Психические расстройства при соматических заболеваниях

Соматогенные психические расстройства, как правило, определяются симптомами, вызванными не только соматическими, но и эндогенными, субъективными факторами. В связи с этим в клинической картине отражаются реакции личности на патологический процесс. Иными словами, характер течения патологического процесса отражается на личности больного, его эмоциональных переживаниях.

Диагностирование какого-либо серьезного соматического неблагополучия всегда сопровождается личностной реакцией больного, отражающей вновь возникшую ситуацию. По клиническим проявлениям психогенные состояния у соматических больных крайне разнообразны. Чаще они выражаются расстройствами настроения, общей угнетенностью, заторможенностью. При этом появляется склонность к повышенным опасениям в отношении невозможности выздоровления. Возникает страх, тревога в связи с предстоящим длительным лечением и пребыванием в стационаре в отрыве от семьи, близких. Временами на первое место выступают тоска, гнетущее чувство, внешне выражающееся в замкнутости, в двигательной и интеллектуальной заторможенности, слезливости. Может появляться капризность и аффективная неустойчивость.

Диагноз «соматогенного психоза» ставится при определенных условиях: необходимо наличие соматического заболевания; временной связи между соматическими и психическими нарушениями, взаимозависимости и взаимовлияния в их течении. Симптомы и течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, характер, пол, возраст, состояние защитных сил организма и наличия дополнительных психосоциальных вредностей.

По механизму возникновения различают 3 группы психических расстройств.

Психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализации и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и ее последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности. Больные безучастно лежат в постели, отказываясь от еды, от лечения «все равно один конец». Однако и у таких, внешне эмоционально заторможенных пациентов даже при незначительном влиянии извне может возникать тревога, плаксивость, жалость к себе и желание получить поддержку со стороны окружающих.

Вторую, значительно большую группу составляют больные, у которых психические нарушения являются как бы составной частью клинической картины заболевания. Это больные с психосоматической натаюгией, наряду с выраженными симптомами внутренних болезней (гипертония, язвечная болезнь, сахарный диабет) наблюдается невротические и патохарактерологические реакции.

К третьей группе отностся больные с острыми нарушеннямя психической деятельности (психозами). Такие состояния развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, брюшной тиф) или выраженной интоксикацией (осирая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальнои стадии (рак, туберкулез, заболевания почек).

Основные психопатологические синдромы при соматических заболеваниях.

-аффективные расстройства непсихотческого уровня

-синдромы помрачения и выключения сознания

-аффективные расстройства психотического уровня.

3. Дисмнестически-дементные расстройства:

122. Проблемы, решаемые возрастной клинической психологией.

Старение организма сопровождается изменением всех его функций — как биологических, так и психических. Возраст, который обычно считается началом возникновения психических изменений, связанных с инволюцией, составляет свыше 50—60 лет.

Эмоциональные проявления с возрастом видоизменяются. Развивается эмоциональная неустойчивость, тревога. Возникает склонность к застреванию на неприятных переживаниях, тревожно-депрессивная окраска настроения. Психические расстройства у лиц предстарческого и старческого возраста проявляются как в форме пограничных психических расстройств, так и психозов.

Пограничные расстройства включают неврозоподобные нарушения, аффективные расстройства и изменение личности. Неврозопобные нарушения проявляются нарушением сна, различными неприятными ощущениями в теле, эмоционально-неустойчивым настроением, раздражительностью, безотчетной тревогой и опасениями зa благополучие близких, свое здоровье и т. д. Случаи физического недомогания, соматическое неблагополучие часто наводят на мысль о наличии какого-либо неизлечимого, «смертельного» заболевания. Происходящие изменения личности больного захватывают как егo характерологические, так и интеллектуальные свойства. В характерологических особенностях происходит как бы заострение иутрирование отдельных, свойственных больному ранее личностных черт. Так, недоверчивость переходит в подозрительность, бережливость — в скупость, настойчивость — в упрямство и т. д. Интеллектуальные процессы утрачивают свою яркость, ассоциации становятся бедными, снижаются качество и уровень обобщения понятий. Прежде всего нарушается память на текущие события. С трудом, например, вспоминаются события прошедшего дня. Происходит также и снижение критики — возможность правильно оценивать свое психическое состояние и происходящие изменения.

Инволюционная меланхолия.Это частый психоз у лиц предстарческого возраста. Ведущими психопатологическими проявлениями для этого заболевания является депрессия с тревогой. Выраженность депрессивных и тревожных проявлений бывает различной: от легких психопатологических проявлений до тяжелых депрессий с выраженной тревогой и ажитацией. У больных наблюдаются также состояния, когда депрессия с тревогой сочетается с заторможенностью. Такая двигательная заторможенность может приобретать форму ступора.

Инволюционный параноид. Этот психоз характеризуется развитием систематизированных бредовых идей. Бредовые идеи, как правило, сочетаются с тревожно-подавленным настроением. Они касаются угрозы благополучия, здоровья ижизни больных, а также их близких. Содержание бредовых идей связано с конкретными событиями обыденной жизни и не является чем-то необычным, фантастическим. Иногда высказывания больных выглядят правдоподобными и вводят в заблуждение окружающих.

Вместе с бредовыми переживаниями у больных часто наблюдаются и галлюцинаторные проявления. Галлюцинации чаще слуховые. Больные слышат шум за стеной, топот, голоса, угрожающие им, осуждающие их действия и поступки.

У больных обнаруживаются своеобразные изменения личности: сужение круга интереса, монотонность проявлений, повышенная тревожность и подозрительность.

Психические расстройства при атрофических процессах в головном мозге

Тяжелые психические расстройства встречаются у ряда больных в предстарческом и старческом возрасте, у которых имеются характерные органические изменения головного мозга. Сюда относятся психические расстройства в связи с атрофией головного мозга и старческое слабоумие.

Болезнь Пика.Это заболевание характеризуется развитием прогрессирующей амнезии, тотального слабоумия. На самых ранних этапах его развития отмечаются выраженные изменения личности, характеризующиеся аспонтанностью и псевдопаралитическим сдвигом. Аспонтанность проявляется в равнодушии, безразличии, апатии. Больные забывают события прошедшего дня, текущие события, не узнают знакомых лиц, встречая их в непривычной обстановке. Критическое отношение к своему состоянию отсутствует, однако они огорчаются, когда убеждаются в своей несостоятельности. Обычно же у больных ровное, благодушное настроение. Отмечаются грубые нарушения мышления. Они не замечают явных противоречий в своих суждениях и оценках. Так, больные планируют свои дела, не учитывая при этом собственную несостоятельность. Для больных с болезнью Пика типичны так называемые стоячие симптомы — многократные повторения одних и тех же речевых оборотов.

Болезнь Альцгеймера. Для него также типичны прогрессирующая амнезия и тотальное слабоумие. При болезни Альцгеймера в инициальном периоде часто наблюдаются слезливо-раздражительные депрессии, параллельно с этими расстройствами отмечается быстро нарастающее ухудшение памяти, близкое к прогрессирующей амнезии, и вскоре после появления первых признаков болезни развивается дезориентировка в пространстве. Особенностью болезни Альцгеймера является то, что больные довольно долго сохраняют общее формальное критическое отношение к своему состоянию (в отличие от страдающих болезнью Пика). С развитием болезни прогрессирует слабоумие. Поведение таких больных становится совершенно нелепым, они утрачивают все бытовые навыки, движения их часто совершенно бессмысленны.

Прогноз этих заболеваний неблагоприятный.

Старческое слабоумие.При старческом слабоумии, как видно из названия, ведущее значение принадлежит тотальному слабоумию в сочетании с особыми мнестическими и эмоциональными нарушениями. Ярко выступают нарушения памяти, прежде всего на текущие события, затем мнестические расстройства распространяются на более ранние периоды жизни больного. Образовавшиеся пробелы памяти больные заполняют ложными воспоминаниями — псевдореминисценциями и конфабуляциями. Однако они отличаются нестойкостью и отсутствием определенной тематики. Эмоциональные проявления больных резко суживаются и изменяются, наблюдается либо благодушие, либо угрюмо-раздражительное настроение. В поведении отмечается пассивность и инертность (больные не могут ничем заняться) или суетливость (собирают вещи, пытаются куда-то уйти). Утрачивается критика и способность адекватного понимания окружающего, текущих событий, отсутствует понимание болезненности своего состояния. Нередко поведение больных определяется расторможенностью инстинктов — повышенным аппетитом и сексуальностью. Сексуальная расторможенность проявляется в идеях ревности, в попытках развращающих сексуальных действий в отношении малолетних.

Бредовые и галлюцинаторные состояния.Больные высказывают бредовые идеи преследования, виновности, обнищания и ипохондрические. В бредовых высказываниях фигурируют отдельные факты реальных обстоятельств. У больных также обнаруживается и галлюцинаторная симптоматика. Наиболее частыми являются зрительные и тактильные галлюцинации. По своему содержанию они связаны с бредовыми идеями. Эпизодически могут возникать состояния расстроенного сознания с обильными конфабуляциями в последующем. Отмечена возможность волнообразного течения бредовых психозов в пожилом возрасте. Эти состояния могут повторяться по нескольку раз. Между ними имеются различной продолжительности светлые промежутки. Наряду с депрессивно-тревожной симптоматикой у больных постоянно отмечаются и бредовые идеи. Самыми типичными бредовыми высказываниями являются идеи самообвинения и самоуничижения. Нередко к бредовым идеям самообвинения присоединяются бредовые идеи преследования. Больные заявляют, что их преследуют за тяжкие преступления, которые они совершили, что им предстоит судебный процесс, где они будут приговорены к смертной казни. Иногда же бредовые идеи у больных имеют ипохондрическую направленность.

123. Психологические феномены и психопатологические симптомы при различных психических расстройствах.

Дата добавления: 2015-04-24 ; Просмотров: 1487 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник

Соматические заболевания, состоящие в поражении отдель­ных внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психоза­ми» (Шнайдер К.)

Условием для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков. 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в те­чении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики.

Единого взгляда на достоверность этой «квадриады» в настоя­щее время нет.

Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа те­чения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств заболевшего, как наслед­ственность, конституция, преморбидный склад личности, воз­раст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествую­щих вредностей (возможность реакции «измененной почвы» — ЖислинС Г).

Раздел так называемой соматопсихиатрии включает в себя ряд тесно взаимосвязанных, но в то же время различных по клиниче­ской картине групп болезненных проявлений.

Прежде всего это собственно соматогения, т.е. психические нарушения, обусловленные соматическим фактором, которые от­носятся к большому разделу экзогенно-органических психичес­ких расстройств Не меньшее место в клинике психических нару­шений при соматических заболеваниях занимают психогенные нарушения (реакция на болезнь не только с ограничением жизне­деятельности человека, но и возможными весьма опасными по­следствиями).

23.1. Клинические проявления

Разные стадии заболевания могут сопровождаться различны­ми синдромами В то же время есть определенный круг патологи­ческих состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расст­ройства: I) астенические; 2) неврозоподобные; 3) аффективные; 4) психопатоподобные; 5) бредовые состояния; 6) состояния по­мрачения сознания; 7) органический психосиндром.

Глава 23. Психические нарушения при соматических заболеваниях 307

Астения — самое типичное явление при соматогениях. Неред­ко бывает так называемым стержневым или сквозным синдро­мом Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом соматогенных психических расстройств может быть единствен­ным проявлением психических изменении. В случае возникнове­ния психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением.

Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, ино­гда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замед­ление восприятия. Характерны также эмоциональная лабиль­ность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекае-мость Больные не переносят даже незначительного эмоциональ­ного напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустя­ка Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запа­хов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько вы­раженной, что больных раздражают даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна.

Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипо­хондрическими проявлениями. Глубина астенических расст­ройств обычно связана с тяжестью основного заболевания.

Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с со­матическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствии или малой роли психоген­ных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, являются их рудиментарность, одно­образие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими, длительно существующими.

Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных, психогенных и личност­ных факторов в происхождении депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимо­сти от характера и этапа соматического заболевания.

В целом же роль психогенных и личностных факторов в фор­мировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответст­венно углублении астении, существенно уменьшается.

308 Часть III. Частная психиатрия

При прогрессировании соматического заболевания, длитель­ном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает ха­рактер депрессии дисфорическои, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризнос­тью В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а воз­никает обычно в периоды обострения заболевания, особенно с ре­альной угрозой развития опасных последствий На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных яв­лениях энцефалопатии часто на фоне дистрофических явлений ас­тенический синдром включает в себя угнетенность с преобладани­ем адинамии и апатии, безучастности к окружающему

В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на вы­соте которых могут совершаться суицидальные попытки

Психопатоподобные расстройства. Чаще всего они выражают­ся в нарастании эгоизма, эгоцентризма, подозрительности, угрю­мости, неприязненном, настороженном или даже враждебном от­ношении к окружающим, истериформных реакциях с возможной склонностью к аггравации своего состояния, стремлением посто­янно быть в центре внимания, элементами установочного поведе­ния Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарас­танием тревожности, мнительности, затруднениями при приня­тии какого-либо решения

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматически­ми заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фо­не депрессивного, астенодепрессивного, тревожно-депрессивно­го состояния Чаще всего это бред отношения, осуждения, мате­риального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравле­ния Бредовые идеи при этом не стойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнении с заметной истощаемо-стью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дис-морфомании (сверхценная идея физического недостатка, идеи отношения депрессивное состояние), возникающий по механиз­мам реактивного состояния

Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамичес-ком фоне Степень оглушения при этом может носить колеблю­щийся характер Наиболее легкие степени оглушения в виде обну-биляции сознания при утяжелении общего состояния могут пере­ходить в сопор и даже кому Делириозные расстройства часто но­сят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называ-

Глава 23 Психические нарушения при соматических заболеваниях 309

емых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или с онеирическими (сновидными) состояниями Для тяжелых сома-шческих заболевании характерны такие варианты делирия, как мусситирующии и профессиональный с нередким переходом в ко­му, а также группа так называемого тихого делирия Тихий дели­рий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических за­болеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающих Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безраз­личны к окружающему, нередко производят впечатление дремлю­щих, иногда что-то бормочут Они как бы присутствуют при про­смотре онеирических картин Периодами эти онсироидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости Иллюзорно-галлюцина­торные переживания при таком обострении характеризуются кра­сочностью, яркостью, сценоподобностью Возможны деперсона-лизационные переживания, расстройства сенсорного синтеза

Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитии соматического заболевания на гак называемой измененной почве, в виде предшествующего ос­лабления организма Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающееся к расстройствам типа тихого делирия, с прояс­нениями сознания, эмоциональной лабильностью

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматиче­ских заболеваниях встречается редко, обычно при развитии орга­нического психосиндрома (энцефалопатии)

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онеироидные или онеирические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств

Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый пе­реход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состоя­ний, возникновение, как правило, на астеническом фоне

Типичный психоорганический синдром. При соматических забо­леваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при дли­тельных заболеваниях с тяжелым течением, таких, в частности, как хроническая почечная недостаточность или длительно суще­ствующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии

При соматических заболеваниях чаще встречается астеничес­кий вариант психоорганического синдрома с нарастающей пси­хической слабостью, повышенной истощаемостью, плаксивос­тью, астенодисфорическим оттенком настроения

310 Часть III. Частная психиатрия

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

При соматических заболеваниях в зависимости от тяжести, длительности и характера болезни могут наблюдаться различные психические нарушения, которые выражаются различными симптомами. При соматических заболеваниях изменение психической деятельности выражается наиболее часто невротическими симптомами. При большой выраженности интоксикации и остроте развития болезни возможны соматогенные психозы, сопровождающиеся состояниями измененного сознания. В ряде случаев соматические заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет) приводят к возникновению психоорганических расстройств. Длительное соматическое заболевание, необходимость месяцами и годами находиться в стационаре, «особое положение больного» в ряде случаев приводят к изменениям личности в виде патологического развития, при котором возникают черты характера, ранее не свойственные этому человеку. Изменения характера у этих больных могут препятствовать или затруднять лечение, приводить их к инвалидности, создавать конфликты в лечебных учреждениях, вызывать отрицательное отношение окружающих к этим больным. Врач должен уметь распознать эти болезненные изменения психики, предусмотреть и предвидеть их возникновение, лекарственными методами и путем проведения психотерапевтических бесед смягчить их проявления.

В зависимости от особенностей психических нарушений при соматических заболеваниях строится беседа врача с больными, поведение медицинского персонала и вся тактика медицинских мероприятий. При нарастающей интоксикации у больных нарушаются сон и аппетит, появляются раздражительность, повышенная обидчивость и плаксивость. Сон у таких больных становится поверхностным — они легко просыпаются, шумы, свет, разговоры, прикосновение одежды становятся неприятными. Иногда при бессоннице появляются наплывы воспоминаний, также мешающие больному заснуть. Больные становятся тревожными, испытывают страхи, часто просят не гасить ночью свет или посидеть около них. Не каждый больной может сказать врачу, что ночью испытывал страх из-за ложного стыда перед психическим расстройством или нежелания выглядеть трусом.

Привычные шумы делаются невыносимыми, свет от фонаря с улицы — раздражающим. Врач должен понять больного в таком его состоянии, внимательно отнестись к его жалобам и по возможности устранить раздражители, поместить его в более тихую палату, на более удобное место. На фоне астенических симптомов (раздражительная слабость) иногда появляются навязчивые страхи за свое здоровье или не свойственные ранее истерические реакции. Врач всегда должен помнить, что истерическая реакция — это болезненное проявление и относиться к ней необходимо как к болезни.

Некоторые психосоматические заболевания сопровождаются депрессивным состоянием; это одно из проявлений таких заболеваний, как спастический язвенный колит. Такие больные часто подавлены, мрачны, малоподвижны. Они испытывают тревогу в ранние предутренние часы, разбитость и слабость, но иногда на фоне этой подавленности и вялости у них возникают несвойственная болтливость и оживленность, когда они шутят, смеются, веселят окружающих. Врачи должны знать, что подобные состояния возникают нередко, но не эти состояния определяют основной фон настроения, а кажущаяся веселость — явление временное. В этом состоянии больные часто нарушают предписанный им режим лечения.

Возникающие при тяжелых соматических заболеваниях острые психотические расстройства, или психозы, чаще всего носят характер расстройства сознания в виде делирия, оглушенности, реже аменции. Предвестниками помрачения сознания часто бывают психические расстройства, которые возникают при закрытых глазах (психосенсорное расстройство и гипнагогические галлюцинации). В связи с этим большое значение имеет расспрос больных, особенно при жалобах на бессонницу. Вслед за расстройствами сна, гипнагогическими галлюцинациями может развиться делириозное помрачение сознания с неправильным поведением.

Не каждое соматическое заболевание сопровождается психотическими нарушениями. Так, при язвенной болезни, колитах, гипертонической болезни, сердечной недостаточности чаще наблюдаются невротические расстройства и патологические черты характера, а при гипертонической болезни, атеросклерозе возможно и возникновение психозов.

Выраженность и качество изменений психической деятельности при соматических заболеваниях находятся в зависимости от многих причин, и в первую очередь — от природы самого заболевания (оказывает ли оно прямо или косвенно влияние на мозговую деятельность), а также от типа течения и остроты развития болезни. Так, при остром и бурном начале, при наличии выраженной интоксикации наблюдаются расстройства, достигающие помрачения сознания, при подостром или хроническом течении чаще отмечаются невротические симптомы.

На изменение психической деятельности оказывает влияние и этап развития соматической болезни: если в остром периоде бывают состояния измененного сознания и невротические симптомы, то на отдаленном этапе ее развития могут наблюдаться изменения характера, личности, астения и психоорганические расстройства. На психическую деятельность при соматических заболеваниях оказывают влияние сопутствующие вредности. Так, пневмония или инфаркт миокарда протекают с большими нарушениями психической деятельности у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Варианты реакций больного на соматическое заболевание

Реакции личности на соматическую болезнь у ряда больных могут носить патологический характер и проявляться в виде психогенных невротических, тревожно-депрессивных реакций. У других больных эти реакции выражаются психологически адекватными переживаниями факта болезни. Нервно-психические нарушения при соматических заболеваниях обычно складываются из психических соматогенных расстройств и из реакции личности на болезнь.

В этой сложной структуре психических нарушений выраженность указанных факторов не равнозначна. Так, при сосудистых заболеваниях, особенно при гипертонической болезни, атеросклерозе, эндокринных заболеваниях, решающая роль принадлежит именно соматогенным факторам, при других заболеваниях — личностным реакциям (обезображивающие операции, дефекты лица, потеря зрения).

Реакция личности на болезнь находится в прямой зависимости от многих факторов:

— характера заболевания, остроты его и темпа развития;

— представления об этом заболевании у самого больного;

— характера лечения и психологической обстановки;

— отношения к болезни дома родственников и сослуживцев на работе.

Существуют различные варианты отношения к болезни, в основном определяемые особенностями личности больного: астенодепрессивный, психастенический, ипохондрический, истерический и эйфорически-анозогнозический.

При астенодепрессивном варианте отношения к болезни наблюдаются эмоциональная неустойчивость, малая выносливость по отношению к раздражителям, ослабление побуждений к деятельности, ощущение разбитости и подавленности, удрученности, тревожности. Такое состояние способствует неправильному отношению к своей болезни, восприятию в мрачных тонах всех событий, что обычно неблагоприятно сказывается на течении болезни и снижает успех лечения.

При психастеническом варианте больной полон тревоги, страхов, убежден в худшем исходе, ждет тяжелых последствий. Одолевает врачей расспросами, ходит от одного врача к другому. Испытывает массу неприятных ощущений, вспоминает симптомы болезни, бывшие у родственников и знакомых, находит их признаки у себя. Спокойной, умной психотерапевтической беседой можно значительно улучшить состояние таких больных, но они нуждаются в подробном разъяснении причин их состояния.

Близкий вариант реакции на болезнь — ипохондрический. В этом варианте меньше представлены тревога и сомнение, а больше — убеждение в наличии болезни. При истерическом варианте болезнь всегда оценивается с преувеличением. Чрезмерно эмоциональные, склонные к фантазированию личности как бы живут болезнью, облекают ее в ореол необычности, исключительности, особого, неповторимого мученичества. Такие больные требуют к себе повышенного внимания, обвиняют окружающих в непонимании их состояния, в недостаточном сочувствии их страданиям.

Эйфорически-анозогнозический вариант реакции на болезнь заключается в невнимании к своему здоровью, отрицании болезни, отказе от обследования и медицинских назначений. На реакцию личности оказывает влияние: характер диагноза; изменение физической полноценности и внешности; изменение положения в семье и обществе; жизненные ограничения и лишения, связанные с болезнью; необходимость лечения или операции.

Врачам часто приходится встречаться с отрицанием больным факта болезни (анозогнозия). Отрицание или вытеснение болезни чаще всего бывает при тяжелых и опасных заболеваниях (злокачественная опухоль, туберкулез, психические заболевания). Такие больные либо вообще игнорируют заболевание, либо придают значение менее тяжелым симптомам и ими объясняют свое состояние и лечатся от той болезни, которую сами себе придумали.

Некоторые врачи считают, что причиной отрицания болезни в большинстве случаев является невыносимость действительного положения вещей, невозможность поверить в тяжелую и опасную болезнь. Реакция отрицания болезни может наблюдаться у близких родственников больного, особенно если речь идет о психическом заболевании. При этом часть из них, несмотря на отрицание факта болезни, соглашается на проведение необходимой терапии.

Большие трудности возникают в тех случаях, когда родственники, отрицая болезнь, отказываются от лечения, начинают пользоваться собственными средствами, прибегают к помощи знахарей, целителей и экстрасенсов. Если при психогенных заболеваниях, особенно истерии, подобная терапия иногда (при большой вере в нее больного) может привести к улучшению состояния за счет внушения и самовнушения, то при других формах возможно обострение заболевания и переход его в хроническую форму.

Недостаточная оценка своего состояния может наблюдаться при эйфории в связи с соматогенными заболеваниями, особенно при гипоксии головного мозга или интоксикации, а также при эндогенных и других психических заболеваниях. При ряде соматических заболеваний (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, атеросклероз) в головном мозге нарастают органические изменения, ведущие к интеллектуальному снижению, в результате чего у больного нарушается способность правильно оценивать свое состояние и состояние своих близких.

У больных с затяжными хроническими тяжелыми заболеваниями на фоне астенических расстройств возможна ипохондрическая фиксация на своем состоянии и ощущениях. У них появляется много различных жалоб, которые не соответствуют соматическому страданию. Больной становится хмурым, мрачным, депрессивно-раздражительным, а вид здоровых людей (улыбки, смех, житейские заботы) вызывает у него раздражение. Такие больные могут вступать в конфликт с персоналом, если заметят у них недостаточно внимательное отношение к своим жалобам.

Иногда у таких больных появляются истерические формы поведения, когда своими жалобами они стремятся привлечь внимание окружающих. Попытки убедить больного в том, что болезнь легкая, неопасная, нестрашная, нередко могут вызвать утяжеление истерических реакций. На поведении больного во время болезни, на его реакциях на болезнь прежде всего сказывается структура личности этого человека до болезни. При некоторых заболеваниях личностная реакция на болезнь проявляется в заострении преморбидных особенностей личности.

Зависимость реакции от индивидуальных качеств больного

Считается, что адекватность реакции на болезнь зависит от степени зрелости личности и интеллектуальных ее возможностей. Так, у инфантильных субъектов часто наблюдается вытеснение или отрицание болезни или, наоборот, синдром «ухода в болезнь». У лиц астенических, тревожно-мнительных часто не очень серьезное заболевание вызывает бурную реакцию тревоги, беспокойства с последующими депрессивно-ипохондрическими и стойкими расстройствами.

Реакция личности на болезнь зависит от возраста больного. На одну и ту же болезнь с одинаковым исходом у больных отмечается различная реакция. У молодых болезнь ведет к нарушению планов на будущее, у больных среднего возраста она препятствует выполнению замыслов, пожилыми воспринимается как неизбежный конец. В соответствии с реакцией личности врач должен создать для больного новую жизненную установку, обязательно с учетом его возможностей.

Личностные реакции зависят и от нарушения психической деятельности, которые вызваны соматическим заболеванием. Яркость невротических реакций уменьшается при наличии тяжелой соматогенной астении и органических расстройствах.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

источник

Закономерности, описанные в предыдущем разделе, примени­мы не только к интоксикациям, но и к самым различным экзогенным психическим расстройствам (лучевому поражению, синдрому длительного сдавления, гипоксии, состоянию после тяжелого хирургического вмешательства), а также ко многим соматическим заболеваниям.

Симптоматика во многом определяется этапом течения бо­лезни. Так, хронические соматические заболевания, состоя­ния неполной ремиссии и реконвалесценции характеризуются выраженной астенией, ипохондрической симптоматикой и аффективными расстройствами (эйфорией, дисфорией, деп­рессией). Резкое обострение соматического заболевания может привести к возникновению острого психоза (делирий, амен­ция, галлюциноз, депрессивно-бредовое состояние). В исхо­де заболевания может наблюдаться психоорганический синдром (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу, судорожные припадки).

Психические расстройства при соматических заболеваниях довольно точно коррелируют с изменениями в общем сомати­ческом состоянии. Так, делириозные эпизоды наблюдаются на высоте лихорадочного состояния, глубокому расстройству ос­новных обменных процессов соответствуют состояния выклю­чения сознания (оглушение, сопор, кома), улучшению состо­яния соответствует повышение настроения (эйфория реконва- лесцентов).

Психические расстройства органической природы при сома­тических заболеваниях довольно трудно отделить от психоген­ных переживаний по поводу тяжести соматического заболева­ния, опасений по поводу возможности выздоровления, подав­ленности, вызванной сознанием своей беспомощности. Так, сама необходимость обращения к онкологу может быть причи­ной тяжелой депрессии. Многие заболевания (кожные, эндок­ринные) связаны с возможностью развития косметического дефекта, что также является сильной психотравмой. Процесс лечения может вызывать опасения у больных в связи с возмож­ностью развития побочных явлений и осложнений.

Рассмотрим психиатрический аспект наиболее часто встре­чающихся заболеваний.

Хронические сердечные заболевания (ишемическая болезнь сер­дца, сердечная недостаточность, ревматизм) часто проявляют­ся астенической симптоматикой (утомляемость, раздражитель­ность, вялость), повышенным интересом к состоянию своего здоровья (ипохондрия), снижением памяти и внимания. При возникновении осложнений (например, инфаркт миокарда) возможно формирование острых психозов (чаще по типу амен- ции или делирия). Нередко на фоне инфаркта миокарда раз­вивается эйфория с недооценкой тяжести заболевания. Сходные расстройства наблюдаются после операций на серд­це. Психозы в этом случае возникают обычно на 2-й или 3-й день после операции.

Злокачественные опухоли могут уже в инициальном периоде заболевания проявляться повышенной утомляемостью и раздра­жительностью, нередко формируются субдепрессивные состо­яния. Психозы развиваются обычно в терминальной стадии болезни и соответствуют тяжести сопутствующей интоксикации.

Системные коллагенозы (системная красная волчанка) отли­чаются большим разнообразием проявлений. Помимо астени­ческой и ипохондрической симптоматики, на фоне обострения нередко наблюдаются психозы сложной структуры — аффек­тивные, бредовые, онейроидные, кататоноподобные; на фоне лихорадки может развиваться делирий.

При почечной недостаточности все психические расстройства протекают на фоне резкой адинамии и пассивности: адинами- ческие депрессии, малосимптомные делириозные и аментив- ные состояния со слабовыраженным возбуждением, кататоно- подобный ступор.

Неспецифические пневмонии нередко сопровождаются гипер­термией, что приводит к возникновению делирия. При типич­ном течении туберкулеза психозы наблюдаются редко — чаще отмечаются астеническая симптоматика, эйфория, недооцен­ка тяжести болезни. Возникновение судорожных припадков может указывать на возникновение туберкул в мозге. Причи­ной туберкулезных психозов (маниакальных, галлюцинаторно- параноидных) может быть не сам инфекционный процесс, а противотуберкулезная химиотерапия.

Терапия соматогенных расстройств должна быть в первую очередь нацелена на лечение основного соматического заболе­вания, снижение температуры тела, восстановление кровооб­ращения, а также нормализацию общих обменных процессов (кислотно-щелочного и электролитного баланса, предотвраще­ние гипоксии) и дезинтоксикацию. Из психотропных средств особое значение имеют ноотропные препараты (аминалон, пирацетам, энцефабол). При возникновении психозов прихо­дится с осторожностью применять нейролептики (галоперидол, дроперидол, хлорпротиксен, тизерцин). Безопасными сред­ствами при тревоге, беспокойстве являются транквилизаторы. Из антидепрессантов предпочтение следует отдавать средствам с малым количеством побочных эффектов (пиразидол, бефол, флюоксетин, коаксил, гептрал). При своевременной терапии многих острых соматогенных психозов отмечается полное вос­становление психического здоровья. При наличии отчетливых признаков энцефалопатии дефект психики стойко сохраняется и после улучшения соматического состояния.

Особое положение в ряду соматогенных причин психичес­ких расстройств занимают эндокринные заболевания. Выражен­ные проявления энцефалопатии при этих заболеваниях обна­руживаются значительно позднее. На первых этапах преобла­дают аффективная симптоматика и расстройства влечений, которые могут напоминать проявления эндогенных психических заболеваний (шизофрении и МДП). Сами психопатологичес­кие феномены не отличаются специфичностью: сходные про­явления могут возникать при поражении различных желез внут­ренней секреции, иногда повышение и снижение продукции гормона проявляются одними и теми же симптомами. М. Блей­лер (1954) описал психоэндокринный синдром, ко­торый рассматривается как один из вариантов психоорганичес­кого синдрома. Основные его проявления — аффективная не­устойчивость и расстройства влечений, проявляющиеся свое­образным психопатоподобным поведением. Более характерно не извращение влечений, а их непропорциональное усиление или ослабление. Из расстройств эмоций наиболее часто встре­чаются депрессии. Они нередко возникают при гипофункции щитовидной железы, надпочечников, паращитовидных желез. Аффективные расстройства несколько отличаются от типичных для МДП чистых депрессий и маний. Чаще наблюдаются сме­шанные состояния, сопровождающиеся раздражительностью, утомляемостью или вспыльчивостью и злобой.

Описывают некоторые особенности каждой из эндокрино- патий. Для болезни Иценко—Кушинга характерны адинамия, пассивность, повышение аппетита, снижение либидо без вы­раженной эмоциональной тупости, свойственной шизофрении.

Дифференциальный диагноз с шизофренией осложняет появ­ление странных вычурных ощущений в теле — сенестопатий («высох мозг», «что-то переливается в голове», «копошатся внутренности»). Эти больные крайне тяжело переживают свой косметический дефект. При гипертиреозе, напротив, наблю­даются повышенная активность, суетливость, эмоциональная лабильность с быстрым переходом от плача к смеху. Часто отмечается снижение критики с ложным ощущением, что из­менился не больной, а ситуация («жизнь стала суматошной»). Изредка возникают острые психозы (депрессия, бред, помра­чение сознания). Психоз может также возникнуть после опе­рации струмэктомии. При гипотиреозе к признакам психичес­кого истощения быстро присоединяются проявления психоор­ганического синдрома (снижение памяти, сообразительности, внимания). Характерны ворчливость, ипохондричность, сте­реотипность поведения. Ранним признаком болезни Аддисона является нарастающая вялость, заметная сначала только в ве­чернее время и исчезающая после отдыха. Больные раздражи­тельны, обидчивы; все время стремятся поспать; резко снижа­ется либидо. В дальнейшем быстро нарастает органический дефект. Резкое ухудшение состояния (аддисонический криз) может проявляться нарушениями сознания и острыми психо­зами сложной структуры (депрессия с дисфорией, эйфория с бредом преследования или эротическим бредом и др.). Акро­мегалия обычно сопровождается некоторой медлительностью, сонливостью, легкой эйфорией (временами сменяющейся сле­зами или вспышками злобы). Если параллельно отмечается ги­перпродукция пролактина, могут наблюдаться повышенная за­ботливость, стремление опекать окружающих (особенно детей). Органический дефект у больных с сахарным диабетом в основ­ном обусловлен сопутствующей сосудистой патологией и схо­ден с проявлениями других сосудистых заболеваний.

При некоторых эндокринопатиях психопатологическая сим­птоматика совершенно лишена специфичности и диагноз без специального гормонального исследования поставить практичес­ки невозможно (например, при нарушении функций паращи- товидных желез). Гипогонадизм, возникший с детства, прояв­ляется лишь в повышенной мечтательности, ранимости, сен- ситивности, застенчивости и внушаемости (психический ин­фантилизм). Кастрация у взрослого человека редко приводит к грубой психической патологии — гораздо чаще переживания больных связаны с сознанием своего дефекта.

Изменения в гормональном статусе могут вызвать некоторый психический дискомфорт у женщин в климактерическом периоде (чаще в преклимактерии). Больные предъявляют жалобы на приливы, потливость, повышение АД, неврозоподобную симп­томатику (истерическую, астеническую, субдепрессивную). В предменструальном периоде нередко возникает так называе­мый предменструальный синдром, характеризующийся раздра­жительностью, снижением работоспособности, подавленнос­тью, нарушением сна, мигренеподобными головными болями и тошнотой, а также иногда тахикардией, колебаниями АД, метеоризмом и отеками.

Хотя при лечении психоэндокринного синдрома часто тре­буется специальная замещающая гормональная терапия, ис­пользование только гормональных средств не всегда позволяет добиться полного восстановления психического благополучия. Довольно часто приходится одновременно назначать психотроп­ные препараты (транквилизаторы, антидепрессанты, мягкие нейролептики) для коррекции эмоциональных расстройств. В некоторых случаях следует избегать применения гормональ­ных средств. Так, лечение посткастрационного, климактери­ческого и тяжелого предменструального синдрома лучше начи­нать с психофармакологических препаратов, поскольку необос­нованное назначение заместительной гормональной терапии может привести к возникновению психозов (депрессии, ма­нии, маниакально-бредовых состояний). Во многих случаях врачи общей практики недооценивают значение психотерапии в лечении эндокринопатий. В проведении психотерапии нуж­даются практически все больные с эндокринной патологией, а при климактерии и предменструальном синдроме психотера­пия часто дает хороший эффект без применения лекарствен­ных средств.

Авербух Е.С. Расстройства психической деятельности в позднем воз­расте. Психиатрический аспект геронтологии и гериатрии. — JL: Медицина, 1969. — 284 с.

Гиляровский В.А. Психиатрия. — 2-е изд. — М. — JL: Гос. изд-во биологической и медицинской литературы, 1954. — 752 с.

Дворкина Н.Я. Инфекционные психозы. — М.: Медицина, 1975. — 184 с.

Доброхотова Т.А., Брагина Н.Н. Функциональная асимметрия и психопатология очаговых поражений мозга. — М.: Медицина, 1977. — 360 с.

Завалишин И.А., Ройхель В.М., Жученко Т.Д., Шитикова И.Е. Прионо- вые заболевания человека // Журн. невропатол. и психиатр. — 1998. — Т. 98, № 1. — С. 61-66.

Клиническая психиатрия: Пер. с нем. / Под ред. Г. Груле, К. Юнга, В. Майер-Гросса. — М., 1967. — 832 с.

Ковалев В.В. Психические нарушения при пороках сердца. — М.: Медицина, 1974. — 191 с.

Николаева В.В. Влияние хронической болезни на психику. — М.: Изд-во МГУ, 1987. — 166 с.

Розинский Ю.Б. Изменения психики при поражении лобных долей мозга. — М.: Медицина, 1948. — 147 с.

Ромасенко В.А., Скворцов К.А. Нервно-психические нарушения при раке — М.: Медицина, 1961. — 387 с.

Тювина НА. Психические нарушения у женщин в период климакте­рия,— М.: «Крон-Пресс», 1996. — 237 с.

Целибеев Б.А. Психические нарушения при соматических заболевани­ях. — М.: Медицина, 1972. — 280 с.

Шахматов Н.Ф. Психическое старение: счастливое и болезненное. — М.: Медицина, 1996. — 304 с.

Штернберг Э.Я. Геронтологическая психиатрия. — М.: Медицина, 1977. — 216 с.

Щербина Е.А. Психические заболевания пожилого возраста. — Киев: Здоров’я, 1981. — 130 с.

источник

Описание психических нарушений при соматических заболеваниях можно найти в античной медицине. В средние века, как в арабской , так и в европейской медицине широко использовались смеси различных алколоидов при лечении психических изменений связанных с внутренней болезнью . Соматические заболевания, состоящие в поражении внутренних органов (в том числе и эндокринных) или целых систем, нередко вызывают различные психические расстройства, чаще всего называемые «соматически обусловленными психозами», а также «соматогенными психозами». Условиями для появления соматически обусловленных психозов К. Шнайдер предложил считать наличие следующих признаков: 1) присутствие выраженной клиники соматического заболевания; 2) присутствие заметной связи во времени между соматическими и психическими нарушениями; 3) определенный параллелизм в течении психических и соматических расстройств; 4) возможное, но не обязательное появление органической симптоматики. Единого взгляда на достоверность этой классификации нет. Клиническая картина соматогенных расстройств зависит от характера основного заболевания, степени его тяжести, этапа течения, уровня эффективности терапевтических воздействий, а также от таких индивидуальных свойств, как наследственность, конституция, преморбидный склад личности, возраст, иногда пол, реактивность организма, наличие предшествующий вредностей. Разные стадии заболевания могут сопровождаться различными синдромами . В то же время есть определенный круг патологических состояний, особенно характерных в настоящее время для соматогенных психических расстройств. Это следующие расстройства:

1.Астенические; ; 2.Неврозоподобные; 3.Аффективные; 4.Психопатоподобные; 5.Бредовые состояния;

6.Состояния помрачения сознания;

Астения — самое типичное явление при соматогениях. Именно астения в настоящее время в связи с патоморфозом самотогенных психических расстройств может быть единственным проявлением психических изменений. В случае возникновения психотического состояния астения, как правило, может быть его дебютом, а также завершением. Астенические состояния выражаются в различных вариантах, но типичными всегда являются повышенная утомляемость, иногда с самого утра, трудность концентрирования внимания, замедление восприятия. Характерны также эмоциональная лабильность, повышенная ранимость и обидчивость, быстрая отвлекаемость. Больные не переносят даже незначительного эмоционального напряжения, быстро устают, огорчаются из-за любого пустяка. Характерна гиперестезия, выражающаяся в непереносимости резких раздражителей в виде громких звуков, яркого света, запахов, прикосновений. Иногда гиперестезия бывает настолько выраженной, что больных раздражает даже негромкие голоса, обычный свет, прикосновение белья к телу. Часты разнообразные нарушения сна. Глубина астенических расстройств обычно связана с тяжестью основного заболевания. Помимо астении в чистом виде, довольно часто встречается ее сочетание с депрессией, тревогой, навязчивыми страхами, ипохондрическими проявлениями (как было описано выше). Неврозоподобные нарушения. Эти расстройства связаны с соматическим статусом и возникают при утяжелении последнего, обычно при почти полном отсутствие или малой роли психогенных воздействий. Особенностью неврозоподобных расстройств, в отличие от невротических, является их рудиментарность, однообразие, характерно сочетание с вегетативными расстройствами, чаще всего пароксизмального характера. Однако вегетативные расстройства могут быть и стойкими , длительно существующими. Аффективные расстройства. Для соматогенных психических расстройств очень характерны дистимические расстройства, в первую очередь депрессия в ее различных вариантах. В условиях сложного переплетения соматогенных , психогенных и личностных факторов происхождение депрессивной симптоматики удельный вес каждого из них значительно колеблется в зависимости от характера и этапа соматического заболевания. В целом же роль психогенных личностных факторов в формировании депрессивной симптоматики (при прогрессировании основного заболевания) вначале увеличивается, а затем, при дальнейшем утяжелении соматического состояния и соответственно углубления астении, существенно уменьшается. При прогрессировании соматического заболевания, длительном течении болезни, постепенном формировании хронической энцефалопатии тоскливая депрессия постепенно приобретает характер депрессии дисфорической, с ворчливостью, недовольством окружающими, придирчивостью, требовательностью, капризностью. В отличие от более раннего этапа тревога не постоянна, а возникает обычно в периоды обострения заболеваний, особенно с реальной угрозой развития опасных последствий. На отдаленных этапах тяжелого соматического заболевания при выраженных явлениях энцефалопатии часто на фоне дисфорических явлений астенический синдром включает в себя угнетенность с преобладанием адинамии и апатии, безучастности к окружающему. В период значительного ухудшения соматического состояния возникают приступы тревожно-тоскливого возбуждения, на высоте которых могут совершаться суицидальные попытки.

При соматических заболеваниях с хроническим течением , сопровождающихся длительным нарушением обмена , интоксикацией наступают более тяжелые и продолжительные изменения типа психопатоподобных , которые характеризуются :

наличием стойкого расстройства настроения, а именно дисфория с преобладанием

усталости, утомленности, неприязненности ко всему окружающему;

чувство недовольства, глухое беспокойство;

снижением продуктивности мышления;

снижением энергии и активности;

развитием эгоцентризма и сужением круга интересов;

однообразностью поведения, назойливостью и докучливостью;

состоянием растерянности при малейших жизненных затруднениях.

Возможно развитие психопатоподобного состояния с нарастанием тревожности, мнительности, затруднениями при принятии какого-либо решения.

Бредовые состояния. У больных с хроническими соматическими заболеваниями бредовые состояния обычно возникают на фоне депрессивного, астено-депрессивного, тревожно-депрессивного состояния. Чаще всего это бред отношения, осуждения, материального ущерба, реже нигилистический, порчи или отравления. Бредовые идеи при этом нестойки, эпизодичны, нередко имеют характер бредоподобных сомнений с заметной истощаемостью больных, сопровождаются вербальными иллюзиями. Если соматическое заболевание повлекло за собой какое-то уродующее изменение внешности, то может сформироваться синдром дисморфомании, возникающий по механизмам реактивного состояния. Состояние помраченного сознания. Наиболее часто отмечаются эпизоды оглушения, возникающие на астенически-адинамическом фоне. Степень оглушения при этом может носить колеблющийся характер. Наиболее легкие степени оглушения в виде обнубиляции сознания при утяжелении общего состояния могут переходить в сопор и даже кому. Делириозные расстройства часто носят эпизодический характер, иногда проявляясь в виде так называемых абортивных делириев, нередко сочетаются с оглушением или онейрическими состояниями. Для тяжелых соматических заболеваний характерны такие варианты делирия, как мусситирующий и профессиональный с нередким переходом в кому, а также группа так называемого тихого делирия. Тихий делирий и подобные ему состояния наблюдаются при хронических заболеваниях печени, почек, сердца, желудочно-кишечного тракта и могут протекать почти незаметно для окружающий. Больные обычно малоподвижны, находятся в однообразной позе, безразличны к окружающему, нередко производят впечатление дремлющих, иногда что-то бормочут. Они как бы присутствуют при просмотре онейрических картин. Периодами эти онейроидоподобные состояния могут чередоваться с состоянием возбуждения, чаще всего в виде беспорядочной суетливости. Иллюзорно-галлюцинаторные переживания при таком обострении характеризуются красочностью, яркостью, сценоподобностью. Возможны деперсонализационные переживания, расстройства сенсорного синтеза. Аментивное помрачение сознания в чистом виде встречается нечасто, в основном при развитие соматического заболевания на так называемой измененной почве, в виде предшествующего ослабления организма. Гораздо чаще это аментивное состояние с быстро меняющейся глубиной помрачения сознания, нередко приближающиеся к расстройствам типа тихого делирия, с прояснениями сознания, эмоциональной лобильностью.

Сумеречное состояние сознания в чистом виде при соматических заболеваниях встречаются редко, обычно при развитии органического психосиндрома (энцефалопатии).

Онейроид в его классическом виде также не очень типичен, гораздо чаще это делириозно-онейроидные или онейрические (сновидные) состояния, обычно без двигательного возбуждения и выраженных эмоциональных расстройств. Главной особенностью синдромов помрачения сознания при соматических заболеваниях являются их стертость, быстрый переход от одного синдрома к другому, наличие смешанных состояний, возникновение, как правило, на астеническом фоне. Психоорганический синдром. При соматических заболеваниях он встречается нечасто, возникает, как правило, при длительных заболеваниях с тяжелым течением, таких как хроническая почечная недостаточность или длительно существующий цирроз печени с явлениями портальной гипертензии.

Степень психических нарушений, их развитие, течение и исход в значительной мере зависит от особенностей и тяжести соматического заболевания . Однако корреляция не абсолютна . Нарушения психики могут исчезнуть или значительно ухудшится не смотря на продолжительное развитие соматического заболевания . Наблюдается и обратное отношение: изменение психики может некоторое время существовать или остаться стойким при наступившем улучшении , или полном исчезновении соматического заболевания . При распознавании соматогенных психических заболеваний необходимо руководствоваться не только одновременным наличием психического заболевания и соматической болезни, но и особенностями клинических проявлений психоза.

Психические нарушения при сердечно-сосудистых заболеваниях. Инфаркт миокарда. В остром периоде может возникать безотчетный страх смерти , достигающий особой выраженности при нарастающих болях. Характерны тревога , тоска, беспокойство , чувство безнадежности , так же проявления гиперестезии. Резко подавленное настроение, безотчетный страх, тревога, чувство нарастающей катастрофы могут встречаться в остром периоде инфаркта миокарда и при отсутствии болевого синдрома, а иногда — быть предвестником его. При инфаркте, протекающем без болевого синдрома, часто бывает состояние внезапно наступившей тревоги, тоски, депрессивное состояние при этом может напоминать витальную депрессию, что особенно характерно для людей пожилого возраста. Тревожная депрессия опасна возможностью суицидальных действий, при ухудшении состояния тоскливо- тревожное симптоматика может смениться эйфорией , что также весьма опасно в силу неадекватного поведения больного . В целом поведение различное : от неподвижности до сильного двигательного возбуждения . Возможно возникновение состояний помраченного сознания в остром периоде в виде оглушения разной степени выраженности. Могут быть делириозные изменения, а также сумеречные расстройства сознания (характерно для пожилого возраста). Также характерно астеническая симптоматика, но с течением времени начинают преобладать симптомы, связанные с влиянием психогенного фактора : реакция личности на такую тяжелую психотравмирующую ситуацию с угрозой жизни. В таком случае невротические психогенные реакции тесно переплетаются с воздействием собственно соматического заболевания. Поэтому невротические реакции при инфаркте миокарда во многом зависят от преморбидных особенностей и подразделяются на кардиофобические, тревожно-депрессивные, депрессивно-ипохондрические и, реже, истерические. При кардиофобических реакциях у больных превалирует страх перед повторным инфарктом и возможной смертью от него. Они чрезмерно осторожны, сопротивляются любым попыткам расширения режима физической активности, пытаются сократить до минимума любые физические действия. На высоте страха у таких больных возникают потливость, сердцебиение, чувство нехватки воздуха, дрожь во всем теле. Тревожно-депрессивная реакции выражаются в чувстве безнадежности, пессимизме, тревоге, нередко в двигательном беспокойстве. Депрессивно-ипохондрические реакции характеризуются постоянной фиксацией на своем состоянии, значительной переоценкой его тяжести, обилием многочисленных соматических жалоб, в основе которых могут быть выраженные сенестопатии. Сравнительно нечасто встречающиеся анозогнозические реакции весьма опасны пренебрежением больного к своему состоянию, нарушением режима, игнорированием медицинских рекомендаций. В отдаленном периоде инфаркта миокарда возможно патологическое развитие личности, преимущественно фобического и ипохондрического типа.

Стенокардия. Поведение больных может быть различным в зависимости от формы стенокардии. Во время приступа возникает страх, двигательное беспокойство. Во внеприступный период характерны симптомы в виде сниженного фона настроения с неустойчивостью аффектов, повышенной раздражительности, нарушения сна, астенических реакций, немотивированного появляющихся состояний боязливости и тревоги. Возможны истероформные особенности поведения с нарастающим эгоцентризмом, стремлением привлечь к себе внимание окружающих, вызвать их сочувствие и участие, склонность к демонстративности, также нередки фобические состояния в виде кардиофобии с постоянным ожиданием очередного приступа и страха перед ним. Сердечная недостаточность. При остро развивающейся сердечной недостаточности наблюдается легкое оглушение , астенические расстройства с выраженной психической и физической утомляемостью , раздражительной слабости, гиперестезией. При хронической сердечной недостаточности наблюдается вялость, апатия, безынициативность , дисмнестические расстройства или состояния эйфории .

Психические нарушения при заболеваниях почек. Эти психические нарушения возникают вследствие накопления в организме патологических продуктов обмена веществ, действующих на головной мозг.

Астенический синдром является ранним проявлением болезни и нередко сохраняется на протяжении всего заболевания. Особенность астении состоит чаще всего в сочетании выраженной гиперестезии, раздражительной слабости со стойкими нарушениями сна .Характерна дисфория и периодически возникающие нарушения схемы тела , возможно сумеречное помрачение сознания , которые свидетельствуют о нарастании органического психосиндрома (энцефалопатии). Повышение интоксикации обычно сопровождается характерными нарушениями сна, с сонливостью днем и бессонницей ночью, кошмарными, часто одного и того же сюжета сновидениями с последующим присоединением гипнагогических галлюцинаций. Острые психозы в виде атипичных делириозных, делириозно-онейроидных, делириозно-аментивных состояний возникают при относительно неглубокой декомпенсацией. В позднем периоде почти постоянным являются состояние оглушения. Хроническая почечная недостаточность приводит к развитию диффузного энцефалопатического процесса, который наиболее точно можно определить как нефрогенную хроническую токсико-дисгомеостатическую энцефалопатию. Психические нарушения при заболеваниях печени. Наиболее выраженные психические расстройства возникают при циррозах печени различной этиологии . Наиболее характерна астеническая симптоматика , которая имеет ряд особенностей , зависящих от этапа и тяжести заболевания : более выражена физическая слабость, вялость, рассеянность внимания, ипохондрическая фиксация на своем состоянии, нарушения сна. Наблюдается эмоциональные изменения .С утяжелением общего состояния усиливаются вегетативные расстройства. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются периодически наступающими состояниями помрачения сознания , а при утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психопатоподобные расстройства проявляются в таких реакциях, как чрезмерная обидчивость, подозрительность, ворчливость.

Цирроз печени. Симптомы астении иногда могут быть самыми первыми проявлениями болезни. Характерны нарушения сна с сонливостью днем и бессонницей ночью, причем приступы сонливости, напоминающие приступы нарколепсии, нередко являются первыми симптомами развивающегося в дальнейшем психоорганического синдрома (энцефалопатии). Характер выраженности астенической симптоматики зависит от этапа и тяжести заболевания. Типичны выраженная физическая слабость, вялость и разбитость с самого утра. С утяжелением общего состояния усиливаются и вегетативные расстройства в виде приступов тахикардии, потливости, гиперемии кожных покровов. Нарастающие явления психоорганического синдрома сопровождаются характерологическими сдвигами и периодически наступающими состояниями помрачения сознания. При утяжелении основного заболевания характерно нарастание оглушения вплоть до комы. Психические нарушения у больных циррозом печени почти никогда не достигают психотического уровня. Особым психотравмирующим фактором у этих больных являются страхи, иногда очень выраженные перед реальной угрозой желудочно-кишечных кровотечений. Гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова, гепатолетикулярная дегенерация, летикулярная прогрессирующая дегенерация). Начальными проявлениями обычно бывает эмоционально-гиперестетическая слабость с выраженной истощаемостью и сужением круга интересов. Вскоре присоединяется психопатоподобная симптоматика с возбудимостью, агрессивностью, расстройством влечений в виде склонности к бродяжничеству и воровству. Появляется лживость, иногда дурашливость. Могут выявляться выраженные депрессивные состояния, возможны депрессивно-параноидные и галлюцинаторно-параноидные расстройства. Среди бредовых психозов преобладают идеи преследования. Характерно нарастание слабоумия со все более выраженными интеллектуально-мнестическими и снижением критики, эпилептиформные припадки. В терминальном периоде все более выраженной становится астения, доходящая до степени апатического ступора, возникают различные варианты помрачения сознания. Характерны так называемые тихий делирий, делириозно-аментивное состояние. Нередко летальному исходу непосредственно предшествует мусситированный делирий, переходящий в протрагированную кому. Выраженные психозы встречаются нечасто. Среди них преодладают депрессивно-параноидные состояния, параноидные синдромы, обычно выражены неярко, сопровождаются тревожным возбуждением и быстрой истощаемостью. Может развиваться корсаковский синдром.

Психические нарушения при болезнях крови. «Чистые» случаи психозов при болезнях крови относительно редки и в ряде случаев психические нарушения сочетаются с грубыми неврологическими расстройствами и маскируются ими. Пернициозная анемия (болезнь Аддисона-Бирмера, злокачественная анемия). В случаях легкого течения основным психическим расстройством является астения, выражающаяся в быстрой психической и физической утомляемости, рассеянности внимания, ипохондрической фиксацией на своем состоянии, плаксивости или раздражительной слабости. Возможны также психопатоподобные расстройства в виде дисфории , повышенной возбудимости и требовательности. В остром течении характерно развитие делириозного , реже аментивного синдрома. При длительном течении развивается депрессивный синдром. Тяжелые состояния приводят к развитию сопора и комы. Анемии в следствии кровопотери. Характеризуются нарастанием астенических расстройств, возможно, иллюзорное восприятие окружающего. Нарастающая астения достигает степени астенического ступора, при утяжелении состояния наступающее оглушение переходит в сопор и затем в кому.

Психические нарушения при пеллагре. Пеллагра — болезнь, обусловленная недостаточностью никотиновой кислоты, триптофана и рибофлавина, характеризующаяся поражением кожи, пищеварительного тракта и нарушениями психики. Заболевание начинается состоянием эмоционально-гиперестетической слабости со снижением работоспособности и гипотимией. При развитии кахексии возникают депрессивно-параноидные, галлюцинаторно-параноидные состояния, иногда сопровождающиеся тревожным возбуждением, нигилистическим бредом. Нередко развивается астенический ступор. Психические нарушения при опухолях внемозговой локализации. Особенности нервно-психических нарушений при опухолях зависит от личностно-конституциональных особенностей больного, от этапа болезни, эффективности ее терапии. Ведущий симптом — астения, имеет место «бегство от болезни», обостряются характерологические черты личности. При постановке диагноза недоверие к нему, обвинение в некомпетенции врача. В период развернутой фазы раковой болезни часто возникает онейрические состояния, иллюзорное восприятие, подозрительность по отношению к врачам , напоминающая бредоподобные сомнения; абулия или гипобулия , различные варианты помрачения сознания. Нередко непосредственно летальному исходу предшествует мусситирующий делирий.

Психические расстройства при эндокринных заболеваниях. Болезнь Иценко-Кушинга (базофилизм гипофизарный, болезнь Кушинга). Для этой болезни типичны психическая и физическая астения, особенно выраженная по утрам. Больные вялы, малоподвижны, безразличны к окружающим событиям, им трудно на чем-либо сосредоточиться. Очень типично снижение или даже полное отсутствие сексуального влечения. Характерны также расстройства сна, иногда с нарушением его ритма: сонливостью днем и бессоницей ночью. Сон обычно поверхностный, тревожный, больше напоминает дремотное состояние, сопровождающееся иногда гипногогическими и гипнопомпическими галлюцинациями. Возможны расстройства настроения, аффективные колебания. Депрессивные состояния при этом имеют выраженную дисфорическую окраску с возможными вспышками ярости, гневливости или страха. Довольно типичны сочетания депрессиис сенестопатическими-ипохондрическими переживаниями, а также депрессивно-параноидные расстройства. Маниакально подобные состояния характеризуются наличием благодушного настроения. Нередки эпилептические расстройства, различные диэнцефальные проявления, нарушения сенсорного синтеза. Эта болезнь в силу обезображивающих внешность измениний может привести к возникновению сверхценной дисморфомании. Эти больные склонны к суицидальным попыткам. Возможны психотические делириозные явления. При неблагоприятном течении болезнь может привести к развитию органического психосиндрома. Синдром Шихена. Возникает в результате частичного некроза клеток аденогипофиза при некомпенсированной массивной кровопотере во время родов , послеродового сепсиса. Анорея , агалактия, снижение основного обмена , артериальногодавления и температуры тела сочетаются с эмоциональными нарушениями.Синдром Шихена иногда напоминает гипофизарную кахексию с тем же нарастанием астеноапатико-абулической симптоматики, прогрессираванием нарушений памяти и снижением интеллекта. Акромегалия (синдром Мари, синдром Мари-Лери). Акромегалия развивается вследствие значительного увеличения продукции соматотропного гормона передней доли гипофиза. Нарастание астенической симптоматики сопровождается головными болями и расстройствами сна. На фоне астении и нарастающей спонтанности у больных возможны вспышки раздражительности, недовольства И недоброжелательности по отношению к окружающим , а иногда и выраженная ненависть к ним. Психотические расстройства при акромегалии встречаются редко. Отмечается аспонтанность , отсутствие интереса к окружающему, нарастание аутизма, эгоцентричности могут внешне напоминать органическое слабоумие. Зоб диффузный токсический (базедова болезнь). Заболевание характеризуется диффузным увеличением щитовидной железы и повышением ее функции. Отмечаются нарушения обмена веществ, похудание, тахикардия. Очень характерны аффективные расстройства, в первую очередь в виде так называемой эмоциональной лабильности. Больные слезливы, склонны к немотивированным колебаниям настроения, у них легко возникают реакции раздражения. Характерны суетливость, невозможность к длительной концентрации внимания. Больные обидчивы, рассеянны, часты явления гиперестезии. Во многих случаях на передний план выступает пониженное настроение, иногда достигающее состояния выраженной депрессии, реже отмечается состояние вялости, апатии, безразличия. Депрессии обычно сопровождаются тревогой, ипохондрическими жалобами, иногда приобретают дисфорический оттенок. Помимо разнообразной астенической симптоматики и аффективных нарушений, могут встречаться и психотические расстройства в виде острых и затяжных психозов, бредовых состояний, галлюциноза, преимущественно зрительного. Изредка встречаются шизофреноподобные психозы и состояния помраченного сознания в виде делириозных, делириозно-аментивных расстройств, депрессивно-параноидных состояний. Иногда отмечаются фобией и идеи ревности, кататоноподобная симптоматика. Весьма типичны расстройства в виде трудности засыпания, частых пробуждений, тревожных сновидений. При затяжной форме базедовой болезни могут отмечаться интеллектуально-мнестические расстройства.

Гипотиреоз (болезнь Галла, гипотиреоидизм). Резко выраженная форма гипотиреоза носит название микседемы. Гипотиреоз возникает вследствие недостаточности щитовидной железы. Наиболее характерными соматическими признаками являются отеки лица, конечностей, туловища, брадикардия. При врожденном гипотиреозе, называемым кретинизмом, и при развитии гипотиреоза в раннем детском возрасте может возникать олигофрения. Задержка психического развития при этом может быть выражена в разной степени, но нередко достигает глубокого слабоумия. Интеллект не развивается, словарный фонд очень ограничен. Интересы связаны с пищеварением и другими инстинктами. Больные вялы, большую часть времени проводят в постели, много спят. Запоминание резко нарушено. Часто бывают апатичными и благодушными, нередко развивается глухонемота. В некоторых случаях при менее выраженном кретинизме больные приобретают элементарные навыки. Внешние признаки: карликовый рост, череп неправильной формы, короткая шея, очень длинный язык. Для гипотиреоза очень характерно вялость, сонливость, гиподинамия, быстрая утомляемость, замедление ассоциативных процессов. Может также наблюдаться неврозоподобная симптоматика, выражающаяся в раздражительности, подавленном настроении, ранимости, эмоциональной лабильности. При нарастании тяжести заболеваний отмечается прогрессирующее снижение памяти, достигающее выраженности корсаковского синдрома, нарушении интеллектуальных функций, полное безразличие к окружающим. Нередко развиваются психотические состояния в виде синдромов помраченного сознания (сновидных или делириозных), выраженных депрессивных, депрессивно-параноидных расстройств. Иногда возникают шизоформные психозы с галлюцинаторно-параноидной и кататоноподобной симптоматикой, возможны эпилептиформные припадки. Большую опасность представляют коматозные состояния (микседематозная кома), нередко приводящие, особенно у лиц пожилого возраста, к летальному исходу. Гипопаратиреоз. Это заболевание возникает при недостаточности функции околощитовидных желез. Характерна неврозоподная симптоматика, преимущественно в виде истероформного или неврастеноподобного варианта. Больные часто утомляются, жалуются на ослабление внимание, рассеянны, вялы, с неустойчивым настроением, повышенной обидчивостью. Характерны расстройства сна, нередко возникают чувство немотивированного страха, подавленность, склонность к ипохондрическим фиксациям. Возможны эпилептоидные расстройства, а также развитие гипопаратиреозной энцефалопатии с выраженными нарушениями памяти и снижением интеллекта.

источник