Мы работаем пн-пт с 9:00 до 18:00. Звоните!
Аппарат multiFiltrate разработан специально для проведения высокоэффективных процедур экстракорпоральной детоксикации крови в отделениях интенсивной терапии.
Ваш выбор для оптимальной терапии
multiFiltrate Ci-Ca® обеспечивает два варианта проведения антикоагуляции – цитратом или гепарином
Расходные материалы в наборах адаптированы под необходимые Вам процедуры
Высококвалифицированный персонал обеспечивает поддержку всех пользователей на всех этапах работы с аппаратом.
Процедуры, доступные на аппарате multiFiltrate Ci-Ca
Наборы расходных материалов для аппарата multiFiltrate
Наборы расходных материалов для аппарата multiFiltrate содержат:
multiFiltrate — кассету с интегрированными магистралями крови и фильтрата или комплект магистралей с уменьшенным экстракорпоральным объёмом или педиатрический набор магистралей с минимальным объёмом экстракорпорального контура
Магистраль замещающего и/или диализирующего растворов (в зависимости от типа процедуры)
Гемофильттр или плазмафильтр
multiFiltrate — кассета с артериальной, венозной магистралью, магистралью фильтрата, скомпонованными на единой платформе, позволяет с легкостью установить экстракорпоральный контур для каждой процедуры. Комбинация multiFiltrate — кассеты с магистралями, обеспечивающими проведение определенного типа терапии, гарантирует быструю и безопасную подготовку аппарата к работе.
Полный спектр процедур на аппарате multiFiltrate
Низкопоточный гемодиализ с цитратно-кальциевой антикоагуляцией:
multiFiltrate Kit Ci-Ca® CVVHD 1000
multiFiltrate — Kit Ci-Ca® CVVHD EMiC®2
Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация с цитратно-кальциевой антикоагуляцией:
multiFiltrate Kit Ci-Ca® postCVVHDF 1000
Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация:
источник
При гемофильтрации очищение крови происходит за счет механизма конвекции, путем фильтрации жидкой части крови в гемофильтре, с последующим возмещением эквивалентного объема фильтрата изотоничным глюкозо-солевым раствором. Устройство гемофильтра очень напоминает диализатор. Разница заключается в материале и свойствах фильтрующей мембраны. В гемофильтрах используются синтетические мембраны с высокой проницаемостью для молекул с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Материалом мембраны являются полимеры: на основе полисульфона (Helixone, Fresenius), акрилонитрилa натрия металил-сульфоната ( AN 69, Hospal). Современные мембраны обладают не только фильтрационными, но и адгезионными свойствами. Так, модифицированная мембрана AN 69 ST способна осаждать на себе гепарин, уменьшая дозу гепарина во время процедуры. Многие мембраны способны к адгезии бактериальных эндотоксинов.
Размеры пор гемофильтров позволяют удалять из организма так называемые — «средние молекулы», среди которых медиаторы воспалительных реакций (интерлейкины, цитокины, фактор некроза опухоли и пр.), что расширяет область применения гемофильтрации не только при почечной недостаточности, но и при тяжелых инфекционных процессах, печеночной недостаточности (гепаторенальном синдроме), сепсисе и других системных воспалительных реакциях.
Современные диализные аппараты позволяют проводить комбинированную процедуру гемодиафильтрации, объединяющую в себе оба процесса гемодиализа и гемофильтрации. Однако, при лечении острых состояний, в отделениях реанимации и интенсивной терапии в последние годы получили распространение так называемые «продленные» или «низкопоточные» методики, при которых процесс детоксикации эффективнее стандартных диализных процедур за счет значительного удлинения времени лечения. По той же причине, удаление больших объемов жидкости пациентами переносится лучше.
Аппаратура для «продленной» заместительной почечной терапии(CRRT). Для проведения «острой» заместительной почечной терапии в условиях отделения реанимации практически все мировые диализные фирмы предлагают свою аппаратуру. В России наибольшее распространение получили аппараты фирм: «Gambra Medical» («Prisma» и «Prismaflex»), «Fresenius» («Multifiltrate»), «Baxter» («Aquarius»). Важным преимуществом этих аппаратов является то, что они не нуждаются в системе водоподготовки, что существенно упрощает техническое обслуживание. Используются готовые фирменные растворы. Аппараты — мобильны, легко размещаются у постели больного в реанимационной палате.
Принцип устройства всех этих аппаратов одинаков. Как в классических диализных аппаратах имеется магистраль крови, с роликовым насосом, датчиками давления на «артериальной» и «венозной» магистралях, плюс датчик давления гемофильтра. Обязательно имеется устройство для подогрева крови. Для подачи диализного и замещающего (для гемофильтрации) растворов, аппаратура оснащена соответствующими линиями с роликовыми насосами. Имеется также линия для отвода смеси диализата и ультрафильтрата, («эффлюента»), оснащенная датчиком давления и роликовым насосом. Точность выполнения процедуры строго контролируется встроенными весами для диализата, эффлюента и замещающего раствора. Для предотвращения тромбозов контура система оснащена гепариновой помпой. Некоторые аппараты («Multifiltrate») комплектуются приставкой для цитратной антикоагуляции.
Аппараты позволяют проводить CRRT в 4 режимах. (Рис. 1)
1. SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) — медленная непрерывная ультрафильтрация. Процедура проводится без использования диализата и замещающего раствора. Из организма удаляется только жидкость, очищения крови не происходит. Применяется для дегидратации больных с выраженным отечным синдромом при сохранной азотовыделительной функции почек, например при нефротическом синдроме.
2. CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) — постоянный вено-венозный гемодиализ. Очищение крови происходит путем диффузии. Механизм диффузии предполагает элиминацию, главным образом, молекул небольшой молекулярной массы. В аппарате «Multifiltrate» используется для лечения у детей раннего возраста. В клинической практике гемодиализ предпочтительнее гемофильтрации при коррекции лактат-ацидоза.
3. CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) — постоянная вено-венозная гемофильтрация. Очищение крови происходит путем конвекции. Удаляются молекулы с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Замещающий раствор может подаваться как до гемофильтра (предилюция), так и после гемофильтра (постдилюция). Режим постдилюции обеспечивает более высокий уровень очищения крови, но предилюция предпочтительнее в плане профилактики тромбоза фильтра.
4. CVVHDF ( Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) — постоянная веновенозная гемодиафильтрация. Сочетает в себе оба процесса: гемодиализ и гемофильтрацию. Удаляет как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные агенты. Самая эффективная детоксикационная методика. Наиболее часто используется в клинической практике.
На аппаратах для продленной заместительной почечной терапии возможно проведение плазмафереза путем фильтрации крови с помощью плазмофильтров. Некоторые аппараты моно использовать как перфузионный блок для проведения других методик, таких как гемоперфузия (гемосорбция), адсорбция липополисахарида, иммуносорбция.
Диализные растворы. Для диализата и замещающего раствора («субституата») используются готовые изоосмолярные растворы в пластиковых 5-литровых пакетах. Состав одного из растворов приведен в таблице 4. Важно отметить наличие в диализном растворе глюкозы в концентрации 6 ммоль/л, что при достаточно продолжительной процедуре поддерживает нутритивный статус больного.
Кроме того, диализные растворы содержат лактат или бикарбонат в качестве щелочного буфера. Растворы с бикарбонатным буфером более предпочтительны в использовании, особенно у больных с тяжелым метаболическим ацидозом. Применение растворов с лактатным буфером у больных с лактат-ацидозом — противопоказано. Растворы также различаются по содержанию калия («Призмасол 2», «Призмасол 4»), что необходимо учитывать для коррекции уровня калия пациента.
Таблица 4. Состав диализного раствора Prismasol 2.
| Кальций — 1.75 ммоль/л Магний — 0.5 ммоль/л Натрий — 140 ммоль/л Хлор — 11.5 ммоль/л Лактат — 3 ммоль/л Бикарбонат — 32 ммоль/л Калий — 2 ммоль/л (Призмасол 4 — 4 момоль/л) Глюкоза — 6.1 ммоль/л Осмолярность — 297 мосм/л |
В некоторых случая, например при гипернатриемии, возможно индивидуальное приготовление раствора, путем добавления гипертонического натрия хлорида, с целью избежать резких колебаний уровня натрия и осмолярности у пациента во время процедуры.
Методы заместительной продленной почечной терапии подразделяются на:
1. Медленная продолжительная ультрафильтрация (Паганини, 1980).
Продолжительный процесс удаления жидкости через полупроницаемую мембрану.
Обычно выполняется со скоростью ультрафильтрации ниже, чем 8 мл/мин.
2. Продолжительная вено-венозная гемофильтрация. Процедура проводится без использования замещающей жидкости (Бамбаузр-Бышов, 1981). Продолжительная гемофильтрация с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации. Венозный доступ к крови, обычно шейный, бедренный или подключичный с использованием двупросветных канюль.
3. Продолжительный вено-венозный гемодиализ. (Улдалл, 1987) Продолжительный гемодиализ с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа.В основу очищения крови положен метод диффузии.
4. Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация. Продолжительная гемодиафильтрация с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа сочетает в себе два принципа диффузии и конвекции одновременно. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.
При проведении гемофильтрации с использованием цитрата в качестве антикоагулянтата, используются соответствующие растворы (например -«Prismacitrate»). А при гемодиафильтрации, в качестве диализата используются бескальциевые растворы («Prismacalc»).
Нагреватели крови. Длительное экстракорпоральное кровообращение может вызвать переохлаждение организма. Чтобы этого избежать, аппараты для продленной почечной терапии оснащены устройствами для подогревания крови. Необходимо отметить, что в детском возрасте лучше использовать устройства, не увеличивающие объем экстракорпорального контура (например — «PrismaComfort»).
Показания к CRRT . Показания для продленной гемофильтрации или гемодиафильтрации (CVVHDF) в условиях отделений интенсивной терапии несколько шире, чем для стандартного гемодиализа. Принимая во внимание свойства мебран гемофильтров, помимо заместительной почечной терапии при ОПП, проведение CVVHDF возможно при сохранной функции почек, например — при системной воспалительной реакции, тяжелом течении сепсиса, ибо происходит частичная элиминация медиаторов воспалительной реакции. Кроме того CVVHDF будет существенным дополнением в уменьшении интоксикации.
Кроме выше указанного, применение CVVHDF возможно при любых тяжелых состояниях, сопровождающихся отклонениями различных показателей гомеостаза: гипергликемическая кома, лактат-ацидоз различной этиологии, электролитные нарушения, сопровождающиеся неврологической симптоматикой (гипернатриемия).
Учитывая эффективность процедуры, применение CVVHDF обосновано при острых отравлениях веществами и ядами, не образующих соединений с белками крови (метиловый спирт, барбитураты, карбамазепим, аспирин, антибиотики, атенолол, гербициды и пр.) Кроме того, при гемодиафильтрации хорошо удаляются метаболиты и различных ядов. Поэтому CVVHDF в высокообменнном режиме активно используется при острых отравлениях, особенно при наличии первых признаков ОПП.
Параметры проведения низкопоточных методик в условиях отделения интенсивной терапии.
Длительность процедуры. Проведение «низкопоточных» методик не ограничено во времени и зависит от динамики состояния пациента. Время работы фильтра ограничивается 72 часами. Поэтому, каждые 3 суток необходимо отключение больного и загрузка нового комплекта оборудования. Необходимо отметить, что длительное применение этих методик существенно увеличивают нагрузку на персонал отделения и может быть весьма обременительным для больного из-за ограничения подвижности. Последнее актуально в детском возрасте, так как, изменение положения тела часто вызывает ухудшение функции диализного катетера. Часто решение этой проблемы требует медикаментозной седации пациента.
Доза процедуры. Как правило, при определении дозы CVVHDF ориентируются на интенсивность гемофильтрации. Скорость замещающего раствора менее 30 мл/кг/час принято считать низкообменнной гемо(диа)фильтрацией, выше 50 мл/кг/час — высокообменной. В некоторых случаях возможно применение очень высоких доз замещающего раствора (до 100-120 мл/кг/час). Однако, не рекомендуется применение подобного режима более 6-8 часов. Доза диализата при гемодиафильтрации устанавливается у детей 20-80 мл/кг/час, обычно это 50-80% скорости замещающего раствора.
Удаление жидкости. Одним из главных преимуществ низкопоточных методик в сравнении со стандартным гемодиализом, является возможность удаления из организма больших объемов жидкости без существенных гемодинамических нарушений. Скорость удаления жидкости подбирается индивидуально, в зависимости от возраста и состояния больного, объема вводимой жидкости и конечных результатов лечения. Главной целью ультрафильтрации является, как и при гемодиализе — достижение «сухого» весабольного. Обычно, при наличии выраженного отечного синдрома, эта задача достижима в течение 1-2 суток.
Применение CVVHDF возможно даже в условиях низкого давления при шоке любой этиологии, параллельно с другими стандартными противошоковыми мероприятиями.
Антикоагулянты. Длительная циркуляция крови в эстракорпоральном контуре при CVVHDF требует соответствующей антикоагулянтной терапии. Наиболее часто с этой целью используется гепарин. Доза гепарина подбирается индивидуально, в зависимости от коагуляционного статуса больного. Средняя доза — 20 Ед/кг/час. При наличии выраженной гипокоагуляции доза гепарина может быть снижена до 5 Ед/кг/час. Некоторые фильтры (серия ST Hospal), адсорбируя гепарин из промывающего раствора при подготовке к процедуре, позволяют в течение 4-5 часов проводить гемодиафильтрацию без гепарина. Вероятность тромбоза фильтра существенно уменьшается при выборе режима предилюции. Доза гепарина во время процедуры подбирается и контролируется в дальнейшем с помощью активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ). Приемлемым уровень гепаринизации будет являться при АЧТВ равном 60-80 сек. Рекомендовано контролировать АЧТВ каждые 6 часов по ходу процедуры.
Альтернативным методом решения проблемы профилактики тромбоза фильтра во время процедуры CVVHDF является использование растворов с цитратом. Применение цитрата позволяет полностью отказаться от гепарина. Одним из показаний к использованию цитрата является наличие у больного выраженного геморрагического синдрома. Применение цитрата требует постоянного лабораторного контроля уровня кальция, магния крови и КОС, соответствующего введения глюконата кальция. Это несколько усложняет проведение процедуры и увеличивает нагрузку на персонал. В последние годы фирмой Fresenius разработана приставка к аппарату MultiFiltrate для автоматического введения цитрата и глюконата кальция в адекватных объемах во время процедуры CVVHDF.
Итак, основными преимуществами применения «низкопоточных» методик в отделениях интенсивной терапии являются:
1) более качественный контроль азотемии, КОС и электролитов крови и быстрая их коррекция по ходу процедуры;
2) высокая эффективность удаления жидкости;
3) возможность одновременного применения различных лекарственных препаратов, парентерального питания;
4) мобильность аппаратуры, удобство применения ее в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
К недостаткам можно отнести:
1) Продолжительный характер процедуры. В отделениях реанимации иногда возникает необходимость в различных диагностических и лечебных мероприятиях, несовместимых с одновременным проведением CRRT. Процедура требует от больного относительной иммобилизации, что нередко требует дополнительной медикаментозной седации.
2) Геморрагические осложнения и другие нежелательные эффекты гепаринизации (гепарининдуцированная тромбоцитопения).
В последние годы как альтернативу непрерывным методикам предлагается медленный низкоэффективный продленный гемодиализ (SLED). Скорость диализата при этой методике снижена до 100-200 мл/мин, продолжительность процедуры — 8-12 часов. Предполагается ежедневное проведение процедур. При SLED, по некоторым данным, в сравнении с непрерывными методиками, отмечается меньший процент геморрагических осложнений, при близкой эффективности и выживаемости больных.
Перитонеальный диализ
Помимо процедур экстракорпорального очищения крови, еще одним методом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ. Метод основан на свойствах брюшины человека вести себя как аналог полупроницаемой мембраны. Процесс перитонеального диализа — очень прост: заключается во введении по специальному перитонеальному катетеру в брюшную полость диализного раствора с последующим сливом через некоторый временной интервал. За время экспозиции происходит диффузия из крови в диализный раствор низкомолекулярных веществ, азотистых шлаков, электролитов. За счет разницы осмолярности между диализным раствором и кровью происходит ультрафильтрация жидкости.
Перитонеальный диализ (ПД) наряду с гемодиализом активно используется у взрослых при хронической почечной недостаточности (ХПН). В детском возрасте, помимо ХПН, ПД активно применяется при лечении острой почечной недостаточности. Основными преимуществами ПД являются: простота процедуры, отсутствие необходимости в гепаринизации и катетеризации центральной вены диализным катетером.
Дети, как правило, хорошо переносят ПД. Удаление избыточной жидкости значительно проще, чем при гемодиализе, хотя и занимает несколько больше времени. Поэтому, ПД является методом выбора при: 1) наличии проблем с сосудистым доступом для проведения гемодиализа или продленных методик; 2) тяжелых расстройствах в системе свертывания крови, кровотечениях; 3) неврологических нарушениях, обусловленных либо отеком мозга, либо острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу; 4) выраженных гемодинамических нарушениях, особенно при низком артериальном давлении.
К относительным недостаткам ПД, по сравнению с гемодиализом и гемофильтрацией, можно отнести ограниченную интенсивность детоксикации и удаления жидкости. Для полноценного применения ПД требуется некоторый запас времени, связанный с установкой перитонеального катетера хирургическим способом, с последующим постепенным выходом на нормальный режим процедуры. Этот временной интервал может занимать до 6-8 и более часов, что в критических ситуациях имеет большое значение. Кроме того, на эффективность ПД может влиять нарушение функции перитонеального катетера, обусловленные различными причинами: неправильная установка катетера, закупорка катетера фибрином или кровяным сгустком, окутывание катетера сальником, вздутие живота. Устранение каждой из этих проблем также требует определенного времени.
Частой проблемой ПД является инфицирование брюшной полости — диализный перитонит. Поэтому проведение процедуры ПД требует соответствующей подготовки персонала, строжайшего соблюдения асептики и антисептики при манипуляциях с катетером, диализными растворами и коннекторами.
Заместительную почечную терапию у детей желательно начинать с продленной гемодиафильтрации, установив предварительно катетер для перитонеального диализа.
Затем, через 2-3 суток, после стабилизации состояния, в качестве заместительной почечной терапии можно использовать ПД.
Катетеры. Существуют несколько вариантов перитонеальных катетеров. В последние годы чаще всего используют катетер Tenckhoff, представляющий из себя силиконовую трубку с отверстиями на торце и по бокам, снабженную одной или двумя дакроновыми манжетами. При имплантации катетера брюшная полость герметизируется путем подшивания брюшины к манжете. Другая манжета размещается в подкожном тоннеле. В манжеты прорастает соединительная ткань, образуя естественную преграду на пути проникновения инфекции.
При имплантации катетера важно, с помощью специального проводника, расположить его конец в малом тазу.
Диализные растворы. В качестве диализного раствора при ПД используется раствор натрия хлорида с добавлением магния, кальция, лактата, ацетата или бикарбоната в качестве щелочного буфера и глюкозы в различной концентрации. Именно глюкоза является главным ингредиентом, определяющим осмолярность раствора. Чередуя применение растворов с разной концентрацией глюкозы можно контролировать процесс удаления жидкости (ультрафильтрации). В качестве примера, фирмой Fresenius представлено 3 вида растворов, с различной концентрацией глюкозы: 1,25%(осмолярность 356 мОсм/л), 2,3%(осмолярность 399 мОсм/л), 4,25%(осмолярность 509 мОсм/л).
Диализные системы. Диализная система включает в себя пакеты с диализным раствором, соединительная линия с устройством для подогрева, коннектор для соединения с диализным катетером, система слива с мешком для сбора диализата. Существует большое количество разнообразных диализных систем. Для взрослых стандартным объемом залива считается 2 л. В детском возрасте объем залива зависит от возраста, веса и размеров ребенка. Для лечения детей в России получила распространение, «PD-PAED» система фирмы Fresenius, подключаемая к стандартным двухлитровым пакетам, в которой на линиях залива и слива имеются мерные цилиндры для контроля объема вводимой и сливаемой жидкости.
В последнее время все большее распространение получает методика автоматического перитонеального диализа с помощью специальных устройств — циклеров. В России получили распространение циклеры фирм: Fresenuis (PD-Night, Sleep-Save) и Baxter (Home Choice). Применение циклеров позволяет увеличить эффективность элиминации азотистых шлаков за счет применения приливной схемы диализа, и существенно уменьшает вероятность развития диализных перитонитов. В условиях отделения интенсивной терапии применение циклеров значительно уменьшают нагрузку на персонал.
Методика перитонеального диализа. В ручном режиме объем залива диализного раствора у детей составляет около 30 мл/кг. В начале лечения ПД объем залива устанавливают небольшим (примерно 10-15 мл/кг), время экспозиции — 1 час, затем постепенно, в течение нескольких заливов, увеличивают объем залива и время экспозиции до запланированных значений, наблюдая за повязкой (подтекание диализата), реакцией пациента, объемом живота.
Наиболее интенсивно процессы диффузии шлаков в диализный раствор и ультрафильтрации происходят в первые часы после залива. После 4-го часа концентрация этих веществ в крови и диализате выравниваются, и, даже возможна обратная резорбция. Поэтому, при лечении острых состояний — оптимальное время экспозиции — 3-4 часа.
При сливе визуально оценивают состояние диализата. Появление мути и хлопьев указывают на наличие диализного перитонита. В острый периоднеобходимы регулярные анализы сливаемого диализата на цитоз и бактериологические посевы.
При наличии подозрения на перитонит в диализный раствор добавляют антибактерильные или противогрибковые (при грибковом характере перитонита) препараты. Методика введения и дозы указаны в специальных руководствах или в аннотациях к препаратам.
При автоматическом ПД возможно применение, так называемого приливного («tidal») режима. При приливном режиме существуют «базовые» циклы, при которых слив диализата происходит до конца, и «приливные» циклы, при которых слив составляет 70-80% объема залива. При этом режиме постоянно поддерживается высокий градиент концентрации междукровью и диализатом, что существенно увеличивает эффективность процедуры.
Осложнения и побочные эффекты перитонеального диализа могут быть связаны с катетером (кровотечение после установки, нарушениепроходимости,подтекание диализата через швы, инфицирование подкожного тоннеля). Введение перитонеального раствора может сопровождаться болевым синдромом. Большой процент осложнений составляют диализные перитониты.
При проведении ПД возможна гипергликемия, обусловленная резорбцией глюкозы из диализата в кровь, особенно при применении растворов с высокой концентрацией глюкозы. Необходимо учитывать также возможность гипоальбуминемии, обусловленной потерями альбумина с диализатом, особенно в условиях тяжелого токсикоза.
Относительными противопоказаниями для перитонеального диализа считаются: недавно перенесенные хирургические вмешательства на брюшной полости, спаечная болезнь, пахово-мошоночные грыжи. Серьезным осложнением ПД, требующим перевода на альтернативные методы ЗПТ является гидроторакс, обусловленный проникновением диализата из брюшной полости в плевральную. Диафрагмальная грыжа — одно из немногих абсолютных противопоказаний к лечению ПД.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
источник
- Современная эргономика и инновационная концепция интуитивного управления
- Простота в использовании, многофункциональность и надежность
- Полный спектр процедур непрерывной заместительной почечной терапии
- Ci-Ca® — путь к безопасной цитратной антикоагуляции
- multiFiltrate Ci-Ca® обеспечивает два варианта проведения антикоагуляции – цитратом или гепарином
Высококвалифицированный персонал обеспечивает поддержку всех пользователей на всех этапах работы с аппаратом.
| Процедуры, доступные на аппарате multiFiltrate Ci-Ca |
|---|
|
| Аппарат multiFiltrate Ci-Ca ® включает в себя |
|---|
|
| multiFiltrate – Простота и удобство в работе |
|
| Надежность даже в сложных ситуациях |
|
| Простая замена мешков с растворами |
|
Задняя часть аппарата multiFiltrate Ci-Ca
Коннекторы мешков с раствором и магистралях для проведения процедур с регионарной антикоагуляцией цитратом на аппарате multiFiltrate
Коннекторы мешков с раствором и магистралях для проведения процедур с регионарной антикоагуляцией цитратом на аппарате multiFiltrate
Наборы расходных материалов для аппарата multiFiltrate содержат:
- multiFiltrate — кассету с интегрированными магистралями крови и фильтрата или комплект магистралей с уменьшенным экстракорпоральным объёмом или педиатрический набор магистралей с минимальным объёмом экстракорпорального контура
- Магистраль замещающего и/или диализирующего растворов (в зависимости от типа процедуры)
- Гемофильттр или плазмафильтр
multiFiltrate — кассета с артериальной, венозной магистралью, магистралью фильтрата, скомпонованными на единой платформе, позволяет с легкостью установить экстракорпоральный контур для каждой процедуры. Комбинация multiFiltrate — кассеты с магистралями, обеспечивающими проведение определенного типа терапии, гарантирует быструю и безопасную подготовку аппарата к работе.
- multiFiltrate Kit Ci-Ca® CVVHD 1000
- multiFiltrate — Kit Ci-Ca® CVVHD EMiC®2
«>
- multiFiltrate Kit Ci-Ca® CVVHD 1000
- multiFiltrate — Kit Ci-Ca® CVVHD EMiC®2
- multiFiltrate Kit 8 CVVHDF 1000
- multiFiltrate Kit 4 CVVHDF 600
- multiFiltrate Kit midi CVVHDF 400
«>
- multiFiltrate Kit 8 CVVHDF 1000
- multiFiltrate Kit 4 CVVHDF 600
- multiFiltrate Kit midi CVVHDF 400
- multiFiltrate Kit 7 HV-CVVH 1000 (High-Volume CVVH)
- multiFiltrate Kit 5 pre-post CVVH 600 (High-Volume CVVH)
«>
- multiFiltrate Kit 7 HV-CVVH 1000 (High-Volume CVVH)
- multiFiltrate Kit 5 pre-post CVVH 600 (High-Volume CVVH)
- multiFiltrate – набор инструментов 9 для постоянной вено-венозной гемофильтрации 1000
- multiFiltrate – набор инструментов 2 для постоянной вено-венозной гемофильтрации 600
«>
- multiFiltrate – набор инструментов 9 для постоянной вено-венозной гемофильтрации 1000
- multiFiltrate – набор инструментов 2 для постоянной вено-венозной гемофильтрации 600
Процедура доступна со всеми наборами Гемоперфузия применяется для элиминации токсических субстанций из цельной крови методом адсорбции при перфузии крови через колонку-адсорбер.
- multiFiltrate Kit paed CRRT/SCUF
Гемофильтр Ultraflux® AVpaed в сочетании с системой магистралей AV paed set специально предназначен для проведения непрерывного низкопоточного гемодиализа у детей. «>
Гемофильтр Ultraflux® AVpaed в сочетании с системой магистралей AV paed set специально предназначен для проведения непрерывного низкопоточного гемодиализа у детей.
источник
Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) разработан специально для проведения высокоэффективных процедур экстракорпоральной детоксикации крови в отделениях интенсивной терапии. Аппарат multiFiltrate обладает высокой степенью надёжности и защиты, что позволяет проводить лечение у больных находящихся в критических состояниях. Аппарат multiFiltrate предназначен для удаления избытка жидкости, токсических веществ (мочевина, креатинин), для коррекции электролитного баланса.
Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) обеспечивает следующие процедуры:
- Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
- Высокообъемная непрерывная вено-венозная гемофильтрация (HVCVVH)
- Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
- Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
- Медленная непрерывная ультрафильтрация (SCUF)
- Мембранная плазмасепарация (MPS)
- Гемоперфузия или гемосорбция (НР)
Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) разработан специально для проведения высокоэффективных процедур экстракорпоральной детоксикации крови в отделениях интенсивной терапии. Аппарат multiFiltrate обладает высокой степенью надёжности и защиты, что позволяет проводить лечение у больных находящихся в критических состояниях. Аппарат multiFiltrate предназначен для удаления избытка жидкости, токсических веществ (мочевина, креатинин), для коррекции электролитного баланса.
Аппарат multiFiltrate (Fresenius, Германия) обеспечивает следующие процедуры:
Учитывая многофункциональность и универсальность multiFiltrate, возможно его применение при следующих патологических состояниях:
● Синдром полиорганной недостаточности любого происхождения с развитием отёчного синдрома при заболевании сердца, печени, почек при неэффективности консервативной терапии.
● Задержка жидкости при неэффективности консервативной терапии, в особенности при сердечной недостаточности.
● Острое повреждение почек при наличии сепсиса, синдрома полиорганной недостаточности.
● Удаление патологических иммунных комплексов, токсинов.
Плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, эритроцитоферез, гемодиализ, гемофильтрация, высокообъемный селективный плазмаферез, альбуминовый диализ (МАРС-терапия); процедуры гемоквантовой терапии: УФ облучение крови и озонотерапия; аутодонорство и др.
источник
- Непрерывный вено-венозный гемодиализ (CVVHD)
- Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (CVVH)
- Непрерывная вено-венозная гемодиафильтрация (CVVHDF)
| Основы НЗПТ |
|---|
| Обеспечение гемодинамической стабильности и контроль жидкостного баланса организма |
| Выведение токсичных продуктов метаболизма |
| Удаление уремических токсинов |
| Коррекция нарушений водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного равновесия |
| Обязательное наличие временного сосудистого доступа |
| Процедуры НЗПТ длительные, однако возможны ситуации, когда необходимо прервать процедуру, например, при наличии видимых изменений в расходных материалах и растворах, при хирургических вмешательствах, КТ-исследованиях и т.п. |
| Эффективные варианты НЗПТ: CVVHD и post CVVHDF |
|---|
| CVVHD и post CVVHDF позволяют эффективно использовать электролитные растворы при НЗПТ. Следует иметь в виду, что замещение удаленной жидкости в режиме предилюции может привести к снижению эффективности удаления уремических токсинов и, соответственно, снижению эффективности процедуры НЗПТ. |
| Процедуры CVVHD и post CVVHDF обеспечивают эффективную терапию , однако при проведении процедуры CVVHD в режиме постдилюции возможны трудности, связанные со сгущением крови пациента с одной стороны и необходимостью интенсивного кровотока с другой. |
Процедура непрерывной заместительной почечной терапии Ci-Ca® с использованием диализатора Ultraflux EMiC®2-это совокупность преимуществ CVVHD с цитратно-кальциевой антикоагуляцией и эффективного удаления средних молекул.
CVVHD – метод, основанный на избирательной диффузии и ультрафильтрации через полупроницаемую мембрану, которая с одной стороны омывается кровью, а с другой — диализным раствором. Под воздействием концентрационного градиента через полупроницаемую мембрану осуществляется переход токсинов из крови в диализат, снижая степень интоксикации. При CVVHD поток диализата тесно связан с кровотоком.
CVVH – это терапия, основанная на принципе конвективной элиминации токсинов. При гемофильтрации из организма удаляется водная часть крови с растворимыми в ней токсинами, с целью восполнения потери жидкости в кровяное русло вводится замещающий раствор до или после фильтра.
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (post CVVH)
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre CVVH)
Непрерывная вено-венозная гемофильтрация (pre-post CVVH)
CVVHDF представляет собой комбинацию диффузионного и конвективного массопереноса и позволяет эффективно удалять как мелкие, так и средние молекулы. При использовании данного метода происходит перенос токсинов, растворенных в фильтрующейся по градиенту гидростатического давления жидкости через полупроницаемую мембрану. Замещение удаленной жидкости происходит в режиме пре- или постдилюции.
Экстракорпоральная детоксикация- надёжный и эффективный метод лечения пациентов с острой почечной недостаточностью. Наиболее часто среди методов декоксикации для лечения ОПН используется НЗПТ и интермиттирующий гемодиализ. Продолжительность процедуры интермиттирующего гемодиализа составляет ориентировочно 4 часа.
Помимо НЗПТ и интермиттирующего ПГД в некоторых центрах также применяются гибридные формы терапии, которые характеризуются следующим:
- Увеличенная продолжительность терапии процедуры (например, от 8 до 12 часов на сеанс) позволяет использовать более низкие потоки крови и диализата.
- Проведение терапии каждый день (или почти каждый день)
SLEDD — Один из вариантов смешанной терапии SLEDD-это медленный (малоинтенсивный топок диализата и кровоток) продленный (продолжительность процедуры значительно больше стандартных 4-5 часов при интермиттирующем ГД) диализ, который проводят ежедневно.
С точки зрения эффективности терапии и переносимости ее пациентом SLEDD можно расположить между НЗПТ и интермиттирующим ГД.
- Процедуры НЗПТ устойчивее и мягче
- Процедура интермиттирующего ПГД короче во времени, благодаря чему изменения в состоянии пациента происходят быстрее
- При НЗПТ восстановление функции почек происходит эффективнее, при этом предотвращается возможная зависимость от данного вида процедуры (в отличие от хронического диализа)
- Доказанных расхождений по частоте наступления смертности между двумя методами терапии на данный момент не выявлено.
| Преимущества НЗПТ | Преимущества интермиттирующего ГД |
|---|---|
|
|
По результатам многочисленных исследований,был сделан вывод, что более эффективное восстановление функции почек происходит при проведении процедур НЗПТ. 1,2,3
Обобщив результаты исследований в рамках метаанализа, Schneider et al. пришли к выводу, что у пациентов с ОПН, проведение процедур гемодиализа в 1,7 раза повышает риск появления зависимости от него по сравнению с пациентами, которым проводились процедуры НЗПТ. 4
Позднее Wald et al.опубликовали результаты исследования, направленного на сравнении исходов после НЗПТ и интермиттирующего ГД 5 Данная работа подтверждает, что проведение НЗПТ в начале лечения ОПН характеризуется более эффективным восстановлением функции почек и более низкой частотой развития зависимости от хронического диализа. Bellomo and Schneider , обобщив данные о затратах, связанных с последующей необходимостью в проведении ГД пришли к выводу, что проведение НЗПТ экономически более обосновано по сравнению с интермиттирующим гемодиализом, что было подтверждено также в исследовании Wald et al . 6
Помимо экономических затрат целью, важной с медицинской и этической точек зрения, является предотвращение зависимости от хронического диализа после ОПН. Большая нагрузка на пациента при хроническом диализе – еще один важный аргумент в пользу выбора НЗПТ в качестве начального варианта терапии при ОПН.
источник
- Откуда: Беларусь
plexus (3.12.2008, 16:43) писал:
- Откуда: Беларусь
DmitryTro (3.12.2008, 16:56) писал:
Аппарат multiFiltrate (Fresenius Medical Care).
— вполне рабочая лошадь, анонсированный еще в 90 году и появившийся в России только в 03 (видимо без дальнейшего развития, хотя софт можно и развивать далее), проработает лет десять. Если нет проблем с расходником (нормальный дистрибьютер, а то у нас далеко не все прописи доступны — несерьезный оборот по сравнению с диализом) — то вообще сестринская процедура (если сестры готовы закидывать мешки на метр семьдесят — у нас со стулом и матом, поэтому предпочитаем аквариус либо старенькие призмы с призмафлексом). Не выбрасывайте мешки для слива — очень пригодятся для следующих процедур (пока с него сольется — забудешь, что проводишь, либо закупайте много дополнительных). Нерешенная проблема — термобаланс (на высоких потоках не справляется, как и другие аппараты, приходится предварительно согревать растворы).
Сет: Ultraflux AV 600S
— банальный Hi-Flux полисульфон, коэф.седиментации для миоглобина что-то около 25%, для альбумина 0,01% (все-таки потери альбумина будут!).
Катетеры: пока в наличие только 12 F
— даже при идеальном стоянии (предпочитаем яремный доступ, либо бедро, если яремные заняты) долговременного кровотока больше 150-170 не получите, более реально — 120-140 (если пациент не 100 кг, то и хватит).
1. Что значит «все равно колонка рискует встать» — это в контексте панкеронекроза или гепариновой антикоагуляции?
— в контексте панкреонекроза — что только не делали, какие только дозы и режимы гепарина не использовали, и АТ3 меряли — тромбируется нередко первые пару колонок (или плазмофильтров — просто столько дерьма циркулирует), так что при возможности хотя бы начинаем с цитрата.
2. Для имеющегося у нас в наличии сета максимальная скорость 300 мл/мин?
— высокие кровотоки интересны только для диализа в плане попыток сокращения диализного времени, но от дальнейшего сокращения диализного времени при хроническом диализе на современном техническом этапе отошли лет 10 назад (диализ как физический феномен уже технически исчерпан). В реманации мы не ограничены диализным временем, так что высокие кровотоки не требуются. Большие скорости замещения (100 мл/кг/мин и выше) пока достоверно выживаемость не улучшают. Постдилюция экономит замещающий раствор (но пораждает множество технических проблем), но не позволяет фильтровать больше 15-17% от кровотока. Предилюция проще в эксплуатации (мой выбор, если у пациента гематокрит не 20, либо пре+пост), не требует высоких кровотоков, лучше удаляет продукты в тысячи D. Сегодняшние дозы (более 35 мл/кг/час) в сутки дадут приблизительно 2 kT/V.
3. Где можно прочитать информацию по поводу возможных проблем во время сеанса терапии и как с ними бороться
— традиционно Ronco с Bellomo выпускают монографии. В инете достаточно много информации (CVVHF, CVVHDF и т.д.). Подробные материалы online на сайте ADQI. Не забудьте про старый форум.
4. Если сеанс длиться 12-72 часа, то нужли коррегировать дозы антибиотиков? Каких и как?
— существуют приблизительные таблицы для диализа, некоторые коэффициенты для фильтрации по препаратам, но все сильно зависит от фармакокинетики и уровня связанности с белком у конкретного пациента. С диализом проще — вводится доза после окончания диализа с поправкой на следующий сеанс. При продолженных методах я исхожу из следующего допущения — как правило фильтрация проводится у пациента с имеющейся почечной недостаточностью, требующей коррекции доз, так вот представьте, что у пациента вместо 120 и более л первичной мочи фильтрация дает только литров 70, т.е. порядок клиренса (понятно что грубо) креатинина будет не меньше 70 (на самом деле больше), а при таком клиренсе для большинства препаратов коррекции не требуются. Повторюсь, что это очень схематичное сравнение — но проводимые измерения плазменных концентраций ряда препаратов (амикацин, цефолоспорины) этому соответствуют. Т.е. в большинстве случаев коррекции доз не требуется (понятно, что не нужно ничего вводить перед колонкой, только после). Неприятно, но отфильтровывается около 15% вводимых аминокислот — вот их нужно скорригировать (надеюсь, что замещающий раствор у Вас с глюкозой).
5. У нас мешки с диализатом (не знаю терминологически ли я правильно сказал?) по 4,5 литров. Можно ли готовить свои растворы, а не покупать этот дорогой расходник?
— диализирующий раствор (восполняющий, замещающий, субституат) другие производители делают по 5л. Не на нашем континенте аптеки могут приготовить требуемую пропись и залить в пустые мешки, нам это не грозит (самопальщину проходили — больше этим заниматься не хочу, а то из рутинной процедуры опять станет героизмом). Уже лет 10 как многие производители пытаются наладить заводское производство растворов в стране потребления, но пока возить соленую водичку из Германии, Финляндии, Италии все-таки дешевле (откаты съедают все). По российским ценам — сутки — штука.
6. Каким должен бысть совстав «мешка с диализатом» — в зависимости от целей терапии. К примеру, чтобы калий был на одном уровне, чтобы снизился на 3 ммоль, чтобы полнялся на 2 ммоль/л. Есть ли какие-ниюудь схемы, рекомендации? Также как рассчитать как мне проводить сеанс (время, скорость итд), если, к примеру, хочу снизить мочевину (креатинин) на X ммоль/л.
— Если пациент не встает от гиперкалийемии, то не морочьте себе голову и пользуйте все с калием 4 (и глюкозой), если встает — то начните с мешка-другого калий 2 с переходом на 4 (а через литров 10-15 и к 4-ке придется добавлять для целевой 5). Нулевку не заказывайте в принципе, а то сестрам придется постоянно добавлять. Считается все как обычно (количества-концентрации-проценты), но лабораторный контроль все же необходим. По времени — до решения проблемы. Скорость уже озвучивали — лучшая выживаемость при превышении 35 мл/кг/час. Начиналось все в 80е с «обычной скорости» 1л/час диализ + 1л/час фильтрация — этого достаточно, чтобы ко вторым-третьим суткам разрешить азотемию (попутно и гиперволемию) без гиперкатаболизма, но если СПОН/сепсис — то 35-55 мл/кг/час. Скорость отрицательного баланса (положительный, к сожалению, стандартные прошивки делать не умеют) будет диктовать исключительно клиника: инфарктный пациент может позволить и не более 100мл/час, а мой рекорд — 1,4л/час (всего 48 литров за 1,5 суток) у недодиализированного пациента весом 160кг (экстубирован, ушел из ОРИТ через 3 дня своими ногами, спустя год был еще жив).
7. На сколько можно снижать в сутки мочевину (креатинин)?
— ребаунд может быть актуален при сегодняшних диализных режимах, но практически не встречается при продленных методах (скорость диализного потока при диализе в 1,5 раза превышает скорость кровотока для максимального диализного массообмена, а при продленных — почти в 60 раз меньше). Так что через 10-20 минут после подключения выходите на рекомендуемые скорости.
8. Какие анализы нужны во время процедуры и как часто?
Если гепарин — то АCT перед, через 30мин, через 1час, если все стабильно — каждые 2-4 часа (АЧТВ точнее, но врач затеваться с центрифугированием не будет, а результат получите через минут 20, если не спец.аппарат). Если цитрат — ионизированный кальций в том же режиме (до и после колонки). Мешок почти сопоставим с ОЦП, так что после пары-тройки мешков электролитный состав практически будет близок к составу мешка. Остается некая напряженность с лактатом, т.к. бикарбонатные растворы дороги (и срок годности 1 год) — т.е. лактат уже мы не сможем оценивать как маркер тяжести. Скорости утилизации лактата в большинстве случаев достаточно (ну кроме грубой печеночной недостаточности, маленьких детей и HVCVVHF). Заказывайте растворы с глюкозой, чтобы не мучиться с паралельной инфузией и частым контролем. Частота других анализов будет определяться состояние пациента.
- Откуда: Беларусь
- Откуда: USA
- Откуда: Беларусь
Bulatov (5.12.2008, 1:40) писал:
Угу, у нас очень похожая машинка.
DmitryTro (4.12.2008, 13:20) писал:
1,7 вроде как — видно софт более свежий.
DmitryTro (5.12.2008, 4:48) писал:
- Откуда: Беларусь
- Откуда: Беларусь
- Откуда: Беларусь
- Откуда: Беларусь
Отвечаю телеграфно, применительно к российски реалиям.
1. Я пока не определился с показаниями. Скорее всего (наиболее правильно или нет?) это будет олигоурия (менее 20 мл/час? 25? 30?; за какой период времени) при нормальной волемии и ренальном перфузионном давлении. У пациентов с сохраненным диурезом — гиперволемии (+отек лекких — кардиогенный/некардиоагенный) или гиперкалиемия (магний мы не определяем) в 99% случаев не будут являтся проблемой и будут разрешеный диуретиками (гиперволемия) или дируетиками, кальцием, содой, гипервентиляция перманентной (гиперкалиемия). Выходит олигурия? Какая?
Т.к. положительный баланс на современных аппаратах практически невозможен — вспомнил главное противопоказание для заместительной терапии — гиповолемия — т.е. сначала восполнить!
Показания к острой заместительной терапии как уремическим осложнениям родились в 70е и были обусловлены только техническими ограничениями и тем, что от уремических осложнений без заместительной терапии умирали почти все. Понятно, что полноценные клин.испытания почти невозможны (очень неоднородная группа пациентов, да и этический комитет согласие не даст на гарантированные трупы). Накопление клин.данных происходит постоянно, еще раз предлагаю обратить внимание на ADQI.
Предлагаю рассмотреть вашу фильтрационную машину как средство для реаниматолога (ну как ИВЛ, сегодня относительно безопасно, в любой момент времени без привлечения сторонних сил, правда, дорого) контроля гиперволемии, грубых электролитных растройств и эффективного массообмена веществ до 20тысD, из этого и исходите при показаниях.
Практически всегда будет ОПН — по RIFLE — стадия риска ОПН — снижение в 1,5 раза клубочковой фильтрации (к сожалению, доступен только один очень условный маркер — креатинин), либо менее 0,5мл/кг/час мочи за 6 часов. Это догма? Нет. Ряд патологий не позволят ждать целых 6 часов. К примеру, учитывая кинетику ЛПС при менингококке — сразу, если не удается получить достаточный темп мочеотделения, при краше — сразу же для удаления миоглобина, фильтровать гемодилюцию после АИКа можно полностью в операционной, а можно и продолжить в ОРИТ, и т.д. Известно, что развитие ОПН резко ухудшает прогноз заболевания, так что (это исключительно мой упрощенный тезис) если ожидается значимая летальность и доступна заместительная терапия, то почему бы и не выполнить (страховая все рано не оплатит)? Есть что реально удалять растворимого до 20тысD — чем не показание, ограничение водного баланса не позволяет проведение парентерального питания — чем не показание. Если диуретики (понятно, что не грамм фуросемида болюсом) справляются с желаемым водным балансом — отлично, нет — замещай. Следует только помнить, что дожить до уремических показателей реанимационный пациент почти не имеет шансов.
Упрекнете, что безосновательно расширяю показания к заместительной терапии? Ну с нашим финансированием особо не развернешься. Хорошо, что мы практически имеем: об уремических показаниях (с большим наростом пыли) уже упоминали, около тысячи статей с уровнем III-V степени C. Пяток попыток сравнения постоянной и интермитерующей заместительной терапии с критикуемым дизайном. Рассчитывать на пару сотен миллионов, как при Xigris, чтобы определить необходимое количество пролеченных для одного выжившего, не приходится. Поэтому нередко приходится использовать «косвенные улики»: не удается поддерживать водный баланс и рекомендованные параметры гемодинамики, оксигенации, элетролиты, осмотическое давление, проводить требуемую терапию — фильтрация.
Использовал такой прием — просил посмотреть умерших пациентов за последний год-два (как это удобно с фотоархивом историй болезни) — и оценить скольким теоретически могла бы поспособствовать ППЗТ.
2. Еще раз о скоростях.
а) Скорость кровотока. Чем они диктуется? Как я понимаю, в первую очередь, состоянием (стабильностью) гемодинамики? Еще представитель Фрезениуса говорил, что, чем больше скорость, тем меньше риск тромбоза магистралей? Какая минимально допустимая скорость возможна (при очень нестабильной гемодинамике)? Какая максимальная скорость возможна и нужно ли это — если да, то когда? Есть ли аналогия с аппаратом искусственного кровообращения — там есть связь — чем больше скорость, тем больше травмируются форменные элементы крови со всеми вытекающими отсюда последствиями (коагулопатией, анемией, активацией ССВО)? Какая оптимальная скорость кровотока? Какая оптимальная скорость кровотока?
Объем экстракорпорального контура небольшой, процедура проводится без проблем на любой гемодинамической нестабильности (она наоборот снизит потребность в миметиках). При постдилюции (замещающий раствор после колонки) можно отбирать не более 15-18% от кровотока (лучше 10-12%, зависит от гематокрита, а то на выходе из колонки получите эр.массу — точно встанет, я не хочу напрягать вам мозги трансмембранным давлением и эпюрами давлений на протяжении колонки) — т.е. при постдилюции и кровотоке 100мл/мин кратковременно получите до 100*60*0,18=1080мл/час — мало (а реально 900), для 70кг при дозе 45мл/кг/час и постдилюции — 70(кг)*45/60/0,15=350мл/мин — ух ты катетер не даст. Поэтому и выбирается либо предилюция (а там можно и 30 и 40% от кровотока замещать — зависит от версии прошивки), либо комбинация пре+пост (тогда диализ не подключишь), либо пост(пре)+диализ. Так что многое определяется возможным кровотоком. «Взрослая» колонка не встанет при кровотоке более 50мл/мин (у детей и 10мл/мин на детских сетах), через 10-15 минут после подключения повышайте скорость кровотока до желаемой (у совсем мальньких детей заполняем контур альбумином). Если катетер 12F — придерживайтесь 150-180мл/мин (больше не выжмите), выбирайте комбинацию пре/пост 75/15%, либо основной массобмен осуществляйте диализом с постдилюцией 10-15% от кровотока. Потоки при АИКе и ППЗТ несопоставимы, значимого гемолиза не бывает, активация ССВО не наблюдается. Если пациент 100 и больше кг — нужны катетеры 13-14F и без кровотока 250 и более дозы замещения не получить.
б) Скорость отрицательного балланса. Если я правильно понял Ваше сообщение, то при нестабильной гемодинамике (+ конечно, если есть необходимость в этом отрицателньом баллансе) нужно начинать с 40-60 мл/мин с постепенным наращиванием по толерируемости?
мл/час — неплохой подход, все будет диктовать клиника. Только не забудьте умножить потом на отработанные часы В экстренных случаях отбираем и по литру в час (про рекорд уже писал). Повторюсь, инфарктники весьма чувствительны к скорости (в кардиореманации по-первости начинали всегда со Сваном) — хорошо видно по монитору — к примеру, 120 мл/час переносит без проблем, а 130 уже никак, но через полсуток уже и 150 идет хорошо.
в) Скорость замещения или фильтрации? Правильно ли я говорю? Это применимо в тому же CVVHF? И я так понимаю, что скорость замещения это и есть те самые X мл/кг/час? Какая оптимальная скорость замещения? Есть ли понятия минимальной скорости, т.е. если ниже которой, то смысла вообще нет никакого? Вы писали о 35-55 мл/кг/час? К этому нужно стремиться при полиорганной недостаточности, сепсисе? Если имеет место только ренальное повреждение, то достаточно ли будет 35 мл/кг/час?
Доза — сколько собралось в мешке для слива минус пришедшее из диализного мешка, т.е. сколько всего отфильтровано (замещение плюс отрицательный баланс). Литр в час диализирующего потока плюс литр в час замещения достаточно для решения проблем уремии, но выживаемость лучше при 35 (достоверно, многократно подтверждено). В группе сепсиса, СПОНа — при 45-55 выживаемость несколько получше, но не достоверно. Но есть методологические проблемы — не всегда назначенная доза выполняется (перестилки, операции, КТ/ЯМР), поэтому лучше с некоторым запасом.
3. Я просто в спешке мог быть невнимателен (обязательно проверю на след. дежурстве), когда сказал, что у нас 12 фрэнч (на 99% это так). Почему удалось достичь скорости кровотока 200 (а потом, 300) мл/мин? Вы писали в 2006 году, что это может быть артефактом — что на экране аппарат пишет 200, а на самом деле все гораздо ниже? Так ли это? Может ли этим грешить multiFiltrate (Fresenius Medical Care)?
Да, датчик давления на вашем аппарате такой же, как и на почках 4008 серии, при высоком давлении забора будет врать (коррекция не реализована), причем высокое давление забора с большой вероятностью приведет к повреждению эритроцитов. Кстати, поэтому фрезовец и останавливал кровоток для забора пробы — слишком высокое давление — боялся, что брызнет. Старайтесь, чтобы давления на заборе/возврате не превышали 150ммртст — тогда процедура пройдет без проблем — а это и будет на 12F порядка 150ммртст.
4. Давления в венозное и артериальной магистралях. Каким оно должно быть, какая норма? От чего оно зависит? О чем мы должны подумать и что мы должны сделать, если
а. низкое (и какая цифра) в венозной магистрале
цифры будут зависеть от того как стоит катетер и какой, но в общем — низкое в венозной — контур не герметичен — кровь выливается на пол, в плевру, на подушку.
б. высокое -//-
(намного выше абсолютных цифр артериального) плохой возврат — убедитесь в проходимости синего конца катетера, слегка поверните/подтяните катетер.
в. низкое (+ цифра) в артериальной магистрале
малый кровоток, увеличьте кровоток, убедившись в герметичности контура (не сосет ли воздух)
г. высокое -//-
высокие цифры (там разрежение, если не в артерию забабахали) — слишком высокий кровоток, проверить проходимость красного конца катетера, слегка поверните/подтяните катетер
5. Если сеанс длиться 24-72 часа, то мы же должны по идеи проводить какую-то инфузионную терапию. Возможно ли введение параллельно глюкозы, жировых эмульсий, аминокислот, кристаллойдов, коллойдов? Не будут ли они попадать в конечный диализат? Возможно ли проведение паралллельно трансфузионной терапии (эр масса? плазма? тромбоцитарная масса?)
Вы проводите рациональную терапию в полном объеме, на 15-30% увеличив количество аминокислот. Если мешки без глюкозы — придется вводить и контролировать (выливается в сливной мешок). Кристаллоиды — только как носитель необходимых лекарств/веществ (естественно не в диализный катетер — это святое!), просто «покапать» нет необходимости — и так десятки литров свежего «рингер-лактата» вводятся. Коллоиды — а зачем? Компоненты крови — пожалуйста, но будьте готовы к необходимости контроля и изменения режима гипокоагуляции.
6. Если я правильно Вас понял, то если мы планируем проводить ПЗТ в течение 24-72 часов, то особого смысла в диализе нет и достаточно будет гемофильтрации (по эффективности)?
Не понял вопроса. Если катетер позволяет достичь дозы 35 — зачем диализ? Есть техническое ограничение кровотока у старенькой Призмы — 180мл/мин, там у больших пациентов приходится идти на CVVHDF, т.к. скорость фильтрации недостаточна.
7. Еще вопрос (наверное с него было начинать раньше я пока не совсем понимаю что такое пре- постдилюция. Понял, что предилюция — это когда субституат подается в кровоток до фильтра, а постдилюция — после фильтра. Как это реализуется технически? Я могу сам делать и так, и так или это зависитит от аппарата? (у нас multiFiltrate). В чем смысл этих «дилюций»? Что мне нужно знать? Кому пре- кому пост-?
Я ярый сторонник пре — пусть расход растворов больше, но процедура проще (в колонку поступает разведенная кровь, лучше условия для массообмена, ведь ситуация не диализных пациентов в доэритропоэтиновую эру, когда гематокрит около 20 был нормой), причем достоверно лучше удаление веществ с массой более 1тысD. При постдилюции эффективнее удаляются низкомолекулярные до 1тыс (особенно при диализе), но сегодняшние дозы давно превысили «обычные», «уремические» дозы. Для призмафлекса конструктивно обязательно хотя бы 15% от замещения пост (конструкция венозной ловушки с датчиком венозного давления). У мультифильтрата только два мешка с раствором — ваш выбор куда подсоединить — перед колонкой, после колонки, либо в диализный контур, т.е. соотношение пер/пост вы задаете скоростью насосов, подающих замещающий раствор (не запутайтесь в размерностях — кровоток в мл/мин, подача раствора в мл/час). Есть любители начинать с преимущественного пост, а по мере подсаживания колонки переходить к превалированию пре. Соломоново решение 50/50 (но я бы все равно делал пре70/пост30).
8. На сколько предпочтителен яремный доступ (в сравнении с подключичным)? На сколько большой остается косметический дефект на шее после 12-13 френчей? Вероятнее всего пункция яремной вены должная быть по пути — кожа-подкожка-фасции с клетчаткой — вена? Я просто иногда пунтирую через кивательныю мышцу (довольно часто; может это и неправильно, но главное результат) — и если я буду пробовать постаивть 12013 френчей, то это будет наверное очень больное (даже несмотря на лидокаин)? На сколько удобно пациенту, когда «торчит» такой большой катетер в шее?
Ягулярные катетеры с изгибом концов — ничего не торчит и не болтается. При подключичных — риск стенозов и др. осложнений, чаще стоит с изгибом и хуже кровоток, сложно прижать при удалении. Кожных дефектов не припомню (отключил аппарат, сутки катетер еще стоит на всякий случай — на следующий день при удовлетворительном водном балансе спокойно удаляешь без гепариновых проблем). Всегда пунктирую отодвигая ножку мышцы и фиксируя свободной рукой артерию (пульсация под II-IV пальцами — поэтому почти никогда и не бывает случайной пункции артерии — если пульс есть). Лидокаина хватает (хотя большая часть пациентов на ИВЛ и седатирована/обезболена). У фрезовских катетеров расширитель тупой — нужно надсекать кожу (как и арроу, от струны, а то были умельцы — к струне с отсечением последней), у гамбровских — заострен — надсекать не требуется. Не забудьте — отверстия забора (боковые, если не расщепленный катетер) находятся на 2-5 см от конца катетера (в зависимости от размера), т.е. катетер должен находиться в вене не менее, чем на 5-7 см (ну как обычно — над входом) — все метки на катетерах имеются (т.е. катетер ставится почти по самые уши — т.е. выбирайте длину катетера в зависимости от размера пациента). Нередко шея уже вся занята, тогда частенько бедро — до недели стояния проблем не было.
Вопросы? Отвечать короче — развернутее?
источник