Хемолиз конкрементов (камней) и их фрагментов, как оральный так и чрескожный, может являться терапией первой линии у больных мочекаменной больезнью. Также им можно дополнять дистанционную ударно-волновую литотрипсию (ДУВЛ), чрескожную нефролитотрипсию (ЧНЛТ), уретерореноскопию (УРС) или открытую операцию для упрощения выведения остаточных фрагментов, учитывая, что эффект от хемолиза развивается через несколько недель.
Комбинированное лечение ДУВЛ (дистанционная ударно-волновая литотрипсия) и хемолиз является самым миниинвазивным вариантом для пациентов с коралловидными конкрементами, которым не показана чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ). Фрагментация конкремента (камня) ведет к увеличению ее площади и повышает эффективность хемолизиса.
Проведение хемолитического растворения камней возможно лишь при определенных типах конкрементов, поэтому необходимо знать их состав до начала лечения.
При проведении чрескожного хемолиза необходимо использовать как минимум два нефростомических катетера для адекватного промывания чашечно-лоханочной системы, чтобы исключить попадания хемолитической жидкости в мочевой пузырь и снизить риск повышения внутрипочечного давления (GR: А). Как альтернативу этого метода можно использовать один нефростомический катетер и JJ-стент с катетеризированием мочевого пузыря.
Раствор Суби G (Suby’s G): лимонная кислота, окись магния, углекислый натрий
Сочетается с ДУВЛ при коралловидных камнях.
Существует риск остановки сердечной деятельности в связи с гипермагниемией
Тригидроксиметиламинометан (0,3 или 0,6 моль/л, pH 8,5-9,0)
Пероральный хемолиз обладает эффектом только при конкрементах из мочевой кислоты и основывается на ощелачивании мочи цитратами и бикарбонатами.
Для проведения хемолитического растворения камней необходимо отрегулировать рН мочи до 6,5-7,2.
В случае обструкции мочевыводящих путей комбинируют пероральный хемолиз с дренированием верхних мочевых путей. Сочетание ощелачивания и приема тамсулозина позволяет достичь высоких частот самостоятельного отхождения дистальных конкрементов мочеточника.
Дозировки препаратов должны быть подобраны с учетом рН мочи.
 |
Автор статьи: Денис Викторович Бутнару — заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.. |
Информация на сайте дана для ознакомления.
источник
Одно из направлений консервативного лечения мочекаменной болезни – растворение камней, или хемолиз. Возможен пероральный земолиз, при котором пациент принимает препарат через рот. Еще один вариант – чрескожный хемолиз. В этом случае лекарственное средство вводится непосредственно в чашечно-лоханочную систему через прокол в поясничной области.
К сожалению, не во всех случаях мочекаменной болезни можно растворить камни химическим путем. Это зависит от состава конкремента, его размеров, формы, расположения в том или ином отделе мочевыводящих путей, наличия инфекции мочевыводящих путей, состояния общего здоровья пациента и имеющихся у него сопутствующих заболеваний.
Помимо эффективности растворения, имеет значение и безопасность лечения. В случае затрудненного отхождения фрагментов камня возможно развитие тяжелых осложнений – пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности, ущемления конкремента и других. Учесть все эти моменты и назначить эффективную и одновременно безопасную схему лечения может только врач.
Перед тем как приступить к лечению мочекаменной болезни, следует пройти ряд обследований.
Необходимо установить химический состав конкремента, чтобы определить возможность его растворения и подобрать подходящий препарат. Также нужно выяснить размер камня, его расположение в мочевыводящих путях, характер его поверхности. Всю эту информацию можно получить с помощью мультиспиральной компьютерной томографии.
Также нужно выполнить посев мочи на стерильность с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. При наличии инфекции мочевыводящих путей проводится их санация.
Исследование метаболического профиля пациента позволяет определить факторы, способствующие образованию камней. Это необходимо для профилактики повторного камнеобразования.
Пациенту назначают лекарственное средство для растворения камней в почках в результате чего происходит растворение конкремента. Препарат принимают через рот. Наступление терапевтического эффекта можно ожидать через несколько недель.
В качестве монотерапии, то есть основного метода лечения, пероральный хемолиз эффективен при уратных камнях. С этой целью назначают препараты, ощелачивающие мочу. Это может быть двууглекислый натрий или нитратные смеси. Во время лечения необходимо регулярно контролировать pH мочи с помощью тест-полосок. В качестве дополнения к основному препарату врач может назначить аллопуринол.
При прочих видах камней пероральный хемолиз назначают в составе комбинированной терапии – как дополнение к контактной, чрескожной или дистанционной литотрипсии. При этом за счет раздробления камня увеличивается площадь поверхности, с которой контактирует лекарственное средство. Это облегчает выведение фрагментов конкремента.
При этом виде лечения препарат вводится непосредственно в чашечно-лоханочную систему. Для этого выполняется прокол в поясничной области. Устанавливают не менее двух катетеров-нефростом. Таким образом обеспечивают достаточную подачу препарата в почку и одновременно эффективный дренаж мочевыводящих путей.
В нашем центре проводится всестороннее обследование пациентов, страдающих мочекаменной болезнью. Выполняется консервативное и все виды оперативного лечения камней в почках.
источник
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
| Хемолитическое растворение камней |
Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.
Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз — самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза).
Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов (см. ниже).
Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приёма цитратных смесей или двууглекислого натрия [32].
При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0—7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4—6,8. Следует назначать блемарен (водорастворимые таблетки) не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2—3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.
В случае обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей внутренним катетером-стентом [32]. Следует полагать, что комбинация ощелачивания мочи и применения тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [32].
| Рекомендации | СР |
| При мочекислых камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под контролем pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня.
С целью обеспечения достаточного орошения ЧЛС хемолитическим препаратом, предотвращения его попадания в мочевой пузырь и снижения риска повышения внутрипочечного давления, при проведении чрескожного хемолиза следует использовать не менее 2 нефростомических дренажей |
A |
Окончание
| Рекомендации | СР |
| По возможности следует использовать системы с регулируемым давлением | |
| Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учётом уровня pH мочи пациента | A |
| Необходимо измерять уровень pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи | A |
| Врач должен чётко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний | A |
Хирургическое лечение
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.
Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.
Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции
В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.
Показания к активному удалению камней мочеточника
■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения
■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.
■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).
■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.
Показания к активному удалению камней почек
■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики
■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.
■ Обструкция, вызванная конкрементом.
■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).
■ Конкременты
уретеролитотомия
Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
Лапароскопическая уретеролитотомия
МКБ на фоне инфекции
литолитическая терапия. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
нефростомический катетер + контраст + ДЛТ
Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Push-up + ДЛТ.
Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям.
ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:
■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;
■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;
■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).
Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.
Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).
Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8).
Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня
| Метод | Преимущества | Недостатки |
| Рентгеноскопия | Лёгкость выполнения. Позволяет получить полное изображение почки и мочеточника, видеть степень разрушения камня и смещение фрагментов | Радиационное облучение больного и врача. Зависимость от массы тела и скопления газов в кишечнике |
| Ультразвуковое исследование | Отсутствие излучения. Постоянный контроль дробления. Визуализация рентгенонегативных камней.
Небольшие камни лучше видны |
Более сложное выполнение. Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника.
Не позволяет полноценно видеть процесс фрагментации |
На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни
имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов.
Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.
Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ
■ Специальная подготовка врача.
■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).
■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.
■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.
■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.
Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32].
■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей
■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.
■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32].
■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.
■ Выраженное снижение функций почки (более 50%).
Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32].
Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци-
ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС
Стентирование при конкрементах в мочеточнике
источник
Конкременты мочеполовой системы классифицируются по следующим критериям: размер камней, их локализация, рентгенологические характеристики камня, этиология, минералогический состав камня и степень риска и факторы, вызывающие повторное камнеобразование.
В большинстве случаев, по данным многих авторов, размер камней мочеполовой системы измеряется в миллиметрах, с указанием одного или двух измерений. По данным Европейской ассоциации урологов камни мочеполовой системы можно подразделить на группы: а) до 5 мм, б) от 5 до 10 мм, в) от 10 до 20 мм и г) более 20 мм.
Классифицировать конкременты (камни) мочевыделительной системы можно в зависимости от их локализации (расположения) в анатомических структурах мочевых путей:
- в чашечках (в верхней, средней и нижней группе чашечек);
- в лоханке;
- в лоханочно-мочеточниковом сегменте;
- в дистальных отделах мочеточника;
- в мочевом пузыре (лечение камней мочевого пузыря рассматривается в разделе «аденома простаты»)
Камни мочевой системы классифицируются в зависимости от их отображения на обзорном снимке, что зависит от минералогического состава конкремента.
Для классификации плотности конкрементов, в том числе с целью определения их рентгенологических характеристик, проводят компьютерную томографию, при которой используют шкалу единиц Хаунсфилда (HU). Компьютерная томография предоставляет информацию о структуре (твердости) конкремента и о его плотности. Эта информация является очень важной при выборе тактики лечения мочекаменной болезни.
Конкременты (камни) мочевой системы можно классифицировать на те, которые сформировались вследствие инфекции (инфекционные конкременты), и те камни, образование которых не связанно с инфекцией (неинфекционные конкременты). Также следует выделить конкременты, возникающие вследствие генетических нарушений, и конкременты, сформировавшиеся как побочное явление при приеме лекарственных препаратов (лекарственные конкременты).
Минералогический состав камней
Минералогический состав камнейОдним из важных факторов образования конкрементов (камней) мочевой системы, является нарушение обмена веществ. Поэтому в больных мочекаменной болезнью необходимо проводить оценку метаболизма. Правильный анализ минералогического состава камня имеет очень важное значение при принятии решения по диагностике мочекаменной болезни и лечебной тактике ведения больных.
Довольно часто конкременты мочевой системы состоят из сочетания двух и более веществ. Вещество, которое составляет большую часть камня при минералогическом анализе, считается наиболее значимым веществом. Основываясь на данных анализа минералогического состава камня, следует назначать диету пациентам мочекаменной болезнью, учитывая соотношение веществ в структуре конкремента.
| Химический состав | Минерал |
| Моногидрат оксалата кальция | вевеллит |
| Дигидрат оксалата кальция | ведделлит |
| Дигидрат мочевой кислоты | урицит |
| Урат аммония | |
| Фосфат магния и аммония | струвит |
| Карбонатапатит (фосфат) | даллит |
| Гидрогенфосфат кальция | брушит |
| Цистин | |
| Ксантин | |
| 2,8-дигидроксиаденин | |
| Лекарственные конкременты |
Степень риска камнеобразования у больных мочекаменной болезнью, представляет особый интерес, поскольку позволяет определить не только вероятность повторного камнеобразования или роста конкрементов (камней), но и необходимость проведения матафилактики у больных с рецидивирующим течением мочекаменной болезни. Примерно у 50 % таких больных мочекаменной болезнью, на протяжении всей жизни наблюдается лишь один случай рецидива камнеобразования. Большое количество рецидивов камнеобразования встречается в немногим более 10-15 % всех случаев мочекаменной болезни. Степень риска рецидива (повторного эпизода) камнеобразования определяется тяжестью течения заболевания и видом конкремента.
- Развитие мочекаменной болезни в раннем возрасте (особенно у детей и подростков);
- Брушит в составе конкрементов (гидрогенфосфат кальция; CaHPO4• 2H2O);
- Семейный анамнез мочекаменной болезни;
- Инфекционные конкременты;
- Мочевая кислота и урат в составе конкрементов;
- Единственная почка (сама по себе единственная почка не обладает повышенным риском повторного камнеобразования, однако при этом профилактика возможного рецидива имеет большее значение).
- Гиперпаратиреоидизм;
- Саркоидоз;
- Заболевания и патологии ЖКТ (еюноилеальный обходной анастомоз, резекция кишечника, болезнь Крона, мальабсорбция);
- Нефрокальциноз.
- Цистинурия (типы A, B, AB);
- Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) 1-го типа;
- Первичная гипероксалурия (ПГ);
- 2,8-дигидроксиаденин;
- Синдром Леша–Нихена;
- Ксантинурия;
- Муковисцидоз.
- Обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента (ЛМС);
- Медуллярная губчатая почка (тубулярная эктазия);
- Стриктура мочеточника;
- Дивертикул чашечки, киста чашечки;
- Пузырно-мочеточниково-почечный рефлюкс;
- Уретероцеле;
- Подковообразная почка;
- Отведение мочи (кишечные пластики) (в связи с кишечной гипероксалурией);
- Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
 |
Автор статьи: Безруков Евгений Алексеевич, заведующий отделением Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, профессор, д.м.н. |
Информация на сайте дана для ознакомления.
источник
Пероральный или чрескожный хемолиз конкрементов или их фрагментов является эффективной терапией. Пероральный хемолиз является терапией 1-й линии. Его применяют как в монотерапии так и в дополнение к дистанционной ударно-волновой литотрипсии, чрескожной нефролитотрипсии, уретероскопии или открытому оперативному вмешательству для облегчения выведения небольших резидуальных фрагментов.
Результаты применения хемолиза в качестве терапии 1-й линии проявляются только через несколько недель.
Комбинированное лечение дистанционной ударно-волновой литотрипсией и хемолизом – самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» конкрементами, полностью или частично заполняющими чашечно-лоханочную систему (ЧЛС) почки, которым не показана чрескожная нефролитотрипсия.
При чрескожном хемолизе используют не менее 2 нефростомических катетеров, чтобы обеспечить достаточное промывание чашечно-лоханочной системы и в то же время не допустить попадания хемолитической жидкости в мочевой пузырь и снизить риск повышенного внутрипочечного давления. По возможности следует использовать системы с регулируемым давлением и потоком.
Дробление конкремента приводит к увеличению поверхности конкре-мента, что повышает эффективность хемолиза. Перед назначением хемолиза определяют состав конкремента.
При струвитах и карбонапатитах используют 10 % гемиацидрин (Hemiacidrin) с pH 3,5–4,0 или раствор Суби G (Suby’s G) (лимонная кислота, окись магния, углекислый натрий)- при коралловидных конкрементах в сочетании с ударно-волновой литотрипсией (имеется риск остановки сердечной деятельности вследствие гипермагниемии). При брушитах- гемиацидрин или раствор Суби G (применяют также при резидуальных фрагментах). При цистиновых камнях используют тригидроксиметиламинометан (0,3 или 0,6 моль/л) с pH 8,5–9,0 или N-ацетилцистеин (200 мг/л) (требуется значительно более длительное время, чем для конкрементов из мочевой кислоты, применяются для удаления резидуальных фрагментов). При камнях из мочевой кислоты применяют пероральному хемолизу.
Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи с помощью приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH до 7,0 — 7,2. Дополнительно назначают аллопуринол, что повышает эффективность хемолиза и предотвращает повторное образование конкрементов.
Доза ощелачивающего препарата корректируется в каждом конкретном случае с учетом уровня pH мочи, на который непосредственно влияет ощелачивающий препарат. Измеряется уровень pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также измеряется уровень pH утренней мочи. Врач должен четко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний.
Среди малоинвазивных операций широко распространены в настоящее время 3 метода лечения: дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), чрескожная нефролитотрипсия и контактная уретеролитотрипсия.
источник
При выборе между консервативным лечением с помощью литокинетической терапии и активным удалением конкремента (камня) верхних мочевых путей необходимо учитывать все индивидуальные особенности пациента.
Информация о отхождении конкрементов (камней) в зависимости от размером ограничена. Данные мета-анализа исследования, в которое были включены 5 групп пациентов, представлены в таблице ниже. В исследовании оценивалось вероятность отхождения конкремента (камня) у 328 больных мочекаменной болезнью с камнями в мочеточнике, размером до 10 мм.
| Вероятность отхождения конкремента (камня) из верних мочевых путей | ||
| Размер конкремента (камня) | Вероятность отхождения | 95% ДИ |
| менее 5мм (n=224) | 68% | 46-85 |
| более 5мм (n=104) | 47% | 36-58 |
| 95% конкрементов (камней) вышли в течение: | ||
| менее 2мм | 31 дня | |
| 2-4мм | 40 дней | |
| 4-6мм | 39 дней | |
Пациентам с впервые обнаруженным конкрементом в мочеточнике не более 10 мм показано наблюдение с периодическим обследованием, если нет показаний к оперативному удалению конкремента.
При стабильном (т.е. размеры конкремента не меняются) бессимптомном носительстве конкремента в чашечке на протяжении 6 месяцев, остается спорным вопрос о необходимости активного лечения или динамического наблюдения.
Конкременты (камни) в почках подлежат лечению в случае их роста, обструкции мочевыводящих путей, присоединяющейся инфекции, остром или хроническом болевом синдроме.
Информация на сайте дана для ознакомления.
источник
Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.)
| Название | Клинические рекомендации по диагностике и лечению мочекаменной болезни приняты на XIV конгрессе Российского общества урологов (Саратов, Россия, 10-12 сентября 2014 г.) |
| страница | 5/10 |
| Дата публикации | 05.09.2017 |
| Размер | 1.23 Mb. |
| Тип | Документы |
d.120-bal.ru > Документы > Документы
| Хемолитическое растворение камней |
Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня.
Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз — самый малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, которым не показана ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза).
Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов (см. ниже).
Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приёма цитратных смесей или двууглекислого натрия [32].
При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0—7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4—6,8. Следует назначать блемарен (водорастворимые таблетки) не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2—3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция.
В случае обструкции мочевых путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз в сочетании с дренированием мочевых путей внутренним катетером-стентом [32]. Следует полагать, что комбинация ощелачивания мочи и применения тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника [32].
| Рекомендации | СР |
| При мочекислых камнях первым этапом осуществляется пероральный хемолиз под контролем pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня.
С целью обеспечения достаточного орошения ЧЛС хемолитическим препаратом, предотвращения его попадания в мочевой пузырь и снижения риска повышения внутрипочечного давления, при проведении чрескожного хемолиза следует использовать не менее 2 нефростомических дренажей |
A |
Окончание
| Рекомендации | СР |
| По возможности следует использовать системы с регулируемым давлением | |
| Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учётом уровня pH мочи пациента | A |
| Необходимо измерять уровень pH мочи при помощи тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи | A |
| Врач должен чётко объяснить пациенту важность точного соблюдения предписаний | A |
Хирургическое лечение
Основные рекомендации по удалению конкрементов
Всем пациентам, которым планируется удаление конкремента, должны быть выполнены исследования: посев мочи, исследование культуры бактерий на чувствительность к антибиотикам, клинический анализ крови, клиренс креатинина. Если тест на бактериурию положительный или в посеве мочи выявлены рост либо присутствие инфекции, антибиотикотерапия должна быть начата до оперативного удаления конкремента. В случаях клинически значимой инфекции или обструкции необходимо дренирование почки путем стентирования или ЧПНС в течение нескольких дней перед операцией.
Дистанционная литотрипсия, чрескожная литотрипсия, уретероскопия и открытая операция противопоказаны больным с нарушениями системы гемостаза.
Показания к активному удалению конкрементов и выбор операции
В отличие от камней мочеточника, конкременты почек могут существовать длительное время, не причиняя пациенту никаких неудобств. Миграция камня в мочеточник в большинстве случаев приводит к возникновению острой боли (почечной колики). Решение об активном удалении конкрементов верхних отделов мочевых путей принимается на основании таких факторов, как состав и размер камня, а также симптоматики.
Показания к активному удалению камней мочеточника
■ Конкременты с низкой вероятностью самостоятельного отхождения
■ Рецидивирующая или некупируемая боль, несмотря на адекватное обезболивание.
■ Нарушение функции почек (почечная недостаточность, двусторонняя обструкция или единственная почка).
■ Отсутствие эффекта литокинетической терапии, несмотря на правильное лечение.
Показания к активному удалению камней почек
■ Камни, приводящие к нарушению функции почки и уродинамики
■ Конкременты у пациентов с высоким риском камнеобразования.
■ Обструкция, вызванная конкрементом.
■ Конкременты, сопровождающиеся клиническими проявлениями (например, боль или гематурия).
■ Конкременты
уретеролитотомия
Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
Лапароскопическая уретеролитотомия
МКБ на фоне инфекции
литолитическая терапия. Уретероскопия + КЛТ. Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
нефростомический катетер + контраст + ДЛТ
Дренирование мочеточниковым катетером + контраст + ДЛТ. Push-up + ДЛТ.
Чрескожная антеградная уретероскопия + КЛТ
не травмируя биологические ткани, оказывает попеременное воздействие на камень, постепенно приводя к полному его превращению в мелкодисперсную массу с последующим спонтанным её отхождением по мочевым путям.
ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет устранить более 90% конкрементов [1, 2, 3]. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от таких факторов, как:
■ размер, локализация (в мочеточнике, лоханке или чашечке) и плотность конкремента;
■ конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте;
■ технология проведения ДУВЛ (применение передового опыта см. ниже).
Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ.
Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15—18% случаев выявляют фрагменты размером до 3—4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Оптимальны для ДЛТ камни до 2 см. Для конкрементов размером более 2 см рекомендована предварительная установка внутреннего стента перед ДЛТ, чтобы избежать скопления фрагментов конкремента в мочеточнике (формирования «каменной дорожки»).
Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДЛТ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением (такой возможностью оснащены все современные литотриптеры, табл. 4.8).
Таблица 4.8. Преимущества и недостатки методов визуализации и фокусировки камня
| Метод | Преимущества | Недостатки |
| Рентгеноскопия | Лёгкость выполнения. Позволяет получить полное изображение почки и мочеточника, видеть степень разрушения камня и смещение фрагментов | Радиационное облучение больного и врача. Зависимость от массы тела и скопления газов в кишечнике |
| Ультразвуковое исследование | Отсутствие излучения. Постоянный контроль дробления. Визуализация рентгенонегативных камней.
Небольшие камни лучше видны |
Более сложное выполнение. Не позволяет получить изображение средней трети мочеточника.
Не позволяет полноценно видеть процесс фрагментации |
На дробление одного камня размером до 2 см приходится до 1500— 2000 импульсов и в среднем 1,6 сеанса. У детей практически все камни
имеют меньшую плотность и камни до 2 см разрушаются при использовании 700—1000 импульсов.
Смешанные камни разрушаются легче, в отличие от моноструктурных камней. Наиболее сложно поддаются дроблению цистиновые камни. Камни больших размеров требуют применения более высокоэнергетичных импульсов и нескольких сеансов дробления. ДЛТ крупных камней следует выполнять после предварительной установки катетера-стента или чрескожной нефростомии.
Требования, обеспечивающие эффективность ДЛТ
■ Специальная подготовка врача.
■ Правильный отбор пациентов для ДЛТ (оптимальные камни размером до 2 см).
■ Точность выведения камня в фокальную зону ударной волны в течение всего сеанса.
■ Исходное знание физико-химических свойств камня и функционального состояния почки.
■ Соблюдение технологии использования ударно-волновых импульсов.
Нарушения свёртываемости крови (гемофилия, приём антикоагулянтов, период мензис у женщин [32].
■ Активная фаза воспалительного процесса мочевых путей
■ Деформации опорно-двигательного аппарата или тяжёлая степень ожирения, не позволяющая правильно позиционировать пациента и точно навести ударную волну на конкремент.
■ Аневризма аорты или любой артерии, расположенная в зоне действия ударной волны [32].
■ Обструкция мочевых путей ниже места расположения камня.
■ Выраженное снижение функций почки (более 50%).
Стентирование перед проведением дистанционной ударно-волновой литотрипсии
Стентирование мочеточника перед проведением ДУВЛ выполняется не для повышения частоты полного избавления от конкрементов (УД: 1b) [32], а для предотвращения обструкции мочеточника. Использование J-J стента уменьшает риск возникновения приступа почечной колики и снижает риск образования «каменной дорожки» в раннем послеоперационном периоде, развития инфекционных осложнений [32].
Установка стента диаметром 5—6 Сh не препятствует активному отхождению фрагментов (до 3 мм). Установка стента должна осуществляться только под рентгенотелевизионным контролем. В некоторых случаях стент может сопровождаться дизурией, рефлюксом, миграци-
ей его в мочеточник, развитием острого пиелонефрита, что требует немедленной его замены или установки нефростомы. Длительное нахождение стента может привести к его инкрустации. Если эти осложнения сопровождаются развитием острого пиелонефрита, несмотря на правильно установленный стент, необходимо удалить стент и заменить его новым или выполнить чрескожное дренирование почки, даже если при УЗИ не выявляется расширение ЧЛС
Стентирование при конкрементах в мочеточнике
источник
Препараты, используемые для литокинетической терапии, действуют на гладкую мускулатуру, расслабляя ее путем ингибирования кальциевых каналов или блокады α-1 адренорецепторов, приводят к выведению конкрементов (камней) верхних мочевых путей.
Литокинетическая терапия может быть использована только в том случае, если пациента устраивает этот подход, и если нет показаний к экстренному оперативному удалению конкремента (камня).
Мета-анализ исследования показал, что пациенты с конкрементами мочеточника, которые принимали α-адреноблокаторы или нифедипин с большей вероятностью избавлялись от конкрементов и имели меньше эпизодов почечных колик по сравнению с пациентами, не принимавших эти препараты.
Существуют достоверные доказательства, что ЛКТ ускоряет самостоятельное отхождение конкрементов и их фрагментов после ДУВЛ, при этом уменьшая интенсивность болевого синдрома.
Наиболее часто применяемый α-адреноблокатор — тамсулозин. Однако, некоторые исследования показывают, что и другие препараты этой фармакологической группы, такие как доксазозин, теразозин, альфузозин, нафтопидил, силодозин, обладают аналогичным эффектом.
Несколько исследований показывают, что фармакологическая группа α-адреноблокаторов увеличивает скорость отхождения конкрементов.
Необходимо отметить, что среди фармакологической группы блокаторов кальциевых каналов был изучен только нифедипин.
Назначение тамсулозина и нифедипина является безопасным и эффективным для пациентов с дистальными конкрементами мочеточника с почечной коликой. Однако, тамсулозин значительно лучше чем нифедипин облегчает почечную колику, облегчает и ускоряет отхождение конкрементов.
Применение альфа-блокаторов в сочитании с кортикостероидами с может способствовать более быстрому отхождению конкрементов (камней) из верхних мочевых путей по сравнению с монотерапией альфа-блокаторам.
При ироведении литокинетической терапии рекомендовано применение α-адреноблокаторов
Пациенты должны быть проинформированы о сопутствующих рисках литокинетической терапии, включая лекарственные побочные эффекты.
Учитывая высокую вероятность самостоятельного отхождения конкрементов (камней) размером около 5 мм, литокинетическая терапия может лишь незначительно ускорить процесс отхождения камней такого размера.
Много исследований посвящено изучению конкрементов (камней) в дистальном отделе мочеточника. Некоторые исследования показывают эффективность применения альфа-адреноблокаторов для облегчения отхождения конкрементов (камней) размером менее 10 мм из проксимального отдела мочеточника в дистальные отделы.
Результаты некоторых клинических исследований показывают, что применение литокинетической терапии после дистанционной ударноволновой литотрипсии при мочеточниковом или почечном расположении конкрементов позволяет ускорить отхождение конкремента (камня) из верхних мочевых путей и снизить количество потребляемых анальгетиков.
Проведение литокинетической терапии после гольмиево-лазерной литотрипсии повышает частоту полного отхождения конкрементов (камней) из верхних мочевых путей и снижает случаи почечных колик.
Литокинетическая терапия в большинстве случаев проводится в течении 30 дней.
|
Автор статьи: Денис Викторович Бутнару — заведующий отделом реконструктивно-пластической уронефрологии, НИИ Уронефрологии и репродуктивного здоровья человека, Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, к.м.н.. |
Информация на сайте дана для ознакомления.
источник
ВМП — верхние мочевые пути
ДИ – доверительный интервал
ДУВЛ — дистанционная ударно-волновая литотрипсия
ИМП — инфекция мочевых путей
КЛТ — контактная литотрипсия
КТ — компьютерная томография
КУЛ — контактная уретеролитотрипсия
ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
МЕТ – медикаментозная экспульсивная терапия
МиниПНЛ — мини перкутанная нефролитолапаксия
МКБ — мочекаменная болезнь
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ПНЛ — перкутанная нефролитолапаксия
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УЗИ — ультразвуковое исследование
ЧКНЛ — чрескожная нефролитолапаксия и литоэкстракция
ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия
ЭУ – экскреторная урография
AUA – American association of urology (Американская ассоциация урологов)
EAU – European association of urology (Европейская ассоциация урологов)
NHANES – National Health and Nutrition Examination Survey
1. 2016 Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь у взрослых» (Российское общество урологов).
На первом этапе лечения при почечной колике рекомендуется купирование боли. Купирование болевого синдрома достигается при применении различных комбинаций следующих препаратов:
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1а)
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны у пациентов с почечной коликой и оказывают лучший аналгезирующий эффект по сравнению с опиатами. Пациентам, принимающим НПВС, в краткосрочной перспективе дальнейшая аналгезия требуется реже. Применение опиатов по сравнению с НПВС связано с более частым развитием рвоты и чаще требует проведения повторной аналгезии.
Лечение должно быть начато сразу при возникновении боли. Следует помнить, что диклофенак снижает уровень гломерулярной фильтрации у больных с почечной недостаточностью, у пациентов с нормальной функцией почек этого не происходит.
По классификации Европейской ассоциации урологов (EAU), вероятность спонтанного отхождения камней размером 4–6 мм составляет 80%:
- камни верхней трети – 35%;
- камни средней трети – 49%;
- камни нижней трети – 78%.
По мнению Американской ассоциации урологов (AUA), в 75% случаев камни спонтанно отходят:
Однако и мелкие камни (до 6 мм) могут стать показанием к их активному лечению в следующих случаях:
- некупируемый болевой синдром;
- обструкция с риском нарушения функций почки и начинающимся воспалением почки;
- уросепсис;
- двусторонний блок или блок единственной почки;
- блок почки у беременной.
- Рекомендуется, по мере возможности, отдавать предпочтение НПВС при выборе препарата первой линии терапии.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Применять с осторожностью у пациентов с язвенной болезнью желудка.
Рекомендуется начинать лечение с назначения таких НПВС как диклофенак, индометацин, ибупрофен.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Первая линия терапии, с осторожностью применять у пациентов с язвенной болезнью желудка.
Рекомендуется применение трамадола в качестве второй линии терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Существуют убедительные доказательства, подтверждающие, что медикаментозная экспульсивная терапия (medical expulsive therapy (МЕТ) способствует самостоятельному отхождению конкремента мочеточника или его фрагментов, образующихся после дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), а также уменьшает боль. Согласно данным метаанализа, у пациентов с конкрементами мочеточника (особенно в нижней трети), принимающих α-адреноблокаторы или нифедипин, вероятность отхождения конкремента выше, а вероятность возникновения почечной колики ниже, чем у пациентов, не получающих такого лечения.
Рекомендуется МЕТ пациентам с камнями мочеточника.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)
МЕТ рекомендуется если размеры и локализация камня позволяют рассчитывать на самостоятельное его отхождение. К основным факторам, влияющим на эффективность медикаментозной экспульсивной терапии относится размер конкремента. К камням с высокой вероятностью самостоятельного отхождения относятся камни размером около 5 мм. Также, доказано, что применение МЕТ снижает необходимость приема анальгетиков и поэтому рекомендована к применению.
Лекарственные препараты
Тамсулозин – один из наиболее часто используемых для МЕТ α-адреноблокаторов. Однако результаты клинического исследования тамсулозина, теразозина и доксазозина продемонстрировали их одинаковую эффективность. Эффективность этой группы препаратов также подтверждается рядом исследований, продемонстрировавшими увеличение частоты отхождения конкрементов на фоне приема доксазозина, теразозина, альфузозина и силодозина. Назначение тамсулозина и нифедипина безопасно и эффективно у пациентов с почечной коликой при конкрементах, локализованных в дистальном отделе мочеточника. Однако тамсулозин значительно лучше, чем нифедипин, купирует приступ почечной колики, облегчает и ускоряет отхождение камней мочеточника. К сожалению, ограниченное количество пациентов, принимавших участие в исследованиях, не позволяет сформировать четких рекомендаций относительно применения глюкокортикоидов в качестве монотерапии или в комбинации с α-адреноблокаторами при проведении МЕТ.
Локализация конкремента – подавляющее большинство исследований было посвящено изучению конкрементов в дистальном отделе мочеточника. В ходе одного РКИ оценивалась эффективность α-адреноблокатора тамсулозина для облегчения самостоятельного отхождения конкрементов размером 5–10 мм из проксимального отдела мочеточника. Основным эффектом тамсулозина было продвижение конкрементов в более дистальные отделы мочеточника либо его отхождение.
Рекомендовано применение препарата тамсулозин при проведении МЕТ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)
Данный препарат имеет максимальную доказательную базу из препаратов группы α-адреноблокаторов.
Рекомендуется осуществлять пероральный хемолиз под контролем pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня при уратных камнях.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1b)
Пероральный хемолиз конкрементов и их фрагментов при правильном его проведении может быть эффективной терапией 1-й линии. Также его можно применять в качестве дополнительного метода к ДУВЛ, чрескожной нефролитолапаксии (ЧНЛ), уретерореноскопии (УРС) или открытому оперативному вмешательству для облегчения элиминации камня. Комбинированное лечение ДУВЛ + хемолиз может также рассматриваться как малоинвазивный способ лечения пациентов с коралловидными «инфекционными» камнями, полностью или частично выполняющими ЧЛС, при котором существуют противопоказания к выполнению ЧНЛТ. Дробление конкремента приводит к увеличению его поверхности, что повышает эффективность хемолиза (или литолиза). Применение хемолиза возможно только при определенном составе конкрементов. Пероральный хемолиз эффективен только при конкрементах из мочевой кислоты. В основе лечения лежит ощелачивание мочи посредством перорального приема цитратных смесей или двууглекислого натрия. При планировании хемолиза следует отрегулировать уровень pH в диапазоне 7,0–7,2. Для профилактики камнеобразования достаточно поддерживать рН в диапазоне 6,4–6,8. Следует назначать ощелачивающие препараты не по однократному исследованию рН мочи, а по средним показателям суточного колебания рН (утро, обед, вечер), за 2–3 дня исследования. В пределах этих значений хемолиз наиболее эффективен, при более высоких значениях рН возрастает риск формирования конкрементов из фосфата кальция. В случае обструкции мочевыводящих путей конкрементом из мочевой кислоты целесообразно назначить пероральный хемолиз после дренирования мочевыводящих путей стентом. Ощелачивание мочи с параллельным применением тамсулозина позволяет достичь более высокой частоты полного избавления пациента от конкрементов, расположенных в дистальном отделе мочеточника.
Дозу ощелачивающего препарата необходимо корректировать в каждом конкретном случае с учетом уровня pH мочи пациента. Необходимо измерять уровень pH мочи с помощью тест-полосок через равные промежутки времени в течение дня. Также следует измерить уровень pH утренней мочи. Пациентов следует проинформировать о необходимости длительного приема и возможных побочных эффектах препаратов.
Рекомендуется срочное дренирование ЧЛС пациентам с признаками обструкции мочеточника, анурии и признаками острого пиелонефрита. Также срочное дренирование ЧЛС рекомендовано при некупирующейся почечной колике.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
При наличии следующих показаний:
- мочевая инфекция с обструкцией мочевых путей;
- уросепсис;
- некупируемый болевой синдром или тошнота;
- обструкция единственной почки или трансплантированной;
- двусторонняя обструкция;
- обструкция у беременной.
Существуют 2 метода дренирования почки при обструкции ВМП:
- установление мочеточникового стента;
- установка чрескожного нефростомического дренажа.
Для декомпрессии ЧЛС мочеточниковые стенты и чрескожные нефростомические дренажи имеют одинаковую эффективность. При любом виде дренирования почки, особенно у больных пиелонефритом, необходимо выполнять забор мочи на посев до назначения антибактериальных препаратов. Выбор метода остается за врачом и зависит от хирургических навыков врача и технического оснащения медицинского учреждения. В настоящее время не существует данных, способных сформировать четкие рекомендации относительно сроков выполнения дренирования почки. Окончательное лечение, направленное на удаление камней, следует начинать только после полноценного курса противомикробной терапии и купирования пиелонефрита (не раньше, чем через 10–14 дней после нормализации показателей крови). В редких, тяжелых случаях, при крупном камне верхней трети мочеточника и доказанном гнойнодеструктивном пиелонефрите (карбункул, абсцесс почки) может потребоваться выполнение экстренной открытой операции.
После дренирования рекомендуется выполнить посев мочи. После этого следует незамедлительно начать лечение антибиотиками. После получения результатов антибиотикограммы следует скорректировать схему лечения антибиотиками.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
При возможности посев лоханочной мочи.
Плановое лечение, направленное на удаление камней, рекомендуется начинать только после устранения активного инфекционного процесса.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Спустя 2 недели после наступления ремиссии.
ДУВЛ рекомедуется как метод для лечения камней
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациент должен принимать активное участие в выборе метода.
Пациентам с кардиостимулятором рекомендуется предварительная консультация врача кардиолога перед возможным выполнении ДУВЛ.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Особенно внимательного подхода требуют пациенты с имплантированным кардиовертером. Некоторые приборы на время проведения ДУВЛ необходимо выключать. Тем не менее этого может не потребоваться при использовании литотриптеров нового поколения.
Перед ДУВЛ не рекомендуется проводить рутинную антибактериальную терапию. Профилактику рекомендуется проводить пациентам с мочеточниковым стентом и с высокой вероятностью инфекционных осложнений при малейшем нарушении оттока после ДУВЛ (например, постоянный катетер, нефростомическая трубка, инфекционные конкременты).
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
В случае инфекционных конкрементов, бактериурии, наличии стента перед ДУВЛ необходимо назначение антибиотиков.
Не рекомендуется рутинное стентирование при лечении конкрементов в мочеточнике с помощью ДУВЛ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
В связи с плохой переносимостью стентов пациентами.
Рекомендуется применять следующую частоту 1,0–1,5 Гц ударной волны.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1а)
Оптимальная эффективность метода в данном диапазоне.
Рекомендуется проводить процедуру под тщательным рентгеноскопическим и/или ультразвуковым контролем.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)
Рекомендуется применять адекватную анестезию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Это благоприятно сказывается на результатах лечения, предупреждая вызванные болью движения пациента и увеличение дыхательной экскурсии.
Не рекомендуется лечить с помощью ДУВЛ камни плотностью > 1,000 HU.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2а)
Низкая эффективность метода.
Рекомендуются ПНЛ и гибкая УРС для лечения конкрементов нижней чашечки.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)
Окончательный выбор метода остается за пациентом
Рекомендуется использовать ультразвуковые, пневматические и гольмиевые литотриптеры при проведении контактной литотрипсии в течение ПНЛ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
В настоящее время наиболее эффективным аппаратом считается гольмиевый лазер.
Рекомендуется проведение визуализации мочевыводящих путей с контрастированием перед ПНЛ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Рекомендуется в несложных случаях выполнять бездренажную ПНЛ.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Как безопасный альтернативный метод.
Рекомендуется назначать непродолжительный профилактический курс антибиотиков.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2a)
После курса лечения выполняют повторный посев мочи.
Ретроградные вмешательства (гибкая уретероскопия) в настоящее время не рекомендуются в качестве терапии первой линии для камней > 20 мм, при которых могут понадобиться многоэтапные вмешательства.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Однако гибкая УРС может выполняться с большим успехом в центрах с большим опытом применения данного метода. Ряд исследований свидетельствуют о том, что гибкая УРС может выполняться для лечения камней почки с эффективностью, сопоставимой с ПНЛ, однако эффективность УРС достоверно ниже при камнях более 3 см. Несмотря на то что гибкая УРС позволяет добиться сопоставимых результатов с мини-ПНЛ, стандартная ПНЛ по своим результатам пока превосходит гибкую УРС. Преимуществами гибкой УРС являются малая травматичность, низкий риск таких осложнений, как кровотечение и повреждение смежных органов, и менее продолжительное пребывание в стационаре.
В качестве одного из методов лечения камней средней и верхней трети мочеточника рекомендуется ДУВЛ.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
ДУВЛ у взрослых пациентов позволяет фрагментировать до 90% конкрементов. Тем не менее эффективность ДУВЛ зависит и от следующих факторов:
размер, локализация (в мочеточнике), расстояние от кожи до камня и плотность конкремента;
конституциональные особенности пациента и длительность стояния камня в одном месте.
Каждый из этих факторов оказывает большое влияние на частоту повторных сеансов лечения и исход ДУВЛ. Хотя камень разрушается на мелкодисперсную массу, в 15–18% случаев выявляют фрагменты размером до 3–4 мм, что может приводить к формированию «каменной дорожки» в мочеточнике. Обязательное условие эффективности и наименьшей травматичности сеанса ДУВЛ — идеально точное выведение камня в фокальную зону. Это осуществляют под рентгеновским и ультразвуковым наведением.
В качестве основного метода лечения камней нижней трети мочеточника рекомендуется УРС и контактная литотрипсия.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Эффективность УРС в лечении камней нижней трети мочеточника значительно превосходит эффективность ДУВЛ.
Не рекомендуется выполнять извлечение конкрементов с помощью корзинки без эндоскопической визуализации («слепое» извлечение корзинкой).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2а)
В связи с высокой опасностью травмы мочеточника.
Рекомендуется использовать литотрипсию гольмиевым лазером при выполнении гибкой УРС.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1b)
Доказана более высокая эффективность.
Рекомендуется чрескожное антеградное удаление камней мочеточника в особых случаях. Например, в случае больших ( > 15 мм) вколоченных конкрементов, расположенных в проксимальном отделе мочеточника, или в случаях, когда ретроградное вмешательство невозможно.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
В ряде исследований оценено преимущество данного метода по сравнению со стандартными техниками. Показатель полного избавления от конкрементов при этом составил 85–100%. Частота осложнений была более низкой или не отличалась от таковой при других чрескожных операциях. Однако чрескожное антеградное удаление камней мочеточника связано с более длительным временем операции, пребывания в стационаре и более поздним возвращением к нормальному образу жизни.
Рекомендуется выполнять чрескожное антеградное удаление камней мочеточника в случаях, когда ДУВЛ не показана или оказалась неэффективной или когда состояние верхних мочевыводящих путей не позволяет выполнить ретроградное вмешательство.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
Выбор метода лечения следует делать, основываясь на размере и локализации камня, наличии доступного оборудования и предпочтениях пациента.
Если планируется активное удаление конкрементов, рекомендуется в обязательном порядке провести лечение инфекции мочевыводящих путей.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Недавние исследования показали, что назначение антибактериальной терапии пациентам с исходно отрицательным посевом мочи значительно сокращает частоту послеоперационных инфекционных осложнений.
Пациентов с геморрагическим диатезом или пациентов, получающих терапию антикоагулянтами, рекомендуется направлять на консультацию к терапевту (кардиологу) для принятия соответствующих терапевтических мер перед и в течение удаления конкремента. Пациентам с неоткорректированным геморрагическим диатезом противопоказаны:
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Несмотря на то что проведение ДУВЛ вполне безопасно после коррекции коагулопатии, УРС может служить в качестве оптимального и наиболее безопасного альтернативного метода лечения, связанного с меньшей частотой осложнений.
Рекомендуется перед началом активного лечения обязательно провести бактериальный посев мочи и микроскопию осадка мочи. Перед удалением конкремента следует прекратить антикоагулянтную терапию.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
При положительном посеве назначается антибактериальная терапия.
В случае если необходимо оперативное удаление конкрементов, а антикоагулянтную терапию нельзя прерывать, рекомендовано выполнение ретроградной уретерореноскопии для лечения камней почки.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Перед выбором метода удаления камня следует обратить внимание на его состав и плотность.
В качестве контрольного исследования для определения резидуальных камней (после лечения) рекомендуется выполнение нативной КТ.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
В случае невозможности выполнения КТ допустимо выполнение обзорной урографии.
Во всех случаях, когда мини-инвазивные методы (ДУВЛ, УРС, ПНЛ) не могут быть применены по техническим либо медицинским показаниям, больным рекомендуется проведение открытой или лапароскопической операции.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Лапароскопическое удаление камней мочеточника рекомендуется при наличии крупных вколоченных конкрементов либо в тех случаях, когда эндоскопическая литотрипсия и ДУВЛ оказались неэффективными.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Пациента необходимо информировать о возможных осложнениях лапароскопических операций.
Рекомендуется выполнять лапароскопическую или открытую операцию по поводу конкрементов в отдельных случаях.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1b)
В случае когда ДУВЛ и УРС либо оказались неэффективными, либо имеют низкие шансы на успех.
Рекомендуется отдать предпочтение лапароскопическому вмешательству, при наличии соответствующего опыта, прежде чем рассматривать открытую операцию.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Исключения составляют сложная форма и/или локализация конкрементов почек.
источник