С53 злокачественное новообразование шейки матки

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Рак шейки матки (РШМ) — наиболее часто возникающая проблема, по сравнению с другими женскими заболеваниями. Каждый год, по данным ВОЗ, у 500 тыс. женщин, диагностируют злокачественные новообразования ШМ. Впервые ранняя стадия рака шейки матки, зачастую случайно выявляется на приеме у врача гинеколога, к которому женщины обычно обращаются с другими симптомами, не связанными с этой патологией.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Наиболее влиятельным фактором для образования рака шейки матки официально признано инфицирование вирусом папилломы человека. Их очень большое количество, но только некоторые из них считаются онкогенными. Наиболее опасные ВПЧ 16 и 18 типов, промежуточный риск признан при типах 33, 35 и 39, минимальный – при 6 и 11.

Ранняя стадия рака шейки матки может провоцироваться причинами:

начало половой жизни до 16 лет;
половая жизнь с большим количеством партнеров (более 3 в год) или такой мужской партнер;
долгосрочная гормональная контрацепция;
многочисленные аборты;
первые роды в очень молодом возрасте;
травмы и разрывы шейки матки вследствие родов;
генетическая предрасположенность;
отсутствие интимной гигиены;
курение;
инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), как бактериальные, так и вирусные.
заболевание генитальным герпесом или других наружных половых органов.

Человеческий организм настолько удивительный, что при исследовании причин той или иной болезни нельзя руководствоваться только физиологическими причинами. Есть много доказанных научных исследований, которые утверждают связь раковых заболеваний женских половых органов со способом жизни, социальным положением, образом мышления женщин. В частности, повышают риск подобных заболеваний склонность женщин держать в себе обиды, неумение прощать, частые стрессовые ситуации, затяжные депрессии, вследствие которых снижается иммунитет и способность организма к самовосстановлению. Также предрасполагающими факторами указывают низкий социальный статус и неблагоприятные экономические условия.

[7], [8], [9], [10]

Шейка матки у женщины снаружи покрыта гладким многослойным эпителием, который имеет блестящую поверхность и бледно-розовую окраску. Он состоит из базального, промежуточного и поверхностного слоев. Внутри шейки матки есть цервикальный канал, стенки которого выстланы цилиндрическим эпителием, где чаще всего развиваются патологические процессы.

Длительные заболевания могут приводить к осложнениям, таким как предрак и рак шейки матки. Предраковые заболевания это все виды дисплазии шейки матки — легкая, умеренная, тяжелая. Визуально дисплазия в виде красного пятна на бледно-розовой ткани шейки матки.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Для единой диагностики болезней используют код по МКБ-10 (международная статистическая классификация болезней и заболеваний, разработанная ВОЗ) — класс 2, раздел C53 «Злокачественное новообразование шейки матки», включает рубрики:

0 — ЗНШМ внутренней части (цервикальный канал, практически недоступный осмотру и внутренний зев);
1 — ЗНШМ наружной части (опухоль затрагивает поверхность шейки матки и наружный зев);
8 — Поражение шейки матки, выходящее за пределы вышеуказанных локализаций;
9 — ЗНШМ неуточненной части.

РШМ длительное время протекает в организме бессимптомно, поэтому ранняя стадия рака шейки матки редко диагностируется, может проявляться лишь в виде трудно определяемого дискомфорта. Отсутствие четких клинических признаков и, выразительных жалоб в начале заболевания создают трудности для диагностики, а нерегулярные осмотры в гинеколога и вовсе уменьшают шансы на своевременную диагностику заболевания.

[20], [21], [22], [23], [24]

На начальных стадиях первые признаки неопределенные и нехарактерные, более проявляясь по мере увеличения опухоли. Это очень снижает возможность ранней диагностики. Ранняя стадия рака шейки матки может сопровождаться как одиночными так и системными признаками, например:

возрастающая слабость в теле, недомогание, утомляемость;
резкое, беспричинное снижение веса;
изменения в обычном состоянии менструации;
ощущение объемного образования во влагалище;
боль во время полового акта;
обильные бели, жидкого, водянистого характера;
мутные кровянистые выделения, что носят характер контактных.

[25], [26], [27], [28], [29]

Непосредственно рак шейки матки, как и любой онкологический процесс делят на 4 стадии:

0 или ранняя стадия рака шейки матки — при своевременном лечении прогноз благоприятный для 98-100%;
1 стадия для большей точности делится на две подгруппы: А – если опухоль проникает в эпителий шейки матки не более чем 3мм., диагностируется только микроскопически, В — характеризуется проникновением опухоли внутрь ткани более 3мм., клинически уже определяется;
2 стадия характеризуется проникновением опухоли в матку;
на 3 стадии опухоль разрастается до стенок таза, также нарушением работы почек, в результате сдавливания мочеточника опухолью;
4 стадии свойственно распространение опухоли на соседние органы, лимфоузлы и образование отдаленных метастаз.

Без надлежащего лечения и при наличии минимальных канцерогенных факторов, ранняя стадия рака шейки матки довольно быстро прогрессирует до инвазивной формы.

На инвазивном этапе, при отсутствии необходимого лечения, раковые клетки врастают в лимфатические узлы и кровеносные сосуды и проходят по ним в соседние органы, давая рост новым опухолям — метастазам. Вследствие воспалительных процессов, наблюдается повышение температуры тела, нарушения работы кишечника, мочевой системы. Для поздних стадий характерны симптомы:

гнойные выделения — при больших опухолях появляются зловонные выделения из половых путей.
увеличение лимфатических узлов, отечность ног.
боль в области спины, поясницы, промежности и малого таза. Поскольку на шейке матки почти нет нервных точек, боли появляются когда опухоль разрастается дальше.
затрудненное или болезненное мочеиспускание, как следствие поражения мочевого пузыря и мочеточника. Если к этому присоединяется воспаление почек, отмечается учащенное мочеиспускание, возможно с кровью.
трудности с опорожнением кишечника, наличие крови в кале.

Из обрисованной симптоматической карты, можно выделить, что рак шейки матки, при отсутствии необходимого лечения, приносит осложнения в виде сдавливания лимфатических узлов, воспаления почек, гнойного инфицирования мочевыводящих путей, анурии, гидронефроза, формирование свищей и т.д.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Современные требования здравоохранения направлены на то, чтобы шел эффективный диагностический процесс, и ранняя стадия рака шейки матки была своевременно обнаружена для последующего успешного лечения. Первичная диагностика заболевания не требует подготовки со стороны пациентки. Во время обращения к врачу гинекологу женщина осматривается в зеркалах, где впервые обнаруживается различные заболевания шейки матки. Для того чтобы уточнить характер заболевания, необходимо провести цитологическое исследование мазков, для исключения онкологических патологий. Если возникают сомнительные или негативные результаты, диагностику проводят комплексно со смежными специалистами.

Диагностику рака можно разбить на несколько групп:

Общий осмотр у гинеколога
- Общий осмотр на гинекологическом кресле наружных половых органов;
- Осмотр с помощью зеркал, а также ручное исследование состояния слизистой оболочки шейки матки.
Анализы
- общий и биохимический анализ крови и мочи;
- окрашивание раствором Люголя;
- исследование мазков по Папаниколау. Такие мазки женщины должны делать ежегодно, с их помощью выявляют начальные стадии РШМ;
- анализ на выявление ВПЧ типов 16 и 18;
- бактериоскопический и бактериологический анализы выделений.
Инструментальная диагностика
- Кольпоскопия – особый метод обследования шейки матки, с использованием оптической системы, который позволяет увеличить изображение в 10-40 раз, что дает возможность более подробного осмотра. С помощью кольпоскопии может быть своевременно диагностирована ранняя стадия рака шейки матки.
- Если при проведении кольпоскопии выявляют неоднозначные участки на шейке матки, требуется дополнительное исследование. Тогда проводится биопсия шейки матки, при которой делается небольшой срез слизистой из шейки матки для подробного изучения в лабораторных условиях. После биопсии уже можно определить окончательный анализ.
- рентген органов грудной клетки;
- внутривенная урография почек;
- рентген прямой кишки и мочевого пузыря;
- УЗИ органов малого таза является обязательным этапом диагностики при подготовке до хирургического вмешательства;
- Если есть показания, делают компьютерную томографию малого таза, для оценки возможности прорастания опухоли в соседние органы;
- МРТ.

Все вышеперечисленные диагностические процедуры назначаются в индивидуальном объеме и порядке.

[39], [40], [41], [42], [43], [44]

Дифференциальная диагностика ранней стадии рака шейки матки проводится с такими гинекологическими заболеваниями, как:

полипы ШМ;
РЭ с распространением на ШМ;
метастатические поражения.

Лечение РШМ подразделяют на два типа: радикальное, нацеленное на полное выздоравливание, и паллиативное, когда вероятности успешного исхода уже нет, и лечение нацелено на облегчение симптомов, и снятие боли с помощью наркотических анальгетиков.

Оперативное лечение опухоли шейки матки начинают незамедлительно после диагностирования. Ранняя стадия рака шейки матки еще поддается полному излечению. Когда опухоль не инвазивна, то есть не проникла вглубь эпителиальных клеток, используют органосохраняющее хирургическое вмешательство, масштаб которого зависит в основном от возраста и состояния организма пациентки. Молодым, детородного возраста, пациентам, оперируют только шейку матки, чтобы они могли родить детей в будущем. Применяют следующие хирургические операции: устранение ракового участка скальпелем, лазерное испарение, криодеструкция, ультразвуковая операция. Женщинам после менопаузы проводят удаление матки.

На всех стадиях настоятельно рекомендуется лучевая терапия – облучение онкологического источника с помощью радиоактивных аппликаторов, и химиотерапия, поскольку хирургические манипуляции, как известно, не способны окончательно устранить злокачественные клеточные структуры.

Также обязательно медикаментозное лечение нескольких групп препаратов:

Противоопухолевые средства: винбластин или винкристин – капельно, 1р.в неделю.
Противоопухолевые антибиотики: митомицин – внутривенно, дозировка индивидуальна.
Антиметаболиты: гидроксикарбамид – в режиме монотерапии 20-30 мг/кг ежедневно в течение 3 нед,

Все лекарства необходимо принимать под контролем специалистов, с осторожностью назначать пожилым людям, больным на печеночную недостаточность, при заболевании легких, сердечно-сосудистых заболеваниях.
В каждом отдельном случае заболевания РШМ, лечение назначается сугубо индивидуальное, поскольку имеются множество влияющих факторов: стадия, масштаб распространения опухоли на соседние органы, сопутствующие заболевания и состояние организма в целом.

Очень часто народное лечение ранней стадии рака шейки матки дополняет традиционное, но обязательно с согласия и под присмотром лечащего врача. Ранняя стадия рака шейки матки в большинстве случаев позволяет, в качестве дополнительной терапии, после хирургического вмешательства или курса химиотерапии применять народное лечение.

Есть множество фитопрепаратов, изготовленных из правильно подобранной смеси целебных трав, которые помогают снять болевые ощущения, обладают очищающими и противовоспалительными свойствами. Однако часто больные полностью отказываются от традиционного лечения, в силу своего недоверия врачам или других причин, и запускают ситуацию до критической стадии, когда уже хирургическое вмешательство теряет всякий смысл. Поэтому, главным условием использования лечения травами является заблаговременное оповещение об этом намерении своего лечащего врача. Он поможет подобрать правильную дозировку для готовых фитопрепаратов или травяных сборов, учитывая их совместимость с медикаментами и состояние организма, а также вовремя предотвратит последствия возможных аллергических реакций в случае индивидуальной непереносимости тех или иных компонентов.

Наиболее известная своими заживляющими, противоопухолевыми свойствами является настойка барбариса обыкновенного: 1ч.л. мелко нарезанных сухих корней барбариса, залить 2 стаканами кипятка, прокипятить 5 минут, процедить и принимать ½ стакана 3 раза в день 3-4 недели.

Гомеопатия, как метод лечения в онкологии, основан на приеме лекарств из тех растений, которые являются природными ядами, и за счет этого излечивается ранняя стадия рака шейки матки.

Настойка из чистотела: взять 1 ст.л. сухих измельченных стеблей растения (продаются в аптеках), залить 0,5л. кипятка, оставить настояться 1 час, процедить. Принимать по 1 столовой ложке 3-4 раза в день перед едой, каждый день. Курс 4 недели.

Настойка болиголова на 40% спирту: пить по 1 капле, разбавляя в 100мг воды. Увеличивать дозу с каждым днем на 1 каплю, но учитывать симптомы интоксикации – при малейшем головокружении снижать дозу на 3 капли. Принимать 10-15 дней.

Есть также несколько схем одновременного приема двух ядов – болиголова и пчелиного подмора (чистит кровь, удаляет химпрепараты, повышает иммунитет), однако у каждого организма своя переносимость ядов, поэтому следует уточнить возможность подобного метода у врача.

[45], [46], [47]

источник

ВПЧ – вирус папилломы человека

МКБ 10 – Международная классификация 10 пересмотра

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

КТ – компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

УЗИ – ультразвуковое исследование

ПЭТ – позитронно эмиссионная томография

ПЭТ-КТ – позитронно эмиссионная томография, совмещенная с КТ

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала)

Операция I типа — экстрафасциальная экстирпация матки (по классификации M. Piver, 1974)

Операция II типа — модифицированная расширенная экстирпация матки (подразумевает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок и тазовую лимфодиссекцию; мочеточник туннелируется, но не мобилизуется по нижнелатеральной полуокружности) (по классификации M. Piver, 1974)

Операция III типа — расширенная экстирпация матки по Мейгсу (подразумевает удаление кардинальных и крестцово-маточных связок от стенок таза, верхней трети влагалища и тазовую лимфодиссекцию) (по классификации M. Piver, 1974)

Расширенная трахелэктомия — хирургическое вмешательство, включающее удаление шейки матки с параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища, двустороннюю тазовую лимфаденэктомию и наложение анастомоза между телом матки и влагалищем.

Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки (эктоцервикса или цервикального канала).

РШМ имеет спорадический характер. Развитие этого заболевания не связано с наличием известных наследственных синдромов. Причиной развития РШМ является ВПЧ [1,2]. Онкогенные подтипы ВПЧ 16/18 обнаруживаются у большинства больных РШМ. В станах с высоким уровнем заболеваемости РШМ, персистирующий ВПЧ встречается у 10-20% женщин, в то время как в странах с низким уровнем заболеваемости – только у 5-10% [3]. В качестве факторов риска развития данной патологии рассматриваются: раннее начало половой жизни и ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа, курение, применение оральных контрацептивов, иммуносупрессия [4,5]. Дискутируется вопрос о влиянии различных инфекций, передаваемых половым путем.

Ежегодно в мире регистрируется 528 тысяч новых больных раком шейки матки (РШМ) и 266 тысяч смертей от этого заболевания. Широкое распространение этого заболевания отмечено в развивающихся странах, на которые приходится 78% наблюдений [7]. В 2012 г. в России было зарегистрировано 15 427 новых случаев РШМ, т.е. на долю этой патологии в структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями пришлось 5,3% (5 место). По отношению к 2007 г. прирост абсолютного числа заболевших составил 12,2%. В возрастной группе 15—39 лет заболеваемость РШМ была максимальной (22,3%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

В структуре смертности от онкологических заболеваний в России в 2012 году среди женщин РШМ составил 4,7%, что соответствует 8-му месту. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 17%. В возрастной группе 15—39 лет смертность от РШМ также была максимальной (21,1%) по сравнению с другими возрастными группами [6].

C53 Злокачественное новообразование шейки матки

C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

C53.9 Шейки матки неуточненной части

1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2014 г) [8]:

Опухоли из плоского эпителия:
Плоcоклеточные интраэпителиальные поражения (цервикальная интраэпителиальная неопразия (CIN) / поражение плоского эпителия (SIL)):
легкая дисплазия (CIN I/ поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
умеренная дисплазия (CIN II / поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))
тяжелая дисплазия (CIN III / HSIL)
рак in situ ( III / HSIL).
Плоскоклеточный рак с началом инвазии (микроинвазивный)
Плоскоклеточный рак
ороговевающий;
неороговевающий;
базалоидный;
веррукозный;
кондиломатозный;
папиллярный;
лимфоэпителиальный;
плоскоклеточно-переходноклеточный;
Опухоли из железистого эпителия:
Аденокарцинома in situ;
Аденокарцинома с началом инвазии;
Аденокарцинома:
муцинозная:
эндоцервикального типа;
кишечного типа;
перстневидноклеточная;
аденокарцинома с минимальными изменениями;
виллогландулярная;
эндометриоидная;
светлоклеточная;
серозная;
мезонефральная;
Другие эпителиальные опухоли:
Железисто-плоскоклеточный рак;
стекловидноклеточный рак;
Аденокистозный рак;

Аденобазальный рак;
Нейроэндокринные опухоли:

карциноид;
атипичный карциноид;
мелкоклеточный рак;
крупноклеточный нейроэндокринный рак;
Недифференцированный рак

Выделяю три степени дифференцировки РШМ:

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная

Gх – невозможно определить степень дифференцировки

Диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования.

РШМ стадируется клинически. Клиническая стадия РШМ устанавливается до начала специальной терапии, что необходимо для выбора метода и составления плана лечения. Клиническая стадия не изменяется вне зависимости от последующих находок. В случаях, когда есть затруднения в точном определении стадии, следует устанавливать более раннюю. Морфологические находки у больных, подвергнутых хирургическому лечению, не изменяют клиническую стадию. Они должны быть отмечены отдельно. Для этой цели подходит номенклатура TNM. Стадирование производится на основании классификации FIGO (2009г.) и TNM (7-е издание, 2009г.) [9]

Таблица 1. Классификация РШМ по стадиям (FIGO) и распространенности опухолевого процесса (TNM).

Недостаточно данных для оценки первичной опухоли

Первичная опухоль не определяется

Рак insitu, преинвазивный рак (эти случаи не входят в статистику заболеваемости раком шейки матки)

Опухоль ограничена маткой (распространение на тело матки не учитывается)

Диагноз ставится только при гистологическом исследовании

Глубина инвазии не более 3 мм (микроинвазивный рак). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

Глубина инвазии более 3 мм, но не более 5 мм (измеряется от базальной мембраны поверхностного или железистого эпителия). Горизонтальное распространение не должно превышать 7 мм, в противном случае опухоль следует относить к стадии IВ

Глубина инвазии более 5 мм

Размеры опухоли не более 4 см

Размеры опухоли более 4 см

Опухоль, распространившаяся за пределы матки, без перехода на стенки таза и поражения нижней трети влагалища

Без вовлечения параметрия

Размеры опухоли не более 4 см

Размеры опухоли более 4 см

Опухоль, вовлекающая стенки таза (при ректальном исследовании отсутствует пространство между опухолью и стенкой таза) или нижнюю треть влагалища, а также все случаи рака шейки матки с гидронефрозом и нефункционирующей почкой

Вовлечение нижней трети влагалища

Распространение на стенку таза или гидронефроз и нефункционирующая почка

Опухоль, распространившаяся за пределы таза или прорастающая слизистую мочевого пузыря или прямой кишки (буллезный отек не позволяет отнести опухоль к стадии IV)

Прорастание мочевого пузыря или прямой кишки

Состояние регионарных лимфатических узлов

Отдаленные метастазы

Недостаточно данных для оценки

Отдаленные метастазы отсутствуют

Признаков поражения регионарных лимфатических узлов нет

Имеются отдаленные метастазы

Метастазы в регионарных лимфатических узлах

а В классификации FIGO стадию 0 (Tis) не применяют.

б Стадии IА1 и IА2 диагностируют на основании результатов гистологического исследования операционных препаратов преимущественно после конизации шейки матки. При конизации должна быть удалена вся измененная влагалищная часть шейки матки. Если опухоль определяется макроскопически, то следует относить ее к стадии T1b. Глубина инвазии определяется от базальной мембраны, независимо от того, исходит опухоль из поверхностного эпителия или из железистого. Выявление опухолевых эмболов в сосудах не меняет стадию, но должно быть отражено в заключении гистологического исследования, поскольку может повлиять на тактику лечения. Распространение на тело матки не учитывается, поскольку переход опухоли на тело матки до операции выявить очень трудно.

в При вовлечении параметрия стадия III диагностируется тогда, когда инфильтрат в параметрии имеет узловую форму и доходит до стенки таза. В остальных случаях диагностируется стадия IIb. Следует подчеркнуть, что при гинекологическом исследовании судить о природе инфильтрата (воспалительный или опухолевый) невозможно.

г При гидронефрозе и нефункционирующей почке, обусловленных сдавлением мочеточника опухолью, диагностируют стадию III.

д Инвазия в слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки должна быть подтверждена результатами биопсии.

е Включая метастазы в паховых, поясничных лимфатических узлах, а так же на брюшине, за исключением серозных оболочек органов малого таза. Исключены метастазы во влагалище, серозные оболочки малого таза и придатки.

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

Уровень убедительности рекомендаций — B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии: Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологицески. Преинвазивный РШМ может быть выявлен при гистологическом исследовании на визуально неизменной шейке матки на фоне дисплазии.

Ранними клиническими проявлениями РШМ являются обильные водянистые бели и «контактные» кровянистые выделения из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни возможно появление ациклических кровянистых выделений из половых путей, в постменопаузе – периодических или постоянных. При значительном местно-регионарном распространении опухоли пациентки жалуются на боли, дизурию и затруднения при дефекации. При присоединении бактериальной инфекции выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом. В запущенных случаях образуются ректо вагинальные и мочепузырно-вагинальные свищи, могут пальпироваться метастатически измененные паховые и надключичные лимфатические узлы, возможно появление отека одной из нижних конечностей.

Рекомендуется тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологический осмотр и ректовагинальное исследование.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке), исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить биопсию всех подозрительных участков шейки матки, выскабливание цервикального канала, при необходимости — конизацию [10].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств Ib)

Комментарий: диагноз РШМ устанавливается только на основании результатов гистологического исследования. Цитологической верификации недостаочно для установления диагноза РШМ.

Рекомендуется выполнить расширенную кольпоскопию [10].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: расширенная кольпоскопия помогает определить наиболее измененный участок шейки матки для выполнения прицельной биопсии при отсутствии экзофитного компонента опухоли.

Рекомендуется выполнить цистоскопию [10].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на передний свод влагалища или при наличии жалоб.

Рекомендуется выполнить ректороманоскопию [10].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: рекомендуется у больных с размерами опухоли шейки матки более 4 см, при переходе опухоли на задний свод влагалища.или при наличии жалоб.

Рекомендуется выполнить УЗИ, брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области [10].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарий: УЗИ — наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза.

Рекомендуетсявыполнить рентгенографию грудной клетки [10].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить МРТ малого таза с внутривенным контрастированием [10].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется выполнить КТ малого таза и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием при невозможности выполнить МРТ.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: МРТ информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71—97%. Для выявлении метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова [11,12].

Рекомендуется выполнить ПЭТ или ПЭТ-КТ [10].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастатического поражения лимфатических узлов и выявления отдаленных метастазов [13].

Рекомендуется выполнить ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуетсявыполнить рентгенографию костей скелета или остеосцинтиграфию при подозрении на метастатическое поражение костей скелета [10].

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется выполнить МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастатическое поражение головного мозга.

Уровень убедительности рекомендаций — C (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется проводить гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата, при этом в морфологическом заключении рекомендуется отразить следующие параметры:

Гистологический тип опухоли;
Степень дифференцировки опухоли
Размеры опухоли;
Глубина инвазии опухоли
Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при выполнении конизации/ампутации или трахелэктомии)
Переход опухоли на влагалище
Опухолевое поражение параметрия справа, слева
Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
Переход опухоли на тело матки
Мемастатическое поражение яичников
Прорастание опухоли в сенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Рекомендуется при подготовке к лечению по показаниям проводить дополнительное обследование: эхокардиографию, холтеровское мониторирование сердечной деятельности, исследование функции внешнего дыхания, УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей, забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки, забор аспирата из полости матки, цервикогистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала, экскреторную урографию, магнитно-резонансную / компьюторную томографию брюшной полости с контрастным усилением, ирригоскопию, колоноскопию, диагностическую лапароскопию, ренографию, консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

Уровень убедительности рекомендаций — С (уровень достоверности доказательств — IV)

При тяжелой дисплазии (CIN III) и внутриэпителиальном РШМ (рак in situ) рекомендуется выполняеть конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарий: При гистологическом подтверждении диагноза и отсутствии опухолевых клеток в краях резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала приведенный объем хирургического вмешательства считается адекватным.

При РШМ IA1 стадии (инвазия ? 3 мм и ?7 мм в горизонтальном распространении) рекомендуется выполнять конизацию шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки [14]. При наличии сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции у больных РШМ IA1 стадии возможно выполнение экстирпации матки (операция I типа) [10].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарий: Если в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала обнаруживаются дисплазия или клетки рака, риск остаточной опухоли достаточно высокий и, прежде чем определять дальнейшую тактику лечения, необходима повторная конизация. Это необходимо для уточнения степени поражения шейки матки и определения объема последующей операции. Если реконизация невозможна пациентку лечат как при IB1 стадии РШМ. Если при глубине инвазии опухоли в строму до 3 мм обнаруживаются раковые эмболы в кровеносных или лимфатических сосудах, возрастает риск метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. В этом случае больной следует выполнить модифицированную расширенную экстирпацию матки (операция II типа)].

При РШМ IA2 стадии (инвазия > 3 мм и ? 5 мм и ?7 мм в горизонтальном распространении) рекомендовао выполнение модифицированной расширенной экстирпации матки (II тип) [15].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

Комментарий: При противопоказаниях к хирургическому лечению может проводиться ЛТ.

При необходимости сохранить детородную функцию у больной РШМ IA2 стадии возможно выполнить широкую конизацию шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенную трахелэктомию (тип II) [10, 16, 17].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIa)

РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль 2 на протяжении лучевой терапии)). При метастазах в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

Группа промежуточного риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии как минимум двух из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) показано проведение адъювантной ЛТ.

Группа низкого риска прогрессирования: при отсутствии факторов высокого риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки, но при наличии одного из трех факторов (инвазия опухоли более 1/3 толщины миометрия шейки матки; инвазия опухолью лимфатических и кровеносных сосудов; большой размер первичной опухоли ( 4 см)) адъювантное лечение не показано.

При необходимости сохранить детородную функцию у больнsых РШМ IB1 и IIА1 стадий (опухоль 2 на протяжении лучевой терапии [30, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Комментарий: Проведение адъювантной гистерэктомии после химиолучевой терапии не рекомендовано.

Третьим возможным вариантом лечения больных IB2 и IIА2 стадий РШМ является неоадъювантная химиотерапия (ХТ) на основе препаратов платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа [35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Iа)

Комментарий: При наличии метастазов в тазовых лимфатических узлах обязательно выполняется поясничная лимфодиссекция [19, 20]. Адъювантное лечение проводится по тем же принципам, что и при IB1 и IIА1 стадиях РШМ (см. выше) 22. Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

У больных IIВ–IVA стадий РШМ ркомендованным стандартом является проведение химиолучевого лечения: сочетанная ЛТ + еженедельное введение цисплатина в дозе 40 мг/м 2 на протяжении лучевой терапии 32.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ia)

Комментарий: Перед ЛТ, при необходимости, выполняется КТ/МРТ брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием, ПЭТ-КТ для оценки распространенности опухолевого процесса.

ЛТ по радикальной программе должна проводиться не более 6-7 недель. Увеличение продолжительности ЛТ терапии снижает выживаемость больных [39,40].

Рекомендуется проведения хирургического вмешательства при IIB стадии РШМ, как первым этапом комбинированного лечения или после неоадъювантной химиотерапии.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: Это позволяет избежать поздних осложнений ЛТ и химиолучевого лечения у пациенток, не имеющих факторов неблагоприятного прогноза (таких как метастазы в лимфатических узлах, поражение параметриев и др.). У молодых пациенток можно сохранить функцию яичников и эластичность влагалища. При наличии метастазов в лимфатических узлах у молодых пациенток производится транспозиция яичников из зоны облучения. Кроме того, удаление первичной опухоли предотвращает возникновение радиорезистентности первичной опухоли. Недостатками выполнения операции на первом этапе является риск осложнений связанный с комбинированным или комплексным лечением пациенток.

В случае метастатического поражения тазовых и/или поясничных лимфатических узлов у больных IIВ–IVA стадий РШМ возможно выполнение экстраперитонеальной лимаденэктомиии с последующим проведением химиолучевой терапии по радикальной программе [37, 38].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: Больным с метастазами в поясничных лимфатических узлах проводится облучение расширенным полем [27, 28].

Роль адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе у больных IIВ–IVA стадий РШМ не ясна.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: Только одно исследование указывает на значительное преимущество использования адъювантной ХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе. Пациентки со IIВ2–IV стадиями РШМ получали цисплатин 40 мг/м 2 + гемцитабин 125 мг/м 2 еженедельно на фоне ЛТ по радикальной программе и 2 курса адъювантной ХТ после окончания ЛТ (цисплатин 50 мг/м 2 в 1день + гемцитабин 1000 мг/м 2 в 1,8 дни с интервалом в 3 недели). У пациенток, получавших адъювантную ХТ, отмечалось достоверное улучшение выживаемости без прогрессирования и общей выживаемости [41].

У части больных без перехода опухоли на стенку таза альтернативой химиолучевому лечению может служить экзентерация малого таза (особенно при наличии свищей). Выполнение этого вмешательства возможно первичным больным IVA стадии РШМ и больным с центральным рецидивом, вовлекающим мочевой пузырь и/или прямую кишку, не переходящим на стенку таза, при отсутствии диссеминации по брюшине, регионарных и отдаленных метастазов [42, 43, 44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарий: Чаще выполняется тотальная экзентерация малого таза (включающая удаление мочевого пузыря, матки, влагалища и прямой кишки). В редких случаях операция может быть ограничена передней экзентерацией (удаление мочевого пузыря, матки, влагалища) или задней экзентерацией (удаление матки, влагалища и прямой кишки).

Расширенная экстирация матки возможна только у больных после ЛТ/химиолучевого лечения по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.

При наличии триады симптомов, включающей односторонние отек нижней конечности, ишиалгию и блок мочеточника, в большинстве случаев, диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению. Таким больным показано паллиативное лечение

Для пациенток с отдаленными метастазами (IVВ стадия РШМ) рекомендованным вариантом лечения является системная платиносодержащая химиотерапия. Возможно проведение лучевой терапии по индивидуальному плану.

Уровень убедительности рекомендаций — В (уровень достоверности доказательств — IIа)

Применение конформной лучевой терапии является стандартом при проведении курса дистанционного облучения.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий: Предварительно проводится топометрическая подготовка пациентов с использованием КТ, а также МРТ и ПЭТ, а также гинекологический осмотр. МРТ является преимущественным методом визуализации мягких тканей органов малого таза с целью определения степени распространенности опухолевого процесса в малом тазу, а также характер вовлечения опухолевой инфильтрации в параметральных областях. Для определения наличия региональных метастатически изменённых лимфатических узлов в неоперабельных случаях, исследование ПЭТ является вспомогательным методом исследования.

Планируемый объем облучения должен включать в себя непосредственно первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа лечения), параметральную область, крестцово-маточные связки, оптимальный отступ от края первичной опухоли, не менее 3 см, с учетом уровня опухолевого поражения влагалища, группу тазовых лимфатических узлов, а также всех остальных региональных лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий: При отсутствии выявленного метастатического поражения в подвздошных лимфатических узлах после хирургического этапа лечения или первичного комплексного обследования, в объем облучения должны быть включены группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы. В случаях диагностирования метастического поражения подвздошных и/или парааортальных лимфатических узлов, рекомендовано применение расширенных границ области облучения, верхняя граница поля должна достигать уровня L1–L2 позвонков, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12 [46, 47].

В случаях диагностирования микроскопического метастического поражения региональных лимфатических узлов, суммарная доза до 46 Гр достаточна (при ежедневном фракционировании 2 Гр, принятом в России).

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий: Увеличение суммарных доз на область региональных лимфатических узлов в случае их поражения допустимо дополнительно в пределах 10-15 Гр в виде локального буста. Большинству больных РШМ проводится одновременная химиотерапия цисплатином или комбинацией препаратов, которая должна проводиться только во время дистанционного облучения [48].

Применение IMRT и других методологий конформного облучения должны быть вспомогательными с целью уменьшения дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска в планах облучения, а также в случаях необходимости облучения парааортальной области. Эта методология может быть также вспомогательной в случаях необходимости увеличения суммарных доз при распространенном опухолевом процессе в малом тазу.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий: Однако, конформное облучение (такое как IMRT) не заменяет применение брахитерапии в рутинной клинической практике лечения больных распространенных форм рака шейки матки. Методика IMRT требует тщательного подхода в деталях оконтуривания всех клинических объемов, органов риска, укладки пациента на столе, учитывается движение органов во время дыхания, возможная деформация мягких тканей, вследствие распространения опухолевого процесса в малом тазу, а также тщательное дозиметрическое планирование квалифицированным медицинским физиком. Контроль за правильностью укладки пациента на столе линейного ускорителя осуществляется с помощью con-beamCT (CBCT) [47].

Понятия GTV (определяемый опухолевый объем), CTV (клинический объем мишени, включающий GTV), PTV (планируемый объем мишени), OAR ( органы риска) и DVH (гистограммы доза-объем) определены для конформного облучения. Особенно их нужно учитывать для методологии IMRT [48]

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Внутриполостное облучение (брахитерапия) рекомендуется как определяющий и обязательный этап лечения, при котором заданный локальный объем облучения получает максимальную дозу воздействия практически эквивалентно равную общей дозе, достигнутой от дистанционного этапа облучения. Таким образом, проведение контактного облучения является основным прогностическим фактором в локальном контроле РШМ.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий: Исторически сложившаяся концепция расчета поглощенных доз в точках А и В, точках мочевого пузыря и прямой кишки, существует и по настоящее время, применяется как стандартный вид внутриполостного облучения (рекомендации МКРЕ №38). В течение последнего десятилетия выработаны рекомендации планирования внутриполостного облучения РШМ на основе развития трехмерной реконструкции изображений. В настоящее время достаточно активно внедрено в практическую клиническую деятельность планирование внутриполостной лучевой терапии РШМ по МРТ изображениям. В ряде клиник, где нет технической возможности использования МРТ, применяются КТ изображения в трехмерной дозиметрии. Получение клиницистом топографо-анатомической информации для оконтуривания остаточного опухолевого объема и органов риска (мочевого пузыря и прямой кишки) в соотношении с установленной системой аппликатора в полость матки, позволяет получить более точное распределение заданной дозы по объему мишени в зависимости от геометрии расположения аппликатора. При малых объемах остаточного опухолевого процесса возможно добиться меньшей нагрузки на критические органы, тогда как при больших объемах – трехмерное планирование помогает оптимизировать дозное распределение для подведения максимальной терапевтической дозы ко всему объему мишени, особенно в случаях неправильной геометрии остаточной опухоли шейки матки, а также максимально снизить нагрузку на критические органы [47,48,49,50]

В России принято использование внутриполостное облучение высокой мощности дозы с использованием радиоактивных источников 60 Co и 192 Ir.

Рекомендуется проводить внутриполостное облучение после полного курса дистанционной лучевой терапии. В случаях хорошей регрессии опухолевого процесса в малом тазу и формированием шейки матки, возможно начало брахитерапии на 4-5й неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

Для лечения больных РШМ рекомендуется следующая методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе. Суммарные дозы от курса сочетанной лучевой терапии: в т. А 80–90 Гр, в т.В 60 Гр.

Уровень убедительности рекомендаций — А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарий:

Дистанционная лучевая терапия

Конформная лучевая терапия малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр (4х — польное облучение, IMRT). Режим фракционирования, принятый в России, 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

Для 4х- польного облучения учитываются объемы CTV:

GTV (первичная опухоль) cCTV-T (включает локальную микроскопическую опухолевую инфильтрацию в первичном очаге, матке, параметрии, верхняя треть влагалища, крестцово-маточные связки), CTV-N (региональные лимфатические узлы — запирательные внутренние, наружные и общие подвздошные и верхние пресакральные)

CTV-PTV границы отступа составляют для CTV-Т 15- 20 мм, для CTV-N 7-10 мм.

Органы риска (мочевой пузырь, прямая, толстая и тонкая кишка, головки бедренных костей)

Расширенные поля облучения включают парааортальную область в случаях диагностирования метастатического поражения парааортальных/общих подвздошных лимфатических узлов. Границы поля от L1 до L5/S1, исключаются из зоны облучения почки, спинной мозг. Облучение проводится одновременно с облучением малого таза.

Возможно использование методики IMRT.

Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR ( 192 Ir, 60 Co)

Дозиметрическое планирование проводится исходя из наличия технического оснащения клиники:

Осуществляемое по 2D изображениям.

Задание дозы проводится в системе координат, связанной с источниками облучения (в точках А, определяемой по Манчестерской системе). Также определяются дозовые нагрузки в точках В, мочевого пузыря и прямой кишки согласно рекомендациям о положении референсных точках МКРЕ № 38.

Осуществляемое по 3D изображениям.

Необходимое условие – проведение МРТ исследования с установленным аппликатором в полость матки.

Следует учитывать основные объемы мишени:

GTV- B – макроскопически визуализируемый (если имеется) объем опухоли на момент проведения внутриполостного облучения

HRCTV включает в себя GTV-В и всю шейку матки, т.е. непосредственно остаточную опухоль шейки матки, визуализируемую на МРТ сканах;

IRCTV соответствует области первичного локального поражения, включая в себя объем HRCTV с дополнительными отступами от 5 до 15 мм в зависимости от предполагаемой микроинвазии с учетом первичного опухолевого объема в области влагалища, тела матки, параметрия, в области мочевого пузыря и прямой кишки.

При отсутствии технической возможности, осуществляется дозиметрическое планирование по КТ-изображениям,GTV (макроскопически визуализируемый объем опухоли) не может быть оконтурен. Здесь учитывается только CTV (клинический объем мишени) или непосредственно мишень. В данном случае этот объем включает в себя шейку матки, тело матки и своды влагалища. Дно тело матки не включается в CTV, поскольку не является региональной зоной риска, исключением является распространение первичного опухолевого процесса на тело матки (чаще это нижняя треть тела матки), подтвержденное данными УЗИ/МРТ. Параметральная инфильтрация по данным КТ изображений не визуализируется.

При проведении внутриполостного облучения РШМ традиционно выделяют следующие критические органы, на которые следует производить ограничение лучевых нагрузок: мочевой пузырь, прямая и сигмовидная кишки по объемам D1cc, D2cc. При оценке лучевых реакций со стороны указанных критических органов следует учитывать суммарную лучевую нагрузку, полученную при дистанционном облучении и внутриполостной лучевой терапии в единицах EQD2.

Согласно рекомендациям ESTRO, при планировании следует придерживаться ограничений на органы, указанных в Таблице 2.

Таблица 2. Толерантные дозы на критические органы

источник