Объемное образование печени код по мкб 10

В последние годы отмечают неуклонный рост заболеваемости населения как доброкачественными, так и злокачественными новообразованиями печени, что связано, прежде всего, с ухудшающейся экологической обстановкой и увеличением частоты вирусных гепатитов В и С. Определённую роль в развитии ряда доброкачественных новообразований печени играет широкое использование оральных контрацептивов. С другой стороны, совершенствование методов неинвазивной инструментальной диагностики, повсеместное использование УЗИ, доступность таких методов, как КТ и МРТ, в значительной степени повысили выявляемость очаговых образований печени.

Классификация доброкачественных опухолей печени и внутрипечёночных жёлчных протоков (По Гамильтону, 2000)
Эпителиальные опухоли:

гепатоцеллюлярная аденома;
очаговая узловая гиперплазия;
аденома внутрипечёночных жёлчных протоков;
цистаденома внутрипечёночных жёлчных протоков;
папилломатоз внутрипечёночных жёлчных протоков.

Неэпителиальные опухоли:

гемангиома;
инфантильная гемангиоэндотелеома;
ангиомиолипома;
лимфангиома и лимфангиоматоз.

Опухоли смешанного строения:

солитарная фиброзная опухоль;
доброкачественная тератома.

Смешанные изменения:

мезенхимальная гамартома;
узловая трансформация;
воспалительная псевдоопухоль.

Наиболее часто встречающиеся доброкачественные опухоли печени — гемангиома, гепатоцеллюлярная аденома и очаговая узловая гиперплазия. Остальные формы опухолей встречаются крайне редко.

Доброкачественные опухоли печени при небольших размерах не имеют клинических проявлений и выявляются случайно при УЗИ. Жалобы обычно появляются при больших размерах новообразований. Дифференцировать доброкачественные опухоли следует от первичного рака печени, а также от метастатического поражения. Диагностический алгоритм при этом включает в себя применение УЗИ, КТ, МРТ, исследование крови на опухолевые маркёры (АФП, СЕА, СА19-9). В сложных дифференциально-диагностических ситуациях выполняют видеолапароскопию, ангиографическое исследование, тонкоигольную пункционную биопсию.

Гемангиома печени (код по МКБ-10 — D18.0) — наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль печени, составляет 85% всех доброкачественных новообразований этого органа. Соотношение женщин и мужчин по частоте заболеваемости составляет 5:1. Наиболее часто встречается у пациентов в возрасте 44-55 лет.

По современным представлениям, гемангиомы печени — дисонтогенетические образования, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза. Гемангиомы никогда не малигнизируются, но в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большом проценте случаев подвергаются злокачественной трансформации.
Размеры гемангиом варьируют от нескольких миллиметров до 30-40 см и более. Опухоль может поражать часть сегмента, анатомическую долю печени или быть более обширной, занимая в ряде случаев почти всю брюшную полость.

Р. Вирхов описал гемангиомы с особыми свойствами, характеризующиеся признаками безудержного инфильтративного роста, и назвал их «пожирающими».

Он выделял 3 вида гемангиом печени:

простую, или капиллярную;
кавернозную, или пещеристую;
мембранозную.

B.C. Шапкин (1970) предложил различать следующие виды гемангиом печени:

кавернозную гемангиому;
плотную гемангиому со значительно выраженным фиброзом и кальцинозом;
гемангиоматоз печени без цирроза и с циррозом;
смешанную форму гемангиом.

Макроскопически гемангиома обычно тёмно-вишневого или тёмно-красного цвета. Она мягкоэластической консистенции, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки. Характерная особенность — гиалиноз в центре опухоли (участок неправильной формы серого или белого цвета). Микроскопически опухоль представлена скоплениями сосудистых лакун, заполненных кровью, соединённых множественными сосудистыми анастомозами различного калибра. Скопления лакун окружены неизменёнными эндотелиальными клетками.

Гемангиомы малых размеров (до 5,0 см в диаметре) не проявляются клинически, однако при больших (>10 см) и гигантских (>15 см) размерах опухоли у больных появляется болевой синдром, признаки сдавления соседних органов, гипокоагуляционный синдром, связанный с гиперкоагуляцией в гемангиоме.

Осложнения гемангиом печени:

спонтанный разрыв опухоли;
некроз опухоли;
гемобилия;
резкое перекручивание опухоли;
тромбоцитопения (синдром Казабаха-Мерритт);
гемангиоматозная дегенерация печени;
сердечно-сосудистая недостаточность.

Осложнённое течение заболевания отмечается у 5-15% больных.
Самое частое и самое опасное осложнение, спровоцировать которое может травма брюшной полости, — разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Летальность при данном осложнении достигает 75-85%, частота — 5% при больших и гигантских гемангиомах, однако описаны случаи разрывов и малых гемангиом, не превышающих 5 см в диаметре. При разрыве гемангиомы с развитием внутрибрюшного кровотечения клиническая картина характеризуется острым началом, тахикардией, бледностью кожи, падением уровня гемоглобина, артериальной гипотензией, признаками наличия свободной жидкости в брюшной полости.

Гемобилия может проявляться профузным желудочно-кишечным кровотечением или рецидивирующей геморрагией малой интенсивности с наличием мелены или рвоты по типу «кофейной гущи».

Синдром Казабаха-Мерритта характеризуется выраженной тромбоцитопенией, массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме при этом выявляют признаки, характерные для ДВС-синдрома.

Сердечная недостаточность развивается при наличии массивных артериовенозных шунтов в гемангиомах больших размеров.

Диагностика
Ультразвуковая картина гемангиом в большинстве случаев представлена образованием с чёткими неровными контурами, неоднородной (преимущественно гиперэхогенной) структурой, значительно реже — в виде однородного гиперэхогенного образования с чёткими ровными контурами. Лишь в отдельных случаях (5% наблюдений) отсутствуют чёткие контуры гемангиомы, а внутренняя структура смешанная. Большинство кавернозных гемангиом относятся к малососудистым образованиям и лишь в отдельных случаях внутри гемангиомы регистрируется артериальный спектр кровотока при наличии афферентной васкуляризации вокруг (рис. 59-1).

Рис. 59-1. УЗИ при гемангиоме печени: изображение в В-режиме (a): TUMOR — опухоль, VHD — правая печёночная вена, VHM — средняя печёночная вена, IVC — нижняя полая вена; в режиме цветового дуплексного сканирования (б), стрелкой указана опухоль.

Характерными признаками гемангиом на КТ в нативную фазу являются чёткость контуров, однородность структуры небольших образований с плотностью от 38 до 43 ЕД по шкале Хаунсфилда, а также наличие гиподенсного участка в центре (гиалиноз), что чаще встречается при больших и гигантских гемангиомах (рис. 59-2).

Рис. 59-2. Компьютерная томограмма: гигантская гемангиома правой доли печени в артериальную фазу контрастирования.

В артериальную фазу патогномоничным признаком служит накопление контрастного вещества по периферии опухоли по типу «языков пламени». В отсроченную фазу гемангиома становится изо- или гиперденсной по отношению к непоражённой паренхиме. При злокачественных опухолях в эту фазу исследования образование становится гиподенсным, сохраняя свою неоднородную структуру.

При ангиографигеском исследовании (целиакография) для гемангиом характерны быстрое накопление контрастного вещества в сосудистых лакунах в виде снежинок и отсутствие патологических сосудов, чёткие границы опухоли.

Выполнение пункционной биопсии при гемангиомах печени, особенно расположенных поверхностно, опасно из-за возможности развития внутрибрюшного кровотечения.

Лечение
Показания к хирургическому лечению возникают при больших размерах гемангиомы (>10 см). При таких размерах возникает болевой синдром в результате сдавления соседних органов. Вопрос о необходимости оперативного лечения асимптомных гемангиом больших размеров обсуждается до настоящего времени.

Оперативное лечение показано в следующих случаях:

размер гемангиомы более 10 см в диаметре;
наличие отчётливых клинических проявлений;
невозможность достоверно исключить до операции злокачественный процесс.

Обоснованность показаний к оперативному лечению больших и гигантских гемангиом определяется наличием у больных постоянного болевого синдрома, уменьшением функционально активной массы печёночной паренхимы, развитием её дистрофических изменений за счёт синдрома обкрадывания, нарушениями свёртывающей системы крови, а также опасностью разрыва гемангиомы.

При показаниях к оперативному лечению по поводу других заболеваний органов брюшной полости целесообразно одномоментное удаление легкодоступных гемангиом меньших размеров.

Безусловно, при таком осложнении, как разрыв опухоли, необходима экстренная операция.

При нарушении целостности гемангиом, проявляющихся в виде гемобилии, показано ангиографическое исследование и рентгенэндоваскулярная окклюзия ветвей печёночной артерии, питающих опухоль, что позволяет в большинстве случаев добиться эффективного гемостаза.

Оперативное лечение в большинстве случаев выполняется в объёме периопухолевой резекции, так как, учитывая доброкачественную природу новообразования, следует стремиться к максимальному сохранению здоровой паренхимы печени. Обширные анатомические резекции печени выполняются при гигантских гемангиомах, практически полностью замещающих объём анатомической доли.

При высоком риске резекций печени прибегают к перевязке печёночной артерии или криодеструкции гемангиомы. Однако перевязка печёночной артерии сопряжена с возможностью развития некроза печени, а криодеструкция может быть эффективна лишь при небольших размерах опухоли. При невозможности удаления гемангиомы или противопоказаниях к операции, а также в целях профилактики возможных осложнений разработан и применяется метод селективной рентгенэндоваскулярной окклюзии артерий, питающих опухоль (рис. 59-3).

Рис. 59.3. Рентгеноконтрастная целиакограмма при гигантской гемангиоме правой доли печени: а — исходное исследование; б — после рентгенэндоваскулярной окклюзии печёночной артерии (отмечается отсутствие контрастирования опухоли).

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник

Доброкачественные опухоли печени регистрируют редко. Они развиваются из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного происхождения (гемангиома, лимфангиома, фиброма и т.д.).

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

D13.4 Печени

Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома печени) возникают в печени чаще всего (обнаруживают при аутопсии у 5–7% больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомная, зачастую — диагностическая находка (например, в виде образования при УЗИ или кальцификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости) • Морфология. Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны • Клинические проявления. Чаще протекают бессимптомно. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени • Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография брюшной полости даёт возможность выявить кальцификацию опухоли. При изотопном сканировании печени обнаруживают «холодный очаг», имеющий вид плотного образования • Лечение. Удаление гемангиомы показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.

Гепатоцеллюлярная (печёночноклеточная) аденома печени: чаще обнаруживают у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть приём пероральных контрацептивных препаратов или анаболических гормонов (андрогены) • Морфология. Гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы опухоли с чёткими границами. При гистологическом исследовании: гепатоциты без признаков малигнизации • Клинические проявления. Аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе •• Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование •• Примерно у 30% пациентов происходит разрыв аденомы и возникает кровотечение в брюшную полость. Летальность при этом осложнении составляет 9% • Диагноз •• При УЗИ определяют опухолевидное образование •• Ангиография позволяет диагностировать гепатоцеллюлярные аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий •• Функциональные пробы печени не нарушены • Лечение •• Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов (противозачаточных препаратов, анаболических стероидов). Пациенткам следует избегать беременности. При гистологически подтверждённой опухоли небольших размеров, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением •• При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано её удаление •• Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения) •• Спонтанный разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Вначале производят реанимационные мероприятия. После стабилизации функций ССС показана экстренная операция. Рекомендовано ушивание печени с тампонадой сальником места разрыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая эмболизация печёночной артерии. При отсутствии цирроза печени операция не приводит к выраженному нарушению её функций.

Локальная узловая гиперплазия печени — 3 — я по частоте возникновения доброкачественная опухоль печени. Женщины болеют чаще • Морфология. Одиночные или множественные узлы со склерозом в центре и радиально расположенными перегородками. В узлах присутствуют все элементы печёночной ткани, включая купферовские клетки; картина похожа на регенерирующие цирротические узлы • Клинические проявления. Обычно локальная узловая гиперплазия печени протекает бессимптомно. Спонтанные разрывы этой опухоли отмечают редко • Лечение больного аналогично проводимому при печёночноклеточной аденоме.

Детская гемангиоэндотелиома печени: расценивают как предраковое состояние • Морфология. Макроскопически — узловое образование, при микроскопическом исследовании находят расширенные сосудистые пространства • Клинические проявления. Опухоль может напоминать гепатомегалию у ребёнка с сердечной недостаточностью, вызванной пороком сердца бледного типа • Лечение. Иссечение опухоли или перевязка ветви печёночной артерии.

МКБ-10 • D13.4 Доброкачественное новообразование печени

источник

Среди доброкачественных опухолей печени на первом месте по частоте стоят гемангиомы. Впервые гемангиомы печени описали Dupuytren и Gruveilhier в 1816 г., а морфологию их изучили Rockitansky и R. Virchow (1863).

Аденомы печени являются вторыми по частоте среди доброкачественных опухолей печени.

Другие виды доброкачественных опухолей (лимфомы, липомы, мезенхимомы) встречаются исключительно редко и в литературе описаны как казусы.

Среди многих теорий образования гемангиом печени (воспалительная — R. Virchow, постнекротической вазодилатации — Ziegler, кавернозной эктазии — Schmieden) наиболее достоверной представляется дисонтогенетическая. Согласно этой теории, гемангиома является результатом аномального эмбриогенеза сосудистой системы с персистенцией временных васкулярных каналов. В генезе гемангиом определенная роль отводится генетическим и семейным факторам.

Гемангиомы могут поражать долю, половину печени или весь орган тотально. Опухоль может располагаться в толще печеночной ткани. Чаще она одиночна, но встречаются и множественные опухоли различной величины, поражающие всю печень. В этом случае говорят о гемангиоматозе печени.

Гемангиоматоз печени обычно сочетается с ее циррозом, и до сих пор неизвестно, приводит ли он к циррозу, или цирроз с развитием соединительной ткани и деформацией сосудов дает образование множественных сосудистых опухолей.

По современным представлениям, гемангиомы печени являются дисонтогенетическими образованиями, то есть рассматриваются как порок развития сосудистой системы в период эмбриогенеза.

Аденомы печени большинство авторов относят к истинным опухолям. Они обычно исходят из печеночных клеток или эпителия печеночных протоков, но могут быть и смешанного происхождения. F. Nichols et al. (1989) указывают, что среди наблюдавшихся ими больных с аденомами печени 89% принимали контрацептивы. Риск возникновения аденом зависит от длительности приема контрацептивов. Он в 500 раз больше после семилетнего их использования, чем после приема в течение одного года. В то же время известно, что аденомы печени встречаются и среди мужчин, которые никогда не принимали контрацептивы.

Наблюдали развитие аденом печени при глюкоаденопатиях I и II типа, семейном диабете и полагают, что нарушения метаболизма углеводов могут стать причиной возникновения аденом.

Клинические проявления гемангиом печени довольно многообразны. Они зависят от размеров опухоли, ее расположения в печени, близости от жизненно важных образований ворот органа и нижней полой вены, степени разрушения печеночной ткани, наличия осложнений и некоторых других факторов.

При бессимптомных формах обычно жалобы больных разноречивы и патология печени выявляется при клиническом обследовании, специальном исследовании или во время операции по поводу патологии других органов брюшной полости. Все больные жаловались на неопределенные тупые боли в правом подреберье. Как показали наши наблюдения и данные литературы, боли являются главным и постоянным симптомом гемангиом печени. Отмечается чувство полноты и тяжести там же. Кроме того, тошнота, чувство переполнения желудка, иногда рвота. При больших опухолях они давят на желудок, что дает определенную симптоматику. Большинство больных отмечают слабость, потерю веса. Иногда бывает лихорадка и даже гемобилия. Когда опухоль достигает значительных размеров, появляется гепатомегалия и пальпируемая опухоль мягкой консистенции, слегка болезненная. Некоторые авторы отмечают изменение формы опухоли при пальпации. Поверхность опухоли гладкая, но В.С. Шапкин и V. Pettinari (1960) в некоторых случаях отмечали мелкобугристую поверхность опухолей. Описано уменьшение размеров опухоли во время исследования. Ряд авторов описывают сосудистые шумы при аускультации опухоли типа шума волчка, но отмечают редкость такого симптома.

Наиболее грозное осложнение гемангиом печени — разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением. Последнее может быть различным по интенсивности и может зависеть от морфологического строения опухоли. Состоящие из крупных лакун гемангиомы при разрыве могут привести к профузному кровотечению в брюшную полость и гибели больного в считанные минуты. В то же время большое количество фиброзной ткани в опухоли может обусловить значительно менее интенсивное кровотечение. В таких случаях оно может продолжаться до 2-3 сут. В большинстве случаев это осложнение не распознается, и оперируют по поводу внутреннего кровотечения или «острого живота». Начало заболевания острое с симптомами внутреннего кровотечения — тахикардией, бледностью, падением гемоглобина и гема-токрита, с тенденцией к гипотонии и, наконец, наличием свободной жидкости в животе. Пункция брюшной полости с использованием метода «шарящего катетера» и диагностическая лапароскопия позволяют верифицировать диагноз.

Сердечная и печеночная недостаточность встречаются при больших опухолях, ведущих к серьезным расстройствам печеночного кровообращения со сдавлением нижней полой вены, нарушениями притока крови к сердцу и при тотальном замещении печеночной паренхимы опухолевой тканью. Среди своих больных мы лишь однажды наблюдали это осложнение.

Обызвествление гемангиом встречается достаточно часто. Обызвествление в виде известковых брызг в соответствующих случаях может симулировать альвеококкоз.

Гемобилия проявляется профузным желудочно-кишечным кровотечением, причем в отдельных случаях оно может быть рецидивирующим с наличием мелены и рвоты типа кофейной гущи.

Клинические признаки некроза гемангиомы с абсцедированием укладываются в клинику абсцесса печени и проявляются в виде озноба, повышения температуры тела, выраженной болезненностью в правом подреберье, в области печени, увеличением печени при нормальном количестве лейкоцитов и неизменности функциональных тестов печени. Синдром Казабаха-Мерритта характеризуется выраженной тромбоцитопенией и массивными точечными кровоизлияниями на коже. В коагулограмме крови выявляются признаки, наблюдаемые при синдроме длительного внутрисосудистого свертывания. При этом осложнении только хирургическое удаление гемангиомы может спасти жизнь больного и нормализовать показатели коагуляции крови.

Клинические проявления аденом печени, по мнению большинства авторов, скудны и проявляются только по достижении опухолью значительных размеров. По нашим наблюдениям, большие узлы встречались только у половины больных. Вместе с тем только у одного пациента опухоль оказалась случайной находкой во время операции. У остальных диагноз был поставлен до операции. Несмотря на большие размеры опухоли, у одного больного при направлении в клинику был поставлен диагноз «эхинококкоз», а у другого — «альвеококкоз печени». У большинства больных с аденомами печени имел место болевой синдром. У двух пациентов боли были похожими на печеночную колику. Даже при небольших узлах больные жаловались на боли в правом подреберье. В ряде случаев при значительных размерах опухоли пациент сам находит у себя опухоль в животе. При этом у большинства больных клиники опухоль была установлена при пальпации. Ни разу у больных с аденомами печени не наблюдали асцита и желтухи. В.А. Вишневский у одного больного наблюдал разрыв опухоли.

Таким образом, можно заключить, что клинические проявления гемангиом печени достаточно скудны, они нередко бывают случайными находками во время обследования больных по поводу других заболеваний.

В случае наличия пальпируемой опухоли обращает на себя внимание медленный рост новообразования, жалобы на боли и тяжесть в правом подреберье, сопровождающиеся диспептическими явлениями, гепатомегалия с очаговым увеличением печени. Опухоль обычно гладкая, овальной или круглой формы, мягкоэластической консистенции. Иногда удается отметить изменение формы опухоли при сдавлении ее. У наших больных даже при больших опухолях не удавалось прослушать над ними сосудистые шумы. В случае осложнений гемангиом клиническая картина существенно изменяется. Если учесть, что у 41 из пациентов Томского гепатологического центра опухоль была размерами более 10 см, то можно полагать, что клиническая диагностика гемангиом печени при достаточных размерах опухоли возможна.

Результаты лабораторных исследований дают мало данных для диагноза гемангиомы печени. В случае очень больших размеров опухоли бывает анемия (гемоглобин от 101 до 110 г/л). По данным института хирургии РАМН, анемия отмечена у 5,75% больных с гемангиомами. При биохимических исследованиях не зарегистрировано существенных изменений, за исключением гипопротеинемии (4,67%) и снижения протром-бинового индекса (3,45%). По данным Томского гепатологического центра, при гемангиомах найдены гипералатемия (26%) и гиперасатемия (23%), гиперпротеинемия — в 20% случаев. Снижение фибриногена отмечено в 20%, а снижение количества эритроцитов — в 15% случаев. Гемоглобин был понижен у 16,6% больных. Наиболее часто наблюдалось увеличение скорости оседания эритроцитов — 51,6% и снижение протромбинового индекса до 33,3%. Все эти изменения не характерны для гемангиом, но их следует учитывать при подготовке больных к операции.

В последние годы в целях диагностики очаговых заболеваний печени, в том числе гемангиом, широко применяется лапароскопия. При использовании этого метода надо учитывать, что пункционную биопсию под контролем лапароскопа в диагностике применять не следует из-за возможности тяжелого кровотечения. Истинные размеры опухоли в толще печени при лапароскопии выявить не удается. Метод не позволяет судить об операбельности процесса. В клинике он достаточно широко использовался в диагностике. При этом В.С. Шапкин считал, что внешний вид гемангиом настолько характерен, что после лапароскопии возможен окончательный диагноз. Мы согласны с этим при условии, что опухоль выходит на поверхность печени и находится в доступных осмотру зонах. При лапароскопии гемангиома печени выглядит как сине-багровая бугристая мягкая опухоль, выходящая на поверхность органа.

Изучение печеночного кровотока

Изучение реогепатограмм у больных с гемангиомами печени показало, что удается распознать патологический очаг при размерах его не менее 3-5 см. При этом каких-либо данных, патогномичных для гемангиом, не выявлено. Установлено лишь, что в зоне опухоли имеется участок с усиленным кровотоком. Применение новых, более совершенных современных и информативных диагностических методик позволило оставить этот метод диагностики.

При гемангиомах в случае использования обычной рентгенографии для диагноза дает скудные данные. На обзорной рентгенограмме в некоторых случаях удается выявить тень опухоли на контуре печени, высокое стояние купола диафрагмы или участки кальцифи-кации в опухоли. Значительно нагляднее эти изменения видны на рентгенограммах, сделанных на фоне пневмоперитонеума. Из всех этих признаков нам кажется наиболее перспективным выявление.

Ангиография сосудов печени

Метод дает достаточно много данных для диагностики геман-гиом. При этом на ангиограммах находят нарушения типичной архитектоники внутриорганных ветвей сосудов в зоне опухоли. В зависимости от типа опухоли внутриорганные сосуды могут быть раздвинутыми или деформированными, либо выявляются участки с бессосудистой зоной. В пораженной части иногда видны бесформенные глыбки контрастного вещества.

УЗИ весьма ценно и информативно для диагностики гемангиом печени. По данным В.Л. Ганноты (1991), эффективность его составляет 100%, то есть у всех больных патологическое образование в печени было обнаружено.

Ангиографическая картина аденом печени достаточно характерна. В зоне опухоли имеется отличный от нормальной паренхимы печени уровень васкуля-ризации. При этом характерна гиповаскуляризация, в отличие от гемангиом печени.

2. Ультразвуковое исследование

При аденомах эффективность и чувствительность метода ультразвуковой диагностики составили 100%. У всех исследованных больных поставлен диагноз новообразования печени и точно установлена топография патологического процесса. Что касается специфичности метода, то у всех больных установлено наличие объемного образования в печени округлой формы и различного размера от 3 до 30 см. Контур образования четкий, но не обозначен, как при эхинококкозе или кисте. У ряда больных выявлена капсула опухоли, что служит дифференциально-диагностическим признаком, отличающим аденомы от злокачественных опухолей. Особенно ценным при ультразвуковой диагностике аденом является возможность дооперационной визуализации крупных сосудистых стволов печени и выяснение взаимоотношений опухолей с ними (элементы ворот и их ветви, ствол нижней полой вены) без применения ангиографического исследования и компьютерной томографии.

3. Радионуклидное исследование

При аденомах метод позволяет выявить в печени очаг, который не накапливает радиоактивный препарат. Этот дефект накопления изотопа помогает установить наличие в печени новообразования, но не позволяет выяснить его топографию и характер. В.Л. Ганнота считает, что эффективность метода при аденомах — 72,4%. Метод значительно уступает по точности ультразвуковому исследованию.

4. Компьютерная томография

КТ позволяет установить наличие опухоли в печени, ее размеры и топографию. По данным В.Л. Ганноты (1991), эффективность метода — 100%, а чувствительность — 93,75%

Доброкачественные опухоли печени необходимо дифференцировать со злокачественными опухолями и альвеококкозом.

— Криохирургия гемангиом печени

Для воздействия на гемангиому используется криорезекция и криодеструкция.

Как отмечают все авторы, до 30-40% гемангиом бывают множественными. При этом возможны три варианта расположения опухолей и соответствующих вмешательств.

Первый вариант, когда в одной половине печени располагается большая опухоль, занимающая долю или половину органа, а в другой половине имеются одна или две мелкие опухоли. В этом случае возможно осуществить резекцию большой опухоли, дополненную криодеструкцией культи печени и мелких опухолей в другой ее половине. Операцию можно дополнить прошиванием мелких опухолей перед криодеструкцией.

Во втором варианте множественные мелкие опухоли локализуются в одной половине печени. В этом случае возможно осуществить обычную или криохирургическую гемигепатэктомию.

В третьем варианте множественные опухоли занимают всю печень. В этом случае, так же как при гигантских неоперабельных опухолях, можно попытаться добиться улучшения путем перевязки печеночной артерии и последующим оперативным вмешательством во втором этапе.

— Эмболизация сосудов печени при гемангиомах

Лечение аденом печени только хирургическое. Несмотря на доброкачественный характер аденом, возможность развития ряда осложнений (разрывы опухоли, злокачественное перерождение, сдавление соседних органов и важных структур печени) диктует необходимость радикальной операции при этом виде патологии. Операцией выбора является резекция печени с опухолью в пределах здоровых тканей с обязательной биопсией.

В целом можно заключить, что при гемангиомах и аденомах печени приоритетом обладает хирургическое лечение в виде резекции печени.

Для уменьшения риска развития осложнений во время операций целесообразно использование новых технологий, облегчающих проведение вмешательств и минимизирующих возможности развития осложнений во время или после операций. При невозможности осуществления радикальных операций при гемангиомах целесообразно использование паллиативных вмешательств или трансплантации печени.

Прогноз при гемангиомах и аденомах печени после осуществления радикальных операций хороший. Исходы и отдаленные результаты хорошие у 87-90% больных. Радикальная операция при аденомах обеспечивает выздоровление пациентов. При гемангиомах после резекций печени больные длительное время практически здоровы. Б.И. Альперович наблюдает двух пациенток после расширенных правых гемигепатэктомий по поводу больших гемангиом, остающихся практически здоровыми в течение 25 и 35 лет после резекций печени.

Методов предупреждения развития опухолей не существует. Но с учетом предрасполагающих факторов развития гемангиом целесообразно рекомендовать воздержаться от использования гормональных контрацептивов и стремиться к улучшению экологической обстановки.

Мезенхимальная гамартома печени

Синонимы: кистозная гамартома печени, билиарная гамартома

Кистозная гамартома печени является редкой доброкачественной опухолью печени. Возникает в детском возрасте, как правило, до 2 лет, имеет мезенхимальное происхождение и многобразие клинических проявлений: вздутие живота, боли, абдоминальные массы, рвота и признаки компрессии нижней полой вены.

источник

Исключены:

желчных путей БДУ (C24.9)
вторичное злокачественное новообразование печени (C78.7)

Саркома из купферовских клеток

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Исключены:

алкогольная болезнь печени (K70.-)
амилоидная дегенерация печени (E85.-)
кистозная болезнь печени (врожденная) (Q44.6)
тромбоз печеночной вены (I82.0)
гепатомегалия БДУ (R16.0)
тромбоз воротной вены (I81)
токсическое поражение печени (K71.-)

Кардиальный:

цирроз (так называемый) печени
склероз печени

Исключен: некроз печени с печеночной недостаточностью (K72.-)

Исключен: синдром Бадда-Киари (I82.0)

Исключен: сопровождающий роды (O90.4)

Очаговая узелковая гиперплазия печени

Алфавитные указатели МКБ-10

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

источник

Гемангиома печени (код по МКБ 10 — D18.0) встречаются у 20% населения. Эти опухоли легко обнаруживаются разными методами визуальной диагностики, но из-за схожести их внешних проявлений с метастазами, раком и аденомой печени точный диагноз установить не всегда просто. Высокая частота обнаружения гемангиом у лиц среднего и пожилого возраста указывает на приобретенную природу данной опухоли.

По особенностям строения гемангиомы подразделяют на:

Наиболее часто гемангиомы выявляются при ультразвуковом исследовании (УЗИ) печени, чему способствует сочетание доступности и простоты метода с высокой разрешающей способностью.

Размеры полостей в капиллярных гемангиомах находятся за пределами разрешающей возможности КТ и ультразвуковых сканеров, поэтому структура таких опухолей представляется однородной, а множественные перегородки обеспечивают гиперэхогенность при УЗИ. Нередко за гемангиомой наблюдается усиление звука. До 20% гемангиом имеют атипичную эхоструктуру, которая проявляется или пониженным, или равнозначным отражением звука по отношению к нормальной паренхиме печени.

Крупные полости кавернозных гемангиом отчетливо дифференцируются при УЗИ. Кроме того, в опухоли по мере роста происходят внутренние кровоизлияния с исходом в гиалиноз, а также тромбоз, фиброз. Реже наблюдается отложение извести. Все эти изменения обеспечивают неоднородность структуры крупных опухолей, проявляющуюся гипо- и анэхогенными участками различного размера и конфигурации.

Капиллярная гемангиома печени на КТ имеет однородную структуру, что вызывает трудности выявления ее на компьютерных томограммах, в то время как при УЗИ эта опухоль хорошо визуализируется. При контрастном усилении капиллярные гемангиомы начинают окрашиваться в артериальную фазу, в венозную фазу их окрашивание нарастает, в отсроченную венозную фазу они остаются гиперденсивными относительно паренхимы (фото КТ выше).

Кавернозная гемангиома печени в своей структуре может содержать бесформенные участки с более низким денситометрическим показателем, что является отображение гиалиноза и дегенеративных изменений. По этим причинам большие гемангиомы требуют дифференциальной диагностики с другими образованиями (гепатомой). Фиброзные рубцы в кавернозных гемангиомах придают опухоли пестрый вид (фото КТ выше). Зона краевого накопления расширяется по направлению к центру, поскольку кровь внутри гемангиомы медленно течет от периферических синусов к центральным. Максимальное контрастирование наступает в поздней паренхиматозной фазе, когда опухоль окрашивается полностью. На томограммах гемангиомы печени при адекватном контрастировании выглядят как гиперденсивные образования, в силу накопления контрастного вещества интерстициальным компонентом опухолевой ткани. Это очень специфичный признак гемангиомы печени. К сожалению, описанную выше перфузию с центростремительным усилением и поздним заполнением показывают, примерно, 54% гемангиом.

Убедительные признаки гемангиомы можно получить даже без применения методики болюсного контрастирования. Достаточно ввести в кубитальную вену обычным шприцом, максимально быстро 40-60 мл контрастного препарата. В этом случае гемангиома также проявится типичным окрашиванием от периферии к центру, но интенсивность такого окрашивания будет слабым, и в отсроченную фазу образование не проявится гиперинтенсивностью, а будет изоинтенсивно с паренхимой.

Симулировать гемангиому может аномальное развитие сосудов, представляющее артериовенозную мальформацию. Эта аномалия также проявляется в артериальную фазу контрастного усиления ярко окрашенным очагом, но интенсивность его быстро убывает в последующие фазы исследования (фото КТ выше).

В сомнительных случаях для уточнения диагноза очень эффективно применение МРТ. На МРТ надежно обнаруживаются даже мелкие гемангиомы печени (фото МРТ выше). Отличительной чертой гемангиом от всех остальных очаговых образований является их способность повышать интенсивность сигнала на «тяжелых» Т2-взвешенных изображениях (ТЕ = 200-250 мс). Исключение составляют кисты и некоторые хорошо васкуляризированные метастазы таких опухолей как феохромоцитома, карциноид.

Для дифференциальной диагностики гемангиом представляется весьма перспективным применение ультразвуковой контрастной допплерографии. Фармакокинетика контрастного усиления и интерпретация получаемого изображения при УЗИ идентична таковым при болюсном контрастировании при КТ: это интенсивное периферическое окрашивание извитых и лакунарно расширенных сосудов в артериальную фазу и пролонгированное окрашивание центральной части опухоли. В маленьких образованиях чаще отмечается точечное накопление контрастного вещества. Убедительным дифференциально-диагностическим признаком является визуализация питающего сосуда, который легче обнаруживается при У3-ангиографии.

источник

Гепатома — в широком смысле понятие, объединяющее все опухоли печени.

В литературе чаще при употреблении термина «гепатома» подразумеваются первичные злокачественные опухоли печени.

Существует большое количество вариантов опухолей печени. Доминируют метастатические опухолевые поражения печени. Первичные опухоли печени встречаются с частотой до 3%.

Гепатоцеллюлярная карцинома — злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцитов, наиболее распространенная первичная злокачественная опухоль печени. Гепатоцеллюлярная гепатома — одна из самых злокачественных опухолей.

Гепатоцеллюлярная карцинома (гепатома) обычно развивается у пациентов с циррозом и широко распространена в регионах, где распространены гепатиты B и С. Чаще всего встречается в Юго-восточной Азии, Японии, Корее и Центральной Африке. Частота возникновения прямо коррелирует с распространенностью в регионе вируса гепатита B. Риск развития у носителей вируса гепатита B выше более чем в 100 раз.

В большинстве случаев опухоль проявляет себя неспецифическими симптомами, что затрудняет постановку диагноза.

Диагноз ставится на основании определения содержания альфа-фетопротеина (АФП) , данных визуализирующих методик исследования и в некоторых случаях с помощью биопсии печени. Рекомендуется периодически проводить скрининговое обследование групп риска с помощью определения содержания АФП и ультразвукового обследования.

Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен, но мелкие локализованные опухоли могут поддаваться лечению путем хирургической резекции или трансплантации печени.

Фиброламеллярная карцинома — отдельный вариант гепатоцеллюлярной карциномы с характерной морфологией в виде злокачественных гепатоцитов, окруженных пластинчатой фиброзной тканью. Обычно возникает в молодом возрасте и не ассоциирована с предшествующим циррозом, гепатитом В или С, или другими факторами риска. Содержание АФП повышен достаточно редко. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз гораздо лучше, чем при гепатоцеллюлярной карциноме, и многие пациенты живут в течение нескольких лет после проведения резекции. Прогноз зависит от резектабельности опухоли.

Холангиокарцинома — довольно редкая опухоль в целом, но при этом наиболее часто встречающаяся форма первичного рака печени у младенцев, особенно при наличии у членов семьи наследственного аденоматозного полипоза. Может также развиваться у детей младшего возраста. Холангиокарцинома — опухоль, развивающаяся из желчного эпителия. Наиболее распространена в Китае, возникает обычно на фоне инвазии печеночными паразитами. В других регионах встречается реже, чем гепатоцеллюлярная карцинома. По гистологическому строению эти две опухоли очень схожи. Риск развития холангиокарциномы выше у людей с хроническим язвенным колитом и склерозирующим холангитом. Эти опухоли довольно-таки трудны в диагностике и часто приводят к летальному исходу.

Гепатобластома — злокачественная опухоль печени. Гепатобластома может проявляться преждевременным половым созреванием в результате эктопической продукции гонадотропина, но обычно диагностируется при серьезном системном ухудшении и наличии объемного образования в правом верхнем квадранте. Для диагностики применяются определение уровня АФП и визуализирующие методы исследования. Диагностируется обычно с помощью биопсии. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен. При резекции или трансплантации печени, выживаемость улучшается.

Ангиосаркома довольно редкое заболевание, возникающее при контакте с химическими канцерогенами, например, винилхлоридом. Прогноз в большинстве случаев неблагоприятен.

Вторая по распространенности злокачественная опухоль печени. Рассматривается как осложнение цирроза печени.

источник

К злокачественным опухолям печени относятся первичный рак, разлитые виды сарком, а также метастатическое поражение печени опухолями других локализаций.

Вторичные опухоли печени возникают вследствие гематогенного или лимфогенного метастазирования опухолей других локализаций. Частота метастатического поражения печени значительно преобладает над частотой первичных опухолей печени, составляя примерно 95% всех злокачественных новообразований этого органа.
В России первичный рак печени составляет в настоящее время 1,8% всех злокачественных опухолей. Метастазы в печень обнаруживаются у 20-70% онкологических больных, в том числе у 50% больных, перенёсших резекцию толстой кишки по поводу рака.

Наибольшая частота случаев первичного рака печени отмечается в странах Южной Африки и Юго-Восточной Азии, где заболеваемость достигает 30 на 100 000 населения. Относительно благополучными регионами являются Северо-Западная Европа и Северная Америка, где заболеваемость составляет 2 на 100 000 населения.

В соответствии с международной гистогенетической классификацией опухолей печени (Гамильтон, 2000) различают следующие виды первичных злокачественных опухолей.

Эпителиальные опухоли:

гепатоцеллюлярная карцинома (печёночно-клеточный рак);
внутрипечёночная холангиокарцинома (рак внутрипечёночных жёлчных протоков);
цистаденокарцинома жёлчных протоков;
комбинированная гепатоцеллюлярная и холангиоцеллюлярная карцинома (смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак);
гепатобластома;
недифференцированная карцинома (рак).

Неэпителиальные опухоли:

эпителиоидная гемангиоэндотелиома;
ангиосаркома;
эмбриональная саркома (недифференцированная саркома);
рабдомиосаркома (встречается преимущественно у детей первых 5 лет жизни).

Опухоли смешанного строения:

карциносаркома;
саркома Капоши;
рабдоидная опухоль.

Первичный рак печени поражает людей всех возрастных групп. При этом гепатоцеллюлярный рак чаще поражает мужчин, в то время как холангиоцеллюлярный чаще встречается у женщин.

Гепатоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.0) — наиболее часто встречающаяся эпителиальная злокачественная опухоль печени. Составляет 85% всех первичных злокачественных новообразований этого органа. Ежегодно в мире от гепатоцеллюлярного рака умирает 1,2 млн человек (2 на 100 000 населения в Северной Америке и 30 — в Юго-Восточной Азии). Наиболее поражаемая возрастная группа — 40-50 лет.

Выделяют 3 основные макроскопические формы гепатоцеллюлярного рака: узловую, массивную и диффузную. Массивная форма рака имеет 2 варианта: в первом она представлена одиночным крупным узлом (массивная простая форма), во втором — одним крупным узлом с метастазами по периферии (массивная форма с сателлитами).

По гистологическому строению выделяют 4 типа гепатоцеллюлярной карциномы. Наиболее часто встречается трабекулярный тип, при котором опухолевые клетки формируют трабекулы, разделённые синусоидными сосудами. Реже встречаются другие гистологические варианты: псевдожелезистый (ацинарный), компактный и скиррозный.

Особый вариант гепатоцеллюлярного рака — фиброламеллярная карцинома. Данная форма имеет более благоприятное течение, возникает на фоне неизменённой паренхимы печени у пациентов молодого возраста. Макроскопически опухоль имеет белесоватую, серую или зеленоватую окраску, чётко отграничена от здоровой печени, в центре имеется звёздчатый рубец.

В зависимости от уровня дифференцировки опухоли различают высокодифференцированный, умеренно дифференцированный, низкодифференцированный и недифференцированный гепатоцеллюлярный рак.

Холангиоцеллюлярный рак (код по МКБ-10 — С22.1) — вторая по частоте первичная злокачественная опухоль печени. Холангиокарцинома составляет 10% всех первичных опухолей печени. Наиболее часто встречается в странах Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке, где его частота достигает 20%.

В зависимости от локализации выделяют 3 основных вида холангиокарциномы: внутрипечёночный, гилюсный и дистальный.
Внутрипечёночные холангиокарциномы по макроскопическим признакам разделяют на 3 типа: массивный, внутрипротоковый инфильтрирующий и внутрипротоковый (с папиллярным ростом или формированием опухолевого тромба).

При гистологическом исследовании холангиоцеллюлярный рак обычно выглядит как типичная высокодифференцированная аденокарцинома, что значительно затрудняет его дифференциальную диагностику с гепатоцеллюлярным раком и метастазами аденокарциномы.

В.Д. Фёдоров, В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко

источник

Включены: морфологические коды с кодом характера новообразования /0

Исключены:

доброкачественные новообразования уточненных малых слюнных желез, которые классифицируются в соответствии с их анатомической локализацией
доброкачественные новообразования малых слюнных желез БДУ (D10.3)

Исключено: мезотелиальной ткани (D19.-)

Включены: морфологические коды M885-M888 с кодом характера новообразования /0

Включены: морфологические коды M912-M917 с кодом характера новообразования /0

Исключен: голубой или пигментированный невус (D22.-)

Включен: морфологический код M905 с кодом характера новообразования /0

Исключены:

доброкачественное новообразование жировой ткани брюшины и забрюшинного пространства (D17.7)
мезотелиальной ткани (D19.-)

Включены:

кровеносного сосуда
суставной сумки
хряща
фасции
жировой ткани
связки,кроме маточной
лимфатического сосуда
мышцы
синовиальной оболочки
сухожилия (сухожильного влагалища)

Исключены:

хряща:
- суставного (D16.-)
- гортани (D14.1)
- носа (D14.0)
соединительной ткани молочной железы (D24)
гемангиома (D18.0)
новообразования жировой ткани (D17.-)
лимфангиома (D18.1)
периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1)
брюшины (D20.1)
забрюшинного пространства (D20.0)
матки:
- лейомиома (D25.-)
- связки любой (D28.2)
сосудистой ткани (D18.-)

Включены:

морфологические коды M872-M879 с кодом характера новообразования /0
невус:
- БДУ
- голубой [синий]
- волосяной
- пигментный
Включены: доброкачественные новообразования:
- волосяных фолликулов
- сальных желез
- потовых желез
Исключены:
- доброкачественные новообразования жировой ткани (D17.0-D17.3)
- меланоформный невус (D22.-)
Молочной железы:
- соединительной ткани
- мягких тканей
Исключены:
- доброкачественная дисплазия молочной железы (N60.-)
- кожи молочной железы (D22.5, D23.5)
Включены:
- доброкачественные новообразования матки с морфологическим кодом M889 и кодом характера новообразования /0
- фибромиома матки
Включены:
- аденоматозный полип
- кожи женских половых органов
Включено: кожи мужских половых органов

Исключены:
- соединительной ткани века (D21.0)
- зрительного нерва (D33.3)
- кожи века (D22.1, D23.1)
Исключены:
- ангиома (D18.0)
- мозговых оболочек (D32.-)
- периферических нервов и вегетативной нервной системы (D36.1)
- ретроокулярной ткани (D31.6)
Исключены:
- островковых клеток поджелудочной железы (D13.7)
- яичника (D27)
- яичка (D29.2)
- вилочковой железы [тимуса] (D15.0)
Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник