Растяжение и перенапряжение капсульно связочного аппарата

Растяжение связок плечевого сустава – один из наиболее частых видов травм. Высокая частота обусловлена особенностями анатомического строения и выполняемых функций плечевого сустава. В результате растяжения рука перестает функционировать как рабочий орган, и человек не может осуществлять не только сложную профессиональную, но и обычную бытовую деятельность.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Артрейд. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

В плечевом суставе совершаются различные по уровню сложности движения – приведение, отведение, вращение. Причем все эти движения осуществляются во всех 3 плоскостях, и их амплитуда весьма высока, намного выше, чем во всех остальных суставах. Так и должно быть, иначе наша рука не смогла бы выполнять возложенные на нее функции выполнения бытовых и профессиональных обязанностей. Ведь именно плечевой сустав наряду с кистью сделал из человека Человека.

Но у каждой медали, как известно, есть оборотная сторона. Разнообразие и относительная свобода движений отобразились на анатомическом строении плечевого сустава. Являясь шаровидным по конфигурации, он образован суставной впадиной лопатки и плечевой кости. Причем площадь соприкосновения суставных поверхностей мала, и занимает всего лишь четверть площади поверхности плечевой головки. Правда, суставная лопаточная впадина немного усилена т.н. хрящевой губой, но это не решает проблему конгруэнтности (соответствия суставных поверхностей). Натяжение фиброзной капсулы сустава здесь тоже оставляет желать лучшего, и если можно так выразиться, то плечевой сустав является самым разболтанным суставом нашего опорно-двигательного аппарата.

Сложность выполняемых функций и малая площадь соприкосновения суставных поверхностей создают все условия для нестабильности плечевого сустава. Здесь довольно часто отмечаются вывихи, подвывихи, внутрисуставные переломы, растяжения связок. Собственно говоря, плечевых связок не так уж и много, опять же, по причине обеспечения свободы движений. Клювовидно-плечевая связка, начинаясь от клювовидного отростка лопатки, идет к суставной капсуле. Кроме того, в передне-верхнюю поверхность суставной капсулы вплетены суставно-плечевые связки, которые усиливают ее прочность. Стабильность плечевого сустава дополнительно обеспечивается мышцами плечевого пояса (надостной, подостной, большой и малой круглой), и их сухожилиями.

Из всего вышесказанного следует, что растяжение связок в плечевом суставе – это не что иное, как растяжение его капсулы. Основная причина растяжения капсулы плечевого сустава – это травма. Как уже говорилось, объем совершаемых движений в данном суставе достаточно высок, но, все же, и здесь есть свои пределы. При резких, сильных рывкообразных движениях, или при направленных механических воздействиях эти допустимые пределы превышаются. Такое происходит при сильных вращательных движениях, ударах в плечо, падении на плечо или на вытянутую руку, быстрых выпадах («бросок копья»).

При этом направленная внешняя сила превышает прочность связок. Растяжению связок и суставной капсулы в немалой степени способствует изначальная слабость мышц плечевого пояса, которые не могут обеспечить прочность сустава. Поэтому такие растяжения нередки у пожилых, у детей или у истощенных субъектов. Собственно говоря, суставная капсула плеча вместе со связками не растягивается. То, что многие пациенты (и даже некоторые врачи) считают растяжением, на самом деле – разрыв отдельных волокон (микроразрыв).

При сильных механических воздействиях возможен даже полный разрыв связок и капсулы плечевого сустава. При полном разрыве поврежденная капсула и связки не в состоянии фиксировать головку плечевой кости. Последняя выскальзывает из лопаточной суставной впадины – развивается вывих плечевого сустава. Нередко вывих осложняется отрывом хрящевой губы и гемартрозом (кровоизлиянием) плечевого сустава.

Ведущим симптомом при плечевых разрывах является боль. При небольших разрывах, именуемых растяжениями, боль нерезкая, тупая, ноющая. При массивных разрывах, осложнившихся вывихами, она сильная, подчас нестерпимая. Конфигурация сустава изменена. Это обусловлено отеком мягких тканей, гемартрозом и смещением головки плечевой кости при вывихе. В подавляющем большинстве случаев головка плечевой кости смещается кпереди или в подмышечную впадину. Задние вывихи плечевого сустава встречаются редко.

Плечевые растяжения и вывихи нередко осложняются внутрисуставными переломами с отрывами бугорков плечевой кости. В результате всех этих повреждений объем движений в плечевом суставе ограничен. Степень этих ограничений может быть различна, начиная от затруднений движения, и заканчивая полной неподвижностью – «рука висит, как плеть».

Лечение разрыва связок плеча направлено на:

Обезболивание
Устранение воспаления
Восстановление двигательной функции
Устранение осложнений (гемартроза, переломов).

Сроки восстановления плеча в немалой степени зависят от того, насколько правильно оказана первая помощь. Поэтому лечение нужно начинать еще на догоспитальном этапе. Для того чтобы уменьшить боль, отек, предупредить развитие гемартроза, необходимо местно приложить холод. Если позволяет ситуация, желательно использовать снег, лед, который накладывают на сустав через слой материи. Поврежденному суставу нужен покой, и для этого производят иммобилизацию (обездвиживание). В качестве иммобилизации на первых порах подойдет обычная косыночная повязка.

Если есть признаки вывиха, ни в коем случае нельзя вправлять его самостоятельно, или доверяться сомнительным «костоправам». В противном случае, полный разрыв суставной капсулы, внутрисуставной перелом и болевой шок обеспечены. Немедленно в больницу. В больнице врач-травматолог на основании внешнего осмотра и рентгенограммы сделает выводы о тяжести разрыва. Неосложненные микроразрывы иммобилизируют сроком на 2-3 нед. специальными ортопедическими приспособлениями по типу шин. Их называют ортезами.

Для обезболивания показаны инъекции Анальгина, Дексалгина или Ренальгана. А местный противовоспалительное действие обеспечивается использованием мазей и гелей с Индометацином, Кетопрофеном или Диклофенаком. При гемартрозе производят пункцию плечевого сустава. На место удаленного кровянистого выпота вводят синтетические аналоги стероидных гормонов – Дипроспан, Кеналог. Если имеется вывих, его вправляют под наркозом. При вывихе, осложнившемся внутрисуставным переломом, может понадобиться более жесткая и продолжительная фиксация с помощью гипсовой лонгеты.

В восстановительном периоде (после снятия боли, отека и гемартроза) показана ЛФК, массаж и физиотерапия. Сроки проведения и методика лечебной физкультуре при плечевых растяжениях определяются строго индивидуально. Слишком резкие интенсивные упражнения приведут не только к усилению боли, но и к повторному вывиху. Ведь капсула и связки еще не окрепли. Обычно упражнения начинаются с плавных приведений и отведений рук. И лишь затем допускаются неторопливые вращения, поднятия легких грузов.

В процессе лечения ЛФК обычно дополняется массажными и физиотерапевтическими процедурами. Массируют не только сустав, но и всю верхнюю конечность, шею, плечевой пояс. А среди физпроцедур эффективны магнит, электрофорез, амплипульс, парафин, озокерит. Лицам, склонным к растяжению плечевых связок, следует избегать переноски больших тяжестей, резких движений, переохлаждений. В отдельных случаях может возникнуть необходимость изменить такие сферы деятельности как исполнение некоторых профессиональных обязанностей и занятия спортом.

Травма коленного сустава нередко является результатом падения или когда человек подвернул ногу. Очень часто происходит растяжение связок колена, эта безобидная, на первый взгляд, травма требует ответственного подхода, ведь потом могут возникнуть неприятные последствия. Так что же такое растяжение связок?

В результате полученной травмы происходит чрезмерное перерастяжение связочного аппарата коленного сустава. Подобное повреждение сопровождается микроскопическими разрывами крестообразных, подколенных, внутренней, наружной коллатеральной связок, а также капсульно-связочного аппарата надколенника. Все они крепятся к костям голени, бедра, вызывая определенные симптомы повреждения коленного сустава. Часто после полученного повреждения нарушается стабильность коленного сустава.

Очень часто к подобному повреждению коленного сустава приводит спортивная травма. Есть другие причины, после которых человек вынужден лечить растяжение связок коленного сустава.

Чаще всего к повреждениям капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводят движения, которые не характерны в этом месте. Помимо резкого, а порой неправильного сгибания во время занятия спортом, еще есть иные ситуации, которые способны произойти в домашних условиях. Неловкое движение или падение приводит к повреждениям боковой, или она еще называется латеральной, внутренней, а также крестообразных, подколенных связок, даже надколенника. Все связки повредиться могут одновременно, но бывает, что одна, то есть та, на которую пришлась максимальная нагрузка. В этом аспекте диагностики имеет значение механизм повреждения.

Есть некоторые признаки, позволяющие определить, что произошло именно растяжение связок колена. После полученной травмы наступает ограничение двигательной активности коленного сустава. Человек отмечает, что движения стали ограниченными, труднее ходить, в некоторых случаях даже наступать на ногу. Симптомы не приводят к отсутствию двигательной активности, она есть, хотя сильно ограничена. Однако, если произошел разрыв, активные движения полностью отсутствуют, возникают характерные симптомы, речь о них пойдет немного ниже. Движения могут приносить хруст или легкие щелчки, которые со временем, после того как назначено лечение, полностью проходят.

Когда доктор старается пощупать колено, это приносит сильную боль, особенно в месте повреждения. При повреждении крестообразных связок положительным будет симптом «ящика», когда колено выдвигается как ящик из тумбочки. Если есть полный разрыв крестообразных связок, «ящик» будет «выдвигаться» сильнее. Повреждение передней крестообразной связки способствует выдвижению назад, а задней, наоборот.

Повреждение подколенных связок вызывает боль именно в этой области. Травма коллатеральной связки будет давать о себе знать сбоку от коленного сустава. При повреждении внутренней боковой боль будет внутри, а латеральной, которая еще носит название коллатеральной связки, – снаружи. Если есть растяжение связки надколенника, болеть будет спереди, активные сгибания будут просто невозможны. Резко болезненны они при травме (переломе) самого надколенника, согнуть ногу после полученного повреждения просто невозможно.

Колено становится нестабильным во время ходьбы, одновременно беспокоит скованность движений. Сразу после травмы развивается выраженный отек, резкая боль в области коленного сустава, кровоподтеки, подкожные гематомы. Последнее состояние является результатом повреждения сосудов.

При развитии подобного рода симптоматики лучше обратиться на прием к врачу — травматологу, пройти соответствующее обследование. Оно поможет полностью исключить повреждение связочного аппарата, переломы. Доктор может порекомендовать эффективное лечение.

Имеет значение тщательный расспрос, при повреждении важно рассказать доктору о механизме получения травмы. Эта информация позволит определиться с тем, какая связка повредилась. После проводится тщательный осмотр больного коленного сустава спереди, а потом сзади, ощупывание.

Дополнением обследования является рентгенография. Она проводится в обязательном порядке, позволяет исключить грубую травматологическую патологию в виде перелома. Дополнительно врач назначает обследование МРТ коленного сустава или УЗИ. Эти методики помогают диагностировать патологию не только связочного аппарата, но и сосудов, нервов, которые проходят сзади, капсулы.

Огромное значение после получения травмы имеет то, как оказана первая помощь. Выполнить ее может любой человек, даже не имеющий медицинского образования. Нужно вызвать бригаду «скорой помощи», которая лучше доставит пострадавшего в медицинское учреждение, самому оценивать степень тяжести повреждения не стоит.

Чтобы не усугублять боль, колено нужно обездвижить, приложить к нему холод. Дополнительно после травмы связочного аппарата коленного сустава человеку можно дать обезболивающие. Но лучше ограничиться холодом на 15 минут, обернув травмированный сустав тканью или полотенцем, с перерывом в полчаса. В домашних условиях это позволит снять отек, боль.

Борьба с растяжением может длиться не так долго, как может показаться на первый взгляд. Начать лечить нужно с того, что дать суставу полный покой, для этого сзади накладывается гипс. Холод нужно делать на протяжении суток для профилактики развития отечности, кровоизлияний. Лечение — это нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС), противоотечные препараты, хондропротекторы, мази.

Носить гипс сзади необходимо на протяжении недели, хотя все зависит от того, какие симптомы имеют место. При неэффективности таблетированных препаратов необходимо делать уколы. Если есть повреждение надколенника, латеральной боковой, крестообразных, внутренней боковой связок, необходима операция. Делается она, в основном, при помощи артроскопии.

Окончательно устранить симптомы поможет последующее реабилитационное лечение. В этот период лечить травму помогают мази, массаж, физиопроцедуры. Реабилитация длится на протяжении нескольких дней, возможно, до недели. На этом этапе показаны специальные упражнения для укрепления связок, они имеются для внутренней, латеральной боковой, связок, расположенных сзади. Специальная реабилитация потребуется при травме или повреждении надколенника.

Массаж помогает эффективно устранить оставшиеся симптомы, лечение при его помощи может дополниться втиранием мази. Проводит массаж только специалист, аккуратно надавливая на ткани, в щадящем темпе. Во время того как проводится массаж, возможно совершать под контролем специалиста определенные упражнения. Подобное лечение способствует восстановлению двигательной активности поврежденного сустава.

Но лечить сустав, используя только массаж, мази, упражнения, мало. Эффективно лечить повреждение позволяют физиопроцедуры, и можно представить их большой перечень. Используют:

Электрофорез. Его можно делать с добавлением Новокаина, но не мази, она просто свернется под воздействием тока, не попадет в ткани.

Ультразвук. Этот метод лечения, наоборот, проводится при помощи противовоспалительной мази. Как массаж, он способствует более глубокому проникновению активных веществ в ткани.

Магнит. Методика использует магнитное поле. Оно эффективно позволяет лечить растяжение внутренней, латеральной связок, а также расположенных сзади, повреждения надколенника.

Диодинамик. Лечение проводится за счет переменных токов.

Ударно-волновая терапия. Оказывает такое же действие, как массаж, делать ее можно спереди, сзади. С использованием этого метода лечение протекает намного быстрее.

Лечение, в особенности упражнения, не должны приносить боли. Делать их надо постепенно, плавно, не применяя усилий, особенно если дело касается повреждения надколенника, коллатеральной связки. Упражнения нужно делать только те, которые посоветовал доктор. Массаж также должен выполнять специалист, поскольку именно это лечение способствует максимальному восстановлению. Нельзя лечить себя самостоятельно, это приведет к отрицательным последствиям, особенно если травма произошла сзади, где проходят крупные сосуды, нервы.

источник

При непосредственном механическом воздействии на сочленение, неправильной постановки конечности или в результате падения возникает повреждение капсульно-связочного аппарата сустава. При этом человек испытывает резкую боль, а со временем развивается отек и потеря функциональности. Сразу после травмы конечность нужно иммобилизовать с помощью тугой повязки или гипса и обратиться в травматологию.

Чаще всего происходит травмирование связочного аппарата голеностопного сустава.

Спровоцировать травму капсульно-связочного аппарата сустава может воздействие на опорно-двигательную систему таких факторов:

недостаточное поступление в организм витаминов и белка, которые являются строительным материалом клеток;
перенесенные повреждения сочленения в прошлом;
воспалительные заболевания;
аномалии развития сустава;
избыточный вес;
гормональный дисбаланс;
чрезмерная нагрузка;
наследственные патологии строения коллагеновых волокон;
слабость мышечного корсета конечностей;
нарушение трофики в сочленении;
перенесенные переломы костей;
малоподвижный образ жизни;
хроническое инфицирование сустава.

Неудачное падение может привести к получению такой травмы.

Вызвать травму капсульно-связочного аппарата может прямое механическое воздействие, оно может появиться во время падения или чрезмерной нагрузки на сустав. Трофические нарушения являются причиной слабости коллагеновых волокон и сильного их износа. Эти причины вызывают слабость связочного аппарата и в результате этого даже незначительное механическое воздействие на сустав провоцирует повреждение его мягких тканей.

Различают несколько разновидностей травм:

Растяжение. Такое повреждение нижней конечности чаще вызвано неудачным падением и подворотом стопы или колена. Связки при этом теряют свою эластичность, а небольшое количество их волокон разрывается. Может происходить кровоизлияние в мягкие ткани.
Ущемление. Возникает в результате смещения костных структур сочленения и прижатия капсул и связок сустава. Образуется при переломах или разрушении костей из-за остеопороза.
Разрыв. Повреждение коллагеновых волокон, которое связано со значительной их травматизацией.
Вывих. Смещение костей, образующих сустав, при котором происходит комплексное растяжение и защемление его структур с выраженной деформацией и нарушением двигательной функции.
Ушиб. Сопровождается отеком и кровоизлиянием внутрь капсулы и является наиболее частым видом повреждения. Движения в суставе при этом ограничены, что связано с гемартрозом, но симптомы сохраняются незначительно время и быстро проходят.

При возникновении травмы больной ощущает резкую боль, появляется ограниченная подвижность и нарушение функции сустава. Через некоторое время происходит нарастание боли, возникает отек и покраснение. Может нарушаться общее состояние человека и повыситься температура тела. В месте повреждения часто образуется кровоподтек, а конечность в этой области деформируется, приобретая неестественное положение.

Выявить повреждение капсульно-связочного аппарата можно с помощью рентгенологической диагностики, где определяются косвенные изменения. Ультразвуковое исследование поможет определить травмирована ли связка. Больным при необходимости проводится пункция внутрисуставной жидкости, с помощью которой удается обнаружить гемартроз (кровоизлияние в суставную полость). Для более доскональной картины полученной травмы назначается магнитно-резонансная и компьютерная томография.

Больному обязательно проводиться общий анализ крови и мочи.

Терапия при повреждении капсульно-связочного аппарата должна быть направлена на снятие болевого синдрома и устранение причины, вызвавшей травму. Важно провести иммобилизацию конечности. В первые часы проводится введение анальгетических растворов внутримышечно, а к больному суставу рекомендуется прикладывать холод. После этого на место повреждения следует наносить мазь — нестероидное противовоспалительное средство. Полезным будет также местное раздражение в виде ментолового крема, которое поможет уменьшить отек. Если травма связочного аппарата или капсулы очень серьезная, то больному потребуется хирургическая коррекция. При этом проводиться открытый доступ, что позволит избежать ошибки в устранении последствий травмирования. После основного курса лечения больному требуется длительный восстановительный период, который включает физиотерапию, лечебный массаж и гимнастику.

источник

Каждый наш сустав укреплен связочным аппаратом. И при определенных неблагоприятных внешних воздействиях эти связки могут растягиваться. На практике данная неприятность происходит преимущественно с крупными и средними суставами – коленными, тазобедренными, плечевыми, лучезапястными. Но чаще всего мы наблюдаем растяжение связок голеностопного сустава.

Такая частота обусловлена особенностями анатомического строения и выполняемых функций голеностопного сустава. Он образован тремя костями – большой, малой берцовыми и таранной костью стопы. Эти кости фиксированы между собой 3 группами связок. Первая группа – это внутренние связки между берцовыми костями. Вторая – это внешний и внутренний слои дельтовидной связки. И третья – таранно-малоберцовые (передняя и задняя) и пяточно-малоберцовая связки. Они проходят вдоль наружной лодыжки. Именно эта, внешняя, группа связок в наибольшей степени подвержена растяжению.

Наш голеностопный сустав выполняет довольно сложные функции. На него приходится значительная часть нагрузки массой тела. Здесь выполняются различные движения стопы (приведение, отведение, вращение) при ходьбе, беге, прыжках, движении по наклонной поверхности. Эта сложность в значительной степени достигается благодаря вышеперечисленным связкам. Вместе с тем, связки стабилизируют сустав, несколько ограничивают объем движений, предохраняют суставные поверхности от травматических повреждений. Растяжение голеностопа наблюдается в тех случаях, когда в силу некоторых причин объем движений, совершаемый стопой, превышает допустимый уровень.

Типичный пример – подворачивание стопы внутрь в быту при ходьбе, беге, а также при занятиях спортом. У спортсменов, в основном у лыжников, конькобежцев, возможен и другой механизм растяжения связок. Из-за резкого торможения на большой скорости происходит ротация (вращательное движение) стопы внутрь. Следствием этого также является растяжение связок. Причины растяжения связочного аппарата голеностопного сустава могут быть в изначально высокой нагрузке на голень и стопу. Такое бывает при:

Избыточном весе
Повышенной двигательной активности в силу особенностей профессии, при занятиях некоторыми видами спорта
При переноске тяжестей
Врожденном нарушении конфигурации стопы (пример – плоскостопие)
Ношении неудобной обуви на высоком каблуке у женщин.

Растяжению связок голеностопа может способствовать изначальная нестабильность этого сустава, когда меняется его конфигурация. Такое бывает после воспалительных и артрозных изменений в результате ранее перенесенных травм, инфекций, обменных нарушений.

Основные симптомы растяжения:

Боль в суставе и в области наружной лодыжки
Отек мягких тканей
Иногда – синюшность кожи из-за гематомы (кровоизлияния) мягких тканей
Местное повышение кожной температуры
Затруднения ходьбы.

Примечателен тот факт, что при любых травмах растяжения связок любого сустава, в т.ч. и голеностопного, не происходит. В составе наших связок находятся коллагеновые и эластические волокна. Первые из них обеспечивают прочность, вторые, как нетрудно догадаться из названия – эластичность. Именно поэтому длина наших связок не увеличивается даже при воздействиях большой силы, и связки не растягиваются. То, что мы трактуем как растяжение, на самом деле — разрыв. Просто он может быть полным и неполным.

В зависимости от того, насколько выражены симптомы и сильнее разрывы, выделяют три степени этого повреждения, которое мы именуем растяжением:

Разрываются отдельные волокна, но общая целостность связок не нарушается. Слабовыраженные симптомы в виде умеренной боли и легкой хромоты.
Неполный разрыв (надрыв) одной или нескольких связок. Сильная боль, затруднение ходьбы, выраженный отек мягких тканей.
Полный поперечный разрыв связок. Очень часто полный разрыв связок сочетается с куда более тяжелыми повреждениями – переломами костей голени, голеностопного сустава. Основные симптомы здесь – резкая боль, выраженный отек, синюшность кожи, гематома, гемартроз (скопление крови в полости голеностопного сустава), невозможность самостоятельно передвигаться. Наряду с этими признаками отмечается патологическая подвижность стопы.

Разумеется, на основе одних лишь симптомов нельзя судить о степени разрыва связочного аппарата. Необходима диагностика, которая включает в себя осмотр пациента и рентгенографию голеностопного сустава. Хотя по рентгенограмме нельзя выявить разрыв связок, но можно исключить переломы костей стопы и голени. А разрыв связок, его степень и локализацию, можно диагностировать с помощью МРТ – магнитно-резонансной томографии.

Лечение растяжения голеностопного сустава направлено на:

Устранение боли
Ликвидацию отека
Удаление крови в случае гематомы, гемартроза
Восстановление двигательных функций голеностопа.

Лечение этой травмы обязательно следует начинать с иммобилизации (обездвиживания) сустава, Тем более что при растяжении связок всегда есть подозрение на перелом костей, исключить который можно лишь после рентгенографии. Идеальным вариантом было бы наложение гипсовой повязки. Но на практике это неосуществимо. Где же взять гипс на месте происшествия или дома?

Можно иммобилизировать голеностоп импровизированной лонгетой – дощечкой, прибинтованной к голени. Правда, эта лонгета должна захватывать не только голень и голеностоп, но и колено. Если симптомы слабо выражены, и, скорее всего, перелома нет, можно ограничиться давящей повязкой. Накладывается она довольно просто – сначала идет закрепляющий виток вокруг нижней трети голени, на уровне лодыжек, а далее восьмиобразные витки переходят на стопу.

Сразу же следует наложить на поврежденный сустав холод. Он препятствует развитию отека и гематомы. Сильную боль можно снять уколами Анальгина, Ренальгана, Кетанова. Холод следует накладывать в первые сутки, а дальше приступают к лечению согреванием. Согревание и дальнейшее лечение растяжения связок голеностопа вполне осуществимо в домашних условиях.

Причем дома с равным успехом можно применять как народные средства, так и аптечные фармацевтические препараты. Последние представлены в виде мазей, оказывающих противовоспалительное и отвлекающее действие. Наиболее эффективные мази – Диклак гель, Финалгон, Фастум гель, Никофлекс. В результате местного лечения этими мазями улучшается циркуляция крови в голеностопе, снимается боль и отек, происходит рассасывание воспалительного очага. Втирать их следует аккуратно, тонким слоем, неторопливыми плавными движениями.

Народная медицина предоставила нам множество рецептов, позволяющих эффективно лечить растяжение голеностопных связок. Лечение народными средствами предполагает использование различных натуральных средств в виде компрессов и примочек.

Простейший из рецептов – водочный компресс, который быстро, в течение 1-2 суток устраняет отек. Готовится он просто – смоченный в водке бинт или марля накладывается на поврежденный голеностоп. Сверху марля полностью прикрывается полиэтиленом или вощеной бумагой. Полиэтилен или бумага, в свою очередь, полностью прикрываются слоем ваты. Все это прибинтовывается или приматывается шерстяной тканью на 6-8 часов.
Аналогичным образом можно накладывать молочные компрессы. Молоко должно быть натуральным и теплым, но не горячим.
Хорошо лечить растяжение примочками из лука с поваренной солью. Две средней величины луковицы измельчить на мясорубке. Добавить 1 ст. ложку соли. Полученную кашицеобразную смесь положить между сложенной марлей, и в таком виде прикладывать к голеностопу.
Лечение чесноком, водкой и уксусом. 100г. водки смещать с 0,5л. винного или яблочного уксуса, и добавить к ним 10 измельченных зубчиков чеснока. Настаивать в течение двух недель, в прохладном темном месте, периодически взбалтывая. Затем процедить и добавить 20 капель эвкалипта. Лечение осуществлять в виде компресса.
Лечение тертым картофелем. Натереть 2 картофелины. Затем добавить тертый лук, капусту и сахар так, чтобы получилась кашица. Эту кашицу наносить на голеностоп.

После того, как лечение мазями и народными средствами привело к желаемым результатам, уменьшились боль и отек, можно переходить к физиотерапевтическим процедурам. Физиотерапевтическое лечение растяжения голеностопного сустава осуществляют посредством УВЧ, электрофореза с кальцием, фонофореза с гидрокортизоном. Показано также парафинолечение, лечение на грязевых курортах.

Даже если лечить растяжение голеностопного сустава комплексно, боль и хромо та будут держаться довольно долго – около 2-3 недель. Тем не менее, отдаленные последствия неосложненного растяжения отсутствуют. Даже полные разрывы срастаются самостоятельно, без оперативного вмешательства. Эластичность связок восстанавливается за счет неповрежденных участков. Хирургическое лечение может понадобиться, если растяжение голеностопного сустава осложнилось переломом костей или гемартрозом.

Голеностопный сустав выполняет очень важную функцию – соединяет голень и стопу. Собственно, из-за этого он и получил свое название. Этот сустав обеспечивает человеку возможность уверенного и грациозного передвижения по лестнице, вращения в тела вокруг своей оси без отрыва пальцев стопы от пола. Голеностопный сустав отвечает за безупречную работу всей стопы. В результате человек имеет надежную опору во время движения. Поэтому любую травма голеностопа опасна.

Почему происходит растяжение?
Степени повреждения связок голеностопа
Симптомы травмы
Постановка диагноза
Первая помощь при растяжении связок голеностопа
Лечение растяжения голеностопа
Реабилитация

Связки голеностопа представляют собой соединительную ткань, обеспечивающую стабильное соединение костям сустава. В том случае, когда человек мало ходит, связки ослабляются, что ведет к повышению рисков получения травмы.

Самая распространенная травма голеностопа – растяжение связок.

Травматологи отмечают, что растяжение связок чаще всего случается в быту, хотя многие люди думают, будто с этой проблемой больше знакомы спортсмены. Конечно, у спортсменов также встречается эта травма, но гораздо реже, чем у обычных людей.

Чаще всего с растяжением связок к врачам обращаются женщины. Это объясняется тем, что дамы любят носить обувь на высоком каблуке.

Стоит обратить внимание на то, что в классическом понимании связки голеностопа растянуться не могут. Их строение не позволяет им этого делать. Они не растягиваются, а рвутся. По этой причине, когда доктор диагностирует растяжение связок, он имеет в виду частичный разрыв волокон сухожилия, сопровождающийся повреждением сосудов и нервной ткани.

Как уже говорилось выше, большая часть травм голеностопа происходит в быту. Медицина определяет следующие причины растяжения связок:

Падение с небольшой высоты. Например, человек спрыгнул с бордюра, неудачно приземлился и получил растяжение.
Неожиданный поворот стопы во время движения. Растяжение происходит следующим образом: пятка подворачивается вовнутрь, а лодыжка смещается кнаружи. Такое очень часто случается у женщин, предпочитающих носить обувь на высоком каблуке. Нередко любовь к высоким каблукам приводит к более тяжелой травме – полному разрыву связок с повреждением костной ткани.
Удар по ноге. Достаточно сильное физическое воздействие может вызвать неестественное положение стопы, что ведет к повреждению связок.

Все эти причины объединяет один фактор – превышение предела допустимых нагрузок на связки голеностопа. Однако есть факторы, которые могут привести к повреждению связочного аппарата даже при нормальных нагрузках. Это так называемые предрасполагающие причины:

Нарушения в развитии костей голеностопного сустава.
Косолапость.
Плоскостопие.
Артроз голеностопного сустава.
Занятия профессиональным спортом.
Нарушения в развитии соединительной ткани.
Избыточный вес.
Наличие в анамнезе травм голеностопа.

Врачи выделяют три степени этой травмы:

При растяжении 1-й степени у пострадавшего отмечаются незначительные надрывы всего пучка связки или отдельных его волокон. Подвижность сустава сохраняется в полном объеме. Симптоматика смазанная. У врача есть возможно ощупать поврежденный сустав, не провоцируя сильной боли. Пациент на непродолжительное время может переносить вес тела на больную ногу.
Растяжение связок голеностопа 2-й степени характеризуется большим повреждением тканей. Симптомы при таком повреждении более выраженные. Боль настолько сильная, что пациент может спутать ее с переломом. Пострадавшему очень сложно ступить поврежденной ногой. С такой травмой человек теряет трудоспособность на срок до 7 дней.
Полный отрыв связок. Это крайне тяжелая травма. Ее клиническую картину легко спутать с переломом костей голеностопного сустава. В ряде случаев симптомы ярче, чем при переломах. Пострадавший не может опереться на больную ногу. Сустав полностью утрачивает функциональность. Анатомическое расположение элементов голеностопа нарушается.

Нередко пострадавшие принимают растяжение 2-й и 3-й степени за перелом лодыжки. По этой причине нужно обязательно обращаться за помощью к профильному врачу. Это травматолог-ортопед. Именно он сможет поставить самый точный диагноз и назначить квалифицированное лечение.

При 1-й степени растяжения связок голеностопа человек может не ограничивать свою физическую активность, поскольку симптомы травмы смазаны. Повреждение если и дает о себе знать, то только спустя некоторое время. Как правило, боли и отечность появляются на следующий день после получения травмы. Они провоцируются развитием посттравматического воспаления. Данные симптомы могут сопровождаться образованием гематомы. В последующие дни человек будет испытывать умеренную боль при ходьбе, что заставит его прихрамывать. В ряде случаев у пострадавших отмечается локальная гипертермия.

У растяжения связок 2-й и 3-й степени имеются следующие схожие симптомы:

Болевой синдром. Он проявляется сразу же после получения травмы. По своей интенсивности боль может заставить думать пациента будто он сломал ногу. Сильный болевой синдром сохраняется в течение часа, затем немного утихает. Однако, стоит человеку ступить поврежденной конечностью, как боль возвращается. При этом она может усилиться. 2-я степень растяжения связок еще оставляет пострадавшему гипотетическую возможность самостоятельного передвижения. А вот при 3-й степень боль настолько сильная, что пациент утрачивает способность самостоятельного движения. Стоит отметить, что быстроразвивающийся отек усугубляет болевой синдром, поскольку вызывает сдавливание поврежденных сосудов и нервных окончаний.
Отечность. Она появляется при значительном повреждении связок голеностопного сустава. Отек проявляется с обеих сторон лодыжки и способен распространяться на голень и стопу. Отечность сохраняется в течение недели. После ее схода на голеностопе и стопе остается большой синяк.
Гематома является косвенным симптомом, указывающим на растяжение связок голеностопного сустава. По прошествии 1-й недели после получения травмы гематома захватывает всю лодыжку. Еще через пару недель синяк уходит к подошвенной части ног. Изначально гематома имеет темно-синий оттенок, но затем во время лечения изменяется до желтого.

Методов, позволяющих поставить точный диагноз при травме голеностопа, не так уж и много:

Рентгенография. Рентгеновский снимок позволяет подтвердить или исключить разрыв связок. Этот метод считается основным в диагностике травм голеностопного сустава. Снимок делают в боковой и прямой проекциях. Его делают всем пострадавшим.
УЗИ голеностопного сустава. Этот метод относится к вспомогательному исследованию. К нему прибегают при значительной отечности и подозрении на кровоизлияние в сустав. Опытные специалисты при этом методе исследования легко обнаруживают наличие разрывов связок.
МРТ – самый дорого и сложный метод. К нему прибегают в особо сложных случаях. Как правило, данные этого исследования в дальнейшем используются для определения точек последующего хирургического вмешательства. С помощью МРТ можно увидеть сустав во всех проекциях.

Нередко именно правильно оказанная первая помощь человеку, получившему травму голеностопного сустава, позволяет значительно ускорить время восстановления волокон поврежденной связки и минимизировать сроки реабилитации.

При растяжении связок голеностопного сустава первым делом нужно положить на область повреждения холодный компресс на 15 минут. Затем холод нужно убрать. В противном случае можно получить обморожение тканей. Повторить процедуру можно спустя 30 минут.

Холодный компресс позволит снизить интенсивность болевых ощущений и уменьшить отек.

Для создания холодного компресса можно использовать полиэтиленовый пакет, лед из морозильника или замороженные продукты питания и любую ткань. Источник холода нужно поместить в пакет и обернуть тканью, после чего компресс можно прикладывать к месту повреждения. Помните, холод можно прикладывать только через ткань.

К первой помощи при растяжении также относится иммобилизация поврежденного сустава. Рекомендуется ограничить любое воздействие на стопу до того момента, пока доктор не установит точный диагноз.

Зафиксировать поврежденный сустав можно с помощью подручных средств: доски, прямых веток и т.д.

Подложить под пострадавшую ногу валик. Это позволит приподнять ее, что обеспечит отток крови от места травмы. Это снизит боль и уменьшит отечность.

Сделайте инъекцию анальгетика или дайте пострадавшему обезболивающие таблетки.

Как правило, лечение этой травмы осуществляется в домашних условиях. Исключение – растяжение 3-й степени. В этом случае без госпитализации не обойтись.

Следует понимать, что домашнее лечение вовсе не означает самодиагностику и самолечение. Врачей следует навестить в любом случае. Они поставят точный диагноз и назначат требуемое лечение. Собственно, лечить связки в домашних условиях можно лишь после получения разрешения от докторов.

1-ю и 2-ю степень следует лечить консервативными методами. В первый день на поврежденный сустав не менее 6 раз накладывается холодный компресс. Ногу фиксируют с помощью бандажа или эластичного бинта. При травме 2-й степени в лечении может быть использована гипсовая повязка. Последнюю следует носить не более 7 дней не снимая. На восьмой день повязку снимают, так как более длительное ношение может привести к нестабильности сустава.

Лечение воспалительных процессов в суставе проводится соответствующими мазями. Это Диклофенак, Долобене, Диприлиф. Эти мази помимо противовоспалительного, оказывают неплохой анестезирующий эффект.

При сохранении на поврежденном суставе гематомы и отека можно применить мази для улучшения кровообращения: Индовазин, Гепарин.

В первые дни поврежденный голеностоп нужно держать на возвышении.

Лечение растяжения связок голеностопа 3-й степени возможно только в условиях стационара. Пострадавшему делают операцию по восстановлению целостности связок. После хирургического вмешательства пациент будет вынужден носить гипсовую повязку в течение месяца. В этот период доктора будут лечить пострадавшего с помощью средств, подстегивающих регенерационные процессы в суставе и улучшающих кровоснабжение тканей.

Реабилитационные мероприятия находятся в прямой зависимости от тяжести травмы и возможных осложнений.

Независимо от тяжести растяжения, применяют следующие физиотерапевтические методы реабилитации:

Ультразвуковое воздействие на ткани, улучшающее микроциркуляцию крови в месте повреждения. Ультразвук дополнительно улучшает впитывание мазей.
Парафинотерапия – это, пожалуй, основной физиотерапевтический метод реабилитации при растяжении связок голеностопа. Она уменьшает боль и борется с воспалением. Парафинотерапию можно использовать параллельно с лечением.
Магнитотерапия применяется для увеличения оттока крови и лимфы от поврежденного сустава. Этот метод отлично помогает справиться с воспалением.
Электрофорез применяют в сочетании ибупрофеном. Он усиливает действие лекарства и снимает болевые ощущения.

С целью восстановления функциональности голеностопа пациентам предписывается заниматься специальной гимнастикой. Это прыжки со скакалкой, вращение стопы по кругу, перекатывание бутылки стопой, ходьба на носочках.

В реабилитационном периоде отлично себя зарекомендовали классическое плавание и занятия на велотренажере.

источник

Версия: Клинические рекомендации РФ (Россия)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ИМЕНИ Н.Н.ПРИОРОВА» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ «НИЖЕГОРОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ЛОБАЧЕВСКОГО»

ОБЩЕРОССИЙСКАЯ ОБЩЕСТВЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ РАЗВИТИЮ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТОЛОГИИ «СОЮЗ РЕАБИЛИТОЛОГОВ РОССИИ»

Федеральные клинические рекомендации
РЕАБИЛИТАЦИЯ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНОГО АППАРАТА КОЛЕННОГО СУСТАВА (КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ) (2015)

Аннотация
Разработаны клинические рекомендации по проведению реабилитационных мероприятий при повреждении капсульно-связочных структур коленного сустава, когда проводится консервативное лечение. Описаны основные этапы реабилитации данной категории пациентов. Указаны конкретные сроки назначения физических упражнений. Даны рекомендации по программе реабилитации в амбулаторных и стационарных условиях стационара. Приведены критерии оценки эффективности реабилитационных мероприятий.

Клинические рекомендации (КР) предназначены для врачей травматологов-ортопедов, врачей ЛФК и инструкторов-методистов ЛФК (инструкторов ЛФК), врачей-физиотерапевтов и медицинских сестер по физиотерапии, медицинских сестер по массажу, постовых медицинских сестер.

Уровень использования клинических рекомендаций: федеральный.

Диагностические принципы КР:
— состояние после повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава при консервативной тактике лечения.

Показания к применению КР:
Описанные в данных рекомендациях реабилитационные мероприятия показаны при консервативной тактике лечения всех больных с повреждениями капсульно-связочного апарата коленного сустава.

Противопоказания к применению КР:
Противопоказанием к применению клинических рекомендаций является тяжелое соматическое состояние пациента угрожающее жизни, острые инфекционные и септические процессы, кома и другие состояния с нарушением сознания, нарушение целости капсульно-связочных структур коленного сустава, ведущие к нарушению его стабильности, которые являются показанием к оперативному лечению.

Степень потенциального риска применения КР:
класс 1 – медицинские технологии с низкой степенью риска

Материально-техническое обеспечение КР:
— перечень используемых для осуществления КР лекарственных средств, изделий медицинского назначения и других средств с указанием номера государственной регистрации или иного разрешающего документа, организации-изготовителя, страны производителя; все задействованные в КР средства должны быть разрешены к применению в медицинской практике на территории РФ в установленном порядке.

При проведении реабилитационных мероприятий у больных с повреждениями капсульно-связочного аппарата коленного сустава используют:
— туторы и ортезы для фиксации и ограничения амплитуды движений в коленном суставе,
— аппарат для продолжительной пассивной мобилизации коленного сустава,
— зал ЛФК для групповой и индивидуальной лечебной гимнастики,
— комплект оборудования для ЛФК,
— аппараты для механотерапии,
— тренажеры,
— оборудование для тренировки с биологической обратной связью (БОС).
— физиотерапевтическое оборудование: для УФО облучения, для низкочастотной терапии переменным магнитным полем, аппарат для низкочастотной электротерапии, для ультразвуковой терапии, для теплолечения, для криотерапии.
— гидрокинезотерапевтические ванны
— оборудование для ручного, аппаратного и подводного массажа.

Целью реабилитации пациентов при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава (консервативная тактика лечения) по МКФ (Международной классификации функционирования, 2003) является восстановление:
· функции оперированного сегмента (на уровне повреждения, по МКФ)
· возможности самообслуживания (на уровне активности, по МКФ)
· социальной и профессиональной активности, улучшение качества жизни (на уровне участия, по МКФ)

Программы реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствиях

Общие принципы составления программ реабилитации
В результате различных повреждений капсульно-связочных структур коленного сустава часто развиваются функциональные нарушения, резко ограничивающие двигательные возможности больных и нарушающие их трудоспособность. Особенно страдает работоспособность у лиц предъявляющих повышенные функциональные требования.

Разрывы крестообразных, боковых связок, комбинированные повреждения менисков, суставного хряща и связок ведут к функциональным расстройствам, требующим длительного восстановительного лечения. В результате внутрисуставных повреждений развивается посттравматический гонартроз, рецидивирующий синовит, может возникать нестабильность или формироваться контрактура.

В основе большинства функциональных нарушений, наблюдающихся у больных с патологией коленного сустава лежат двигательные расстройства (местные проявления ответной реакции организма на патологический процесс), которые снижают работоспособность (опороспособность) пораженной конечности. Причиной их возникновения, помимо тяжести повреждения или заболевания опорно-двигательного аппарата, является более или менее продолжительная акинезия, связанная с иммобилизацией конечностей, гипокинезия, обусловленная постельным режимом, а также местные изменения в тканевых структурах. К последним относятся перестройка поврежденных тканей (формирование рубца) или пораженных отделов (дистрофия суставного хряща), а также их вторичные изменения (гипотрофия мышц и др.). Нередко функциональные нарушения обусловлены болью.

Таким образом, нарушения функции можно разделить на несколько групп:
1. Вегетативно-трофические расстройства — отек тканей, гипотрофия мышц, дистрофические изменения, остеопороз и др.
2. Болевой синдром (острая и хроническая боль).
3. Контрактуры и порочные установки в суставах.
4. Снижение мышечной силы и выносливости — ослабление или полное выпадение функции отдельных мышц, снижение общих физических возможностей больного.
5. Нарушение опорной и локомоторной функции (стояние, ходьба, бег, прыжки), симметрии в распределении нагрузки на нижние конечности, снижение устойчивости, равновесия и ритма ходьбы.

Для выбора наиболее эффективного метода лечения необходимо исходить из многообразия этиологических факторов и патологических изменений в каждом конкретном случае, отчетливо представлять причину и механизм развития того или иного нарушения.

Составляя программу реабилитации при нарушениях двигательной функции, например, при посттравматической нестабильности коленного сустава, решение возникших при этом задач удобно разделить на ряд последовательных этапов, сформулировав предварительно одну или несколько специальных задач для восстановления одного или нескольких элементов нарушенной двигательной функции.

При составлении программы в общем виде, первоначально ставится реабилитационный диагноз, определяют к какому функциональному классу или группе относится данный пациент, соответственно выявляется реабилитационный потенциал (прогноз). Исходя из биомеханических оценок имеющихся функциональных дефектов и от того, насколько возможно восстановление до нормы или необходима лишь компенсация утраченной двигательной функции, определяется общее направление и цель комплекса восстановительных мероприятий — полное или частичное функциональное восстановление (улучшение), компенсация функционального или анатомического дефекта. Затем ставятся задачи, решение которых необходимо для ее достижения. Например, разработка движений в суставе , укрепление мышц пораженной конечности, восстановление координации движений, тренировка компенсаторных и необходимых для профессиональной деятельности двигательных навыков.

Реализуется мультидисциплинарный подход на всех этапах реабилитации, Для каждого этапа лечения ставится цель, определяются задачи и соответствующие средства, уточняется роль каждого из участников мультидисциплинарной бригады.
Так, цель реабилитации на этапе иммобилизации — обеспечение условий для сохранения функции поврежденной конечности и максимально возможной
двигательной активности больного.
Задачи реабилитации на данном этапе:
1. активизация общего и местного кровотока;
2. сохранение подвижности в суставах свободных от иммобилизации (смежных с поврежденным сегментом);
3. поддержание тонуса мышц поврежденной конечности.

Выбор средств зависит от вида иммобилизации, которая определяется травматологом. Основными на этом реабилитации являются:
1. общеразвивающие упражнения для контралатеральной конечности;
2. динамические упражнения для свободных от иммобилизации суставов ипсилатеральной конечности, выполняемые в облегченных условиях;
3. изометрические напряжения отдельных мышц (мышечных групп) различной интенсивности и длительности;
4. обучение пользованию ортезами и ходьбе при помощи костылей.

Цель лечения после прекращения иммобилизации — улучшение подвижности суставов поврежденной конечности.
Задачи этого этапа:
1. нормализация мышечного тонуса (расслабление мышц, точки прикрепления которых были сближены в период иммобилизации, и легкая стимуляция антагонистов);
2. дозированное растяжение околосуставных тканей в соответствии с их механической прочностью;
3. улучшение трофики тканей ипсилатеральной конечности.

Основными средствами реализации программы данного периода являются:
1. динамические упражнения с самопомощью;
2. упражнения на расслабление,
3. активно-пассивные упражнения;
4. дозированные изометрические мышечные сокращения;
5. постуральные упражнения (лечение положением);
6. механотерапия;
7. гидрокинезотерапия;
8. массаж.

Целью завершающего этапа реабилитации является восстановление полной амплитуды движений в суставах, укрепление отдельных (ослабленных) мышечных групп, восстановление привычных двигательных стереотипов или формирование новых двигательных навыков (при сохраняющемся функциональном дефекте), тренировка выносливости.
На этом этапе лечения могут использоваться практически все средства реабилитации в зависимости от степени выраженности функциональных изменений.

Подводя итог сказанному, необходимо подчеркнуть, что последовательное выполнение четырех основных задач определяет успех восстановления или компенсации двигательной функции:
1. восстановление пассивной амплитуды движений в суставах;
2. нормализация мышечного тонуса, силы и выносливости отдельных мышц и мышечных групп;
3. восстановление координации движений;
4. тренировка выносливости — способности выполнять продолжительную динамическую и статическую работу.

Залогом успешного выполнения любой программы реабилитации является соблюдение основных дидактических принципов: раннее начало, адекватность воздействия, длительность и регулярность, постепенное увеличение интенсивности воздействия, контроль за правильностью исполнения.

Средства реабилитации используемые при посттравматической нестабильности в результате повреждения капсульно-связочных структур коленного сустава

Лечебная гимнастика
Ведущее место в комплексе средств реабилитации при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава отводится лечебной гимнастике.
В зависимости от силовых возможностей мышц по результатам ММТ назначаются специальные упражнения. Так, при балльной оценке «0»— пассивные упражнения, стимулирующие появление активных движений, предупреждающие формирование контрактур в суставах, поддерживая эластичность связочно-мышечного аппарата, улучшая трофику тканей за счет активизации «мышечного насоса». Кроме того, пассивные движения без осевой нагрузки на суставные поверхности способствуют ремоделированию хряща, например, при трансхондральных переломах и хондромаляциях. Для достижения положительного влияния пассивные упражнения необходимо проводить с максимальной амплитудой движения в изолированном суставе в одной плоскости с повторением не менее 20 раз, 3-4 раза в день. Пассивные движения могут выполняться инструктором ЛФК или с использованием специальных аппаратов с электроприводом.

Второй вид упражнений, назначаемых при балльной оценке «0»,это идеомоторные (воображаемые) упражнения. Они назначаются и в период иммобилизации. Их действие связано с сохранением стереотипа движения в ЦНС. Обычно идеомоторные движения выполняются содружественно или попеременно с аналогичным движением здоровой конечностью или в момент выполнения пассивного движения.

При выраженной мышечной слабости (оценка 1 балл) назначаются активно-пассивные упражнения, выполняемые при активном участии больного. Они используются при выраженной гипотрофии мышц, болевом синдроме. Движения выполняются с амплитудой до границы боли, в медленном темпе, с паузами для расслабления. Число повторений каждого движения от 10 до 15 раз.

Кроме того, при оценке 1 балл выполняются изометрические упражнения, при которых мышца сокращается но не изменяется ее длина. Они назначаются также и в тех случаях, когда невозможно использовать динамические упражнения, например, период иммобилизации. Эти упражнения выполняются сериями напряжений различной интенсивности: кратковременные 2-3 сек. и длительные 5-7 сек. с паузами отдыха (расслабления) такой же длительности. Первые направлены на улучшение кровообращения в напрягаемых мышцах, а вторые на профилактику мышечной гипотрофии. Для контроля за интенсивностью напряжения необходимо специальное оборудование дл] тренировки с БОС.

При оценке 2 балла выполняются упражнения с самопомощью, которые являются разновидностью активно-пассивных упражнений, но отличаются тем, что не инструктор ЛФК, а сам больной с помощью здоровых конечностей или приспособлений (лямка и т.п.) помогает себе выполнить движение в суставах пораженной конечности. Эти упражнения также используются на ранних этапах в постиммобилизационном периоде, а также при болевом синдроме. Они в большей степени, чем пассивные, активизируют местное кровообращение и улучшают подвижность в суставах.

Основную группу упражнений, используемых при повреждениях коленного сустава составляют активные движения, т.е. те, которые выполняет сам больной. Активные упражнения могут быть самыми разнообразными как по характеру мышечного сокращения, так и по условиям, в которых они выполняются. По характеру мышечного сокращения активные упражнения делятся на динамические и статические. К активным динамическим упражнениям относятся те, при выполнении которых мышца сокращается изотонически, т.е. с укорочением длины и сближением мест прикрепления, что сопровождается движением в суставах.

При недостаточной мышечной силе (2-3 балла) динамические упражнения выполняются в облегченных условиях. Для этого используются различные способы облегчения:
— уменьшение сопротивления движению, которое оказывают мышцы антагонисты, за счет выбора исходного положения;
— осуществление движения в горизонтальной плоскости для разгрузки (снижение влияния веса) перемещаемого сегмента конечности;
— уменьшение силы трения при движении между поверхностью опоры и перемещаемого сегмента конечности ( полированные панели, подставки на роликах, подвешивание конечности на лямках или суспензионная терапия);
— укорочение рычага действия, т.е. приближение центра тяжести перемещаемого сегмента конечности к оси вращения в суставе.
Эти упражнения назначаются в раннем послеоперационном, постиммобилизационном периоде, для профилактики контрактур, а также при выраженном болевом синдроме.

Следующую группу упражнений составляют динамические свободные движения (оценка 3-4 балла), которые служат переходным звеном от облегченных упражнений к упражнениям с отягощением. Свободные динамические упражнения выполняются в различных исходных положениях, с предметами и без предметов, могут быть разными по сложности, координации, темпу выполнения.

Динамические упражнения с сопротивлением (отягощением) используются на заключительных этапах восстановления двигательной функции (оценка не менее 4 баллов), с целью повышения мышечной силы и выносливости. При выполнении упражнений с сопротивлением мышечная группа преодолевает дополнительное сопротивление движению. Используются различные способы создания дополнительной нагрузки на мышцы:
— многократное повторение до появления усталости;
— преодоление внешнего активного или пассивного сопротивления движению (рука инструктора ЛФК, различные грузы, эластическая тяга и др.);
— изменение силы и места приложения сопротивления, а также время его применения в различные фазы движения;
— изменение плоскости в которой происходит движение, начиная с горизонтальной, постепенно переходя к вертикальной;
— включение тренируемой мышцы в целостный двигательный акт.

За редким исключением, эти упражнения включаются в процедуру при наличии не менее 50% нормальной амплитуды движений в суставах, т.к. сильные мышцы стабилизируют сустав, замедляя восстановление подвижности в нем. При выполнении упражнений с дополнительным сопротивлением нужно строго учитывать индивидуальные возможности тренируемой мышцы. Для правильного выполнения упражнений с сопротивлением необходимо определить темп выполнения движений и величину сопротивления в соответствии с функциональным состоянием мышечной группы или изолированной мышцы. Чаще всего противодействие должно составлять 50% и более от возможностей данной мышцы.

Увеличить мышечную силу можно так называемыми статическими упражнениями, т.е. удержанием конечности за счет изометрического сокращения в определенном положении. Продолжительность удержания положения — от 2-3 до 5-10 сек., постепенно увеличивая число повторений. Статические упражнения можно выполнять с дополнительным отягощением, например, груза фиксированного к конечности. Необходимо помнить, что при выполнении статических упражнений затрудняется дыхание. Поэтому, после каждого упражнения необходима пауза отдыха и расслабление или выполнение дыхательного упражнения. Статические упражнения не рекомендуются больным с сопутствующими заболеваниями органов дыхания и кровообращения.

Особое место занимают постуральные упражнения или лечение положением — специальная укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин, мешочков с песком и др. Лечение положением направлено как на профилактику патологических установок конечностей, так и для закрепления результата лечения при активном восстановлении подвижности в суставе. Например, пассивная смена разгибания в коленном суставе на сгибательное положение на валике, подведенном под колено, направлена на профилактику контрактуры в суставе и используется с первых дней после оперативных вмешательств. Фиксация сустава в положение максимально возможного сгибания или разгибания мешочками с песком или на специальной шине на 10-15 мин., используется как завершающий прием в процедуре лечебной гимнастики.

И наконец, завершая обзор основных групп физических упражнений, используемых при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава и их последствиях, следует остановиться отдельно на упражнениях на расслабление. Эти упражнения предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются кроме того маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом. Ощущение расслабления определяется и фиксируется больным сначала на здоровых мышцах после длительного изометрического напряжения (постизометрическая релаксация). В дальнейшем, по мере формирования навыка расслаблять мышцу, больной начинает выполнять расслабление пораженных мышц. Объективный контроль за степенью и правильностью выполнения расслабления возможен с помощью специальных аппаратов (тренировка с БОС).

Важным вопросом при подборе специальных упражнений для восстановления или компенсации функции коленного сустава является исходное положение, в котором лучше проявляется активность тренируемой мышцы или ее порции. В литературе имеется большой массив данных о характере биоэлектрической активности мышц нижней конечности при различной патологии, в т.ч. в ходьбе и при выполнении различных движений. Однако лишь в нескольких исследованиях содержится оценка функции активных стабилизаторов коленного сустава при повреждениях его капсульно-связочных структур в ходе выполнения специальных упражнений. Для обоснования рекомендуемых исходных положений была изучена интегральная биоэлектрическая активность этих мышц. Отмечено, что биоэлектрическая активность прямой мышцы бедра в положении сидя несколько снижается, а активность односуставных головок увеличивается. При разворачивании бедра внутрь большую активность проявляет наружная широкая мышца, а при наружной его ротации — внутренняя широкая. Активность полусухожильной мышцы в положении лежа на животе при сгибании голени с нейтральной, супинационной и пронационной установкой почти одинакова. Активность двуглавой мышцы бедра в тех же условиях наибольшая при ее супинационной установке. Активность прямой мышцы и напрягающей широкую фасцию бедра при поднимании выпрямленной ноги в положении лежа на спине примерно одинакова. При поднимании ее с отведением активность прямой мышцы становится меньше, а напрягающей широкую фасцию бедра увеличивается. Сравнивая активность прямой мышцы бедра и портняжной, при поднимании выпрямленной ноги с ее нейтральной ротационной установкой отмечено, что активность портняжной мышцы меньше, чем прямой. При выполнении того же движения, но с небольшим сгибанием в коленных суставах и их разведением, снижается активность прямой мышцы и увеличивается у портняжной.

При поднимании на носки с разной установкой стоп выявлено, что при параллельных стопах активность головок икроножной мышцы одинакова, при соединенных вместе пятках и разведенных в стороны носках — больше активность у наружной головки, а при соединенных вместе носках и разведенных в стороны пятках — внутренней.

Таким образом, на основании проведенного исследования можно рекомендовать для избирательной тренировки активных стабилизаторов коленного сустава следующие движения и исходные положения (и.п.):
— внутренняя широкая — разгибание голени в и.п. сидя с развернутым кнаружи бедром;
— наружная широкая — разгибание голени в и.п. сидя сидя с развернутым внутрь бедром;
— портняжная — приподнимание полусогнутой ноги в и.п. лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов;
— полусухожильная — сгибание голени в и.п. лежа на животе с пронационной ее установкой;
— двуглавая бедра — сгибание голени в и.п. лежа на животе с супинационной ее установкой;
— напрягающая широкую фасцию бедра — поднимание выпрямленной ноги с ее отведением в и.п. лежа на спине;
— внутренняя головка икроножной мышцы — приподнимание на носки в и.п. стоя, носки вместе пятки врозь.

Гидрокинезотерапия
Одним из важных элементов реабилитации при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава являются физические упражнение в воде. Среди них можно выделить несколько групп.

Облегченные движения, которые выполняются в горизонтальной плоскости или с использованием специальных снарядов из пенопласта поддерживающих конечность. Температура водной среды 36-37°, что способствует лучшему расслаблению мышц, улучшает трофику тканей и уменьшает болевой синдром. Такие упражнения являются первым этапом в программе восстановления подвижности в коленном суставе.

Упражнения с дозированным сопротивлением выполняются в вертикальной плоскости, т.е. с погружением конечности в воду и выносом ее над поверхностью воды. В данном случае движение сопровождается массирующим действием воды и преодолением сопротивления в момент движения, что способствует улучшению трофики и дозированному укреплению мышц. Это следующий этап восстановления функции поврежденной конечности.

Подготовительные упражнения, которые выполняются перед какой-либо процедурой. Например, упражнения на увеличение подвижности в суставе и расслабление мышц перед механотерапией.

Обучение и тренировка в ходьбе. Уменьшение веса тела в условиях водной среды за счет выталкивающей силы помогает обучению ходьбе при повреждениях суставного хряща или слабости мышц стабилизирующих коленный сустав, создает возможность для постепенного увеличения осевой нагрузки и тренировки опорной функции конечности, используя различную степень погружения.

Лечебное плавание обычно используется с целью укрепления мышц при гонартрозе, на заключительных этапах восстановления функции после травм и оперативных вмешательств на коленном суставе.

Физические упражнения могут выполняться как в условиях гидрокинезотерапевтической ванны, так и в специально оборудованном для лечебных целей бассейне. После гидрокинезотерапии, направленной на восстановление функции коленного сустава, проводится лечение положением в воде (методика аналогична постуральным упражнениям).

Обучение и тренировка в ходьбе
Одной из важных задач функциональной терапии при повреждениях капсульно-связочных структур коленного сустава является восстановление локомоторной функции. В связи с этим, на начальном этапе проводится обучение ходьбе с дополнительной опорой.

Для ее реализации необходимо укрепление мышц верхних конечностей, которые принимают участие в опорной фазе ходьбы с помощью костылей или трости. Затем — антигравитарных мышц, противодействующих сгибанию туловища и в суставах опорной нижней конечности. Параллельно должна вестись ортостатическая тренировка сердечно-сосудистой системы и улучшаться функция вестибулярного аппарата. Лишь после этого можно приступать к улучшению координации движений и обучению технике передвижения (локомоций) с помощью дополнительных средств опоры.

Прежде чем приступать к подготовке и обучению ходьбе с помощью дополнительных средств опоры, составляется программа реабилитационных действий.
Решается принципиальный вопрос — может ли данный больной стоять и перемещаться на данном этапе ? Обучение ходьбе возможно, если обе верхние конечности и одна из нижних имеют достаточную механическую прочность. Состояние мышечной системы должно позволять свободно выполнять ряд необходимых движений, например, вынос ноги вперед, перемещение костылей или трости и т.п. При нарушении функции отдельных мышц вопрос решается индивидуально на основании качественного биомеханического анализа двигательного акта ходьбы. Так, при силе разгибателя голени (четырехглавая мышца) менее 3 баллов опора на такую ногу возможна, если у больного имеется переразгибание (рекурвация) голени, что обеспечивает смещение проекции общего центра тяжести туловища кпереди от оси сгибания в коленном суставе.

Важным фактором, влияющим на программу реабилитационных действий, является болевой синдром. Следует учитывать, что появление выраженной боли в опорную фазу ходьбы делает ее подчас невозможной. Прежде чем начинать обучение у таких больных нужно устранить боль.

Следующим этапом обучения является освоение спуска и подъема по лестнице, преодоление препятствий на пути (подъемы, перешагивания через предметы и др.). Для совершенствования навыка ходьбы здесь можно использовать приспособления имитирующие различный рельеф.

Механотерапия
При ограничении амплитуды движений в коленном суставе (контрактура) и значительной слабости околосуставных мышц назначается механотерапия. В большинстве случаев мы использовали современные механотерапевтические аппараты пассивного действия, работающие с помощью электрического приводного устройства (привода). Ведущая цель механотерапии на аппаратах подобного типа — увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей, при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), без активного сокращения околосуставных мышц (стабилизаторов сустава).

Наиболее совершенной механотерапевтической системой, используемой в настоящее время, являют изокинетические аппараты (динамометры), которые дают возможность не только разрабатывать сустав в пассивном режиме, но и тренировать околосуставные мышцы в т.ч. при изотоническом, изометрическом и изокинетическом режиме мышечной работы.

Аппараты пассивного действия обеспечивают движения при обязательной фиксации сегментов конечностей строго в одном направлении. Программа работы на нем задается врачом с учетом патологии и индивидуальной переносимости. Темп движений постепенно меняется от 1 до 4 циклов в минуту, амплитуда увенличивается до границы боли. Продолжительность доводится от 15 до 60 минут непрерывной работы, 3-4 раза в день. Фиксация ложементов аппарата под определенным углом может быть использована для лечения положением.

В поздние сроки после травмы коленного сустава используется традиционная методика механотерапии на аппаратах активного действия основанные на принципе блока (использование тяги груза) и на принципе маятника (использование инерции).

Аппараты работающие на принципе блока, применяют для облегчения движения и для оказания противодействия в момент выполнения упражнений. Через один или несколько блоков проводится трос , к одному концу которого фиксируется груз, а к другому — соответствующий сегмент конечности. Сила необходимая для выполнения данного движения, регулируется путем изменения массы груза, числом блоков и их расположением. Больной может заниматься на аппарате в положении лежа, сидя, стоя. Меняя положение больного, можно добиться дифференцированного воздействия на различные мышечные группы. Блоковые аппараты применяются для увеличения подвижности при контрактурах с мягкой податливостью, дозированного укрепления ослабленных мышечных групп (сила 2 балла), при рефлекторном болевом синдроме и для профилактики контрактур.

Аппараты маятникового типа применяются на поздних этапах восстановления подвижности коленного сустава (контрактуры более чем 3 месячной давности), за счет силы инерции, возникающей при движениях маятника в момент активного движения совершаемого самим больным. Эти же аппараты при достаточной подвижности в суставе могут использоваться для укрепления мышц преодолевающих при активном сокращении вес маятника. При работе на аппарате необходимо фиксировать проксимальный сегмент конечности и следить за тем, чтобы ось сегмента совпадала с осью маятника. Время работы на аппарате постепенно увеличивается от 5 до 20 минут. Как правило процедуре механотерапии предшествует разминка в виде лечебной гимнастики или гидрокинезотерапии.

Отдельную группу механотерапевтических аппаратов составляют тренажеры (велотренажер, гребной тренажер, тредмилл, роллер, степлер и др.), которые используются в поздние сроки после повреждений коленного сустава.

Массаж
В зависимости от целевой установки массажа используется различный набор приемов и их последовательность. Так, при параартикулярном отеке или внутрисуставном выпоте проводится отсасывающий массаж. В этом случае воздействие оказывается сначала на проксимально расположенный сегмент конечности, ближе к коллектору лимфы. Применяются преимущественно приемы обхватывающего поглаживания в медленном темпе. Растирание при этой технике массажа не имеет большого значения, а разминание чередуют с поглаживанием. Причем, разминание данного сегмента также начинают в проксимальной его части. В дальнейшем переходят к массажу дистального сегмента конечности. Направление массажных приемов обычное, т.е. от периферии к центру.

При расслабляющем массаже особенностью техники процедуры является использование приемов поглаживания и разминания только в медленном темпе, поверхностного растирания, непрерывистой лабильной вибрации (с продвижением по массируемой мышце), легкого встряхивания и т.п.
При тонизирующем массаже в основном применяются приемы глубокого воздействия (глубокое поглаживание, растирание с отягощением, разминание с отягощением и проч.), широко включается в процедуру прерывистая вибрация (рубление, похлопывание).

При планировании курса массажа целевая установка может изменяться в соответствии с динамикой клинических проявлений патологического процесса. Иногда бывает достаточно 3-4 процедур отсасывающего массажа, после чего переходят к тонизирующему. После 5-6 процедур расслабляющего массажа, например, при миогенной контрактуре, также можно переходить на тонизирующую методику. Длительность курса массажа определяется стойкостью патологических изменений и может составлять от 10 до 20.

Аппаратный массаж проводится с помощью специальных аппаратов. Вибромассаж представляет собой метод лечения механическими колебаниями, воспроизводимыми аппаратами. Для передачи колебательных движений аппарата телу пациента служат различной формы массажные наконечники — вибротоды. Он оказывает выраженное обезболивающее действие, сопровождающееся определенными сосудодвигательными реакциями, выраженность которых зависит от локализации воздействия, качества и силы вибрационного фактора. Активизация окислительно-восстановительных процессов под влиянием вибрационного массажа способствует снятию утомления в них и восстановлению работоспособности после тренировки мышц.

Водная среда усиливает и трансформирует влияние массажных приемов на организм. При подводном массаже удается оказать воздействие на глубоко расположенные мышечные группы, на которые в обычных условиях выполнения массажных приемов его действие не распространяется. Устранение в теплой воде болезненности, возникающей в ряде случаев при проведении обычного массажа в момент соприкосновения рук массажиста с массируемой частью тела, также дает возможность выполнить массаж наиболее полноценно. Эластичная вибрирующая массажная струя глубоко и безболезненно воздействует на расслабленную в воде мускулатуру и производит механическое и термическое влияние. Подводный массаж усиливает не только кровообращение кожных покровов, но и гемодинамику в целом, активизирует обмен веществ и трофику тканей. Он способствует уменьшению отечности тканей и выпота в полости сустава, ускоряет процесс восстановления двигательной функции. Под влиянием подводного массажа становятся более подвижными рубцы и спайки.

Различают струевой и вихревой подводный массаж.
Струевой подводный массаж проводится в специальной ванне с помощью аппаратов. Давление водной струи регулируется в пределах от 0,5 до 3,0 атмосфер, при необходимости смягчается добавлением в нее воздуха.
Лечебный эффект зависит от выбора приемов, их сочетания, последовательности и длительности применения. Под водой применяют четыре основных приема массажа: поглаживание, растирание, разминание и вибрация.

Вихревой массаж проводится в специальной ванне, где создается круговой поток воды от центробежного насоса. Массаж также как и струевой глубокий и безболезненный. Различают общий и местный вихревой массаж. Особенно эффективно сочетание подводного вихревого массажа с физическими упражнениями в воде.

Помимо упомянутых в данном разделе основных средств функциональной терапии при повреждениях капсульно-связочного аппарата коленного сустава используются традиционные преформированных физических факторов (электролечение, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, теплолечение, криотерапия).

ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ КАПСУЛЬНО-СВЯЗОЧНЫХ СТРУКТУР КОЛЕННОГО СУСТАВА
При разрывах капсулы и связок коленного сустава имеются определенные показания к консервативному и оперативному лечению. В значительной степени лечебная тактика обусловлена уровнем функциональной активности пациента и характером патологических изменений, которые были в суставе до травмы. Так, лица преклонного возраста даже при таком тяжелом повреждении как травматический вывих голени, сопровождающийся повреждением большинства связок и значительным разрывом капсулы сустава, после его вправления лечатся консервативно. Спортсмены и артисты балета, предъявляющие очень высокие требования ко всему опорно-двигательному аппарату, даже при некоторых частичных разрывах связок нуждаются в оперативном вмешательстве. Кроме того, тактика лечения зависит от времени прошедшего после травмы, характера проведенных лечебных мероприятий или их отсутствия, имеющихся в результате неё последствий — посттравматический гонартроз, синовит, нестабильность или контрактура.

1. Программа реабилитации при простом типе нестабильности коленного сустава

Реабилитация при повреждениях капсулы коленного сустава
При частичных повреждениях капсулы коленный сустав как правило обездвиживается на 7-10 дней до уменьшения боли, припухлости и небольшого выпота в его полости. Со 2 дня после травмы используются общетонизирующие и дыхательные упражнения, движения в суставах пальцев стоп, в голеностопном и тазобедренном суставах в положениях лежа, сидя и стоя на здоровой ноге. С 3 дня комплекс дополняется изометрическими напряжениями и массажем мышц бедра. После прекращения иммобилизации приступают к восстановлению подвижности, используя активные облегченные движения в коленом суставе. Темп восстановления подвижности не следует форсировать, особенно если капсула повреждена в заднем отделе сустава. Сгибание до прямого угла должно быть получено на 3 неделе после травмы. Одновременно проводится тренировка околосуставных мышц — сгибание и разгибание с сопротивлением и противодействием. В зависимости от локализации повреждения капсулы исключаются движения, при которых сильно натягивается ее рубец. Клинически чрезмерная нагрузка может проявляться появлением боли в зоне повреждения или локальной припухлостью после занятия. В последующем постепенно увеличивается нагрузка (ходьба, бег, прыжки) и, когда выносливость мышц и координация движений восстанавливается (обычно к 1 месяцу) все ограничения снимаются. Иногда, особенно если травма произошла на фоне гонартроза или другой патологии сустава, процесс восстановления идет более длительно до 1,5-2 месяцев. В этом случае показано применение более широкого комплекса средств функциональной терапии, включающего подводный массаж, гидрокинезотерапию и др.

При сформировавшейся после повреждения капсулы сустава посттравматической нестабильности, если не проводилось адекватное функциональное лечение, необходима целенаправленная тренировка мышц противодействиующих смещению голени, характер которого определяется по результатам клинического и инструментального исследования.

Реабилитация при повреждениях связок коленного сустава
Методика реабилитации при свежих повреждениях коллатеральных связок коленного сустава зависит от объема, локализации повреждения и лечебной тактики. Выделяют несколько степеней повреждения: I степень — минимальная расслабленность капсульно-связочных структур при их частичном повреждении, при пассивной девиации голени суставная щель расширяется до 5 мм, II степень — средняя, при полном повреждении соответствующей связки, суставная щель расширяется до 10 мм, III степень — выраженная, обычно сочетается с повреждением одной или обеих крестообразных связок, при полном разгибании колена пассивное отклонение голени сопровождается расширением суставной щели более чем на 10 мм. При повреждениях I степени, если не проводится адекватное лечение, формируется простая (одноплоскостная) нестабильность, а при II и III степени — сложная (многоплоскостная), т.к. в этих случаях одновременно повреждаются и другие капсульно-связочные структуры.

Реабилитация при повреждениях медиального отдела капсульно-связочного аппарата коленного сустава
При частичном повреждении поверхностно расположенных волокон большеберцовой коллатеральной связки основным клиническим симптом является положительный вальгус-тест — возможность пассивно отклонить голень кнаружи. При его выполнении суставная щель увеличивается в медиальном отделе до 5 мм. Лечение в большинстве случаев консервативное. На 2-3 недели накладывается гипсовая повязка или шина. Со 2 дня приступают к выполнению общетонизирующих, дыхательных и специальных упражнений, в т.ч. в положениях лежа и сидя (нога в шине) приподнимают ногу, выполняют круговые движения С 3-5 дня, после уменьшения болевого синдрома, начинают изометрические напряжения четырехглавой мышцы бедра. После прекращения иммобилизации восстанавливается амплитуда движений. Используются активные облегченные упражнения и движения с самопомощью в положениях лежа на спине, на здоровом боку, на животе и колено-кистевом. До 1 месяца после травмы не следует форсированно увеличивать сгибания в коленном суставе больше прямого угла. Нужно избегать растягивающих нагрузок на рубец в месте разрыва связки. В связи с этим, до 4-5 недель исключаются приведение бедра и поднимание вверх развернутой наружу ноги, до 6 недель — те же движения в быстром темпе и с сопротивлением, если противодействующая нагрузка приложена к голени. В последующем их постепенно разрешают, следя за тем, чтобы не возникала боль или припухлость в месте повреждения. Параллельно с восстановлением подвижности укрепляются мышцы бедра и голени. Основное внимание уделяется тренировке внутренней широкой и портняжной мышцы. Приступать к тренировочным нагрузкам можно, если нет боли, припухлости или выпота, примерно через 2 месяца после травмы, исключая, первое время, ротационные движения. Для страховки рекомендуется носить наколенник с шарниром. Полная нагрузка разрешается через 3 месяца.
При уже сформировавшейся простой нестабильности проводится целенаправленная тренировка мышц противодействующих вальгусной девиации голени.

2. Программа реабилитации при сложном типе нестабильности коленного сустава
Как уже отмечалось ранее, при полном повреждении колатеральных связок обычно одновременно нарушается целость и других капсульно-связочных структур, развивается сложная (многоплоскосная) нестабильность. Тактика лечения при сложном типе нестабильности зависит от уровня функциональных притязаний пациента, ее формы и вида.

При компенсированных формах (С.П. Миронов, А.К. Орлецкий, М.Б. Цыкунов, 1994) лечение консервативное. Ведущее место в нем отводится так называемой функциональной терапии. При субкомпенсированных формах оно может быть как оперативным, так и консервативным, а при декомпенсированных только оперативным. Но и при оперативном лечении именно функциональная терапия (реабилитация) занимает ведущие позиции в послеоперационном периоде.
При высоком уровне функциональных притязаний пациента (спортсмены, артисты балета и т.п.) показания к оперативному лечению расширяются, а при низком (лица страдающие тяжелыми соматическими заболеваниями) — ограничиваются.

Большое значение при выборе тактики лечения имеет наличие сопутствующих заболеваний поврежденного коленного сустава и его функция. Так, при вторичном синовите на почве псттравматического гонартроза, даже при незначительном нарушении устойчивости сустава, получить компенсацию его функции за счет активизации околосуставных мышц не представляется возможным, т.к. их напряжение сопровождается появлением (усилением) болевого синдрома. При постиммобилизационной контрактуре даже тяжелая нестабильность не будет проявляться в полной мере. Устранение же ограничения подвижности ведет к усилению нестабильности. Все эти моменты должны приниматься во внимание при составлении программы реабилитации больных со сложным типом нестабильности.

Программа реабилитации при антеромедиальной нестабильности
Все варианты смещения голени, встречающиеся при I степени антеромедиальной нестабильности, относятся к потенциально хорошо компенсируемым, т.е. неполноценность пассивных стабилизаторов коленного сустава, возникающая в результате повреждения капсульно-связочных структур, может быть перекрыта при усилении функциональных возможностей околосуставных мышц в результате их целенаправленной тренировки. По данным биомеханических исследований к мышцам способным противодействовать смещениям голени вперед и ее вальгусной девиации относятся внутренняя широкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая, подколенная и внутренняя головка икроножной. Таким образом, для восстановления и компенсации функции коленного сустава в процессе реабилитации при всех степенях антеромедиальной нестабильности необходимо укреплять указанные мышцы.

Программа реабилитации при свежих повреждениях капсульно-связочных структур очень близка к ранее описанной схеме лечения при частичном повреждении большеберцовой коллатеральной связки. На этапе дифференцированной тренировки мышц также обращается особое внимание на внутреннюю широкую. Кроме того, укрепляются полусухожильная, полуперепончатая, подколенная, портняжная и внутренняя головка икроножной мышцы.

К тренировке полусухожильной и полуперепончатой мышцы приступают при достижении сгибания голени до прямого угла. При оценке 2 балла, для создания облегченных условий мышечной работы, используется исходное положение лежа на боку. Сгибание голени производится с пронационной ее установкой, скользя по полированной панели. Затем нагрузка увеличивается за счет того, что движение выполняется против наклона этой панели. В последующем, при оценке 3 балла, переходят к сгибанию с той же установкой голени в положении лежа на животе, а на завершающем этапе тренировки этих мышц движение выполняется с противодействием (рука инструктора, блок или манжета с грузом, эспандер и т.п.). Аналогичные упражнения выполняются в положении стоя на здоровой ноге, прижав таз и коленные суставы к гимнастической стенке. В начале это движения в медленном темпе, затем темп доводят до среднего, а число повторений до легкого утомления данной мышечной группы. Для лиц привыкших в высокому уровню физической активности в комплекс включается специальное динамическое упражнение в положении сидя на роликовом стуле. Пациент садится на сидение, берется руками за него, соединяет вместе колени и перемещается вперед, переставляя ноги с пронационной установкой голени. Похожее упражнение, но с меньшей нагрузкой, можно выполнять с использованием роликового массажера для стоп. В этом случае пациент садится на обычный стул, соединяет вместе колени и ставит стопы на полувал массажера, придав голеням пронационную установку. Затем поочередно прокатывается каждый полувал то одной, то другой стопой. Угол сгибания в коленном суставе должен постепенно уменьшаться за счет перемещения массажера, а нагрузка увеличиваться при увеличении фрикционного противодействия вращению полувалов. Для укрепления полусухожильной и полуперепончатой мышцы в динамическом режиме с противодействием используются и аппараты механотерапии маятникового типа. Тренировка также проводится в положении сидя и лежа с пронационой установкой голени.

Тренировку подколенной мышцы можно начинать при достижении угла сгибания в коленном суставе более 150°. Для ее укрепления используется исходное положение лежа на боку на кушетке, колено согнуто под углом 150°, стопа свешена за край кушетки. Пациент активно придает голени пронационную установку, сохраняет ее 5 сек и возвращается в исходную позицию.

Тренировка этой мышцы с противодействием проводится на механотерапевтическом аппарате маятникового типа. Пациент ложится, сгибает колено до 150°, голень размещается на подставке, стопа фиксируется с помощью приставки для разработки голеностопного сустава, ось вращения аппарата совмещается с продольной осью голени, стопа устанавливается в крайнее супинационное положение, после чего предлогается активно пронировать голень. В первую процедуру движение выполняется без дополнительного отягощения, затем оно увеличивается за счет изменения длины маятника и груза. Аналогично проводится тренировка пронаторов голени в изокинетическом режиме, но стопа фиксируется к изокинетическому аппарату. Во всех случаях нужно следить за тем, чтобы был максимально жестко фиксирован голеностопный сустав, т.к. в противном случае укрепляться будут пронаторы стопы.

К тренировке портняжной мышцы приступают не ранее, чем через 6 недель после травмы, т.к. при ее напряжении с противодействием в более ранние сроки может растягиваться рубец медиального отдела капсульно-связочного аппарата. Кроме того, к обязательным предварительным условием начала укрепления портняжной мышцы относится восстановление функции внутренней широкой, т.к. ее горизонтальный пучек, натягивающий медиальный отдел капсулы и большеберцовую коллатеральную связку, является синергистом портняжной мышцы и имеет очень близкий по направлению ход мышечных волокон. В противном случае закрепляется функциональная недостаточность внутренней широкой мышцы. Для укрепления портняжной мышцы используется приподнимание полусогнутых ног в положении лежа на спине с небольшим разведением в стороны коленных суставов. Аналогичное движение можно выполнять больной ногой в положении стоя на здоровой. Следует следить за мышечным рельефом бедра, т.к. при слишком большом сгибании голени или недостаточном отведении бедра вместо портняжной включаются другие мышцы. Упражнение может выполняться с дополнительным противодействием. Для артистов балета можно рекомендовать в положении лежа на спине выполнение привычных специальных движений — заноски слегка приподняв обе ноги, различные battement jete, petit battement sur le cou-de-pied и demi и grand rond de jambe en l’air.

Укрепление внутренней головки икроножной мышцы начинается только после полного восстановления опорной функции ноги. Специальным упражнением для ее избирательной тренировки является, приподнимание на носки в положении стоя, носки вместе пятки врозь.

Программа реабилитации при антеролатеральной нестабильности
Только смещения голени при антеролатеральной нестабильности I степени относится к потенциально хорошо компенсируемым. Его можно лечить консервативно даже у лиц высоким уровнем функциональных притязаний. При II степени у лиц с невысоким уровнем физической активности допустимо консервативное лечение, включающее комплекс реабилитационных мероприятий и ортезирование (наколенник с шарниром, предотвращающий варусную девиацию голени). В этих случаях возможно получение субкомпенсации. Для пациентов ведущих активный образ жизни, которым нужно полное восстановление функции коленного сустава, предпочтительно оперативное лечение направленное на восстановление пассивного стабилизатора коленного сустава, устраняющего возможность смещения голени в том направлении, в котором нестабильность наибольшая. В большинстве случаев при антеролатеральной нестабильности II степени лечение только оперативное, т.к. без восстановления пассивных стабилизаторов, противодействующих смещениям голени как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости, добиться компенсации функции коленного сустава невозможно.

По данным биомеханических исследований к мышцам противодействующим смещению голени вперед и отклонению ее внутрь относятся: наружная широкая мышца бедра, мышца напрягающая широкую фасцию бедра и двуглавая мышца бедра. Таким образом, для компенсации недостаточности пассивных стабилизаторов коленного сустава при антеролатеральной нестабильности необходимо проводить целенаправленную тренировку указанных мышц.

При выборе консервативной тактики лечения, кроме тренировки наружной широкой мышцы, укрепляется мышца напрягающая широкую фасцию бедра и двуглавая.

Упражнения для мышцы напрягающей широкую фасцию бедра включаются в комплекс упражнений уже в период иммобилизации. Их можно выполнять в положении стоя на здоровой ноге, сидя и лежа на спине. Наибольшая нагрузка на мышцу приходится в положении лежа, для увеличения объема мышечной работы выполняется поднимание с отведением ноги, укрепив поверх шины (гипсовой повязки) манжету с грузом или присоединив эспандер. Первое время после прекращения иммобилизации нежелательно нагружать рубец в латеральном отделе капсульно-связочного аппарата. В связи с этим противодейстиве сгибанию с отведением бедра прикладывается выше коленного сустава, т.е манжета с грузом закрепляется в нижней трети бедра, здесь же фиксируется эспандер.

Методика тренировки двуглавой мышцы бедра во многом напоминает ранее описанную для полусухожильной, с тем отличием, что голени придается супинационная, а не пронационная установка.

До 6 месяцев после операции рекомендуется для страховки от стрессовых нагрузок пользоваться наколенником с шарниром.

Программа реабилитации при задней нестабильности (постеромедиальная и постеролатеральная)
Задняя (постеромедиальная и постеролатеральная) нестабильность коленного сустава встречается и диагностируется значительно реже чем передняя (антеромедиальная и антеролатеральная). Ведущим клиническим признаком ее потенциально компенсируемых форм I степени является рекурвация — переразгибание коленного сустава, которое проявляется при опоре на поврежденную ногу. Компенсация недостаточности заднего отдела капсулы сустава с помощью околосуставных мышц возможна, но требует значительного больших усилий, чем при передней нестабильности.

Из биомеханических исследований известно, что противодействие задним смещениям голени оказывают четырехглавая и икроножная мышцы.
Методика консервативного лечения в целом аналогична описанной ранее при повреждениях капсулы коленного сустава, однако срок иммобилизации должен составлять до 14 дней. В постиммобилизационном периоде темп восстановления сгибания не ограничивается, а разгибание не следует восстанавливать до 3—4 недель после травмы. Кроме того, при укреплении разгибателя голени в динамическом режиме до этого срока нужно следить за тем, чтобы в полусогнутом положении голень не смещалась кзади. Для этого валик помещается не под коленный сустав или нижнюю треть бедра, как обычно, а под ее вехнюю треть.
На этапе тренировки околосуставных мышц акцент делается на четырехглавой и икроножной мышце. При положительном вальгус-тесте к ним добавляют тренировку полусухожильной и портняжной, а при варусной девиации голени (варус-тест) — напрягающей широкую фасцию бедра и двуглавой.
При более выраженном смещении голени в заднем направлении необходимо оперативным путем усилить активные или создать пассивные стабилизаторы препятствующие им.

Программы реабилитации при комбинированном типе нестабильности
При небольшой степени смещения суставной поверхности голени может быть предпринята попытка консервативного лечения. Проводится курс целенаправленной тренировки мышц противодействующих смещению голени выявленному в данном случае. Методика аналогична описанной ранее .

Программа реабилитации при посттравматических контрактурах в сочетании с нестабильностью коленного сустава
Консервативному лечению в первую очередь подлежат контрактуры поддающиеся пассивной коррекции.
В комплекс используемых средств входят:
1. ортопедический (щадящий) режим
2. коррекция положением
3. лечебная гимнастика и массаж
4. гидрокинезотерапия
5. механотерапия
6. физиотерапия (в т.ч. электротерапия, криотерапия)
7. медикаментозная терапия
В зависимости от податливости и генеза контрактуры набор указанных средств может отличаться.

Программа реабилитации составляется исходя из основных принципов лечения контрактур:
1. раннее начало реабилитационных мероприятий,
2. адекватность воздействия прочности капсульно-связочных структур,
3. многократность повторений корригирующих воздействий,
4. оптимальная последовательность используемых средств функциональной терапии,
5. комплексный подход.

Как правило, средства реабилитации применяют дифференцировано в зависимости от давности контрактуры.
При давности контрактуры до 3 месяцев используются:
1. Активные упражнения в облегченных условиях.
2. Упражнения на расслабление и растяжение мышечных групп, точки прикрепления которых сближены в результате контрактуры.
3. Лечение положением.
4. Гидрокинезотерапия — физические упражнения в воде (с плавающими предметами).
5. Ручной массаж с избирательным воздействием на контрагированные мышцы с целью их расслабления и растяжения.
6. Подводный вихревой массаж или струевой с давлением струи воды до 0,5 атмосферы, направленный на расслабление околосуставных мышц.
7. Теплолечение и теплокоррекция.
8. Криотерапия.
9. Обезболивающая электростимуляция мышц.
10. Механотерапия на аппаратах пассивного действия.

Необходимо руководствоваться следующими методическими указаниями:
1. допустима амплитуда движений, которые не вызывают боль;
2. необходима фиксация проксимального сегмента конечности;
3. упражнения в одной плоскости должны повторяться многократно;
4. любая процедура должна завершаться лечением положением.

При лечении застарелых контрактур (более 3 месяцев) применяются другие средства:
1. Активные упражнения с самопомощью и активно-пассивные упражнения.
2. Пассивные упражнения с дозированным растяжением.
3. Упражнения на укрепление мышц, точки прикрепления которых отдалены в результате контрактуры.
4. Лечение положением.
5. Физические упражнения в воде с последующей коррекцией положением.
6. Ручной массаж околосуставных мышц и капсулы (связок) сустава.
7. Подводный струевой массаж мышц и сустава с давлением 0,5-1,0 атмосфера.
8. Механотерапия на аппаратах блокового и маятникового типа, с электроприводом.
9. Ультразвуковая терапия на область сустава и околосуставные мягкие ткани.
10. Электрофарез иодида калия, лидазы и т.п.
11. Теплокоррекция.

При лечении застарелых контрактур следует учитывать следующие:
1. допустима амплитуда движений с незначительным преодолением боли и растяжением параартикулярных тканей;
2. необходим психологический контакт инструктора ЛФК и больного ;
3. завершать любую процедуру нужно лечением положением.
При восстановлении 50% амплитуды движений в суставе в процедуру включают средства направленные на укрепление мышц.

В заключении следует отметить, что коррекция контрактур при нестабильности коленного сустава проводится в постиммобилизационном периоде. В этом случае имеет значение темп восстановления подвижности, учитывающий характер повреждения. Он не должен превышать указанные нормативы, т.к. в противном случае можно растянуть посттравматический или послеоперационный рубец и получить нестабильность. Так, если при комбинированной нестабильности, например, атипичной, полностью восстановить разгибание, то при гипермобильности суставов это будет соответствовать рекурвации, что усилит заднюю нестабильность. Если же разгибание восстановить лишь до условной норма 180°, то задняя нестабильность будет менее выражена и это позволит уменьшить силы затраченных на укрепление околосуставных мышц.

3. Оценка эффективности реабилитации
Для оценки эффективности реабилитации пациентов при повреждении капсульно-связочных структур используется комплекс клинических и инструментальных методов, а также опросники для оценки качества жизни.

Одной из широко используемых и относительно простых систем оценки для лиц с различным уровнем функциональной активности является шкала Tegner Y, Lysholm J., которая состоит из ряда шкал, где признаки оцениваю в баллах и затем их суммируют. Плохой результат считается, если эта сумма менее 65, удовлетворительный в диапазоне 65-83, хороший — 84-90 и отличный — более 90 баллов.

Также достаточно простой и позволяющей оценивать как отдельные признаки, так и средние значения в баллах, является так наз. система оценки ЦИТО (С.П. Миронов с соавт., 1999). Она дает представление о компенсации двигательной функции. Оценка ниже 3 баллов – декомпенсация, в интервале от 3 до 4 баллов – субкомпенсация, выше 4 баллов – компенсация. На ее базе уточняется реабилитационный прогноз и составляется программа реабилитации.

Возможные осложнения и способы их устранения:
Осложнений при использовании данных клинических рекомендаций не выявлено.

Эффективность использования КР:
Эффективность использования КР подтверждена хорошими и отличными функциональными результатами, полученными в клиниках Москвы и Нижнего Новгорода за последние 30 лет в процессе реабилитации более 2000 пациентов в возрасте от 12 до 80 лет.

Клинические рекомендации Союза реабилитологов России
1. 1. Каптелин А.Ф., Лебедева В.С. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – 398 с. 2. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология: национальное руководство. ГЭОТАР‒Медиа, 2008. ‒ 808 с. 3. Сосин И.Н. Клиническая физиотерапия. – Киев. 1996. – 624 с. 4. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия: Учебник. -2-е изд. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512с. 5. Цыкунов М.Б. Раздел II Физическая реабилитация в травматологии и ортопе-дии.- Физическая реабилитация под ред. С.Н. Попова / учеб. Для студ. учрежде-ний высш. мед. проф. образ., Т.1, М., из-д Академия, 2013.- с. 66-147 6. Tegner Y, Lysholm J. Rating systems in the evaluation of knee ligament injuries. Clin Orthop Relat Res. 1985 Sep;(198):43-49 7. Mitsou A, Vallianatos P, Piskopakis N, Maheras S. Anterior cruciate ligament re-construction by over-the-top repair combined with popliteus tendon plasty. J Bone Joint Surg Br. 1990 May;72(3):398-404.

Авторы: С.П. МИРОНОВ (академик РАН, профессор, ФГБУ ЦИТО), М.Б. ЦЫКУНОВ (профессор, ФГБУ ЦИТО) , Т.В. БУЙЛОВА (д.м.н. профессор ФГА ОУ ВО ННГУ)

Рецензирование клинических рекомендаций:
экспертная группа по медицинской реабилитации Минздрава России,
экспертная группа по травматологии и ортопедии Минздрава России.

Методы, используемые для сбора / Выбора доказательств
Поиск в электронных базах данных

Описание методов, используемых для сбора доказательств
Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются материалы, вошедшие в MedLine, базу Cochrane, материалы издательства Elsevier, SAGE и статьи в рецензируемых отечественных журналах по травматологии и ортопедии. Глубина поиска составляет 25 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
• Консенсус экспертов;
• Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1)

Методы, использованные для анализа доказательств:
• Обзоры опубликованных мета-анализов;
• Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
• консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 2)

источник