Макулярный разрыв код по мкб 10

Отслойка сетчатки на почве разрыва

Паразитарная киста сетчатки

Исключены:

врожденный ретиношизис (Q14.1)
микрокистозная дегенерация сетчатки (H35.4)

Отслойка сетчатки:

БДУ
без разрыва сетчатки

Исключена: центральная серозная хориоретинопатия (H35.7)

Подковообразный разрыв сетчатки без отслойки

Круглое отверстие сетчатки без отслойки

Исключены:

хориоретинальные рубцы после операции по поводу отслойки сетчатки (H59.8)
периферическая дегенерация сетчатки без разрыва (H35.4)

Пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Разрыв сетчатки глаза представляет собой патологию, которая развивается как самостоятельное заболевание или симптом других офтальмологических болезней. При этом в результате изменений, происходящих в оптических средах глаза, человек может полностью ослепнуть.

H33.0 Отслойка сетчатки с разрывом сетчатки.

Разрыв сетчатки глаза в большинстве случаев происходит у людей из группы риска, обусловленной наличием следующих факторов:

Неконтролируемые физические нагрузки.
Травма глаз в результате механического воздействия.
Длительные психоэмоциональные всплески.
Скачки артериального давления.
Возрастные изменения.
Усугубление близорукости.
Сахарный диабет.
Наследственная предрасположенность.

Разрыв сетчатки может произойти во время беременности и родов. У молодых людей он может появиться спустя несколько лет после черепно-мозговых травм или повреждений зрительных органов. Одна из причин разрыва сетчатки описывается пользователями интернета таким образом:

Причины патологии и расположение дефектов послужили основой для разделения разрывов сетчатки на такие виды:

Дырчатый. Чаще всего образуется на участках, отвечающих за периферическое зрение. Причина патологии – дистрофия сетчатки. При этом нередко отмечаются ее отслойка или сращение со стекловидным телом.
Отрыв ретины. Проходит вдоль зубчатой линии. Происходит из-за сотрясений мозга, травм головы и зрительных органов.
Клапанный разрыв. Происходит в результате сращения сетчатки и стекловидного тела. Риск подобной патологии увеличивается с возрастом. Процесс образования разрыва начинается с попадания в область между ретиной и мембраной стекловидного тела вещества из последнего.
Макулярный разрыв. Расположен в области центрального зрения. Результат полного сращения сетчатки и стекловидного тела в макулярной зоне. Данная патология приравнивается к отклонениям тяжелой формы. Ее лечение откладывать нельзя.

Несмотря на различный механизм образования разрывов, они имеют общую симптоматику. Отдельного внимания заслуживает макулярный разрыв сетчатки.

Такой тип разрыва подразумевает образование макулярного отверстия. Оно появляется в результате отделения сетчатки от стекловидного тела, происходящего из-за возрастных изменений. Иное название макулярного разрыва – спонтанный или идиопатический. Он может распространяется на все слои сетчатки (сквозной) или затрагивать некоторые из них (несквозной). Второе название несквозного разрыва – ламеллярный.

По статистике 10% случаев макулярного разрыва спровоцировано распространением ударной волны во время травмы на глазное яблоко. Разрыв при таких обстоятельствах размещается в центре сетчатки там, где ее ткани более тонкие. В 1% случаев патология наблюдается в качестве послеоперационного последствия.

Зафиксировано, что макулярному разрыву чаще подвержены женщины старше 55 лет. В большинстве случаев заболевание носит двусторонний характер.

Очень редко разрыв сетчатки проявляется сразу. Длительное время он может протекать бессимптомно или с незначительными изменениями в состоянии зрительных органов. Поэтому стоит насторожиться при появлении таких признаков:

Интенсивные вспышки перед глазами наподобие молний, чаще всего появляющиеся в темноте.
Появление в поле зрения точек, мушек и линий.
Снижение остроты зрения.
Размытость или затуманенность изображения.
Появление слепых зон в поле зрения и их постепенное увеличение.

Данные симптомы говорят о том, что началось отслоение сетчатки, вызванное ее разрывом. Обнаружив их, нужно незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

Разрыв сетчатки при отсутствии должного лечения может спровоцировать патологические состояния зрительных органов. Среди них — появление на сетчатки рубцов, стягивающих ее ткани по направлению к дефекту. Также могут произойти кровоизлияния, которые в последствии превращаются в гематомы. Все эти образования приводят к отслоению сетчатки. Она постепенно отслаивается от сосудистой оболочки, теряя доступ к питанию. Происходит медленная гибель сетчатки. Человек становится слепым. Данный процесс необратим.

Несмотря на то, что симптоматически разрыв сетчатки себя никак не проявляет, выявить его на ранней стадии можно, если периодически проходить осмотр у офтальмолога. Врачу достаточно провести осмотр с помощью щелевой лампы, чтобы выявить нарушение. Составить более точную клиническую картину помогает исследование глазного дна и УЗИ зрительных органов.

Разрыв сетчатки лечат только хирургическим методом. Если вовремя не диагностировать отклонение и не прибегнуть к оперативному вмешательству, человек может ослепнуть. В зависимости от клинической картины врач отдает предпочтение одной из следующих операций:

Лазерная коагуляция. Применяется в случае отсутствия отслоения сетчатки. Дальнейшее разрывание тканей предотвращается созданием барьера. В результате этого сетчатка плотнее прилегает к стекловидному телу. Под ней образуется биологическое вещество. Такая процедура наиболее безопасная, эффективная и безболезненная. Лазерная коагуляция практикуется достаточно давно. Отзывы о ней появились еще в 2010 году:
Витрэктомия. Показана при макулярном разрыве. Для удобства проведения операции в глазном яблоке делают три прокола – для света, для жидкости, не позволяющей глазу сжиматься, и для специализированных инструментов. Сначала врач удаляет мембрану, послужившую причиной разрыва. Потом при помощи перфтордекалина сетчатка прижимается к стекловидному телу, благодаря чему происходит фиксация дефектного участка.
Криохирургия. Применяется в том случае, если начался процесс отслоения сетчатки. Подразумевает замораживание задней стенки глаза за поврежденной областью сетчатки.
Пневматическая ретинопексия. Пациенту делают анестезию и сразу после начала ее действия вводят в полость стекловидного тела пузырек с газом. С помощью него сетчатка прикрепляется к стекловидному телу. Предотвращается ее отслоение. Через две недели проводят лазерную или криохирургическую операцию, что позволяет окончательно прикрепить сетчатку к стекловидному телу.

В некоторых случаях стойкий положительный эффект достигается после того, как были проведены несколько операций. Пациентам, которые столкнулись с этим, нужно чаще наблюдаться у офтальмолога. Они рискуют снова получить разрыв сетчатки.

После операции у пациента на глазах оставляют повязку. Она снимается только на следующее утро. Пациент наблюдается в стационаре в течении трех дней. После чего его выписывают с рекомендациями от врача. При этом назначаются мази для глаз, которые нужно использовать в течение недели.

Обратите внимание: Для предотвращения кровотечения в глаз вводится специальная воздушная или газовая смесь. При этом иногда резко снижается зрение, картинка перед глазами расплывается. Смеси удаляются из глаз после операции промыванием. Остаточные явления могут наблюдаться от нескольких дней до двух месяцев.

Профилактические меры сводятся к недопущению дальнейшего развития заболевания и последующей отслойки сетчатки. Для этого следует:

Вовремя лечить общие заболевания организма.
Соблюдать режим труда и отдыха.
Защищать глаза от воздействия ультрафиолетовых лучей.
Предотвращать появление травм зрительных органов и головы.
Контролировать артериальное давление и уровень сахара в крови.

Постоянное наблюдение у офтальмолога дает шанс выявить патологию до того момента, как произошла отслойка сетчатки.

источник

Макулярный разрыв сетчатки глаза – это определенное повреждение ткани глазного яблока, которая находится в макулярной зоне. Такой разрыв может носить как частичный, так и сквозной характер. Код по МКБ-10 — H33.

Чаще всего разрыв макулы может проявляться общим снижением зрения или искажением полученного изображения. Таким образом, окружающий мир как бы воспринимается не таким, какой он есть на самом деле. В большинстве случаев данная патология характерна для людей, которые уже достигли пятидесятилетнего возраста. Если говорить именно о половой предрасположенности, то это в своем большинстве женщины.

Макулярный разрыв сетчатки глаза в самом начале своего развития обычно не вызывает никого дискомфорта и практически никак себя не проявляет. Некоторый промежуток времени острота зрения также не страдает, следовательно, и подозрения никакие не возникают. Но здесь все подводные камни заключаются в том, что болезни свойственно скрыто прогрессировать, что затрудняет ее диагностику на ранней стадии. Постепенно происходят процессы, которые ведут к частичной или полной слепоте у человека.

В процессе развития могут наблюдаться следующие симптомы, которые указывают на то, что патология начала активно прогрессировать:

значительно ухудшается общая воспринимаемая картинка;
очертания предметов искажаются;
человек может плохо фокусировать зрение вдаль или вблизи;
прямые линии значительно сливаются;
четкий предмет становится расплывчатым;
при чтении книги возникают трудности, так как строки накладываются друг на друга;
работа с мелкими деталями становится просто невозможной;
искажаются цветовые показатели;
наличие серого пятна в центре зрительной картины.

Таким образом, если вы у себя отмечаете один или несколько основных симптомов, стоит безотлагательно посетить офтальмолога. Это обусловлено тем, что данные симптомы указывают не на возникновение патологии, а именно на то, что она находится в стадии прогрессирования.

Таким образом, от того, насколько рано вы обратитесь к специалисту зависит возврат не только остроты зрения, но также и то, сможете ли вы видеть вообще, так как сквозной макулярный разрыв – это достаточно тяжелое состояние. Чаще всего патология лечится исключительно при помощи оперативного вмешательства.

Что касается основных причин возникновения и развития заболевания, то они в своем большинстве могут быть следующими:

возраст пациента.
недавно проведенные операции на сетчатке глаза.
скачки давления внутриглазного типа.
травма глазного яблока или черепного образования.

Как было отмечено ранее, чаще всего витреомакулярный синдром наблюдается у представительниц прекрасного пола, которые достигли пятидесятилетнего возраста.

Что касается основной симптоматики разрыва сетчатки в макулярной зоне, то чаще всего проявления наступают достаточно поздно, что значительно осложняет процесс лечения. В большинстве случаев патология диагностируется на плановом осмотре офтальмолога, так как на ранних стадиях она себя совершенно никак не проявляет, а значительное ухудшение качества зрения может говорить только о том, что болезнь начала активно прогрессировать.

Значительное сливание контуров предметов, наплыв одних очертаний на другие и прочие расстройства зрения самым прямым образом могут говорить о том, что внутри глаза развивается какое-либо заболевание, без надлежащей диагностики невозможно определить его природу. Таким образом, при возникновении каких-либо подозрений на макулярный тракционный синдром необходимо срочно обратиться к врачу, который установит диагноз и предложит все возможные методы устранения проблемы.

Для того чтобы продиагностировать то или иное офтальмологическое заболевание, чаще всего офтальмологи производят как очный осмотр, так и диагностику при помощи специального оборудования. И разрыв сетчатки не исключение.

Таким образом, стандартная диагностика патологии включает в себя следующие манипуляции:

определяется острота зрения человека. Это необходимо для того, чтобы выявить, прогрессирует ли болезнь;
обследование при использовании лазерной технологии;
тестирование общего состояния сетчатки глаза;
ультразвуковое исследование дна глазного яблока;
ангиография производится для определения стадии заболевания;
томографическое исследование.

Это стандартный набор диагностических мероприятий, который должен производиться офтальмологом при обследовании пациента и подозрении на макулярный разрыв сетчатки глаза.

В том случае, когда патология диагностируется на ранней стадии, основное лечение макулярного разрыва сетчатки глаза предусматривает использование лекарственных препаратов. В большинстве случаев офтальмологи прибегают к применению транквилизаторов и прочих лекарственных средств, которые направляют свое действие на расширение кровеносных сосудов глаза.

Но существует мнение, что лекарственная методика не дает стойкого результата и могут только отсрочить операцию. Сегодня проводятся тестирования некоторых лекарственных препаратов, которые, возможно, помогут справиться с недугом на любой его стадии. Но все равно оперативное вмешательство остается единственным беспроигрышным вариантом в лечении такой патологии, как макулярный разрыв сетчатки глаза.

Лечение при помощи хирургического вмешательства можно проводить на всех стадиях патологии. Сегодня благодаря развитию новейших технологий в этой области хирурги-офтальмологи прибегают к проведению малоинвазивных операций, что значительно сокращает срок реабилитации и делает вмешательство менее травматичным.

Таким образом, пациент после операции может идти домой, так как его пребывание на стационарном лечении нецелесообразно из-за простоты проведения манипуляции. Швы и прочие рубцовые образования полностью исключены, а во время оперативного вмешательства используется исключительно местная анестезия.

В большинстве случаев стоимость операции зависти от клиники, в которой она будет производиться, и от квалификации хирурга.

Что касается сути вмешательства, то оно направлено на то, чтобы максимально иссечь стекловидное тело, которое является причиной разрыва сетчатки. Таким образом, процесс является совершенно безболезненным и минимально травматичным.

Здесь необходимо отметить, что самолечение в случае разрыва сетчатки строго противопоказано. Прежде всего, это обусловлено тем, что народные методики не дают совершенно никакого результата, а только могут усугубить течение заболевания.

Такой необдуманный подход может привести к достаточно серьезным осложнениям и полной потере зрения без возможности даже частичного восстановления.

Максимально исключить разрыв сетчатки можно при следовании следующим основным правилам:

при достижении пятидесятилетнего возраста необходимо два раза в год проходить качественный осмотр у офтальмолога.
минимизация травматических состояний глаза.
здоровый образ жизни и полный отказ от вредных привычек.

Причины образования разрыва могут быть самыми разными, но для того чтобы зрение находилось на надлежащем уровне, стоит тщательно следить за своими глазами и не допускать возникновения негативных факторов, которые могут повлиять на общее состояние глаза.Если говорить об успешности оперативного вмешательства, то с уверенностью можно заявить, что операции практически всегда проходят удачно. Прогноз благоприятный, а зрение улучшается почти в два раза.

Но здесь не исключены определенные осложнения, которые при неправильном соблюдении режима в послеоперационный период могут случиться с глазом пациента. В своем большинстве это отслоение сетчатки, кровотечение или заражение инфекциями. Таким образом, для того чтобы все прошло хорошо, операция принесла свои результаты, стоит обязательно выполнять все рекомендации офтальмолога в послеоперационный период.

источник

Изменения в ретинальном сосудистом рисунке

Ретинальные:

микроаневризмы
неоваскуляризация
периваскулит
варикоз
сосудистые футляры
васкулит

Ретинопатия:

БДУ
фоновая БДУ
Коутса
экссудативная
гипертензивная

Исключена: пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки (H33.4)

Друзы (дегенеративные) макулы

Старческая дегенерация макулы (атрофическая) (экссудативная)

При необходимости идентифицировать лекарственное средство, вызвавшее поражение, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

Дегенерация сетчатки:

БДУ
решетчатая
микрокистозная
палисадная
напоминающая по внешнему виду булыжную мостовую
ретикулярная

Исключена: с ретинальным разрывом (H33.3)

Дистрофия:

ретинальная (альбипунктатная) (пигментная) (желточноподобная)
тапеторетинальная
витреоретинальная

Центральная серозная хориоретинопатия

Отслойка ретинального пигментного эпителия

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в ~~2017~~, ~~2018~~, 2022 году.

источник

Согласно МКБ выделяют несколько категорий заболеваний сетчатки.

Хориоретинальное воспаление включает следующие специфические нозологии:

Очаговое хориоретинальнео воспаление (Н30.0);
Диссеминированное хориоретинальное воспаление (Н30.1);
Задний циклит (Н30.2);
Хориоретинальные воспаления другой этиологии (Н30.8);
Неуточненный тип хориоретинального воспаления (Н30.9).

К этому разделу МКБ относят:

Хориоретинальные рубцы (Н31.0);
Дегенеративные изменения сосудистой оболочки (Н31.1);
Дистрофические процессы в сосудистой оболочке наследственного характера (Н31.2);
Разрывы сосудистой оболочки, кровоизлияния в этой области глаза (Н31.3);
Отслойка сосудистой оболочки (Н31.4);
Остальные патологии сосудистой оболочки (Н31.8);
Неуточненные заболевания сосудистой оболочки (Н31.9).

К таким патологиям относят:

Хориоретинальное воспаление на фоне инфекционных и паразитарных инвазий (Н32.0);
Другие типы вторичного хориоретинального воспаления (Н32.8).

Эта патология объединяет в себе:

Отслойку сетчатки, сопровождающуюся разрывом (Н33.0);
Ретинальные кисты, ретиношизис (Н33.1);
Серозную отслойку сетчатки (Н33.2);
Разрыв сетчатки, не сопровождающийся отслойкой (Н33.3);
Обычную отслойку сетчатки (Н33.4);
Остальные формы ретинальной отслойки (Н33.5).

Окклюзия ретинальных сосудов может быть следующих типов:

Преходящая окклюзия артерий сетчатки (Н34.0);
Окклюзия центральной артерии сетчатки (Н34.1);
Окклюзия других ретинальных артерий (Н34.2);
Другие типы ретинальных сосудистых окклюзий (Н34.8);
Неуточненный тип ретинальной сосудистой окклюзии (Н34.9).

Среди остальных заболеваний сетчатки выделяют:

Фоновую ретинопатию или ретинальные сосудистые патологии (Н35.0);
Преретинопатия (Н35.1);
Остальные претинопатии пролиферативного типа (Н35.2);
Дегенеративные изменения в макуле или заднем полюсе (Н35.3);
Дегенерация периферической области сетчатки (Н35.4);
Наследственная дистрофия сетчатки (Н35.5);
Кровоизлияние в вещество сетчатки (Н35.6);
Расщепление слоев клеток в сетчатке (Н35.7);
Другие уточненные нарушения в сетчатке (Н35.8);
Неуточненные заболевания сетчатки (Н35.9).

Заболевания сетчатки могут возникать при других патологиях:

Диабетическая ретинопатия (Н36.0);
Остальные нарушения в сетчатке (Н36.8).

источник

Изменения в ретинальном сосудистом рисунке

Ретинальные:

микроаневризмы
неоваскуляризация
периваскулит
варикоз
сосудистые футляры
васкулит

Ретинопатия:

БДУ
фоновая БДУ
Коутса
экссудативная
гипертензивная

Исключена: пролиферативная витреоретинопатия с отслойкой сетчатки (H33.4)

Друзы (дегенеративные) макулы

Старческая дегенерация макулы (атрофическая) (экссудативная)

Дегенерация сетчатки:

БДУ
решетчатая
микрокистозная
палисадная
напоминающая по внешнему виду булыжную мостовую
ретикулярная

Исключена: с ретинальным разрывом (H33.3)

Дистрофия:

ретинальная (альбипунктатная) (пигментная) (желточноподобная)
тапеторетинальная
витреоретинальная

Центральная серозная хориоретинопатия

Отслойка ретинального пигментного эпителия

Алфавитные указатели МКБ-10

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

источник

Синоним: Ретинальная отслойка

Отслойка сетчатки — отделение слоя нейроэпителия от ПЭС (пигментный эпителий сетчатки), обусловленное скоплением между ними субретинальной жидкости.

Частота встречаемости отслойки сетчатки в популяции колеблется от 8,9 до 24,4 случая в год на 100 000 населения. Доля двусторонней отслойки сетчатки — от 0,3 до 30,0% (в среднем 10%). Миопическую рефракцию на глазах с регматогенной отслойкой сетчатки регистрируют в 40-82% случаев, регматогенную отслойку сетчатки на афакических глазах — в 30-50%, на артифакичных глазах — до 10% случаев.

1. По этиологии различают дистрофическую, травматическую и вторичную отслойку сетчатки.

Дистрофическую отслойку сетчатки называют также первичной, идиопатической или регматогенной (от греч. rhegma — разрыв). Для развития этого заболевания необходимо несколько определённых предрасполагающих факторов, среди которых важнейшая роль принадлежит дистрофическим процессам в сетчатке, наследственности, дефектам эмбрионального развития.

Вторичная отслойка сетчатки может возникать при различных патологических процессах в глазу: воспалительных, онкологических и др.

2. По степени распространённости выделяют локальную, распространённую, субтотальную и тотальную отслойку сетчатки. По виду выделяют плоскую, высокую, пузыревидную; по отношению к макулярной зоне — с захватом макулярной зоны, без захвата макулярной зоны.

По давности существования выделяют свежую, несвежую и старую отслойку сетчатки.

Как показали исследования, любая отслойка сетчатки сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР). В 1983 г.

Причина регматогенной отслойки сетчатки — отверстие в сенсорной сетчатке, при этом жидкость из СТ проникает через разрыв и отслаивает сенсорную сетчатку от пигментного эпителия, отслойка при этом имеет выпуклую поверхность и выпуклые контуры.

Среди факторов, предрасполагающих к её возникновению, ведущая роль принадлежит периферическим витреохориоретинальным дистрофиям. Наиболее опасные из них — изолированные разрывы сетчатки, решётчатая дистрофия и периферический дегенеративный ретиношизис.

Травматическая отслойка сетчатки развивается вследствие прямой травмы глазного яблока — контузии или проникающего ранения.

Вторичная (экссудативная или тракционная) отслойка сетчатки — следствие заболеваний глаза: новообразований хориоидеи и сетчатки, увеитов и ретинитов, цистицеркоза, сосудистых поражений, кровоизлияний, диабетической и почечной ретинопатии и др.

Основной патогенетический фактор в развитии дистрофической отслойки сетчатки — её разрыв или отрыв от зубчатой линии, через которые поступает жидкость из разжиженного СТ в субретинальное пространство. Разрывы сетчатки, возникающие вследствие витреоретинальных динамических тракций на фоне задней отслойки СТ, чаще располагаются в верхней половине глазного дна, в основном с наружной стороны. По виду такие разрывы клапанные, при неполном клапанном разрыве — L-образные, если же клапан полностью оторван, то он приобретает вид разрыва с крышечкой. Отрывы относят к периферическим разрывам вдоль зубчатой линии с прикреплением СТ к заднему краю разрыва. Разрывы, захватывающие зону от 90° и более, относят к гигантским разрывам (рис. 11.49, см. цв. вклейку). Разрывы, возникающие при длительно существующей атрофии сетчатки, имеют вид круглых или овальных отверстий, которые располагаются с наружной стороны глазного дна. Разрывы могут быть как единичными, так и множественными.

Тракционная отслойка сетчатки возникает вследствие натяжения сетчатки витреоретинальными тяжами и/или швартами.

Экссудативная отслойка сетчатки образуется в результате отделения сенсорной сетчатки от пигментного эпителия жидкостью, проникающей из сосудов сетчатки или сосудистой оболочки.

Предвестники регматогенной отслойки сетчатки — вспышки или фотопсии, возникающие при задней отслойке СТ. Если при этом разрывается ретинальный сосуд и возникает кровотечение, то пациент отмечает появление чёрных точек или летающих мушек. Затем появляются жалобы на завесу или вуаль перед глазом с последующим снижением зрения. При регматогенной отслойке сетчатки отмечают снижение ВГД в среднем на 5 мм рт.ст., в СТ наблюдают симптом «табачной пыли» — плавающие глыбки пигмента. Свежая отслоённая сетчатка имеет выпуклую поверхность и контуры, она несколько мутная, рисунок сосудистой оболочки не просматривается, сетчатка подвижная при движении глазного яблока. Начинается отслойка сетчатки у зубчатой линии, прогрессирует до ДЗН, затем распространяется вокруг диска. Разрывы видны как ярко-красные дефекты сетчатки различной конфигурации, при этом отслойка сетчатки прогрессирует быстрее, если разрыв располагается в верхнем отделе глазного дна. Отслойки, происходящие из нижних разрывов, прогрессируют значительно медленнее, поэтому при этой локализации более вероятно появление пигментных демаркационных линий. Первичные разрывы располагаются в верхнем наружном квадранте в 60% случаев, в верхнем внутреннем — в 15%, нижнем наружном — в 15%, нижнем внутреннем — в 10% случаев. При длительно существующей отслойке сетчатки появляются вторичные дистрофические изменения сетчатки в виде её истончений и интраретинальных кист, возможно появление линий самоотграничений, которые формируются при существовании отслойки сетчатки более 3 мес.

Экссудативная отслойка сетчатки также характеризуется отсутствием фотопсий, однако изменения поля зрения возникают внезапно и быстро прогрессируют. Отслоённая сетчатка имеет выпуклую форму, поверхность её гладкая, уровень субретинальной жидкости довольно высокий и может достигать задней поверхности хрусталика, разрывы отсутствуют. Сетчатка очень подвижна, характерен симптом перемещения жидкости под сетчаткой в зависимости от положения тела.

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

• жалобы пациента, указывающие на вероятность формирования витреоретинальных тракций и разрывов сетчатки;

• наличие отслойки сетчатки на одном глазу, миопии высокой степени;

• длительность существования симптомов, связь их появления с физической и эмоциональной нагрузкой, травмой, соматическим или глазным заболеванием;

• наличие нарушений рефракции, диагностированных ранее витреохориоретинальных дистрофий, наличие афакии, артифакии;

• наличие в анамнезе глазных лазерных и хирургических вмешательств;

• профессиональную деятельность пациента.

Физикальное обследование включает:

• определение остроты зрения, ВГД, поля зрения (при достаточной остроте зрения определяют участки выпадения, соответствующие локализации отслойки сетчатки);

• биомикроскопию (определяют наличие рубцов роговицы, состояние водянистой влаги передней камеры, положение хрусталика, наличие афакии (артифакии), наличие пигментных глыбок в СТ, его деструкции, гемофтальма, шварт, уточняют наличие задней отслойки СТ);

• непрямую бинокулярную офтальмоскопию (осмотр центральных и периферических отделов сетчатки);

• непрямую биомикроскопию с помощью линз большой оптической силы (определение состояния СТ и сетчатки);

• биомикроскопию с помощью трёхзеркальной линзы Гольдмана (детальный осмотр сетчатки и ДЗН с целью оценки состояния сетчатки и её сосудов, обнаружения разрывов, зон витреохориоретинальных дистрофий, уточнения характера витреоретинальных взаимоотношений, оценки степени развития ПВР).

Электрофизиологические методы: определяют порог электрической чувствительности и лабильность зрительного нерва, производят ЭРГ.

Основное значение функциональных исследований зрительнонервного анализатора при отслойке сетчатки заключается в возможности прогноза оперативного лечения, контроля динамики функционального состояния сетчатки и оценки конечных функциональных результатов операции. Считают плохим прогностическим признаком повышение порога электрической чувствительности выше 500-600 мкА, что указывает на тяжёлые дистрофические изменения сетчатки. Особенно важное диагностическое и прогностическое значение имеет исследование электрической чувствительности при помутнении оптических сред глаза. Определение электрической чувствительности даёт возможность судить о функциональном состоянии внутренних слоёв сетчатки, а лабильность — преимущественно о состоянии аксиального пучка зрительного нерва.

Проводят УЗИ отслоившейся сетчатки.

При прозрачных преломляющих средах глаза и подозрении на отслойку сетчатки, возникающем при офтальмоскопии, эхографию проводят в основном для дифференциации первичной отслойки сетчатки с вторичной, вызванной объёмным образованием сосудистой оболочки или иным патологическим внутриглазным процессом.

Эхография позволяет количественно определить высоту, распространённость и конфигурацию отслойки сетчатки

Дифференциальную диагностику необходимо проводить со следующими состояниями.

• С дегенеративным ретиношизисом. Отсутствуют фотопсии и плавающие помутнения, процесс не распространяется до заднего полюса, практически отсутствуют изменения поля зрения. При осмотре глазного дна обнаруживают приподнятую, выпуклую, гладкую, тонкую и неподвижную отслойку сетчатки. Демаркационные линии и вторичные цисты при ретиношизисе во внутреннем листке отсутствуют, разрывы могут быть в одном или двух слоях.

• С отслойкой хориоидеи. Отслойка сосудистой оболочки выглядит как коричневое, выпуклое, гладкое, неподвижно возвышающееся образование, которое не распространяется к заднему полюсу, при этом периферию сетчатки и зубчатую линию можно видеть без применения склерокомпрессии. ВГД, как правило, очень низкое вследствие сопутствующей отслойки цилиарного тела.

• С эффузионным синдромом. Это редкое идиопатическое состояние, характеризующееся сочетанием экссудативной отслойки сетчатки с отслойкой сосудистой оболочки.

Возможно хирургическое и лазерное лечение регматогенной и/или тракционной отслойки сетчатки.

Лечение регматогенной и тракционной отслойки сетчатки имеет цель блокировать разрывы сетчатки и устранить витреоретинальные сращения, оттягивающие сетчатку в полость СТ.

При вторичной отслойке проводят лечение, направленное на купирование патологического процесса, приведшего к отслойке сетчатки.

Показания к госпитализации

Наличие регматогенной отслойки сетчатки — безусловное показание к госпитализации для проведения хирургического и лазерного лечения в течение одной недели. В случаях свежей регматогенной отслойки сетчатки с верхними разрывами и высокой остротой зрения госпитализацию необходимо проводить в ускоренном порядке.

• При регматогенной и тракционной отслойке сетчатки неэффективно.

• При экссудативной отслойке сетчатки направлено на купирование основного патологического процесса.

При регматогенной отслойке сетчатки применяют аргоновую или диодную лазерную коагуляцию сетчатки, используемую в случаях локальных отслоек сетчатки, расположенных, как правило, в нижних отделах глазного дна. Цель этого вмешательства — формирование прочного хориоретинального рубца, который отграничивает отслойку сетчатки и препятствует дальнейшему её распространению.

Используемые хирургические методы лечения отслойки сетчатки условно можно разделить на экстрасклеральные, интравитреальные и комбинированные.

К экстрасклеральным вмешательствам относят локальное пломбирование, циркулярное вдавление и их сочетание, осуществляемые в основном с помощью специально разработанных силиконовых жгутов и пломб различной конфигурации, а также баллонирование (баллонная ретинопексия). Цель этих вмешательств — блокирование разрыва сетчатки в результате вдавления наружных оболочек глаза и хориоидеи до соприкосновения с отслоённой сетчаткой в зоне разрыва.

Профилактика отслойки сетчатки сводится к ранней диагностике периферических витреохориоретинальных дистрофий сетчатки и других предрасполагающих к возникновению отслойки сетчатки факторов, своевременному проведению профилактических мероприятий, рациональному трудоустройству пациентов и динамическому наблюдению.

К профилактическим методам лечения относят транспупиллярную аргоновую или диодную лазерную коагуляцию вокруг зон витреохориоретинальных дистрофий или разрывов либо транссклеральную криопексию или диодную лазерную коагуляцию этих зон, проводимую под контролем непрямой офтальмоскопии со склерокомпрессией.

Показания к консультации других специалистов

Показание для консультации других специалистов — случаи вторичной отслойки сетчатки, возникающей на фоне соматического заболевания.

Примерные сроки нетрудоспособности

Сроки нетрудоспособности после проведённой операции по поводу отслойки сетчатки составляют от 1 до 1,5 мес в зависимости от состояния оперированного глаза, вида операции и характера трудовой деятельности пациента.

В послеоперационном периоде проводят местную противовоспалительную, антибактериальную и репаративную терапию. Через 1 мес возможно проведение курсов лечения, направленных на повышение зрительных функций и включающих назначение антиоксидантов, витаминов, препаратов, улучшающих микроциркуляцию.

Рекомендовано строгое ограничение физической нагрузки, исключены наклоны вниз, поднятие тяжестей, занятия спортом, связанные с сотрясением тела, посещение бани и сауны в течение 1,0-1,5 мес после операции по поводу отслойки сетчатки; в дальнейшем возможно расширение физической нагрузки после консультации с лечащим врачом. В случае ухудшения зрения, появления завесы перед оперированным глазом необходимо срочно обратиться к офтальмологу. Рекомендован периодический осмотр второго глаза с целью ранней диагностики разрывов или возможной отслойки сетчатки.

Основной фактор, ответственный за конечные зрительные функции после успешного прилегания сетчатки, — состояние макулярной зоны и продолжительность её вовлечения в процесс. В случае если отслойка сетчатки не захватывает макулу, прогноз в отношении остроты зрения хороший. В случае распространения отслойки сетчатки на макулу возможность восстановления зрительных функций по сравнению с дооперационной остротой зрения незначительна.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015

Возрастная макулярная дегенерация – хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки глаза (области желтого пятна — макулы) [1,2].
Синонимы: инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, склеротическая макулодистрофия, возрастная макулярная дистрофия, сенильная макулярная дистрофия, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация и т.д.

Название протокола: Возрастная макулярная дегенерация.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
Н 35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса (старческая дегенерация макулы)

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АСТ – аспартамаминотрансфераза
ВГД – внутриглазное давление
ВМД – возрастная макулярная дегенерация
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИФА – иммунофлюоресцентный анализ
ИВВИА – интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза
КП – компьютерная периметрия
ЛК – лазерная коагуляция
ЛПНП – липопротеиды низкой плотности
ЛПВП – липопротеиды высокой плотности
НЭ – нейроэпителий сетчатки
ОКТ – оптическая когерентная томография
ОНЭ – отек нейроэпителия
ОПЭ – отек пигментного зпителия
РПЭ – ретинальный пигментный эпителий
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФАГ – флюоресцентная ангиография
ХНВ – хориоидальная неоваскуляризация
ХНМ – хориоидальная неоваскулярная мембрана

Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: врачи общей практики, офтальмологи.

Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций [7].
Шкала уровня доказательности:

Доказательства, полученные в результате метаанализа большого числа хорошо спланированных рандомизированных исследований.
Рандомизированные исследования с низким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного рандомизированного исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложнопозитивных и ложнонегативных ошибок. Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных нерандомизированных исследований. Контролируемые исследования с одной группой больных, исследования с группой исторического контроля и т.д. Доказательства получены в результате нерандомизированных исследований. Непрямые сравнительные, описательно корелляционные исследования и исследования клинических случаев. V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Степень	Градация
А	Доказательство I уровня или устойчивые многочисленные данные II, III или IV уровня доказательности.
B	Доказательства II, III или IV уровня, считающиеся в целом устойчивыми данными.
C	Доказательства II, III, IV уровня, но данные в целом неустойчивые.
D	Слабые или несистематические эмпирические доказательства.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне [7]:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· визометрия * (без/с полной коррекцией) (УД – С) [7];
· авторефрактометрия (УД – С) [7];
· измерение внутриглазного давления по Маклакову (УД – С) [7];
· биомикроскопия (УД – С) [7];
· офтальмоскопия (УД – С) [7];
· периметрия (или тест с сеткой Амслера при сухой форме ВМД) (УД – С) [7];
· оптическая когерентная томография ( УД — С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗИ глазного яблока * (УД – С) [7];
· аутофлюоресценция * (УД — С) [7];
· флуоресцентная ангиография глазного дна (УД — С) [7];
· периметрия (УД — С) [7];
· электроретинография (УД — С) [7];
· регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД — С) [7];
· циклоскопия (УД — С) [7];
· фотографирование глазного дна (УД — С) [7];
Минимальный перечень обследования, которые необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию [7,17,18]: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· физикальное обследование;
· визометрия * (без/с коррекцией) (УД — С) [7];
· рефрактометрия (УД — С) [7];
· тонометрия* (УД — С) [7];
· биомикроскопия (УД — С) [7];
· офтальмоскопия (УД — С) [7];
· циклоскопия (УД — С) [7];
· периметрия (УД — С) [7];
· оптическая когерентная томография (УД — С) [7].
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· УЗИ глазного яблока * (УД — С) [7];
· аутофлюоресценция глазного дна * (УД — С) [7];
· флюоресцентная ангиография глазного дна (УД — С) [7];
· электроретинография (УД — С) [7];
· регистрация вызванных зрительных потенциалов (УД — С) [7];
· фотографирование глазного дна (УД — С) [7];
· консультация терапевта (УД — С) [7].
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: нет.

Диагностические критерии постановки диагноза [8, 12,13,14]:
Жалобы и анамнез:
· постепенное, безболезненное снижение остроты зрения вдаль;
· снижение остроты зрения вблизи;
· искажение формы предметов перед пораженным глазом (метаморфопсии);
· появление полупрозрачного или темного пятна перед глазом;
· уменьшение или увеличение размеров предметов (микро — или макропсии);
· нарушение цветовосприятия;
· наличие наследственного фактора (случаи заболевания ВМД среди близких родственников);
· наличие одного из факторов риска: сахарный диабет, курение, ИБС, ожирение, атеросклероз.

Физикальное обследование:
· наружный осмотр глазного яблока (УД — С) [7].

Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: холестерин крови, липопротеиды низкой плотности, липопротеиды высокой плотности, триглицериды

Инструментальные исследования (УД — С) [7]:
· визометрия*: снижение остроты зрения вдаль; трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещенности. Может быть, выпадение отдельных букв при беглом чтении, искажение формы рассматриваемых предметов (метаморфопсии)
· афторефрактометрия: изменение рефракции в сторону гиперметропии по сравнению с предыдущими данными — признак отека сетчатки
· тест Амслера*: искажение линий, затуманивание рисунка
· периметрия: при проведении макулярного теста – повышение фовеального порога светочувствительности при КП, наличие центральных скотом (относительная или абсолютная);
· исследование адаптации к темноте: нарушение темновой адаптации
· исследование хроматического зрения: возможно наличие тритодефицита
· бесконтактная пневмотонометрия: при сочетании ВМД и глаукомы, некомпенсированное внутриглазное давление способствует быстрому прогрессированию ВМД
· биомикроскопия: наличие склероза конъюнктивальных сосудов, определение прозрачности оптических сред; биомикроскопия сетчатки при помощи асферических линз является эффективным методом диагностики ВМД
· офтальмоскопия:
При экссудативной (сухой) форме — исчезновение макулярного рефлекса, появление друз и участков перераспределения пигмента в заднем полюсе глаза, атрофия пигментного эпителия и хориокапиллярного слоя.
При неэкссудативной (влажной) форме — субретинальная неоваскуляризация, сопровождающаяся серозной отслойкой нейро и пигментного эпителия сетчатки, отеком сетчатки и кровоизлияниями. Серозная отслойка нейроэпителия характеризуется появлением проминирующего очага, имеющего дисковидную форму и нечеткие границы. При отслойке пигментного эпителия сетчатка имеет четкие контуры. Отек сетчатки, твердые экссудаты, отслойка пигментного эпителия, субретинальные и ретинальные кровоизлияния – признаки, которые указывают на наличие субретинальной неоваскуляризации. Рецидивирующие субретинальные кровоизлияния ведут к образованию фиброза под сетчаткой (дисковидного рубца). Офтальмоскопически он проявляется как очаг серо-белого цвета (часто с отложением пигмента), размер – от небольшого до превышающего по площади всю макулярную зону [12].
· оптическая когерентная томография: наличие друз, атрофии и гипертрофии пигментного эпителия сетчатки, отслойка пигментного эпителия, отслойка нейроэпителия, хориоидальная неоваскуляризация, субретинального фиброза;

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация терапевта – для оценки общего состояния организма;
· консультация кардиолога – при нарушении сердечного ритма (один из главных факторов риска развития ВМД);
· консультация невропатолога – при выявлении патологии со стороны нервной системы (существует связь между развитием ВМД и заболеваниями ЦНС, например, болезни Альцгеймера);
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета/другой патологии эндокринной системы.

Дифференциальный диагноз [11,13].
Диагноз «ВМД» выставляется при наличии одного/нескольких следующих признаков:
· твердые/мягкие друзы в заднем полюсе;
· усиление/ослабление пигментации в макулярной зоне;
· атрофические очаги в макуле (географическая атрофия);
· серозная отслойка пигментного эпителия и/или нейроэпителия сетчатки;
· субретинальная неоваскуляризация/геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки;
· субретинальный фиброз в макулярной зоне.

Таблица 2 — Дифференциальная диагностика возрастной макулярной дегенерации

№	Нозология	Клинические характеристики
1	Диабетическая ретинопатия	Сахарный диабет в анамнезе. Офтальмоскопически превалируют сосудистые изменения в сетчатке (микроаневризмы, твердые экссудаты, ишемические зоны сетчатки, неоваскуляризация сетчатки и/или диска зрительного нерва, кровоизлияния в стекловидное тело (гемофтальм), геморрагии по ходу сосудов и всего глазного дна).
2	Центральная серозная хориоретинопатия	Молодой возраст. Наличие общей гипотонии. Развивается после стресса, посещения бани, сауны. Характеризуется внезапным появлением полупрозрачного пятна перед глазом. Положительный диоптрийный синдром (повышение остроты зрения при гиперметропической коррекции до 1,0). Серозная отслойка пигментного эпителия – четко ограниченный фокус округлой или овальной формы, слегка проминирующий в стекловидное тело. Отсутствие фовеолярного рефлекса. Наличие преципитатов Бера (беловато-желтые преципитаты на задней поверхности сетчатки).
3	Посттромботическая ретинопатия	Наличие тромбоза ретинальных вен в анамнезе (более 3 месяцев). Наличие штрихообразных кровоизлияний по ходу пораженных ветвей ЦВС и/или зон ишемии.
4	Гипертоническая ретинопатия	Отек и нечеткость контуров ДЗН. Изменение калибра сосудов сетчатки, их частичная или тотальная облитерация, симптомом Салюса — Гунна, симптом Гвиста, симптом медной или серебряной проволоки. Кровоизлияния в виде петехий и штрихов. Твердые экссудаты в макулярной области, формирующие фигуру «звезды».
5	Меланома хориоидеи	Односторонний процесс, медленное прогрессирование, очаг желтовато- оранжевой окраски, отсутствие кровоизлияний в зоне очага. По данным ФАГ: гиперфлюоресценция очага в хориоидальную и раннюю артериальную фазу, пятнистое свечение – «тигровая окраска», глубокая неоваскуляризация мелкими сосудами, поверхностная микроваскуляризация, свечение коллатеральных расширенных сосудов опухоли, патологическая микроваскуляризация, длительно сохраняющееся свечение. Наличие новообразованных сосудов в зоне поражения по данным ультразвуковой допплерографии. Очаг гиперрефлективности под сетчаткой в зоне поражения по данным ОКТ.
6	Болезнь Штаргардта (3 стадия)	Молодой возраст. Наследственный характер поражения. На глазном дне — пигментный эпителий находится в состоянии дистрофии, имеет пылевидные отложения и излишние скопления пигмента, на нем — мелкие множественные сероватые или несколько крупных очагов неправильных форм, имеющих металлическую окраску. На ФАГ — тёмная или «молчащая» хориоидеа; неправильной формы, несимметричные гиперфлюоресцирующие пятна, которые не соответствуют в точности офтальмологически видимым пятнам; и гиперфлюоресценция («окончатый» дефект) в виде «бычьего глаза» в макуле.

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
· повышение/стабилизация зрительных функций.
Тактика лечения: [8-11, 14,15]
При неэкссудативной (сухой) форме ВМД — укрепление антиоксидантной системы, путем применения препаратов, содержащих витамины и микроэлементы, а также препаратов, улучшающих микроциркуляцию, с целью профилактики прогрессирования процесса.
При экссудативной (влажной) форме ВМД – воздействие на хориоидальную неоваскулярную мембрану, препятствие росту новообразованных сосудов и снижение проницаемости сосудистой стенки и отека сетчатки.
· Интравитреальное введение ингибиторов ангионгенеза;
· Интравитреальное введение кортикостероидов;
· Лазерная коагуляция сетчатки;
· Хирургическое лечение.

Немедикаментозное лечение:
· Режим общий 3, стол № 15.

Медикаментозное лечение:
Ретинопротекторы:
· аскорбиновая кислота 5% 2 мл внутримышечно один раз в день 5 дней при любой форме, с целью снижения проницаемости стенки сосудов и стабилизации мембран эндотелиоцитов (УД – С) [1,7,8,9,14].
Витаминотерапия при любой форме ВМД (вводить одномоментно):
· тиамин 1 мл внутримышечно 1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
· пиридоксин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней (УД – С) [7,14];
· цианокобаламин 1 мл внутримышечно1 раз в сутки 5/10 дней(УД – С) [7,14];
· витаминно-минеральные комплексы с содержанием каротиноидов длительностью 4 месяца и более во внутрь (УД – С) [7,14];
Антиоксидантная терапия (вводить одномоментно):
· метилэтилпиридинола гидрохлорид 1,0 парабульбарные инъекции – 10 дней (при сухой форме, с целью улучшения микроциркуляции в заднем отрезке глаза, ингибирования свободно-радикальных процессов, защиты сетчатки от повреждающего действия света высокой интенсивности) (УД – С) [7,14];
· токоферола 100 МЕ 3 раза в сутки – 10 дней (УД – С) [7,14] (при влажной форме с целью ингибирования перекисного окисления липидов);
Дегидратационная терапия при экссудативной (влажной) форме ВМД (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· бетаметазонадипропионат, 2 мг – 1 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции — каждые 7-12 дней, на курс 5-7 – с целью пролонгированного эффекта дегидратации — снижения отека макулярной зоны сетчатки (УД — С) [7];
· дексаметазон 4 мг/мл – 1 мл парабульбарные инъекции 1 раз в сутки 10 дней – с целью дегидратации и снижения отека макулярной зоны сетчатки;
· ацетазоламид 250 мг 1 раз в сутки – 3 курса через каждые 3 дня – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
· фуросемид 1% 2 мл внутримышечно 3-5 дней один раз в сутки – с целью уменьшения отека макулярной зоны сетчатки;
Антикоагулянты и дезагреганты (выбор препаратов остается на усмотрение врача):
· гепарин 5000 МЕ/мл, 5000 ЕД/мл — 750 ЕД парабульбарные инъекции – 5 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
· надропарин 3800 ME анти-Ха/0,4 мл — 0,07 мл в 0,3 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции, 10 дней – с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки;
· эноксапарин 4000 анти-Ха МЕ/0,4 мл — 0,07 мл 1 раз в сутки парабульбарные инъекции – 10 дней, с целью снижения вязкости крови, активации процессов рассасывания геморрагий и резорбции экссудата в макулярной зоне сетчатки.

Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне:
Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза[14,15] (УД – В):
Основное действие направлено на связывание и инактивацию биологически активного эндотелиального фактора роста «А» (VEGF), индуцирующего рост новообразованных сосудов.
Показания к ИВВИА:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при отсутствии витреоретинальных тракций;
· наличие неоваскулярной мембраны.
Противопоказания к ИВВИА:
• витреоретинальные тракции в макулярной зоне сетчатки;
• макулярные разрывы;
• наличие любого воспалительного процесса в глазу.
При ИВВИА используется 2-фазный режим введения:
· 1 фаза – фаза стабилизаци остроты зрения (ежемесячные введения в течение первых 3 месяцев – «загрузочные» инъекции);
· фаза — поддержания остроты зрения. Ежемесячная проверка и повторные инъекции при наличии признаков рецидива ХНВ.
Применяемые препараты:
· афлиберцепт по 0,05 мл в виде интравитреальных инъекций.
Показания к продолжению ИВВИА:
· снижение остроты зрения, связанное с прогрессированием заболевания более чем на 0,1;
· продолжающаяся положительная динамика уровня отека (неполный эффект) по данным ОКТ (остаточные ОПЭ и ОНЭ);
· появление отрицательной динамики по данным ОКТ (увеличение отека более чем на 100 мкм);
· наличие активности ХНВ по данным ФАГ;
· появление новых кровоизлияний на глазном дне.
Интравитреальное введение кортикостероидов [14]
Показания к интравитреальному введению кортикостероидов:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм при компенсированном уровне ВГД и отсутствии витреоретинальных тракций.

Лазерная коагуляция сетчатки [16] (УД – В):
Показания к проведению лазерной коагуляции сетчатки:
· экссудативные и экссудативно-геморрагические стадии ВМД
Противопоказания к проведению лазерной коагуляции сетчатки: нет
Лазеркоагуляция сетчатки – травматичный метод, который приводит к разрушению ткани сетчатки и формированию рубцовой ткани. ЛК применяется исключительно экстрафовеолярно. Не допускается использование в макулярной зоне.

Хирургическое вмешательство:
Аутолимфодренирование супрахориоидального пространства с одномоментным введением антиметаболитов (5-фторурацила) в субтеноновое пространство (на единственном в функциональном отношении глазу) [17] (МКБ 9 — 14.84):
Показания к АЛД:
· отек сетчатки в макулярной зоне более 300 мкм.
Витреоретинальная хирургия (устранение тракций, удаление задней гиалоидной мембраны) (УД – В)[18] (МКБ 9 — 14.74).
Показания:
· наличие эпиретинальной мембраны;
· наличие витреоретинальных тракций в макулярной зоне;
· разрыв сетчатки в макулярной зоне.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
· аутолимфодренирование супрахориоидального пространства.
· витреоретинальная хирургия.

Дальнейшее ведение [1,3]:
· осмотры пациентов с возрастной макулопатией целесообразно проводить не реже одного раза в 5–6 месяцев. Если была выполнена лазерная коагуляция, то повторный осмотр — через 1 месяц после сеанса;
· при сухой форме ВМД в зависимости от скорости прогрессирования заболевания осмотры проводят один раз в 3 – 6 месяцев;
· при экссудативной форме каждые 4 – 6 недель, после ИВВИА – ежемесячно;
· пациент находится на диспансерном наблюдении офтальмолога: проводится контроль визометрии, тонометрии, биомикроскопия, офтальмоскопия, ОКТ в динамике, периметрия.

Индикаторы эффективности лечения:
При неэкссудативной (сухой) форме:
· уменьшение центральной скотомы на 5 — 10 °.
При экссудативной (влажной) форме:
· уменьшение макулярного отека на 5-10 % по данным ОКТ;
· устранение витреоретинальных тракций.

Аскорбиновая кислота (Ascorbic acid)

Ацетазоламид (Acetazolamide)

Бетаметазон (Betamethasone)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дексаметазон (Dexamethasone)

Метилэтилпиридинол (Methylethylpiridinol)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Пиридоксин (Pyridoxine)

Тиамин (Thiamin)

Токоферол (Tocopherol)

Фуросемид (Furosemide)

Цианокобаламин (Cyanocobalamin)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для плановой госпитализации:
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на единственном в функциональном отношении глазу;
· наличие отека макулярной зоны сетчатки (более 300 мкм по данным ОКТ) на глазах с сопутствующей офтальмологической патологией – глаукомой;
· наличие эпиретинальной мембраны;
· разрыв сетчатки в макулярной зоне;
· витреоретинальная тракция в макулярной зоне.
Показания к экстренной госпитализации: нет.

Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
1. Список использованной литературы (необходимы ссылки валидные исследования на перечисленные источники в тексте протокола). 1) Бойко Э.В., Журавлева Л.В., Сосновский С.В. Возрастная макулярная дегенерация (факторы риска, классификация, диагностика, профилактика, лечение)//Методические рекомендации: М., 2010.- 48 с. 2) Klein R., Klein B.E.K., Jensen S.C., Meuer S.M. The five–year incidence and progression of age–related maculopathy. The Beaver Dam Eye Study// Ophthalmology. – 1997. – Vol. 104. – P.7–21. 3) Шадричев Ф.Е. Возрастная макулярная дегенерация// Современная оптометрия. – 2008. — № 6. – С. 27 – 34. 4) Король А.Р., Драгомирецкая Е.И., Кустрин Т.Б. Классификация экссудативной формы возрастной макулярной дегенерации по степени тяжести // Офтальмологический журнал.- 2010. — №2. — С. 38-41. 5) Джеймс Ф. Вендер, Дженис А. Голт. Секреты офтальмологии//перевод с английского/под ред. Ю.С. Астахова/Медпресс-информ: М.,2005. – 462 с. 6) Бровкина А.Ф., Астахова Ю.С. Руководство по клинической офтальмологии// М., 2014. – 955 с. 7) Атьков О.Ю., Леонова Е.С. Планы ведения больных «Офтальмология» Доказательная медицина // ГЭОТАР – Медиа: М., 2011. — С.83-99. 8) Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А.// Современные аспекты патогенеза, клиники и медикаментозного лечения неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации //Русский медицинский журнал. – 2006. – С. 99 9) Киселева Т.Н., Лагутина Ю.М., Кравчук Е.А. Роль вазоактивных препаратов в терапии неэкссудативной возрастной макулярной дегенерации // Рефракционная хирургия и офтальмология. – 2006. – Т. 6, №2. – C.41–45. 10) Мухина М.А., Сотникова Е.В., Кутенова О.М. Социальная значимость и актуальность проблемы лечения макулодистрофии: Материалы VII съезда офтальмологов России .– М., 2000. – С.220. 11) Ермакова Н.А., Рабданова О.Ц. Современные методы диагностики и лечения возрастной макулярной дистрофии: Сб. науч. тр. «VI Всероссийская школа офтальмологов».- М., 2007.- С. 416– 422. 12) Дэвид Дж. Спэлтон, Роджер А. Хитчингс, Пол А. Хантер Атлас по клинической офтальмологии// перевод с английского/ под ред. А.Н. Амирова/ Медпресс-информ: М. 2007. – 723 с. 13) Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б., Нечипоренко П.А. Современные методы диагностики «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации // Офтальмологические ведомости.- 2010.- т. III, № 2.- С. 41–47 14) Age-Related Eye Disease Study Research Group. A randomized, placebo-controlled, clinical trial of high-dose supplementation with vitamins C and E, beta carotene, and zinc for age-related macular degeneration and vision loss: AREDS // Arch. Ophthalmol. 2001. Vol. 119. P. 1417–1436. 15) Stewart MW, Rosenfeld PJ, Penha FM, Wang F, Yehoshua Z, Bueno-Lopez E, Lopez PF. Pharmacokinetic rationale for dosing every 2 weeks versus 4 weeks with intravitreal ranibizumab, bevacizumab, and aflibercept (vascular endothelial growth factor Trap-eye). Retina. 2012;32(3):434-457. 16) Нероев В.В., Лысенко В.С., Кузнецов О.А., Лазерное лечение центральных ретинальных друз: Тезисы докладов VII съезда офтальмологов России. – ч.2.- М., 2000. – С.254 17) Елесеева Т.О., Свирин А.В. Методы лечения ишемических состояний зрительного нерва и сетчатки//РМЖ.- 2006. — №2. – С.106 – 108 18) Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. – М., 2003. – 185 с.

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

1) Степанова Ирина Станиславовна – доктор медицинских наук, старший преподаватель кафедры постдипломного образования АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
2) Пучко Снежана Константиновна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог высшей категории АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал Астана.
3) Мукажанова Айнагуль Сериковна – врач-офтальмолог платного отделения АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней».
4) Долматова Ирина Анатольевна – доктор медицинских наук, заведующая курсом офтальмологии НУО «Казахстанско-Российский медицинский университет».
5) Жусупова Гульнар Даригеровна – кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии, АО «Медицинский университет Астана».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты: Шустеров Юрий Аркадьевич – заведующий кафедрой офтальмологии Карагандинского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

источник