Код по мкб 10 экзофтальм

Глаза – это жизненно важный орган, зрение человека напрямую зависит от гормонального фона. Нарушение баланса гормонов ведет к возникновению заболеваний. Эндокринную офтальмопатию вызывает аутоиммунная патология щитовидной железы. Это быстро прогрессирующая болезнь, связанная с воспалением и отеком мягких тканей орбиты и глаз.

Первый, кто занялся изучением и подробно описал болезнь, был Р. Грейвс в 1835 году, поэтому данному заболеванию дано еще одно называние – офтальмопатия Грейвса.

Ее распространенность составляет 2-3% от численности всего населения, ею чаще страдают женщины, чем мужчины. Возрастная динамика заболевших прослеживается периодами – средним возрастом от 40 до 45 лет и старшим поколением от 60 до 65 лет.

Возможно развитие патологии и в раннем возрасте среди девочек, не достигших 10 лет. Ранее данную болезнь считали основным симптомом токсического щитовидного зоба, сегодня она рассматривается как отдельное самостоятельное заболевание.

Эндокринная офтальмопатия проявляется внешне специфическим изменением ретробульбарных тканей глазницы.

Типичными признаками заболевания являются:

отек и воспаление окологлазной области, диплопия, экзофтальм различной выраженности, ограничение и невозможность подвижности глазного яблока, внутриглазная гипертензия, изменения роговицы.

Постановка диагноза требует проведения специальной эндокринной и офтальмологической диагностики, а также исследования здоровья иммунной системы. Лечение может быть медикаментозным и оперативным с полным или частичным удалением щитовидной железы.

Клиническая картина эндокринной офтальмопатии формируется в результате увеличения глазодвигательных мышц и расширения орбитальной клетчатки. Патологический процесс проходит несколько стадий компенсации.

компенсированный этап характеризуется минимальными, едва заметными признаками проявления;
на субкомпенсированной стадии возникают первые симптомы зрительных нарушений;
на декомпенсированном этапе происходит резкое увеличение мягких тканей, значительно повышается офтальмотонус.

На последней фазе возникает угроза частичной или полной потери зрения.

Болезни присвоен код по МБК-10 H05.2 (экзофтальмические состояния).

В медицине наиболее часто эндокринную офтальмопатию классифицируют согласно Баранову В.Г., выделяя 3 степени заболевания:

Степень первая характерна маловыраженным пучеглазием – до 16 мм и умеренным отеком, временно пропадающим. При этом функции двигательных мышц глаза и конъюнктивы не нарушены.
При второй степени пучеглазие умеренно выражено – доходит до 18 мм, состояние сопровождается существенной отечностью одновременно верхнего и нижнего века. Зрение больного заметно ухудшается.
Третья степень определяется значительно выраженным пучеглазием, достигающим 21 мм, при этом становится невозможным полное смыкание век, значительно ограничена подвижность глазного яблока. Роговица покрывается эрозиями и язвами, отек переходит на глазную конъюнктиву, проявляются первые признаки атрофии глазного нерва.

Двоение и неясность зрения имеют тенденцию к нарастанию от начального этапа заболевания к завершающей степени. При этом утолщаются и атрофируются глазодвигательные мышцы, что ведет к невозможности вращения глаз. Заболевание сопровождается болью, чувством распирания и резью в глазах, слезотечением и светобоязнью. Без необходимого лечения уже спустя несколько месяцев наблюдается тканевый фиброз.

Негативная глазная симптоматика может наблюдаться одновременно с патологией щитовидной железы, либо задолго после или до ее непосредственного лечения. Интересно, что пусковые механизмы болезни не выяснены до сегодняшнего дня, специалисты связывают их с вирусными и бактериальными инфекциями, радиацией и излучением, хроническим курением и стрессом, токсическими отравлениями.

Эндокринная офтальмопатия сопровождается целым комплексом симптомов на глазах, чаще синхронным и двусторонним:

выпячивание глазного яблока;
тонус окологлазных мышц;
дрожание век в закрытом положении;
ретракция или вытягивание верхнего века;
расширение сосудов склеры;
оптическая нейропатия;
увеличение глазной щели.

Объяснение механизма болезни заключается в том, что нездоровая иммунная система человека воспринимает клетчатку глазницы в качестве носителя рецепторов тиреотропных гормонов (ТТГ), в ответ она начинает процесс синтеза антител.

Проникая в ткани и мышцы, они вызывают инфильтрацию, мощный отек и процессы воспаления. Из-за постоянного давления в костном лоне глазницы специфический симптомокомплекс сохраняется достаточно длительное время.

В случае застоя и рубцевания инфильтрата пучеглазие становится необратимым.

Диагностика проводится комплексно сразу двумя врачами-специалистами – эндокринологом и офтальмологом. Эндокринное обследование включает определение гормонального уровня щитовидной железы, ультразвуковое исследование, выявление антител и проведение биопсии.

Офтальмолог проводит визуальный осмотр и периметрию, применяет компьютерную томографию, МРТ и УЗИ, исследует глазное дно и измеряет глазное давление.

Пути лечения офтальмопатии:

Нормализация гормонов щитовидной железы. Гормональная пульс-терапия при эндокринной офтальмопатии проводится с помощью препаратов глюкокортикоидов и кортикостероидов, направленных для подавления гормонов ТТГ. Заместительное лечение гормонами обязательно в случае ликвидации органа щитовидной железы.
Симптоматическое лечение. Врач назначает специальные препараты, нормализующие обменные и регенеративные процессы в глазных тканях, лекарства для увлажнения конъюнктивы глаза, антибактериальные и противовоспалительные средства, допустимые физиотерапевтические процедуры.
Хирургическое вмешательство. Для оперативного лечения применяется 3 вида манипуляций – операция на мышечном аппарате глаз, хирургия век или декомпрессия орбиты. Пластика и функциональные операции проводятся по рекомендации врача.

Лечебные мероприятия зависят от фактической степени нарушения в работе щитовидной железы и направлены на срочную коррекцию состояния больного. Обязательным аспектом успешной терапии считается достижение эутиреоидного баланса, то есть восстановление нормального уровня гормонов ТТГ.

Эндокринная офтальмопатия – крайне тяжелое системное заболевание, заболевшим необходим пожизненный офтальмологический контроль и систематическое наблюдение у эндокринолога.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Экзофтальм представляет собой чрезмерное смещение глаза кпереди, вызванное ретробульбарным поражением или (реже) мелкой орбитой. Асимметрия выстояния глаз лучше выявляется при осмотре пациента сверху и сзади.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Направление экзофтальма может указывать на возможное заболевание. Например, поражения, локализующиеся внутри мышечной воронки, такие как кавернозные гемангиомы или опухоли зрительного нерва, приводят к осевому экзофтальму, а поражения, локализующиеся вне мышечной воронки, обычно приводят к экзофтальму со смещением, направление которого определяется локализацией образования.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Экзофтальм подразделяют на осевой, односторонний или двухсторонний, симметричный или асимметричный, и он часто бывает постоянным. Выраженный экзофтальм может препятствовать смыканию век с развитием экспозиционной кератопатии и изъязвления роговицы.

Ложный экзофтальм (псевдоэкзофтальм) может быть при асимметрии лица, одностороннем увеличении глазного яблока (при высокой миопии или буфтальме), односторонней ретракции века или эиофтальме с противоположной стороны.

Выраженность экзофтальма измеряют пластмассовой линейкой, приложенной к наружному краю орбиты или с помощью экзофтальмометра Heriel, оснащенного зеркалами, в которых видны вершины роговиц и нанесена специальная шкала. В идеале измерения должны проводиться в двух положениях: при взгляде вверх и вниз. Значения, превышающие 20 мм, указывают на наличие экзофтальма, и разница в выстоянии глаз на 2 мм является подозрительной вне зависимости от абсолютного значения экзофтальма. Экзофтальм подразделяется на легкий (21-23 мм), средний (24-27 мм) и выраженный (28 мм и более). Размеры ширины глазной щели и любой лагофтальм должны быть при этом учтены.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Подход к лечению экзофтальма противоречив. Некоторые предлагают декомпрессионную операцию в ранние сроки, другие советуют прибегать к операции только после того, как консервативные методы лечения экзофтальма оказались неэффективными или недостаточными.

Системное применение стероидов показано при быстронарастающем экзофтальме с болевым синдромом в стадии отека, если нет противопоказаний (например, туберкулез или язвенная болезнь).
- внутрь преднизолон (начальная доза 60-80 мг в сутки). Уменьшение дискомфорта, хемоза и периорбитального отека происходит обычно в течение 48 ч, затем дозу стероидов постепенно снижают. Максимальный результат наблюдается через 2-8 нед. В идеале стероидная терапия должна быть завершена в течение 3 мес, хотя поддерживающая терапия низкими дозами может быть необходимой в течение длительного времени;
- внутривенно метилнреднизолон (0,5 г на 200 мл изотонического физиологического раствора в течение 30 мин). Повторяют через 48 ч. Это может быть эффективным, обычно рекомендуют при компрессионной оптической нейропатии. Однако возможен риск осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, поэтому необходим терапевтический контроль.
Радиотерапия является альтернативой при противопоказаниях к стероидам или их неэффективности. Эффект обычно проявляется в течение 6 нед, а максимальным становится к 4 мес.
Комбинированное лечение с применением радиотерапии, азатиоприна и преднизолона в низких дозах может оказаться более эффективным, чем использование стероидов и лучевой терапии отдельно.
Хирургическая декомпрессия может выступать в качестве первичного метода или при неэффективности консервативных методов (например, при обезображивающем экзофтальме в стадии фиброза). Декомпрессия, которая часто выполняется эндоскопически, бывает следующих видов:
- двухстеночная — антрально-этмоидальная декомпрессия с удалением участков нижней и задней части внутренней стенки. Этим достигается уменьшение экзофтальма на 3-6 мм;
- трехстеночная — антрально-этмоидальная декомпрессия с удалением наружной стенки. Эффект составляет 6-10 мм;
- четырехстеночная — трехстеночная декомпрессия с удалением наружной половины орбитального свода и большей части основной кости у вершины орбиты. Это позволяет уменьшить экзофтальм на 10-16 мм, поэтому применяется при выраженном экзофтальме.

источник

Синонимы: эндокринная орбитопатия, инфильтративная орбитопатия, болезнь Грейвса.

Эндокринная офтальмопатия — мультифакторное заболевание, возникающее на фоне нарушения функций щитовидной железы.

Чаще заболевают женщины. Эндокринная офтальмопатия, как правило, возникает на фоне гиперфункции щитовидной железы.

Эндокринная офтальмопатия представлена тремя клиническими формами: тиреотоксическим и отёчным экзофтальмами, эндокринной миопатией.

Эндокринная офтальмопатия возникает в результате нарушения баланса сложных иммунопатогенетических механизмов, возникающих на фоне явной или скрытой дисфункции щитовидной железы.

Тиреотоксический экзофтальм характеризуется симптомами, обусловленными гиперактивностью симпатической нервной системы. Картина отёчного экзофтальма формируется в результате увеличения объёма экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки. Процесс проходит три стадии компенсации: компенсированный (клинические признаки выражены минимально), субкомпенсированный, когда появляются первые симптомы нарушения дренирования верхней глазной вены (невоспалительный отёк периорбитальных тканей, белый хемоз конъюнктивы, отёк и гиперемия полулунной складки и слёзного мясца), при резком увеличении мягких тканей орбиты развивается картина декомпенсированного отёчного экзофтальма (отёк век, красный хемоз конъюнктивы, глазная щель не смыкается, кератопатия или язва роговицы, оптическая нейропатия, повышается офтальмотонус). Это наиболее неблагоприятное течение заболевания, так как возникает серьёзная угроза утраты зрения. Эндокринная миопатия характеризуется появлением экзофтальма с отклонением глаза, что сопровождается мучительной диплопией. Декомпенсации процесса не возникает.

Характерны острое начало заболевания, боли в орбите, чувство рези в глазах, диплопия и снижение зрения. Процесс билатеральный, чаще развивается на фоне дисфункции щитовидной железы.

Исследование уровня гормонов щитовидной железы.

УЗИ и КТ орбиты позволяют визуализировать поражённые мышцы, отёчную, уплотнённую орбитальную клетчатку.

Дифференциальную диагностику данного заболевания проводят с абсцессом, псевдотумором, злокачественными опухолями.

Проводят глюкокортикоидную противоотёчную терапию одновременно с лечением, назначенным эндокринологом.

Показания к госпитализации

Пациента госпитализируют для проведения пульс-терапии глюкокортикоидами, срочного хирургического лечения при угрозе утраты зрительных функций.

Проводят декомпрессивные операции, операции на веках.

При отёчном экзофтальме и эндокринной миопатии прогноз для зрительных функций неблагоприятный.

Профилактика заключается в контроле над функцией щитовидной железы.

Другие тиреоидные офтальмопатии

При гипотиреозе развивается эндокринная офтальмопатия, но значительно реже, чем при гипертиреозе. Отмечают существенное нарушение кровоснабжения глаза и потерю эластотонических свойств стенок внутриглазных сосудов, развивающихся уже при легкой степени тиреоидной недостаточности. Может развиваться глаукома. Установлена определенная связь с данным заболеванием таких офтальмологических проявлений, как эмбриотоксон (кольцевидное помутнение по краю роговицы), кератоконус, синие склеры. Относительно редко развивается эндокринная катаракта.

Для выраженного гипотиреоза характерны резкое сужение глазной щели на фоне общей отечности лица и отсутствие волос в наружной части бровей (симптом Хертога).

Эндокринная офтальмопатия — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, проявляющееся патологическими изменениями в мягких тканях орбиты с вторичным вовлечением глазного яблока. Формы эндокринной офтальмопатии: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия.

Тиреотоксический экзофтальм — самостоятельная начальная форма заболевания, может быть обратимой или переходить в отечный экзофтальм. Чаще встречают при гипертиреозе, у женщин в возрасте 30-50 лет. Тиреотоксический экзофтальм не сопровождается морфологическими изменениями в мягких тка- нях орбиты. При компенсации тиреотоксикоза возможна регрессия симптомов. При данной форме офтальмопатии наблюдают несколько из перечисленных ниже симптомов.

Симптом Дальримпля (Dalrymle) — увеличение глазной щели в результате ретракции (retractio — стягивание, сокращение) верхнего века при обычном направлении взора (рис. 2-16, см. вклейку). В норме край верхнего века расположен на 2 мм ниже верхнего лимба, при ретракции верхнего века его край расположен на уровне или выше верхнего лимба — мышца Мюллера (средний пучок леватора верхнего века) находится в состоянии спазма.

Симптом Грефе (Graefe) — отставание верхнего века при движении глаза книзу. Симптом Штельвага — пристальный, изумленный и испуганный взгляд из-за уменьшения амплитуды мигания. Симптом Бостона — неравномерные подергивающиеся движения верхних век при движении глаза книзу. Симптом Розенбаха — тремор закрытых век.

Экзофтальм как симптом при тиреотоксическом экзофтальме отсутствует или не превышает 2 мм по сравнению с нормой. Чаще наблюдают ложный экзофтальм, стимулирующий ретракцию верхнего века, приводящую к углублению верхней орбитопальпабральной складки. Все симптомы при тиреотоксическом экзофтальме расценивают как функциональные и считают обратимыми. Пациенты жалуются на чувство рези, ощущение инородного тела и зрительное утомление.

Отечный экзофтальм чаще развивается на фоне гипертиреоза, но может появиться у больных с первичным (аутоиммунный тиреоидит Хашимото) или послеоперационным гипотиреозом. Процесс, как правило, двусторонний, хотя поражение обеих орбит чаще развивается в разное время, интервал может составлять от нескольких дней и недель до нескольких месяцев и лет. При отечном экзофтальме развивается поражение мягких тканей орбиты и спонтанный регресс невозможен. Клинически данный экзофтальм представлен орбитальным симптомокомплексом, который начинается с преходящего, а затем стабильного отека периорбитальных тканей.

Выделяют компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную стадии отечного экзофтальма. Компенсированная стадия проявляется интермиттирующим птозом: верхнее веко по утрам несколько опущено, а к вечеру может занимать нормальное положение, при этом сохраняется постоянный тремор закрытых век (рис. 2-20 — 2-34, см. вклейку). На смену небольшому птозу приходит симптом ретракции верхнего века, что сопровождается резким углублением верхней орбитопальпебральной складки. При взгляде вниз ретракция верхнего века особенно заметна: верхняя орбитопальпебральная складка не разглаживается. Развивающийся экзофтальм может дополнительно усиливать ретракцию верхнего века. Сначала он небольшой (выстояние не превышает 4-5 мм по сравнению с нормой), всегда стабильный, может быть осевым или с небольшим отклонением. Иногда экзофтальму предшествует диплопия, появление которой связано с неравномерным изменением объема экстраокулярных мышц, что может приводить к изменению позиции взгляда. При интенсивном увеличении экстраокулярных мышц наряду с экзофтальмом возможно видимое «утолщение» века, чаще нижнего, в результате пролабирования кпереди орбитальной клетчатки резко увеличенными экстраокулярными мышцами. Появляется локальный отек бульбарной конъюнктивы, наползающий на заднее ребро век у наружного угла глазной щели, преимущественно нижнего века (симптом белого хемоза).

При липогенном варианте отечного экзофтальма отмечают увеличение объема орбитальной клетчатки при практически неизмененных объемах мышц. Наблюдают ретракцию верхнего века, умеренный отек периорбитальных тканей, осевой экзофтальм средней выраженности, подвижность глаза сохранена в полном объеме. При липогенном варианте течения отечный экзофтальм редко переходит в следующие стадии, но и крайне трудно поддается консервативной терапии.

Субкомпенсированный отечный экзофтальм развивается по мере усугубления патологического процесса. Нарастают интерстициальный отек и клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц, что приводит не только к увеличению экзофтальма, но и к появлению симптома «креста» — увеличиваются калибр и извитость эписклеральных сосудов в зоне прикрепления сухожилия мышц к склере. Прогрессирует имеющийся белый хемоз. В этой стадии увеличиваются 2-3 мышцы, появляются ограничения их подвижности, что особенно заметно при отведении глаза кверху. Отек и клеточная инфильтрация распространяются и на орбитальную клетчатку; увеличиваются ее плотность и объем по сравнению с нормой. Отток венозной крови из орбиты затрудняется, усиливается невоспалительный отек периорбитальных тканей. Неполное смыкание век, постепенное увеличение экзофтальма приводит к увеличению сухости роговицы и бульбарной конъюнктивы, появляется точечная эпителиопатия. Во время сна глазная щель у таких больных остается полуоткрытой. Репозиция глаза становится резко затрудненной, может возникнуть постоянная диплопия, особенно при взгляде в сторону. Увеличение экзофтальма приводит к ретракции нижнего века в результате отека и последующего уплотнения ретрактора нижнего века. Внутриглазное давление остается нормальным только при положении глаза прямо. Увеличенные и плотные верхняя и нижняя прямые мышцы сдавливают глазное яблоко при взгляде кверху, что приводит к повышению внутриглазного давления на 3-6 мм рт.ст. (симптом Braley).

Некомпенсированный отечный экзофтальм развивается при дальнейшем прогрессировании патологического процесса. Начало декомпенсации проявляется гиперемией и отеком слезного мясца и в меньшей степени полулунной складки. Экзофтальм достигает больших степеней, увеличиваются все экстраокулярные мышцы (объем увеличивается в 4-5 раз). Причиной увеличения мышечной массы служат интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация лимфоцитами, нейтрофильными лейкоцитами, плазматическими и плазмоцитарными клетками при выраженном стазе внутримышечных сосудов. Выраженный экзофтальм и красный хемоз усиливают ретракцию обоих век, что затрудняет полное закрытие глазной щели днем и ночью. Зона поражения потерявшей чувствительность роговицы увеличивается. Она становится тусклой, сухой. Глаз неподвижен в результате резкого увеличения экстраокулярных мышц, его репозиция невозможна. Внутриглазное давление стабильно высокое в результате затруднения венозного кровотока. При отечном экзофтальме не только в ранние сроки (минимальный срок заболевания до 9 мес), но и позднее (через 2 года) в мышцах и орбитальной клетчатке сохраняются в разной степени выраженный интерстициальный отек, диффузная клеточная инфильтрация. По мере увеличения сроков заболевания в мышечной ткани появляются очаги некроза, атрофии и фиброза.

При эндокринной офтальмопатии в 3,65-10% случаев развивается оптическая нейропатия. Наблюдают расширение ретинальных вен и отек зрительного нерва. Поражение зрительного нерва сопровождает не только декомпенсированную, но и субкомпенсированную стадию отечного экзофтальма. При минимальных офтальмоскопических изменениях на глазном дне (расширение ретинальных вен) появляются изменения в поле зрения или небольшое снижение центрального зрения. В поле зрения могут быть относительные или абсолютные скотомы. В связи с тем, что первоначально увеличиваются в объеме нижняя и внутренняя прямые мышцы, скотомы диагностируют на крайней периферии наружного и верхнего отделов поля зрения, могут быть центральные и парацентральные скотомы. Частичное выпадение полей зрения, нарушение цветового зрения — признак развивающейся компрессии зрительного нерва. Отек ДЗН с резким снижением зрения наблюдают при агрессивном течении заболевания. В этом случае очень быстро нарастает экзофтальм, что сопровождается распирающими болями в орбите и соответствующей половине головы. Быстро увеличивается красный хемоз, повышение внутриглазного давления усиливает болевой синдром, падение зрения наступает внезапно. На глазном дне в этот период выражена оптическая нейропатия с резким отеком, кровоизлияниями. Если не развилась атрофия зрительного нерва, нарушения зрительных функций обратимы: при интенсивной базисной терапии с уменьшением клинических симптомов уменьшаются или исчезают изменения в поле зрения, повышается острота зрения. При отсутствии лечения исходом является атрофия зрительного нерва.

При эндокринной миопатии происходит неравномерное и прогрессирующее утолщение экстраокулярных мышц. Эндокринная миопатия может развиваться как самостоятельная форма заболевания или может быть исходом отечного экзофтальма. Он появляется в возрасте 14-70 лет (чаще в 50-60 лет). Морфологический субстрат тот же, что и при отечном экзофтальме: клеточная инфильтрация экстраокулярных мышц, больше выражены дистрофические процессы в мышцах, рано (через 3-4 мес после начала заболевания) развивается фиброз. В клинической картине преобладают симптомы ретракции верхнего века и диплопия, которые сначала бывают интермиттирующими, а затем стабильными, их интенсивность нарастает. Становится ограниченным движение глаза кверху из-за поражения нижней прямой мышцы (первоначальное и преимущественное поражение, второе место по частоте занимает внутренняя прямая мышца). Развивается резкое отклонение глаза в сторону пораженной мышцы и косоглазие, как правило, книзу и кнутри. При диплопии и косоглазии зрительные оси обоих глаз находятся в разных плоскостях, пациент не в состоянии фиксировать взгляд на основном объекте, так как косоглазие всегда сочетается с ограничением подвижности глаза. Позднее присоединяется медленно прогрессирующий экзофтальм, который не достигает таких степеней, как при отечном экзофтальме, и всегда бывает с отклонением глаза. На фоне развившегося косоглазия возникает расстройство бинокулярного зрения. Центральное и периферическое зрение у таких больных сохраняется, в отличие от больных с отечным экзофтальмом. Отек периорбитальных тканей, признаки нарушения венозного кровотока в орбите, оптическая нейропатия, кератопатия, характерные для отечного экзофтальма, отсутствуют

источник

Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»
Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов

Офтальмопатия
Диплопия
Экзофтальм
Отеки век
Слезотечение
Синдром сухого глаза
Синдром «вершины орбиты»
Миопатия
Орбита
Декомпрессия
Диффузный токсический зоб
Болезнь Грейвса

АИТ — Аутоиммунный тиреоидит

ГК – Глюкокортикоидная терапия

ДТЗ — Диффузный токсический зоб

ЗН — Зрительный нерв

КТ — Компьютерная томография

ЛТ – Лучевая терапия

МСКТ — Мультиспиральная компьютерная томография

РБК — Ретробульбарная клетчатка

РЙТ – Радиойодтерапия

рТТГ — Рецептор тиреотропного гормона

РФП – Радиофармпрепарат

Своб Т₃ — Свободный трийодтиронин

Своб Т₄ — Свободный тироксин

ТГ – Тиреоглобулин

ТПО — Тиреопероксидаза

ТТГ — Тиреотропный гормон гипофиза

УЗИ — Ультразвуковое исследование

ЩЖ — Щитовидная железа

ЭОМ — Экстраокулярные (глазодвигательные) мышцы

ЭОП — Эндокринная офтальмопатия

CAS — Шкала клинической активности эндокринной офтальмопатии [ClinicalActivityScore]

EUGOGO — Европейская группа по изучению эндокринной офтальмопатии

131 I — Радиоактивный йод

99 mTc — Изотоп технеция

Эндокринная офтальмопатия – самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ.

Тиреотоксикоз — синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани.

Гипотиреоз – синдром, вызванный дефицитом тиреоидных гормонов ЩЖ или снижением их биологического эффекта на тканевом уровне. Наиболее частой причиной гипотиреоза является АИТ.

Тяжесть – совокупный показатель функциональных расстройств и косметических дефектов, определяемых во всех фазах естественного течения заболевания.

Активность – показатель амплитуды воспалительного процесса в орбите.

ЭОП — самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное поражение мягких тканей орбиты и самое распространенное экстратиреоидное проявление дисфункции ЩЖ [2, 73].

ЭОП — мультидисциплинарная проблема, находящаяся на стыке эндокринологии и офтальмологии. В настоящее время помощь больным с ЭОП недостаточна именно вследствие плохого взаимодействия офтальмологов и эндокринологов. В России практически отсутствуют специализированные центры, где пациенты с ЭОП могут получить комплексное лечение, включая хирургическое. Поздние диагностика и обращение за квалифицированной медицинской помощью, отсутствие стойкой компенсации функциональных нарушений щитовидной железы, ошибки в определении фазы ЭОП и выборе метода ее лечения, отсутствие преемственности и согласованности между офтальмологами и эндокринологами являются причинами низкой эффективности лечения ЭОП. Отсутствие в нашей стране единых подходов к диагностике и лечению ЭОП, необходимость включить опыт международных центров по решению проблем ЭОП в отечественную практику, объединить усилия разных специалистов (эндокринологов, офтальмологов, радиологов, эндокринных хирургов, нейрохирургов) в решении проблем ЭОП явились предпосылками для создания данных рекомендаций.

По современным представлениям ЭОП (код МКБ – H06.2) – самостоятельное прогрессирующее аутоиммунное заболевание органа зрения, тесно связанное с аутоиммунной патологией ЩЖ. В 80% случаев ЭОП развивается при ДТЗ, в 10% при АИТ у эутиреоидных/гипотиреоидных пациентов и в 10% — на фоне нормальных уровней тиреоидных гормонов и ТТГ при отсутствии аутоиммунной патологии в анамнезе, так называемая эутиреоидная болезнь Грейвса [12]. Частота развития клинически выраженной ЭОП при ДТЗ составляет 30 — 50%. Доказано, что реальная частота ЭОП у пациентов с ДТЗ намного выше, если учитывать долю субклинических форм [9, 10, 75]. Развитие ЭОП сопровождается патологическими изменениями в мягких тканях орбиты: РБК, ЭОМ, вовлечением ЗН и роговицы, а также придаточного аппарата глаза (век, конъюнктивы, слезного мясца, слезной железы) [2]. Крайне тяжелое течение ЭОП развивается примерно в 3 -5% случаях [28, 73].

«Тиреотоксикоз с диффузным зобом (диффузный токсический зоб, болезнь Грейвса — Базедова)» представляет собой системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору ТТГ, клинически проявляющееся поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией (ЭОП, претибиальная микседема, акропатия) [5, 6, 8, 13,73]. Одновременное сочетание всех компонентов системного аутоиммунного процесса встречается относительно редко и не является обязательным для постановки диагноза. В большинстве случаев, наибольшее клиническое значение при тиреотоксикозе с диффузным зобом имеет поражение ЩЖ. ЭОП может возникать как до появления функциональных нарушений щитовидной железы (26,3%), так и на фоне манифестации тиреотоксикоза (18,4%), или вовремя пребывания пациента в эутиреозе после медикаментозной коррекции.

Патогенез заболевания мало изучен, что определяет отсутствие единых подходов к диагностике и лечению данной патологии. Предполагается, что патогенетические механизмы возможного прогрессирования ЭОП могут быть связаны с активацией аутоиммунных процессов в орбитальных тканях на фоне высокого уровня антител к рТТГ. Нарушение функции ЩЖ оказывает отрицательный эффект на течение ЭОП, поэтому необходимость компенсации тиреотоксикоза, равно как и гипотиреоза не вызывает сомнений.

ЭОП возникает в любом возрасте. Женщины болеют в 2 – 5 раз чаще, чем мужчины [40, 54, 73, 75]. Пики развития заболевания приходятся на 40 — 44 и на 60 — 64 года у женщин. У мужчин на 45 – 49 и на 65 – 69 лет [2, 33]. Согласно данным G. Bartley (1994), ежегодно ЭОП диагностируется у 16 женщин, и у 2,9 мужчин на 100 000 населения [29]. C появлением новых методов исследования, диагностика ЭОП улучшилась, и, соответственно, частота выявления заболевания возросла. ЭОП может сочетаться с другой аутоиммунной патологией, как эндокринной, так и неэндокринной. В 95% случаев ЭОП развивается на фоне ДТЗ, в 5% случаев — на фоне аутоиммунного тиреоидита.

H 06.2 – Экзофтальм при нарушении функции щитовидной железы.

В настоящее время известны несколько классификаций ЭОП. Отечественные авторы выделяют три формы ЭОП (1983): тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию [2]. А также разделяют ЭОП на три стадии по степени компенсации патологического процесса (2004): компенсации, субкомпенсации и декомпенсации [2]. Наиболее распространены и общепризнанны в мире следующие классификации [50, 51, 63, 68, 76]:

определение тяжести ЭОП – NOSPECS (1969, 1977)
определение активности ЭОП – CAS (1989).

Общепризнанные классификации ЭОП выделяют:

характер патологического процесса (формы ЭОП),
степень клинических проявлений (стадии ЭОП),
динамику патологического процесса (активность — CAS и тяжесть — NOSPECS).

Для оценки тяжести ЭОП используют классификацию, рекомендуемую EUGOGO:

Проведение КТ и МРТ, рентгенологического исследования с контрастированием барием пищевода помогают диагностировать загрудинный зоб, уточнить расположение зоба по отношению к окружающей ткани, определить смещение или сдавление трахеи и пищевода [5, 6, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIa)

Рекомендуется в инструментальное обследование офтальмолога включать — визометрию, тонометрию, обследование орбитального статуса (включая экзофтальмометрию, определение объема движений глаза, ширины глазной щели, репозиции глаза и другие), биомикроскопию переднего отрезка глаза, офтальмоскопию, а также исследование уточненных полей зрения (компьютерная периметрия), исследование цветового зрения по таблицам Рабкина и компьютерную томографию орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей [2, 9, 13, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Рекомендуется при отсутствии возможности проведения компьютерной томографии орбит в протокол обследования включить проведение ультразвукового В-сканирования [2].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии. Высокая острота зрения не является обоснованием для отказа от проведения компьютерной периметрии (в пределах — не менее 60 0 ) и исследования цветовой и контрастной чувствительности органа зрения. Латентная стадия оптической нейропатии характеризуется высокой остротой зрения (0,9 – 1,0) и снижением цветовой (в первую очередь, на красный и зеленый цвет), контрастной чувствительности и наличием одиночных и/или сливных полей относительных и, даже, абсолютных скотом.

Рекомендуется при выявлении признаков оптической нейропатии (даже латентной стадии) дополнительно провести оптическую когерентную томографию ДЗН и макулярной области, цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетическое картирование (ЭК) и импульсную допплерографию для оценки кровотока в сосудах глаза и орбиты [1, 2, 9, 10, 11, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: Внедрение в широкую клиническую практику методов визуализации мягких тканей орбиты позволили дополнить и расширить картину поражения органа зрения. Среди них – компьютерная томография орбит.

Рекомендуется всем больным с подозрением на ЭОП проведение компьютерной томографии орбит в двух проекциях [2, 9, 10, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии. КТ орбит позволяет не только правильно поставить диагноз, но и определить вариант течения заболевания, выявить КТ-признаки, свидетельствующие о формировании синдрома вершины орбиты. Величина экзофтальма у больных ЭОП находится в сильной прямой корреляционной связи с величиной суммы размеров всех ЭОМ. Увеличение ЭОМ отмечают практически во всех случаях активной ЭОП или при длительном течении заболевания, но появление первых симптомов ЭОП может быть и неодновременное (метахронное), а период между поражением орбит может достигать трех лет. Вместе с тем, только увеличение размера ЭОМ не является признаком активной ЭОП.

Рекомендуется при проведении компьютерной томографии орбит проводить денситометрию мягкий тканей орбиты (каждой глазодвигательной мышцы и жировой клетчатки) для выявления признаков их отека, что позволяет определить варианта течения ЭОП [2, 9, 13].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии. Наиболее часто встречается смешанный вариант, который характеризуется изменение размеров и плотности ЭОМ и отеком РБК. Миогенный вариант, характеризуется увеличением размера прямых и косых мышц глаза и изменением их плотности. Редкий вариант ЭОП, который трудно поддается медикаментозному лечению, липогенный, при котором отмечено значительное увеличение объема РБК и рентгенологические признаки ее отека, при этом размер и плотность ЭОМ не изменены.

Рекомендуется после клинического обследования больного для каждой орбиты определить степень активности и тяжести течения ЭОП [50, 51].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Исходя из понимания цикличности воспалительного процесса, важно при ЭОП разделять понятия тяжести и активности. С точки зрения практикующего врача-офтальмолога для решения вопроса о сроках, методах лечения и тактики ведения больных важно определить степень активности и тяжести ЭОП. На основании анализа особенностей клинической картины офтальмолог оценивает активность и тяжесть ЭОП, что позволит в дальнейшем правильно подойти к выбору тактики лечения. Таким образом, классификации CAS и NOSPECS позволяют определить алгоритм лечения больного ЭОП.

Активность ЭОП (шкала клинической активности – CAS) определяют по 7 основным и 3 дополнительным параметрам, выделяя активную и неактивную стадии для каждой орбиты [50, 51]:

спонтанная ретробульбарная боль;
боль при взгляде верх или вниз;
покраснение век;
инъекция конъюнктивы;
отек век;
хемоз;
покраснение и отек полулунной складки и слезного мясца

ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 2 баллов, активной — при 3 и более баллах (CAS ?3/7). Дополнительные признаки определяют при динамическом наблюдении офтальмологом неактивной ЭОП (повторный осмотр через 2 — 3 месяца), после повторного клинического обследования устанавливают степень активности ЭОП для определения дальнейшей тактики ведения больного:

Увеличение экзофтальма более чем на 2 мм за последние 2 — 3 месяца.
Уменьшение подвижности глаза более чем на 8? в любом направлении за последние 2 — 3 месяца.
Снижение зрения более чем на 1 десятую остроты зрения за последние 2 — 3 месяца.

После повторного осмотра офтальмолога ЭОП считается неактивной при наличии 1 – 3 баллов, активной — при 4 и более баллах (CAS ?4/10).

Рекомендуется определять тяжесть ЭОП для каждой орбиты. Тактика лечения определяется, исходя из тяжести орбиты с более выраженной клинической картиной.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется офтальмологу для принятия решения о возможности лечения оценить заключение врача-эндокринолога (срок давности не более 1 месяца), включающего результаты исследования гормонального статуса (ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ) [13, 16, 19], ультразвукового исследования ЩЖ и рентгеновской остеоденситометрии [5, 6, 7, 12, 13].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии. Рентгеновскую остеоденситометрию проводят всем больным старше 50 лет и/или тем, кто ранее получал длительно глюкокортикоиды (если во время денситометрии выявлена остеопения, то контроль проводят через один или два года; если диагностирован остеопороз — проверки необходимо выполнять как минимум раз в год).

Рекомендуется для выявления нераспознанного сахарного диабета провести лабораторное исследование гликированного гемоглобина (Hb_A1c) — интегрального показателя гликемии за последние три месяца [5, 12].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется исключить нарушение функции печени [13, 42, 74, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии. Примерно у 0,8% больных ЭОП, получавших лечение глюкокортикоидами, отмечено развитие острого поражения печени и летальной печеночной недостаточности [74].

Рекомендуется врачам общей практики и врачам, не специализирующимся на лечении ЭОП, направлять всех пациентов с ЭОП в специализированные центры для дальнейшего обследования и лечения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Критериями отбора пациентов для консультации и лечения в специализированном центре являются:

все пациенты с активной (средней и тяжелой) ЭОП;
пациенты с нетипичным проявлением ЭОП (односторонней ЭОП или эутиреоидной болезнью Грейвса), даже при незначительной выраженности симптомов и признаков.

Пациенты с ДТЗ без симптомов и признаков ЭОП нуждаются в инструментальном офтальмологическом осмотре, после которого определяется необходимость их консультации и лечения в специализированном центре.

Показаниями для экстренной консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре являются наличие одного из следующих состояний, особенно при манифестации ЭОП:

ухудшение остроты зрения;
одно- или двустороннее нарушение цветового зрения или нечеткость изображения;
значительный экзофтальм, в том числе с вывихом/подвывихом глаза из орбит, формирование эрозии, язвы роговицы, некроз конъюнктивы, повышение внутриглазного давления (гипертензия);
неполное смыкание век;
отек диска зрительного нерва (ДЗН).

Показаниями для плановой консультации и лечения в специализированном офтальмологическом центре является наличие одного из следующих состояний:

светобоязнь, причиняющая беспокойство или прогрессирующая в течение последних 1–2 месяцев;
ощущение «песка в глазах» без эффекта при лечении;
боль в орбите или в глазу;
изменение внешнего вида глаз;
ограничение движения глаз или косоглазие; прогрессирующая диплопия, в т.ч. исчезающая при изменении наклона головы;
стойкая ретракция век;
отек или покраснение век(а) или конъюнктивы;
экзофтальм;
неполное смыкание век;
отсутствие эффекта от проводимого лечения ЭОП.

Учитывая возможные тяжелые исходы, рекомендуется многокомпонентное лечение ЭОП, которое включает медикаментозную терапию, лучевую терапию, хирургическое лечение (ургентное или восстановительное) в различных комбинациях, симптоматическую терапию, включая физиотерапию [5, 6, 8, 13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Комментарии: Длительный некомпенсированный тиреотоксикоз является установленным фактором риска тяжелого течения ЭОП, что определяет необходимость компенсации тиреотоксикоза в максимально возможные сроки.

У пациентов с неконтролируемой дисфункцией ЩЖ (как с гипер-, так и с гипотиреозом) более вероятно тяжелое течение ЭОП по сравнению с эутиреоидными пациентами [32, 60].

Целью лечения ДТЗ является устранение клинических симптомов тиреотоксикоза, стойкая нормализация тиреоидных гормонов и ТТГ, иммунологическая ремиссия заболевания (стойкое сохранение эутиреоидного состояния после отмены тиреостатиков).

Методы лечения тиреотоксикоза:

— консервативное (прием антитиреоидных препаратов)

— лечение радиоактивным йодом.

Рекомендуется консервативное лечение для достижения эутиреоза перед оперативным лечением или радиойодтерапией, а также, в отдельных группах пациентов, в качестве базового длительного курса лечения в течение 12 – 18 месяцев, который, в некоторых случаях, приводит к стойкой ремиссии [5, 13, 17, 20, 26, 31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Рекомендуется длительную консервативную терапию планировать у пациентов с фибрилляцией предсердий [5, 6, 13, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии: Важным условием планирования длительной тиреостатической терапии является готовность пациента следовать рекомендациям врача (комплаентность) и доступность квалифицированной эндокринологической помощи.

Рекомендуется тиамазол** как препарат выбора для всех пациентов, которым планируется проведение консервативного лечения ДТЗ, за исключением лечения ДТЗ в первом триместре беременности, тиреотоксического криза и развития побочных эффектов на тиамазол**, когда предпочтение следует отдать пропилтиоурацилу.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется тиреостатическую терапию у пациентов с ДТЗ и ЭОП проводить по схеме «блокируй и замещай».

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется поддержание стойкого эутиреоидного состояния при проведении консервативного лечения для профилактики прогрессирования ЭОП [5, 6, 13, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется перед отменой тиреостатической терапии определить уровень антител к рТТГ, так как это помогает в прогнозировании исхода лечения: больше шансов на стойкую ремиссию имеют пациенты с низким уровнем антител к рТТГ [13, 19, 56, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: При правильно проведенном лечении (стойкое эутиреоидное состояние на фоне тиреостатиков) частота рецидивов после отмены тиреостатических препаратов составляет 70% и более.

Если у пациента с ДТЗ после отмены тиамазола** вновь развивается тиреотоксикоз, рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении радиойодтерапии или тиреоидэктомии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

Комментарии: РЙТ при ДТЗ проводится в случае рецидива тиреотоксикоза после правильно проведенного консервативного лечения (непрерывная терапия тиреостатическими препаратами с подтвержденным эутиреозом в течение 12-18 месяцев), невозможности приема тиреостатических препаратов (лейкопения, аллергические реакции), отсутствия условий для консервативного лечения и наблюдения за больным. Единственными противопоказаниями к лечению Натрия йодид [ 123 I] являются беременность и грудное вскармливание.

Рекомендуется радиойодтерапию проводить пациентам с ДТЗ и ЭОП при условии достижения стойкого эутиреоидного состояния в пострадиационном периоде на фоне заместительной терапии левотироксином натрия** [17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Гипотиреоз обычно развивается в течение 6 — 12 месяцев после введения Натрия йодид [ 123 I]. До проведения РЙТ пациента с ДТЗ и ЭОП консультирует радиолог, эндокринолог и офтальмолог с целью открытого обсуждения показаний, возможных побочных эффектов, самой процедуры и радиационной защиты во время пребывания в центре и после выписки. Целью радиойодтерапии является ликвидация тиреотоксикоза путем разрушения гиперфункционирующей ткани ЩЖ и достижение стойкого гипотиреоидного состояния [25, 26, 31, 57, 69].

При ДТЗ и ЭОП надлежащая активность Натрия йодид [ 12 3 I] рекомендована однократно (обычно 10-15 мКи) с целью достижения у пациента гипотиреоза. У пациенток детородного возраста за 48 часов до терапии Натрия йодид [ 12 3 I] необходимо провести тест на беременность [20].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ib )

При активной ЭОП (CAS = 3,4) после терапии 131 I рекомендуется провести курс терапии глюкокортикоидами (в дозе 0,3–0,5 мг/кг/сут преднизолона** ежедневно) в течение 1–3 дней с постепенным снижением дозы (в течение 2 месяцев) и последующей отменой препарата [31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ia)

При неактивной ЭОП после терапии Натрия йодид [ 12 3 I] курс глюкокортикоидов проводить не рекомендовано, особенно при отсутствии гипотиреоза [31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – Ib)

Пациентам с тяжелым течением ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ противопоказано [31, 56, 57, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется оперативное лечение при загрудинном расположения зоба, диффузных и узловых формах зоба с компрессионным синдромом, отказе пациента от РЙТ. Предельно-субтотальная или тотальная тиреоидэктомия являются методом выбора хирургического лечения ДТЗ с целью профилактики реактивации и прогрессирования ЭОП в послеоперационном периоде.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:Если операция выбрана в качестве лечения ДТЗ, пациент должен быть направлен к специализированному хирургу, владеющему техникой тиреоидэктомии. Перед проведением тиреоидэктомии у пациента необходимо достигнуть эутиреоидное состояние на фоне терапии тиамазолом** (нормальный уровень своб. Т3, своб. Т4). Препараты левотироксина натрия** назначаются сразу в полной заместительной дозе из расчета, ориентировочно, 1,7 мкг/кг веса пациента. Определить уровень ТТГ следует через 4 — 6 недель после операции. При планировании оперативного лечения ДТЗ необходимо учитывать степень активности ЭОП. Пациентам с неактивной фазой ЭОП (CAS 0 .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется при ретракции век назначение м- и х-холиномиметиков, в т.ч. антихолинэстеразных средств, препаратов, улучшающих обменные процессы в поперечно-полосатой мускулатуре, антигипоксантов, антиоксидантов, ангиопротекторов, корректоров микроциркуляции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется проведение физиотерапии в составе комплексного лечения ЭОП. Лечебный курс, состоит из 10 сеансов, индивидуально составленных для каждого пациента после изучения функционального состояния органа зрения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии. Особенностью курса являются научно обоснованное, проверенное и комплексное применение различных видов и сочетаний воздействия на орган зрения, как правило, магнитотерапии в сочетании или без эндоназального электрофореза. Но существуют противопоказания к проведению физиотерапии по общему состоянию (например, злокачественные заболевания) [2, 4].

Лечение легкой неактивной ЭОП

Критерием назначения лечения у больных с легкой степенью ЭОП является качество их жизни.

Рекомендуется выжидательно-наблюдательная тактика или проведение только симптоматической терапии для большинства пациентов с легкой и неактивной ЭОП. Глюкокортикоиды и лучевая терапия эффективны при легкой ЭОП, но в данном случае их не целесообразно назначать, поскольку риск превышает пользу их применения. У небольшого числа пациентов с легкой ЭОП качество жизни настолько снижается, что оправдано назначение терапии, применяемой при средней тяжести ЭОП, поскольку даже легкая ретракция век, отек мягких тканей орбиты, экзофтальм крайне негативно влияют на качество жизни и являются психосоциальной проблемой в зависимости от индивидуальных обстоятельств [36, 70, 78].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Лечение ЭОП в специализированных центрах (активной ЭОП)

Рекомендуется пациентов с ЭОП направлять в специализированные центры, когда происходит утяжеление клинической картины в связи с недостаточной эффективностью лечения для профилактики развития тяжелых осложнений.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Лечение тяжелой (угрожающей потерей зрения) ЭОП

Рекомендуется при активной тяжелой ЭОП (CAS ? 3/7-10) терапией первого выбора пульс-терапию глюкокортикоидами, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при активной ЭОП и при оптической нейропатии внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [1, 2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется при первом внутривенном введении препарата взрослым пациентам выбирать стартовую дозу метилпреднизолона** исходя из расчета 7,5 мг на кг веса, но не более 1000 мг метилпреднизолона** при отсутствии абсолютных противопоказаний [37, 38, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Рекомендуется при наличии относительных противопоказаний стартовую дозу метилпреднизолона** определять индивидуально.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется не превышать 8 гр — суммарную дозу на курс лечения метилпреднизолоном** [42].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется до назначения пульс-терапии метилпреднизолоном** исключить острые инфекции, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей, глаукому [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Рекомендуется проводить в дальнейшем мониторинг с целью раннего выявления побочных эффектов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Рекомендуется одновременно с пульс-терапией метилпреднизолоном** проводить сопроводительную симптоматическую терапию, которую назначают индивидуально, исходя из особенностей клинической картины [2, 13]

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Лечение оптической нейропатии

Рекомендуется при оптической нейропатии назначение комплексной терапии, включающей метилпреднизолон** и/или хирургическую декомпрессию орбиты — единственных методов лечения, доказавших свою эффективность [2, 6, 13, 21, 22, 23, 24, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется в качестве терапии первого выбора при оптической нейропатии назначать внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) по протяженной схеме (в течение трех месяцев) [2].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии. До назначения пульс терапии метилпреднизолоном** необходимо исключить острые инфекционные заболевания, нарушение функции печени, артериальную гипертензию, язву желудка и 12-перстной кишки, сахарный диабет, инфекции мочевыводящих путей. При наличии хронических заболеваний необходимо получить разрешение соответствующих специалистов о возможности введения мега-доз ГК. Внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона** (пульс-терапия) более эффективно и сопровождается меньшей частотой развития побочных эффектов и тяжелых глазодвигательных нарушений, по сравнению с пероральным или локальным введением глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется при отсутствии улучшения зрительных функций в течение первых 2-х недель комплексной медикаментозной терапии проводить декомпрессию орбиты по ургентным показаниям [2, 53]

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — IIb)

Комментарии. Показания к операции определяются индивидуально. Вместе с тем, следует помнить, что декомпрессия орбиты не обладает преимуществом по сравнению с пульс-терапией метилпреднизолоном** и не позволяет избежать последующего назначения глюкокортикоидов [22, 23, 24].

Рекомендуется пациентам с оптической нейропатией или повреждением роговицы, при непереносимости глюкокортикоидов, проводить декомпрессию орбиты [2, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Рекомендуется лечение глюкокортикоидами и декомпрессию орбиты проводить в специализированных офтальмологических центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Лечение повреждения роговицы, угрожающего потерей зрения

Рекомендуется при повреждении роговицы (от кератопатии до изъязвления/перфорации) к местной терапии присоединять антибактериальные капли [1, 2, 3, 14, 15].

Рекомендуется при угрозе и/или перфорации роговицы решать вопрос об экстренной хирургии, направленной на защиту роговицы (кровавая тарзорорафия, биопокрытие роговицы, кератопластика).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Терапию ЭОП проводят одновременно с лечением роговицы.

Лечение ЭОП средней тяжести

Рекомендуется при активной ЭОП (CAS ? 3/7 — 10) средней тяжести, также как при тяжелой ЭОП, терапией первого выбора — пульс-терапия метилпреднизолоном**, которую проводят в специализированных центрах [2, 6, 13, 25, 37, 38, 39, 42, 44, 47, 56, 66, 76].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии: Глюкокортикоиды назначают внутривенно по схеме пульс-терапии, которая более эффективна, чем пероральная терапия и лучше переносится пациентами по сравнению с терапией таблетированными препаратами [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме глюкокортикоиды оказываются эффективны примерно в 33–63% случаев. [35, 37, 41, 44, 47, 61, 62].

Частой проблемой является рецидив ЭОП как в случае отмены глюкокортикоидов, так и при снижении их дозы. Другой проблемой является достаточно частое развитие побочных эффектов.

Рекомендуется избегать длительного перорального приема глюкокортикоидов [28, 37, 39, 44, 47, 53, 56, 77].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – Ib)

Комментарии. Исходом перорального приема глюкокортикоидов более 2 месяцев у 30,6% больных является развитие вторичного альтернирующего косоглазия, тяжелых глазодвигательных осложнений в 64,1% наблюдений, в ряде случаев, вплоть до полной офтальмоплогии [18].

Длительная пероральная терапия глюкокортикоидами сопровождается риском развития остеопороза, который можно уменьшить назначением бисфосфанатов. Бисфосфанаты назначаются при длительном (более 3 месяцев) пероральном приеме глюкокортикоидов (средняя суточная доза >5 мг преднизолона или эквивалента).

Рекомендуется при выборе схемы лечения учитывать, что ретробульбарные инъекции глюкокортикоидов менее эффективны (не более 40%), пациенты отмечают непосредственный положительный результат при введении глюкокортикоидов, но длительность положительного эффекта не продолжительна [45].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Лучевая терапия на область орбит

Рекомендуется проведение лучевой терапии (конформная дистанционная лучевая терапия или дистанционная гамма-терапия) на область орбит пациентам с активной ЭОП при наличии признаков отека мягких тканей орбиты, определяемых при компьютерной томографии орбит, и синдромом вершины орбиты [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: По данным открытых исследований, эффективность лучевой терапии как монотерапии составляет около 60%. Обычно используют следующую схему лечения: 20 Грей (Гр) на орбиту, разделенных на 10 доз в течение 2 недельУвеличение дозы не сопровождается усилением эффективности проводимого лечения. В ряде исследований отмечено, что режим низких доз облучения (суммарная доза 10 Гр), столь же эффективен, как и стандартный режим (суммарная доза не более 20 Гр). Дозы более 20 Гр использовать не рекомендуется [27, 28, 38, 46, 48, 52, 56, 72, 77].

Лучевая терапия обычно хорошо переносится пациентами, но может вызвать транзиторное утяжеление глазных симптомов, которое предотвратимо одновременным назначением глюкокортикоидов. Проведение лучевой терапия с бокового поля исключает развитие катаракты. Ретинальные микрососудистые аномалии обнаружены у небольшого количества пациентов, главным образом у лиц с тяжелой артериальной гипертензией или диабетической ретинопатией, последняя является относительным противопоказанием к лучевой терапии.

Рекомендуется комбинация глюкокортикоидов (внутривенное или локальное введение) с лучевой терапией, которая показала максимальную эффективность (до 95%), чем каждый из вышеперечисленных методов введения ГК в отдельности [2, 53].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии. Рандомизированных клинических исследований показывающих, что внутривенное введение глюкокортикоидов в сочетании с лучевой терапией эффективнее, чем только внутривенное введение глюкокортикоидов недостаточно.

Рекомендуется избегать проведение лучевой терапии при поражении роговицы (инфильтрат, язва) и с осторожностью назначать пациентам с диабетической ретинопатией или тяжелой артериальной гипертензией [46, 71, 72, 80].

Рекомендуется хирургическое лечение ЭОП проводить только в специализированных офтальмологических центрах. Хирургическое лечение ЭОП включает:

декомпрессию орбиты при выраженном и/или одностороннем остаточном экзофтальме (для уменьшения степени экзофтальма),

операции на экстраокулярных мышцах (при вторичном косоглазии – для увеличения объема движений глаза и коррекции положения глаза в орбите),

операции на леваторе (при ретракции верхнего века) и блефаропластику [2, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – III)

Рекомендуется срок и последовательность хирургического вмешательства тщательно обосновать и соблюдать установленную последовательность действий: декомпрессия орбиты, хирургия на глазодвигательных мышцах, вмешательство на веках одновременно или с последующей блефаропластикой [2, 13, 24, 76].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — III)

Комментарии. Почти все исследования указывают на эффективность и достаточную безопасность декомпрессии орбиты при выполнении ее по строгим показаниям, которые определяет офтальмохирург. Однако отсутствуют данные, какая техника является предпочтительной из-за разнородности групп исследуемых и недостаточного количества самих рандомизированных клинических исследований. Декомпрессию орбиты следует выполнять у пациентов в эутиреоидном состоянии и неактивной (по крайней мере, в течение последних 6 месяцев) ЭОП [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

Терапия отчаяния или терапия с недоказанной эффективностью включает в себя лечение аналогами соматостатина#**, азатиоприном#**, циамексоном# и внутривенным введением иммуноглобулинов (Ig)#. Два исследования показали преимущество комбинации пероральных ГК с циклоспорином#**. Некоторые открытые исследования показали потенциальную эффективность иммуномодуляторов, таких как ритуксимаб#, этанерцепт#. Хотя рандомизированных клинических исследований в достаточной мере не проводилось [43, 66, 67, 79, 81].

Рекомендуется реконструктивные операции на орбите (остаточный экзофтальм), глазодвигательных мышцах (вторичное косоглазие) и веках (остаточная ретракция верхнего или нижнего век, блефаропластика) проводить при неактивной ЭОП. Длительное течение ЭОП не является противопоказанием к реконструктивной хирургии [21, 22, 23, 24, 30, 34, 49, 64, 65].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — Ib)

Комментарии: После перехода заболевания в неактивную стадию у ряда пациентов сохраняются жалобы функционального (диплопия) и/или эстетического характера (разная ширина глазной щели), что значительно снижает качество жизни больных, особенно трудоспособного возраста. Операции на ЭОМ и веках позволяют скорректировать диплопию, улучшить функцию век и внешний вид [21, 23].

Рекомендуется в случае рецидива ЭОП после реконструктивной хирургии назначать системную терапия метилпреднизолоном** и/или лучевую терапию по тем же схемам.

Комментарии: На настоящий момент не проводилось рандомизированных клинических исследований относительно того, снижается ли необходимость в реконструктивной хирургии после консервативной терапии. До сих пор этот вопрос остается открытым.

Рекомендуется полный отказ от курения больным ЭОП для профилактики утяжеления течения заболевания. Отказ от курения — обязательная рекомендация курящим пациентам с ДТЗ и ЭОП при подготовке к РЙТ [25, 55, 58].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств — IIb)

Рекомендуется обследовать больных с неактивной стадией ЭОП у офтальмолога каждые 6 месяцев.

Рекомендуется при подозрении ЭОП обследование эндокринолога с целью получения адекватного лечение для быстрого достижения и поддержания стойкого эутиреоза [10, 76].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Рекомендуется всех больных диффузным токсическим зобом и аутоиммунным тиреоидитом обследовать у офтальмолога [10].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Комментарии. В алгоритм обследовании офтальмолога, помимо стандартного офтальмологического обследования, должны быть включены: исследование цветового зрения, компьютерная периметрия (уточненные поля зрения), компьютерная томография орбит в двух проекциях.

Рекомендуется наблюдение больных ЭОП офтальмологом в течение первого года после проведения комплексной медикаментозной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии. Динамический осмотр офтальмолога включает: ежемесячное проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, каждые 6 месяцев – компьютерной периметрии и исследования цветового зрения, через год после окончания лечения — компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей. Наблюдение эндокринолога и исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ) – ежеквартально.

Рекомендуется диспансерное наблюдение больных ЭОП по истечению первого года после окончания курса комплексной медикаментозной терапии в следующем режиме: каждые полгода проведение визометрии, тонометрии и биомикроскопии, раз в год – компьютерной периметрии и исследования цветового зрения. Компьютерная томография орбит в 2-х проекциях с обязательной денситометрией мягких тканей и остеоденситометрию проводят по показаниям. Наблюдение эндокринолога и исследование гормонального статуса (ТТГ, своб. Т₃, своб. Т₄, антител к рецептору ТТГ) – ежеквартально.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендуется при выборе протокола лечения учитывать, что сахарный диабет и/или артериальная гипертензия не являются противопоказаниями к терапии глюкокортикоидами или хирургическому лечению ЭОП.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV)

Комментарии: Системная терапия глюкокортикоидами может привести к развитию или утяжелению сахарного диабета и/или артериальной гипертензии. Однако показания к назначению глюкокортикоидов такие же, как и у пациентов без сахарного диабета и артериальной гипертензии. Крайне важен тщательный контроль гликемии и АД, контроль врача-эндокринолога. Во время пульс-терапии глюкокортикоидами следует осторожно назначать тиазидные или петлевые диуретики с целью избежания гипокалиемии. Тот же самый принцип применим и к хирургическому лечению.

Лучевая терапия может по крайне мере увеличить риск развития ретинопатии у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией. Сахарный диабет при отсутствии ретинопатии является относительным противопоказанием к лучевой терапии, но в настоящее время доказательств данного утверждения недостаточно.

Рекомендуется полный отказ от курения – известного фактора риска прогрессирования и более тяжелого течения ЭОП, подтвержденного многими исследованиями. Показана дозозависимая связь между числом выкуриваемых сигарет в день и вероятностью развития ЭОП. Курение увеличивает вероятность прогрессирования ЭОП после радиойодтерапии ДТЗ. Отказ от курения связан с более хорошим исходом ЭОП. Все пациенты с ДТЗ должны быть информированы о высоком риске развития ЭОП у курящих с акцентом о влиянии курения на: развитие ЭОП; ухудшение течения ЭОП; уменьшение эффективности лечения ЭОП; прогрессирование ЭОП после терапии 131 I [25, 55, 58].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – IIb)

Рекомендуется пациента направить к специалисту, если рекомендации по прекращению курения не соблюдаются.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств — IV).

источник