Антиаритмическое средство класса IB, местный анестетик, производное ацетанилида
Препарат: ЛИДОКАИН
Активное вещество препарата: lidocaine
Кодировка АТХ: C01BB01
КФГ: Антиаритмический препарат. Класс I B
Регистрационный номер: П №014235/03
Дата регистрации: 29.12.06
Владелец рег. удост.: EGIS PHARMACEUTICALS Plc
Раствор для инъекций 10% прозрачный, бесцветный или почти бесцветный, без запаха.
Раствор для инъекций 10%
1 мл
1 амп.
лидокаина гидрохлорид
100 мг
200 мг
Вспомогательные вещества: вода д/и.
2 мл — ампулы бесцветного стекла (5) — упаковки ячейковые контурные (2) — коробки картонные.
ОПИСАНИЕ АКТИВНОГО ВЕЩЕСТВА.
Вся приведенная информация представлена только для ознакомления с препаратом, о возможности применения нужно проконсультироваться с врачем.
Антиаритмическое средство класса IB, местный анестетик, производное ацетанилида. Обладает мембраностабилизирующей активностью. Вызывает блокаду натриевых каналов возбудимых мембран нейронов и мембран кардиомиоцитов.
Уменьшает продолжительность потенциала действия и эффективного рефрактерного периода в волокнах Пуркинье, подавляет их автоматизм. При этом лидокаин подавляет электрическую активность деполяризованных, аритмогенных участков, но минимально влияет на электрическую активность нормальных тканей. При применении в средних терапевтических дозах практически не изменяет сократимость миокарда и не замедляет AV-проводимость. При применении в качестве антиаритмического средства при в/в введении начало действия через 45-90 сек, длительность — 10-20 мин; при в/м введении начало действия через 5-15 мин, длительность — 60-90 мин.
Вызывает все виды местной анестезии: терминальную, инфильтрационную, проводниковую.
После в/м введения абсорбция практически полная. Распределение быстрое, Vd составляет около 1 л/кг (у пациентов с сердечной недостаточностью ниже). Связывание с белками зависит от концентрации активного вещества в плазме и составляет 60-80%. Метаболизируется главным образом в печени с образованием активных метаболитов, которые могут способствовать проявлению терапевтического и токсического действия, особенно после инфузии в течение 24 ч и более.
T1/2 имеет тенденцию к двухфазности с фазой распределения 7-9 мин. В целом T1/2 зависит от дозы, составляет 1-2 ч и может увеличиваться до 3 ч и более во время длительных в/в инфузий (более 24 ч). Выводится почками в виде метаболитов, 10% в неизмененном виде.
В кардиологической практике: лечение и профилактика желудочковых аритмий (экстрасистолия, тахикардия, трепетание, фибрилляция), в т.ч. в остром периоде инфаркта миокарда, при имплантации искусственного водителя ритма, при гликозидной интоксикации, наркозе.
Для анестезии: терминальная, инфильтрационная, проводниковая, спинномозговая (эпидуральная) анестезия в хирургии, акушерстве и гинекологии, урологии, офтальмологии, стоматологии, оториноларингологии; блокада периферических нервов и нервных узлов.
В качестве антиаритмического средства взрослым при введении нагрузочной дозы в/в — 1-2 мг/кг в течение 3-4 мин; средняя разовая доза 80 мг. Затем сразу переходят на капельную инфузию со скоростью 20-55 мкг/кг/мин. Капельную инфузию можно проводить в течение 24-36 ч. При необходимости на фоне капельной инфузии можно повторить в/в струйное введение лидокаина в дозе 40 мг через 10 мин после первой нагрузочной дозы.
В/м вводят по 2-4 мг/кг, при необходимости повторное введение возможно через 60-90 мин.
Детям при в/в введении нагрузочной дозы — 1 мг/кг, при необходимости возможно повторное введение через 5 мин. Для непрерывной в/в инфузии (обычно после введения нагрузочной дозы) — 20-30 мкг/кг/мин.
Для применения в хирургической и акушерской практике, стоматологии, ЛОР-практике
устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и используемой лекарственной формы.
Максимальные дозы: взрослым при в/в введении нагрузочная доза — 100 мг, при последующей капельной инфузии — 2 мг/мин; при в/м введении — 300 мг (около 4.5 мг/кг) в течение 1 ч.
Детям в случае повторного введения нагрузочной дозы с интервалом 5 мин суммарная доза составляет 3 мг/кг; при непрерывной в/в инфузии (обычно после введения нагрузочной дозы) — 50 мкг/кг/мин.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, слабость, двигательное беспокойство, нистагм, потеря сознания, сонливость, зрительные и слуховые нарушения, тремор, тризм, судороги (риск их развития повышается на фоне гиперкапнии и ацидоза), синдром «конского хвоста» (паралич ног, парестезии), паралич дыхательных мышц, остановка дыхания, блок моторный и чувствительный, респираторный паралич (чаще развивается при субарахноидальной анестезии), онемение языка (при использовании в стоматологии).
Со стороны сердечно-сосудистой системы: повышение или снижение АД, тахикардия — при введении с вазоконстриктором, периферическая вазодилатация, коллапс, боль в грудной клетке.
Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, непроизвольная дефекация.
Аллергические реакции: кожная сыпь, крапивница (на коже и слизистых оболочках), зуд кожи, ангионевротический отек, анафилактический шок.
Местные реакции: при спинальной анестезии — боль в спине, при эпидуральной анестезии — случайное попадание в субарахноидальное пространство; при местном применении в урологии — уретрит.
Прочие: непроизвольное мочеиспускание, метгемоглобинемия, стойкая анестезия, снижение либидо и/или потенции, угнетение дыхания, вплоть до остановки, гипотермия; при анестезии в стоматологии: нечувствительность и парестезии губ и языка, удлинение анестезии.
Тяжелые кровотечения, шок, артериальная гипотензия, инфицирование места предполагаемой инъекции, выраженная брадикардия, кардиогенный шок, тяжелые формы хронической сердечной недостаточности, СССУ у пациентов пожилого возраста, AV-блокада II и III степени (за исключением случаев, когда введен зонд для стимуляции желудочков), тяжелые нарушения функции печени.
Для субарахноидальной анестезии — полная блокада сердца, кровотечения, артериальная гипотензия, шок, инфицирование места проведения люмбальной пункции, септицемия.
Повышенная чувствительность к лидокаину и другим местным анестетикам амидного типа.
При беременности и в период лактации применять только по жизненным показаниям. Лидокаин выделяется с грудным молоком.
В акушерской практике с осторожностью применять парацервикально при нарушениях внутриутробного развития плода, фетоплацентарной недостаточности, недоношенности, переношенности, гестозе.
C осторожностью следует применять при состояниях, сопровождающихся снижением печеночного кровотока (в т.ч. при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени), прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности (обычно вследствие развития блокад сердца и шока), у тяжелых и ослабленных больных, у пациентов пожилого возраста (старше 65 лет); для эпидуральной анестезии — при неврологических заболеваниях, септицемии, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника; для субарахноидальной анестезии — при боли в спине, инфекции головного мозга, доброкачественных и злокачественных новообразованиях головного мозга, при коагулопатиях различного генеза, мигрени, субарахноидальном кровоизлиянии, артериальной гипертензии, артериальной гипотензии, парестезии, психозе, истерии, у неконтактных больных, невозможности проведения пункции из-за деформации позвоночника.
Следует с осторожностью вводить растворы лидокаина в ткани с обильной васкуляризацией (например, в область шеи при операциях на щитовидной железе), в таких случаях лидокаин применяют в меньших дозах.
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами, с циметидином требуется уменьшение дозы лидокаина; с полимиксином В — следует контролировать функцию дыхания.
В период лечения ингибиторами МАО не следует применять лидокаин парентерально.
Растворы для инъекций, в состав которых входят эпинефрин и норэпинефрин, не предназначены для в/в введения.
Лидокаин нельзя добавлять в переливаемую кровь.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
После применения лидокаина не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими высокой концентрации внимания и быстрых психомоторных реакций.
При одновременном применении с барбитуратами (в т.ч. с фенобарбиталом) возможно повышение метаболизма лидокаина в печени, снижение концентрации в плазме крови и, вследствие этого, уменьшение его терапевтической эффективности.
При одновременном применении с бета-адреноблокаторами (в т.ч. с пропранололом, надололом) возможно усиление эффектов лидокаина (в т.ч. токсических), по-видимому, вследствие замедления его метаболизма в печени.
При одновременном применении с ингибиторами МАО возможно усиление местноанестезирующего действия лидокаина.
При одновременном применении с препаратами, вызывающими блокаду нервно-мышечной передачи (в т.ч. с суксаметония хлоридом) возможно усиление действия препаратов, вызывающих блокаду нервно-мышечной передачи.
При одновременном применении со снотворными и седативными средствами возможно усиление угнетающего действия на ЦНС; с аймалином, хинидином — возможно усиление кардиодепрессивного действия; с амиодароном — описаны случаи развития судорог и СССУ.
При одновременном применении с гексеналом, тиопенталом натрия (в/в) возможно угнетение дыхания.
При одновременном применении с мексилетином повышается токсичность лидокаина; с мидазоламом — умеренное уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови; с морфином — усиление анальгезирующего эффекта морфина.
При одновременном применении с прениламином развивается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт».
Описаны случаи возбуждения, галлюцинаций при одновременном применении с прокаинамидом.
При одновременном применении с пропафеноном возможно увеличение продолжительности и повышение степени тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.
Полагают, что под влиянием рифампицина возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови.
При одновременной в/в инфузии лидокаина и фенитоина возможно усиление побочных эффектов центрального генеза; описан случай синоатриальной блокады вследствие аддитивного кардиодепрессивного действия лидокаина и фенитоина.
У пациентов, получающих фенитоин в качестве противосудорожного средства, возможно уменьшение концентрации лидокаина в плазме крови, что обусловлено индукцией микросомальных ферментов печени под влиянием фенитоина.
При одновременном применении с циметидином умеренно уменьшается клиренс лидокаина и повышается его концентрация в плазме крови, имеется риск усиления побочного действия лидокаина.
источник
Раствор для инъекций, 20 мг/мл по 2 мл
активное вещество – лидокаина гидрохлорид (в пересчете на безводное вещество) 20 мг,
вспомогательные вещества: натрия хлорид, натрия гидроксид, вода для инъекций
Прозрачная, бесцветная или слегка окрашенная жидкость
Анестетики местные. Амиды. Лидокаин.
При внутримышечном введении максимальная концентрация в крови достигается через 5-15 минут. В плазме связывается с белками крови на 33‑80 %. Степень связывания в значительной мере зависит от концентрации препарата и содержания альфа-1-ацидгликопротеина в плазме крови. Связывание с белками плазмы увеличивается у пациентов с уремией и реципиентов почечной трансплантации и усиливается после острого инфаркта миокарда, который характеризуется увеличением уровня альфа-1-ацидгликопротеина. Высокое связывание с белками может уменьшать действие свободного лидокаина или вызывать общее повышение концентраций препарата в плазме крови. Терапевтический эффект развивается при концентрации 1,5-5 мкг/мл. Быстро распределяется в тканях, объем распределения составляет 1 л/кг. Сначала поступает в ткани с высоким темпом кровоснабжения: сердце, мозг, почки, легкие, печень, селезенка, потом – в жировую и мышечную ткани. Легко проникает через гистогематические барьеры, включая гематоэнцефалический и плацентарный. В организме грудного ребенка оказывается 40-55 % от концентрации препарата в организме матери. Метаболизируется в печени с участием микросомальных ферментов с образованием метаболитов: моноэтилглицинэксилидида и глицинэксилидида. Скорость метаболизма определяется кровотоком в печени и, как результат, может быть нарушена у пациентов после инфаркта миокарда и/или пациентов с застойной сердечной недостаточностью. Выводится из организма почками в форме метаболитов (около 90 %) и в неизмененном виде (10 %). Выведение неизмененного препарата с мочой частично зависит от рН мочи. Кислая моча приводит к увеличению доли, выведенной с мочой. Период полувыведения после внутривенного болюсного введения – 1,5-2 часа. Период полувыведения метаболитов составляет 2 и 10 часов соответственно. При нарушении функции печени период полувыведения может увеличиваться.
Лидокаин – местноанестезирующее средство. Местноанестезирующее действие обусловлено стабилизацией нейрональной мембраны за счет снижения ее проницаемости для ионов натрия, что препятствует возникновению потенциала действия и проведению нервных импульсов. Возможен антагонизм с ионами кальция. Эффективен для всех видов местной анестезии. Угнетает проведение не только болевых импульсов, но и импульсов другой модальности. Быстро гидролизируется в слабощелочной среде тканей и после короткого латентного периода действует в течение 1-1,5 часа. Анестезирующее действие лидокаина в 2-6 раз сильнее, чем прокаина. При воспалении анестезирующая активность снижается. При местном применении расширяет сосуды, не оказывает местнораздражающего действия.
— местная анестезия (терминальная, инфильтрационная, проводниковая) в хирургии, офтальмологии, стоматологии, отоларингологии
— блокада периферических нервов и нервных узлов
Препарат применять инъекционно (подкожно, внутримышечно) и местно на слизистые оболочки.
Следует избегать внутрисосудистого введения препарата.
Введение лидокаина предусматривает проведение пробы для определения индивидуальной чувствительности к этому лекарственному средству.
Для терминальной анестезии слизистой оболочки взрослым смазывать препаратом в дозе до 2 мг/кг лидокаина, продолжительность анестезии – 15-30 минут.
Максимальная доза для взрослых – 20 мл.
Для проводниковой анестезии (в т.ч. для обезболивания плечевого и крестцового сплетений) вводить 5-10 мл (100-200 мг лидокаина) препарата, для анестезии пальцев конечностей, носа, ушей – 2-3 мл (40-60 мг). Максимальная доза для взрослых – 10 мл (200 мг).
Для анестезии в офтальмологии по 2 капли препарата инстиллировать в конъюнктивальный мешок 2-3 раза с интервалом 30-60 секунд непосредственно перед исследованием или хирургическим вмешательством.
Блокада периферических нервов
Симпатическая нервная блокада:
Блокада центральной нервной системы:
* Доза зависит от количества дерматомов (участков кожи), которые нуждаются в анестезии (2-3 мл/дерматом)
– Обезболивание в акушерстве
1. Отделить одну ампулу от блока и встряхнуть ее, удерживая за горлышко.
2. Сжать ампулу рукой (при этом не должно происходить выделение препарата) и вращательными движениями свернуть и отделить головку.
3. Через образовавшееся отверстие немедленно соединить шприц с ампулой.
4. Перевернуть ампулу и медленно втянуть в шприц ее содержимое.
— беспокойство, сонливость, головокружение, головная боль, нарушение сна, спутанность сознания, потеря сознания, вплоть до комы, нарушение чувствительности, мышечные подергивания, судороги, моторный блок, дизартрия, дисфагия, стойкая анестезия, парез или плегия нижних конечностей и потеря управления сфинктером (например, синдром конского хвоста), покалывание кожи
— анорексия, раздражительность, неугомонность, галлюцинации, депрессии, возбужденное состояние, эйфория
— нарушение зрения, нистагм, обратимая слепота, диплопия, мелькание «мушек» перед глазами, светобоязнь, конъюнктивит
— вертиго, слуховые нарушения, шум или звон в ушах, гиперакузия
— при применении в высоких дозах – аритмия, брадикардия, замедление проводимости сердца, поперечная блокада сердца, остановка сердечной деятельности, периферическая вазодилатация, коллапс
— тахикардия, повышение/понижение артериального давления, боли в области сердца, приливы
— одышка, ринит, угнетение или остановка дыхания
— аллергические реакции: кожные реакции, крапивница, зуд, ангионевротический отек, реакции гиперчувствительности, включая анафилактоидные реакции (в т.ч. анафилактический шок), генерализованный эксфолиативный дерматит
— угнетение иммунной системы
— ощущение жара, холода или онемения конечностей, злокачественная гипертермия, отеки, слабость
— реакции в месте введения, ощущение легкого жжения, исчезающее с ростом анестезирующего эффекта в течение 1 минуты, тромбофлебит, гиперемия
При спинальной или эпидуральной анестезии может наблюдаться боль в спине, ногах, частичная/полная спинномозговая блокада, сопровождающаяся артериальной гипотензией, нарушением дефекации, непроизвольным мочеиспусканием, импотенцией и потерей чувствительности в области промежности (вероятность этих эффектов возрастает при применении высших доз или в случае случайного введения лидокаина в спинномозговое пространство, когда доза, предназначенная для введения в эпидуральное пространство, проникает в спинномозговое пространство). В отдельных случаях после такого вмешательства восстановление двигательной, сенсорной и/или вегетативной функции происходит медленно (через несколько месяцев) или в неполной мере.
– индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, а также к другим амидным местноанестезирующим лекарственным средствам
– указание в анамнезе на эпилептоформные судороги, связанные с введением лидокаина
– AV-блокада ІІ и ІІІ степени, синдром слабости синусового узла, синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, синдром Адама-Стокса, тяжелые формы сердечной недостаточности (ІІ-ІІІ степени), выраженная артериальная гипотензия, брадикардия, кардиогенный шок
– тяжелая почечная и/или печёночная недостаточность
– ретробульбарное введение больным глаукомой
– период в первые три месяца после инфаркта миокарда с уменьшенным сердечным выбросом левого желудочка (менее 35 % от нормы)
– расстройства свертываемости крови, антикоагулянтная терапия
– инфекции в месте инъекции
– существенное снижение функции левого желудочка
– детский возраст до 12 лет
При комбинированном применении лидокаина с такими препаратами как хлорпромазин, петидин, бупивакаин, хинидин, дизопирамид, амитриптиллин, имипрамин, нотриптилин концентрация лидокаина в плазме крови снижается.
С осторожностью назначают совместно с:
— антиаритмическими препаратами (в т.ч. амиодароном, верапамилом, дизопирамидом, аймалином) – усиливается кардиодепрессивное действие (происходит удлинение интервала QT и в редких случаях возможно развитие AV-блокады или фибрилляции желудочков); одновременное применение с амиодароном может привести к развитию судорог
— новокаином, новокаинамидом, прокаинамидом – возможно возбуждение центральной нервной системы, бред, галлюцинации
— курареподобными препаратами – усиливается миорелаксация (возможен паралич дыхательных мышц)
— этанолом – усиливает угнетающее действие лидокаина на дыхание
— вазоконстрикторами (эпинефрином, метоксамином, фенилэфрином) – способствуют замедлению всасывания лидокаина и пролонгируют действие последнего
— циметидином – снижает печеночный клиренс лидокаина (снижение вследствие ингибирования микросомального окисления), повышает его концентрацию и риск развития токсических эффектов. Также имеет синергический эффект при взаимодействии с лидокаином
— гуанадрелем, гуанетидином, микамаламином, триметафаном – при комбинированном применении для спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск выраженной артериальной гипотензии и брадикардии
— β-адреноблокаторами (например, пропранололом, метопронолом) – замедляют метаболизм лидокаина в печени, усиливают эффекты лидокаина (в т.ч. токсичные) и повышают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии. При одновременном применении β‑адреноблокаторов и лидокаина необходимо уменьшать дозу последнего. Также β‑адреноблокаторы имеют синергический эффект при взаимодействии с лидокаином; происходит ингибирующее влияние на сердечную проводимость, что может привести к повышению сократимости миокарда
— сердечными гликозидами – ослабляется кардиотонический эффект сердечных гликозидов
— снотворными или седативными лекарственными средствами – возможно усиление угнетающего действия на центральную нервую систему снотворных и седативных препаратов
— наркотическими аналгетиками (морфином) – усиливается аналгезирующий эффект наркотических аналгетиков, угнетение дыхания
— ингибиторами МАО (фуразолидоном, прокарбазином, селегилином) – повышается риск развития артериальной гипотензии и пролонгируется местноанестезирующее действие последнего. В период лечения ингибиторами МАО не следует применять лидокаин парентерально
— антикоагулянтами (в т.ч. ардепарином, далтепарином, данапароидом, энотоксапарином, гепарином, варфарином) – повышают риск развития кровотечений
— средствами для наркоза – усиливается угнетающее действие на дыхательный центр (гексобарбитал, тиопентал натрия внутривенно)
— полимиксином В – необходим контроль функции дыхания
— рифампицином – возможно снижение концентрации последнего в крови
— пропафеноном – возможно увеличение продолжительности и повышение тяжести побочных эффектов со стороны центральной нервной системы
— прениламином – повышается риск развития желудочковой аритмии типа «пируэт»
— противосудорожными средствами, барбитуратами (фенобарбиталом) – возможно ускорение метаболизма лидокаина в печени, снижение концентрации в крови, усиление кардиодепрессивного эффекта
— изадрином, глюкагоном – повышается клиренс лидокаина
— норэпинефрином, мексилетином – снижается клиренс лидокаина (усиливается токсичность); уменьшается печеночный кровоток
— ацетазоламидом, тиазидными и петлевыми диуретиками – уменьшают эффект лидокаина в результате гипокалиемии
— мидазоламом – повышается концентрация лидокаина в плазме крови
— препаратами, обусловливающими блокаду нервно-мышечной передачи – усиливается действие этих препаратов, поскольку они уменьшают проводимость нервных импульсов
— норадреналином – имеет синергический эффект при взаимодействии с лидокаином
При ацидозе концентрация свободного лидокаина в плазме крови увеличивается и есть риск развития токсических эффектов.
При взаимодействии лидокаина с другими антиаритмическими препаратами, например, с антагонистами кальция, происходит ингибирующее влияние на сердечную проводимость, что может привести к повышению сократимости миокарда.
Лекарственные средства, влияющие на печеночный метаболизм и микросомальную индукцию ферментов (например, фенитоин), могут снижать эффективность лидокаина.
При одновременном применении миорелаксантов (например, суксаметоний) может быть синергический эффект.
С осторожностью назначать с диазепамом.
Для всех видов инъекционного обезболивания возможно сочетание лидокаина с эпинефрином (1:50000-1:100000; готовить ex tempore, добавлять 1 каплю 0,1 % раствора эпинефрина на 5-10 мл раствора лидокаина), за исключением случаев, когда системное действие, которое оказывает эпинефрин (адреналин), нежелательно – повышенная чувствительность к эпинефрину, артериальная гипертензия, сахарный диабет, глаукома или необходимо кратковременное анестезирующее действие. Эпинефрин способствует замедлению всасывания лидокаина и пролонгирует его действие.
Препарат нежелательно смешивать с другими лекарственными средствами.
Лидокаин выпадает в осадок при смешивании с амфотерицином, метогекситоном или сульфадиазином. В зависимости от pН раствора лидокаин может быть несовместим с ампициллином.
Перед применением лидокаина необходимо провести кожную пробу на индивидуальную чувствительность к препарату, о которой свидетельствует отек и покраснение места инъекции.
Введение лидокаина могут осуществлять только медицинские работники.
Регионарная и местная анестезия должна проводиться опытными специалистами в соответствующем образом оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов, необходимых для проведения мониторинга сердечной деятельности и реанимационных мероприятий. Персонал, выполняющий анестезию, должен быть квалифицированным и обучен технике выполнения анестезии, должен быть знаком с диагностикой и лечением системных токсических реакций, нежелательных явлений и реакций и других осложнений.
При обработке места инъекции дезинфицирующими веществами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде болезненности и отека.
При применении лидокаина обязательным является контроль ЭКГ. В случае нарушений деятельности синусового узла, удлинения интервала P-Q, расширения QRS или при развитии новой аритмии следует уменьшить дозу или отменить препарат.
Перед применением лидокаина при заболеваниях сердца (гипокалиемия снижает эффективность лидокаина) необходимо нормализовать уровень калия в крови.
Перед введением лидокаина в высоких дозах рекомендуется назначение барбитуратов. При проведении плановой субарахноидальной анестезии необходимо отменить ингибиторы МАО не позднее, чем за 10 дней до проведения анестезии.
Следует соблюдать осторожность, чтобы избежать случайного интравазального (особенно при проведении местной анестезии в участки, содержащие много кровеносных сосудов) или субдурального введения препарата. Необходимо установить жесткий контроль за системным токсическим действием препарата на сердечно-сосудистую и центральную нервную системы (поскольку дозы, предназначенные для эпидуральной анестезии, всегда выше, чем для субдуральной); при введении в васкуляризированные ткани рекомендуется проводить аспирационную пробу.
Чрезвычайной осторожности следует придерживаться при анестезии вокруг позвоночного отдела у больных с неврологическими заболеваниями, деформацией позвоночника, септицемией и тяжелой артериальной гипертензией.
Меньшие дозы препарата следует вводить в область головы и шеи, включая ретробульбарное и стоматологическое введение, а также применение для блокады звездчатого ганглия, поскольку системные токсические эффекты препарата через ретроградный поток могут проникнуть в мозговое кровообращение.
Чрезвычайной осторожности следует придерживаться при ретробульбарном введении, так как возможны побочные эффекты: коллапс, одышка, судороги, обратимая слепота.
Поскольку лидокаин оказывает выраженное антиаритмическое действие и может сам выступать в качестве аритмогенного фактора, который может вызывать развитие аритмии, перед введением препарата необходимо собрать анамнез и с осторожностью применять препарат лицам с жалобами на аритмии в прошлом.
С осторожностью и в меньших дозах применять пациентам с сердечной недостаточностью умеренной степени, артериальной гипотензией умеренной степени, неполной AV-блокадой, нарушением внутрижелудочковой проводимости, нарушениями функции печени и почек умеренной степени (клиренс креатинина менее 10 мл/мин), нарушением фукции дыхания, эпилепсией, после операций на сердце, при генетической предрасположенности к злокачественной гипертермии, ослабленным больным и пациентам пожилого возраста.
При внутримышечном введении лидокаина может повыситься концентрация креатинина, что может привести к ошибке при постановке диагноза острого инфаркта миокарда.
При местной анестезии тканей с выраженной васкуляризацией (например, шеи в случае операции на щитовидной железе) следует соблюдать особую осторожность, чтобы избежать попадания препарата в сосуды.
Безопасность применения анестетиков группы амидов сомнительна у больных, склонных к злокачественной гипертермии, поэтому их применение в таких случаях следует избегать.
Следует соблюдать особую осторожность при применении лидокаина пациентам с недостаточностью кровообращения, гиповолемией, артериальной гипотензией, печеночной и почечной недостаточностью.
С осторожностью назначать пациентам с расстройствами центральной нервной системы, которые применяют наркотики, так как могут возникнуть внезапные побочные эффекты со стороны сердечной системы. При длительном применении нужно мониторировать уровень электролитов в крови. С осторожностью применять пациентам со склонностью к судорогам, в состоянии шока, при гипоксии.
Применение в период беременности и лактации
Препарат проникает через плацентарный барьер и может вызвать брадикардию плода, поэтому его не рекомендуется назначать в период беременности. При необходимости применения препарата кормление грудью следует прекратить.
Особенности влияния на способность управлять транспортным средством или потенциально опасными механизмами
Препарат влияет на функцию центральной нервной системы, поэтому после применения лидокаина не рекомендуется управлять автотранспортом или работать с другими механизмами.
Возможно усиление побочных реакций.
Симптомы: психомоторное возбуждение, головокружение, общая слабость, снижение артериального давления, тремор, нарушение зрения, тонико-клонические судороги, кома, коллапс, AV-блокада, асфиксия, апноэ, депрессия, сонливость, тревожность, звон в ушах. При значительной передозировке возможно нарушение сознания, угнетение дыхания, шок, инфаркт миокарда. Первые симптомы передозировки у здоровых добровольцев возникают при концентрации лидокаина в крови больше 0,006 мг/кг; судороги – при 0,01 мг/кг.
Лечение: прекращение введения препарата, оксигенотерапия, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), противосудорожные средства, холинолитики.
Пациент должен находиться в горизонтальном положении; необходимо обеспечить доступ свежего воздуха, подачу кислорода и/или проведение искусственного дыхания. Симптомы со стороны центральной нервной системы корректируются применением бензодиазепинов или барбитуратов кратковременного действия. Если передозировка возникает в процессе анестезии, следует применять миорелаксант короткого действия. Для коррекции брадикардии и нарушений проводимости применять атропин (0,5-1 мг внутривенно), при артериальной гипотензии – симпатомиметики в комбинации с агонистами β-адренорецепторов.
При остановке сердца показано немедленное проведение реанимационных мероприятий. В острой фазе передозировки лидокаина диализ неэффективен. Специфического антидота нет.
По 2 мл в ампулах полиэтиленовых.
По 10 ампул вместе с инструкцией по медицинскому применению на государственном и русском языках в картонной пачке.
Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С.
источник
Лидокаин не рекомендуется использовать одновременно со следующими лекарственными средствами:
· Аймалин, амиодарон, верапамил.
· Снотворные и седативные лекарственные средства.
Как правильно чистить зубы. Думаете, вы знаете все об этом с самого детства? Проверить себя поможет наша статья.
Приобретение и хранение препарата
Обезболивающие средства, которые отпускаются по рецепту врача, включают и препарат лидокаин. Цена на лидокаин в ампулах – 20-30 рублей. Лидокаин спрей стоит 200-230 рублей.
Препарат должен использоваться под контролем врача.
Лидокаин в ампулах имеет срок хранения 5 лет, храниться он должен в темном прохладном помещении, при температуре окружающей среды от 15 до 25 градусов.
Лидокаин в форме аэрозоля должен храниться в аналогичных условиях и имеет такой же срок годности.
Больше информации: http://prozubki.com/bolezni-i-lekarstva/lekarstva/kogda-pomozhet-lidokain-instrukciya-po-primeneniyu-661.html#ixzz4WrjRYmD7
Бупивакаин – местный анестетик амидного ряда, вызывающий самый продолжительный обезболивающий эффект среди всех препаратов, применяемых в стоматологии.
Свойства и эффекты
· Кристаллический порошок белого цвета.
· Хорошая растворимость как в воде, так и в спирте.
· Высокая токсичность по сравнению с новокаином (в 6 раз).
· Сила обезболивания в 5 раз выше, чем новокаина.
· Длительность анестезии – более 12 часов (как при инфильтрационном, так и проводниковом обезболивании).
Показания к использованию
В стоматологической практике применяется только при длительных вмешательствах (более 3 часов). В других случаях предпочтительнее использовать препараты артикаина (убистезин, септанест, ультракаин), лидокаин или скандонест.
Для инфильтрационной анестезии используют 0,25% раствор анестетика, для проводниковой – 0,5% и 1% растворы.
Противопоказания
Бупивакаин нельзя применять в следующих случаях:
· Повышенная чувствительность к местно-анестезирующим препаратам ряда сложных амидов (аллергические реакции).
· Детский возраст (до 12 лет)
· Тяжелые формы сердечно-сосудистой недостаточности
Побочные эффекты
· Аллергические реакции (анафилактический шок, Отек Квинке, зуд и покраснения кожи, крапивница)
· Снижение артериального давления
· Возбуждение или депрессия
· Анестетик длительного действия амидного типа, в 4 раза мощнее лидокаина.
· Блокада инициации и проведения нервных импульсов: снижение проницаемости клеточных мембран нейронов для ионов Na+, путем блокады натриевых каналов, тем самым блокирует проведение импульса по нервному волокну. Увеличение проницаемости для K+, что обратимо стабилизирует клеточную мембрану и угнетает ее деполяризацию, нарушает распространение потенциала действия и приводит к блокаде проводимости. Для блокады крупных нервных стволов концентрация анестетика должна быть выше, чем для блокады мелких периферических нервов.
· Быстро всасывается со слизистых оболочек и полностью подвергается системной абсорбции, скорость которой зависит от места и пути введения, степени кровоснабжения, места введения и скорости кровотока в нем, вводимой дозы (объема и концентрации) и комбинирования с вазоконстрикторами.
· Анестезирующий эффект наступает быстро (в течение 5-10 минут). Анальгетическое действие продолжается и после прекращения анестезии, что уменьшает потребность в послеоперационном обезболивании. При спинномозговой анестезии бупивакаин вызывает умеренное расслабление мышц нижних конечностей длительностью 2-2,5 часа. При межреберной блокаде действие бупивакаина продолжается 7-14 часов; при эпидуральной блокаде — 3-4 часа; при блокаде мышц живота — 45-60 минут.
· рКа — 8,1; растворимость в липидах (при водородном показателе 7,4) высокая. Vd — 1,04 л/кг.
· Связь с белками плазмы (в основном с альфа1-гликопротеином) — 96%; повышение концентрации альфа1-гликопротеина в послеоперационном периоде может привести к повышению общей концентрации бупивакаина в плазме, при этом концентрация несвязанной фракции не изменяется, а общая концентрация в плазме, превышающая токсическую (2,3-3 мг/л), хорошо переносится. Биотрансформация в печени, основной метаболит 2,6-пипеколоксилидин. Период полувыведения у взрослых и детей старше 3 месяцев — 3,5 часа; у новорожденных — 8,1-14 часов. Время максимальной концентрации в плазме крови при проведении каудальной, эпидуральной и проводниковой анестезии — 30-40 минут. Элиминация почками — 5% в неизмененном виде, в основном в виде метаболитов; почечной экскреции может предшествовать экскреция с желчью и последующая реабсорбция из желудочно-кишечного тракта. Cl — 580 мл в минуту. Показатель печеночной экстракции — 0,4.
· Каудальная, эпидуральная, люмбальная и проводниковая (в стоматологии), ретробульбарная анестезии, симпатическая блокада.
· Спинномозговая анестезия в хирургии (для оперативных вмешательств в урологии или нижнеторакальной хирургии длительностью до 3-5 часов; в абдоминальной хирургии — длительностью 45-60 минут). Блокады тройничного нерва, крестцового, плечевого сплетений, срамного нерва, межреберная, каудальная анестезия и эпидуральная анестезия при кесаревом сечении. Анестезия при вправлении вывихов суставов верхних и нижних конечностей.
· Гиперчувствительность, в том числе к другим амидным местным анестетикам.
· Менингит, опухоли, полиомиелит, внутричерепное кровотечение, остеохондроз, спондилиты, туберкулез, метастатические поражения позвоночника, пернициозная анемия с неврологической симптоматикой, сердечная недостаточность в фазе декомпенсации, массивный плевральный выпот, значительно повышенное внутрибрюшное давление, выраженный асцит, опухоли брюшной полости, выраженная артериальная гипотензия (кардиогенный или гиповолемический шок), септицемия, нарушение свертывания крови или терапия антикоагулянтами, внутривенная регионарная анестезия по Биеру, парацервикальная блокада в акушерстве, в форме 0,75% раствора для эпидуральной блокады в акушерстве (повышает риск брадикардии и гибели плода), гнойничковые поражения кожи в месте инъекции, повышенная чувствительность к местно-анестезирующим средствам амидного типа. При субарахноидальной анестезии: полная атриовентрикулярная блокада, профузное кровотечение, тяжелая гипотензия и шок (возможно усугубление вследствие кардиодепрессии и вазодилатации; при этом также замедлен метаболизм амидов), местные инфекции в области предполагаемой пункции (возможно распространение инфекции в субарахноидальное пространство; изменения локального водородного показателя снижают эффективность анестезии), сепсис (высокий риск стимуляции центральной нервной системы).
· С осторожностью:У пациентов, которые получают антиаритмические препараты с местно-анестезирующей активностью. Детский возраст с 1-12 лет, сердечно-сосудистая недостаточность, блокада сердца, воспалительные заболевания или инфицирование места инъекции (для инфильтрационной анестезии), дефицит холинэстеразы, почечная недостаточность, пожилой возраст (старше 65 лет), беременность III триместр, общее тяжелее состояние, снижение печеночного кровотока (например, при хронической сердечной недостаточности, заболеваниях печени).Беременность и лактация:
· Рекомендации Food and Drug Administration (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами США) категории С. Контролируемых исследований на человеке не проводилось. Проникает через плаценту путем диффузии. В ретроспективных исследованиях по применению местных анестетиков во время экстренных оперативных вмешательств у беременных негативного влияния на плод не выявлено. Использовать для парацервикальной анестезии, в том числе в родах, не рекомендуется. Описаны также случаи остановки сердца у матери после непреднамеренного внутрисосудистого введения 0,75% раствора бупивакаина при эпидуральной анестезии, поэтому в акушерстве необходимо использовать растворы для эпидуральной анестезии с меньшей концентрацией.
· Экскретируется с грудным молоком в небольших количествах, но негативного влияния на ребенка не описано.
· Каудальная анестезия (умеренная двигательная блокада): 37,5-75 мг (15-30 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Каудальная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 75-150 мг (15-30 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (частичная умеренная двигательная блокада): 25-50 мг (10-20 мл) 0,25% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (умеренная полная двигательная блокада): 50-100 мг (10-20 мл) 0,5% раствора; при необходимости вводят каждые 3 часа.
· Эпидуральная анестезия (полная двигательная блокада): 75-150 мг (10-20 мл) 0,75% раствора.
· Эпидуральная анестезия в акушерстве: длительная инфузия 6,25-18,75 мг в час 0,0625-0,125% раствора.
· Максимальные дозы: для взрослых — 175 мг однократно или 400 мг в сутки; в комбинации с эпинефрином — в стоматологии 90 мг за 1 визит, по другим показаниям — 225 мг однократно или 400 мг в сутки; для детей (при местной инфильтрационной или проводниковой анестезии, независимо от комбинирования с эпинефрином) — 1 мл/кг 0,25% раствора или 0,5 мл/кг 0,5% раствора, в зависимости от области введения.
· Со стороны центральной нервной системы и периферической нервной системы: онемение языка, головокружение, НЕЧЕТКОСТЬ ЗРЕНИЯ 
, мышечный тремор, сонливость, парестезии и импотенция, онемение конечностей, судороги, потеря сознания. В области анестезии возможны парестезии, ослабление тонуса сфинктеров. Симптомы возбуждения или угнетения центральной нервной системы (беспокойство, тревожность, головокружение, шум в ушах), паралич конечностей.
· Со стороны сердечно-сосудистой системы: уменьшение сердечного выброса, блокады сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса брадикардия, желудочковые аритмии, остановка сердца.
· Со стороны дыхательной системы: апноэ, паралич дыхательных мышц.
· Аллергические реакции: кожные проявления, в тяжелых случаях — анафилактический шок.
· Прочие: нарушение функций сфинктеров, задержка мочи, диплопия.
· Гипотония (вплоть до коллапса), брадикардия (возможна остановка сердца), желудочковые аритмии, угнетение дыхания, спутанность сознания, судороги.
· Лечение: специфический антидот отсутствует. Проводится симптоматическая терапия, включающая при необходимости ряд неотложных мероприятий: интубация, вдыхание кислорода через маску, установка наружного искусственного водителя ритма.
· Антиаритмические препараты, обладающими местно-анестезирующей активностью: повышение риска аддитивного токсического действия.
· Барбитураты: возможно уменьшение концентрации бупивакаина в крови.
· Бета-адреноблокаторы: возможно замедление метаболизма и повышение риска токсичности вследствие снижения печеночного кровотока. Возможно повышение риска брадикардии.
· Аймалин, амиодарон, верапамил, фенитоин, хинидин: возможно усиление отрицательного инотропного эффекта.
· Антикоагулянты: травма кровеносных сосудов во время перидурального или субарахноидального введения местных анестетиков может привести к кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани.
· Антимиастенические препараты и блокаторы нервно-мышечной передачи: угнетение передачи нервного импульса.
· Вазоконстрикторы (метоксамин, фенилэфрин, эпинефрин): удлинение действия обоих препаратов.
· Гексобарбитал, тиопентал натрия (при внутривенном введении): возможно угнетение дыхания.
· Ганглиоблокирующие антигипертензивные средства (гуанагрел, гуанетидин, мекамиламин, триметафан): возможно развитие тяжелой гипотензии и/или брадикардии при спинальной или эпидуральной анестезии на уровне, достаточном для симпатической блокады.
· Дезинфекционные растворы, содержащие тяжелые металлы, — может вытеснять ионы тяжелых металлов из дезинфекционных растворов, что вызывает выраженное местное раздражение и отек; не рекомендуется использовать такие растворы для химической дезинфекции контейнеров, содержащих местные анестетики, а при дезинфекции ими кожи или слизистых перед анестезией необходимы профилактические мероприятия.
· Ингибиторы монаминоксидазы, в т.ч. селегилин, прокарбазин,ФУРАЗОЛИДОН : возрастание риска гипотензии, поэтому за 10 дней до планового оперативного вмешательства под субарахноидальной анестезией рекомендуют отменять ингибиторы моноаминоксидазы.
· Опиоидные (наркотические) анальгетики — нарушения дыхания, обусловленные спинальной или перидуральной анестезией на высоком уровне, изменения частоты дыхания и альвеолярной вентиляции. При эпидуральной или спинальной анестезии на высоком уровне: повышение риска брадикардии и/или гипотензии.
· Полимиксин В: возможно значительное угнетение нервно-мышечной передачи, необходим мониторинг функции дыхания.
· Прокаинамид: возрастание риска возбуждения центральной нервной системы, галлюцинаций.
· Пропранолол, циметидин: возможно повышение риска его токсичности.
· Бупивакаин усиливает угнетение центральной нервной системы, вызванное лекарственными средствами, угнетающими центральную нервную систему.
· Растворимость бупивакина уменьшается при водородном показателе > 6,5, это должно учитываться, если добавляются щелочные растворы, т.к. может образовываться препципитат.
· Для эпидуральной анестезии используют только флаконы для одноразового применения, раствор не содержит противомикробных добавок. Нельзя использовать растворы, содержащие противомикробные средства (хлорбутанол, метилпарабен).
· При проведении эпидуральной анестезии необходимо провести тест-дозу с 3-5 мл анестетика. Во время проведения тест-дозы в течение 5 минут поддерживают вербальный контакт с пациентом и регулярно определяют частоту сердечных сокращений. Аспирацию проводят до введения основной дозы, которую вводят медленно, под постоянным контролем. При появлении минимальных токсических эффектов введение прекращают.
· Данных об эффективности и безопасности применения бупивакаина для парацервикальной анестезии в других случаях также недостаточно
· 0,25% раствор бупивакаина обычно не обеспечивает полную двигательную блокаду; его используют в ситуациях, когда полная миорелаксация необязательна. Однако у некоторых пациентов 0,25% раствор вызывает полную двигательную блокаду межреберных нервов, что можно использовать при оперативных вмешательствах на органах брюшной полости.
· 0,5% раствор бупивакаина обеспечивает двигательную блокаду и определенную степень миорелаксации при каудальной, эпидуральной или проводниковой анестезии; при длительной инфузии через катетер повторные введения усиливают выраженность двигательной блокады; в некоторых случаях при первом введении 0,5% раствора достигается полная двигательная блокада.
· 0,75% раствор бупивакаина обеспечивает полную двигательную блокаду и полную миорелаксацию; при использовании для эпидуральной анестезии рекомендуют однократное введение; не следует вводить путем длительной инфузии.
· Не рекомендуют использовать 0,75% раствор бупивакаина для эпидуральной анестезии в акушерстве, поскольку непреднамеренное внутрисосудистое введение может привести к остановке сердца у матери; растворы меньшей концентрации можно использовать. Необходимо введение минимальной дозы, обеспечивающей безопасное и адекватное обезболивание без токсических эффектов, длительной гипотензии или снижения силы мышц. В большинстве случаев в акушерстве удается достичь аналгезии при длительной инфузии 0,0625-0,125% раствора бупивакаина со скоростью 10-15 мл в час. Одновременное эпидуральное введение фентанила (1-2 мкг/мл) или суфентанилаρ (0,1-0,2 мкг/мл) позволяет снизить концентрацию или скорость инфузии бупивакаина при эпидуральной анестезии. Использование минимальных эффективных доз снижает риск токсичности для матери и плода, но в некоторых случаях для контроля артериального давления или ликвидации ощущения мышечных сокращений используют более высокие концентрации.
· Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при уменьшении печеночного кровотока (хроническая сердечная недостаточность, заболевания или нарушение функций печени или почек), поскольку при этом снижается клиренс препарата, возрастает риск токсичности и бывает необходимо снизить дозу и/или увеличить интервал между введениями; при нарушениях сердечной проводимости, шоке, гипотензии, гиповолемии, так как возможно угнетение функций миокарда и усугубление данных нарушений; при воспалении и/или инфекциях в зоне предполагаемой инъекции или нанесения, поскольку возможно изменение местного водородного показателя с уменьшением или отсутствием эффекта местных анестетиков; при патологии почек, так как анестетик или его метаболиты могут накапливаться; в очень молодом или пожилом возрасте, при острой патологии, у ослабленных пациентов, поскольку повышена чувствительность к токсическим эффектам местных анестетиков; при дефиците холинэстеразы плазмы и у детей до 12 лет.
· Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина для перидуральной (каудальной или люмбальной эпидуральной) анестезии у пациентов с неврологической патологией и сепсисом, поскольку возможна гиперстимуляция центральной нервной системы, а также при деформациях позвоночника, способных повлиять на технику введения или эффект местных анестетиков.
· Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина при субарахноидальной анестезии у пациентов с хроническими болями в спине, поскольку возможно обострение; при инфекционной, опухолевой, иной патологии центральной нервной системы; при нарушениях свертывания крови на фоне антикоагулянтной терапии или гематологических заболеваний, так как повреждение кровеносных сосудов во время анестезии может привести к неконтролируемому кровоизлиянию в центральную нервную систему или мягкие ткани; у больных с головной болью или мигренью в анамнезе, поскольку возможно ее усугубление или обострение; при обнаружении крови в спинномозговой жидкости, так как при этом высока вероятность непреднамеренного внутрисосудистого введения; при гипертензии и гипотензии, поскольку возможно их усугубление при нарушениях функций сердца или вазодилатации; при парестезиях, психозе, истерии или отсутствии контакта с пациентом; при деформациях позвоночника, влияющих на технику введения и/или эффект местных анестетиков; при субарахноидальном кровоизлиянии.
· Необходимо соотносить потенциальный риск и пользу применения бупивакаина в сочетании с вазоконстрикторами при бронхиальной астме, так как повышается риск анафилактоидных реакций или бронхоспазма, индуцированных сульфитами в составе комбинированных препаратов; при заболеваниях сердца, нарушениях сердечного ритма, сахарном диабете; при гипертиреозе, поскольку повышена чувствительность к кардиостимулирующему эффекту вазоконстрикторов; при заболеваниях периферических сосудов, так как дополнительное сужение сосудов повышает вероятность тяжелой гипертензии, ишемии, некрозов.
· У детей до 9 месяцев концентрация альфа1-кислого гликопротеина в плазме обычно низкая, а содержание несвязанного бупивакаина в плазме повышено, поэтому возрастает его токсичность; у новорожденных общий клиренс бупивакаина составляет до 1/3-1/2 аналогичного показателя для взрослых, что также повышает токсичность препарата. В США разрешено применять бупивакаин у детей старше 12 лет.
· Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами
· В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Синонимы: анестезин (Anaesthesinum), этиловый эфир парааминобензойной кислоты.
Бензокаин — местный анестетик группы сложных эфиров. В отличие от других местных анестетиков плохо растворяется в воде и используется только для поверхностной анестезии в виде растворов в масле или глицерине. Бензокаин оказывает слабое, но продолжительное местноанестезирующее действие, плохо всасывается, не обладает системным токсическим эффектом.
Показания к применению
Используется для обезболивания раневых, язвенных, ожоговых поверхностей и снятия зуда при стоматите, альвеолите, гингивите,
глоссите. Для обезболивания при хирургических вмешательствах бензокаин не применяется.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
источник