Мкб 10 мкб дисплазия шейки матки

Синонимы: Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ (рак шейки матки).

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II-III степени — 10 млн.

Средний возраст больных ЦИН — 34,5-34,7 года.

Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) варьирует от 40 до 64%.

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте) и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS (лат. carcinoma in situ — рак на месте), была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций.

Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН подразделяют на три категории:

3. ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки.

Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

— доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);

— LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) -ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);

— HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;

— выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ (рак шейки майки) — ВПЧ (папилломавирус). ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ (рак шейки майки). У женщин, инфицированных ВПЧ (папилломавирус), ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных.

ДНК ВПЧ (папилломавирус) обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ (папилломавирус), пути трансмиссии и этиология ПВИ.

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) — инфицирование ВПЧ (папилломавирус).

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ (рак шейки майки) немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17-кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ (папилломавирус) эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

Цитологический метод диагностики заболеваний шейки матки

Метод морфологического анализа клеточного материала — мазок по Папаниколау (Пап-тест) — применяют главным образом для скрининга заболеваний шейки матки.

В течение суток перед исследованием не следует проводить спринцевание и применять вагинальные препараты. Желательно воздержание от половых контактов в течение 1-2 сут до исследования. Нельзя брать материал для исследования во время менструации.

Материал для исследования — соскоб из цервикального канала и с поверхности эктоцервикса. Для получения материала исполь зуют шпатель Эйра (для взятия мазков с поверхности эктоцервикса), ложечку Фолькмана, скринет, эндобранш (для взятия эндоцервикальных мазков и др.).

Для получения оптимальных результатов цитологического исследования материал забирают отдельно с эктоцервикса и из эндоцервикса до проведения бимануального исследования. Осмотрев шейку матки при помощи зеркал без предварительной обработки, слегка соскабливают поверхность патологически измененного участка или поверхность эктоцервикса вокруг наружного зева. Материал из цервикального канала берут после удаления слизистой пробки. Из полученного материала готовят тонкий равномерный мазок на чистом сухом предметном стекле и высушивают на воздухе.

Классификация цервикальных мазков по Папаниколау

• I класс — атипических клеток нет, нормальная цитологиче ская картина.

• II класс — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное воспалительным процессом во влагалище и/ или шейке матки.

• III класс — единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и

• IV класс — отдельные клетки с признаками злокачественности: увеличение массы ядер, аномалии цитоплазмы, изменения ядра, хромосомные аберрации.

• V класс — в мазке большое количество атипических клеток.

К неклассифицируемым атипичным клеткам плоского эпителия, согласно этой системе, относят клетки, не удовлетворяющие критериям изменений той или иной степени злокачественности. В эту категорию не входят атипичные клетки, возникшие на фоне воспаления, атрофии или репарации, по скольку их признают доброкачественными.

Для Пап-теста в растворе мазки забирают с помощью щеточек и сразу же помещают в специальный раствор в пробирке, которую отправляют в лабораторию. Перед нанесением клеток на предметное стекло для приготовления мазка раствор взбалтывают и фильтруют, что позволяет микроскопировать один пласт эпителиальных клеток и исключает погрешности, связанные с приготовлением мазка. Принцип автоцитологической системы состоит в автоматизированной компьютерной дифференциальной диагностике Пап-мазков. Изображение клеток сравнивают с заложенными в память компьютера эталонами по различным морфологическим признакам.

При установлении цитологического диагноза «цервикальная интраэпителиальная неоплазия» или «рак» (III-V класс мазков по Папаниколау или ПИП высокой степени по мэрилендской системе) необходимо углубленное исследование — кольпоскопия, биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Чувствительность метода составляет 60-80%. Ложноотрицательные результаты возможны в 5-40% случаев. Негативные цитологические данные не исключают наличия микрокарциномы шейки матки, поэтому каждой пациентке при локализации пато логического очага на влагалищной части шейки матки показана прицельная биопсия и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала.

Достойной альтернативой цитологическому скринингу для стран с низким и средним уровнем экономического развития признан скрининг-тест VIA (visual inspection with acetic acid) — визуальная оценка эктоцервикса после обработки его уксусной кислотой c последующей немедленной криодеструкцией обнаруженных патологических очагов. Для обнаружения ЦИН II и более тяжелых поражений шейки матки чувствительность скрининг-теста VIA составляет 71%, а специфичность — 74%.

Дифференциальную диагностику проводят с:

— лейкоплакией шейки матки без атипии;

— Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.

— Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

— Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).

— Коррекция гормональных нарушений.

— Коррекция иммунных нарушений.

— Коррекция микробиоценоза влагалища.

К деструктивным методам лечения относят диатермокоагуляцию, криодеструкцию и лазерное выпаривание атипических участков эктоцервикса.

Для проведения любого деструктивного метода обязательны точная идентификация поражения и его полная визуализация в области эктоцервикса.

Иссечение атипически изменённого эпителия шейки матки выполняют хирургическим, лазерным или ультразвуковым скальпелем, диатермической петлёй, электрорадиоволновым прибором.

Показания к эксцизии или конизации:

— невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;

— ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Кроме того, хирургическое лечение показано при выраженной деформации шейки матки независимо от степени предракового поражения, а также в качестве повторного лечения при отсутствии эффекта от деструктивных методов.

Обязательное условие проведения любого варианта иссечения — исключение инвазивной карциномы при клиническом обследовании, кольпоскопии, цитологическом и морфологическом исследованиях. Кроме того, необходимо исключить ложноположительные результаты цитологического исследования.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Деструктивное и хирургическое лечение проводят в ранние сроки после менструации, после предварительной санации влагалища и иммунокоррекции (по показаниям).

Выбор метода лечения ЦИН основывается на сопоставлении результатов клинических, эндоскопических и морфологических исследований и зависит от сущности диагностированного патологического процесса, его распространённости в пределах шейки матки, степени клеточной атипии, возраста пациентки, состояния менструальной и репродуктивной функций. Характер лечебных мероприятий у больных молодого возраста носит преимущественно органосохраняющий характер. Но основной критерий в определении уровня радикальности вмешательства — степень тяжести ЦИН.

— Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ (рак шейки матки).

— Использование барьерных методов контрацепции.

— Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.

— Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.

— Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.

При рациональном лечении прогноз благоприятный.

источник

Исключена: карцинома in situ шейки матки (D06.-)

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия [CIN] I степени

Низкая степень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений [LSIL]

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия II степени

Резко выраженная дисплазия БДУ

Исключена: цервикальная интраэпителиальная неоплазия III степени с упоминанием (или без него) о резко выраженной дисплазии (D06.-)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

К предраковым состояниям относят дисплазии эпителия (ЦИН или ПИП), предшествующие инвазивному РШМ.

Дисплазия шейки матки, цервикальная инттраэпителиальная неоплазия (ЦИН), плоскоклеточные интраэпителиальные повреждения (ПИП) .

КОДЫ ПО МКБ-10

N87 Дисплазия шейки матки. Исключена карцинома in situ шейки матки.
N87.0 Слабо выраженная дисплазия шейки матки. ЦИН I степени.
N87.1 Умеренная дисплазия шейки матки. ЦИН II степени.
N87.2 Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная в других рубриках.
N87.9 Дисплазия шейки матки неуточнённая.
D06 Карцинома in situ (CIS) шейки матки. ЦИН III степени.

По данным ВОЗ, в мире распространённость ЦИН I степени составляет 30 млн случаев, а ЦИН II–III степени — 10 млн. Средний возраст больных ЦИН — 34,5–34,7 года. Наиболее часто диагностируют ЦИН II степени. Частота перехода ЦИН в CIS варьирует от 40 до 64%.

Вакцинация против высокоонкогенных типов ВПЧ женщин из групп риска по РШМ.
Использование барьерных методов контрацепции.
Ранняя диагностика и рациональное лечение фоновых заболеваний шейки матки.
Целенаправленное консультирование женщин из группы риска ПВИ половых органов.
Своевременная диагностика и лечение инфекционных и вирусных заболеваний половых органов.
Отказ от курения.

Авторитетными организациями по борьбе с РШМ (ВОЗ, ACOG, AGS) даны конкретные рекомендации, касающиеся возраста начала скрининга РШМ. Начиная с 18летнего возраста или с первого года после первого сексуального контакта, женщина должна проходить ежегодные гинекологические осмотры, включающие Паптесты (см. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки»). В дальнейшем, при наличии трёх и более отрицательных результатов Паптестов, проводимых ежегодно, цитологический скрининг можно осуществлять реже (1 раз в 2–3 года).

Целесообразность включения идентификации и типирования ВПЧ в программы скрининга РШМ не определена. Массовое проведение ПЦРдиагностики ВПЧ 16го и 18го типов более экономично, чем осуществление цитологического скрининга.

Прогностическая ценность ВПЧтестирования с возрастом повышается, в то время как ценность цитологического метода снижается. Наличие у женщин старше 35 лет онкогенных типов ВПЧ означает стойкую инфекцию с высокой степенью риска возникновения ЦИН III.

Термин «дисплазия» для обозначения большой группы эпителиальных поражений шейки матки предложен J.W. Reagan в 1953 г. Дисплазия включает в себя цитологический и гистологический спектр поражений, занимающих промежуточное положение между CIS и нормальным эпителием шейки матки. По степени атипии и выраженности клеточных изменений дисплазию подразделяют на 3 категории — слабую, умеренную и тяжёлую. Терминология, включающая 3 степени дисплазии и CIS, была принята и утверждена ВОЗ в 1972 г. в качестве цитологической и гистологической классификаций. Для обозначения морфологической непрерывности дисплазии и CIS в 1968 г. R.M. Richart предложил термин «ЦИН». ЦИН подразделяют на три категории:

ЦИН I (соответствует слабой дисплазии);
ЦИН II (соответствует умеренной дисплазии);
ЦИН III (соответствует тяжёлой дисплазии и CIS).

Объединение тяжёлой дисплазии и CIS в одну категорию оправдано ввиду сложности их дифференцировки. Морфологическая классификация изменений шейки матки, вызываемых ВПЧ, предложена M.N. Schiffman (1995). Она соответствует цитологической классификационной системе Bethesda:

доброкачественная атипия (воспаление и т.п.);
LSIL (Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) —ПИП низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза);
HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — ПИП высокой степени, соответствует умеренной дисплазии и ЦИН II;
выраженная дисплазия или интраэпителиальный рак — ЦИН III, CIS.

В нашей стране до настоящего времени имеет широкое распространение классификация фоновых процессов, предрака и РШМ И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1977). Согласно данной классификации, к предраковым изменениям относят:

Дисплазию, возникшую на неизменённой шейке матки или в области фоновых процессов: —слабо выраженную; —умеренно выраженную; —выраженную.
Лейкоплакию с признаками атипии.
Эритроплакию.
Аденоматоз.

Клиникоморфологическая классификация ВПЧассоциированных поражений нижнего отдела половых органов — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

Информационный бюллетень ВОЗ от 09.07.1996 г. официально подтвердил, что причина возникновения предрака и РШМ — ВПЧ. ДНК ВПЧ обнаруживают более чем в 90% зарегистрированных в мире случаев РШМ. У женщин, инфицированных ВПЧ, ЦИН возникает в 10 раз чаще, чем у неинфицированных. ДНК ВПЧ обнаруживают при ЦИН любой степени тяжести.

Характеристики ВПЧ, пути трансмиссии и этиология ПВИ — см. раздел «Папилломавирусная инфекция половых органов».

Критический фактор в патогенезе ЦИН и РШМ — инфицирование ВПЧ.

Патогенез ПВИ — см. в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов».

В тканях ЦИН обнаруживают эписомальные формы, в большинстве случаев РШМ вирусные последовательности находятся в интегрированной форме.

Интеграция вирусной ДНК индуцирует нестабильность клеточного генома и хромосомные нарушения. Интеграция ДНК ВПЧ — активационный механизм прогрессии ЦИН III в РШМ. Решающее значение для развития РШМ имеет персистенция вирусного генома. В процессе опухолевой трансформации ключевую роль играют вирусные гены Е6 и Е7, активность которых контролируется регуляторным участком вирусного генома.

Наиболее значимые факторы риска ЦИН и РШМ:

раннее начало половой жизни;
ранняя первая беременность и роды до 18 лет;
частая смена половых партнёров;
курение;
некоторые ИППП.

Возможным этиологическим фактором считают коканцерогенное действие белков смегмы. Обсуждают значимость в развитии ЦИН и РШМ генетической предрасположенности, социальноэкономического уровня и образовательного ценза; влияние ЗГТ и роль травмы, связанной с родами и абортами. Среди ИППП у пациенток с ЦИН наиболее часто обнаруживают:

ВПГ2;
ЦМВ;
Gardnerella vaginalis;
Candida spp;
Mycoplasma hominis;
Chlamydia trachomatis.

Определена ассоциация ЦИН с бактериальным вагинозом.

Среди эндогенных модифицирующих факторов в генезе ЦИН и РШМ немаловажную роль играют нарушения иммунного и гормонального гомеостаза.

Подтверждена роль абсолютной или относительной гиперэстрогении в генезе ЦИН: нарушение метаболизма эстрогенов с преобладанием содержания эстрадиола, изменение соотношения дезоксигенированных и оксигенированных форм 17кетостероидов в сторону увеличения содержания последних. Стероидные гормоны способствуют увеличению количества белков E2 и E7, синтезируемых в поражённых ВПЧ эпителиальных клетках. Обнаруживают прогрессирование степени ЦИН на фоне гиперэстрогенемии.

Течение бессимптомное, специфические жалобы отсутствуют.

Осмотр шейки матки при помощи зеркал. Симптоматические ЦИН (см. классификацию Н.И. Кондрикова, Л.С. Ежовой в разделе «Папилломавирусная инфекция половых органов») определяют невооружённым глазом, они представлены участками очаговой гиперплазии эпителия (в виде белёсых бляшек). Проба Шиллера позволяет обнаружить участки многослойного плоского эпителия, неравномерно окрашенные Люголя раствором с глицерином©.
Цитологическое исследование. Для ЦИН I–II характерен 2–3й тип Папмазков (ПИП низкой степени по Bethesda системе), для ЦИН III — 3–4й тип (ПИП высокой степени). См. раздел «Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки».
Расширенная кольпоскопия. Для ЦИН характерны следующие кольпоскопические критерии: лейкоплакия (более характерна толстая лейкоплакия), пунктация (нежная и грубая), мозаика (нежная и грубая), ацетобелый эпителий и йоднегативные участки (не реагирующие на тест с уксусной кислотой), а так же варианты сочетаний различных видов аномальных кольпоскопических признаков. Проба Шиллера, как правило, отрицательная. Ацетобелый эпителий характерен для всех степеней ЦИН и позволяет заподозрить патологию на самых ранних стадиях развития. Типичным для ЦИН I–II считают относительный мономорфизм кольпоскопических изменений: одинаковые цвет, уровень расположения, незначительное различие форм и размеров эпителиальных комплексов. При кольпоскопическом обнаружении полиморфизма эпителиальных и сосудистых изменений предполагают ЦИН III.
Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание слизистой оболочки цервикального канала с гистологическим исследованием — основной метод диагностики ЦИН. Ревизия цервикального канала показана всем пациенткам с ЦИН и необходима для исключения предраковых изменений и злокачественной трансформации эндоцервикса.
Диагноз ЦИН базируется на следующих морфологических критериях: —увеличение размера и изменение формы ядра; —увеличение плотности ядерной окраски; —ядерный полиморфизм; —увеличение количества митозов; —атипичные митозы; —нарушение или отсутствие созревания.
ЦИН подразделяют на три стадии. При ЦИН I недифференцированные клетки располагаются на протяжении трети расстояния от базальной мембраны до поверхности эпителия; при ЦИН II — на протяжении двух третей этого расстояния; при ЦИН III — на протяжении более чем две трети толщины эпителиального пласта.
Клиниколабораторная диагностика: тестирование ВПЧ, бактериоскопический и бактериологический методы.
Изучение функции яичников: обследование по тестам функциональной диагностики, исследование гормонов крови (по показаниям).
Иммунограмма (по показаниям).

Дифференциальную диагностику проводят с:

дистрофическими процессами;
лейкоплакией шейки матки без атипии;
цервицитами;
децидуальной тканью при беременности.

Консультация онкогинеколога при ЦИН III.
Консультация иммунолога в случае сложных нарушений иммунного гомеостаза, рецидивов ПВИ.
Консультация гинекологаэндокринолога показана в случае сложных гормональных нарушений.

Деструкция патологически изменённой ткани шейки матки.
Лечение ПВИ и сопутствующих воспалительных заболеваний половых органов.

Этиотропная противовоспалительная терапия по общепринятым в клинической практике схемам (при сочетании ЦИН с воспалительными процессами).
Коррекция гормональных нарушений.
Коррекция иммунных нарушений.
Коррекция микробиоценоза влагалища.

Все методы деструкции можно проводить в амбулаторных условиях без анестезиологического пособия (см. раздел «Хирургичексие вмешательства на шейке матки»).

Показания к эксцизии или конизации:

невозможность полной визуализации патологического участка при его распространении по цервикальному каналу;
ЦИН II, III и CIS по результатам цитологического исследования и биопсии.

Все методики эксцизии проводят под внутривенной анестезией в условиях стационара одного дня.

Тактика ведения пациенток с ЦИН I зависит от результатов ВПЧтипирования, величины поражения эктоцервикса, мотивации пациентки. При наличии онкогенных типов ВПЧ и больших по площади поражений предпочтительны деструктивные методы лечения. При отсутствии персистенции онкогенных типов ВПЧ и небольшом участке поражения допустимо оставить пациентку под наблюдением. При отсутствии регрессии патологических изменений в течение 2 лет динамического наблюдения пациенткам с ЦИН I показана деструкция изменённого участка эктоцервикса.

При обнаружении ЦИН II у больных в возрасте до 40 лет могут быть проведены деструктивные методы лечения. Не рекомендуют использование метода криодеструкции для лечения ЦИН II и особенно ЦИН III, ввиду не всегда предсказуемой глубины некроза. Пациенткам с деформацией шейки матки в возрасте старше 40 лет показаны методы эксцизии или конизация шейки матки с обязательным исследованием ступенчатых срезов удалённой части органа. При наличии сопутствующей гинекологической патологии в виде ММ, изменений в области придатков, выраженного опущения матки, элонгации шейки матки объём операции может быть увеличен до пангистерэктомии.

При обнаружении ЦИН III необходимо безотлагательное проведение лечебных мероприятий, больной показана консультация онкогинеколога.

После биопсии шейки матки и конизации, произведённых амбулаторно, больная трудоспособна или освобождается от работы на 1–2 дня. После биопсии шейки матки и выскабливания слизистой оболочки цервикального канала (или раздельного диагностического выскабливания), произведённых в условиях стационара, больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 10 дней.
После экстирпации матки больной выдают лист нетрудоспособности сроком до 60 дней.

Пациенткам с ЦИН I показано наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) каждые 6 мес в течение 2 лет.

После деструктивных методов и хирургического лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят через 6–8 нед.

Дальнейшее наблюдение (осмотры, включающие кольпоскопию и цитологическое исследование) за пациентками, лечившимися по поводу ЦИН II, III целесообразно осуществлять с периодичностью 1 раз в 3 мес в течение первого года и 2 раза в год в последующем; по поводу ЦИН I — каждые 6 мес в течение 2 лет. При эффективности лечения, удовлетворительных данных кольпоскопии и цитологического исследования, отрицательных данных тестирования на ВПЧ пациентку можно перевести на обычный режим скрининга.

Патологические изменения на шейке матки в большинстве случаев протекают бессимптомно. Необходимы регулярные профилактические осмотры (1 раз в год).

РШМ — полностью предотвратимое заболевание.

При рациональном лечении прогноз благоприятный.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Дисплазия шейки матки – это явное изменение количества и морфологического строения клеток в отдельных секторах слизистой оболочки cervix uteri. Такое состояние эпителия считается опасным в связи с высокой степенью риска развития онкопроцесса, однако при своевременной диагностике и лечении патология обратима. Рак шейки матки занимает третье место в ряду самых распространенных заболеваний у женщин. Согласно собранным ВОЗ статистическим данным дисплазия шейки матки как предраковая патология ежегодно диагностируется у более, чем 40 миллионов представительниц слабого пола. В современной гинекологической практике дисплазия шейки матки как диагноз заменяется определением – CIN (Cervical intraepithelial neoplasia), или цервикальная интраэпителиальная неоплазия.

[1], [2]

Причины дисплазии шейки матки по последним данным ВОЗ в 90% случаев связаны с вирусной инфекцией. Чаще всего это ВПЧ — вирус папилломы человека, ДНК этого вируса обнаруживают практически при каждом исследовании, независимо от того, к какой степени тяжести относится дисплазия шейки матки. Однако этиологически CIN может провоцироваться и другими факторами, к ним относятся следующие заболевания, состояния и обстоятельства:

Папилломавируса (ВПЧ)
HSV-2 (ВПГ2) — вирус простого герпеса, тип 2
Cytomegalovirus(ЦМВ) — цитомегаловирус
Гардинелла, анаэробная бактериальная инфекция (Gardnerella vaginalis)
Вагинальный кандидоз (Candida spp)
Урогенитальная инфекция — микоплазмоз (Mycoplasma hominis)
Хламидиоз (Chlamydia trachomatis)
Длительный прием контрацептивов гормонального ряда
Беспорядочные половые связи, неразборчивость в выборе сексуальных партнеров
Начало половой жизни до достижения половой адекватной зрелости (12-14 лет)
Генетический онкофактор в анамнезе
Иммунодефицит, включая ВИЧ
Химиотерапия
Алиментарные патологии, связанные с недостатком питания, дефицитом микроэлементов и необходимых витаминов
Частые роды или напротив, аборты
Вредные для здоровья привычки — курение, алкогольная зависимость
Асоциальный образ жизни, недостаточный уровень соблюдения элементарной гигиены

Следует отметить, что дисплазия шейки матки чаще всего связана с ЗППП — заболеваниями, которые передаются половым путем, лидирует среди них HumanPapillomavirus — папилломавирус. Это наиболее распространенная причина предраковых заболеваний у женщин, поэтому ее стоит рассмотреть более подробно.

ВПЧ по степени риска развития онкологии делится на такие категории:

Остроконечные кондиломы, бородавки, неонкогенной природы
Низкий онкогенный риск (онкогенный серотип 14 видов)
Высокий риск развития онкопроцесса

Опасность таких этиологических факторов заключается в бессимптомности протекания болезни. Начало развивающейся патологии без регулярных гинекологических осмотров заметить самостоятельно практически невозможно. От старта заражения до стадии явного онкопроцесса может пройти более 10 лет. Инфицирование угрожает многим женщинам, но более всего ему подвержены те, кто входит в категорию риска. Это дамы, ведущие свободный в сексуальном смысле образ жизни, а также те, кто не пользуется контрацепцией при смене половых партнеров. Кроме того рискуют инфицироваться ВПЧ и женщины, халатно относящиеся к любым воспалительным процесса в мочеполовой сфере. Небольшой процент заражения приходится на случаи травматических повреждений шейки матки во время прерывания беременности.

Интересную версию причин, способствующих развитию дисплазии шейки матки, выдвинул американский гинеколог Поликар. «Теория сорняков» объясняет ЦИН таким образом:

Эпителиальный покров шейки матки – это своеобразная почва
В «почву» могут попасть вирусы, бактерии, провоцирующие изменения в клетках ткани
Для того, чтобы «семена» начали расти и провоцировали патологию, им нужны определенные условия
Условия для патологического роста «семян» — тепло, влажная среда, грязь, свет
Роль условий для развития роста патологии играют такие факторы:
- иммунодефицит
- дефицит витаминов и недостаток микроэлементов
- отказ от соблюдения гигиенических правил
- вредные привычки
- генетический фактор

Гипотезу врача из Калифорнийского университета пока не отвергают, но и не принимают за аксиому, однако клинические наблюдения говорят об определенной достоверности «теории сорняков». В клинике врача лечились женщины, у которых была выявлена дисплазия шейки матки. У 45% из них после отказа от курения, получения нормального витаминизированного питания и иммуномодуляторов улучшились показания ПАП-тестов и гистологических соскобов.25% пациенток окончательно исцелились от ВПЧ через год.

[3], [4], [5], [6], [7]

Дисплазия шейки матки патогенетически чаще всего связана с инфицированием HumanPapillomavirus, вирусом папилломы человека. В практике онкогинекологов принято рассматривать два вида развития вирусной инфекции:

Первая стадия – ДНК вируса папилломы уже находится в клетке, но не проникает в ее хромосому (эписомальное состояние). Такой вариант инфицирования принято считать обратимым и хорошо курабельным в смысле лечения
Вторая стадия, когда ДНК папилломавируса уже находится в геноме клетки. Такой вариант инфицирования можно назвать первым шагом к развитию патологической трансформации клеток. При этом происходит индукция рождения специфического эстрогена (16α-ОНЕ1) с агрессивной формой развития, обладающего канцерогенным действием. Для формирования опухолевого процесса – это идеальные условия.

В целом патогенез дисплазии шейки матки связан с трансформацией клеточной структуры ткани. Эпителиальная ткань шейки имеет определенные свойства:

Структуру (4 слоя)
Нормы размеров ядер клеток
Режим клеточного контакта

Также эпителиальная ткань может быть разной по структуре в зависимости от локализации. Эндоцервикс находится внутри матки, это железистая ткань (однорядный цилиндрический эпителий). Внешний слой эпителия (влагалищный) – это плоский эпителий, имеющий множество слоев (МПЭ). Слои многослойного эпителия делятся на такие виды:

Начальный, ростковый (базальные низкодифференцированные клетки)
Слой, который способен активно делиться, множиться, — парабазальный
Промежуточный, шиповатый слой дифференцированных клеток с явно выраженной цитоплазмой. Это — защитный слой эпителия
Слой, который способен слущиваться, поверхностный. Этот слой подвержен ороговению

Патогенетически дисплазия шейки матки чаще всего связана с нарушением строения базального и парабазального слоев (гиперплазия). Изменения затрагивают такие процессы:

Нарушается деление ядер, их размеров, контуров
Клетки плохо дифференцируются
Нарушается нормальная слоистость эпителия

Патология может развиваться годами вплоть до нарушения целостности базальной мембраны, что в свою очередь приводит к раку шейки матки (инвазивная форма).

В настоящее время благодаря программам регулярного скрининга (гинекологического осмотра) большинство женщин имеют возможность остановить процесс развития атипичных клеток на ранних стадиях. Дисплазия шейки матки легкой, умеренной формы успешно лечится и не является угрожающим жизни заболеванием. Тяжелые дисплазии чаще всего связаны с отказом пациентов из группы риска соблюдать правила профилактического обследования и адекватной терапии.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Симптомы ЦИН характерны своей «скрытностью». Дисплазия шейки матки опасна тем, что протекает без явных, заметных клинических проявлений. Вовремя увидеть клиническую картину без осмотра, особенно на ранних стадиях течения заболевания, практически не представляется возможным. Абсолютно бессимптомно патология развивается у 10-15% женщин, остальная категория пациентов имеет возможность остановить процесс благодаря регулярным осмотрам у лечащего гинеколога.

Следует заметить, что ЦИН редко протекает как самостоятельная болезнь, к ней обычно присоединяются бактериальные, вирусные инфекции:

ВПЧ
Кольпит
Хламидиоз
Герпетическая инфекция
Цервицит
Лейкоплакия
Аднексит
Кандидоз

Симптомы дисплазии шейки матки могут быть не истинными причинами собственно процесса ЦИН, признаки обычно обусловлены сопутствующими заболеваниями и могут быть таковыми:

Зуд во влагалище
Ощущение жжения
Выделения, нетипичные для здорового состояния, в том числе с кровью
Боль при половом контакте
Тянущие боли внизу живота
Видимые кондиломы, папилломы

Дисплазия шейки матки не является онкозаболеванием, однако в силу неявной клинической картины считается достаточно опасной, склонной к прогрессированию, а в тяжелой форме может привести к РШМ (раку шейки матки). Поэтому главным способом своевременно выявить бессимптомные изменения в эпителиальном покрове шейки считается осмотр и диагностика.

[18], [19], [20], [21], [22]

Скрытое течение ЦИН — это характерная клиника для всех видов дисплазии шейки матки.

Первые признаки, которыми может проявиться заболевание, скорее связаны с наличием признаков присоединенных патологий, либо изначально провоцирующих факторов.

Чаще всего дисплазия шейки матки этиологически обусловлена инфицированием ВПЧ.

По статистике каждый девятый житель планеты является носителем одного из 100 разновидностей вируса папилломы человека. Многие виды ВПЧ проходят самостоятельно в виду активности иммунной системы, некоторые из них склонны к рецидивированию и могут проявляться так:

Бородавки в области гениталий (их выявляют на осмотре у гинеколога)
Остроконечные кондиломы – видимые образования с неровными краями во влагалище, в зоне анального отверстия. Внутренние кондиломы видны только на осмотре в кабинете врача
Периодические скудные кровотечения после полового акта, особенно в середине месячного цикла
Выделения, нехарактерные по цвету, запаху, консистенции
Нерегулярный месячный цикл

Первые признаки могут и отсутствовать, все зависит от типа ВПЧ, защитных свойств иммунной системы. Это является серьезной угрозой, так как дисплазия шейки матки может протекать как процесс скрыто многие годы. Стертую клинику ЦИН как фактор риска можно лишь профилактировать с помощью обследований, скрининга. Всем женщинам после 18 лет врачи рекомендуют посещать гинеколога и проходить диагностику — как клиническую, так и инструментальную, лабораторную.

[23], [24]

Выделения, которые могли бы указывать на дисплазию шейки матки, чаще всего обнаруживаются при осмотре на гинекологическом кресле либо при заборе материала для цитологии. Из цервикального канала может выделяться определенное количество слизистой жидкости. Ее свойства, характеристики обусловлены не собственно ЦИН, а скорее сопутствующими, присоединенными инфекциями, чаще бактериальными или вирусными. Также выделения при дисплазии шейки матки бывают связаны с эрозивными процессами. Немного подробнее о специфических признаках выделений:

Обильные, белого окраса и густой консистенции выделения приобретают вид хлопьев, имеют характерный запах. Это признаки кольпита, который может сопровождать дисплазию шейки матки
Скудные, с примесью крови или гноя выделения могут служить сигналом эрозивных процессов, особенно, если они появляются после сексуальных контактов
Выделения, сопровождающиеся зудом, болью, жжением служат признаком вирусной, бактериальной инфекции, чаще связанной с ЗППП (заболеваниями, передающимися половым путем)
Выделения, количество которых увеличивается во 2-й половине цикла, с острым зудом, жжением — симптом генитального герпеса. Он в свою очередь является фактором, провоцирующим дисплазию шейки матки
Кровянистые выделения, обильные или скудные, — это опасный признак. ЦИН в третьей стадии характеризуется не столько болевыми ощущениями, сколько свойствами выделяемой жидкости из влагалища.

Для того, чтобы определить причину выделений, в любом случае одного осмотра мало, требуется бактериологический посев, цитология и другие лабораторные исследования. Если вовремя пройти все этапы диагностики, процесс можно остановить на начальной стадии и не дать развиться патологическим трансформациям в клетках эпителий шейки матки.

[25], [26], [27]

Боль при цервикальной интраэпителиальной неоплазии является угрожающим симптомом, который может означать, что дисплазий шейки матки уже переходит в III степень. ЦИН первых двух стадий считается фоновым заболеванием и не относится к онкопроцессам. Как правило, дисплазия протекает без ощутимых клинических признаков, могут быть незначительные симптомы (выделения, зуд), свойственные сопутствующим болезням.

В каких случаях может возникать боль при дисплазии шейки матки?

Все воспалительные процессы, связанные с органами малого таза – ВЗОМТ:
- Эндомиометрит в острой форме — боль сопровождается повышением температуры, ознобом
- Оофорит односторонний или двусторонний нередко имеет инфекционную природу (микоз, кандиды, все, что связано с ЗППП). Воспаление в яичниках дает боль в нижней части живота, часто с выделениями
- Эндометрит в острой фазе – болевые ощущения внизу живота
- Миометрит – боль, вздутие живота, температура
- Сальпингит проявляется болевыми симптомами в конце менструального цикла
- Аднексит в подостром или остром течении процесса сопровождается сильными болями

ВЗОМТ — воспаления, связанные с органами малого таза этиологически обусловлены инфекциями, вирусами, бактериальным поражением. Именно такая «база» считается благоприятной для развития дисплазии шейки матки как следствия запущенной болезни.

Дисплазий шейки матки, переходящая в III степень, когда изменениям подвержены две трети эпителиальных слоев. Болевой симптом длится довольно долго, тянущего характера, часто с выделениями (кровь, запах, нетипичная консистенция). Боль может появляться даже без фактора напряжения, в покое, редко бывает режущей, острой. В таких случаях ставится предварительный диагноз — РШМ, требующий конкретизации (локализация процесса, степень поражения)

Чаще всего боль при ЦИН — это клинические проявления факторов, провоцирующих дисплазию. К ним относятся, прежде всего, вирусные инфекции (ВПЧ) и практически весь ряд заболеваний, передающихся при сексуальном контакте (ЗППП).

Современные практикующие врачи пользуются новой классификацией, которую разработала ВОЗ. Дисплазия шейки матки определена как CIN трех степеней в зависимости от тяжести протекания процесса:

Изменения в клеточной структуре незначительны. Это дисплазия слабой степени или CIN I. Диагностика нуждается в уточнении с помощью лабораторных анализов и скринингового осмотра.
Клеточное строение эпителия подвержено выраженной трансформации. Это дисплазия шейки матки в средней степени тяжести процесса или CIN II.
Типичная картина для CIN III – видимые патологические изменения в двух третях эпителиальных слоев. Морфология и функции клеток нарушены явно, эта стадия диагностируется как тяжелая (ЦИН тяжелой степени). Это еще может быть не рак, однако диагноз определяется как граница между carcinoma in situ и запущенной формой онкологии.

Дисплазию шейки матки не следует путать с другой нозологией – эрозией. По классификации МКБ 10, эрозия — это дефект эпителиального покрова, зафиксированный в классе XIV под кодом N 86. Терминологическое определение «дисплазия шейки матки» было принято еще в 1953-м году, далее на Первом конгрессе эксфолиативной цитологии в 1965 г этот термин был утвержден.Через 10 лет в 1975-м году состоялся другой международный форум (II конгресс по патологическим изменениям шейки матки).

На нем было принято решение именовать дисплазию шейки матки Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN).или ЦИН. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия как диагноз была разделена на 3 степени:

1 степень – легкая.
2 степень – умеренная.
3 степень – тяжелая, добавлена карцинома in situ (начальная, преинвазивная стадия).

В общепринятой классификации МКБ 10 диагноз — дисплазия шейки матки фиксируется таким образом:

N87.0 – дисплазия шейки матки слабо выражена, ЦИН I степени.
N87.1 – умеренно выраженная дисплазия шейки матки, цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) II степени.
N87.2 – явно выраженная дисплазия шейки матки БДУ (ЦИН без дополнительного уточнения), не классифицированная в других рубриках. В этом коде исключается CIN III степени.
N87.9 – ЦИН — дисплазия шейки матки неуточненная.

Карцинома в начальной стадии (in situ) обозначается под кодом D06 или как цервикальная интраэпителиальная неоплазия (CIN) III степени.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Последствия ЦИН напрямую связаны с диагностированной стадией болезни. В целом, большинство женщин заботятся о своем здоровье и регулярно обращаются к врачу с целью профилактических осмотров. Это в значительной степени влияет на опасность малигнизации дисплазии. По статистике 95% представительниц прекрасного пола, находящихся под наблюдением гинеколога, с успехом справляются с таким недугом, как дисплазия шейки матки.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Дисплазия — это характерная трансформация клеточной ткани эпителия шейки матки. Соответственно диагностика направлена на определение изменений строения клеток эндоцервикса.

Диагностика ЦИН (дисплазии шейки матки) основана на 7 признаках, определяющих морфологию клеточной структуры:

Насколько увеличивается размер ядра клетки.
Изменения формы ядра.
Как увеличивается плотность окраски ядра.
Полиморфизм ядра.
Характеристика митозов.
Наличие атипичных митозов.
Отсутствие или определение созревания.

[40], [41], [42], [43], [44], [45]

Дисплазия шейки матки требует тщательного обследования и дифференциальная диагностика при этом обязательна.

Дифференциальная диагностика нужна в силу того, что эпителиальный слой шейки имеет слоистую структуру. Кроме того, сама шейка состоит из небольшого слоя мышечной ткани, в ней есть и ткань соединительного типа, сосуды, проводящие кровь и лимфу, и даже нервные окончания. Столь сложное строение шейки матки требует уточнения, если врач сомневается в диагнозе, особенно при диспластических процессах.

Дифференциальная диагностика должна исключить такие заболевания:

Эрозия шейки при беременности, обусловленная сменой гормонального лидерства и некоторым сдвигом определенных клеточных слоев. Для процесса вынашивания плода такие изменения считаются нормой.
Эрозивные процессы, дефекты эпителиальной ткани — истинная эрозия. Травмирование слизистой может вызвать что угодно — тампоны, щелочные средства, медикаментозная терапия, внутриматочная контрацепция, инструментальные процедуры без должной подготовки и квалификации врача. Случается, что эрозия возникает как неизбежное следствие запланированного оперативного вмешательства. Под микроскопом могут проявиться лимфоциты, плазмоциты, другие клеточные элементы, свидетельствующие о начале трансформации клеток. Однако в совокупности с прочими критериями обследования все это скорее может исключить дисплазию и подтвердить эрозивное повреждение.
Цервицит инфекционной этиологии. Это воспалительный процесс в эпителиальном покрове шейки, который встречается довольно часто. Дело в том, что эпителий в принципе очень чувствителен и подвержен воздействию множественных факторов. Инфекционный агент может провоцировать воспаление в первых двух слоях ткани. Хламидии, как правило, действуют на цилиндрические клетки, гонококки также. Прочие инфекции способны дать начало псевдоопухолевому процессу или изъязвлению. Дифференциальная диагностика должна уточнить и разделить нозологии, желательно определив и тип возбудителя инфекционного воспаления.
Заболевания (ЗППП), передающиеся при незащищенных половых контактах. Трихомониаз дает картину практически во всем схожую на дисплазию шейки матки.
Венерические заболевания (сифилис), Treponemapallidum дает картину повреждения эпителия, схожую с диспластическими изменениями.
Герпетические инфекции. Заболевание нуждается в конкретизации типа и вида герпеса.
Гиперплазия (разрастание по типу полипов).
Полипы шейки матки – вид и тип (фиброзные, воспалительные, псевдосаркоматозные, сосудистые и прочие).
Лейкоплакия.
Остаточные фрагменты Вольфового протока.
Атрофия шейки матки из-за низкого уровня эстрогена.
Папиллома плосклеточная как доброкачественное новообразование.
Гиперкератоз.
Эндометриоз.
Протозойные инфекции (амебиаз).
Дисплазий шейки в большинстве случаев провоцируется ВПЧ (папилломавирусом), однако и он требует конкретизации по типу, виду.

Дифференциальное обследование – это классический комплекс процедур в гинекологии:

Сбор анамнеза и жалоб пациентки.
Осмотр, в том числе с помощью медицинских зеркал.
Цитология.
Кольпоскопия по показаниям.
Забор материала на гистологию – биопсия.
Возможны дополнительно УЗИ трансвагинальным методом, анализ ПЦР, общие и развернутые анализы крови, мочи.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Лечение дисплазии шейки матки начинается после того, как женщина пройдет все этапы диагностики. Провоцирующие диспластические патологии факторы отличаются многообразием, поэтому точная оценка возбудителя – вируса, инфекции не просто важна, но и порой может спасти жизнь пациенту. Рак шейки матки у представительниц прекрасной половины человечества по-прежнему остается в списке самых распространенных онкозаболеваний. Вовремя его обнаружить, остановить на начальной стадии – это главная задача лечения дисплазии шейки матки.

Лечение предполагает решение очень конкретной задачи — устранить причину, вызвавшую патологические изменения в клетках эпителия. Чаще всего трансформацию клеточной ткани провоцируют вирусы, первое место среди них занимает вирус папилломы человека. Кроме того, возрастные гормональные изменения, воспалительные заболевания в хронических формах, кокковые инфекции и множество других причин не так просто «сдают» свои позиции. Женщине, у которой обнаружена дисплазия шейки матки, следует приготовиться к довольно длительному периоду лечения, который действительно сделает ее здоровой.

Консервативное (прием медикаментов согласно курсу и режиму, определенному врачом).
Хирургическое (локальное оперативное вмешательство, полноценная операция, в зависимости от стадии развития патологии).
Дополнительные методы лечения (физиотерапия, фитотерапия).
Нетрадиционные методы лечения дисплазии шейки матки, которые не подтверждены ни клинически, ни статистически. Поэтому они будут рассмотрены ниже только как обзорное описание.

В целом терапию можно обозначить таким образом:

Устранение причины заболевание и обязательное удаление сектора дисплазии:

Прижигание участка (лазерная терапия).
Криодеструкция.
Электрокоагуляционный метод.
Медикаментозная длительная терапия (иммуномодуляторы, витаминотерапия).
Хирургическое лечение (конизация) либо удаление поврежденного участка с помощью радионожа.

Тактическое и стратегическое планирование лечения дисплазии шейки матки напрямую зависит от тяжести патологии.

Первая степень тяжести – активизирующая и поддерживающая иммунную систему медикаментозная терапия. Часто дисплазия после лечения нейтрализуется, особенно это характерно после устранения возбудителя — ВПЧ.

Постоянное наблюдение пациента от года до двух после уточнения диагноза.
Регулярный скрининг состояния эпителия (цитология).
Иммуномодуляторы, прием важных микроэлементов – селена, фолиевой кислоты, витаминов группы В, витамины Е, А, С.
Параллельное лечение сопутствующих патологий мочеполовой сферы.
Обработка поврежденных дисплазией участков шейки матки с помощью химических коагуляционных веществ (ваготил).
Рекомендации по здоровому питанию и образу жизни.
Выбор адаптивных средств контрацепции, исключающих гормональные препараты.
Наблюдение эндокринолога.

Вторая степень тяжести:

Методы прижигания.
Методы криотерапии (криодеструкция).
Лечение лазером.
Лечение радиоволновой терапией.
Конизация (иссечение пораженного участка эпителиальной ткани).

Лечение с помощью хирургических методов при дисплазии шейки проводится на второй день после окончания месячного цикла с целью недопущения патологического разрастания эндометрия. Также в эти дни легче зарубцовываются небольшие раны после оперативного вмешательства.

Третья степень тяжести — серьезный диагноз. Лечение определяется совместно с онкологом.

Небольшой обзор методов лечения с их достоинствами и некоторыми недостатками:

Прижигание.

Преимущество — доступность, как по технологии, так и по стоимости.
Недостаток – технологически нет возможности держать под контролем качество прижигания, глубину проникновения электропетли.

Криометод (деструкция с помощью сверхнизких температур):

После процедуры нет глубокого рубцевания, метод подходит молодым, нерожавшим женщинам.
Недостаток – осложнения, временные, но дискомфортные, в виде обильных выделений после процедуры. Также следует учесть, что после криозаморозки пациентке нужно отказаться от сексуальных контактов на 1,5-2 месяца.

Лечение лазером:

Специфическое «испарение» пораженного участка эпителия практически не оставляет следов, нет рубцов, процедура очень точная.
Близлежащие секторы шейки матки могут задеты лазером и подвергнуться ожогам.

Радиоволновая терапия:

Метод считается малотравматичным, точным, безболезненным. После радиоволнового лечения не нужна реабилитации или режимные ограничения. Рецидивы практически не встречаются.
Недостатком можно считать высокую коммерческую стоимость процедуры.

Конизация:

Нельзя считать достоинством или недостатком ни один специфический критерий конического иссечения ткани. Во всех случаях применения скальпеля будут оставаться раны, метод травматичен, однако в современной практике гинекологи проводят конизацию лазером. Лазерное иссечение намного эффективней, не вызывает длительных кровотечений. Конизацию как лечение дисплазии шейки матки назначают только при необходимости и невозможности применить более щадящий метод.

В целом, лечение дисплазии шейки матки условно делится на несколько этапов:

Общее – препараты для нормализации состояния эпителиальной ткани (ортомолекулярная терапия) – необходимые витамины (бета-каротин, витамины группы В, аскорбиновая кислота, фолиевая кислота, олигомерные проатоцианидины, ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты, селен, ферментная терапия. В эту же категорию включается специальная диета.
Медикаментозное лечение — иммуномодуляторы и цитокины для нейтрализации вирусов, инфекционных агентов.
Местная терапия – химическое прижигание (коагуляция).
Лечение с помощью хирургической операции.
Фитотерапия

Дисплазия шейки матки в большинстве случаев успешно лечится, при условии вовремя проведенных диагностических мероприятий. Лекарства могут быть назначены, как вспомогательный этап терапии, базовым лечением ЦИН считаются методы удаления эпителиальной ткани, того участка и слоя, где развивается патологический процесс. Тем не менее, консервативное лечение с помощью медикаментов также входит в комплекс терапевтических мероприятий. В первую очередь лекарства нужны для нейтрализации деятельности наиболее распространенного возбудителя диспластических изменений — ВПЧ. Кроме того, важным критерием выбора препаратов может быть возраст женщины и ее желание сохранять способность к деторождению.

Лекарства, которые используются в терапии ЦИН, направлены на выполнение таких задач:

Медикаменты противовоспалительной категории (этиоторопная терапия). Схема лечения выбирается в зависимости от этиологии и стадии заболевания.
Лекарства из категории гормональных препаратов для восстановления нормальной деятельности эндокринной системы.
Иммуномодуляторы.
Препараты, средства, помогающие нормализовать микробиоценоз (микрофлору) влагалища.

Таким образом, лекарства, которые могут быть назначены на этапе консервативного лечения, — это все виды иммуномодуляторов, тщательно подобранный комплекс витаминов и микроэлементов. Ведущую роль гинекологи отводят фолиевой кислоте, группе витаминов – А, Е, С, селену.

Более подробно о том, какие лекарства могут быть назначены при дисплазии шейки матки:

Препараты, стимулирующие иммунную систему

Активизирует выработку иммунных клеток, способных противостоять вирусной инфекции.

Защищают клетки от проникновения бактерий, вирусов

Укрепляет все защитные функции организма в целом

Витаминные препараты, микроэлементы

Фолиева кислота назначается как средства, противодействующее разрушению клеток эпителиальной ткани.

Витамин А помогает клеткам эпителия проходить процесс деления в нормальном режиме.

Витамин Е работает как мощный антиоксидант.

Витамин С считается классическим средством, укрепляющим защиту организма.

Селен также выступает в роли антиоксиданта, и помогает клеткам ткани эндоцервикса регенерироваться и восстанавливаться после конизации, прижигания и других терапевтических манипуляций.

Подобные схемы лечения дисплазии шейки матки применяются практически во всех странах, считающих себя развитыми. Гинекологи стараются максимально долго избегать серьезных оперативных вмешательств при диагнозе ЦИН, однако, лекарства не всегда способны оказать эффективное воздействие на патологический процесс перерождения клеток. Поэтому в 65-70% случаев приходится удалять участок ткани шейки матки, а затем уже назначать поддерживающий медикаментозный курс.

Следует отметить, что врач может проводить и антибактериальную, противовирусную терапию, как правило, это случается уже, когда дисплазия шейки матки переходит в более тяжелые стадии. В целом, лекарства как отдельная лечебная стратегия при ЦИН не используется.

Оперативное лечение дисплазии шейки матки – это наиболее часто используемый метод. Выбор варианта терапии при ЦИН зависит от многих факторов – возраста пациентки, стадии дисплазии, сопутствующих патологий, размеров участка поврежденного эпителия. Выжидательная стратегия лечения уместна лишь тогда, когда дисплазия шейки матки диагностируется как умеренная, т.е. I стадия тяжести.

Современное оперативное лечение включает в себя несколько основных методик:

Эксцизия и ее варианты: электрокоагуляция петлей, радиоэксцизия, диатермоэлектрический метод удаления ткани, электроконизация.
Деструкция атипичного участка эпителия с помощью холодового воздействия – криоконизация, криодеструкция.
Вапоризация с помощью лазера (а также лазерная конизация или прижигание).
Иссечение зоны атипичной трансформации клеток эпителия – ножевая конизация.
Удаление шейки матки — ампутация.

При каких условиях целесообразно проводить оперативное лечение дисплазии шейки матки?

Лучшим периодом для удаления патологически измененного участка эпителия считается фолликулярная фаза месячного цикла (I фаза). В это время после процедуры улучшается регенерация тканей из-за повышенного содержания эстрогенов.
Если операцию проводят ургентно, необходимо выяснить уровень хорионическогогонадотропиначеловека (ХГЧ) для исключения возможной беременности. Особенно это важно, когда операция назначена на II фазу менструального цикла.
Оперативное вмешательство неизбежно, когда дисплазия шейки матки диагностируется в III стадии. Таким способом можно минимизировать риск малигнизации – развития онкопатологии
В случае выявления ВПЧ (папилломавируса) наиболее эффективны лазерный метод удаления трансформированных клеток или диатермокоагуляция.

Подробнее о методиках оперативного лечения CIN:

Деструкция. Как правило, гинекологи используют холодовую методику – криодеструкцию с помощью криогена (жидкого азота). Эта технология впервые была опробована в 1971-м году и с тех пор ее результативность подтверждена клинически и статистически почти всеми врачами мира. Криометод применяется на 7-10 день месячного цикла, специфической подготовки не требует. Однако есть и некоторые противопоказания к его использованию:
1. инфекционные заболевания в острой стадии.
2. явно выраженные участки рубцовой ткани в шейке матки.
3. острый воспалительный процесс во влагалище.
4. дисплазия шейки матки, переходящая в III стадию.
5. хронический эндометриоз.
6. опухолевый процесс в яичниках.
7. неявно выраженные границы патологически измененного участка шейки матки.
8. беременность.
9. старт менструации.

После криодеструкции многие пациентки отмечают кровянистые, довольно обильные выделения, что считается допустимой нормой для определенного постоперационного периода. Эффективность методики приближена к 95% в зависимости от предварительно проведенной диагностики и индивидуальных особенностей пациента. Рецидив возможен в случаях неверно определенной стадии дисплазии шейки матки.

Диатермокоагуляция — один из самых распространенных способов оперативного лечения дисплазии шейки матки. По сути это метод прижигания с помощью двух вариантов электродов – большого и маленького (в форме петли). Ток подается точечно и в низком напряжении, что позволяет достаточно прицельно проводить процедуру. Нюанс методики — нет возможности регулировать глубину прижигания, но при комплексной детальной диагностике эта задача преодолима. Осложнения – рубцы, некротизация ткани, возможно развитие эндометриоза. По статистике около12% пациентов могут попасть в категорию тех, кто страдает от таких последствий.
Лазерное выпаривание и лазерная конизация. Вапоризация известна гинекологам еще с 80-х годов прошлого века, метод был очень популярным, но по-прежнему остается довольно дорогостоящим. Лучевой, СО₂ метод – это прицельное уничтожение атипичных клеток. Технология эффективна, практически бескровна, но, как и прочие оперативные методы имеет свои побочные действия:
- возможен ожог близлежащих участков ткани.
- отсутствие возможности провести гистологию после операции.
- потребность в полной иммобилизации пациента (неподвижность с помощью общего наркоза).
- риск болевых ощущений после процедуры.
Радиоволновой метод гинекологи используют как альтернативу прочим методикам. Технология до сих пор не получила официального одобрения мировым врачебным сообществом, так как достаточного количества клинических и статистических данных не существует. Также как и ультразвуковое лечение, РВТ (радиоволновая терапия) мало изучена в сфере осложнений и результативности
Конизация участка шейки матки с помощью скальпеля (ножевая конизация). Несмотря на появление более современных методик, конизация скальпелем остается одним из самых распространенных способов лечения CIN. Гинекологи иссекают участок атипичных клеток холодо-ножевым методом, при этом одновременно проводится забор ткани на биопсию. Осложнения и недостатки технологии — возможно кровотечение, риск травматизации окружающих тканей, длительная регенерация.
Удаление шейки или ее участка (ампутация) проводится строго по показаниям, когда дисплазия шейки матки диагностируется как выраженная (III стадия). Операция происходит в стационарных условиях, показан общий наркоз. Такой радикальный метод необходим для минимизация риска развития РШМ (рака шейки матки).

Дисплазия шейки матки не является противопоказанием для интимных отношений. Секс при дисплазии шейки матки возможен, однако есть определенные условия и правила.

Воздержание показано после операции (хирургическое лечение дисплазии шейки):

Прижигание с помощью лазера (или радиоволновой метод).
Все виды конизации (криодеструкция, с помощью лазера или электропетлей).
Удаление участка или всей шейки матки (ампутация).

Почему следует ограничить сексуальные контакты?

1-2 месяца после прижигания эпителиальная ткань восстанавливается, для регенерации нужно время. В этот период женщине нужны особые условия – специальное питание, режим дня, также нельзя пользоваться вагинальными тампонами. Срок воздержание определяется вариантом методики, состоянием пациентки и стадией, на которой находится дисплазия шейки матки.
Иссечение участка шейки матки довольно серьезная процедура. После нее необходимо исключить интимные отношения минимум на 4-5 недель. Конизация считается более серьезным оперативным вмешательством по сравнению с вапоризацией или прижиганием, поэтому отказ от секса может длиться до двух месяцев.
Удаление (ампутация) шейки требует не менее 2-хмесячного отказа от сексуальных контактов. Срок воздержание устанавливается индивидуально, но следует помнить о серьезных последствиях для здоровья в случае нарушения режима воздержания.

Причины, по которым после операции исключается секс, вполне объяснимы:

Раневая поверхность очень уязвима, в том числе и для инфекций. Кроме того, половой контакт в значительной степени замедляет процесс регенерации тканей.
Интимная жизнь в то время, когда после оперативного лечения возможны выделения с кровью, сомнительна как таковая.
Сексуальный контакт после оперативной процедуры может дополнительно травмировать эпителий шейки и спровоцировать рецидив дисплазии.
Существует риск повторного заражения инфекционными агентами в случае, если партнер не проходил курс лечения вместе с женщиной.
Секс в послеоперационный период может спровоцировать повреждение зоны заживления, это грозит кровотечением.
Для женщины интимные отношения после удаления поврежденного участка шейки матки очень болезненны и приносят дискомфорт.

Если дисплазия шейки матки лечится консервативным путем, секс с партнером не запрещен, но посоветоваться с лечащим гинекологом придется. Не рекомендуется вступать в отношения с незнакомыми партнерами, разумеется, исключена из частая смена. Также женщине нужно быть максимально внимательной к собственному здоровью, особенно, если после полового контакта появляются нетипичные выделения или болевые ощущения. Это может быть первым сигналом ускоряющегося патологического процесса.

Загар и гинекологическое заболевание несовместимы. Дисплазия шейки матки считается предонкологическим заболеванием. Не являясь приговором, тем не менее, такой диагноз предполагает меры профилактики и защиты

Одним из факторов, провоцирующих рак, в том числе РШМ (рак шейки матки), может стать чрезмерное увлечение загаром. Дисплазия в начальной стадии успешно лечится, но спровоцировать ее развитие способны солнечные лучи, солярий. Это обусловлено тем, что вирусы, бактерии, инфекционные агенты, которые часто являются причиной CIN, хорошо реагируют на тепло, это для них практически идеальная среда. Кроме того, многочасовое пребывание на пляже не столько придаст коже красивый оттенок, сколько снизит защитные функции организма, не говоря уже о солнечном или тепловом ударе. Ослабление иммунной системы — верный путь к старту развития инфекций и связанных с ними патологий. UV-лучи полезны лишь в определенное время, в нормальной дозе и только для абсолютно здоровых людей. Их избыток оказывает негативное воздействие на клеточную структуру, а дисплазия шейки матки — это как раз атипичное деление клеток эпителия. Кроме того, ультрафиолет может проникнуть достаточно глубоко в слои кожи и активизировать «спящие» онкопроцессы, спровоцировать генетический сбой.

Загар при дисплазии шейки матки может иметь место только в случае, если лечащий врач дал на него разрешение и конкретно расписал режим приема солнечных ванн. Это правило касается также и посещения солярия. Даже при CIN легкой, начальной стадии не стоит экспериментировать и рисковать собственным здоровьем. Помните, что по статистике рак шейки матки занимает третье место среди всех, самых распространенных онкопатологии у женщин. Солнце подождет, загорать можно будет тогда, когда болезнь останется позади. Это время наступает, как правило, спустя 12-16 месяцев после успешного лечения и регулярного обследования у врача.

Дисплазия шейки матки — это серьезный диагноз, состояние эпителиальной ткани угрожающе стремится к онкопатологии. Поэтому профилактика должна быть комплексной и регулярной. Рак шейки матки как один из рисков развития CIN стартует с предопухолевых гинекологических заболеваний. Одним из самых эффективных методов профилактики в этой сфере считается систематический скрининг. Еще в 2004-м году международное сообщество врачей-гинекологов утвердило постановление о тотальном скрининговом обследовании всех женщин, начиная с 20-25 летнего возраста. Осмотры рекомендуется проводить не реже, чем один раз в 2 года вплоть до достижения климактерического периода (50-55 лет). Затем профилактический скрининг положен каждые 3-5 лет, хотя пациентки могут проходить его и чаще по собственному желанию.

Программа профилактики при дисплазии шейки матки дает возможность определить на ранних стадиях участки патологически измененного эпителия и своевременно принять меры по их купированию. Стоит отметить, что скрининг не является 100% способом предотвратить развитие ВПЧ (папилломавируса), его может остановить лишь вакцинация.

Вакцины действенны против всех онкогенных инфекционных и вирусных агентов, их рекомендуют вводить женщинам в репродуктивном возрасте. Такие мероприятия в совокупности с регулярно проведенной цитологией значительно снижают количество случаев развития РШМ и сохраняют тысячи жизней в целом.
Таким образом, профилактика дисплазии шейки матки, точнее, трансформации ее в III стадию, заключается в таких действиях:

Своевременное обращение к гинекологу, не реже одного раза в год.
Комплексная санация любого инфекционного или вирусного возбудителя патологии.
Здоровый режим питания и образ жизни в целом. Отказ от губительных привычек — курения, злоупотребления алкоголем, беспорядочных сексуальных связей.
Соблюдение элементарных правил личной гигиены.
Использование хлопчатобумажного нижнего белья, отказ от модных экспериментов с синтетическими стрингами и другими «изысками», часто приводящими к воспалительным процессам.
Контрацепция как барьер на пути инфекций, особенно при ЗППП (заболеваний, передающихся половым путем).
Вакцинация против папилломавируса.
Регулярный скрининг состояния матки, шейки матки и органов малого таза (ПАП-тест, цитология, по показаниям — биопсия).

Рекомендации по профилактике развития диспластических патологий для женщин разных возрастных категорий:

Первый профилактический осмотр должен состояться не позже достижения возраста 20-21 год (либо в первый год после дебюта сексуальных отношений).
Если ПАП-тест отрицательный, профилактический визит к гинекологу нужно совершать не реже, чем один раз в 2 года.
Если у женщины старше 30 лет ПАП-тест показывает нормальные результаты, ей все же нужно показываться врачу не реже одного раза в 3 года.
Дамы старше 65-70 лет могут прекратить походы к гинекологу и осмотры,, если цитология в норме. Профилактический скрининг нужно продолжать в случае частых положительных ПАП-тестов в период до 50-55 лет.

Во многих развитых странах существуют образовательные программы для населения, в которых проводится разъяснительная работа по поводу угрозы онкозаболеваний и их профилактики. Однако, ни программы, ни приказы на уровне правительства не смогут заменить здравый смысл и желание сохранит собственное здоровье. Поэтому профилактика рака шейки матки и диспластических изменений должна быть делом осознанным и добровольным, каждая разумная женщина должна понимать важность профилактических осмотров и проходить их планово во избежание серьезных последствий.

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Дисплазия шейки матки — это еще не рак, такой диагноз лишь указывает на риск малигнизации патологического процесса. По статистике около 25- 30% пациенток, которые отказались от комплексного лечения и регулярного обследования попадают в онкостацнонар. Существуют и другие цифры, боле оптимистичные. 70-75% (иногда и более) с помощью диагностики, тщательно подобранного курса лечения, включая радикальные методы, полностью излечиваются и в дальнейшем проходят лишь профилактические осмотры. Очевидно, что подавляющее большинство женщин все же более внимательны к собственному здоровью и успешно преодолевают заболевание.

Для того, чтобы информация была более убедительной, оформим прогноз дисплазии шейки матки в таким образом:

Каждая третья пациентка, имеющая диагноз CIN, не ощущала симптомов заболевания. Дисплазия была выявлена случайно при плановом осмотре у врача.
Современная медицина способна успешно бороться с РШМ (раком шейки матки) при условии своевременно выявленной патологии эпителиального покрова шейки матки.
Оперативное лечение при диагнозе — дисплазия шейки матки показана в 80-85% случаев.
Рецидивы диспластических процессов возможны в 10-15% случаев даже после успешного лечения. Их выявляют обычно на профилактических осмотрах спустя 1,5-2 года после операции.
Возвращение развития патологии может быть объяснимо неточным иссечением участка с атипичными клетками либо в случае персистирования папилломавируса.
Во время беременности дисплазия I стадии может быть нейтрализована за счет мощной перестройки гормональной, иммунной и других систем женщины.
Дисплазия шейки матки не мешает естественному родоразрешению и не является строгим показанием для применения кесарева сечения.
При CIN в умеренной стадии прогноз более, чем благоприятный. Лишь 1% пациенток продолжают лечение по поводу трансформации патологии во II и III стадию.
10-15% женщин с дисплазией шейки матки во II стадии продолжают комплексную терапию из-за развития процесса в III стадию (это происходит в течение 2-3 лет).
Переход дисплазии в III стадию и к РШМ отмечается у 25-30% женщин, не получавших лечение, у 10-12 % пациентов, проходивший полный курс терапевтических мероприятий.
Более 75-80% женщин, у которых выявлена CIN на ранней стадии, полностью выздоравливают в течение 3-5 лет.

Дисплазия шейки матки как бессимптомный процесс, довольно медленно развивающийся, остается трудной, но преодолимой задачей для гинекологов. Особенно успешно такая проблема решается при условии, что женщина понимает серьезность заболевания и осознано проходит своевременные профилактически осмотры, включая весь необходимы набор диагностических анализов. CIN — это не онкология, но все же первый тревожный сигнал об угрозе. Риск легче предупредить и нейтрализовать в самом начале развития.

[63], [64], [65]

источник