Меланонихия ногтя из за грибка на ноге

Ногти являются зеркалом, отражающим состояние здоровья человека, и часто первыми указывают на серьезные заболевания организма. Болезни ногтей, при которых изменяется их цвет, всегда вызывают большой дискомфорт у человека и значительно снижают качество его жизни.

Нормальные ногтевые пластины имеют бледно-розовую окраску. Они блестящие и имеют незначительное побледнение по центру. У заднего края есть ногтевой валик белого цвета.

Пигментация самого ногтя, как первичное изменение, присуща людям некоторых национальностей.

Разную окраску придают ногтю скопившийся под его ложем меланин, гемосидерин и гепатогенные пигменты.

Окраска ногтевых пластин меняется при целом ряде заболеваний. Самая частая причина изменения цвета связана с грибковым поражением (онихомикозом). При грибковом поражении ногтевые пластины меняют цвет, фактуру, форму и толщину. На разных этапах развития заболевания эти изменения выражены в той или иной форме. На втором месте по потере первичного цвета ногтей стоит псориаз.

Среди всех заболеваний, которые протекают с изменением цвета ногтей, онихомикозы встречаются чаще всего. При этих заболеваниях меняется цвет, теряется блеск, появляются полосы и пятна, увеличивается толщина ногтевых пластин. Со временем они деформируются, крошатся, разрушаются или отторгаются от ногтевого ложе.

Чаще ногтевые пластины при грибковом поражении приобретают желтоватую или коричневую окраску. При трихофитии — грязно-серую. При рубромикозе и фавусе — желтую окраску.

Рис. 1. На фото онихомикоз (нормотрофический тип). Ногтевая пластина длительное время сохраняет свою конфигурацию. В глубине ее видны пятна и полосы белого или насыщенно желтого цвета. Со временем участки с измененным цветом сливаются.

Рис. 2. На фото заболевание ногтей, вызванное грибками Trichophyton rubrum (онихолитический тип). Ногтевая пластина быстро теряет первоначальную окраску и тускнеет, приобретая беловатую или беловато-желтоватую окраску. Отмечается быстрое отделение ногтевой пластины от ногтевого ложе со стороны свободного края.

Рис. 3. На фото онихомикоз (гипертрофический тип). Данная форма заболевания является самой распространенной. До 90% случаев его причиной являются грибы рода Trichophyton rubrum. Развитие подногтевого гиперкератоза влечет за собой значительное утолщение ногтя, который со временем теряет вещество, отчего поверхность становится «изъеденной». В его толще просматриваются белесоватые пятна и полосы белого и желтого цвета.

Рис. 4. На фото белый поверхностный онихомикоз. Вторая по распространенности форма онихомикоза. В 90% случаев заболевание вызывается грибком рода Trichophyton interdigitale, который поражает только верхний слой ногтевой пластины, которая никогда не утолщается и не отделяется от кожи. Со временем вся ее поверхность становится рыхлой, как меловой порошок.

Причины псориаза до сих пор не установлены. Заболевание считается мультифакторным. Несомненно, что изменения иммунной системы играют большую роль в развитии заболевания. Ногтевые пластины при псориазе изменяются задолго до появления основных проявлений заболевания — псориатических бляшек на кожных покровах. Чем больше вовлечена в патологический процесс матрица, тем более выражено изменение ногтевой пластины, которая со временем полностью теряет свою структуру и цвет.

Рис. 5. На фото заболевание ногтей при псориазе. Характерный признак первичного псориаза — сквозь ногтевую пластину просвечивается узкая красновато-розоватая полоска.

Рис. 6. На фото заболевание ногтей при псориазе. Под ногтевой пластиной видна красноватая окраска или окраска цвета лосося, напоминающая по форме каплю масла.

Рис. 7. На фото эритематозо-пятнистая форма псориаза. Сквозь ногтевую пластину просвечиваются желтоватые пятна.

Рис. 8. На фото заболевание ногтей при псориазе. Структура ногтевой пластины со стороны матрикса разрушена, не разрушенная часть приобрела дымчатый цвет.

Лейконихией называют окрашивание ногтевых пластин в белый цвет — от точечного и полосовидного до тотального.

Чаще всего встречается точечная лейконихия. Ее причиной бывают травмы при маникюре. Точечная лейконихия возникает в результате воздействия некоторых химических веществ. Часто причину точечной лейконихии выявить не удается.

Точечная лейконихия может преобразоваться в полосовидную лейконихию. Предполагается, что этот вид изменения цвета ногтей связан с изменениями трофического характера. Белые полосы на ногтях появляются при отравлениях мышьяком и таллием.

Тотальное окрашивание ногтей в белый цвет (белые ногти или ногти Терри) в 80% случаев появляются у больных с циррозом печени. Они являются симптомом при почечной и сердечной недостаточности, сахарном диабете, железодефицитной анемии и недоедании. Белая окраска ногтевого ложе замечена при химиотерапии и чрезмерной выработке гормонов щитовидной железы. Ученые считают, что ногти Терри появляются при уменьшении количества сосудов и разрастанием соединительной ткани в ногтевом ложе. Ногти при этом становятся матовыми. Часто белый цвет ногтевых пластин встречается при онихомикозе.

Рис. 9. На фото белые пятна на ногтях (точечная лейконихия).

Рис. 10. На фото белые пятна но ногтях (полосовидная лейконихия).

Рис. 11. На фото белый поверхностный онихомикоз. В 90% случаев заболевание вызывается грибком рода Trichophyton interdigitale, который поражает только верхний слой ногтевой пластины, которая становится рыхлой, как меловой порошок.

Рис. 12. На фото белые «ногти Терри». Тотальное окрашивание в белый цвет в 80% случаев появляется у больных с циррозом печени.

Рис. 13. На фото псориаз. Ногтевая пластина разрушена и имеет серовато-белый цвет.

Рис. 14. На фото дугообразные линии на ногтевых пластинах (линии Мюрке). Встречаются у больных со сниженным количеством белка в крови. При нормализации количества белка линии исчезают.

Желтая окраска появляется при грибковом поражении, когда причиной заболевания является красный трихофитон и некоторые виды плесневых грибков аспергилл.

Желтая окраска отмечается при бронхоэктатической болезни, синусите, заболеваниях щитовидной железы и туберкулезе. Она часто бывает признаком желтухи.

В желтый цвет ногтевые пластины окрашиваются при приеме противопаразитарного средства акрихина и каротина. При применении резорцина наблюдается окрашивание в желто-оранжевый цвет.

Желтый цвет ногтевая пластина приобретают при частом применении некачественного лака.

При дефектах развития лимфатической системы ногти замедляют свой рост, утолщаются, теряют прозрачность, приобретают желтый цвет, а луночка исчезает. Заболевание сопровождается отеком верхней конечности и околоногтевого валика.

Рис. 15. На фото желтые ногтевые пластины при грибковом поражении.

Рис. 16. На фото желтые ногтевые пластины — один из синдромов при целом ряде заболеваний.

Окрашивание ногтевых пластин в коричневый цвет чаще всего отмечается при онихомикозе, вызванном красным трихофитоном, хронической почечной недостаточности (в 40% случаев) и болезни Аддисона.

Коричневатую окраску ногти приобретают у женщин при беременности, оперативных вмешательствах по поводу заболеваний женских половых органов, при сахарном диабете, недостаточном питании, заболевании щитовидной железы, при частом использовании некачественного лака, употреблении некоторых лекарственных препаратов (препараты золота, зидовудин, антрациклины и др.).

Коричнево-зеленый оттенок ногтевые пластины приобретают при кандидозе и аспергиллезе.

Рис. 17. На фото заболевание ногтей — онихомикоз.

Черно-зеленый цвет ногти приобретают при развитии синегнойной палочки в рыхлой структуре ногтя. Белый, коричневый, зеленый или черный цвет придают ногтевым пластинам грибы рода аспергилл. При заболевании чаще поражаются ногти первых трех пальцев ног. На их поверхности видны белесоватые пятна или полосы. Со временем сама поверхность становится мягкой, мучнистой и рассыпчатой сероватого, коричневатого или зеленого цвета.

Рис. 18. На фото заболевание ногтей, вызванное плесневыми грибками рода аспергилл.

Рис. 19. На фото заболевание ногтей, вызванное грибками рода Candida albicans. Грибок заселяет ослабленные места. Чаще поражаются ногтевые пластины на руках, которые обесцвечиваются или приобретает буроватую или зеленоватую окраску и утолщаются. Иногда поражается кожа вокруг, что вызывает болезненные ощущения. Способствует заболеванию ношение искусственных ногтей.

Рис. 20. На фото заболевание ногтей, вызванное синегнойной палочкой (онихия псевдомоназная). Синегнойная палочка заселяется в полостях ногтевых пластин.

При применении антибиотиков широкого спектра действия тетрациклина и миномицина ногти окрашиваются в голубой цвет, в грязно-серый цвет – при трихофитии.

Ногтевые пластины приобретают серо-синюю окраску при приеме антималярийного препарата акрихина и противопротозойного препарата хлорохина.

Меняется окраска при повышении в крови метгемоглобина. В ряде случаев метгемоглобинемия развивается при острых отравлениях анилиновыми красителями, парацетамолом, перманганатом калия и др. и хронической интоксикации соединениями серебра (аргирия). Бывает врожденная метгемоглобинемия.

Рис. 21. На фото ногтевые пластины, имеющие серо-голубую окраску.

Рис. 22. На фото заболевание ногтей, вызванное приемом Миноциклина.

Рис. 23. На фото заболевание Вильсона-Коновалова, при которой переизбыток меди в организме приводит к ее скоплению во многих органах, в том числе ногтях и роговице глаза.

Рис. 24. На фото синеватая окраска всех ногтевых пластин при недостаточном периферическом кровообращении (гипоксемия), причиной которого является чаще всего хроническая сердечная недостаточность. Синюшная окраска периферических участков тела отмечается на руках, кончике носа, губах и ушных раковин.

Меланонихия проявляется в 20-и летнем возрасте у 77% людей с черным цветом кожи. Однако, если это случается со светлокожим человеком, надо насторожиться. В данном случае необходимо исключит меланому – самую злокачественную опухоль в мире. Эта опухоль при своем росте затрагивает ногтевое ложе и называется подногтевой меланомой. Окраска всегда изменяется на одной ногтевой пластине. Чаще всего причины меланонихии остаются неизвестными.

Рис. 25. На фото продольные темные полосы (меланонихия).

Рис. 26. На фото подногтевая меланома (слева) и подногтевая гематома — результат травмы (справа).

Рис. 27. На фото подногтевая меланома.

Рис. 28. На фото подногтевая меланома.

Рис. 29. На фото красные тонкие полоски. Подобная картина создается при повреждении крошечных кровеносных сосудов, которое происходит из-за травмы. Но если полоски присутствуют на всех ногтях, тогда это может быть симптомом красной волчанки, псориаза и эндокардита.

источник

Продольная меланонихия (ПМ) наиболее часто встречается у лиц с темным цветом кожи. Она наблюдается у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у всех лиц афроамериканского происхождения старше 50 лет. Продольная меланонихия (ПМ) отмечается также у 10-20% японцев. Она распространена среди латиноамериканцев и других групп населения с темным цветом кожи. Продольная меланонихия (ПМ) является нетипичной для людей со светлой кожей и отмечается только примерно у 1% белых европейцев.

Меланома является седьмой по частоте причиной рака в нашей стране. Подногтевая меланома относительно редкая опухоль, заболеваемость составляет 0,7-3,5% от всех случаев меланомы в общей популяции.

• Продольная меланонихия (ИМ) представлена продольной пигментированной полосой на ногтевой пластинке. Полоса может наблюдаться на одном или нескольких ногтях и, как правило, варьирует по цвету (от светло-коричневого до черного), ширине (чаще 2-4 мм) и четкости границ.

• Продольная меланонихия (ПМ) развивается в матрице ногтя и обусловлена повышенным скоплением меланина в ногтевой пластинке. Такое скопление может быть результатом повышенного синтеза меланина или увеличения общего количества меланоцитов. Пигмент, локализованный в пределах дорсальной половины ногтевой пластинки, происходит из проксимальной части матрицы, а пигмент, локализованный в ее вентральной части, образуется в ее дистальном отделе. Чтобы установить дорсальное или вентральное расположение пигмента, необходимо исследовать дистальный край ногтя в профиль.
• Продольная меланонихия (ПМ) может вызывать хроническая травма, особенно больших пальцев ног.

• Воспалительные изменения, сопровождающие кожные заболевания и поражающие ногтевой аппарат, такие как псориаз, плоский лишай, амилоидоз и ограниченная склеродермия, редко бывают причиной продольной меланонихии (ПМ).
• При однократной биопсии очага продольной меланонихии (ПМ) доброкачественная меланоцитарная гиперплазия (лентиго) выявляется в 9% случаев у взрослых и в 30% случаев у детей.

• Невусы наблюдаются в 12% случаев продольной меланонихии (ПМ) у взрослых и почти в 50% случаев у детей. Коричнево-черная окраска отмечается в 2/3 случаев и околоногтевая пигментация (доброкачественный псевдопризнак Гетчинсона) в 1/3 случаев.
• Некоторые лекарственные средства могут явиться причиной продольной меланонихии (ПМ), особенно химиотерапевтические и антималярийные препараты (мепакрин, амодиаквин, хлорохин).

• У пациентов с продольной меланонихией (ПМ) всегда следует подозревать диагноз подногтевой меланомы. Часто очень сложно дифференцировать доброкачественное очаговое поражение от злокачественного. Оба типа очагов обычно возникают на большом или указательном пальцах рук и чаще всего наблюдаются у темнокожих пациентов. Если причина продольной мелапопихии точно неизвестна, у взрослых должна выполняться биопсия. Распространение пигментации на кожу, окружающую ногтевую пластинку, с вовлечением ногтевых валиков и кончиков пальцев называется признаком Гетчинсона, который является важным индикатором меланомы ногтя.

• Псевдопризнак Гетчинсона характеризуется темным пигментом вокруг проксимального ногтевого вали ка и является вторичным по отношению к доброкачественным состояниям, таким как расовый меланоз. Другие причины псевдопризнака Гетчинсона — прозрачная кутикула, ниже которой заметен пигмент продольной меланонихии (ПМ). При травме и пигментации, индуциро ванной лекарственными препаратами, также может наблюдаться псевдопризнак Гетчинсона.

• Подногтевая меланома возникает на кистях в 45-60% случаев и чаще всего наблюдается на большом пальце руки. На ноге подногтевая меланома также обычно встречается на большом пальце. Средний возраст па момент установления диагноза подногтевой меланомы обычно 55-65 лет. Заболевание примерно с одинаковой частотой наблюдается у мужчин и женщин.

• Распределение: наиболее часто при продольной меланонихии (ПМ) и меланоме поражаются пальцы, участвующие в захвате (большой, указательный и средний), однако указанные патологические изменения можно обнаружить на любом пальце рук или ног.

• Существует мнемоническая аббревиатура ABCDEF, описывающая подногтевую меланому:
— «А» обозначает возраст (age) с пиком заболеваемости между пятым и седьмым десятилетием жизни, а также наименование этнических групп (афроамериканцы, лица азиатского происхождения и корен ные американцы, т.е. индейцы), на представителей которых приходится одна треть случаев подногтевой меланомы.
— «В» обозначает цвет, коричневый или черный (brown, black), и ширину (breadth) от 3 мм и более.
— «С» указывает па изменение пигментации (coloration) ногтевой полосы или отсутствие изменения (change) после адекватного лечения.

— «D» обозначает палец (digit) как наиболее частая область поражения.
— «Е» означает распространение (extension) пигмента на проксимальный и/или латеральный ногтевой валик (признак Гетчинсона).
— «F» указывает на семейный (family) или личный анамнез диспластического невуса или меланомы.

• Биопсия ногтевой матрицы позволяет установить точную причину пигментации ногтя. Пациенты с темным цветом кожи и прозрачными очагами продольной меланонихии (ПМ) на нескольких ногтях обычно нуждаются только в наблюдении. У лиц со светлой кожей при наличии одиночной темной полоски на ногте необходима биопсия. Выполняется 3-мм трепанобиопсия самого темного участка пигментированной полосы в пределах ногтевой матрицы. Гистологический диагноз атипичной меланоцитарной гиперплазии неизбежно влечет за собой полное удаление очага.

• Пигментированные очаги на ногтевом ложе обычно не являются причиной подногтевой меланонихии и видны сквозь ноготь в виде пятна серовато-коричневого или черного цвета.

• Подногтевую гематому можно принять за подногтевую меланонихию, однако зона пигментации смещается по мере роста ногтевой пластинки, при этом видна ее проксимальная граница, повторяющая форму лунулы. Отверстие в ногтевой пластинке позволяет увидеть подлежащее ногтевое ложе и убедиться в причине изменения окраски.

• Пациенты с доброкачественной подногтевой меланонихией не нуждаются в лечении.
• При первичной подногтевой меланоме необходима ампутация на уровне межфалангового сустава при поражении большого пальца, дистальных межфаланговых суставов при поражении остальных пальцев рук или плюснефаланговых суставов при поражении пальцев ног. При меланоме in situ возможно полное удаление ногтевого аппарата с сохранением пальца. Лимфаденэктомия регионарных лимфатических узлов помогает установить стадию заболевания.

• При метастазах в лимфоузлах или внутренних органах рекомендуется химиотерапия, которую можно провести как у нас в стране, так и за рубежом — мульти виза для лечения в Германии вполне доступна для многих слоев населения. Пятилетняя выживаемость составляет примерно 74% при I стадии и 40% при II стадии заболевания. Факторами, влияющими на прогноз, являются стадия при постановке диагноза, уровень инвазии по Кларку, расовая принадлежность (афроамериканцы) и изъязвление.

Поскольку продольная меланонихия может указывать на недиагностированную меланому ногтевого аппарата, крайне важно регулярное наблюдение. Пациент должен сообщать о любых быстрых изменениях пигментации ногтевой пластинки или ногтевых валиков, при этом ему настоятельно рекомендуется биопсия.

Клинический пример подногтевой меланонихии и меланомы. Женщина-афроамериканка обратилась к врачу по поводу темной полосы на ногте указательного пальца, возникшей у нее около года назад). Темный цвет образования и отсутствие меланонихии на других пальцах вызывают тревогу. Была выполнена биопсия матрицы ногтя, в результате которой выявлен доброкачественный невус.

— Вернуться в оглавление раздела «дерматология»

источник

Меланонихия – это патология, в результате развития которой в ногтевой пластине происходит отложение пигмента меланина. На ногте больного появляются черные или коричневые пятна или полосы. В большинстве случаев, меланонихия – это не самостоятельное заболевание, а следствие какого-то недуга, в том числе и такого серьезного, как меланома.

Продольная меланонихия как и лейконихия достаточно часто наблюдается у представителей негроидной расы. Так при проведении исследований на территории США признаки меланонихии были обнаружены у 77% темнокожего населения в возрасте более 20 лет. А в группе старшего возраста (более 50 лет) меланонихия в разной степени выраженности встречается практически у всех афроамериканцев. Кроме того, меланонихия распространена и среди коренных народов Азии, например, в Японии ее распространение составляет 10-20% в старшей возрастной группе.

А вот среди европеоидов меланонихия встречается крайне редко в отличии от проблемы врастания ногтей и всегда служит признаком какого-либо заболевания.

Существует множество причин изменения цвета ногтя и появления на нем черных полос.

Иногда отмечается экзогенное прокрашивание ногтевой пластины, вызванное действием внешних факторов. Например, контактом с раствором марганцовки, нитритом серебра и другими красящими веществами. В этом случае, необходимо исключить прямой контакт с красителем и, по мере отрастания ногтя, окраска сойдет.
Грибковое поражение ногтя. Иногда причиной развития меланонихии является онихомикоз.
В том случае, если продольная меланонихия начинает развиваться в матрице (основании) ногтя, то окраска ногтя может измениться из-за повышения выработки меланина или общего увеличения количества меланоцитов.
Развитию продольной меланонихии может способствовать хроническое травмирование ногтевой пластины. Особенно часто такое явление наблюдается на ногтях пальцев ног при их сдавливании обувью.
Меланонихия может быть спровоцирована какими-либо воспалительными заболеваниями, если в процесс оказывается вовлеченным и ногтевой аппарат. К числу заболеваний, при протекании которых может развиться меланонихия, можно отнести псориаз, амилодоиз, ограниченную склеродермию. Однако при этих заболеваниях изменения цвета ногтя наблюдается достаточно редко.
Намного чаще причиной появления продольной меланонихии является образование эпидермального невуса. Это доброкачественное образование выявляется у 12% взрослых пациентов и примерно у половины детей, на ногтях которых образовались темные полосы.
Стать причиной меланонихии может стать прием некоторых лекарств. Такую реакцию может дать применение противомалярийных средств и препаратов химиотерапии.

Пациенты с меланонихией обязательно должны быть обследованы на подногтевую меланому. Это злокачественное заболевание является седьмой по частоте причиной, вызывающей образование темных полосок на ногтях.

Линейная меланонихия внешне выглядит, как темная продольная полоса на ногте. Такая полоса может наблюдаться, как на одном пальце, так и на нескольких. Оттенок полосы может значительно варьироваться от светло-коричневого до сине-черного. Ширина полосы при продольной меланонихии, как правило, не превышает 4 мм, границы образования четко выражены.

В том случае, если продольная меланонихия является признаком меланомы, то темные полосы, чаще всего, образуются на ногтях рук. Причем первый (большой) палец поражается чаще остальных. На ногах подногтевая меланома развивается реже, однако, и в этом случае, злокачественное образование чаще образуется на большом пальце.

[attention type=red]Важно! Развивается подногтевая меланома, как правило, в возрасте после 55 лет. Мужчины и женщины болеют одинаково часто.[/attention]

Диагностические признаки, которые могут указывать на то, что линейная меланонихия является признаком меланомы:

Расположение. На меланому может указывать расположение меланонихии на ногтях большого, а также, второго и третьего пальцев. Однако этот признак не является категоричным, меланома может развиться и на других пальцах, в том числе и на пальцах ног.
Возраст. Пик заболеваемости подногтевой меланомой приходится на возраст 55-65 лет.
Этническая принадлежность пациента. Продольная меланонихия часто наблюдается у темнокожих людей, а вот для европеоидов эта патология нехарактерна и часто является признаком именно меланомы.
Цвет меланонихии. При меланоме цвет образования черный или коричневый, а ширина полосы, как правило, более 3 мм. Также параллельно может развиваться и онихолизис.
Изменение цвета линейной меланонихии с течением времени.
Распространение пигментации на ногтевые валики.
Присутствие меланомы в личном или семейном анамнезе.

Однако основой диагностики остается проведение биопсии ткани ногтевой матрицы. Эта процедура обязательно назначается пациентам со светлым цветом кожи, у которых на ногте обнаружена одиночная темная полоса. Темнокожие пациенты, у которых выявлены множественные меланонихии, нуждаются лишь в регулярном наблюдении.
[attention type=red]Важно! Для выполнения исследования выполняется трехмиллиметровая трепанобиопсия в наиболее темном участке полосы, расположенной в границах ногтевой матрицы.[/attention] При гематоме темный участок смещается, а при меланонихии нет.

Необходимо дифференцировать продольную меланонихию от подногтевой гематомы, образовавшейся в результате травмы. Основным отличием является то, что при гематоме темный участок смещается по мере роста ногтя. Для подтверждения диагноза может быть проведен прокол ногтевой причины для выяснения состава подлежащего на ногтевом ложе.

Для исключения грибковой природы изменения цвета ногтя проводятся лабораторные тесты.

Выбор схемы лечения зависит от причины, вызвавшей появление продольной меланонихии. При доброкачественной природе заболевания никакой терапии не требуется. Если изменения цвета ногтя спровоцированы грибковой инфекцией назначается специфическая антимикозная терапия.

Если же продольная меланонихия является признаком подногтевой или ювенильной меланомы, то схема лечения подбирается в зависимости от распространенности процесса.

Если метастазов в лимфоузлы и внутренние органы не выявлено, но назначается удаление дистальной фаланги пальца, на которой обнаружено злокачественное новообразование. В том случае, если процесс распространился дальше показано удаление всего пальца, а при наличии метастазов в лимфоузлах дополнительно проводится региональная лимфаденэктомия.

Профилактика появления линейной меланонихии не разработана. Прогноз зависит от причины, вызвавшей появление темных полос на ногтях. При доброкачественной природе меланонихии прогноз благоприятный. Если же причиной меланонихии стала подногтевая меланома, то прогноз осложняется, особенно в том случае, если опухоль дала метастазы.

источник

Меланонихия (melanonychia; мелан- + греч. onyx, onychos ноготь) – это болезнь, при которой в ногте откладывается пигмент меланин, из-за которого на ногтевой пластине появляются черные пятна или темные полоски. Очень часто это заболевание ногтей на руках является симптомом другого, более серьезного заболевания в организме. Одним из видов меланонихии является линейная меланонихия. О причинах данного заболевания ногтей, его лечении и последствиях читайте ниже в статье.

1. Меланонихия вызывается некоторыми паразитными грибками, например, грибы-дерматофиты, протей, дрожжеподобные грибы и др.

2. Отложение в ногтях меланина также может начаться после приема ряда антибиотиков (например, лекарств, прописанные при онихомикозе и других грибковых заболеваниях) или после курса химиотерапии.

3. Одним из способов заработать меланонихия является простой контакт с табаком или декоративное покрытие ногтей.

4. Меланонихия может также быть следствием развития такой болезни, как подногтевая меланома.

Чаще всего меланонихия встречается у лиц с темным цветом кожи. Это происходит оттого, что уровень пигмента меланина в их организме превышает уровень белокожего человека. Если же меланонихия появилась у человека с белой кожей, это может стать симптомом ракового заболевания, например меланомы. У женщин это заболевание может проявиться после гормонального сбоя во время беременности или же при сахарном диабете.

Первыми признаками меланонихии является появление пигментного изменения на фаланге одного из пальцев с размытыми границами участка поражения, затем на луночке ногтевой пластины и постепенным распространением на подушечки пальца и околоногтевой валик. Самый распространенный симптом этого заболевания ногтей – это изменение цвета ногтя на желтоватый с коричневыми полосками, некоторое утолщение ногтя и даже искривление пальцев.

Меланонихия, причиной которой является прием различных препаратов лечится с помощью других препаратов, таких как доксорубицин, циклофосфамид и гидроксикарбамид.

Лентообразная меланонихия – это вид меланонихии, при которой на ногтевой пластине появляются черновато-коричневые полоски. Ленты могут проходить через весь ноготь. Это заболевание также больше характерно для людей с темным цветом кожи. А для белокожих людей это свидетельство ракового заболевания и необходимо проводить биопсию ногтя. Среди причин, вызывающих лентообразную меланонихию выделяют подногтевую меланому.

Заболевания ногтей довольна неприятная вещь и легче предотвратить, чем лечить. Поэтому оказывайте Вашим ногтикам надлежащий уход и будьте здоровы!

Во вчерашней статье я как-то немного позабыла о тематической смешинке, сегодня же исправляю данный недочет:

“Длинные ногти лучше коротких.”

Подписывайтесь на изменения моего блога и получайте уведомления о появлении новых статей, уроков и конкурсов.

Если эта страница была вам полезна, посоветуйте её своим знакомым:

источник

К. Лёзер 1 , П. Майзер2
1 Дерматологическая клиника, Центр опухолей кожи, городская клиника Людвигсхафен-ам-Рейн ГмбХ, Людвигсхафен
2 Клиника дерматологии, венерологии и аллергологии, университетская клиника Гиссена и Марбурга, Гиссен

В практике врача-дерматолога часто трудно поставить правильный диагноз при темной, черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихия; рис.1) [1–4]. Первым и самым важным этапом дифференциальной диагностики является исключение (или подтверждение) меланомы ногтевого аппарата. В двух третях случаев меланома начинает проявляться коричнево-черной, обычно продольной пигментацией ногтя. Но чаще причиной меланонихии являются все же доброкачественные процессы, например, активизация или гиперплазия меланоцитов ногтевой матрицы или активность бактерий, вырабатывающих меланин. Также возможны такие причины, как экзогенные пигменты, геморрагии, а также бактерии или грибки, вырабатывающие хромогены. В данном обзоре рассмотрены различные причины меланонихии и сформулированы критерии, помогающие на раннем этапе обнаружить меланому ногтевой матрицы.

Ногтевая пластина формируется ногтевой матрицей — специализированным герминативным эпителием, который находится под проксимальной ногтевой бороздой и кутикулой [3]. Проксимальная матрица образует верхнюю (дорсальную) часть ногтевой пластины, дистальная матрица — нижнюю (вентральную) часть (рис. 2). Находящийся в ногтевой пластине меланин обычно вырабатывается меланоцитами ногтевой матрицы. В нормальных физиологических условиях он находится не только в области базального слоя, но и в нижних 2-4 слоях герминативного эпителия. Активные меланоциты переносят богатые меланином меланосомы через дендриты к дифференцирующимся онихоцитам ногтевой матрицы. При этом меланоциты дистальной матрицы более активны и многочисленны, чем меланоциты проксимальной матрицы. Возможно, именно поэтому большинство продольных меланонихий берет начало из дистальной матрицы. С этим связано то преимущество, что биопсия в области дистальной матрицы реже приводит к деформации ногтя. Кроме того, по анатомическим особенностям можно относительно просто определить источник образования пигмента путем исследования сечения ногтевой пластины (рис. 3, a). Пигмент внутри дорсальной половины ногтевой пластины указывает на проксимальный источник, а в вентральной половине — на дистальное происхождение. Еще более информативным является микроскопическое исследование кусочка ногтя, взятого со свободного конца ногтевой пластины и окрашенного по Фонтану — Массону (рис. 3, б).

Визуальное исследование свободной ногтево пластины в дистальной части позволяет определить, откуда началось отложение меланина

В патогененетическом плане различают 3 большие категории меланонихии:

увеличение количества меланина из-за активизации меланоцитов;
увеличение количества меланина из-за гиперплазии меланоцитов;
инфицирование/колонизация возбудителями, вырабатывающими меланин.

При этом категории а и b клинически проявляются как продольная меланонихия, а с — больше как диффузная пигментация ногтя.

Имеется в виду усиленная меланиновая пигментация эпителия ногтевой матрицы и/или ногтевой пластины без увеличения количества меланоцитов. Меланогенез в меланоцитах матрицы соответствует типу кожи. Меланоциты ногтевой матрицы у людей европеоидной расы обычно неактивны. Нарушение расщепления меланина кератиноцитами матрицы клинически проявляется в виде продольной коричнево-черной пигментационной полоски, реже — как полная или поперечная меланонихия. В противоположность меланиновая пигментация матрицы проявляется в виде серой или коричнево-черной точки. В нормальных физиологических условиях продольная меланонихия присутствует у 77% афроамериканцев старше 20 лет и почти у 100% после 50 лет. В первую очередь это явление возникает на пальцах рук, особенно подверженных повышенным механическим нагрузкам (большом, указательном и среднем). Причиной более чем 2/3 случаев единичных продольных меланонихий у взрослых является механизм активизации меланоцитов. Кроме физиологических факторов тому может быть множество иных причин: локальные травмы, воспалительные и неопластические дерматозы, системные заболевания и прием некоторых лекарств. Обзор приводится в табл. 1 и 2.

Под гиперплазией мелaноцитов имеетсяввидуувеличениеихчиславобласти матрицы. Из доброкачественных изменений различают лентигины (без гнезд активированных меланоцитов) и невусы (наличие хотя бы 1 гнезда). Лентигины чаще возникают у взрослых, а невусы — у детей. Локализация — преимущественно на ногтях пальцев рук, в особенности на ногте большого пальца. Могут быть врожденными или приобретенными, чаще встречаются пограничные типы.

По анамнезу и клинической картине злокачественную гиперплазию меланоцитов в форме подногтевой меланомы (ПМ) трудно дифференцировать от других форм продольной меланонихии. Схожесть в том, что локализуется поражение преимущественно в области большого и указательного пальца руки или большого пальца ноги в виде продольной коричневой полоски на ногте (хотя четвертая часть всех СМ бессимптомные) и заболеваемость выше у людей с темным типом кожи. Так, 1–3% таких меланом отмечаются у людей европеоидной расы, 15–20% — у афроамериканцев, 16% — у мексиканцев, 10–30% — у японцев и 17% — у китайцев. Возраст первого проявления очень сильно варьирует (20-90 лет), но в среднем приходится на 60-70 лет [1].

Вызванная грибками меланонихия является относительно редкой патологией ногтей, при которой коричнево-черная пигментация ногтя обусловлена продуктами обмена веществ грибков и/или активизацией ими меланоцитов пациента ([8], рис.4). Известно, что меланин является патогенетическим фактором грибков. Он может образовываться за счет полипетидных путей синтеза (ПКПС; как например, у видов Aspergillus) или через допахром (как у Cryptococcus neoformans). В частности, отложение меланина в стенках клеток является защитным механизмом грибков от реактивных аэробных микроорганизмов, фагоцитоза и факторов окружающей среды, например, температуры и УФ-излучения [9].

Обнаружение микозных возбудителей не исключает одновременного наличия подногтевой меланомы

Количество известных потенциальных возбудителей постоянно увеличивается. Это грибки семейства Dematiaceen (табл. 3), окрашенные меланином в черный цвет, которые растут в форме гиф или дрожжевых грибов и могут вызывать феогифомикозы («инфекции черного эпителия»). Также следует указать небольшое число видов (n=8, табл. 4) грибков, которые вырабатывают меланин не постоянно, а лишь при определенных условиях («гиалогифомицеты»). При этом, если раньше феогифомикозы (например, хромобластомикоз) наблюдались в основном в тропических и субтропических регионах, которые являлись природным ареалом обитания этих возбудителей, то сейчас в результате туризма и миграции они распространились по всему миру. Из этой группы самым частым возбудителем меланонихии является Scytalidium dimidiatum (раньше назывались Hendersonula toruloidea; рис.5, 6), за ними следуют подвиды Alternaria и Exophiala [8]. Из не-dematiaceen видов наиболее частыми и значительными возбудителями являются Trychophyton (T) rubrum, особенно разновидности, которые вырабатывают диффундирующий в агар коричневый пигмент [T. rubrum разн. nigricans (olexa), Фрагнер, 1966] ([12], рис.7). К последней группе относится Aspergillus niger (пигмент аспергиллин) и некоторые подвиды Candida (С), в частности C. аlbicans. Если dematiaceen вызывают диффузную коричнево-черную пигментацию ногтя, то T. rubrum разн. nigricans приводят к продольной меланонихии, вследствие диффузии пигмента в ногтевое ложе или ногтевую пластинку (рис. 8). Образующаяся в результате полосообразная пигментация дистально обычно шире, чем проксимально (дистальный подногтевой онихомикоз — ДСО, [8]). Инфицирование Candidas сопровождается проксимальным подногтевым онихомикозом, причем пигментация ногтя лишь частично обусловлена самим возбудителем, а в первую очередь — воспалительной активизацией меланоцитов ногтевого ложа [11]. По аналогии с белым поверхностным онихомикозом (БПО, Leuconychia trichophytica) под черным поверхностным онихомикозом подразумевают пропитывание ногтя пигментированными конидиями, как это происходит, в частности, при инфицировании Aspergillus niger [8]. Диагностику облегчает изучение нативного препарата (морфологических признаков), культивирование (используют среды без циклогексимида) и гистологическое исследование. В литературе также описывалось исследование меланина с помощью окрашивания по Фонтану — Массону [3].

Выявление возбудителя микоза (пигментированного) не исключает сопутствующего заболевания, в частности одновременного наличия подногтевой меланомы [13].

Экзогенные пигменты в ногтевой пластине и ногтевом ложе практически не образуют пигментации в виде продольных полос.

Геморрагия в ногтевом ложе является частой причиной коричневой окраски ногтей. Может проявляться диффузно или маленькими полосочками на поверхностном профиле ногтевого ложа («щепковидные» кровоизлияния). Обычно обнаруживаются макротравмы, хотя в области ног частой причиной являются хронические микротравмы, которые человек может не замечать (например, у спортсменов–бегунов от ношения неподходящей обуви и т. д.). Обычно гематомы не достигают свободного края ногтя (рис. 9). Изолированные пигментации уходят по мере роста ногтя. Также продольные полоски могут образовываться, если постоянное трение вызывает пролиферацию поверхностных капилляров в ногтевом ложе. В этом случае может происходить постепенное просачивание крови в растущий ноготь. Диагностике может помочь дерматоскопия [14].

Обнаружение крови в ногте не исключает злокачественности, т. к. прогрессирующие опухоли могут кровоточить и сопровождаться изъязвлениями

В сомнительных ситуациях полезной может оказаться панч-биопсия ногтевой пластины (предварительно ногтевую пластину размягчают погружением на 10 минут в теплую ванночку; рис. 10, 11) и выявление коагулированной крови с помощью реакции псевдопероксидазы (гемокульт-тест). Кровоизлияние также можно обнаружить и гистопатологическим исследованием. Из-за отсутствия обменного разложения макрофагами окраска берлинской лазурью отрицательная (рис.12).

Серо-черный пигмент часто могут создавать грамотрицательные бактерии, в частности, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella и Proteus. Пигментация обычно начинается с латеральной или проксимальной борозды ногтя и далее распространяется на центральные его части. Отграничение нечеткое, пигментация небольшой интенсивности (рис.13). Зеленовато-синяя пигментация указывает на инфицирование Pseudomonas aeruginosa («зеленая дисхромазия ногтя», рис.14), а образующийся пиоцианин может давать зеленовато-синюю флуоресценцию в ярком свете. Бактериальная меланонихия часто возникает у людей, работающих в условиях повышенной влажности. Возбудитель может представлять опасность для лиц с угнетенным иммунитетом. Возможна идентификация при помощи посева, гистопатологическое исследование обычно обнаруживает бактерии на поверхности или в верхних слоях ногтя. Для лечения рекомендуются местные антисептики, например, хлоргексидин или полигексанид, при необходимости — системные антибиотики. При инфицировании Pseudomonas aeruginosa хороший эффект дают ванночки с разбавленным уксусом.

Изменения цвета ногтей, вызванные экзогенными пигментами, например, грязью, табаком или марганцовокислым калием, обычно находятся на поверхности ногтей и при их отрастании продвигаются вдоль проксимальной борозды (не изгиба лунки). Эти изменения можно соскоблить, и удаленная ткань регенерируется по мере роста ногтей. Если пигментация вызвана марганцовокислым калием, двуокись марганца можно обесцветить нанесением 5–10% раствора аскорбиновой кислоты (рис.15).

При оценке меланонихии может помочь изучение расширенного анамнеза или опрос, особенно с учетом приведенных в табл. 2 данных. Необходимо определить начало и прогрессирование меланонихии, возможные пусковые факторы, а также: профессию, хобби, экспозицию топическими веществами, травмы в области фаланг, медицинский анамнез, медикаментозный анамнез, семейный анамнез.

При клиническом обследовании выполняется полный осмотр всех 20 ногтей, кожи и слизистых оболочек.

При этом нужно получить ответы на следующие вопросы:

Поражен один или несколько ногтей?
Если поражено несколько ногтей, наблюдается ли приподнятость ногтей?
Изменения окраски произошли в самом ногте или под ним?
Линейное ли расположение из менения окраски?
Наблюдается ли проксимальное расширение и (или) потемнение окраски полосообразного изменения ногтей?
Связано ли изменение цвета с дистрофией ногтевой пластины?
Есть ли указания на генодерматоз, иммуносупрессию или системное заболевание?

Если продольная полоса проксимально шире, чем дистально, то это указывает на пролиферативный процесс в матрице

При оценке меланонихии перечисленные ниже факторы указывают на повышенный риск наличия подногтевой меланомы:

Локализация лишь на одном краю.
Патологический процесс начался после шестидесятилетнего возраста.
Локализация на большом, указательном пальце руки или большом пальце ноги.
Появление лишь на одном краю у людей с темным типом кожи.
Внезапное появление на ранее нормальной ногтевой пластине. Быстрое распространение или потемнение, нечеткие края.
Появление без предшествующей травмы.
Дистрофия ногтя.
Появление у пациентов со злокачественной меланомой или диспластическими невоклеточными невусами в анамнезе или семейном анамнезе.

Также укажем ограничения клинической оценки продольной меланонихии (ПМ):

Интенсивность окраски: более темная пигментация в матрице в дистальном направлении. Интенсивность окраски сама по себе не является надежным критерием злокачественности, т. к. у афроамериканцев в физиологической норме может появляться очень темная продольная меланонихия. Но очень светлые полоски при меланоме бывают крайне редко.
Ширина полоски: меланома обычно связана с более широкими полосами, но критическая ширина полос пока не установлена.
Положение относительно свободного края ногтя: полосы, которые не доходят до свободного края ногтя, берут начало не в матрице. Такие полосы могут указывать на меланому или метастазы в ногтевом ложе. Основными дифференциальными диагнозами являются гломусные опухоли (боли) и подногтевые геморрагии (травмы).
Множественные полосы, как правило, не связаные с неоплазией (см. табл.1 и 2).

Ни ширина полоски, ни глубина окраски продольной меланонихии не позволяют с уверенностью исключить меланому

Распространение пигментации от матрицы в перионихий может рассматриваться как вспомогательный, но не как патогномический признак подногтевой меланомы. Отсутствие признака Хатчинсона не исключает меланому.

Признак Хатчинсона является указанием на прогрессирующий процесс

Интенсивно пигментированная продольная полоска может ошибочно восприниматься как пигментация расположенной над ней кутикулы и проксимальной ногтевой борозды (псевдопризнак Хатчинсона), т. к. обе структуры относительно прозрачны (см. рис. 1).

В этом случае может помочь тщательное, при необходимости дерматоскопическое, исследование. Рассмотрим другие имитирующие симптомы:

околоногтевая пигментация при синдроме Ложье — Хунцикера (продольная меланонихия + пятнистая пигментация рта и губ),
рецидив после удаления невоклеточного невуса в области ногтя,
продольная меланонихия + околоногтевая гиперпигментация после рентгенотерапии;
неправильное питание,
появление в связи с лечением миноциклином.

Составленный Левитом и соавт. [15]алгоритм после соответствующей доработки с учетом особенностей меланомы ногтей может применяться при диагностике темных ногтей. Вот этот алгоритм:

А = возраст (Age): пожилой возраст (50–70 лет);
B = пигментная полоса (рigmented Band): полосообразная пигментация как наиболее частая форма проявления (коричнево-черная, шириной 3 мм, нечеткие, неправильные границы); C = изменение (Change): недавнее быстрое изменение ширины и/или морфологии ногтевой пластины;

D = поражение одного пальца (single Digit involvement): чаще всего большой палец руки, за ним по частоте следуют большой палец ноги и далее — указательный палец руки;

E = расширение (Extension): распространение пигмента в перионихий (признак Хатчинсона);
F = семейный анамнез (Family history) (меланома, синдром диспластического невуса).

Здесь следует сослаться на статью Хэнссле и соавт. [14]. В общем, при меланоме ногтевого органа обычно обнаруживаются следующие дерматоскопические признаки: коричневый цвет основания, несимметричные продольные линии (по цвету, расстоянию, толщине, параллельности), а также участки красноватой, коричневатой или от серой до черной окраски с различными дифференциальными структурами (асимметрия с черными точками и комками, неспецифические сосуды) [13].

В литературе показания к биопсии трактуются по-разному. Все авторы единодушны в необходимости биопсии ногтевой матрицы при невозможности определить причину продольной меланонихии другими способами. Ханеке и Баран [4] считают, что биопсия показана во всех случаях приобретенной продольной меланонихии у взрослых. С одной стороны, при биопсии необходимо получить достаточное количество репрезентативной ткани, а с другой — свести к минимуму риск послеоперационной дистрофии ногтя. В любом случае пациента обязательно информируют о сопутствующих рисках. Если возможно, повреждение нужно удалить полностью. Для этого разработаны различные техники. Окончательное решение определяется рядом критериев:

вероятностью наличия подногтевой меланомы;
минимизацией риска послеоперационной дистрофии ногтя;
локализацией полоски на ногтевой пластине (латерально/медиально);
шириной полоски;
локализацией пигментного образования в матрице (проксимально или дистально).

Обзор алгоритма Йеллинека ([16], рис.16).

При дифференциальной диагностике темной черно-коричневой пигментации ногтей (меланонихии) сначала исключают (или подтверждают) основной и самый̆ опасный̆ диагноз — меланому ногтевого аппарата.
Критериями злокачественности процесса являются внезапное начало пигментации, быстрое распространение или усиление пигментации имевшейся ранее полоски, дистрофия ногтя, различия окраски при дерматоскопической визуализации и расширение продольной борозды в сохранившейся части ногтя (разрушение структуры ногтевого ложа), при дерматоскопии — различия окраски и дифференциальные структуры в разрушенной части ногтя, отсутствие заживления при противогрибковом лечении, усиливающееся разрушение ногтевой пластины или появление признака Хатчинсона в прогрессирующей стадии.
При множественных полосках принимают меры по данным наблюдения динамики (прекращение приема медикаментов, которые могут вызывать эти явления, при необходимости противомикробные мероприятия).
Если не удается установить причину продольной меланонихии, выполняется биопсия ногтевой матрицы.

Опубликовано:
Hautarzt 2014 65:282-290
DOI:10.1007/s00105-013-2702-2
Публикация Online: 11 апреля 2014
© Издательство Шпрингер, Берлин, Хайдельберг 2014 (Публикуется с разрешения автора и издателя)

источник