Преднизолон в пересчете на дексаметазон

Смоленская государственная медицинская академия
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии

В зависимости от структуры глюкокортикоиды различаются по длительности действия, выраженности противовоспалительной, минералокортикоидной, метаболической и иммуносупрессивной активности (табл. 5). Причем, нет прямой корреляции между их иммуносупрессивным и противовоспалительным действием. Например, дексаметазон обладает мощным противовоспалительным эффектом и относительно низкой иммуносупрессивной активностью.

Препарат природного глюкокортикоида, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими глюкокортикоидами имеет более выраженную минералокортикоидную активность, то есть оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен.

В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.

Природный глюкокортикоид, по глюкокортикоидной активности в 4 раз слабее преднизолона, по минералокортикоидной несколько превосходит его. Как и при применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия.

Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью.
Применяется, главным образом, для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.

гидрокортизона гемисукцинат, сухое вещество или раствор в ампулах и флаконах по 100 и 500 мг (гидрокортизон-meвa, panuкорт, солу-кортеф);
гидрокортизона ацетат, суспензия в ампулах и флаконах по 25 мг/мл.

Синтетический глюкокортикоид, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 4 раза сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к глюкокортикоидам со средней продолжительностью действия.

таблетки по 5, 10, 20 и 50 мг (ano-преднизон, декортин Н, теднисол);
преднизолона фосфат, ампулы по 1 мл, 30 мг/мл;
преднизолона гемисукцинат, порошок в ампулах по 10, 25, 50 и 250 мг (солю-декортин);
преднизолона ацетат, суспензия в ампулах по 10, 20, 25 и 50 мг (преднигексол).

По активности и другим параметрам близок к преднизолону. Исходно преднизон является метаболически неактивным препаратом (пролекарством). Активируется в печени путем гидроксилирования и превращения в преднизолон. Поэтому при тяжелых заболеваниях печени использовать его не рекомендуется. Основным преимуществом преднизона является его более низкая стоимость.

Так же, как и преднизолон, используется в основном для фармакодинамической терапии. Предпочтителен у больных с психическими нарушениями, ожирением, язвенной болезнью, а также при проведении пульс-терапии.

таблетки по 4 и 16 мг (медрол, метипред, урбазон, преднол);
метилпреднизолона сукцинат, сухое вещество в ампулах и флаконах по 8, 20, 40, 125, 250, 500 мг, 1,0 и 2,0 г (метипред, преднол-Л, солу-медрол);
метилпреднизолона ацетат, суспензия во флаконах по 40 мг (депо-медрол, метипред);
метилпреднизолона сулептанат, ампулы по 50 и 100 мг/мл (промедрол).

Является фторированным глюкокортикоидом. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минералокортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).

таблетки по 2, 4 и 8 мг (берликорт, делфикорт, кенакорт. полькортолон); триамцинолона ацетонид, суспензия в ампулах по 40 мг/мл (кеналог, трикорт);
триамцинолона гексацетонид, суспензия в ампулах по 20 мг/мл (ледерспан).

Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных глюкокортикоидов: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок.

Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).

таблетки по 0,5 и 1,5 мг (даксин, дексазон, кортидекс);
дексаметазона фосфат, ампулы по 1 и 2 мл, 4 мг/мл (даксин, дексабене, дексазон, сондекс).

Фторированный глюкокортикоид, по силе и длительности действия близкий к дексаметазону. Глюкокортикоидная активность в 8-10 раз выше, чем у преднизолона. Не имеет минералокортикоидных свойств. Несколько слабее, чем дексаметазон, влияет на углеводный обмен.
Наиболее известен препарат бетаметазона фосфат/дипропионат, предназначенный для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения. Он состоит из двух эфиров, один из которых — фосфат — быстро всасывается из места введения и дает быстрый (в течение 30 минут) эффект, а другой — дипропионат — всасывается медленно, но обеспечивает пролонгированное действие — до 4 недель и более. Представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно.
Водорастворимый бетаметазона фосфат вводится внутривенно и субконъюнктивально.

таблетки по 0,5 мг (целестон);
бетаметазона фосфат, ампулы по 1 мл, 3 мг/мл (целестон);
бетаметазона ацетат, ампулы по 1 мл и флаконы по 5 мл, 3 мг/мл (целестон хронодозе);
ампулы по 1 мл суспензии, содержащей 7 мг бетаметазона:2 мг в виде фосфата и 5 мг в виде дипропионата (дипроспан, флостерон).

Таблица 5. Сравнительная активность глюкокортикоидов для системного введения

Препарат	Эквивалентные дозы (мг)	ГК* активность	МК** активность	Период полужизни
Препарат	Эквивалентные дозы (мг)	ГК* активность	МК** активность	в плазме (минуты)	в тканях (сутки)
Преднизолон	5	4	0,8	200	0,5-1,5
Преднизон	5	4	0,8	60	0,5-1,5
Метилпреднизолон	4	5	0,5	200	0,5-1,5
Длительного действия:
Триамцинолон	4	5	–	> 200	1-2
Дексаметазон	0,75	30	–	> 300	1,5-3
Бетаметазон	0,75	30	–	> 300	1,5-3

* ГК глюкокортикоидная активность
** МК минералкортикоидная активность

источник

Вспомогательные вещества:
глицерол (глицерин дистиллированный) — 22,5 мг
динатрия эдетат (трилон Б) — 0,1 мг
натрия гидрофосфата додекагидрат (натрий фосфорнокислый двузамещенный 12-водный) — 0,8 мг
вода для инъекций — до 1 мл

Взаимодействует со специфическими цитоплазматическими рецепторами и образует комплекс, проникающий в ядро клетки и стимулирует синтез мРНК; последняя индуцирует образование белков, в т.ч. липокортина, опосредующих клеточные эффекты. Липокортин угнетает фосфолипазу А2, подавляет высвобождение арахидоновой кислоты и ингибирует биосинтез эндоперекисей, простагландинов, лейкотриенов, способствующих процессам воспаления, аллергии и другие.

Белковый обмен: уменьшает количество белка в плазме (за счет глобулинов) с повышением коэффициента альбумин/глобулин, повышает синтез альбуминов в печени и почках; усиливает катаболизм белка в мышечной ткани.

Липидный обмен: повышает синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяет жир (накопление жира преимущественно в области плечевого пояса, лица, живота), приводит к развитию гиперхолистеринемии.

Углеводный обмен: увеличивает абсорбцию углеводов из желудочно-кишечного тракта; повышает активность глюкозо-6-фосфатазы, приводящей к повышению поступления глюкозы из печени в кровь; повышает активность фосфоэнолпируваткарбоксилазы и синтез аминотрансфераз, приводящих к активации глюконеогенеза.

Антагонистическое действие по отношению к витамину D: «вымывание» кальция из костей и повышение его почечной экскреции.

Противовоспалительный эффект связан с угнетением высвобождения эозинофилами медиаторов воспаления; индуцированием образования липокортинов и уменьшения количества тучных клеток, вырабатывающих гиалуроновую кислоту; с уменьшением проницаемости капилляров; стабилизацией клеточных мембран и мембран органелл (особенно лизосомальных).

Противоаллергический эффект обусловлен снижением количества циркулирующих эозинофилов, что приводит к снижению выделения медиаторов немедленной аллергии; снижает влияние медиаторов аллергии на эффекторные клетки.

Иммунодепрессивный эффект обусловлен торможением высвобождения цитокинов (интерлейкина1 и интерлейкина2, гамма-интерферона) из лимфоцитов и макрофагов.

Подавляет синтез и секрецию адренокортикотропного гормона и вторично — синтез эндогенных глюкокортикостероидов. Особенность действия — значительное ингибирование функции гипофиза и практически полное отсутствие минералокортикостероидной активности.

Дозы 1-1,5 мг/сут угнетают функцию коры надпочечников; биологический период полувыведения — 32-72 ч (продолжительность угнетения системы гипоталамус-гипофиз-корковое вещество надпочечников).

По силе глюкокортикостероидной активности 0,5 мг дексаметазона соответствуют примерно 3,5 мг преднизона (или преднизолона), 15 мг гидрокортизона или 17,5 мг кортизона.

Фармакокинетика
В крови связывается (60-70 %) со специфическим белком — переносчиком — транскортином. Легко проходит через гистогематические барьеры (в т.ч. через гематоэнцефалический барьер и плацентарный). В небольшом количестве выделяется с грудным молоком. Метаболизируется в печени (в основном путем конъюгации с глюкуроновой и серной кислотами) до неактивных метаболитов. Выводится почками.

— эндокринные заболевания (острая недостаточность коры надпочечников, первичная или вторичная недостаточность коры надпочечников, врожденная гиперплазия коры надпочечников, подострый тиреоидит);
— шок, резистентный к стандартной терапии; анафилактический шок;
— отек головного мозга (при опухоли головного мозга, черепно-мозговой травме, нейрохирургическом вмешательстве, кровоизлиянии в мозг, энцефалите, менингите, лучевом поражении);
— астматический статус; тяжелый бронхоспазм (обострение бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита);
— тяжелые аллергические реакции;
— ревматические заболевания;
— системные заболевания соединительной ткани;
— острые тяжелые дерматозы;
— злокачественные заболевания (паллиативное лечение лейкоза и лимфомы у взрослых пациентов; острая лейкемия у детей; гиперкальциемия у пациентов, страдающих злокачественными опухолями, при невозможности перорального лечения);
— диагностическое исследование гиперфункции надпочечников;
— заболевания крови (острые гемолитические анемии, агранулоцитоз, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура у взрослых);
— тяжелые инфекционные заболевания (в сочетании с антибиотиками);
— внутрисуставное и внутрисиновиальное введение: артриты различной этиологии, остеоартрит, острый и подострый бурсит, острый тендовагинит, эпикондилит, синовит;
— локальное применение (в область патологического образования): келоиды, дискоидная красная волчанка, кольцевидная гранулема.

Для внутрисуставного введения: предшествующая артропластика, патологическая кровоточивость (эндогенная или вызванная применением антикоагулянтов), внутрисуставной перелом кости, инфекционный (септический) воспалительный процесс в суставе и периартикулярные инфекции (в т.ч. в анамнезе), а также общее инфекционное заболевание, выраженный околосуставной остеопороз, отсутствие признаков воспаления в суставе (так называемый «сухой» сустав, например при остеоартрозе без синовита), выраженная костная деструкция и деформация сустава (резкое сужение суставной щели, анкилоз), нестабильность сустава как исход артрита, асептический некроз формирующих сустав эпифизов костей.

Поствакцинальный период (период длительностью 8 нед до и 2 нед после вакцинации), лимфаденит после прививки БЦЖ. Иммунодефицитные состояния (в т.ч. СПИД или ВИЧ-инфицирование).

Заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, эзофагит, гастрит, острая или латентная пептическая язва, недавно созданный анастомоз кишечника, неспецифический язвенный колит с угрозой перфорации или абсцедирования, дивертикулит).

Заболевания сердечно-сосудистой системы, в т.ч. недавно перенесенный инфаркт миокарда (у больных с острым и подострым инфарктом миокарда возможно распространение очага некроза, замедление формирования рубцовой ткани и вследствие этого — разрыв сердечной мышцы), декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, гиперлипидемия.

Эндокринные заболевания — сахарный диабет (в т.ч. нарушение толерантности к углеводам), тиреотоксикоз, гипотиреоз, болезнь Иценко-Кушинга.

Тяжелая хроническая почечная и/или печеночная недостаточность, нефроуролитиаз. Гипоальбуминемия и состояния, предрасполагающие к ее возникновению.

Системный остеопороз, миастения gravis, острый психоз, ожирение (III-IV ст.), полиомиелит (за исключением формы бульбарного энцефалита), открыто- и закрытоугольная глаукома, беременность, период лактации.

Для внутрисуставного введения: общее тяжелое состояние пациента, неэффективность (или кратковременность) действия 2 предыдущих введений (с учетом индивидуальных свойств применявшихся глюкокортикостероидов).

Внутримышечно или внутривенно — 0,5-9 мг/сут.

Для лечения отека мозга — 10 мг в первое введение, в дальнейшем по 4 мг внутримышечно каждые 6 ч до исчезновения симптомов. Доза может быть снижена через 2-4 дня с постепенной отменой в период 5-7 сут после устранения отека мозга. Поддерживающая доза -по 2 мг 3 раза/сут.

Для лечения шока — внутривенно 20 мг в первое введение, затем 3 мг/кг за 24 ч в виде внутривенных инфузий или внутривенно струйно — от 2 до 6 мг/кг в виде одной инъекции или 40 мг в виде однократной инъекции, назначаемой каждые 2-6 ч; возможно внутривенное введение 1 мг/кг однократно. Терапия шока должна быть отменена, как только состояние пациента стабилизируется, обычная продолжительность не более 2-3 сут.

Аллергические заболевания — внутримышечно в первую инъекцию по 4-8 мг. Дальнейшее лечение проводят пероральными лекарственными формами.

При тошноте и рвоте, при проведении химиотерапии — внутривенно 8-20 мг за 5-15 мин до сеанса химиотерапии. Дальнейшая химиотерапия должна проводиться при использовании пероральных лекарственных форм.

Для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных — внутримышечно 4 введения по 5 мг каждые 12 ч в течение двух суток.

Максимальная суточная доза — 80 мг.

Для детей: для лечения надпочечниковой недостаточности — внутримышечно по 23 мкг/кг (0,67 мг/кв. м) раз в 3 сут, либо 7,8-12 мкг/кг (0,23-0,34 мг/кв. м/сут), либо 28-170 мкг/кг (0,83-5 мг/кв. м) раз в 12-24 ч.

Со стороны обмена веществ: задержка натрия и воды в организме; гипокалиемия; гипокалиемический алколоз; отрицательный азотистый баланс, вызванный повышенным катаболизмом белков, повышение аппетита, увеличение массы тела.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: более высокий риск тромбообразования (особенно у иммобилизированных больных), аритмии, повышение артериального давления, развитие или усугубление течения хронической сердечной недостаточности, миокардиодистрофия, стероидный васкулит.

Со стороны костно-мышечной системы: мышечная слабость, стероидная миопатия, уменьшение мышечной массы, остеопороз, компрессионные переломы позвонков, асептический некроз головки бедренной и плечевой костей, патологические переломы длинных костей.

Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (которые могут быть причиной перфораций и кровотечений), гепатомегалия, панкреатит, язвенный эзофагит.

Дерматологические реакции: истончение и ранимость кожи, петехии и подкожные кровоизлияния, экхимозы, стрии, стероидные угри, замедление заживления ран, усиленное потоотделние.

Со стороны центральной нервной системы: повышенная утомляемость, головокружения, головная боль, психические расстройства, судороги и ложные симптомы опухоли мозга (повышение внутричерепного давления с застойным диском зрительного нерва).

Со стороны эндокринной системы: снижение толерантности к глюкозе, «стероидный» сахарный диабет или манифестация латентного сахарного диабета, угнетение функции надпочечников, синдром Иценко-Кушинга (лунообразное лицо, ожирение гипофизарного типа, гирсутизм, повышение артериального давления, дисменорея, аменорея, миастения, стрии), задержка полового развития у детей.

Со стороны органов зрения: задняя субкапсулярная катаракта, повышение внутриглазного давления, экзофтальм.

Побочные эффекты, связанные с иммунодепрессивным действием: более частое возникновение инфекций и усугубление тяжести их течения.

Прочие: аллергические реакции.

Местные реакции (в месте введения): гиперпигментация и лейкодерма, атрофия подкожной клетчатки и кожи, асептический абсцесс, гиперемия в месте инъекции, артропатия.

Одновременное применение с диуретиками (особенно «петлевыми») может привести к усилению выведения из организма калия.

При одновременном назначении с сердечными гликозидами увеличивается возможность нарушений сердечного ритма.

Дексаметазон ослабляет (реже усиливает) действие производных кумарина, что требует коррекции их дозы.

Дексаметазон усиливает побочное действие нестероидных противовоспалительных средств, особенно их влияние на желудочно-кишечный тракт (усиление риска возникновения эрозивно-язвенных поражений и кровотечений из желудочно-кишечного тракта). Кроме того, уменьшает концентрацию нестероидных противовоспалительных средств в сыворотке крови и тем самым их эффективность.

Ингибиторы карбоангидразы: увеличивают риск гипернатриемии, отеков, гипокалиемии, остеопороза.

Снижает эффективность инсулина и пероральных гипогликемических препаратов, гипотензивных средств.

Антациды ослабляют действие дексаметазона.

В комбинации с парацетамолом приводит к повышению риска развития гепатотоксичности, за счет индукции печеночных ферментов и образования токсического метаболита парацетамола.

Одновременное применение андрогенов, стероидных анаболиков способствует появлению отеков, гирсутизма и угрей; эстрогенов, пероральных контрацептивов — приводит к снижению клиренса, росту токсических эффектов дексамеатазона.

Риск развития катаракты повышается при применении на фоне дексаметазона антипсихотических средств (нейролептиков) и азатиоприна.

Одновременное назначение с М-холиноблокаторами (включая антигистаминные препараты, трициклические антидепрессанты) и нитратами способствует развитию глаукомы.

При одновременном применении с живыми противовирусными вакцинами и на фоне других видов иммунизаций увеличивает риск активации вирусов и развития инфекций.

Натрийсодержащие препараты или добавки усиливают вероятность отеков и повышения артериального давления.

Амфотерицин В увеличивает риск развития сердечной недостаточности.

В комбинации с антикоагулянтами и тромболитиками повышается риск развития язв желудочно-кишечного факта и кровотечений.

Снижает концентрацию в плазме салицилатов (увеличивает экскрецию салицилатов).

Увеличивает метаболизм мексилетина, снижая его концентрацию в плазме.

Если необходимо проводить лечение препаратом во время грудного вскармливания, то кормление грудью следует прекратить.

Раствор для инъекций 4 мг/мл.

По 1 мл в ампулы нейтрального стекла.

По 10 ампул вместе с инструкцией по применению и ножом для вскрытия ампул или скарификатором ампульным помещают в коробку из картона.

По 5 ампул в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной.

По 1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению и ножом для вскрытия ампул или скарификатором ампульным помещают в пачку из картона.

При использовании ампул с насечками, кольцами и точками надлома скарификатор ампульный или нож для вскрытия ампул допускается не вкладывать.

источник

Кортикостероидные гормоны применяются в самых разнообразных областях медицины. При этом, каждый представитель класса стероидных гормонов обладает своими уникальными характеристиками. Дексаметазон и Преднизолон не составляют исключение и важно знать, чем отличается один препарат от другого.

Как Дексаметазон, так и Преднизолон содержат в себе одноименные действующие вещества. Отличия между препаратами, в первую очередь, заключаются в их механизме действия.

Стероидные гормоны вырабатываются корой надпочечников и бывают двух видов: глюкокортикостероиды и минералокортикостероиды. Все лекарственные препараты из группы стероидных гормонов отличаются по силе глюко- и минералокртикоидной активности. Глюкокортикоидный эффект обеспечивает устранение аллергических и воспалительных реакций, подавляет активность иммунитета, повышает уровень глюкозы. Минералокорикоидный эффект оказывает влияние на обмен ионов хлора, кальция, повышают артериальное давление.

За единицу глюко- и минералокортикоидной активности принято считать эффект, который оказывает Кортизон – все остальные кортикостероиды сравниваются с ним.

Так, Преднизолон в 4 – 5 раз сильнее Кортизона по глюкокортикоидному эффекту и почти в 2 раза слабее по минералокортикоидному эффекту.
Дексаметазон вообще не обладает минералокортикоидным эффектом, зато его глюкокортикоидная активность превышает таковую у Кортизона в 25 – 30 раз и у Преднизолона в 5 – 7 раз.

Преднизолон применяется при:

Тяжелом течении любых аллергических заболеваний (в т.ч. бронхиальная астма, анафилактический шок);
Шок любого происхождения (состояние, сопровождающееся падение артериального давления);
Острая или хроническая почечная и печеночная недостаточность;
Любые аутоиммунные и системные заболевания;
Отек головного мозга;
Недостаточность коры надпочечников;
Острые или хронические воспалительные процессы любой локализации и происхождения, являющиеся причиной крайне тяжелого состояния.

Шок, связанный с воспалительными реакциями;
Отек головного мозга;
Любые аллергические заболевания;
Аутоиммунные и системные заболевания;
Печёночная или почечная недостаточность тяжелой степени;
Острые или хронические воспалительные процессы любой локализации и происхождения, являющиеся причиной крайне тяжелого состояния;
Рассеянный склероз – прогрессирующее разрушение оболочек проводящих путей нервной системы.

Преднизолон нельзя применять при (исключение везде составляет необходимость оказания неотложной помощи):

Любых инфекционных (бактериальных, вирусных, грибковых, паразитарных) заболеваниях;
Иммунодефицит любого происхождения;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Повышенная продукция гормонов корой надпочечников;
Повышенное артериальное давления;
Сердечная недостаточность;
Глаукома (повышение внутриглазного давления;
Беременность и период грудного вскармливания.

Противопоказания Дексаметазона (исключение везде составляет необходимость оказания неотложной помощи):

Инфекционные заболевания;
Иммунодефициты любого происхождения;
Заболевания сердечно-сосудистой системы;
Сахарный диабет;
Повышенная продукция гормонов корой надпочечников;
Глаукома.

Преднизолон может вызвать:

Увеличение массы тела;
Задержку жидкости в организме;
Повышение артериального давления;
Недостаточность надпочечников;
Нарушение менструального цикла;
Повышение уровня глюкозы;
Задержка роста – у детей;
Повышение свертываемости крови;
Замедление заживления тканей;
Нарушение пигментации кожи;
Учащение инфекционных заболеваний и снижение иммунитета.

Побочные эффекты Дексаметазона:

Повышение артериального давления;
Повышение свертываемости крови;
Расстройство пищеварения;
Инфекционные заболевания и снижение иммунитета;
Рост волос на лице – у женщин;
Нарушение менструального цикла;
Повышение уровня глюкозы.

Для устранения аллергических реакций, при условии отсутствия противопоказания, лучше отдавать предпочтение Дексаметазону. При этом, если у пациента имеется сахарный диабет, лучше выбрать Преднизолон. Следует понимать, что любые стероидные препараты используются только в тех случаях, когда другие лекарства не в состоянии улучшить состояние. Их нежелательно применять детям, беременным женщинам и, в целом, стероидные гормоны собрали массу отзывов о частом развитии нежелательных эффектов.

Дексаметазон и Преднизолон относят к глюкокортикостероидам синтетического происхождения. Первый обладает иммунодепрессивными, антитоксическими, десенсибилизирующими, противошоковыми, противоаллергическими и противовоспалительными свойствами. Его действующее вещество быстро проникает в центральную нервную систему. Преднизолон – гормональный медикамент, оказывающий на организм больного местное и системное действие.
Дексаметазон используют при отеке головного мозга и зрительных патологиях. В последнем случае указанный медикамент совмещают с тобрамицином. Данный глюкокортикостероид входит в перечень наиболее важных лекарственных средств. При регулярном приеме Дексаметазона увеличивается чувствительность белковых соединений, образующих внешнюю мембрану, к влиянию катехоламинов эндогенного типа.

Самочувствие пациента улучшается благодаря:

регуляции метаболического обмена;
уменьшению концентрации глобулинов;
ускорению синтеза альбуминов.

Дексаметазон оказывает влияние на скорость всасывания всех жизненно важных элементов. Это ведет к активизации процесса выработки инсулина. Негативное воздействие Дексаметазона отражается на водно-электролитном обмене.

Подобный эффект отсутствует при использовании Преднизолона. Это лекарство характеризуется антитоксическим, антиэкссудативным, антиаллергическим, противошоковым и противовоспалительным эффектом. Преднизолон реализуют в виде раствора, глазных капель, мази и таблеток для перорального приема.

Состав медикамента зависит от формы выпуска. Преднизолон в ампулах содержит:

активную субстанцию;
воду для инъекций;
добавку Е223;
гидроксид натрия;
эдетат динатрия;
никотинамид.

Таблетки состоят из действующего ингредиента и дополнительных веществ. Преднизолон в виде мази также состоит из активной субстанции, очищенной воды, белого парафина и стеариновой кислоты.

Дексаметазон и Преднизолон могут спровоцировать появление многих побочных реакций, среди них;

сбои в работе надпочечников;
снижение толерантности к сахарам;
прогрессирование сахарного диабета;
проблемы с выводом и всасыванием калия, кальция и натрия;
излишний вес;
чрезмерное потоотделение.

Возможно появление таких негативных последствий, как:

резкое повышение внутричерепного и артериального давления;
диспепсия, метеоризм;
эрозивный эзофагит;
судорожный синдром.

Список можно дополнить необоснованной тревожностью, икотой, сильными головными болями, панкреатитом.

Преднизолон вызывает угревую сыпь, заболевания опорно-двигательного аппарата, патологические изменения в опорно-двигательном аппарате, органах зрения. У больного, принимающего Преднизолон, симптомы часто сопровождаются:

потерей ориентации в пространстве;
проблемами со сном;
периферическими отеками.

У детей после прохождения терапии, включающей в себя Преднизолон или Дексаметазон, часто происходит задержка полового развития. При нарушении порядка приема клиническая картина дополняется болезненными ощущениями в суставах, излишней нервозностью, маниакально-депрессивным психозом, аритмией и атрофией мышц.

При чрезмерном превышении дозировки могут развиться анафилактический шок, отек Квинке, зуд и высыпания на кожных покровах. Эти симптомы свидетельствуют об аллергической реакции. При приеме Дексаметазона и Преднизолона нельзя забывать про синдром отмены.

При данном явлении возникают общее недомогание, потеря аппетита, хроническая усталость, обострение недуга. Игнорирование клинических проявлений чревато развитием коллапса и гипоадреналового криза. При отсутствии лечения возможен летальный исход. Фактором, провоцирующим полную дисфункцию внутренних органов, может стать острая кардиоваскулярная недостаточность.

>Чем отличается Преднизолон от Дексаметазона?

Гормональный медицинский препарат Преднизолон обладает выраженным противовоспалительным воздействием. Относится к категории препаратов средней продолжительности воздействия. Хороший терапевтический эффект лекарства обусловлен его свойством сдерживать активность лейкоцитов и макрофагов, а также не допускать их передвижения к воспаленному участку в организме.

Помимо этого, Преднизолон не позволяет иммунной системе абсорбировать клетки и акцентировать интерлейкин. Воздействие на процессы метаболизма в жировых тканях не дает возможности клеткам захватывать глюкозу и стимулирует расщепление жиров. Однако из-за ее повышенного количества в организме происходит усиленное производство инсулина, что приводит к накоплению жиров.

Отличие Преднизолона от Дексаметазона в том, что он сильнее изменяет водно-солевой баланс: выводит калий и кальций, но способствует задержанию жидкостей и натрия. Противоаллергическое действие более мощного аналога природного гидрокортизона (мощнее в 4 раза) обуславливается возможностью минимизировать количество базофилов и снижать выработку биологически активных составляющих.

Доза лекарственного средства (Преднизолона или Дексаметазона) может быть подобрана только специалистом. Нельзя забывать, что глюкокортикостероидные препараты относятся к мощным медикаментозным веществам, способных причинить серьезный вред организму.

Прием подобных лекарств должен осуществляться под контролем врача. Суточная дозировка Преднизолона в период острых состояний обычно составляет 20-30 мг, причем эту норму делят на несколько приемов в течение 24 часов. По мере стабилизации состояния количество препарата постепенно снижают до 5-10 мг в сутки. В исключительных случаях, допускается разовое увеличение Преднизолона до 70-90 мг. В подобных ситуациях препарат вводят внутривенно. Максимальная доза для ребенка – 1 мг на килограмм веса.

Иногда целесообразнее использовать аналог Преднизолона – Дексаметазон. В критических ситуациях можно также использовать большое количество лекарства, но затем дозировку постепенно снижают.

В процессе продолжительного использования глюкокортикостероидных средств необходимо тщательно контролировать водно-солевой баланс в организме и уровень глюкозы в крови. Чтобы исключить возникновение гипокалиемии, вместе с приемом Преднизолоном, Дексаметазоном или их аналогами обычно назначают препараты калия.

источник

Способность угнетать ось ГГН

Так, к примеру, для лечения ревматических заболеваний используются почти исключительно преднизолон и метипред. Длительный прием триамцинолона (полькартолона) нежелателен из-за более частого развития мышечной атрофии, похудания, слабости, поражения желудочно-кишечного тракта, хотя он меньше задерживает воду, а дексаметазона – из-за выраженного подавления функции коры надпочечников и задержки жидкости.

Препарат природного ГК, биологически неактивен. Активируется в печени, превращаясь в гидрокортизон. Обладает кратковременным действием. По сравнению с другими ГК имеет более выраженную минералокортикоидную активность, то есть оказывает существенное влияние на водно-электролитный обмен. В основном используется для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени.

Формы выпуска: таблетки по 25 и 50 мг (кортизона ацетат).

Природный ГК, по глюкокортикоидной активности в 5 раз слабее преднизолона, по минералокортикоидной несколько превосходит его. Как и при применении кортизона, высока вероятность развития отеков, задержки натрия и потери калия. Гидрокортизон так же, как и кортизон, не рекомендуется применять для фармакодинамической терапии, особенно у больных с отеками, гипертензией, сердечной недостаточностью. Применяется, главным образом, для заместительной терапии при первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях препаратом выбора является гидрокортизона гемисукцинат.

Гидрокортизона гемисукцинат, сухое вещество или раствор в ампулах и флаконах по 100 и 500 мг (гидрокортизон-meвa, panuкорт, солу-кортеф);

Синтетический ГК, наиболее часто используется в клинической практике для фармакодинамической терапии и рассматривается как стандартный препарат. По глюкокортикоидной активности в 5 раз сильнее гидрокортизона, а по минералокортикоидной активности уступает ему. Относится к ГК со средней продолжительностью действия.

таблетки по 5, 10, 20 и 50 мг (ano-преднизон, декортин Н, теднисол);

преднизолона фосфат, ампулы по 1 мл, 30 мг/мл;

преднизолона гемисукцинат, порошок в ампулах по 10, 25, 50 и 250 мг (солю-декортин);

преднизолона ацетат, суспензия в ампулах по 10, 20, 25 и 50 мг (преднигексол).

Формы выпуска: таблетки по 5 мг (преднизон).

По сравнению с преднизолоном обладает несколько большей (на 20%) глюкокортикоидной активностью, минимальным минералокортикоидным действием, реже вызывает нежелательные реакции (особенно изменения психики, аппетита, ульцерогенное действие). Имеет более высокую стоимость, чем преднизолон. Так же, как и преднизолон, используется в основном для фармакодинамической терапии. Предпочтителен у больных с психическими нарушениями, ожирением, язвенной болезнью, а также при проведении пульс-терапии.

таблетки по 4 и 16 мг (медрол, метипред, урбазон, преднол);

метилпреднизолона сукцинат, сухое вещество в ампулах и флаконах по 8, 20, 40, 125, 250, 500 мг, 1,0 и 2,0 г (метипред, преднол-Л, солу-медрол);

метилпреднизолона ацетат, суспензия во флаконах по 40 мг (депо-медрол, метипред).

Является фторированным ГК. Обладает более сильным (на 20%) и длительным глюкокортикоидным действием, чем преднизолон. Не имеет минералокортикоидной активности. Чаще вызывает нежелательные реакции, особенно со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи (стрии, кровоизлияния, гирсутизм).

таблетки по 2, 4 и 8 мг (берликорт, делфикорт, кенакорт. полькортолон);

триамцинолона ацетонид, суспензия в ампулах по 40 мг/мл (кеналог, трикорт);

триамцинолона гексацетонид, суспензия в ампулах по 20 мг/мл (ледерспан).

Так же, как и триамцинолон, является фторированным препаратом. Один из наиболее мощных ГК: в 7 раз сильнее преднизолона по глюкокортикоидной активности. Не обладает минералокортикоидным действием. Вызывает сильное угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, выраженные нарушения углеводного, жирового, кальциевого обмена, психостимулирующее действие, поэтому не рекомендуется назначать его на длительный срок. Препарат имеет некоторые особые показания к применению: бактериальный менингит; отек мозга; в офтальмологии (кератит, увеит и другие); профилактика и лечение тошноты и рвоты при химиотерапии; лечение тяжелого абстинентного синдрома при алкоголизме; профилактика синдрома дыхательных расстройств у недоношенных (дексаметазон стимулирует синтез сурфактанта в альвеолах легких); лейкоз (замена преднизолона на дексаметазон при остром лимфобластном лейкозе значительно снижает частоту поражения центральной нервной системы).

таблетки по 0,5 и 1,5 мг (даксин, дексазон, кортидекс);

дексаметазона фосфат, ампулы по 1 и 2 мл, 4 мг/мл (даксин, дексабене, дексазон, сондекс).

Фторированный ГК, по силе и длительности действия близкий к дексаметазону. Глюкокортикоидная активность в 6 раз выше, чем у преднизолона. Не имеет минералокортикоидных свойств. Несколько слабее, чем дексаметазон, влияет на углеводный обмен. Наиболее известен препарат бетаметазона фосфат/дипропионат, предназначенный для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения. Он состоит из двух эфиров, один из которых — фосфат — быстро всасывается из места введения и дает быстрый (в течение 30 минут) эффект, а другой — дипропионат — всасывается медленно, но обеспечивает пролонгированное действие — до 4 недель и более. Представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно. Водорастворимый бетаметазона фосфат вводится внутривенно и субконъюнктивально.

таблетки по 0,5 мг (целестон);

бетаметазона фосфат, ампулы по 1 мл, 3 мг/мл (целестон);

бетаметазона ацетат, ампулы по 1 мл и флаконы по 5 мл, 3 мг/мл (целестон хронодозе);

ампулы по 1 мл суспензии, содержащей 7 мг бетаметазона: 2 мг в виде фосфата и 5 мг в виде дипропионата (дипроспан, флостерон).

источник

Харьковский институт усовершенствования врачей

Клетки пучковой зоны коры надпочечников в физиологических условиях секретируют в кровь два основных глюкокортикоида — кортизон и кортизол (гидрокортизон). Секреция этих гормонов регулируется кортикотропином аденогипофиза (прежнее название — адренокортикотропный гормон). Повышение уровня кортизола в крови по механизму обратной связи угнетает секрецию кортиколиберина в гипоталамусе и кортикотропина в гипофизе.

Интенсивность секреции глюкокортикоидов в кровь в течение суток значительно изменяется. Максимальное содержание гормонов в крови отмечается в ранние утренние часы (6—8 часов), минимальное — вечером и ночью.

Физиологические эффекты глюкокортикоидов по большей части противоположны эффектам, вызываемым инсулином. На белковый обмен гормоны оказывают катаболический (т. е. способствуют расщеплению сложных молекул белка до простых веществ) и антианаболический (т. е. препятствуют биосинтезу белковых молекул) эффекты. В результате в организме повышается распад белка и увеличивается выведение азотистых продуктов. Распад белка происходит в мышечной, соединительной и костной тканях. В крови снижается содержание альбумина.

Глюкокортикоиды стимулируют катаболизм триглицеридов и подавляют синтез жира из углеводов. В то же время, уменьшение жировой ткани конечностей нередко сочетается с увеличением отложения жира на брюшной стенке и между лопатками. Гипергликемия под влиянием гормонов возникает вследствие усиленного образования глюкозы в печени из аминокислот (глюконеогенеза) и подавления ее утилизации тканями; в печени увеличивается также содержание гликогена. Глюкокортикоиды снижают чувствительность тканей к инсулину и синтез нуклеиновых кислот.

Гормоны повышают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, усиливают прессорные эффекты ангиотензина II, уменьшают проницаемость капилляров, принимают участие в поддержании нормального тонуса артериол и сократимости миокарда. Под влиянием глюкокортикоидов уменьшается содержание в крови лимфоцитов, моноцитов, эозинофилов и базофилов, стимулируется выход нейтрофилов из костного мозга и повышение их количества в периферической крови. Гормоны задерживают в организме натрий и воду на фоне потери калия, в кишечнике тормозят всасывание кальция, способствуют выходу последнего из костной ткани и выведению его с мочой. Глюкокортикоиды повышают сенсорную чувствительность и возбудимость нервной системы, участвуют в осуществлении стрессовых реакций, влияют на психику человека [3].

Широкое применение в клинике естественные глюкокортикоиды и их синтетические аналоги нашли главным образом потому, что обладают еще несколькими ценными качествами: они оказывают противовоспалительное, иммуносупрессивное, антиаллергическое и противошоковое действие. Конечные результаты терапии зависят от многих факторов, в том числе длительности лечения, дозы препаратов, способа и режима их введения, иммунологических и иммуногенетических особенностей самих заболеваний и т. д. Кроме того, различные глюкокортикоиды оказывают разной степени выраженности иммуносупрессивный и противовоспалительный эффекты, между которыми нет прямой зависимости. Так, дексаметазон обладает мощной противовоспалительной и сравнительно низкой иммуносупрессивной активностью.

В клинической практике применяются природные глюкокортикоиды (кортизон и гидрокортизон) и их полусинтетические производные. Последние, в свою очередь, делятся на нефторированные (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) и фторированные (триамцинолон, дексаметазон и бетаметазон).

При приеме внутрь глюкокортикоиды быстро и практически полностью всасываются в верхних отделах тощей кишки. Прием пищи не влияет на степень всасывания гормонов, хотя скорость этого процесса несколько замедляется.

Особенности применения инъекционных форм обусловлены как свойствами самого глюкокортикоида, так и связанного с ним эфира. Hапример, сукцинаты, гемисукцинаты и фосфаты растворяются в воде и при парентеральном применении оказывают быстрое, но сравнительно кратковременное действие. Hапротив, ацетаты и ацетониды представляют собой мелкокристаллические суспензии и не растворимы в воде. Их действие развивается медленно, на протяжении нескольких часов, но продолжается длительно (недели). Водорастворимые эфиры глюкокортикоидов могут применяться внутривенно, мелкокристаллические суспензии — нет [5].

В зависимости от продолжительности лечебного действия все глюкокортикоиды делятся на 3 группы (таблица 1). Знание эквивалентных дозировок кортикостероидов позволяет в случае надобности заменить один препарат другим. Существовавший ранее принцип — «таблетка за таблетку» (то есть при необходимости перевести больного на другой глюкокортикоид ему назначали столько же таблеток нового препарата, сколько он получал до замены) — в настоящее время не действует. Это объясняется внедрением в клиническую практику лекарственных форм глюкокортикоидов с разным содержанием действующего начала [2].

Глюкокортикокоидные гормоны

Продолжительность действия	Название препарата	Эквивалентная дозировка (мг)
Kороткого действия	Гидрокортизон	20
	Kортизон	25
	Преднизон	5
	Преднизолон	5
	Метилпреднизолон	4
Средней продолжительности действия	Триамцинолон	4
Средней продолжительности действия	Параметазон	2
Длительного действия	Дексаметазон	0,75
Длительного действия	Бетаметазон	0,6

Природные глюкокортикоииды обладают минералокортикоидной активностью, хотя и более слабой, чем истинные минералокортикоиды. Hефторированные полусинтетические глюкокортикоиды также оказывают минералокортикоидные эффекты (выраженность которых, в свою очередь, уступает эффектам природных глюкокортикоидов). У фторированных препаратов минералокортикоидная активность отсутствует (таблица 2). Глюкокортикоидная активность полусинтетических медикаментов выше, чем у кортизона и гидрокортизона, что объясняется меньшим, по сравнению с природными глюкокортикоидами, связыванием с белком. Особенностью фторированных препаратов является более медленный метаболизм в организме, что влечет за собой увеличение продолжительности действия лекарств.

Cравнительная характеристика глюкокортикоидов для системного применения

Продолжительность действия	Название препарата	Глюко- кортикоидная активность	Минерало- кортикоидная активность
Kороткого действия	Гидрокортизон	1	1
	Kортизон	0,8	1
	Преднизон	4	0,8
	Преднизолон	4	0,8
	Метилпреднизолон	5	0,5
Средней продолжительности действия	Триамцинолон	5	—
Длительного действия	Дексаметазон	30	—
Длительного действия	Бетаметазон	30	—

В медицинской литературе широко распространены термины: «низкие» дозы глюкокортикоидов, «высокие» и т. д. О «низких» дозах кортикостероидов говорят в том случае, если суточная доза не превышает 15 мг (3-х таблеток) преднизолона (или эквивалентной дозы любого другого препаратта). Такие дозы обычно назначаются для поддерживающего лечения. Если суточная доза преднизолона составляет 20—40 мг (4—8 таблеток), говорят о «средних» дозах глюкокортикоидов, а более 40 мг/сут — о «высоких». Значения, близкие к приведенным, получают и при рассчете суточной дозы кортикостероидов на 1 кг массы тела больного. Условной границей между «средними» и «высокими» дозами является 0,5 мг преднизолона на 1 кг массы тела больного в сутки.

На протяжении последних 20 лет в клинике применяется также внутривенное введение очень больших доз глюкокортикоидов (не менее 1 г метилпреднизолона в сутки) на протяжении нескольких дней. Этот метод лечения получил название «пульс-терапии» [4].

Доза глюкокортикоидов, назначаемая в начале лечения того или иного заболевания, зависит, главным образом, от нозологической формы и тяжести течения болезни. На величину дозы влияют также возраст больного; наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний; одновременный прием других лекарственных средств и другие факторы.

Основные варианты клинического использования глюкокортикоидов можно представить следующим образом:

	наружное — кожа, глаза, уши (в виде мазей, капель, кремов, лосьонов, аэрозолей);
	ингаляционное — в легкие или полость носа;
	подоболочечное (эпидуральное);
	внутрикожное — в рубцы;
	внутриполостное — в плевральную полость, внутриперикардиально и т. д.;
	внутрисуставное и периартикулярное;
	системное применение:
	внутрь;
	в свечах (суппозиториях);
	парентерально (главным образом, внутримышечно и внутривенно).

По стойкости и выраженности лечебного противовоспалительного эффекта, а также по переносимости, лучшими являются преднизолон и метилпреднизолон.

Преднизолон рассматривается как стандартный препарат для фармакодинамической терапии. Соотношение глюкокортикоидной и минералокортикоидной активности преднизолона составляет 300:1.

Метилпреднизолон по сравнению с преднизолоном обладает несколько большей глюкокортикоидной активностью (на 20%) и оказывает слабое минералокортикоидное действие. Достоинством препарата является весьма умеренная стимуляция психики и аппетита, что оправдывает его назначение больным с нестабильной психикой и избыточной массой тела.

Преднизон гидроксилируется в печени (где превращается в преднизолон), в связи с чем не рекомендуется при тяжелых заболеваниях печени. Дешевле преднизолона, однако в клинической практике применяется реже последнего.

Триамцинолон — фторированный глюкокортикоид, лишенный минералокортикоидной активности. Отсюда — меньшая сравнительно с другими препаратами способность задерживать натрий и воду. По сравнению с преднизолоном оказывает более выраженное (на 20%) и длительное глюкокортикоидное действие. С другой стороны, чаще вызывает нежелательные реакции со стороны мышечной ткани («триамцинолоновая» миопатия) и кожи. Поэтому длительное применение этого медикамента нежелательно.

Дексаметазон по глюкокортикоидной активности в 7 раз превосходит преднизолон. Является фторированным глюкокортикоидом и не обладает минералокортикоидным действием. По сравнению с другими препаратами в большей степени подавляет функцию коры надпочечников. Длительное применение не рекомендуется в связи с опасностью серьезных побочных эффектов (прежде всего, угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, нарушения обменных процессов, психостимулирующего действия).

Бетаметазон — фторированный глюкокортикоид, который по силе и длительности действия близок дексаметазону. Hесколько превосходит последний по глюкокортикоидной активности (в 8—10 раз выше, чем у преднизолона) и в меньшей степени влияет на углеводный обмен. Бетаметазона фосфат растворяется в воде и может вводиться внутривенно и субконъюнктивально. Для внутримышечного, внутрисуставного и периартикулярного введения применяется смесь из двух эфиров бетаметазона — фосфата (всасывается быстро) и дипропионата (всасывается медленно). Эта смесь представляет собой мелкокристаллическую суспензию, которую нельзя вводить внутривенно. Фосфат обеспечивает быстрый эффект (в течение 30 минут), а дипроприонат оказывает длительное, до 4-х недель и более, действие.

Кортизон в настоящее время практически не используется в связи с меньшей эффективностью и худшей переносимостью. Вместе с гидрокортизоном обладает наиболее выраженной минералокортикоидной активностью среди всех глюкокортикоидов. Основная область применения — заместительная терапия надпочечниковой недостаточности у больных с нормальной функцией печени (поскольку кортизон превращается в гидрокортизон в печени, при тяжелом поражении этого органа применение препарата не рекомендуется).

Гидрокортизон является едва ли не единственным глюкокортикоидом, который мог бы применяться для длительного парентерального лечения, но он значительно уступает современным препаратам по переносимости. Слабее преднизолона по глюкокортикоидной активности (в 4 раза), но превосходит его по выраженности минералокортикоидного действия. Гидрокортизон обычно используется для физиологического замещения и «стрессового» прикрытия у больных с недостаточностью гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. При острой надпочечниковой недостаточности и других неотложных состояниях гидрокортизона гемисукцинат является препаратом выбора [1, 6, 7].

Беклометазон, флунизолид, будезонид, триамцинолона ацетонид и флутиказон вводятся ингаляционно. Беклометазон (бекломет, бекотид и др.) чаще других назначается для длительной поддерживающей терапии при бронхиальной астме. Оказывает незначительное системное действие, хотя в больших дозах (1000—2000 мкг/сут.) вызывает остеопороз и другие побочные эффекты. Применение флунизолида (ингакорт) по сравнению с беклометазоном несколько реже приводит к развитию кандидоза полости рта. Будезонид (пульмикорт) при ингаляционном введении несколько превосходит по эффективности и в меньшей степени влияет на функцию почек, чем беклометазон. Флутиказон (фликсотид, фликсоназе) по сродству к глюкокортикоидным рецепторам в 30 раз превосходит преднизолон и в 2 раза — будезонид. Оказывает в 2 раза более сильное местное противовоспалительное действие, чем беклометазон [5].

Область применения глюкокортикоидов настолько широка, что даже беглое перечисление заболеваний и патологических состояний, при которых они могут использоваться в качестве терапевтических средств, заняло бы очень много места. С другой стороны, ориентироваться в подобном перечне тоже непросто. Поэтому ниже представлены общие показания к назначению и область применения глюкокортикоидов.

В целом, глюкокортикостероиды могут применяться в качестве средств:

заместительной терапии при недостаточности коры надпочечников;
супрессивной терапии при адреногенитальном синдроме;
фармакодинамической терапии (т. е. как средства симптоматического или патогенетического лечения в силу присущих им противовоспалительных, антиаллергических, иммуносупрессивных и других свойств).

Для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности используют физиологические дозы глюкокортикоидов. У больных с хронической надпочечниковой недостаточностью препараты применяются пожизненно. Природные средства (кортизон и гидрокортизон) вводятся с учетом ритма секреции природных глюкокортикоидов (2/3 суточной дозы утром и 1/3 — вечером), синтетические производные назначаются 1 раз в сутки утром.

При адреногенитальном синдроме для подавления секреции кортикотропина (и последующего снижения гиперсекреции андрогенов корой надпочечников) глюкокортикоиды применяются в терапевтических (т. е. супрафизиологических) дозах. Соответственно цели изменяется и ритм назначения гормонов. Глюкокортикоиды (кортизон или гидрокортизон) принимаются либо равными дозами 3 раза в сутки, либо 1/3 суточной дозы назначается утром, а 2/3 — в вечернее время [5].

Фармакодинамическая терапия представляет собой наиболее частый вариант клинического применения глюкокортикоидов. Hепременным условием лечения является учет физиологического ритма секреции гормонов, что дает возможность сократить частоту и выраженность нежелательных эффектов.

Область применения кортикостероидов можно очертить следующим образом.

Глюкокортикоиды показаны при:

	диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, тяжелое течение ревматоидного артрита, узелковый полиартериит и т. д.);
	аллергических реакциях (отек Квинке, сенная лихорадка, крапивница, анафилактический шок и т. д.);
	болезнях почек (быстропрогрессирующий гломерулонефрит и др.);
	заболеваниях надпочечников (болезнь Аддисона);
	болезнях крови (аутоиммунная гемолитическая анемия, тромбоцитопеническая пурпура и т. д.);
	болезнях легких (бронхиальная астма);
	заболеваниях желудочно-кишечного тракта (например, болезнь Крона, отдельные формы цирроза печени и др.);
	заболеваниях нервной системы (некоторые виды судорог);
	болезнях глаз (аллергические кератиты, конъюнктивиты и т. д.);
	заболеваниях кожи (в том числе узловатая эритема, экзема и др.);
	злокачественных опухолях (прежде всего лейкозы и лимфопролиферативные заболевания);
	отеках головного мозга различного генеза;
	некоторых инфекционных заболеваниях (туберкулезный перикардит, пневмоцистная пневмония и др.);
	тяжелых шоковых состояниях.

Поскольку глюкокортикоиды являются природными гормонами или их синтетическими аналогами, они не имеют абсолютных противопоказаний к назначению. В неотложных случаях гормоны применяются вообще без учета противопоказаний. Относительными же противопоказаниями являются:

	язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии обострения;
	(тяжелая) артериальная гипертензия;
	туберкулез (кроме туберкулезного перикардита);
	острые вирусные инфекции (герпес, ветряная оспа и др.);
	период вакцинации;
	беременность;
	тяжелая почечная и сердечная недостаточность;
	склонность к тромбоэмболическим осложнениям;
	выраженный остеопороз;
	болезнь и синдром Иценко—Кушинга;
	сахарный диабет (наиболее опасны фторированные глюкокортикоиды);
	психозы, эпилепсия.

До настоящего времени продолжаются дискуссии, касающиеся выбора адекватных доз и оптимальных лекарственных форм препаратов, путей введения, длительности терапии, побочных эффектов. В целом, решение о местном применении кортикостероидов обычно не вызывает значительных затруднений у врачей. Поэтому в дальнейшем изложении основное внимание будет сосредоточено на системном применении гормонов [2, 7].

При необходимости системного приема глюкокортикоидов предпочтение отдается пероральному. Если невозможно вводить эти препараты внутрь, их можно использовать в суппозиториях; доза в этом случае увеличивается на 25—50%. Существующие в инъекционных формах глюкокортикоиды при внутримышечном и, в особенности, внутривенном введении быстро метаболизируются в организме, в связи с чем их действие кратковременно и в большинстве случаев недостаточно для проведения длительного лечения. Для получения эквивалентного, сравнительно с пероральным приемом, лечебного эффекта, парентерально пришлось бы вводить дозы в 2—4 раза большие и использовать частые инъекции. Существующие пролонгированные препараты для парентерального применения (например, триамцинолона ацетонид, или кеналог) используются не для активного «подавляющего» лечения, а большей частью в качестве средств поддерживающей или местной (например, внутрисуставной) терапии.

В утренние часы гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось наименее чувствительна к угнетающим влияниям экзогенных кортикостероидов. При делении суточной дозы глюкокортикоидов на 3—4 части и приеме их через равные промежутки времени риск подавления гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси возрастает. Поэтому в большинстве случаев гормоны назначают в виде одной утренней дозы (прежде всего препараты длительного действия), либо 2/3—3/4 суточной дозы принимаются утром, а оставшаяся часть — около полудня. Такая схема применения позволяет уменьшить опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и снизить риск развития остеопороза.

Терапевтическая эффективность глюкокортикоидов нарастает при увеличении дозы и частоты приема, но в равной степени возрастает и выраженность осложнений. При альтернирующем (через день) применении гормонов число побочных реакций меньше, но во многих случаях такой режим приема оказывается недостаточно эффективным (например, при заболеваниях крови, (неспецифическом) язвенном колите, злокачественных опухолях, а также при тяжелом течении заболеваний). Альтернирующую терапию, как правило, используют после подавления воспалительной и иммунологической активности при снижении дозы глюкокортикоидов и переходе на поддерживающее лечение. При альтернирующем режиме приема доза гормонов, необходимая для 48-часового промежутка времени, вводится каждый второй день утром за один раз. Такой подход позволяет снизить угнетающее воздействие экзогенных глюкокортикоидов на функцию коры надпочечников больного и, следовательно, предотвратить ее атрофию. Кроме того, при альтернирующем применении глюкокортикоидов опасность возникновения инфекционных осложнений уменьшается, а задержка роста у детей не столь выражена, как при ежедневном приеме гормонов.

Только в редких случаях (например, при нефротическом синдроме у детей) альтернирующая терапия назначается с первых дней лечения. Обычно такой режим введения гормонов резервируется для больных, у которых удалось добиться стабилизации состояния с помощью ежедневного применения глюкокортикоидов. Hиже приводится пример перевода пациента на альтернирующую терапию, у которого начальная доза преднизолона составляла 50 мг.

При альтернирующем лечении используются только кортикостероиды средней продолжительности действия (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон). После приема одной дозы этих препаратов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось подавляется на 12—36 часов. При назначении через день глюкокортикоидов длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) сохраняется опасность угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, в связи с чем использовать их для альтернирующего лечения нерационально. Область же применения природных гормонов (кортизон и гидрокортизон) в настоящее время ограничивается рамками заместительной терапии при надпочечниковой недостаточности и супрессивного лечения при адреногенитальном синдроме [5].

При обострении симптомов заболевания во второй («безгормональный») день рекомендуется увеличить дозу препарата в первые сутки, либо принять небольшую дополнительную дозу на второй день.

Высокие дозы (например, 0,6—1,0 мг преднизолона на 1 кг массы тела в сутки), либо дозы, разделенные на несколько приемов в течение дня, показаны в ранних фазах наиболее агрессивных заболеваний. Нужно стремиться перевести больного в течение 1—2 недель на однократный утренний прием всей суточной дозы. Дальнейшее снижение до минимальной эффективной поддерживающей дозы (предпочтителен альтернирующий прием) определяется конкретными клиническими обстоятельствами. Слишком постепенное снижение сочетается с увеличением числа и выраженности побочных эффектов лечения глюкокортикоидами, а слишкомм быстрое — предрасполагает к обострению заболевания.

C целью уменьшения побочных эффектов следует рассмотреть возможность «сбережения стероидов». В ревматологии, например, это достигается посредством применения нестероидных противовоспалительных препаратов или средств базисной терапии (иммунодепрессанты, антималярийные препараты и т. п.). Альтернация является другим вариантом уменьшения осложнений стероидной терапии.

Терапия высокими дозами глюкокортикоидов может оказаться неудовлетворительной вследствие недостаточной эффективности и/или появления тяжелых осложнений. В подобных случаях следует рассмотреть возможность пульс-терапии, т. е. внутривенного введения очень больших доз гормонов в течение короткого времени. Хотя четкого определения пульс-терапии до сих пор не существует, под этим термином обычно понимают быстрое (в течение 30—60 минут) внутривенное введение больших доз глюкокортикоидов (не менее 1 г) один раз в день на протяжении 3 суток. В более общем виде пульс-терапию можно представить как внутривенное введение метилпреднизолона (именно этот препарат используется чаще других) в дозе до 1 г/кв. метр поверхности тела в течение 1—5 дней. В настоящее время пульс-терапия стероидными гормонами нередко применяется в начале лечения ряда быстропрогрессирующих иммунологически опосредованных заболеваний. Целесообразность этого метода для длительной поддерживающей терапии, по-видимому, ограничена.

В целом, при местном применении стероидов развивается меньше токсических эффектов, чем при системном использовании. Наибольшее число нежелательных явлений при системном применении гормонов возникает в том случае, если суточная доза делится на несколько приемов. Когда суточная доза принимается за один прием, число неблагоприятных эффектов меньше, а наименее токсичен режим альтернирующего приема.

При ежедневном приеме синтетические аналоги глюкокортикоидов с длительным периодом полувыведения (например, дексаметазон) вызывают побочные эффекты чаще, чем препараты с коротким и промежуточным периодом полувыведения. Назначение высших доз стероидов сравнительно безопасно, если продолжительность их применения не превышает одной недели; при более длительном приеме таких доз можно предсказывать клинически значимые побочные и токсические эффекты.

Применение природных и нефторированных глюкокортикоидов при беременности в целом безопасно для плода. При длительном приеме фторированных препаратов возможно развитие нежелательных эффектов у плода, в том числе уродств. Если роженица принимала глюкокортикоиды в течение предшествующих 1,5—2-х лет, для профилактики острой надпочечниковой недостаточности дополнительно вводят гидрокортизона гемисукцинат по 100 мг каждые 6 часов.

При кормлении грудью низкие дозы гормонов, эквивалентные 5 мг преднизолона, не представляют опасности для ребенка. Более высокие дозы препаратов могут вызвать задержку роста и угнетение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси у малыша. Поэтому женщинам, принимающим умеренные и высокие дозы глюкокортикоидов, не рекомендуют кормить ребенка грудью.

Для профилактики синдрома дыхательных расстройств у недоношенных детей применяют препараты длительного действия (чаще всего дексаметазон). Рекомендуется внутримышечное введение дексаметазона роженице при сроке беременности до 34 недель за 24—48 часов до ожидаемых родов. Повторное введение препарата возможно, если преждевременные роды не произошли в течение ближайших 7 дней.

Схема перевода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов

Перевод на альтернирующую терапию		Уменьшение дозы глюкокортикоидов
День	Преднизолон, мг	День	Преднизолон, мг	День	Преднизолон, мг
1	60	11	90	21	85
2	40	12	5	22	5
3	70	13	90	23	80
4	30	14	5	24	5
5	80	15	90	25	80
6	20	16	5	26	5
7	90	17	85	27	80
8	10	18	5	28	5
9	95	19	85	29	80
10	5	20	5	30	0

Больной должен быть осведомлен о возможных клинических последствиях недостаточности оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники, которая может возникнуть в результате системного применения глюкокортикоидов. Следует предостеречь больного о недопустимости самостоятельного прекращения лечения или быстрого снижения дозы гормонов без соответствующих врачебных рекомендаций. Реакция оси гипоталамус—гипофиз—надпочечники на стресс может снижаться даже после ежедневного приема глюкокортикоидов в течение 7 дней. Если регулярное пероральное лечение гормонами прерывается более, чем на 24 часа, то у больного в ответ на физиологический стресс, травму, инфекцию, хирургическое вмешательство может развиться циркуляторный коллапс, для устранения которого нередко требуется парентеральное введение глюкокортикоидов. Достоверно предсказать возникновение недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси невозможно ни по дозе гормонов, ни по длительности лечения, ни по уровню кортизола в плазме натощак (хотя недостаточность чаще развивается при назначении высоких доз глюкокортикоидов).

Следует обратить внимание больного на то, что лечение гормонами стимулирует аппетит и вызывает прибавку в весе и подчеркнуть важность диеты еще до того, как лечение будет начато. Врач должен описать больному симптомы диабета, стероидной миопатии, нейропсихических, инфекционных и других осложнений терапии глюкокортикоидами [7].

В настоящее время полностью избежать побочных эффектов при проведении терапии гормонами нельзя (таблица 4, [7]).

Осложнения терапии глюкокортикоидами

1. Характерные для начальных этапов лечения; по существу, неизбежные:
	бессонница;
	эмоциональная лабильность;
	повышенный аппетит и/или прибавка в весе.
2. Типичные у больных при наличии факторов риска или токсических эффектов других лекарств:
	артериальная гипертензия;
	гипергликемия (вплоть до развития сахарного диабета);
	язвообразование в желудке и двенадцатиперстной кишке;
	угри (acne vulgaris).
3. Ожидаемые при применении высоких доз в течение длительного времени (по мере возможности риск этих осложнений уменьшают посредством рационального подхода к дозировке глюкокортикоидов и применения стероид-сберегающих средств):
	«кушингоидный» внешний вид;
	подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси;
	наклонность к инфекционным заболеваниям;
	остеонекроз;
	миопатия;
	плохое заживление ран.
4. Поздние и развивающиеся постепенно (вероятно, обусловлены кумуляцией дозы):
	остеопороз;
	атрофия кожи;
	катаракта;
	атеросклероз;
	задержка роста;
	жировое перерождение печени.
5. Редкие и непредсказуемые:
	психоз;
	доброкачественная внутричерепная гипертензия (pseudotumor cerebri);
	глаукома;
	эпидуральный липоматоз;
	панкреатит.

Некоторые лекарственные средства способны влиять на концентрацию глюкокортикоидов в крови. Так, фенобарбитал и рифампицин интенсифицируют метаболизм гормонов в печени и тем самым уменьшают их лечебное действие. Сочетанное применение стероидов и тиазидовых диуретиков значительно увеличивает риск гипергликемии и гипокалиемии. Одновременное назначение глюкокортикоидов и ацетилсалициловой кислоты настолько понижает уровень последней в крови, что ее концентрация оказывается ниже терапевтической.

Глюкокортикоидные гормоны занимают достойное место во врачебном арсенале. Во многих случаях своевременное и адекватное применение этих лекарств спасает жизни больных, позволяет предупредить (отсрочить) наступление инвалидности или смягчить ее проявления. В то же время, в обществе, в том числе и во врачебной среде, весьма распространена боязнь «гормонов». Залогом демифологизации глюкокортикоидов является рациональное применение их в клинической практике.

Белоусов Ю. Б., Омельяновский В. В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания.— М.: Универсум паблишинг, 1996.— С. 119—130.
Березняков И. Г. Глюкокортикостероиды: клиническое применение (пособие для врачей).— Харьков, 1995.— 42 с.
Основы физиологии человека (под ред. Б. И. Ткаченко).— СПб.: Международный фонд истории науки.— Т. 1.— С. 178—183.
Сигидин Я. А., Гусева Н. Г., Иванова М. М. Диффузные болезни соединительной ткани.— М.: Медицина, 1994.— 544 с.
Страчунский Л. С., Козлов С. H. Глюкокортикоидные препараты.— Смоленск, 1997.— 64 с.
Терапевтический справочник Вашингтонского университета (под ред. М. Вудли, А. Уэлан).— М.: Практика, 1995.— 832 с.
Boumpas D. T., Chrousos G. P., Wilder R. L., Cupps T. R. Glucocortico >

источник