Лидокаин для поверхностной анестезии рецепт

Пункция плевральной полости

Медицинский эксперт статьи

Под плевральной пункцией понимают процедуру, в ходе которой производят прокалывание плевральной полости с целью провести диагностику, или же выполнить лечебную манипуляцию, которая может спасти жизнь человеку. Чаще всего применяют в том случае, если у человека скопилась плевральная жидкость, или выпот. Плевральная пункция часто нужна при отеках, ранениях, сильном воспалении, сердечных отеках.

Цель плевральной пункции

Все зависит от того, какую цель преследует врач, выполняя процедуру. При диагностике исследуются внутренности, берутся жидкостные среды для дальнейшего анализа. Это дает шанс полностью изучить патологию, сделать дополнительные лабораторные и инструментальные исследования. Если врач подозревает злокачественное новообразование, делают биопсию, во время которой производят забор биологического материала с целью дальнейшего гистологического исследования. К лечебной пункции прибегают в том случае, если есть необходимость оказать на человека терапевтическое воздействие, например, введение медицинских препаратов, устранение воздуха. Эффективность терапии резко возрастает, поскольку при таком способе препараты вводят прямо в воспалившийся участок, что повышает точность и биодоступность любого средства, скорость воздействия возрастает, существенно снижается потребность, дозировка.

Показания

Основным показанием служит накопление жидкого экссудата в полости плевры. В основе диагностики лежит УЗИ, перкуссия, данные рентгенографического исследования.

Обязательно проводится при воспалениях плевры, внутриплевральных кровотечениях, сильных отеках. Иногда потребность в проведении возникает при появлении выпота на фоне сердечной недостаточности.

Плевральная пункция при пневмотораксе

Если у человека развился пневмоторакс, пункцию нужно проводить незамедлительно. Проводится по стандартной методике, без каких-либо отличий и ограничений. Единственным исключением является то, что жидкость и воздух откачивают из полости при помощи специального шприца или плевроаспиратора.

Иногда возникает потребность в проведении только воздушного дренажа. Например, при клапанном пневмотораксе, если человек делает вдох, воздух непрерывно поступает в плевральную полость. Обратного дренажа не предусмотрено, поэтому на трубку зажим не накладывают после того, как операция проведена. Больной нуждается в госпитализации.

[1], [2], [3]

Плевральная пункция при гидротораксе

Гидроторакс представляет собой тяжелое состояние, при котором плевральная жидкость скапливается в плевральной полости. Это может быть как транссудат, так и экссудат. Может накапливаться и другая патологическая жидкость, в том числе, кровь. Жидкость может скапливаться в случае, если человек получил травму, или при интенсивном воспалительном процессе. Иногда опухоль может стимулировать чрезмерную выработку жидкости. Откачанную жидкость целесообразно подвергнуть гистологическому, бактериологическому анализу для того, чтобы оценить ее состав, основные параметры. Это является важной диагностической процедурой, которая дает возможность четко продумать тактику и стратегию дальнейшего лечения. После удаления жидкости, плевральную полость нужно тщательно промыть. Для оказания лечебного воздействия вводятся необходимые лекарственные средства, антисептические препараты.

Плевральная пункция при плеврите

Является необходимой, зачастую даже срочной процедурой, особенно когда объем воспаления массивный. Обязательно проводится при появлении сильной одышки. Если срединная тень на рентгенограмме смещается, также необходимо проводить пункцию. В экстренном порядке никакого предварительного обследования не требуется, подготовка также практически не ведется. Основной целью процедуры является уменьшение количества жидкости.

Плевральная пункция при экссудативном плеврите

Под экссудативным плевритом подразумевают такой тип воспаления, который сопровождается интенсивным накоплением жидкости. В ходе операции применяются специальные инструменты, которые отсасывают содержимое, промывают полость антисептическими растворами. Также вводятся специальные лекарственные препараты. Процедура проводится при нахождении пациента в сидячем положении.. если пациент плохо себя чувствует. Или находится в тяжелом состоянии, целесообразно положить его на здоровый бок. С головной стороны операционный стол немного уходит вниз, что позволяет предотвратить развитие воздушной эмболии.

Показания к плевральной пункции при хронической сердечной недостаточности

Пациенты, страдающие различными патологиями сердца и сосудистой системы, составляют группу риска по развитию плеврального выпота. Операция может проводиться экстренно, или в плановом порядке. При плановой пункции проводится предварительная подготовка, которая включает электрокардиограмму и другие исследования сердца и сосудов, что дает возможность подготовить организм, избежать многих осложнений, таких как гемоторакс, гидроторакс. Манипуляции для человека с сердечной недостаточностью обязательно проводят в том случае, если появляется боль во время глубокого вдоха и выдоха, сильный кашель, чувство распирания и жжения. Появление частого рефлекторного кашля и ассиметричное смещение грудной клетки нарушение дыхания и смещение средостения, являются признаком того, что у человека образуется плевральная жидкость, и требуются срочные меры. Развитие сильного отека и застойных явлений, эмпиемы, требует срочного удаления жидкости. Проводится локальное введение лекарственных препаратов.

Подготовка

Первостепенную значимость приобретает психологическая подготовка к процедуре. Это входит в обязанности медицинской сестры. Она должна объяснить суть, настроить его на положительный исход, поддерживать в нем уверенность.

Важно доброжелательно и мило относиться к пациенту, проявляя к нему уважение, обращаясь по имени-отчеству. Если человек знает суть процедуры, примерно себе представляет, как и в какой последовательности она будет проходить, перенести ее будет намного легче. Незнание всегда вызывает больший страх и панику. Пациент должен понимать, какие результаты врач планирует получить и для чего, собственно, нужна процедура. Пациент должен пройти предварительные исследования, термометрию.

Обязательным этапом является премедикация, в ходе которой пациента подготавливают к анестезии. Проводится консультация анестезиолога. Он осматривает пациента, проводит необходимые лабораторные исследования, затем подбирает соответствующие лекарственные средства.

Методы плевральных пункций

Существует много различных методов, при помощи которых можно удалить плевральную жидкость из полости. Для каждого из них характерны свои преимущества и недостатки. Наиболее распространенным методом является торакоцентез, применяемый преимущественно при тяжелых превритах, пневмотораксе, скоплении крови в самой полости. Также применяется дренирование полости, метод Бюлау. Также проводится активное дренирование посредством резиновой груши, проточно-аспирационное дренирование.

[4], [5], [6], [7]

Диагностическая плевральная пункция

Нашла широкое применение в различных областях медицины: используется ревматологами, травматологами, пульмонологами. Онкологи также вынуждены применять эту процедуру достаточно часто. Проводится для своевременного выявления патологии, а также забора биологического материала для дальнейшего исследования. Производят забор жидкости и биопсию, при которой берут кусочек ткани для дальнейшего гистологического исследования. Жидкость может быть транссудативной, не вызывающей патологии экссудативной, которая вызывает воспалительный процесс. Для этого исследуют плотность полученных биологических образцов и другие параметры. После извлечения биоматериала, его подвергают дальнейшему биохимическому анализу. Если подозревается инфекционный процесс, проводится бактериологический, вирусологический анализ. Если возникает подозрение на то, что развивается онкологический процесс, проводят гистологическое исследование.

Диагностические исследования проводят довольно часто, поскольку им свойственна высокая информативность. При необходимости исследуется внутриполостная кровь, лимфа, гной, воздух. Если есть кровотечение или подозрение на его возникновение, также проводится проба (берут образец, ведут за ним наблюдение). Это существенно облегчает жизнь при тяжелых поражениях плевры, зачастую спасает жизнь пациенту. Часто проводится сначала диагностическая пункция, которая при обнаружении патологии переходит в лечебную манипуляцию.

[8], [9], [10], [11], [12]

Пункция и катетеризация плевральной полости

Проводится при гнойно-воспалительных процессах для устранения экссудата, транссудата, крови и воздуха.

Наборы для плевральной пункции

В аптеках продаются готовые наборы, которые содержат все необходимое для того, чтобы провести пункцию. Основа набора представлена шприцом и иглами. Объем шприцов и диаметр игл различаются, поэтому нужно четко знать, что именно требуется для проведения процедуры. Также набор оснащен специальными зажимами, которые применяют с целью предотвращения попадания воздуха в плевру. Каждый набор включает 2 пробирки для сбора биоматериала, лоток с набором необходимых инструментов. Они обычно представлены пинцетами, тампонами, палочками ватными. Также в наборы включены самые простые препараты для обработки кожи и оказания первой помощи.

Плеврофикс

В его состав входит шприц, иглы различных диаметров, зажимы, пробирки для сбора биологического материала, пинцеты, тампоны и ватные палочки.

Одноразовый набор для плевральной пункции

Предназначен набор для осуществления тораконцентезов, пункций. Применяются преимущественно при появлении жидкости в полости плевры, развитии гнойных патологий. Набор представлен лотком с инструментами, шприцами и пункционными иглами. Иногда наборы оснащены раствором новокаина для обезболивания, спиртом, различными материалами медицинского назначения.

Инструменты для плевральной пункции

Сегодня фармацевтическая промышленность выпускает множество наборов, в состав которых входят все необходимые для проведения процедуры инструменты, а также некоторые товары медицинского назначения и лекарственные препараты. Преимущество таких наборов состоит в том, что они одноразовые, соответственно, существенно снижается риск заражения.

Игла для плевральной пункции

Диаметр иглы обычно колеблется в широких пределах. Предназначены для соединения со шприцом. Соединение осуществляется через резиновые трубки. Предназначены наборы для однократного применения.

Техника проведения плевральной пункции

Прежде всего нужно придать удобное положение пациенту. Врач может попросить пациента приподнять руку, что позволит расширить межреберное пространство. Если пациент находится в тяжелом состоянии, процедура проводится в положении лежа.

Алгоритм проведения плевральной пункции

В проведении манипуляции принимает участие не только врач, но и медицинская сестра, поскольку пациент нуждается в поддержке и специальной подготовке к процедуре. Также врачу необходима помощь, поскольку одному человеку провести такую процедуру практически невозможно. Первым обязательным действием является обеззараживание участка, который будет подлежать проколу. Для этого применяют различные антисептические средства. При этом наилучшим образом себя зарекомендовал обычный раствор йода, или хлоргексидин. Затем обработанный участок высушивают при помощи салфетки.

Место прокола обезболивают, чего достичь можно путем введения новокаина. Затем при помощи иглы, предназначенной для проведения плевральной пункции, врач осуществляет прокол плевры. Обязательно используется резиновая трубка для отвода, которая обеспечивает вывод воздуха и предотвращает его попадание в полсть плевры. Где именно будет проводиться прокол, врач определяет на основании диагноза. При каждом заболевании место прокола индивидуально, в большинстве случаев определяется локализацией жидкости или воспалительного процесса. Если же во время проведения процедуры стала появляться жидкость, похожая на кровь, или пена, нужно в срочном порядке закончить процедуру, вытащить иглу наружу.

После того, как вся жидкость выкачана, иглу аккуратными движениями вытаскивают, зону прокола прижимают пальцем, после чего обрабатывают антисептическими растворами. Заканчивается процедура наложением стерильного тампона и стерильной повязки. При возникновении осложнений, может потребоваться реанимация, но такое случается крайне редко.

[13], [14], [15], [16]

Место прокола при плевральной пункции

Выбор определяется врачом, зависит от заболевания и цели. При необходимости удаления воздуха, проводят в области 2-3 межреберья. Если же планируется удаление жидкости, делается на участке 7-8 межреберья. С целью предупреждения разрыва кровеносных сосудов, обязательно осуществляется по верхнему краю ребер.

Плевральная пункция по краю ребра

Традиционно местом прокола служит верхний край ребра, поскольку он содержит минимальное количество сосудов и нервов. Прокол осуществляется иглой диаметром примерно 1 мм. Сначала в иглу набирается анестетик, проводится аккуратный прокол, по месту прокола осуществляется ввод лекарственного препарата. Затем иглу вытаскивают. Постепенно вводят вторую иглу, большего диаметра, которая присоединена к шприцу. Посредством этого шприца и осуществляется прокол и выкачка жидкости. После осуществления процедуры, игла аккуратным движением вытаскивается наружу, Место прокола обрабатывают анестетиком.

Плевральная пункция по Бюлау

Это метод, который применяется при необходимости дренировать плевральную полость. Назван метод именем первооткрывателя. У сидячего пациента должны быть скрещены руки перед грудью, голова опущена на них. Ноги стоят на специальной подставке, спина должна быть ровная. Прокол осуществляется в нижней части, у основания легкого и позволяет удалить жидкость из его диафрагмальной части.

Применяется специальный набор для проведения процедуры, в состав которого входит стерильный лоток, аппарат Боброва, зажим, пинцеты, ножницы, шелковая нить. Для работы применяют напальчники резиновые и перчатки. Также используется раствор фурацилина.

Плевральная пункция у детей

Алгоритм процедуры и подготовка для детей ничем не отличаются от таковых для взрослых. Единственное отличие состоит в том, что для обезболивания и премедикации может потребоваться меньшая дозировка препарата. Используются иглы меньших размеров. Продолжительность процедуры может быть короче. Глубина прокола значительно меньше, чем у взрослых, что обусловлено анатомическими особенностями организма ребенка. Используется общий наркоз. Особенно важна психологическая подготовка и поддержка маленького пациента.

Источник статьи: http://m.ilive.com.ua/health/punkciya-plevralnoy-polosti_128864i15988.html

Пункция плевральной полости: виды, показания и противопоказания, алгоритм и техника

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры пат. анатомии и патологической физиологии, для Операция.Инфо ©

Плевральная пункция представляет собой довольно простое с технической точки зрения вмешательство на грудной стенке, которое несет как диагностическую цель, так и лечебную. Простота метода сочетается с его высокой информативностью, но не исключает возможности осложнений и требует тщательного соблюдения всех правил его проведения.

Пункция грудной полости может быть выполнена в условиях медицинского учреждения или вне его при оказании неотложной помощи, но только высококвалифицированным персоналом. В зависимости от цели и причины выбирается уровень проведения манипуляции, а другим обязательным условием считается соблюдение алгоритма манипуляции, правил асептики и антисептики для профилактики инфекционных осложнений.

Показания и противопоказания к плевральной пункции

Пункция плевральной полости выполняется в двух случаях: для диагностики различных заболеваний, сопровождающихся накоплением аномального содержимого между плевральными листками, и в терапевтических целях, когда пациент нуждается во введении каких-либо препаратов прямо в полость плевры.

Диагностическая пункция показана при:

Возможном экссудате или транссудате между плевральными листками;
Подозрении на гемоторакс, гнойное воспаление плевральных листков, хилоторакс;
Заборе содержимого для бактериологического, цитологического анализа;
Подозрении на опухолевый рост в серозной оболочке, легком, мягких тканях грудной стенки, ребрах — пункционная биопсия.

Терапевтическая пункция несет в себе лечебную цель, показаниями к ней являются:

Извлечение содержимого — кровь, воздух, гной и др.;
Дренирование абсцесса легкого, расположенного близко к грудной стенке;
Введение антибактериальных или противоопухолевых препаратов, лаваж полости при отдельных видах воспаления.

Плевральные полости представляют собой замкнутые пространства, расположенные в грудной клетке снаружи от легких. Они ограничены листками серозной выстилки — плевры, окутывающей легкие и покрывающей внутреннюю поверхность грудной стенки. Плевра образует замкнутое пространство, вмещающее в себя органы дыхания. У здорового человека в плевральных полостях содержится небольшой объем жидкости, которая препятствует трению листков плевры друг о друга, при движении легкого они легко скользят, не вызывая никакого беспокойства у здоровых людей.

При многих патологических состояниях изменяется состав, количество содержимого плевральных полостей, и тогда возникает необходимость в его удалении либо исследовании. Скопление избытка серозной жидкости именуют гидротораксом, а формирующийся при этом выпот — транссудат. Он близок по составу к нормальному содержимому полости, но количество его может значительно превышать норму, достигая нескольких литров.

Различные травмы, опухоли, туберкулез могут стать причиной кровотечения, когда кровь устремляется в плевральную полость, приводя к гемотораксу. Это явление тоже требует своевременной диагностики и эвакуации содержимого.

Открытые ранения грудной клетки, разрыв крупных эмфизематозных булл создают условия для проникновения в полость плевры воздуха — пневмоторакс. Особенно опасен так называемый клапанный механизм его развития, когда при вдохе воздух засасывается внутрь, а при выдохе не выходит наружу вследствие механического препятствия. С каждым вдохом воздуха становится все больше, а состояние пациента стремительно ухудшается.

Опасность увеличения объема жидкого содержимого или появления воздуха состоит в том, что легкое сдавливается и спадается, при этом резко нарушается не только кровоток в малом круге кровообращения, где быстро нарастает давление, но и работа миокарда, поэтому в числе главных осложнений таких состояний — и дыхательная, и сердечная недостаточность.

И если при постепенном накоплении транссудата при хронической сердечной недостаточности изменения сосудистого русла и сердца нарастают медленно, давая шанс врачу определиться с диагнозом и тактикой, то при клапанном пневмотораксе патология прогрессирует так быстро, что времени на принятие решения минимум, а единственный способ спасти жизнь пострадавшего — пунктировать плевральную полость.

Некоторые заболевания самого легкого также могут стать поводом к плевральной пункции. К примеру, абсцесс (ограниченный очаг гнойного воспаления), близко расположенный к плевре и не дренирующийся через бронх, может быть вскрыт и опустошен путем пункции.

Важное назначение прокола грудной стенки — забор материала для исследования. Использование даже самых современных методов диагностики не всегда дает ответ на вопросы о сути патологии, а уточнить, к примеру, вид опухоли и степень ее дифференцировки и вовсе невозможно без пункции с последующей биопсией.

Наконец, лечебная плевральная пункция проводится для введения лекарственных средств. Преимущество ее состоит в том, что препараты поступают сразу же в очаг поражения, местно реализуя свое действие, что приводит к более быстрому эффекту и меньшему числу побочных реакций. Таким путем могут быть введены антибиотики при гнойном воспалении, цитостатики при неоплазиях легкого и самой плевры.

Плевральная пункция, назначенная как диагностическая процедура, может одновременно стать лечебной, если в ее ходе врач удалит аномальное содержимое (кровь, гной).

В части случаев прокол грудной стенки может быть противопоказан, когда высок риск серьезных осложнений после или во время его проведения:

Нестабильное состояние больного (острая гипоксия, стенокардия, инфаркт миокарда, аритмия, острая сердечная недостаточность);
Нарушения свертываемости крови;
Буллезная эмфизема;
Неконтролируемый кашель;
Анатомические особенности грудной клетки;
Сращение листков плевры между собой с облитерацией плевральной полости;
Тяжелая степень ожирения.

Стоит отметить, что эти противопоказания к пункции плевральной полости можно считать относительными, так как при угрожающих жизни состояниях (клапанный пневмоторакс, например), процедура в любом случае будет проведена ради спасения жизни больного.

Техника прокола

Поскольку пункция — инвазивный способ лечения, связанный с проникновением в полость тела, то большое значение имеет соблюдение мероприятий по профилактике инфицирования — обработка места прокола, использование стерильного инструментария и т. д.

Осторожность должен соблюдать и персонал, ведь попадание инфицированного содержимого в глаза, на кожные микротравмы рук может привести к заражению инфекционными заболеваниями (гепатит, ВИЧ-инфекция и другие). Врач и медсестра, проводящие процедуру, должны обработать руки антисептиками, использовать при работе средства индивидуальной защиты — перчатки, очки, спецодежду.

Подготовка пациента к проколу грудной стенки проста, ведь манипуляция не требует общего наркоза и не сопровождается большой операционной травмой. Если пункция планируется в условиях лечебного учреждения, то проводится контрольное рентгенологическое исследование грудной клетки, чтобы уточнить характер и объем содержимого в плевральной полости. По показаниям проводится УЗИ.

Непосредственно перед манипуляцией необходимо измерить уровень артериального давления и пульс у пациента, так как их колебания могут быть причиной обморока или гипертонического криза. В обоих случаях плановую процедуру могут отложить. При неконтролируемом сильном кашле назначаются противокашлевые препараты, так как кашель может нарушить ход иглы, приведя к серьезным последствиям. При беспокойстве и боли показаны успокоительные средства, транквилизаторы, анальгетики. Пациент во время пункции должен быть спокоен и неподвижен.

Выполнение пункции плевральной полости может потребоваться в срочном порядке, вне лечебного учреждения, когда пострадавшему оказывает помощь врач бригады «скорой». В этом случае по понятным причинам не проводятся никакие инструментальные обследования, а диагноз выставляется исключительно на основании клиники, перкуссии (выстукивания), аускультации. Чаще всего такие ситуации случаются при клапанном пневмотораксе, когда промедление может стоит жизни.

Многие пациенты, которым предстоит пунктировать грудную клетку, испытывают страх перед вмешательством, поэтому чрезвычайно важно психологически подготовить больного и успокоить. Для этого врач поясняет суть процедуры, показания к ней, уточняет метод обезболивания, а пациент, в свою очередь, дает письменное согласие на вмешательство.

Плевральная пункция может быть произведена в операционной, процедурном кабинете или даже палате, если больной не может ходить или его транспортировка нежелательна. Пациент находится в сознании, принимает лежачее или сидячее положение в зависимости от конкретной клинической ситуации. При проведении прокола используются хирургические инструменты:

Пинцет;
Зажим;
Шприцы;
Иглы для введения анестетика и дренирования.

При эвакуации выпота медсестра готовит емкость объемом 2 литра. Взятый для бактериологического анализа материал помещается в стерильные пробирки, а ткани для гистологического анализа — в обычные нестерильные флаконы.

Плевральная пункция проводится при сидячем положении пунктируемого, который несколько наклоняется вперед, опираясь на руки, чтобы содержимое из задне-диафрагмальной области переместилось в нижние части полости. Прокол грудной стенки при жидком выпоте осуществляется в 7-8 межреберном промежутке по задней подмышечной либо лопаточной линиям. Если выпот осумкован, то есть ограничен спаянными листками плевры, то место пунктирования определяют исходя из данных рентгенографии или УЗИ, а возможно и с помощью перкуссии.

Техника проведения плевральной пункции включает несколько этапов:

Местное обезболивание.
Продвижение иглы вглубь тканей по мере инфильтрации их анестетиком.
Смена иглы на пункционную, взятие небольшого количества экссудата для визуальной оценки.
Смена шприца на одноразовую систему и удаление жидкости.

Для местной анестезии традиционно используется новокаин, причем лучше, чтобы шриц, с помощью которого он вводится, был небольшого объема, поскольку увеличение диаметра поршня делает прокол более болезненным. Особенно актуален этот подход при пунктировании детей.

Место прокола обрабатывается раствором антисептика (йод двукратно, затем этиловый спирт) и высушивается стерильной салфеткой, затем врач берет шприц с иглой и приступает к проколу. Постепенно направляя иглу в кожу, клетчатку, мышечную ткань добиваются инфильтрации их раствором новокаина и обезболивания. Пункционная игла должна вводиться в строго намеченном промежутке, по верхнему краю нижележащего ребра, так как введение ее под нижней частью чревато травмой нерва или межреберной артерии, проявляющейся обильным плохо останавливающимся кровотечением.

Когда игла движется в мягких тканях, врач чувствует упругость и их сопротивление, но в момент проникновения в плевральную полость он ощутит провал в пустое пространство. Появление воздушных пузырьков или плеврального содержимого служит моментом прекращения введения иглы вглубь. При достижении иглой свободного пространства полости тела, хирург оттягивает поршень шприца в противоположном направлении и берет выпот для визуальной оценки. Это может быть кровь, гной, лимфа и др.

После определения характера содержимого, тонкая игла от шприца извлекается, меняется на многоразовую, большего диаметра, к которой присоединяют шланг электроотсоса, а затем новая игла вводится в плевральную полость по тому же пути сквозь уже обезболенные ткани. С помощью электрического отсоса извлекается весь объем содержимого плевральной полости. Возможен и другой подход, когда врач сразу пунктирует толстой иглой, а меняет только шприц на специальную систему для дренирования.

При небольшом объеме экссудата нет необходимости в использовании электроотсоса, а выпот может быть удален при помощи шприца, но между ним и иголкой помещается резиновая трубка, которую необходимо пережимать всякий раз, как врач наберет полный шприц и отсоединит для опорожнения.

Когда цель пункции достигнута, врач быстрым движением руки вынимает иглу, а затем обрабатывает место прокола антисептиком и укрывает стерильной салфеткой или пластырем.

Если в полости плевры содержится кровь, то ее удаляют целиком, иную жидкость извлекают в объеме до 1 литра, так как в противном случае возможно смещение органов средостения и серьезные расстройства гемодинамики вплоть до коллапса.

После выполнения плевральной пункции пациент транспортируется в палату, где еще сутки должен находиться под контролем специалиста, а встать ему разрешат через 2-3 часа. Такие симптомы как тахикардия, снижение артериального давления, одышка, потеря сознания, кровотечение могут говорить о нарушении техники манипуляции и развитии осложнений.

Видео: техника проведения плевральной пункции

Особенности пункции при разных видах выпота

кровь в плевральной полости при гемотораксе

Пункция плевральной полости при гемотораксе, то есть скоплении крови, имеет некоторые особенности, хотя и проводится по описанному выше алгоритму. Так, для определения, остановилось кровотечение или нет, показан тест Ревилуа-Грегуара: образование сгустков в полученной кровянистой жидкости говорит о продолжающемся кровотечении. Это важно для определения дальнейшей тактики лечения.

Жидкая кровь без свертков характеризует остановившееся кровотечение либо кровоизлияние, которое произошло давно. В плевральной полости кровь быстро лишается белка фибрина, который нужен для тромбообразования, чем и объясняется это явление.

Пункция при пневмотораксе проводится при лежачем положении пациента, на здоровой стороне тела с приподнятой и отведенной за голову рукой, но можно его и усадить. Место прокола выбирают в верхней части грудной клетки — во втором межреберном промежутке по средней ключичной линии при сидячем положении и в 5-6 межреберье по средней подмышечной, когда пациент лежит. Плевральная пункция для извлечения воздуха не требует обезболивания.

При гидротораксе пункция проводится так же, как и в случае с любой другой жидкостью, но медленное накопление относительно небольшого количества транссудата не является поводом к процедуре. К примеру, пациенты с застойной сердечной недостаточностью, у которых отмечено нарастание со временем количества плеврального выпота, могут обойтись без пункции грудной стенки. Такой гидроторакс не представляет непосредственной угрозы жизни.

Дренирование плевральной полости по Бюлау

Дренирование плевральной полости по Бюлау — это способ ее очищения от патологического содержимого путем создания постоянного оттока по принципу сообщающихся сосудов. Показаниями к установке дренажа считаются пневмоторакс, когда никакие другие методы не принесли положительного эффекта, напряженный пневмоторакс, гнойное воспаление плевры после перенесенной травмы.

Точку введения дренажа смазывают йодом, при скоплении газа прокол лежит во 2-3 межреберье по средней ключичной линии, а при наличии жидкого содержимого его производят по задней подмышечной линии в 5-6 межреберном промежутке. Для получения разреза до полутора сантиметров в длину кожу рассекают скальпелем, а сквозь полученное отверстие вводят троакар. Удалив внутреннюю часть троакара, врач помещает в полую наружную часть дренажную трубку с отверстиями на конце, через которые будет удаляться патологическое содержимое.

В случае, когда нет возможности использовать троакар, вместо него берется зажим, с помощью которого раздвигают межреберные мышцы и вводят в отверстие резиновую дренажную трубку. Для исключения движения и выскальзывания дренажа, его фиксируют к коже шелковыми нитями. Периферическая часть дренажа опускается в емкость с фурацилином.

Чтобы обеспечить отток жидкости и, в то же время, не допустить попадания воздуха в полость плевры, на дистальный конец трубки надевается резиновый клапан, который можно изготовить из фрагмента хирургической перчатки. Действуя по принципу сообщающихся сосудов, дренажная система помогает удалить кровь, гной и другой выпот.

В конце дренирования на рану накладывается стерильный лейкопластырь, и больной отправляется в палату под наблюдение. Описанная техника дренирования получила название пассивной аспирации по Бюлау, который в свое время предложил использовать троакар для помещения трубки внутрь грудной полости.

Когда из плевральной полости эвакуирован жидкий выпот, врач измеряет его объем и соотносит с данными рентгенографии или УЗИ до манипуляции. Поскольку пункция может осложниться попаданием воздуха в полость плевры при нарушении техники процедуры, то после нее проводят контрольное рентгенологическое исследование, позволяющее исключить неблагоприятные последствия. Возникновение кашля после пункции не всегда служит признаком пневмоторакса, а может говорить о расправлении легкого, которое уже ничем не сдавлено.

При проколе грудной стенки важно соблюдать точный алгоритм действий, так как с виду простая операция при нарушении техники может обернуться серьезными осложнениями. Наиболее опасными из них являются кровотечения и травмы легкого, которые могут повлечь напряженный пневмоторакс, требующий немедленного устранения ввиду риска для жизни.

Видео: дренирование плевральной полости по Бюлау

Возможные осложнения

Осложнения после плевральной пункции редки. Среди них наиболее вероятны:

Пневмоторакс при поступлении воздуха через иглу либо травмировании легкого;
Кровоизлияние в полость плевры или стенку грудной клетки (чаще всего при прохождении иглы сквозь межреберную артерию);
Воздушная эмболия;
Гипотензия и обмороки при введении анестетиков либо в качестве реакции на саму процедуру у чувствительных лиц;
Инфицирование при несоблюдении соответствующих профилактических мер;
Повреждение пункционной иглой внутренних органов (селезенки, печени, диафрагмы, сердца).

При неаккуратных действиях специалиста возможно повреждение не только межреберных артерий, но и крупных сосудов средостения и даже сердца, которое чревато гемотораксом и гемоперикардом. Вскрытие просвета эмфизематозной буллы или попадание воздуха при введении иглы приводит к подкожной эмфиземе. Для профилактики осложнений, в том числе тех, которые могут быть нанесены рукой врача, и разработан алгоритм действий, который следует неукоснительно соблюдать любому врачу, взявшемуся за пункцию.

Источник статьи: http://operaciya.info/serdce-sosudy/plevralnaya-punkciya/