частыми симптомами также являются метеоризм и расстройства процесса дефекации.
Согласно Римским критериям III, СРК диагностируется при наличии следующих признаков: рецидивирующая боль или дискомфорт в животе, отмечавшиеся в течение не менее чем 3 дня в месяц за последние 3 мес с дебютом симптомов не менее чем 6 мес до постановки диагноза.
Обязательными также являются следующие характеристики боли в животе:
— Улучшение состояния после дефекации.
— Появление симптомов связано с изменением частоты стула.
— Появление симптомов связано с изменением консистенции стула.
В зависимости от характера изменений стула выделяют:
— СРК с преобладанием диареи, для которого характерно присутствие жидкого стула более чем в 25% дефекаций и оформленного стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК встречается приблизительно у 1/3 всех пациентов, чаще обнаруживается у мужчин;
— СРК с преобладанием запора, для которого характерно присутствие плотного стула более чем в 25% дефекаций и жидкого стула менее чем в 25% дефекаций. Данный тип СРК также обнаруживают приблизительно в 1/3 всех случаев заболевания, чаще встречаясь у женщин;
— СРК со смешанным характером стула или его цикличным изменением, при котором более чем в 25% случаев присутствуют и плотный, и неоформленный стул. Данный тип СРК составляет от 1/3 до 1/2 всех случаев заболевания.
Следует тщательно оценить правильность понимания пациентами терминов «запор» и «понос». Так, многие больные СРК, жалующиеся на «диарею», имеют в виду частую дефекацию оформленным стулом, пациенты с «запором» могут предъявлять жалобы на дискомфорт в аноректальной области при дефекации, а не на редкое опорожнение кишечника или дефекацию плотными каловыми массами. Для описания консистенции стула может применяться бристольская шкала формы кала.
При установлении диагноза СРК следует оценить наличие следующих характерных симптомов.
— Боль в животе, для которой при СРК характерны:
а) хроническое течение (наличие боли в течение более чем 6 мес);
б) уменьшение или купирование боли после дефекации/отхождения газов;
в) связь боли с нервным стрессом, приемом пищи;
г) преходящий чаще, чем постоянный, характер боли.
— Боль в животе у больных СРК может быть как локализованной (чаще всего в нижних отделах брюшной полости), так и нелокализованной. Появление болей в ночное время встречается редко и может быть признаком органической патологии.
— Нарушения стула в виде запора, поноса или их чередования, а также наличие примеси слизи в стуле.
— Ощущение вздутия живота, повышенное газообразование, урчание в животе.
— Нарушения акта дефекации в виде императивных позывов на дефекацию или ощущение неполного опорожнения кишечника.
Также наличие СРК могут сопровождать жалобы, не связанные с функционированием кишечника, а именно:
— диспепсия (отмечается у 42-87% пациентов с СРК), тошнота, изжога;
— боли в поясничной области, другие мышечные и суставные боли;
— урологические симптомы (никтурия, учащенные и императивные позывы к мочеиспусканию, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря);
— диспареуния (появление боли при половом сношении) у женщин;
— низкая переносимость лекарственных препаратов.
В рутинной практике исключение всех потенциальных органических патологий не является обоснованным при отсутствии характерных симптомов. С учетом этих данных рутинное проведение УЗИ, эндоскопического исследования толстой кишки или ирригоскопии, исследования функции щитовидной железы, анализа кала на яйца глист и паразитов, а также дыхательный водородный тест для диагностики непереносимости лактозы и избыточного бактериального роста представляются нецелесообразными при отсутствии клинически обоснованного подозрения на эти патологии.
Диагностическим минимумом при наличии симптоматики, соответствующей СРК, являются проведение общего анализа крови с определением СОЭ, определение уровня С-реактивного белка, общий анализ кала и тест на скрытую кровь, а также определение антител IgA к эндомизию и тканевой трансглутаминазе, а также общий анализ мочи. Дополнительным подтверждением диагноза может служить определение висцеральной гиперчувствительности.
Дифференциальную диагностику СРК проводят со следующими заболеваниями.
— Целиакия (глютеновая энтеропатия), для которой характерно начало заболевания в детстве и которая может сопровождать замедленное развитие ребенка. Необходимым скрининговым исследованием для исключения целиакии является анализ уровня антител IgA к тканевой трансглутаминазе и эндомизию.
— Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которых прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится с помощью дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой.
— Эндокринологические расстройства (гипертиреоз, гормонпродуцирующие опухоли ЖКТ).
— Воспалительные заболевания кишечника — ВЗК (болезнь Крона и язвенный колит), при которых возможно наличие ректального кровотечения, длительной постоянной диареи, инфильтрата в брюшной полости, необъяснимой потери массы тела, анемии, а также перианальные поражения (свищи, трещины). При подозрении на указанные патологии больной должен быть направлен на илеоколоноскопию.
— Лимфоцитарный или коллагенозный колит (микроскопические колиты), как правило, протекающий без боли и являющийся причиной 23-30% случаев хронической диареи у лиц старшего возраста. Для подтверждения диагноза необходимо проведение колоноскопии с биопсией слизистой оболочки ободочной кишки.
— Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных средств.
— Острая инфекционная диарея, антибиотико-ассоциированная диарея и псевдомембранозный колит.
— Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, для которого характерны диарея, вздутие живота и мальабсорбция. Диагностика осуществляется путем проведения дыхательного водородного теста для подтверждения избыточной колонизации тонкой кишки.
— Дивертикулит, при котором может отмечаться лихорадка, определяться инфильтрат в виде пальпируемого мягкого образования в левой подвздошной области, а боль носит локализованный характер (как правило, в левой подвздошной области).
— Эндометриоз, сопровождающийся циклической болью в нижних отделах живота, увеличением яичников или наличием ретроцервикальных узлов.
— Воспалительные заболевания органов малого таза, для которых характерно наличие неострых болей в нижних отделах живота, необъяснимой лихорадки, давящей боли с иррадиацией вверх при влагалищном исследовании придатков, а также набухание придатков.
— Рак яичника, являющийся обязательным для исключения диагнозом у женщин старше 40 лет.
Лечение СРК включает коррекцию диеты, образа жизни, прием фармакологических средства, а также психотерапевтические методы воздействия.
Диета при СРК подбирается индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем пациентам с СРК следует рекомендовать:
— принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы;
— не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между приемами пищи;
— выпивать не менее 8 стаканов жидкости в течение дня, особенно воды или других не содержащих кофеин продуктов (например, травяного чая);
— ограничить прием черного чая и кофе тремя чашками в день;
— ограничить прием алкоголя и газированных напитков, курения;
— даже при наличии сопутствующего запора провести тест с исключением продуктов с повышенным содержанием нерастворимых пищевых волокон, в частности хлебо-булочных изделий, зерновых хлопьев и необработанного риса. Уменьшению вздутия может способствовать прием овса в виде хлопьев и каш (растворимых пищевых волокон), а также семян льна (до 1 столовой ложки в день);
— провести тест с исключением лактозы из рациона. При этом следует помнить, что даже пациенты с подтвержденной непереносимостью лактозы нормально переносят прием 10-12 г лактозы в день [32], содержание которой наиболее велико в коровьем молоке (5 г в 100 мл), творожном сыре (1 г в столовой ложке), плавленом сыре (1 г в 18-граммовом ломтике) и йогуртах (4 г в 100 г);
— ограничить прием свежих фруктов тремя порциями в день (по 80 г каждая);
— при наличии сопутствующей диареи исключить прием сорбитола, входящего в состав подсластителей пищевых продуктов (например, жевательной резинки) и напитков, а также в продукты для похудения;
— при наличии сопутствующего вздутия — ограничение приема животных жиров и продуктов, приготовленных на нем, ограничение приема капусты, молока, мучных изделий.
Эффективность гипоаллергенной диеты в отношении уменьшения симптомов заболевания не доказана. При подозрении на непереносимость конкретного продукта питания следует рекомендовать консультацию диетолога, в том числе для проведения иммунологических тестов (выявление антител IgG к определенным пищевым белкам), хотя сведения об эффективности диеты, подобранной на основании анализа уровня антител, остаются противоречивыми.
а) Пищевые волокна и слабительные препараты
В качестве 1-й линии терапии у пациентов с СРК с преобладанием запора рекомендуется назначение препаратов пищевых волокон. Подтверждена эффективность гидрофильного муциллоида псиллиума (экстракт шелухи семян подорожника яйцевидного), который назначается в дозе 4-5 г от 3 до 6 раз в сутки. Проведение терапии псиллиумом требует адекватного приема жидкости (не менее 100-200 мл жидкости дополнительно на каждый прием препарата). Пшеничные и кукурузные отруби не эффективнее плацебо в отношении купирования основных симптомов СРК. Нередко самостоятельно применяемые пациентами препараты алоэ вера неэффективны. Несмотря на подтвержденный слабительный эффект, лактулоза неэффективна в лечении СРК в связи с высокой частотой нежелательных явлений, в первую очередь повышенного газообразования.
Цель назначения слабительных препаратов при СРК — поддержание нормальной консистенции стула, соответствующей типу 4 по бристольской шкале форм кала.
б) Пробиотики и антибиотики
Эффективность различных пробиотиков при СРК подтверждена РКИ (Рандомизированное клиническое исследование) и систематическим обзором Cochrane Database. Эффективность препаратов, содержащих исключительно лактобактерии, не подтверждена. Предпочтение следует отдавать мультиштаммовым препаратам, а также средствам, содержащим бифидобактерии. Эффект от терапии пробиотиками следует оценивать не ранее чем через 4 нед от начала приема препарата в дозе, рекомендованной производителем.
Первой линией при купировании болевого компонента СРК является назначение спазмолитиков. Возможности применения М-холинолитиков и дротаверина ограничены их неселективностью и риском нежелательных явлений, в первую очередь за счет снижения тонуса гладкой мускулатуры сосудов. Предпочтительно назначение селективных миотропных спазмолитиков, к которым относятся пинаверия бромид, итоприд, гиосцина бутилбромид, мебеверин, тримебутин. Препараты принимаются за 30-45 мин до приема пищи. Эффект следует оценить не ранее чем через 1 мес после начала приема. Также в качестве средства купирования болей в животе может применяться масло перечной мяты.
г) Противодиарейные средства
Лоперамид — препарат 1-й линии для купирования диареи при СРК. Лоперамид эффективно нормализует частоту дефекаций и консистенцию стула, а также повышает тонус анального сфинктера, но не более эффективен, чем плацебо, в уменьшении совокупности симптомов СРК. Доза подбирается индивидуально и составляет от 4 до 16 мг/сут. Не реже 1 раза в 3 мес рекомендуется оценка эффективности и целесообразности продолжения терапии.
д) Трициклические антидепрессанты и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
Эффективность антидепрессантов в лечении СРК подтверждена систематическим обзором Cochrane Database. Данные препараты должны рекомендоваться в качестве 2-й линии терапии при неэффективности комбинированной терапии слабительными/противодиарейными препаратами в сочетании со спазмолитиками. Для лечения СРК применяются трициклические антидепрессанты, включающие амитриптилин, кломипрамин, имипрамин, нортриптилин, тримипрамин и миансерин, а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, включающие циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин и сертралин.
Доказательная база эффективности трициклических антидипрессантов больше, чем для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, поэтому трициклические антидепрессанты, несмотря на более высокий риск нежелательных явлений, применяются в качестве 1-й линии терапии антидепрессантами.
Стартовая терапия проводится малыми дозами препаратов: 10 мг для всех видов антидепрессантов. При отсутствии эффекта, не ранее чем через 2 нед от начала приема, возможно увеличение дозы на 10 мг в 2 нед. При отсутствии эффекта от приема максимальной дозы (30 мг для трициклических антидепрессантов и 20 мг для селективных ингибиторов обратного захвата серотонина) следует сменить препарат (трициклические антидепрессанты на селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, и наоборот). Консультация для решения вопроса о целесообразности продолжения терапии проводится каждые 6 мес.
Психотерапевтические методы лечения
При неэффективности медикаментозного лечения СРК, результат которого следует оценить через 9-12 мес, больным показана консультация психоневролога для определения целесообразности психотерапевтических методов лечения.
Имеющиеся данные о прогнозе течения СРК неоднозначны. Согласно наиболее масштабному исследованию, у большинства пациентов с СРК симптомы, несмотря на проводимое лечение, сохраняются, но не усиливаются. Вероятность купирования симптомов СРК при наблюдении в течение 12-20 мес составляет 38%. К факторам, оказывающим негативное влияние на прогноз заболевания, относятся нежелание получать лечение, тревожность по поводу рисков, связанных с заболеванием, нарушение повседневных функций в результате СРК, длительный анамнез СРК, хронический стресс.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Название протокола: Синдром раздраженного кишечника у детей
Синдром раздраженного кишечника – это комплекс функциональных нарушений кишечника, наиболее частыми симптомами которого, являются нарушение самого акта дефекации, различные варианты абдоминального болевого синдрома и отсутствие при этом значимых воспалительных или иных органических изменений кишечной трубки.[1–3] (УД – A).
Код (ы) по МКБ-10:
K58 Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД – артериальное давление; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; Анти-tTG IgA – aнтитела к тканевой трансглютаминазе IgA; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИФА – иммуноферментный анализ; МКБ – международная классификация болезней; СИБР – синдром избыточного бактериального роста; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; СРБ – «С» реактивный белок; СРК – синдром раздражённого кишечника; ТТГ – тиреотропный гормон; Т3 – трийодтиронин; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия; ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия; IBS-C – синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора; IBS-D – синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи; IBS-M – смешанный синдром раздраженного кишечника; IBS-U – не классифицируемый синдром раздраженного кишечника; VIP – вазоинтестинальный пептид. |
Дата разработки протокола: 2015 г.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, гастроэнтерологи детские, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Диагностические критерии постановки диагноза** 3 (УД – B):
Жалобы:
· рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт в животе (чувство сдавления, распирания, вздутия), связанные с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками.
Негастроэнтерологические жалобы:
· характерные для неврологических и вегетативных расстройств – головная боль, боли в поясничной области, чувство кома в горле, сонливость или, наоборот, бессонницу, дизурию, нарушение менструального цикла у девочек.
Клинические симптомы СРК, согласно Римским критериям III (2006):
· частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;
· шероховатый и твёрдый, либо мягкий и водянистый стул;
· натуживание во время дефекации;
· императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки;
· Выделение слизи во время дефекации;
· Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Все перечисленные жалобы могут усиливаться при стрессовых ситуациях (экзамены, контрольные, ссоры и др.).
Анамнез:
· боль сразу после еды, вздутие живота, усиление перистальтики, урчание, диарея или запоры. Боли стихают после дефекации и отхождения газов, как правило, не беспокоят по ночам. Как правило, периоды болей в животе длятся несколько дней, а затем стихают. Болевой синдром при СРК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, увеличением СОЭ. Нарушение стула в виде утренней диареи, возникающая после завтрака, в первую половину дня; отсутствие диареи по ночами и во время сна; примесь слизи в кале. Патологической считают частоту стула более 3 раз в день (диарея) и менее 3 раз в неделю (запоры), связанные с двумя или более из нижеследующих признаков:
· улучшение после дефекации;
· натуживание при дефекации;
· начало, связанное с изменением частоты стула;
· начало, связанное с изменением формы стула;
· патологическая форма стула (комковатый/твердый стул или жидкий/водянистый стул);
· императивный позыв или чувство неполного опорожнения, выделение слизи и вздутие.
· нерезультативные позывы к дефекациям, слишком сильные потуги;
· при дефекации — присутствие в кале слизи, обильное выделение газов.
· наследственность (частые заболевания желудочно-кишечного тракта у родственников);
· особенности раннего развития ребенка (дисбиоценоз, кишечные инфекции на первом году жизни)
· стрессовые факторы и хроническая утомляемость (сильные эмоциональные переживания, большие нагрузки в школе)
· потребление некоторых продуктов питания (избыток мучных продуктов, кофеина, шоколада и др.)
· особенности личности ребенка (повышенная впечатлительность, обидчивость, частая смена настроения или, наоборот, все переживания «в себе», без выраженных внешне эмоций);
· гормональные изменения (в период полового созревания).
Согласно Римским Критериям III, при диагностике и разделении синдрома раздраженного кишечника (СРК) (IBS) необходимо ориентироваться по преобладающей форме стула:
1. СРК с преобладанием запора (IBS-C): твердый или комковатый стул (тип 1-2) — >25% дефекаций и жидкий или водянистый стул (тип 6-7) — 25% дефекаций и твердый или комковатый стул (тип 1-2) — 25% дефекаций и жидкий или водянистый стул —> 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств.
4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U): недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для перечисленных вариантов.
При этом для каждого из вариантов в «Римских критериях III» предусмотрены минимальные и максимальные варианты встречаемости нетипичного характера каловых масс, учет которых проводится без применения противодиарейных или слабительных средств. Принимая во внимание, что эта классификация – путь к унифицированному описанию и пониманию больных, у которых дефекация часто изменяется в течение времени (запор сменяется поносом и наоборот), предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS–A) и выделяют еще одну форму СРК. Это постинфекционный СРК(PI–IBS), развившийся после перенесенных острых кишечных инфекций. К этой форме заболевания, несмотря на ее отсутствие в «Римском консенсусе III», привлечено большое внимание специалистов и исследователей. Данное состояние описано более полувека назад [G.T. Stewart, 1950] и, по данным современных авторов, у 7–33% пациентов, перенесших кишечные инфекции в период от 3–4 мес. до 6 лет, развивается картина СРК. Возникающие при этом трудности практическим врачам предложено решать с применением Бристольской шкалы формы кала (рисунок 1) [3,7,8,16, 17].
Физикальное обследование:
· Общий осмотр – выявление признаков системного заболевания, симптомов интоксикации – отсутствие симптомов интоксикации и других патологических сдвигов. Возможны симптомы вегетативных расстройств.
· Осмотр области живота – (осмотр, аускультация, пальпация) – без патологических проявлений, кроме умеренного вздутия; аускультация — без особенностей; пальпация: умеренная болезненность по ходу толстого кишечника.
· Исследование перианальной области – без патологии.
· Пальцевое исследование прямой кишки – без патологии.
Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепатоспленомегалия, отёки, свищи и т.д.) при физикальном обследовании свидетельствует против диагноза СРК. (Алгоритм диагностики – Приложение 1)
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:[3–9] (УД – A).
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· исследование кала на простейшие и гельминты;
· обнаружение скрытой крови в кале (качественное);
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно – патогенную микрофлору.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (количественное));
· УЗИ комплексное органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на кишечный дисбактериоз.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические исследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно- патогенную микрофлору (выделение чистой культуры);
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· обнаружение скрытой крови в кале качественное;
· определение общей альфа-амилазы в сыворотке крови;
· определение общей альфа-амилазы в моче;
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· пальцевое исследование прямой кишки.
· тотальная фиброколоноскопия.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические обследования не проведенные на амбулаторном уровне):
· определение антител к тканевой трансглютаминазе IgA (анти — tTG IgA);
· определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение свободного трииодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА –методом;
· определение тиреоглобулина в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение кальпротектина (маркер воспаления) в кале;
· фиброэзофагогастродуоденоскопия;
· компьютерная томография толстого кишечника (виртуальная колоноскопия).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Инструментальные исследования: без патологических изменений.
Показания для консультации узких специалистов:
· гастроэнтеролога – на амбулаторном уровне для решения вопроса о госпитализации;
· психоневролога – для исключения психических расстройств;
· невролога – для исключения патологического состояния со стороны ЦНС;
· уролог – при наличии внекишечных проявлений у пациентов: дизурия, боли в пояснице для исключения патологии органов мочевыделения.
· хирурга – при наличии выраженного болевого абдоминального синдрома, для исключения аномалии развития толстого кишечника;
· эндокринолог – для исключения гипотиреоза, тиреотоксикоза и сахарного диабета;
· гинеколога – для исключения гинекологических заболеваний;
· инфекциониста – для исключения кишечных инфекции (амёбные, бактериальные, глистные инвазии).
Дифференциальный диагноз:
Для детского возраста симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), считают:
· немотивированное уменьшение массы тела;
· сохранение симптомов ночью (во время сна);
· постоянную интенсивную боль в животе;
· прогрессирование ухудшения состояния;
· лихорадку;
· ректальные кровотечения;
· безболезненные поносы;
· стеаторею;
· непереносимость лактозы, фруктозы и глютена;
· изменение лабораторных показателей.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и состояниями:
· кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, амебные);
· воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
· синдромом мальабсорбции (постгастроэктомический, панкреатический, энтеральный);
· патологические состояния со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение);
· психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации);
· нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида);
· эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);
· функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность);
· проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна, синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва);
· неадекватные реакции на пищевые продукты (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания;
· побочные реакции на прием лекарственных средств (слабительные, препараты железа, желчных кислот).
Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой, является диета с исключением цельного молока и творога, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует достаточного количества лактазы или дисахаридазы.
Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез обязательно входят в круг дифференциально диагностического поиска.
Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и VIP-омы, на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК. Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину. Среди эндокринных заболеваний чаще тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией протекают по типу диарейной формы СРК.
источник
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Синдром раздражённого кишечника (СРК) — функциональное заболевание желудочно-кишечного тракта, характеризующееся болями и/или дискомфортом в животе, которые проходят после акта дефекации.
Эти симптомы сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:
- изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);
- изменением консистенции кала (комковатые, плотные каловые массы или водянистый стул);
- изменением акта дефекации;
- императивными позывами;
- чувством неполного опорожнения кишечника;
- необходимостью дополнительных усилий при дефекации;
- выделением слизи с калом;
- вздутием живота, метеоризмом;
- урчанием в животе.
Длительность этих расстройств должна быть не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. Среди расстройств акта дефекации особое значение придают императивным позывам, тенезмам, чувству неполного опорожнения кишечника, дополнительным усилиям при дефекации (римские критерии II).
Причина неизвестна, а патофизиология полностью не изучена. Диагноз устанавливается клинически. Лечение симптоматическое, состоящее из диетического питания и медикаментозной терапии, включающей антихолинергические препараты и вещества, активирующие серотониновые рецепторы.
Синдром раздражённого кишечника — диагноз исключения, т.е. его установление возможно только после исключения органических заболеваний.
К58 Синдром раздражённого кишечника.
Синдром раздраженного кишечника особенно широко распространен в промышленно развитых странах. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обращающихся в гастроэнтерологические кабинеты, страдают синдромом раздражённой кишки; предположительно у 20% населения земного шара имеются симптомы синдрома раздражённой кишки. За врачебной помощью обращается только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины.
После 50 лет соотношение мужчин и женщин приближается к 1:1. Возникновение заболевания после 60 лет сомнительно.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]
Причина синдрома раздраженного кишечника (СРК) неизвестна. Патоморфологической причины не обнаружено. Эмоциональные факторы, диета, медикаменты или гормоны могут ускорять и отягчать проявления со стороны ЖКТ. У некоторых пациентов наблюдаются тревожные состояния (особенно панический страх, большой депрессивный синдром и синдром соматизации). Однако стресс и эмоциональный конфликт не всегда совпадают с началом проявления заболевания и его рецидивом. У некоторых пациентов с синдромом раздражённого кишечника выявляются симптомы, определяемые в научной литературе, как симптомы атипичного болезненного поведения (т. е. они выражают эмоциональный конфликт в виде жалоб на расстройства ЖКТ, обычно на абдоминальную боль). Врач, обследующий пациентов с синдромомраздражённого кишечника, особенно резистентных к лечению, должен исследовать нерешенные психологические проблемы, включая возможность сексуального или физического злоупотребления.
Стойких нарушений моторики нет. У некоторых пациентов наблюдается нарушение желудочно-толстокишечного рефлекса с отсроченной, пролонгированной толстокишечной активностью. При этом может быть задержка эвакуации из желудка или нарушение моторики тощей кишки. У некоторых пациентов не обнаруживаются объективно доказанные нарушения, а в тех случаях, где нарушения были выявлены, прямой корреляции с симптомами может не наблюдаться. Пассаж по тонкой кишке изменяется: иногда проксимальный отрезок тонкой кишки проявляет гиперреактивность к пище или к парасимпатомиметикам. Изучение внутрикишечного давления сигмовидной кишки показало, что функциональная задержка стула может сочетаться с гиперреактивной сегментацией гаустр (т. е. увеличенной частотой и амплитудой сокращений). Напротив, диарея связана с уменьшением моторной функции. Таким образом, сильные сокращения могут время от времени ускорять или задерживать пассаж.
Избыточная продукция слизи, которая часто наблюдается при синдроме раздражённого кишечника не связана с поражением слизистой оболочки. Причина этого неясна, но может быть связана с холинергической гиперактивностью.
Наблюдается гиперчувствительность к обычному растяжению и увеличению просвета кишки, а также повышение болевой чувствительности при нормальном скоплении газа в кишечнике. Боль, скорее всего, вызвана патологически сильными сокращениями гладкой мускулатуры кишечника или повышенной чувствительностью кишечника к растяжению. Может также присутствовать гиперчувствительность к гормонам гастрину и холецистокинину. Однако гормональные колебания не коррелируют с симптомами. Высококалорийная пища может вести к повышению величины и частоты электрической активности гладкой мускулатуры и моторики желудка. Жирная пища может вызвать отсроченный пик моторной активности, которая бывает значительно увеличена при синдроме раздражённого кишечника. Первые несколько дней менструации могут приводить к транзиторному повышению простагландина Е2, стимулирующего, скорее всего, усиление болевого синдрома и диареи.
Синдром раздражённого кишечника имеет тенденцию начинаться у подростков и молодых людей, дебютируя симптомами, имеющими нерегулярный рецидивирующий характер. Развитие заболевания у взрослых не является редкостью, но встречается нечасто. Симптомы синдрома раздражённого кишечника редко появляются ночью, они могут быть вызваны стрессом или приемом пищи.
Особенности течения синдрома раздражённого кишечника включают боль в животе, связанную с задержкой дефекации, изменение частоты стула или его консистенции, вздутие живота, слизь в стуле и ощущения неполного опорожнения прямой кишки после дефекации. В целом характер и локализация боли, провоцирующие факторы и характер стула, различны у каждого пациента. Изменения или отклонения от обычных симптомов позволяют предположить интеркуррентное заболевание и эти пациенты должны пройти полное обследование. У пациентов с синдромом раздражённого кишечника могут наблюдаться также экстракишечные симптомы синдрома раздражённого кишечника (напр., фибромиалгия, головные боли, дизурия, темпоромандибулярный суставной синдром).
Были описаны два основных клинических типа синдрома раздражённого кишечника.
При синдроме раздражённого кишечника с преобладанием задержки стула (синдром раздражённого кишечника с преобладанием запора) у большинства пациентов наблюдаются боли более чем в одной области толстого кишечника с периодами задержки стула, чередующегося с нормальной его частотой. Стул часто содержит прозрачную или белую слизь. Боль имеет приступообразный характер по типу колики или характер ноющей постоянной боли; болевой синдром может уменьшаться после дефекации. Прием пищи обычно вызывает появление симптомов. Могут также появляться вздутие живота, частое отхождение газов, тошнота, диспепсия и изжога.
Синдром раздражённого кишечника с преобладанием диареи характеризуется императивной диареей, которая развивается немедленно во время или после еды, особенно при быстром приеме пищи. Ночная диарея наблюдается редко. Типичны боль, вздутие живота и внезапный позыв на стул, возможно развитие недержания стула. Безболевая диарея нехарактерна, это должно заставить врача рассмотреть другие возможные причины (напр., мальабсорбция, осмотическая диарея).
Диагностика синдрома раздражённого кишечника основывается на характерных кишечных проявлениях, характере и времени появления болей и исключении других заболеваний при физикальном и стандартном инструментальном обследовании. Диагностическое исследование должно быть максимально быстрым в случае факторов риска («симптомов тревоги»): пожилой возраст, потеря веса, кровотечение из прямой кишки, рвота. Основные заболевания, которые могут симулировать синдром раздражённого кишечника, включают интолерантность лактозы, дивертикулярную болезнь, медикаментозную диарею, заболевания билиарного тракта, злоупотребление слабительными, паразитарные заболевания, бактериальный энтерит, эозинофильный гастрит или энтерит, микроскопический колит и воспалительные заболевания кишечника.
Гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы, випома и синдром Золлингера-Эллисона — дополнительные возможные причины диареи у пациентов. Бимодальное распределение по возрасту пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника позволяет оценить группы молодых и старших пациентов. У пациентов старше 60 лет следует исключить ишемический колит. Пациенты с задержкой стула и отсутствием анатомических причин должны быть обследованы на гипотиреоз и гиперпаратиреоз. Если симптомы предполагают мальабсорбцию, спру, глютеновую болезнь и болезнь Уиппла, необходимо дальнейшее обследование. Требуют обследования случаи задержки стула у пациентов с жалобами на необходимость сильного натуживания при дефекации (напр., дисфункция мышц тазового дна).
[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]
Особое внимание нужно обращать на характер боли, особенности кишечника, семейный анамнез, применяемые препараты и характер питания. Также важно дать оценку индивидуальным проблемам пациента и его эмоциональному статусу. Терпеливость и настойчивость врача является ключом к эффективной диагностике и лечению.
На основе симптомов разработаны и стандартизированы Римские критерии для диагностики синдрома раздражённого кишечника; критерии основаны на присутствии, по крайней мере, в течение 3 месяцев следующих признаков:
- абдоминальная боль или дискомфорт, которые уменьшаются после дефекации или связаны с изменением частоты или консистенции стула,
- нарушение дефекации, характеризующееся, по крайней мере, двумя из следующих признаков: изменение частоты стула, изменение формы стула, изменение характера стула, наличие слизи и вздутие живота или ощущение неполного опорожнения прямой кишки после дефекации.
[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]
В целом состояние пациентов удовлетворительное. Пальпация живота может выявить болезненность, особенно в левом нижем квадранте, связанную с пальпацией сигмовидной кишки. У всех пациентов должно быть выполнено пальцевое ректальное исследование, включая анализ кала на скрытую кровь. У женщин обследование органов таза (бимануальное влагалищное исследование) помогает исключить опухоли и кисты яичников или эндометриоз, которые могут симулировать синдром раздражённого кишечника.
Необходимо выполнить проктосигмоскопию гибким эндоскопом. Введение сигмоскопа и инсуффляция воздуха часто вызывают спазм кишки и боль. Слизистая и сосудистый рисунок при синдроме раздражённого кишечника обычно не изменены. Колоноскопия более предпочтительна у пациентов старше 40 лет с жалобами, предполагающими изменения в толстой кишке и особенно у пациентов без предшествующей симптоматики синдрома раздражённого кишечника с целью исключения полипоза и опухоли толстого кишечника. У пациентов с хронической диареей, особенно пожилых женщин, биопсия слизистой оболочки может исключить возможный микроскопический колит.
У многих пациентов с синдромом раздражённого кишечника, как правило, проводится чрезмерное диагностическое обследование. У пациентов, чья клиническая картина соответствует Римским критериям, но у которых отсутствуют какие-либо другие симптомы или признаки, указывающие на другую патологию, результаты лабораторных исследований на диагноз не влияют. Если диагноз вызывает сомнения, необходимо провести следующие исследования: общий анализ крови, СОЭ, биохимический анализ крови (включая функциональные печеночные тесты и амилазу сыворотки), анализ мочи, а также определить уровень тиреостимулирующего гормона.
(УЗИ, КГ, ирригоскопия, эзофагогастродуоденоскопия и рентгенография тонкой кишки показаны также в случае неуверенности в диагнозе синдрома раздражённого кишечника, выявления других симптомов и дисфункций. Если диагностируются структурные изменения тонкой кишки, показано выполнение Н2-респираторного теста. Бактериологический посев стула или исследование кала на глистную и паразитарную инвазию редко положительны в случае отсутствия указаний в анамнезе на предшествующие путешествия или специфических признаков (напр., лихорадка, кровавый жидкий стул, острое начало тяжелой диареи).
[39], [40], [41], [42], [43], [44], [45]
У пациента могут развиваться иные, не характериные для синдрома раздражённого кишечника нарушения со стороны ЖКТ, и клиницист должен учитывать эти жалобы. Изменения в симптомах (напр., в локализации, характере или интенсивности боли; в состоянии кишки; в определяемом пальпацией задержке стула и диареи) и появление новых признаков или жалоб (напр., ночная диарея) могут сигнализировать о наличии другого заболевания. Проявившиеся новые симптомы, требующие дополнительного исследования, включают: свежую кровь в стуле, потерю веса, сильные боли в животе или необычное увеличение живота, стеаторею или зловонный стул, лихорадку, озноб, постоянную рвоту, гематомезис, симптомы, которые нарушают сон (напр., боли, позыв на стул), а также стойкое прогрессивное ухудшение состояния. У пациентов старше 40 лет более вероятно развитие соматической патологии, чем у молодых.
Лечение синдрома раздражённого кишечника является симптоматическим и паллиативным. Наиважнейшее значение приобретают сочувствие и психотерапия. Врач должен объяснить основные причины и убедить пациента в отсутствии соматической патологии. Это предусматривает объяснение нормальной физиологии кишечника, обращение особого внимания на гиперчувствительность кишки, влияние пищи или медикаментов. Такие объяснения формируют основу для назначения регулярной, стандартной, но индивидуальной терапии. Следует подчеркнуть распространенность, хронический характер и необходимость продолжения лечения.
При психологическом перенапряжении, беспокойстве или смене настроения необходимы оценка состояния и соответствующая терапия. Регулярная физическая активность помогает уменьшить напряжение и улучшить функцию кишечника, особенно у пациентов с задержкой стула.
В целом должно поддерживаться нормальное питание. Пища не должна быть чрезмерно обильной, а прием пищи неторопливый и размеренный. Пациентам с вздутием живота и повышенным газообразованием следует ограничить или исключить употребление бобов, капусты и других пищевых продуктов, содержащих углеводы, поддающиеся микробной кишечной ферментации. Уменьшение потребления яблок и виноградного сока, бананов, орехов и изюма может также уменьшить метеоризм. Пациенты с признаками интолерантности лактозы должны уменьшить потребление молока и молочных продуктов. Нарушение функции кишечника может быть обусловлено приемом пищи, содержащей сорбитол, маннит или фруктозу. Сорбитол и маннит — искусственные заменители сахара, используемые в диетических пищевых продуктах и жевательной резинке, тогда как фруктоза — общий элемент фруктов, ягод и растений. Пациентам с постпрандиальной абдоминальной болью можно рекомендовать обезжиренную диету с повышенным содержанием белка.
Пищевая клетчатка может быть эффективна из-за абсорбции воды и размягчения стула. Она показана пациентам с задержкой стула. Могут использоваться мягкие калообразующие субстанции [напр., сырые отруби, начиная с 15 мл (1 стол. ложка) при каждом приеме пищи, с увеличением потребления жидкости]. Как альтернатива может использоваться гидрофильный муциллоид псиллиума с двумя стаканами воды. Однако чрезмерное использование клетчатки может привести к вздутию живота и диарее. Поэтому количество клетчатки должно быть адаптировано к индивидуальным потребностям.
Медикаментозное лечение синдрома раздражённого кишечника нежелательное, за исключением кратковременного применения в течение периодов обострения. Антихолинергические препараты (напр., гиосциамин 0,125 мг за 30-60 минут перед приемом пищи) могут использоваться как антиспастические средства. Новые селективные антагонисты М мускариновых рецепторов, включая замифенацин и дарифенацин, обладают меньшими кардиальными и желудочными побочными эффектами.
Может быть эффективной модуляция серотониновых рецепторов. Агонисты 5НТ4-рецепторов тегасерод и прукалоприд могут быть эффективными у пациентов с задержкой стула. Антагонисты 5НТ4-рецепторов (напр., алосетрон) могут принести пользу пациентам с диареей.
Пациентам с диареей перед приемом пищи можно назначать перорально дифеноксилат 2,5-5 мг или лоперамид 2-4 мг. Однако постоянное использовние антидиарейных препаратов нежелательно из-за развития толерантности к препаратам. У многих пациентов трициклические антидепрессанты (напр., дезипрамин, имизин, амитриптилин 50-150 мг перорально 1 раз в день) уменьшают симптомы задержки стула и диареи, боли в животе и метеоризм. Эти медикаменты, как предполагается, уменьшают боль посредством пострегуляторной активации спинного мозга и кортикальных афферентных импульсов, поступающих от кишечника. Наконец, облегчить синдром раздраженного кишечника могут определенные ароматические масла, способствующие отхождению газов, помогают снять спазм гладкой мускулатуры и уменьшить болевой синдром у некоторых пациентов. Масло перечной мяты — наиболее часто используемый препарат этой группы.
[46], [47], [48], [49], [50], [51], [52], [53], [54], [55], [56]
источник