Мкб 10 острая сердечная недостаточность

Исключены:

состояния, осложняющие:
- аборт, внематочную или молярную беременность (O00-O07, O08.8)
- акушерские хирургические вмешательства и процедуры (O75.4)
состояния, обусловленные гипертензией (I11.0)
- заболеванием почек (I13.-)
последствия операции на сердце или при наличии сердечного протеза (I97.1)
сердечная недостаточность у новорожденного (P29.0)

Болезнь сердца застойного характера

Правожелудочковая недостаточность (вторичная по отношению к левожелудочковой сердечной недостаточности)

Левосторонняя сердечная недостаточность

Легочный отек

с упоминанием о болезни сердца БДУ или сердечной недостаточности

Сердечная (сердца) или миокардиальная недостаточность БДУ

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Причины, симптомы, клинические рекомендации по лечению и прогноз жизни при хронической сердечной недостаточности

Статистика, связанная хронической сердечной недостаточностью (ХСН) удручающая. Смертность — в 7 раз выше, чем у тех, кто ей не болен. Затраты на ее лечение составляют около 3% всех затрат на мировое здравоохранение, выше, чем совокупные на рак и инфаркт миокарда.

Выявляемость — крайне низкая. И ведь речь даже не о самостоятельном заболевании, а о синдроме, возникающем в связи с другими заболеваниями. И в диагнозе записывается не как основное, а как осложнение.

Синдром снижения насосной функции сердца называют сердечной недостаточностью (СН). Возникает не самостоятельно, а как осложнение другого заболевания, обычно сердечного. Острая и хроническая — 2 формы этой болезни. Хроническая сердечная недостаточность встречается значительно чаще: у большинства больных это заболевание развивается годами.

I50 — такой код присвоен ХСН по классификации МКБ10. Этот классификатор выделяет для застойной, левожелудочковой и неуточнённой сердечной недостаточности отдельные подкоды.

Левожелудочковая СН выделена в отдельный подкод в силу наибольшей значимости и распространённости отклонений в работе левого желудочка для формирования недостаточности сердца.

Отечественная классификация Стражеско-Василенко, предложенная в 1934 году, по сей день широко распространена в России.

Таблица 1. Классификация Стражеско-Василенко по стадиям

Стадия	Название	Характеристика
1	Начальная	Нарушения кровообращения отсутствуют. При значительном физическом напряжении появляются одышка и учащённое сердцебиение
2	Клинически проявленная	2А. Умеренные гемодинамические нарушения в одном из кругов кровообращения. Признаки СН при незначительной нагрузке. 2Б. Гемодинамика нарушается в обоих кругах кровообращения. Признаки СН появляются в покое.
3	Конечная (терминальная)	Необратимые изменения жизненно важных органов

Международные кардиологические сообщества в основном используют классификацию, предложенную ассоциацией кардиологов Нью-Йорка и появившуюся через 30 лет после классификации Стражеско-Василенко. В ней степени тяжести заболевания определяются функциональным классом. Классификация допускает переход заболевания из класса в класс в обоих направлениях.

Классификация разделяет заболевание на 4 функциональных класса (ФК).

при 1 ФК только повышенная нагрузка провоцирует типичные для СН признаки;
при 2 ФК некоторые симптомы появляются и при обычной нагрузке, в покое отсутствуют;
3 ФК требует значительного ограничения нагрузки, в покое симптомов нет;
4 ФК — непереносимость любой нагрузки и симптомы в покое.

Постановке диагноза ХСН, уточнению её стадии и функционального класса предшествует исследование ряда показателей.

Таблица 2. Методы диагностики ХСН

Вид диагностики	Методы
Лабораторные анализы	1. Общий и биохимический анализ крови 2. Анализ на гормоны
Инструментальные исследования	1. ЭКГ и ЭхоКГ 2. Коронарная ангиография 3. Магнитно-резонансная томография 4. Рентгенография грудной клетки 5. Трансторакальная эхокардиография
Другие тесты	1. Кардиопульмональное нагрузочное тестирование 2. Стресс-ЭхоКГ 3. 6-минутный тест ходьбы

В диагнозе российского пациента функциональный класс сердечной недостаточности указывается вместе с указанием стадии заболевания.

При ХН левых отделов сердца в сосудах малого круга появляется застой. У больного наблюдаются

повышенная утомляемость;
удушье (особенно ночью);
цианоз;
кашель с кровью;
тахикардия.

Симптомы правожелудочковой недостаточности связаны с застойными явлениями в большом круге кровообращения.

тяжесть в правом боку;
увеличение печени, живота;
разбухание вен;
одышка;
желтушность кожных покровов;
отёки.

В начале заболевания отекает нижняя часть ног к концу дня, позже — и верхняя, отёки распространяются на среднюю часть тела, сохраняются днём. Особенности отеков при хронической сердечной недостаточности в том, что им может предшествовать увеличение веса до 5 кг за счёт жидкости, накапливающейся в полостях: брюшины, плевры, перикарда.

ХСН у людей старших возрастных групп распространена гораздо в большей степени. Мужчины в России к настоящему времени в среднем доживают до 67 лет. А в недавнее время, лет 5—10 назад, средняя продолжительность жизни мужчины в России была около 60 лет. Поэтому мужчины обычно просто не доживают до ХНС, а причинами их смерти часто становятся сердечные заболевания, особенно инфаркт.

Хроническая сердечная недостаточность

Во всём мире разница в продолжительности жизни двух полов в пользу женщин, в развитых странах — около 5 лет. В России женщины более чем на 10 лет живут дольше мужчин. Но именно после 65 лет резко возрастает заболеваемость ХСН.

Женщины психически более лабильны, тахикардия у них может быть вызвана эмоциональным возбуждением. Обувь на высоком каблуке сама по себе может способствовать отеканию ног. Женщины также более склонны к ношению более облегающей и тесной одежды, которая способствует усталости. Большая, чем обычно отёчность ног, увеличившаяся утомляемость, участившиеся эпизоды сильного сердцебиения — поводы для беспокойства, поскольку все эти безобидные на первый взгляд признаки могут оказаться симптомами развивающейся ХСН.

Этиология возникновения хронической сердечной недостаточности связана со многими болезнями, среди них:

ИБС;
АГ;
врождённые и приобретённые кардиомиопатии: миокардиты, эндокринные, связанные со злокачественными новообразованиями;
пороки клапанов сердца;
болезни внутренней и внешней оболочек сердца: перикарда и эндокарда;
пороки сердца врождённые;
аритмии;
нарушения проводимости;
анемия;
тиреотоксикоз;
почечная недостаточность;
болезни лёгких.

Заболевания лёгких часто приводят к хронической легочно-сердечной недостаточности, характеризующейся повышением давления в лёгочном круге кровообращения, компенсаторной гипертрофией правого желудочка. При дальнейшем развитии этой болезни появляется правожелудочковая недостаточность.

Факторы, увеличивающие вероятность возникновения сердечной недостаточности:

стрессы;
курение;
алкоголь;
неправильное питание;
малоподвижность;
некоторые препараты, используемые для лечения несердечных заболеваний.

Сопутствующие заболевания могут существенно повысить риск возникновения ХСН, особенно эндокринные, аутоиммунные.

Лечение хронической сердечной недостаточности может быть консервативным и оперативным. Большое значение для прогноза больных с ХСН имеет образ жизни и питание.

Лечение хронической СН тесно связано с лечением заболевания, её вызвавшего. Однако большинство причин возникновения сердечной недостаточности — болезни сердца. Практика лечения больных с синдромом хронической сердечной недостаточности выявила целесообразность применения ряда препаратов. К этим задачам относятся: предотвращение дальнейшего развития ХСН, уменьшение симптомов, снижение летальности.

Достоверно улучшают прогноз и потому назначаются при хронической сердечной недостаточности:

ингибиторы АПФ: Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл;
блокаторы рецепторов ангиотензина II(сартаны): Лозартан, Валсартан;
антагонисты рецепторов неприлизина(при непереносимости сартанов или иАПФ): Юперио;
бета-адреноблокаторы: Метопролол, Бисопролол, Небиволол;
антагонисты минералокортикоидных рецепторов: спиронолактон и эплеренон;

В некоторых клинических ситуациях для лечения применяют:

диуретики;
сердечные гликозиды;
гепарины;
комплекс омега—3;
антикоагулянты.

Ослабляют симптомы, влияют на метаболизм, но мало изменяют прогноз, а потому применяются в меньшей степени и как дополнение к основному лечению:

цитопротекторы (триметазидин);
статины (аторвастатин, симвастатин);
антиаритмические препараты (амиодарон);
препараты железа;
аспирин;
нитраты;
блокаторы кальциевых каналов;
кардиотонические средства.

В конкретных случаях клинические рекомендации даются с учётом возможных противопоказаний.

Препараты назначают с учетом возможных противопоказаний

Лечение хирургическими методами применяется при неэффективности медикаментозного и при различных болезнях, этиологически связанных с ХСН. Оно предполагает различные варианты оперативного вмешательства:

коронарная реваскуляризация: аортокоронарное шунтирование, коронарная ангиопластика, стентирование;
транскатетерное вмешательство: установка или коррекция искусственного клапана (при пороках клапанов, аортальном стенозе, аортальной и митральной регургитации);
хирургическая коррекция клапанных пороков во время операции аорто-коронарного шунтирования;
установка искусственного левого желудочка у пациентов с терминальной сердечной недостаточностью с низкой фракцией выброса;
имплантация кардиостимуляторов и дефибрилляторов;
трансплантации сердца.

Возможность вмешательства обсуждается консилиумом специалистов, среди которых должны быть кардиолог, кардиохирург, электрофизиолог, иногда геронтолог. Медикаментозная терапия во всех случаях остаётся активной.

Ограничивается потребление соли: до 7,5 г при 1 ФК, 5 г — при 2 ФК, 3 г — при 3 и 4 ФК.

При декомпенсации хронической недостаточности сердца жидкость ограничивается значительно, в зависимости от степени тяжести заболевания; в иных случаях рекомендуется потребление жидкости 1,5—2 л.

Требуется ограничение калорийности рациона при избыточном весе. Резкое уменьшение массы тела, часто наблюдаемое при хронической сердечной недостаточности, корректируется медикаментозно.

С возрастом количество хронических болезней увеличивается, а лечить их становится труднее. Отчасти это связано с успехами медицины, хотя такое утверждение и кажется парадоксальным.

Продолжительность жизни растёт, заболевания сердца относительно успешно лечатся. Но те, кто болеет такими заболеваниями, не умирают, но и не излечиваются. ИБС, артериальная гипертония, атеросклероз становятся для таких больных менее опасны, но требуют постоянного контроля и медикаментозного лечения.

Сердечно-сосудистая система изнашивается, частично утрачивает функциональность:

снижается эластичность сосудов;
повышается потребление миокардом кислорода, а вместе с ним все важные показатели его функциональности изменяются;
изменения происходят в стенках сердечных желудочков и тканях клапанов;

У трети лиц старше 65 лет появляются осложнения от лекарств. Лекарства для лечения сердечно-сосудистых болезней обычно имеют немало побочных эффектов. Лица преклонного возраста значительно чаще страдают от этих побочных явлений.

При назначении лекарств в пожилом и старческом возрасте следует учитывать особенности возрастной физиологии.

мочегонные, гипотензивные, антиаритмических средства, антикоагулянты, сердечные гликозиды обычно являются обязательными при сердечно-сосудистых заболеваниях, но они же наиболее часто приводят к осложнениям у пожилых людей;
диуретики, иАПФ, сартаны, вазодилататоры необходимы пожилым при сердечной недостаточности , но приём их всегда должен начинаться с малых доз.

Ряд лекарственных средств для лечения хронической СН возрастным пациентам назначать не рекомендуется: некоторые антиаритмики, кортикостероиды.

Диуретики назначаются сначала более слабые, на непродолжительный период: они часто вызывают привыкание. Петлевые диуретики назначают более осторожно.
Для лиц преклонного возраста приём сердечных гликозидов уменьшают.
Назначение нитратов требует учёта переносимости. Приступы стенокардии лучше купировать спреями. Нитраты пролонгированного действия переносятся лучше.
иАПФ предпочтительнее для лечения лиц старших возрастных групп, нежели сердечные гликозиды и вазодилататоры. Лучше использовать ингибиторы АПФ длительного действия: периндоприл, лизиноприл.
Применяются кардиоселективные бета-бокаторы — метопролол, бисопролол, небиволол. Необходимо учитывать их способность спровоцировать брадикардию.
Антагонисты кальция применяются при наличии АГ у пожилого пациента, также в пролонгированной форме: амлодипин, фелодипин. При приёме этих средств могут возникнуть головная боль, отеки ног. При ХСН 3-4 ФК противопоказаны.
Цитопротектор триметазидин часто назначается лицам преклонного возраста с ИБС и ХСН. Препарат способен снизить число приступов стенокардии, улучшить метаболизм тканей миокарда.

Опасные для жизни аритмии иногда требуют оперативного вмешательства : установки кардиостимулятора, имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

В образе жизни и питании пожилых необходимо придерживаться правил:

суточное потребление жидкости : 700-1500 мл, в зависимости от ФК сердечной недостаточности, соли : около 1 г.
сохранение двигательной активности.
соблюдение диетических рекомендаций.

Пожилым людям с сердечной недостаточностью не следует сверх необходимого соблюдать постельный режим. Значительно улучшают состояние непродолжительные, но регулярные пешие прогулки.

ОСН — синдром, при котором симптомы сердечной недостаточности резко и быстро нарастают. Возникают опасные для жизни состояния.

При застойных явлениях в левых или правых отделах сердца развиваются отёк лёгкого и острое лёгочное сердце. При резком падении сократительных возможностей сердца — кардиогенный шок. Причинами синдрома могут являться большинство сердечных заболеваний, а также заболеваний органов, функционально тесно связанных с сердцем (лёгких, почек).

Около трети пациентов с диагнозом ОСН умирают в течение первого года после лечения в стационаре, многие так и не попадают в больницу: заболевание развивается стремительно и может унести жизнь за считанные минуты.

80% острой СН — декомпенсированная, обострившаяся хроническая форма сердечной недостаточности.

Обострение ХСН может развиться быстро, но чаще острая декомпенсированная сердечная недостаточность, требующая немедленной экстренной госпитализации пациента.

Усиление симптомов сердечной недостаточности, учащение их появления — повод не откладывать визит к врачу. При более выраженных симптомах следует вызвать врача на дом, а лучше — скорую помощь. Больной с уже имеющейся сердечной недостаточностью имеет некоторое преимущество перед тем, кого острая сердечная недостаточность застаёт врасплох: у него больше шансов не допустить до крайних проявлений СН — отёка лёгких или кардиогенного шока.

При появлении симптомов сердечной недостаточности следует:

Проветрить помещение.
Усадить больного: положение пациента при обострении хронической сердечной недостаточности не должно быть горизонтальным.
Измерить давление.
Дать нитроглицерин или другой, рекомендованный больному, вазодилататор, валокордин, корвалол.

Если ситуация обостряется, первая помощь не дала результатов или с самого начала симптомы были достаточно выраженными, не раздумывая вызвать скорую помощь.

Большое число факторов риска развития осложнений у больных ХСН, неадекватная терапия увеличивают число неблагоприятных исходов.

Хроническая форма сердечной недостаточности приводит к тяжёлым осложнениям, прежде всего – к прогрессированию сердечно-сосудистых заболеваний, возникновению и развитию болезней других органов:

Аритмии. Нарушения ритма характерны для большинства больных хронической сердечной недостаточностью с систолической левожелудочковой дисфункцией. Резко увеличивают частоту внезапной сердечной смерти.
Фибрилляция предсердий. У больных с ХСН она встречается также очень часто. Будучи одной из причин возникновения сердечной недостаточности, при появлении у больного с ХСН впервые способствует ухудшению кровообращения, увеличивает риск инсульта.
Тромбоэмболии. Закупорка кровеносного сосуда тромбом — ежегодное осложнение приблизительно у 3% больных с ХСН.
Инсульт. Ишемический инсульт обусловлен тромбоэмболией артерий, питающих головной мозг, и является самым частым тромбоэмболическим осложнением.
Сердечная кахексия. Крайнее истощение миокарда. Характерно для конечной стадии.
Воспаление лёгких — следствие застойного скопления жидкости в лёгких.
Почечная недостаточность. Распространённое явление, особенно при тяжёлой хронической СН.
Печеночная недостаточность — следствие венозного застоя.

Приём некоторых лекарственных средств также может привести к осложнениям. Например, ацетилсалициловая кислота (АСК) должна использоваться у больных ХСН лишь в отдельных случаях, строго под врачебным контролем, поскольку она увеличивает риск геморрагических осложнений: инсультов, кровотечений ЖКТ. Использование АСК после инфаркта необходимо, но она же может послужить причиной обострения СН. Поэтому недопустимо бесконтрольное применение АСК и прочих антиагрегантов.

Некоторые препараты группы антагонистов кальция (верапамил и другие недигидропиридиновые АК) нельзя применять в лечении больных ХСН 2—4 ФК, поскольку они ухудшают течение ХСН и могут привести к острой её декомпенсации. Допускается их применение лишь (под контролем и по назначению врача) при хронической сердечной недостаточности 1 степени. Амлодипин и другие дигидропиридиновые антагонисты кальция, напротив, состояние больных с ХСН улучшают.

Многие из осложнений хронической сердечной недостаточности не просто тяжёлые, а могут привести к внезапной смерти.

За последние 10 лет в мире более, чем в 1,5 раза выросло число пациентов кардиологических стационаров с острой декоменсацией ХСН. Прогноз больного ухудшается с каждым подобным обострением. Такого больного необходимо срочно госпитализировать, и ему требуется интенсивная терапия, реанимация.

По результатам различных исследований смертность в течение года после выписки из стационара около 30%. Число повторных госпитализаций достигает 90% к концу года. 2/3 пациентов госпитализируют многократно.

Остаться в живых после 4-ой декомпенсации может лишь каждый из 150-200 человек. Патологоанатомы отмечают среди умерших больных распространенность нескольких связанных единым механизмом хронических заболеваний.

При этом госпитальная смертность при таком обострении заболевания относительно низкая: в пределах 10-15%.

источник

2012-02-26 — Обновление дизайна и функционала сайта

Мы рады представить Вам результат большой работы, обновленный ROS-MED.INFO.

Сайт изменился не только внешне, но также были добавлены новые базы данных и дополнительные функции в уже существующих разделах:

⇒ В справочнике лекарств теперь компонуются все возможные данные об интересующем Вас лекарственном препарате :

— краткое описание по коду АТХ

— подробное описание действующего вещества,

— синонимы и аналоги препарата

— информация о наличии препарата в забракованных и фальсифицированных сериях лекарств

— информация о стадиях производства препарата

— проверка на наличие препарата в реестре ЖНВЛП (ЖНВЛС) и вывод его цены

— проверка наличия данного препарата в аптеках региона, в котором в данный момент находится пользователь и вывод его цены

— проверка на наличие препарата в стандартах оказания медицинской помощи и протоколах ведения больных

⇒ Изменения в аптечной справке:

— добавлена интерактивная карта, на которой посетитель сможет наглядно увидеть все аптеки с ценами по интересующему препарату и их контактные данные

— обновлено отображение форм лекарственных препаратов при их поиске

— добавлена возможность моментального перехода к сравнению цен на синонимы и аналоги любого препарата в выбранном регионе

— полная интеграция со справочником лекарств, что позволит пользователям получать максимум информации об интересующем препарате прямо из аптечной справки

⇒ Изменения в разделе ЛПУ России:

— удалена возможность сравнения цен на услуги в различных ЛПУ

— добавлена возможность добавления и администрирования своего ЛПУ в нашей базе ЛПУ России, редактирования информации и контактных данных, добавления сотрудников и специальностей учреждения

Острая сердечная недостаточность

Количество скачиваний: 338

Острая сердечная недостаточность принципиально может развиваться в двух вариантах — сердечная недостаточность проявляющаяся в связи с застоем и сердечная недостаточность проявляющаяся симптомами быстрого падения сердечного выброса.

Острая почечная недостаточность (ОПН) — потенциально обратимое, развивающееся в течение часов, дней, недель патологическое нарушение гомеостатической функции почек, чаще ишемического или токсического генеза.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Острая почечная недостаточность

• В зависимости от объёма выделяемой мочи различают олигурическую (диурез менее 500 мл/сут) и неолигурическую ОПН.

• В зависимости от темпов нарастания азотемии выделяют катаболическую и некатаболическую ОПН: темпы прироста мочевины крови при некатаболической ОПН менее 5 ммоль/сут, при катаболической (ОПН на фоне острого сепсиса, ожоговой болезни, синдрома длительного сдавления) — 5– 25 ммоль/сут.

Нарушения почечной гемодинамики и экзогенные интоксикации вызывают 90% всех случаев ОПН.

• Преренальная (40– 60% всех случаев ОПН) развивается вследствие резкого снижения почечного кровотока (может перейти в ренальную): • уменьшение сердечного выброса (острая сердечная недостаточность. в т. ч. кардиогенный шок, аритмии, ТЭЛА) • вазодилатация (септический, анафилактический шоки) • уменьшение ОЦК (длительная рвота, профузная диарея, ожоги, дегидратация в результате больших операций, длительного применения диуретиков или слабительных средств; кровопотеря, цирроз печени с асцитом, нефротический синдром, перитонит).

• Ренальная (30– 65% всех случаев ОПН) — результат повреждения, чаще токсического или иммунного генеза, сосудов, клубочков, канальцев или интерстиция почек. • Острый тубулярный некроз. Наиболее частые причины — длительная ишемия и/или повреждение нефротоксическими веществами: • яды — укусы ядовитых змей и насекомых • органические растворители — гликоли, четырёххлористый углерод, дихлорэтан • тяжёлые металлы — ртуть, свинец, золото, медь, мышьяк, барий • рентгеноконтрастные препараты • ЛС — НПВС, антибиотики (гентамицин, циклоспорин), • бактериальные токсины — сепсис • Внутриканальцевая блокада: • миоглобином при синдроме длительного сдавления, судорогах, электротравме, отморожении, длительном астматическом статусе, комах • Hb при гемолизе эритроцитов • белковыми цилиндрами — миеломная нефропатия, парапротеинозы • кристаллами мочевой кислоты (подагрическая нефропатия, миеломная нефропатия, лечение лейкозов цитостатиками) • оксалатами • Иммунное или инфекционное воспаление почечной паренхимы: • интерстициальный нефрит (ГЛПС, лептоспироз, пиелонефрит) • гломерулонефрит (первичный, вторичный) — острый, подострый, обострение хронического • Сосудистая обструкция (васкулиты, тромбозы почечных артерий и вен).

• Постренальная — окклюзии мочевыводящих путей (закупорка мочеточников камнями, сдавление опухолью; обструкция шейки мочевого пузыря аденомой, опухолью, стриктурой мочеиспускательного канала), некротический папиллит, ретроперитонеальный фиброз, поражения спинного мозга. Для развития постренальной ОПН нередко достаточно односторонней обструкции, во второй почке рефлекторно возникает афферентная вазоконстрикция, и развивается анурия.

ишемия почек, приводящая к активизации ренин — ангиотензин — альдостероновой системы, повышению выброса катехоламинов, АДГ, снижению СКФ, некрозу канальцевого эпителия и усугубляемая нефротоксическим действием различных агентов.

Поражение тубулярного аппарата: разрывы базальной мембраны и некроз эпителиальных клеток • Кортикальный некроз • Специфические изменения в зависимости от механизма ОПН: • ДВС — синдром с билатеральным кортикальным некрозом — при остром сепсисе, геморрагическом и анафилактическом шоках, волчаночном нефрите по типу БПГН • внутриканальцевая блокада Hb, миоглобином — при рабдомиолизе, гемолизе; кристаллами мочевой кислоты — при мочекислой блокаде, отравлении этиленгликолем, передозировке сульфаниламидами, метотрексатом • инфильтрация эозинофилами и лимфоцитами — при лекарственном интерстициальном нефрите • окрашенные жёлчью цилиндры — при гепаторенальном синдроме.

Возрастные (новорождённые, беременные — гестоз, возраст старше 60 лет) • Патология обмена веществ (подагра, атеросклероз, СД), гемодинамические (сердечная недостаточность. цирроз печени) • Токсические (алкоголизм, наркомания) • Травматические (множественные травмы, ожоги, операции на сердце и крупных сосудах, урологические операции) • Заболевания почек и мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, нефротический синдром, гломерулонефриты, доброкачественная гиперплазия предстательной железы) • Опухоли тазовых органов • Застойная сердечная недостаточность • Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств • Приём потенциально нефротоксических ЛС (гентамицин более 7 дней, каптоприл при вазоренальной артериальной гипертензии, сульфаниламиды, салицилаты) • Тяжёлые инфекции.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Начальная стадия (1– 3 сут) — период начального действия фактора (шок, сепсис, отравление). Преобладают симптомы основного заболевания. Циркуляторный коллапс может остаться незамеченным.

Олигурическая (азотемическая) стадия. Развивается через 1– 3 сут после воздействия неблагоприятного фактора. Длится 1– 2 нед; продолжительность более 3– 4 нед — признак кортикального некроза. Типичны следующие клинико — лабораторные проявления.

• Снижение диуреза — олигурия (мочи менее 500 мл/сут) у большинства больных, у 3– 10% — анурия (мочи менее 100 мл/сут). У 10– 30% больных развивается полиурия (при интерстициальном нефрите).

• При анурии развивается гипергидратация, сначала внеклеточная (периферические и полостные отёки), затем внутриклеточная — отёк лёгких, отёк головного мозга.

• Азотемия • Адинамию, потерю аппетита, тошноту, рвоту наблюдают в первые дни • При неолигурической ОПН высокая азотемия присоединяется при наличии гиперкатаболизма • Уремическая интоксикация, сонливость, заторможённость.

• Электролитные нарушения • Гиперкалиемия при олигурической — анурической ОПН (нарушение выведения калия из организма) и гиперкатаболизме; при этом появляются мышечные подёргивания, брадикардия, замедление АВ — проводимости (контроль ЭКГ) • Гиперфосфатемия, гипокальциемия.

• ССС • Расстройства ритма сердца нередко связаны с гиперкалиемией. Блокады сердца или фибрилляция желудочков могут привести к остановке сердца • Артериальная гипертензия — у части больных • Характерны тахикардия, расширение границ сердца, глухие тоны, систолический шум на верхушке, иногда шум трения перикарда.

• Органы дыхания: острая дыхательная недостаточность. одышка (гиперкалиемия, уремический отёк лёгких, ацидоз, респираторный дистресс — синдром взрослых, бактериальная пневмония).

• Нарушения иммунитета • Нарушены фагоцитоз, клеточный иммунитет, синтез АТ • Инфекционные осложнения — острая пневмония, стоматиты, паротиты, инфекции мочевых путей.

• Метаболический ацидоз (более выражен при катаболических формах), снижение концентрации в крови бикарбонатов; дыхание Куссмауля.

• ЦНС — заторможённость, кома, судороги, психозы.

• Органы пищеварения: боли в животе, увеличение печени.

Стадия восстановления диуреза

• Ранняя стадия — 5– 10 дней • Постепенное увеличение диуреза более 500 мл/сут • Нарастает гипостенурия, уменьшается протеинурия • Возможно появление инфекции мочевых путей.

• Стадия полиурии • Возможны дегидратация, гипокалиемия с изменениями на ЭКГ (низкий вольтаж зубцов Т, депрессия сегмента ST и экстрасистолия) • Клиническое улучшение наступает по мере снижения уровня азотемии и восстановления гомеостаза.

Стадия выздоровления (полное восстановление функции почки): продолжительность до 1 года и более.

• ОАК: анемия сохраняется во всех периодах ОПН; лейкоцитоз характерен для периода олигоанурии; лимфопения.

• Исследование мочи • Тенденция к гипостенурии • Снижение удельного веса мочи менее 1, 012 — неблагоприятный признак • Гиалиновые и зернистые цилиндры, эритроциты, лейкоциты — при преренальной или постренальной ОПН, эозинофилы — при остром интерстициальном нефрите • Пигментные цилиндры и множество эпителиальных клеток почечных канальцев наблюдают у 75% больных с острым канальцевым некрозом (ОКН). Пигментные цилиндры при отсутствии эритроцитов в осадке мочи выявляют при гемоглобинурии или миоглобинурии • Посев мочи проводят во всех случаях ОПН.

• Определение ОЦК, Ht — гипергидратация.

• Прочие исследования • Мочевина (более 6, 6 ммоль/л) и креатинин крови (более 145 мкмоль/л) или оба показателя в 2 раза по отношению к исходным • Электролиты крови: гиперкалиемия (более 5, 5 ммоль/л), гипонатриемия (менее 135 ммоль/л), гиперфосфатемия (более 5, 5 мг%), гипокальциемия (менее 8, 5 мг%); гиперкальциемия (более 10, 5 мг%) развивается в фазу восстановления диуреза, чаще при ОПН, обусловленной острым некрозом скелетных мышц • рН крови (меньше 7, 35) и КЩР.

Инструментальные исследования • ЭКГ — возможны нарушения ритма: при гиперкалиемии более 6, 5 ммоль/л на ЭКГ зубец Т высокий, остроконечный, расширяется комплекс QRS, может уменьшаться амплитуда зубца R • Рентгенография органов грудной клетки позволяет исключить пневмонию, отёк лёгкого • Артериография (при подозрении на стеноз почечной артерии либо на расслаивающую аневризму брюшной аорты) • Каваграфия (при подозрении на восходящий тромбоз нижней полой вены) • УЗИ (почки увеличены в объёме, гидронефроз, гидроуретер, камни почек и аневризмы брюшного отдела аорты) • Изотопное динамическое сканирование почек (при оценке степени почечной перфузии и обструктивной уропатии) • КТ (при оценке доброкачественного или злокачественного генеза кистозных образований) • Хромоцистоскопия (при подозрении на обструкцию устья мочеточника) • Ретроградная пиелография (при подозрении на окклюзию мочевыводящих путей, аномалии их строения и при необъяснимой гематурии) • Биопсия почек: больным с классическим течением ОПН не проводят.

Диагноз ОПН ставят на основании внезапного и относительно быстрого повышения содержания мочевины и креатинина крови (по меньшей мере в 1, 5– 2 раза по отношению к исходному уровню) и развития олигоанурии (реже — при нормальном диурезе или полиурии).

Алгоритм диагностики при подозрении на ОПН (олигоанурия, клинические признаки, изостенурия, обнаружение азотемии) или при угрозе ОПН (операция, кровотечение, шок, прим нефротоксических ЛС или препаратов):

• тщательное изучение анамнеза и медицинской документации с целью выявления хронических заболеваний почек или синдромов;

• физикальное обследование (отсутствие выраженной бледности и сухости кожи, расчёсов, гипертрофии левого желудочка);

• контроль за темпами роста азотемии (быстрые характерны для ОПН);

• УЗИ почек — их размеры при ОПН нормальны или увеличены (при ХПН уменьшены), эхогенность при ОПН может быть незначительно повышена, а в первые дни — снижена (при ХПН существенно повышена);

• уточнение наличия экстраренальных признаков хронического заболевания с поражением почек (гипертрофии левого желудочка при артериальной гипертензии; при ОПН отсутствует) — ЭКГ, глазное дно;

• уточнение тяжести анемического синдрома.

• Между ОПН и впервые выявленной ХПН (хронические заболевания почек или синдромы почечных заболеваний в анамнезе). Для ХПН более характерны следующие проявления • Признаки длительно существующей артериальной гипертензии — гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, ЭКГ — признаки • Выраженная анемия, сочетание длительной полиурии, никтурии, гипостенурии с гипогидратацией (консервативная стадия) или олигурии, изостенурии, анемии с анасаркой и гипертрофией левого желудочка • Размеры почек уменьшены, их эхогенность резко повышена.

• Между преренальной, ренальной и постренальной ОПН • Сначала исключают преренальную ОПН (гиповолемия, артериальная гипотензия), поскольку коррекция нарушений гемодинамики быстро приводит к восстановлению почечных функций • Следующий этап — исключение постренальной ОПН (начинают с перкуссии и/или УЗИ мочевого пузыря для подтверждения отсутствия в нём мочи; УЗИ почек позволяет выявить признаки обструкции с одной или обеих сторон — гидронефроз) • Отсутствие преренальной и постренальной ОПН свидетельствует о ренальной ОПН. Высокое АД характерно для ренальной ОПН или стеноза почечных артерий • Дополнительные признаки: при преренальной ОПН показатель экскретируемой фракции натрия [(натрий мочи  креатинин плазмы)/(натрий плазмы  креатинин мочи)  100%] менее 1%, при ренальной — более 1%.

• Больные подлежат госпитализации в профильное отделение (урологическое — при обструкции мочевых путей, инфекционное — при ГЛПС или нефрологическое с учётом возможного проведения гемодиализа).

• Исключение устранимых причин — прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием, лечение инфекционного заболевания, остановка кровотечения, удаление яда из организма (см. Отравление, общие положения), ликвидация обструкции мочевыводящих путей.

• Другие • Коррекция преренальных факторов: обеспечение оптимальных ОЦК и кровообращения (за счёт лекарственной, инфузионной терапии) • Ежедневный контроль за балансом жидкости: учёт диуреза и всех экстраренальных потерь (рвота, понос, кровотечение и др. ). При олигурии или анурии больным, не способным мочиться самостоятельно, устанавливают мочевой катетер.

Диета. Стол №7а • Ограничивают потребление белка до 20– 25 г/сут, соли — до 2– 4 г/сут, а также продуктов, содержащих в большом количестве калий, фосфор и магний • Калорийность 35– 50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт углеводов и жиров.

Общие положения лекарственной терапии • Чаще всего используют фуросемид, допамин и маннитол, хотя убедительных данных эффективности медикаментозной терапии при ОПН нет • Посиндромная терапия • Лечение осложнений • Избегать нефротоксичных препаратов (при анурии противопоказано применение стрептомицина, аминогликозидов, особенно в сочетании с фуросемидом, вследствие ототоксического действия) • Коррекция доз с учётом ОПН • Следует избегать назначения препаратов, содержащих магний (например, цитрата магния и антацидов с гидроокисью магния).

Введение жидкости показано при олигоанурической ОПН, уменьшении систолического АД менее 90 мм рт. ст. при отсутствии угрозы отёка лёгких • Количество вводимой жидкости должно превышать диурез и экстраренальные потери (рвота, понос, с дыханием и потом — дополнительно 500 г на каждый градус выше 37 ° С) не более чем на 500 мл • Не следует использовать коллоидные р — ры и альбумин • Обычно вводят 500– 1000 мл изотонического р — ра натрия хлорида или аналогичный объём р — ра, состоящего из натрия хлорида (200– 400 мл 0, 9% р — ра), натрия гидрокарбоната (200 мл 5% р — ра) и глюкозы (400 мл 20% р — ра) с 20 ЕД инсулина со скоростью 15 мл/кг/ч • При постренальной ОПН после восстановления уродинамики развивается полиурия, которая может привести к обезвоживанию, поэтому показано введение 0, 45% р — ра натрия хлорида.

Диуретики. Фуросемид в дозе 100– 400 мг в/в и далее при наличии диуретического эффекта в минимально эффективной дозе (не следует допускать гиповолемии) 2– 3 мг/кг в/в в сочетании с маннитолом (позволяет снизить дозу фуросемида, который накапливается при ОПН и может привести к глухоте) в дозе 0, 5– 1 г/кг в/в через отдельный катетер.

Допамин расширяет сосуды почек, что приводит к увеличению диуреза и экскреции натрия — 2– 3 мкг/кг/мин. При отсутствии диуретического эффекта или нарастании креатинина через 6– 12 ч введение прекращают.

Коррекция электролитных нарушений. При гиперкалиемии — до 200 мл 4% р — ра натрия гидрокарбоната и 10– 20 мл 10% р — ра кальция глюконата в/в (большие объёмы натрия гидрокарбоната вводят только после выявления ацидоза и под контролем рН крови). При гиперфосфатемии (концентрации фосфора > 6 мг%) — фосфор — связывающие антациды (алгедрат внутрь).

Коррекция расстройств гемодинамики. Переливание компонентов крови, кровезаменителей, внутривенное введение 100– 400 мг преднизолона. При сохраняющейся артериальной гипотензии — 1 мл 0, 2% р — ра норэпинефрина в 500 мл 0, 9% р — ра натрия хлорида или допамин в дозе 2– 3 мкг/кг/мин.

Коррекция инфекционных осложнений. Антибиотики (дозу следует снизить в 2– 3 раза).

Коррекция ацидоза (концентрация сывороточного бикарбоната 24 ммоль/л, калия > 7 ммоль/л, декомпенсированный ацидоз, уремическая интоксикация (заторможённость, тошнота, рвота), гипергидратация.

• Противопоказания — геморрагический синдром, шок, только что произведённая операция на органах брюшной полости.

• При невозможности проведения диализа — промывание желудка и кишечника большим количеством слабого р — ра натрия гидрокарбоната (по 10 л р — ра 2 р/сут) с помощью сифонных клизм или специальных двухканальных зондов.

Осложнения ОПН • Сепсис • Отёк лёгких • Нарушения ритма сердца • Сердечная недостаточность • Печёночная недостаточность • Судороги • Уремическая кома • Перикардит • Кровотечения • ХПН.

• Перед проведением рентгеноконтрастного исследования при наличии факторов риска ОПН показано введение жидкости за 12– 24 ч до исследования (0, 45% р — ра натрия хлорида для развития полиурии); введение прекращают через 24 ч после исследования. Целесообразность введения маннитола и фуросемида сомнительна.

• Аминогликозиды — необходимо увеличение интервала между введениями, введение 2/3 дозы 1 р/сут.

• Рабдомиолиз — раннее введение большого количества жидкости для восстановления диуреза, маннитол 25 г в/в, ощелачивание мочи — 4% р — р натрия гидрокарбоната в 1 л 5% глюкозы.

• При угрозе мочекислой нефропатии — назначение аллопуринола в дозе 600 мг внутрь, затем по 100– 300 мг/сут, форсированный диурез, ощелачивание мочи до рН 6, 5– 7, 0.

• Интерстициальный лекарственный нефрит — преднизолон в дозе 60 мг/сут внутрь до исчезновения признаков нефрита.

• Острый гломерулонефрит — иммунодепрессивная терапия.

• При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 нед. Полное восстановление функций после ОПН отмечают в 35– 40% случаев, частичное — в 10– 15%, переход в ХПН — 1– 3%.

• Смерть при ОПН чаще всего наступает вследствие уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%.

• Прогноз зависит как от тяжести основного заболевания, так и от клинической ситуации. Например, при остром канальцевом некрозе ОКН, обусловленном хирургическим вмешательством или травмой, летальность составляет 60%, в случае развития ОКН в качестве осложнения лекарственной болезни — 30%, при беременности — 10– 15%.

• При изолированной ОПН летальность ниже, тогда как при присоединении лёгочной, печёночной и сердечной недостаточности она увеличивается до 70%.

Сопутствующая патология • Цирроз печени • Застойная сердечная недостаточность • Повреждение мышц • Гидронефроз • Злокачественная артериальная гипертензия • Васкулит • Инфекционная патология • Сепсис • Тяжёлая травма • Ожоги • Реакция при переливании крови • Внутреннее кровотечение.

• ОПН регистрируют с частотой 1 случай на 2000– 5000 беременностей. Первый пик приходится на I триместр и обусловлен септическими абортами. Второй пик наблюдают между 24 — й и 40 — й неделями беременности; он обусловлен преэклампсией, кровотечением и снижением ОЦК.

• Кортикальный некроз у беременных наблюдают в 10– 30% случаев ОПН у беременных. Он может быть осложнением любой фазы беременности, особенно сопровождающейся отслойкой плаценты. У некоторых женщин функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности.

• Идиопатическая послеродовая ОПН возникает через несколько недель после неосложнённых родов, сочетается с тяжёлой артериальной гипертензией, гистологически напоминает гемолитико — уремический синдром. В некоторых случаях (при подозрении на наличие в полости матки фрагментов плаценты) показано выскабливание. Иногда состояние улучшается при проведении антикоагулянтной терапии.

Острая уремия • Шоковая почка.

Сокращение: ОКН — острый канальцевый некроз.

источник

Хроническая сердечная недостаточность – это патологическое состояние, при котором возникают проблемы с питанием сердца, обусловленные его недостаточным кровоснабжением.

Синдром ХСН по МКБ-10 (международная классификация болезней) – это патология, возникающая только на фоне других серьезных заболеваний.

Ей присущи много типичных клинических признаков, по которым можно заподозрить болезнь, даже не будучи медиком.

Хроническая сердечная недостаточность может развиваться в течение месяцев.Этот процесс разделяют на несколько основных этапов:

Из-за сердечных заболеваний или перегрузки органа нарушается целостность миокарда.
Левый желудочек сокращается неправильно, то есть слабо, из-за чего в сердечные сосуды поступает недостаточно крови.
Механизм компенсации. Он запускается в случае необходимости нормального функционирования сердечной мышцы в тяжелых условиях. Прослойка с левой стороны органа утолщается и гипертрофируется, а организм выбрасывает больше адреналина. Сердце начинает сокращаться чаще и сильнее, а гипофиз вырабатывает гормон, из-за которого количество воды в крови значительно повышается.
Когда сердце уже не способно снабжать органы и ткани кислородом, резервы организма исчерпываются. Наступает кислородное голодание клеток.
Из-за серьезного нарушения кровообращения, развивается декомпенсация. Сердце сокращается медленно и слабо.
Возникает сердечная недостаточность – неспособность органа снабжать организм кислородом и питательными веществами.

По МКБ-10 ХСН разделяют на три стадии в зависимости от течения болезни:

Первая. Клинические проявления возникают у человека только после физических нагрузок, а в кровообращении нет признаков застоя.
Вторая. В одном или двух кругах кровотока есть признаки застоя.
Третья. Наблюдаются стойкие нарушения и необратимые процессы в организме.

В зависимости от состояния левого желудочка выделяют два варианты ХСН:

систолическая функция левой нижней камеры сердца сохранена,
наблюдается дисфункция левого желудочка.

Хроническую сердечную недостаточность также разделяют на функциональные классы:

I – обычная физическая нагрузка не провоцирует никаких клинических признаков.
II – при физической активности проявляются симптомы сердечной недостаточности, поэтому человек вынужден ограничивать себя в труде.
III – клиника ярко выражена даже при незначительных нагрузках.
IV – жалобы возникают у больного в состоянии покоя.

Код ХСН по МКБ — I50. Этот синдром, по сути, является неблагоприятным исходом большинства сердечных болезней, а в особенности ИБС и гипертонии (до 85% случаев). Четверть случаев заболеваемости ХСН могут быть вызваны такими причинами:

миокардит,
кардиомиопатия,
эндокардит,
пороки сердечной мышцы.

Очень редко к хронической сердечной недостаточности приводят такие факторы, как:

аритмия,
перикардит,
ревматизм,
сахарный диабет,
лишний вес,
нарушение обмена веществ,
анемия,
опухоли сердца,
химиотерапия,
беременность.

В любом случае, если человек страдает каким-то из вышеупомянутых нарушений, его сердце постепенно становится слабее и его насосная функция ухудшается.

Признаки хронической сердечной недостаточности зависят от тяжести протекания болезни и сопутствующих нарушений в организме. Типичными жалобами пациентов с ХСН являются:

развитие одышки. Сначала учащенное дыхание появляется вследствие физической активности, позже – даже в состоянии покоя;
ночное удушье – явление, когда больной просыпается от того, что не может дышать и чувствует необходимость подняться с кровати;
одышка в вертикальном положении (бывает, что пациенту трудно дышать в положении стоя или сидя, но когда он ложится на спину частота дыхания нормализуется);
общая слабость и быстрая утомляемость;
сухой кашель, возникающий от застоя крови в легких;
ночной диурез преобладает над дневным (частые мочеиспускания ночью);
отеки ног (сначала симметрично отекают стопы и голени, затем бедра);
развитие асцита (скопление жидкости в животе).

Еще одним ярко выраженным признаком хронической сердечной недостаточности является ортопноэ – вынужденное положение пациента, при котором он лежит с приподнятой головой, иначе у него появляется одышка и сухой кашель.

При диагностике пациента не обойтись без визуально осмотра, при котором врач четко увидит типичные симптомы ХСН – отеки, пульсацию и разбухание вен, увеличение живота. При пальпации обнаруживаются «шумы плеска», которые подтверждают наличие свободной жидкости в брюшине.

С помощью аускультации можно выявить скопление жидкости в легких (влажные хрипы). Сердце и печень больного увеличенные в размерах.

Для уточнения диагноза врач назначается ряд аппаратных исследований:

электрокардиограмма – выявляет изменения, присущие заболеваниям, которые и привели к хронической сердечной недостаточности;
УЗИ сердца – позволяет обнаружить расширения полостей органа, признаки регургитации (заброса крови с желудочков обратно в предсердия), а также изучить сократительную способность желудочков;
рентген грудной клетки – помогает установить размеры сердца, а также обнаружить застой в легких.

Основным принципом лечения хронической сердечной недостаточности является замедление прогрессирования болезни, а также облегчение симптомов. Консервативная терапия предусматривает пожизненный прием сердечных препаратов и других лекарств, которые улучшают качество жизни больного.

К препаратам, которые назначает врач при ХСН, относят:

ингибиторы АПФ, понижающие уровень давления внутри сосудов;
бета-блокаторы, которые снижают частоту пульса и общее сопротивление сосудов, в результате чего кровь может свободно двигаться по артериям;
сердечные гликозиды, повышающие сократимость сердечной мышцы при снижении частоты сокращений;
антикоагулянты, препятствующие тромбообразованию;
антагонисты кальциевых каналов, которые расслабляют сосуды и способствуют снижению артериального давления;
нитраты, которые уменьшают приток крови к сердечной мышце;
мочегонные средства – назначаются, чтобы разгрузить органы с застойными явлениями и уменьшить отеки.

Первичная профилактика позволяет предупредить развитие болезней, прямым следствием которых является ХСН.

Если же такое заболевание уже имеет место и вылечить полностью его нельзя, больным показана вторичная профилактика. Она предотвращает прогрессирование ХСН.

Пациентам с хронической сердечной недостаточностью следует отказываться от вредных привычек, приема кофеиносодержащих продуктов, уменьшить в рационе количество соли.

Питание должно быть дробным и сбалансированным. Употреблять нужно калорийные, но легко усваиваемые продукты. Следует ограничить физические нагрузки и строго соблюдать все предписания врача.

источник