Лидокаин в12 дексаметазон можно ли в одном шприце

Эпидуральная анестезия. Этапы анестезии, механизм действия анестезии, критерии назначения, эпидуральная анестезия при родах, осложнения и последствия эпидуральной анестезии

Эпидуральная анестезия – является одной из самых распространённых и популярных видов регионарной анестезии (захватывает ограниченную область тела), используемой в медицинской практике. Термин «эпидуральная анестезия» составлен из слова «анестезия», что означает, потеря чувствительности, и «эпидуральная» характеризует, в какое пространство вводится анестетик (препарат, при помощи которого проводится обезболивание). Проводится на разных уровнях спинного мозга, в зависимости, от вида операции (акушерство и гинекология, торакальная или брюшная хирургия, урология) она применяется тем какую часть тела необходимо обезболить. В акушерстве, используется эпидуральная анестезия на уровне поясничного отдела спинного мозга.

В 1901 году впервые произвели эпидуральную анестезию в крестцовой области, с введением препарата Кокаина. И только в 1921 году, удалось произвести эпидуральную анестезию в поясничном отделе. С тех пор этот вид регионарной анестезии начали применять в урологии, в торакальной и брюшной хирургии. После 1980 года эпидуральная анестезия пользовалась спросом и популярностью, начали широко её применять во время родов, таким образом, родилось новое медицинское направление «Акушерская анестезиология».

Эпидуральная анестезия широко используется в акушерстве: в качестве наркоза во время кесарево сечения, или обезболивание во время естественных родов. До недавнего времени кесарево сечение, проводилось под общим наркозом. Переход от общего наркоза к эпидуральной анестезии, во время кесарево сечения, позволил уменьшить риск возможных осложнений во время операции: гипоксии (недостаток кислорода) плода, гипоксии матери (несколько попыток интубирования, при неудачной интубации, у рожениц с анатомическими особенностями воздухоносных путей), кровопотери, токсическое влияние препаратов на плод и другие. Самым главным преимуществом эпидуральной анестезии во время кесарево сечения, перед общим наркозом, является сохранения сознания матери, для того чтобы услышать первый крик своего малыша. Но следует помнить, что не во всех случаях, возможно применение эпидуральной анестезии.

Строение спинного мозга, его функции

Спинной мозг — это орган, располагающийся в канале позвоночного столба. Позвоночный столб, образуют позвонки, прикреплённые между собой связками и суставами. В каждом позвонке имеется отверстие, таким образом, сложенные параллельно друг другу позвонки, из отверстий формируют канал, где и располагается спинной мозг. Только до поясничного отдела спинной мозг заполняет канал, далее он продолжается в виде спинномозговой нити, получившая название «конский хвост». Спинной мозг состоит из 2 веществ: снаружи — серое вещество (в виде нервных клеток), внутри – белое вещество. Из спинного мозга выходят передние и задние корешки (аксоны или отростки нервных клеток), которые участвуют в проводниковой и рефлекторной функции спинного мозга. Передние и задние корешки образуют спинномозговые нервы (слева и справа). Каждой паре спинномозгового нерва, принадлежит свой участок спинного мозга, который регулирует определённую часть тела (это имеет значение в механизме эпидуральной анестезии).

Покрывается спинной мозг, сначала так называемой мягкой оболочкой, потом паутиной, а потом твёрдой мозговой оболочкой. Между паутинной и мягкой мозговой оболочками образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, играющее роль амортизации. Твёрдая и паутинная оболочка образуют выпячивания (дуральные муфты, корешковые карманы), они необходимы для защиты нервных корешков, во время движения позвоночника. Над твёрдой мозговой оболочкой спереди и жёлтой связкой сзади, образуется эпидуральное пространство, в которое вводится анестетик при эпидуральной анестезии. В эпидуральном пространстве содержится: жировая клетчатка, спинномозговые нервы и сосуды, питающие спинной мозг.
Главными функциями спинного мозга являются:

  • рефлекторная функция – с помощью рефлекторных дуг, которые проходят через спинной мозг, происходит сокращение мышц, они в свою очередь участвуют в движении тела, а так же участвует в регуляции работы некоторых внутренних органов;
  • проводниковая функция – передаёт нервные импульсы от рецептора (специальная клетка или нервное окончание) в центральную нервную систему (в головной мозг), там они обрабатываются и обратно сигнал опять проходит через спинной мозг к органам или мышцам.

Механизм действия эпидуральной анестезии

При введении анестетика (препарат оказывающий обезболивание) в эпидуральное пространство, он проникает в субарахноидальное пространство, через дуральные муфты (корешковые карманы), блокируя нервные импульсы, проходящие по спинномозговым корешкам. Таким образом, происходит потеря чувствительности (в том числе болевой) с расслаблением мышц. Потеря чувствительности определённого участка тела, зависит от того на каком уровне блокированы нервные корешки, т.е. от уровня проведения эпидуральной анестезии. В акушерстве (при кесаревом сечении) проводится обезболивание в поясничном отделе позвоночника. Эпидуральную анестезию можно производить 2-мя способами:

  • в виде продолжительного обезболивания: многократное введение анестетика малых доз, в эпидуральное пространство, через катетер, такой тип анестезии, применяется при естественных родах или для послеоперационного обезболивания;
  • или однократное введение анестетика в больших дозах, без использования катетера. Такой тип анестезии, производится для кесарево сечения.

Этапы проведения эпидуральной анестезии

  • Подготовка пациентки: пункция периферической вены с введением катетера, подключить к системе для инфузии, поставить манжетку для измерения давления, пульсоксиметр, маску с кислородом;
  • Подготовка нужного инструментария: тампоны со спиртом, анестетик (чаще используют Лидокаин), физиологический раствор, специальная игла с проводником для пункции, шприц (на 5 мл), катетер (при необходимости), лейкопластырь;
  • правильная позиция пациента: сидя или лёжа на боку с максимальным наклоном головы);
  • Определение нужного уровня позвоночного столба, где будет, производится эпидуральная анестезия;
  • Обработка (дезинфекция) участка кожи, на уровне которого будет производиться эпидуральная анестезия;
  • Пункция эпидурального пространства с введением препарата Лидокаина;
  1. Контроль гемодинамики (давление, пульс) и дыхательной системы.

Показания к применению эпидуральной анестезии в акушерстве

Противопоказания для эпидуральной анестезии

  • Гнойные или воспалительные заболевания области, где необходимо пунктировать для произведения эпидуральной анестезии (могут привести к распространению инфекции при пунктировании);
  • Инфекционные заболевания (острые или обострения хронических);
  • Отсутствие необходимого инструментария (например: аппарат для искусственной вентиляции лёгких) при развитии возможных осложнений;
  • Изменения в анализах: нарушение свёртывание крови или низкие тромбоциты (могут привести к сильным кровотечениям), высокие лейкоциты и другие;
  • В случае отказа роженицы от данной манипуляции;
  • Аномалии или патология позвоночника (остеохондроз с сильными болями, грыжа позвоночного диска);
  • Низкое артериальное давление (если 100/60 мм рт.ст или ниже), так как при эпидуральной анестезии давление ещё больше снижается;
  • Аритмии сердца.

Преимущества эпидуральной анестезии при родах (кесаревом сечении)

Недостатки эпидуральной анестезии при родах

  • Возможно ошибочное введение препарата (в большой дозе) в сосуд, оказывает токсическое действие на головной мозг, в последующем может привести к резкому снижению артериального давления, развитие судорог, угнетение дыхания;
  • Ошибочное введение анестетика в субарахноидальное пространство, в маленьких дозах не имеет значения, в больших дозах (продолжительная эпидуральная анестезия с введением катетера), может развиться остановка сердца, дыхания;
  • Для проведения эпидуральной анестезии, необходима высокая медицинская подготовка специалиста (анестезиолога);
  • Длинный интервал между введением анестетика и началом операции (примерно 10-20 минут);
  • В 15-17% случаев недостаточное (не полное) обезболивание, в результате чего создаётся дискомфорт пациенту и хирургу во время операции, поэтому необходимо дополнительное введения препаратов в периферическую вену;
  • Возможное развитие неврологических осложнений, в результате травматизации спинномозгового корешка иглой или катетером.

Последствия и осложнения эпидуральной анестезии

Что происходит после эпидуральной анестезии?

После того как в эпидуральное пространство введена доза анестетика, отключение функции нервов и онемение должны наступить в течение нескольких минут. Обычно действие начинается через 10-20 минут. Когда действие анестетика ослабевает, врач при необходимости вводит новые дозы, обычно через каждые 1-2 часа.

В зависимости от дозы введенного анестетика, врач может запретить вставать с кровати и передвигаться в течение некоторого времени после операции. Если нет других противопоказаний, связанных с операцией, то обычно разрешается вставать, как только пациент почувствует, что чувствительность и движения в ногах восстановились.

Если эпидуральная анестезия продолжается в течение длительного времени, то может потребоваться катетеризация мочевого пузыря. Из-за отключения иннервации самостоятельное мочеиспускание становится затруднительным. Когда действие анестетика заканчивается, врач извлекает катетер.

Сколько стоит эпидуральная анестезия?

Стоимость процедуры может быть разной, в зависимости от того, в каком городе и в какой клинике она проводится. Если эпидуральная анестезия проводится в соответствии с медицинскими показаниями, то она бесплатна. Если показания отсутствуют, но женщина сама решает рожать с эпидуральной анестезией, то ее стоимость в среднем составит 3000-7000 рублей.

Чем отличается спинальная, перидуральная анестезия от эпидуральной?

Слова «перидуральная» и «эпидуральная» — синонимы. Это один и тот же вид анестезии.

Спинальная, или спинномозговая анестезия – процедура, во время которой анестетик вводят в подпаутинное пространство, находящееся, как следует из его названия, под паутинной оболочкой спинного мозга. Показания к ней почти такие же, как к эпидуральной анестезии: кесарево сечение, операции на органах малого таза и живота ниже пупка, урологические и гинекологические операции, операции на промежности и нижних конечностях.

Иногда применяют сочетание спинальной и эпидуральной анестезии. Такая комбинация позволяет:

  • снизить дозу анестетиков, вводимых в эпидуральное и подпаутинное пространство;
  • усилить преимущества спинальной и эпидуральной анестезии, нивелировать недостатки;
  • усилить обезболивание во время и после операции.

Сочетание спинальной и перидуральной анестезии используют во время кесарева сечения, операций на суставах, кишечнике.

Может ли эпидуральная анестезия повлиять на ребенка?

На данный момент проведены многие исследования, направленные на изучение влияния эпидуральной анестезии на ребенка, и их результаты неоднозначны. Во время этого вида обезболивания присутствуют факторы, которые способны оказывать влияние на детский организм. Насколько сильным будет это влияние в каждом конкретном случае – предсказать невозможно. Это в основном зависит от трех факторов:

  • доза анестетика;
  • продолжительность родов;
  • особенности организма самого ребенка.

Так как зачастую используются разные препараты и их дозировки, точные данные по поводу влияния эпидуральной анестезии на ребенка отсутствуют.

Известно, что эпидуральная анестезия может привести к проблемам с грудным вскармливанием. Другое негативное последствие связано тем, что во время естественных родов под эпидуральной анестезией ребенок становится вялым, что затрудняет его появление на свет.

Что такое каудальная анестезия?

Каудальная анестезия – разновидность эпидуральной анестезии, при которой раствор анестетика вводится в крестцовый канал, расположенный в нижней части крестцовой кости. Он образован в результате несращения дужек четвертого и пятого крестцовых позвонков. В этом месте врач может ввести иглу в конечную часть эпидурального пространства.

Первая в истории эпидуральная анестезия была именно каудальной.

Показания к проведению каудальной анестезии:

  • операции в области промежности, на прямой кишке и анусе;
  • анестезия в акушерстве;
  • пластические операции в гинекологии;
  • эпидуральная анестезия в педиатрии: каудальная анестезия лучше всего подходит для детей;
  • ишиалгии – пояснично-крестцовый радикулит;
  • хирургические вмешательства на органах живота и малого таза, расположенных ниже уровня пупка.

При каудальной анестезии лекарство, попадая в эпидуральное пространство, отключает чувствительность, причем, оно может охватывать разное количество сегментов спинного мозга, в зависимости от количества введенного препарата.

Преимущества и недостатки каудальной анестезии:

Делают ли эпидуральную анестезию у детей?

У детей эпидуральная анестезия применяется достаточно давно, так как она имеет ряд преимуществ. Например, этот вид анестезии используют у младенцев во время обрезания, пластики грыж. Ее нередко применяют у недоношенных, ослабленных детей, которые плохо переносят общий наркоз, имеют высокие риски осложнений со стороны легких. Но детский организм имеет некоторые особенности, которые оказывают влияние на технику проведения процедуры:

  • Если ребенок остается во время операции в сознании, то он испытывает страх. Его часто невозможно, как взрослого, уговорить лежать неподвижно. Поэтому эпидуральную анестезию у детей часто проводят в сочетании с легким наркозом.
  • Дозы анестетиков для детей отличаются от доз для взрослых людей. Их рассчитывают по специальным формулам, в зависимости от возраста и массы тела.
  • У детей младше 2-3 лет с массой тела менее 10 кг применяется каудальная анестезия.
  • У детей нижний конец спинного мозга расположен по отношению к позвоночному столбу ниже, чем у взрослого человека. Ткани более нежные, мягкие. Поэтому эпидуральная анестезия должна проводиться с особой осторожностью.
  • У детей младшего возраста крестец, в отличие от взрослых, пока еще не представляет собой единую кость. Он состоит из отдельных несросшихся позвонков. Поэтому у детей игла для эпидуральной анестезии может быть проведена между крестцовыми позвонками.

При каких еще операциях может быть использована эпидуральная анестезия?

Помимо акушерства, эпидуральная анестезия широко применяется в хирургии.

Эпидуральная анестезия может использоваться:

  • В сочетании с общим наркозом. Это позволяет уменьшить дозы наркотических обезболивающих препаратов, в которых в дальнейшем будет нуждаться пациент.
  • В качестве единственного самостоятельного метода обезболивания, как при кесаревом сечении.
  • В качестве средства для борьбы с болями, в том числе послеоперационными.

Операции, при которых может применяться эпидуральная анестезия:

  • Операции на органах брюшной полости, особенно расположенных ниже пупка:
    • аппендэктомия (операция при остром аппендиците);
    • операции в гинекологии, например, гистерэктомия – удаление матки;
    • грыжесечение при грыжах передней брюшной стенки;
    • операции на мочевом пузыре;
    • операции на предстательной железе;
    • операции на прямой и сигмовидной кишке;
    • иногда под эпидуральной анестезией проводят даже гемиколонэктомию – удаление части ободочной кишки.
  • Операции на органах верхнего этажа брюшной полости (например, на желудке). В данном случае эпидуральная анестезия может применяться только в сочетании с общим наркозом, так как могут возникнуть неприятные ощущения или икота из-за того, что не заблокирован диафрагмальный, блуждающий нерв.
  • Операции в области промежности (промежуток между анусом и наружными половыми органами). Особенно часто эпидуральная анестезия применяется во время хирургических вмешательств на прямой кишке. Она помогает расслабить анальный мышечный жом и уменьшить кровопотерю.
  • Урологические операции, в том числе на почках. В первую очередь эпидуральная анестезия применяется у пожилых людей, которым противопоказан общий наркоз. Но, оперируя на почках под этим видом анестезии, хирург должен быть осторожен: есть риск вскрыть плевральную полость, в которой находятся легкие.
  • Операции в сосудистой хирургии, например, при аневризме аорты.
  • Операции на сосудах, суставах, костях ног. Например, под эпидуральной анестезией может быть проведено протезирование тазобедренного сустава.

Применение эпидуральной анестезии для борьбы с болью:

  • Обезболивание в послеоперационном периоде. Чаще всего проводится в случае, когда операцию проводили под эпидуральной анестезией или при ее комбинации с общим наркозом. Оставив катетер в эпидуральном пространстве, врач может проводить обезболивание в течение нескольких дней.
  • Боли после тяжелой травмы.
  • Боли в спине (ишиолюмбалгии, люмбалгии).
  • Некоторые хронические боли. Например, фантомные боли после удаления конечности, суставные боли.
  • Боли у онкологических больных. В данном случае эпидуральная анестезия применяется в качестве метода паллиативной (облегчающей состояние, но не приводящей к излечению) терапии.

Проводится ли эпидуральная анестезия при межпозвоночной грыже?

Эпидуральная блокада может применяться при патологиях позвоночника и спинномозговых корешков, сопровождающихся болями. Показания к блокаде:

  • радикулит;
  • протрузия межпозвоночного диска или сформировавшаяся межпозвоночная грыжа;
  • сужение спинномозгового канала.

Эпидуральную анестезию проводят в случаях, когда боли не проходят в течение 2-х месяцев и более, несмотря на проводимую терапию, а показаний к хирургическому вмешательству нет.

Также применяют эпидуральное введение стероидов (препаратов гормонов коры надпочечников, — глюкокортикоидов, — которые обладают выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием) при таких состояниях, как радикулопатии, корешковые синдромы, межпозвоночные грыжи, остеохондроз, стеноз позвоночника.

Зачастую вводят одновременно анестетик и глюкокортикостероиды.

Входит ли эпидуральная анестезия в родовой сертификат?

Это зависит от обстоятельств.

Если эпидуральная анестезия выполнена по показаниям, то она входит в родовой сертификат. В данном случае этот вид медицинской помощи предоставляется бесплатно.

Но эпидуральная анестезия также может быть проведена по желанию самой женщины. В данном случае она является дополнительной платной услугой, которую придется оплатить в полном объеме.

Делают ли перидуральную анестезию при лапароскопии?

Эпидуральную анестезию проводят при лапароскопических хирургических вмешательствах, в том числе в гинекологии. Но ее можно применять лишь при кратковременных процедурах и таких, которые выполняются в амбулаторных условиях (без госпитализации в стационар). Недостатки эпидуральной анестезии при лапароскопических операциях:

  • Более высокий риск кислородного голодания в связи с повышением в крови уровня углекислого газа.
  • Раздражение диафрагмального нерва, функции которого не отключаются во время эпидуральной анестезии.
  • Возможность аспирации – попадание слюны, слизи и содержимого желудка в дыхательные пути в результате повышения давления в брюшной полости.
  • При эпидуральной анестезии часто приходится назначать сильные успокоительные средства, которые могут подавлять дыхание – это еще больше усиливает кислородное голодание.
  • Более высокий риск нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

В связи с этим эпидуральная анестезия находит ограниченное применение при лапароскопических операциях.

Какими препаратами проводят эпидуральную анестезию?

Название препарата Описание
Новокаин В настоящее время практически не применяется для эпидуральной анестезии. Начинает действовать медленно, эффект сохраняется недолго.
Тримекаин Действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Чаще всего применяется для перидуральной анестезии через катетер или в сочетании с другими анестетиками.
Хлорпрокаин Так же, как тримекаин, действует быстро (онемение начинается через 10-15 минут), но недолго (эффект прекращается через 45-60 минут). Применяется для кратковременных и амбулаторных вмешательств, а также для эпидуральной анестезии через катетер (в этом случае его вводят через каждые 40 минут).
Лидокаин Начинает действовать быстро (через 10-15 минут после введения), но эффект сохраняется достаточно долго (1-1,5 часа). Может вводиться через иглу или через катетер (через каждые 1,25-1,5 часа).
Мепивакаин Так же, как лидокаин, начинает действовать через 10-15 минут и заканчивает через 1-1,5 часа. Может быть введен через иглу или через катетер, но этот препарат не рекомендуется применять для продолжительного обезболивания во время родов, так как он попадает в кровь матери и ребенка.
Прилокаин Скорость и продолжительность действия – как у лидокаина и мепивакаина. Этот препарат не применяют для длительного обезболивания и в акушерстве, так как он негативно влияет на гемоглобин матери и плода.
Дикаин Начинает действовать медленно – через 20-30 минут после введения, но эффект сохраняется до трех часов. Этого достаточно для проведения многих операций. Но важно не превышать дозу анестетика, так как в противном случае могут проявиться его токсические эффекты.
Этидокаин Начинает действовать быстро – через 10-15 минут. Эффект может сохраняться до 6 часов. Этот препарат не применяется в акушерстве, так как он вызывает сильное расслабление мышц.
Бупивакаин Начинает действовать через 15-20 минут, эффект сохраняется до 5 часов. В низких дозах часто применяется для обезболивания родов. Этот анестетик удобен тем, что действует достаточно долго и не приводит к расслаблению мышц, поэтому не мешает родовой деятельности. Но при передозировке или введении в сосуд развиваются стойкие токсические эффекты.

Какие лекарства могут оказывать влияние на эпидуральную анестезию?

Прием препаратов, снижающих свертываемость крови, является относительным противопоказанием к проведению эпидуральной анестезии. Между приемом лекарства и процедурой должно пройти определенное время, чтобы его действие прекратилось.

Источник статьи: http://www.polismed.com/articles-ehpidural-naja-anestezija.html

Инструкция по применению метода продленной послеоперационной эпидуральной анальгезии

Предлагаем вашему вниманию новую редакцию инструкции по применению метода продленной эпидуральной анальгезии в хирургических отделениях. Инструкция написана для внутреннего использования в хирургических клиниках НИИ клинической онкологии (клиники для взрослых) Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН.

Предыдущий вариант инструкции был написан в 2008 г. и стал неотъемлемой частью приказа № 374 от 28.08.2008 г. директора РОНЦ РАМН академика М. И. Давыдова, предписывавшего «использовать метод продленной эпидуральной анальгезии во всех хирургических клиниках центра как наиболее эффективный способ обезболивания и ранней реабилитации оперированных больных».

С момента подписания приказа в РОНЦ РАМН был накоплен опыт продленной эпидуральной анальгезии за пределами отделений анестезиологии и реанимации примерно у 6000 больных. Опыт продемонстрировал высокую эффективность и безопасность метода, стал неотъемлемой частью лечебного процесса. В то же время выявились отдельные недостатки и проблемы, определившие, в частности, потребность в новой редакции инструкции, которую мы предлагаем читателю в качестве примера. Эта новая инструкция стала частью обновленного приказа директора РОНЦ РАМН, подписанного им 29.05.2012 г.

Общение с широким кругом анестезиологов-реаниматологов буквально по всей России выявило большой интерес многих коллег к организации продленной эпидуральной анальгезии в своих стационарах. Поступали многочисленные просьбы предоставить нашу инструкцию в качестве образца. Публикация настоящей обновленной инструкции – это наш отклик на такие просьбы. Мы надеемся, что метод получит дальнейшее заслуженное широкое распространение и принесет пользу многим нашим пациентам.

Заместитель главного редактора журнала, заведующий отделом анестезиологии и реаниматологии ФГБУ РОНЦ РАМН профессор Е. С. Горобец

Инструкция

В ФГБУ «РОНЦ им. Н. Н. Блохина» РАМН в течение многих лет успешно применяется эпидуральная анальгезия – не только наиболее эффективный способ обезболивания после многих операций, но и мощный лечебный фактор, значительно сокращающий частоту опасных для жизни осложнений, снижающий послеоперационную летальность, способствующий ранней активизации оперированных больных, сокращающий сроки пребывания в стационаре.

С 2008 г., согласно приказу директора РОНЦ РАМН № 374, послеоперационную эпидуральную анальгезию (ПЭА) успешно применяют не только в отделениях реанимации, но и в хирургических отделениях НИИКО, что стало возможным благодаря использованию специально предназначенных для послеоперационного обезболивания одноразовых инфузионных помп с регулятором скорости инфузии. С помощью таких помп вводят высокоэффективную и безопасную комбинацию низких доз трех обезболивающих средств с различным механизмом действия.

Применение для ПЭА одноразовых инфузионных помп отвечает правилам безопасности и сводит к минимуму трудозатраты на послеоперационное обезболивание, поскольку система одноразовая инфузионная помпа – эпидуральный катетер представляет собой замкнутый стерильный контур, работает длительное время (до нескольких суток) в автоматическом режиме без необходимости какой-либо регулировки и дозаправки.

Опыт применения ПЭА в РОНЦ РАМН подтверждает сведения о высокой безопасности метода, однако для этого требуется неукоснительное соблюдение нескольких простых, но обязательных для исполнения условий. Существуют редко возникающие, немногочисленные, но очень грозные осложнения, о которых необходимо знать каждому врачу и каждой медсестре, наблюдающим за пациентом с эпидуральным катетером. Первое и главное условие профилактики осложнений – тщательное ознакомление с настоящей инструкцией и педантичное соблюдение каждого ее пункта.

Показания к применению послеоперационной эпидуральной анальгезии

  • всех операций путем торакотомии;
  • всех операций в верхнем этаже брюшной полости;
  • всех резекций толстой кишки лапаротомным доступом;
  • всех обширных и травматичных операций в брюшной полости;
  • всех операций, сопряженных с резекцией грудной стенки, поясничного и нижнегрудного отдела позвоночника;
  • всех обширных операций, связанных с резекцией костей таза, нижних конечностей;
  • после операций типа пангистерэктомии, нефрэктомии и т. п. у пациентов с низкими функциональными резервами систем дыхания, кровообращения, страдающих ожирением.

Может возникнуть показание к применению ПЭА при плохо купирующихся болях после операций другого объема, но при условии расположения операционного поля в зоне иннервации не выше грудных сегментов спинного мозга.

В отдельных случаях возможно применение ПЭА при стойком болевом синдроме, не связан-ном с хирургическим вмешательством.

Противопоказания

  • низком артериальном давлении любого генеза;
  • непереносимости лекарств, применяемых для ПЭА;
  • неэффективности ПЭА.

Не путать противопоказания к пункции и катетеризации эпидурального пространства и применение эпидуральной анальгезии через уже установленный ранее катетер!

Способ применения

Как правило, ПЭА проводят с помощью одноразовых инфузионных помп. Одноразовые инфузионные помпы предназначены для непрерывного введения лекарственных веществ в течение длительного времени (как правило, не менее суток).

Помпы, предназначенные для обезболивания, должны иметь регулятор скорости инфузии. Скорость инфузии устанавливает врач.

На упаковке и корпусе помпы обозначена скорость, с которой раствор поступает из помпы. Эта скорость может не соответствовать реальной скорости введения в эпидуральное пространство, поскольку длинный и тонкий эпидуральный катетер и присоединенный к нему фильтр, создают дополнительное сопротивление! Установленная врачом скорость инфузии на регуляторе помпы служит лишь ориентиром и подбирается согласно клиническому результату.

Некоторые модели помп также снабжены так называемым «болюсным модулем», позволяющим больному вводить себе дополнительные порции (болюсы) обезболивающего раствора.

В эпидуральный катетер вводят смесь обезболивающих лекарств, которую в помпу заправляет либо анестезиолог-реаниматолог, либо лечащий врач. При необходимости дополнительного введения в помпу наркотического анальгетика фентанила, лечащий врач должен обратиться в отделение обезболивания.

Приготовление обезболивающей смеси. Заправка помпы

Стандартная обезболивающая смесь состоит из растворов: наропина 2 мг/мл (0,2 %), адреналина 2 мкг/мл и фентанила 2 мкг/мл.

Чтобы составить такую смесь для заправки в помпу, набирают в шприц объемом 50 мл:

наропин 0,2 % – 47,0 мл; фентанил 0,005 % – 2,0 мл; адреналин – 0,01 % – 1,0 мл, т. е. разведенный 1:10!

Для получения 0,01 % раствора адреналина к 1 мл (1 ампуле) официнального 0,1 % раствора адреналина добавляют 9 мл 0,9 % раствора хлористого натрия. После этого берут только 1 мл полученного разведенного 1:10 раствора и добавляют в шприц объемом 50 мл.

Уделите особое внимание приготовлению обезболивающей смеси. Проверьте надписи на ампулах, правильность дозировки! Обратите внимание на рекомендацию предварительно разводить 1:10 ампульный раствор адреналина!

Запрещается вводить в помпу компоненты обезболивающей смеси раздельно, без предварительного смешивания в шприце! Это может привести к неравномерному поступлению в эпидуральное пространство концентрированных растворов и передозировке препаратов!

Наблюдение за больным с эпидуральным катетером

ПЭА в условиях хирургических отделений проходит под наблюдением медицинского персонала этих отделений, прежде всего лечащего врача.

Необходимое наблюдение заключается в:

  • периодическом измерении артериального давления, частота которого определяется состоянием больного, но не реже, чем сразу после поступления больного в хирургическое отделение с работающей помпой; повторно через 1 час и затем один раз в 6 часов;
  • на следующие сутки измерение АД должно быть не реже 2 раз в сутки;
  • оценке качества обезболивания;
  • ежедневном осмотре и пальпации области выхода эпидурального катетера на кожу;
  • оценке состояния помпы и скорости ее опорожнения.

Результаты наблюдения врач вносит в историю болезни и скрепляет своей подписью.

Особое внимание следует уделить жалобам пациента на боль в области поясницы или места выхода катетера на кожу, воспалительным изменениям кожи в месте пункции, жалобам на слабость и парестезии в нижних конечностях, внезапной задержке мочи! При развитии слабости в обеих нижних конечностях, следует НЕМЕДЛЕННО вызвать анестезиолога- реаниматолога! Может потребоваться срочная консультация нейрохирурга!

Как правило, ПЭА проводят в течение 2-3 суток, после чего переходят на системную анальгезию. В исключительных случаях, после консультации анестезиолога-реаниматолога, возможно применение ПЭА сверх установленного срока (3-4 суток), что должно быть отражено в истории болезни. Доказано увеличение риска осложнений при нахождении катетера в эпидуральном пространстве более 4 суток!

Контроль эффективности обезболивания основан на 2 ориентирах: качестве анальгезии и величине АД (не должно быть клинически значимой гипотонии, т. е. систолическое АД, как правило, не ниже 90-100 мм рт. ст.) Недостаточная анальгезия, как правило, обусловлена недостаточной скоростью введения обезболивающей смеси и/или неадекватным расположением эпидурального катетера (в том числе слишком большой зоной операции и/или дренажами, особенно, введенными в грудную полость).

При недостаточной анальгезии следует:

  • Проверить работу помпы (на сколько уменьшается объем содержащегося в ней лекарства и в течение какого времени).
  • Если помпа работает нормально, ввести дополнительные анальгетики (промедол, трамал, тексамен, ксефокам, кеторол, кетонал, перфалган и т. п.) внутривенно или внутримышечно.
  • Обсудить проблему с анестезиологом-реаниматологом.

Предостережения и возможные осложнения

При правильном применении метода ПЭА осложнения редки. Наиболее опасные – крайне редки, но о них необходимо помнить, поскольку они требуют неотложных лечебных мер.

Чаще всего можно встретиться с артериальной гипотензией.

Эпидуральная анальгезия с применением местного анестетика, в особенности на грудном уровне, создает дозированную симпатическую блокаду – главный лечебный фактор метода ПЭА. Снижается тонус периферических кровеносных сосудов, улучшается кровоснабжение органов и тканей. В этих условиях организм пациента становится особенно чувствительным к дефициту объема циркулирующей крови, тенденция к которому вообще характерна для послеоперационного периода. Поэтому при недостаточной послеоперационной инфузионной терапии создаются условия для артериальной гипотензии, профилактика и лечение которой в большинстве случаев состоит в коррекции объема и состава вводимых растворов.

Развитие артериальной гипотензии может быть признаком послеоперационного кровотечения!

При резком снижении артериального давления следует:

  1. Отключить помпу (результат отключения скажется только через несколько десятков минут!).
  2. Ввести внутривенно эфедрин (1 мл 5 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 2 мл дробно, контролируя АД) или мезатон (0,5 мл 0,1 % раствора развести до 20 мл 0,9 % раствором хлористого натрия и вводить по 0,5 мл дробно, контролируя АД). Допустимо ввести эфедрин 5 % – 0,5-1,0 мл или мезатон 0,1 % – 0,5 мл подкожно с более медленным результатом.
  3. Начать быстрое (струйное) внутривенное переливание солевых растворов: раствора Рингера, стерофундина изотонического, ионостерила, либо 0,9 % раствора хлористого натрия. Еще лучший эффект дает быстрое переливание синтетических коллоидных плазмозаменителей: волювена, тетраспана, волюлайта, гелофузина и т. п.
  4. Вызвать дежурного анестезиолога-реаниматолога.

Острая задержка мочи. Результат парасимпатикотонии. Может проходить бессимптомно (без жалоб больного). Лечение – катетеризация мочевого пузыря. Следует иметь в виду, что затруднения с мочеиспусканием в положении лежа – частая послеоперационная проблема у мужчин, не зависящая от метода обезболивания. Острая задержка мочи, хотя и редко, может быть признаком развивающейся патологии спинного мозга!

Воспаление в области стояния эпидурального катетера. Воспалительные изменения кожи в месте выхода на поверхность эпидурального катетера служат сигналом к его немедленному удалению. Существует риск крайне редкого, но опасного для жизни осложнения – эпидурального менингита или абсцесса!

Признаки эпидурального менингита или абсцесса – сильная боль в области пункции эпидурального пространства, парестезии, нижний парапарез, лихорадка, лейкоцитоз. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ.

Эпидуральная гематома. Очень редкое и очень опасное, инвалидизирующее осложнение. Под этим диагнозом понимают кровотечение в эпидуральное пространство со сдавлением спинного мозга.

Небольшие «гематомки» часто возникают при пункции и катетеризации эпидурального пространства и люмбальной пункции из-за случайного повреждения венозного сплетения эпидурального пространства. При нормальной свертываемости крови кровотечение быстро останавливается и такие «гематомки» не опасны.

Сдавливающие спинной мозг гематомы всегда возникают на фоне гипокоагуляции любого происхождения.

Следует иметь в виду, что образование сдавливающей эпидуральной гематомы возможно не только во время эпидуральной пункции и катетеризации, но и после удаления эпидурального катетера, как правило, на фоне гепаринотерапии (гепаринопрофилактики). Основная мера профилактики – пунктировать эпидуральное пространство и удалять эпидуральный катетер можно не раньше прекращения действия антикоагулянта (10-12 часов после последней инъекции «профилактической» дозы низкомолекулярного гепарина или 5 часов после введения простого гепарина).

Признаки эпидуральной гематомы – сильная боль в области пункции эпидурального пространства, парестезии, нижний парапарез, параплегия. Необходима срочная консультация нейрохирурга и МРТ. Показана срочная декомпрессионная ламинэктомия.

Контроль проведения ПЭА в хирургических отделениях

С момента перевода больного из палаты пробуждения или отделения реанимации в хирургическое отделение ответственность за дальнейшее проведение ПЭА переходит к тому врачу хирургического отделения, который принял пациента с эпидуральным катетером. Передача больного оформляется в виде краткого передаточного эпикриза и скрепляется подписями передающего врача анестезиолога-реаниматолога и принимающего врача-хирурга.

Как правило, принимает пациента и в дальнейшем контролирует проведение ПЭА лечащий врач больного, который в обязательном порядке передает наблюдение за пациентом в вечернее, ночное время и выходные дни дежурному врачу по соответствующему хирургическому отделению.

На лечащего врача возлагается ответственность по ежедневному контролю состояния эпидурального катетера и инфузионной помпы, а также удаление катетера из эпидурального пространства с соответствующей записью в истории болезни.

В случае необходимости дозаправки инфузионной помпы анальгезирующей смесью, заявка в отделение обезболивания на фентанил делается в установленном порядке. Лечащий (дежурный) врач заправляет инфузионную помпу анальгезирующей смесью, затем вносит соответствующую запись в историю болезни, скрепляя ее своей подписью.

Удаление катетера из эпидурального пространства заключается в вытягивании катетера, обработке места пункции антисептиком (спиртом, хлоргексидином) и заклеивании его на два часа стерильной марлевой салфеткой. Необходимо осмотреть катетер после извлечения, обращая внимание на его целость и чистоту.

Круглосуточную консультативную поддержку проведения ПЭА в хирургических отделениях НИИКО осуществляет отделение анестезиологии и реанимации.

Источник статьи: http://www.ambu03.ru/instrukciya-po-primeneniyu-metoda-prodlennoj-posleoperacionnoj-epiduralnoj-analgezii/

Моя медицина
Лидокаин в12 дексаметазон можно ли в одном шприце