Код мкб задержка полового развития

Главные признаки задержки полового развития &nbsp у девочек;— это отсутствие телархе и адренархе к 13 годам и отсутствие менархе к 15 годам. Если половое развитие начинается своевременно, но в течение 5 лет менструации не наступают, говорят об изолированной задержке менархе. Кроме того, выделяют неполное половое развитие. Оно характеризуется своевременным появлением одних и отставанием других вторичных половых признаков и, как правило, задержкой менархе. Задержка полового развития, изолированная задержка менархе и неполное половое развитие обусловлены дефицитом половых гормонов — гипогонадизмом. Классификация и этиология форм задержки полового развития приведены в табл. 20.4.

Задержка полового развития у мальчиков — это отсутствие признаков полового созревания после 14 лет (это средний возраст начала полового развития плюс 2 стандартных отклонения).

Этиология и классификация (см. табл. 22.6)

а. Конституциональная задержка полового развития чаще наблюдается у мальчиков, чем у девочек. При этом рост ниже 3-го процентиля возрастной нормы, скорость роста нормальная, а пубертатное ускорение роста запаздывает на несколько лет.

б. Задержка полового развития встречается при заболеваниях ЦНС (опухоли гипофиза и гипоталамуса, врожденные аномалии сосудов, тяжелые травмы головы, асфиксия в родах), синдромах Кальмана и Лоренса—Муна—Бидля, а также при психосоциальной депривации.

в. Частота неполного полового развития и задержки полового развития повышена при нервной анорексии; тяжелых заболеваниях сердца, легких, почек или ЖКТ; синдроме нарушенного всасывания; похудании или ожирении; серповидноклеточной анемии, талассемиях, хронических инфекциях, гипотиреозе, первичной надпочечниковой недостаточности.

г. Первичный гипогонадизм наблюдается при синдромах Тернера, Нунан, Клайнфельтера, Рейфенштейна, дисплазии семенных канальцев, тестикулярной феминизации, «чистой» или смешанной дисгенезии гонад, крипторхизме, анорхии, травме, инфекции, облучении области таза, а также хирургической кастрации.

Поскольку нормальные сроки полового развития варьируют, задержку полового развития следует заподозрить, если у девочки старше 14 лет или мальчика старше 15 лет полностью отсутствуют вторичные половые признаки или половое развитие у подростков не завершается в течение 5 лет.

а. При сборе анамнеза обращают внимание на детали и хронологию полового развития, физическое развитие, питательный статус, симптомы поражения ЦНС (например, аносмию). Семейный анамнез включает сведения о нарушении полового развития и половой дифференцировки, аменорее, бесплодии.

б. При физикальном исследовании определяют антропометрические показатели (рост, вес, размах рук, соотношение длины верхней и нижней половины туловища), оценивают стадию полового развития, тщательно осматривают наружные половые органы для выявления нарушений половой дифференцировки, пальпируют паховую область, проводят гинекологическое исследование, пальцевое ректальное исследование, выявляют наследственные заболевания. Вирилизация у девочек или неполная маскулинизация у мальчиков свидетельствует о нарушении полового развития и требует дополнительного обследования.

в. Обязателен анализ диаграмм физического развития. Так, небольшое ускорение роста может быть первым признаком начала пубертатного периода, а снижение скорости роста — симптомом задержки полового развития.

г. Лабораторные и инструментальные исследования. Необходимы общий анализ крови, анализ мочи, оценка костного возраста, КТ или МРТ головы, измерение уровней ЛГ, ФСГ, эстрогенов и ДЭА-сульфата. Иногда определяют кариотип.

а. Диагноз конституциональной (наследственной) задержки полового развития у здорового ребенка всегда предположительный, поскольку он подтверждается только по завершении пубертатного периода.

б. При гипоталамической и гипофизарной недостаточности уровни ЛГ и ФСГ низкие (препубертатные). Для дифференциальной диагностики гипоталамических и гипофизарных нарушений проводят стимуляционную пробу с гонадорелином.

в. При первичном гипогонадизме уровни гонадотропных гормонов обычно повышаются к 12—13 годам.

Дифференциальная диагностика изолированного дефицита гонадотропных гормонов и конституциональной задержки полового развития. Поскольку клиническая картина при этих состояниях сходная, различить их довольно трудно.

а. Для изолированного дефицита гонадотропных гормонов характерны нормальный рост и нормальная скорость роста, а для конституциональной задержки полового развития характерна низкорослость.

б. При обоих состояниях базальные уровни ЛГ и ФСГ снижены, а уровни других гормонов аденогипофиза находятся в пределах нормы. Поэтому обычные гормональные исследования и проба с гонадолиберином ничего не дают для диагноза. Иногда используют пробу с синтетическим аналогом гонадолиберина — нафарелином (см. гл. 8, п. III.А). После однократной инъекции нафарелина уровни ФСГ, ЛГ и тестостерона у больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов повышаются не так значительно, как у больных с конституциональной задержкой полового развития.

в. При конституциональной задержке полового развития базальный уровень пролактина нормальный или слегка снижен и значительно возрастает после введения тиролиберина. У большинства больных с изолированным дефицитом гонадотропных гормонов базальный уровень пролактина низкий и не возрастает либо незначительно возрастает после стимуляции тиролиберином.

г. С помощью высокочувствительного твердофазного иммунофлюориметрического анализа установили, что у больных с синдромом Кальмана нет ночных выбросов ЛГ и ФСГ. Следовательно, можно отличить этот синдром от конституциональной задержки полового развития путем частого взятия крови в ночное время. Это, однако, не всегда возможно на практике.

Приступая к лечению, необходимо учитывать рост, прогноз окончательного роста, психологические последствия задержки полового развития, а также побочные эффекты гормональной терапии.

а. Конституциональная задержка полового развития. Нужно убедить ребенка и членов его семьи в отсутствии отклонений от нормы и в скором наступлении нормального пубертатного периода. Рекомендуется постоянное наблюдение и оценка полового развития, моральная поддержка. В ряде случаев для предупреждения психологической травмы назначают кратковременную гормональную терапию.

б. Заболевания ЦНС. В случае вторичного гипогонадизма (сниженная секреция ЛГ и ФСГ) для стимуляции полового развития показана гормональная терапия. Появление аналогов гонадолиберина произвело революцию в лечении таких больных. При нормальной функции гипофиза лечение аналогами гонадолиберина позволяет добиться завершения полового развития и обеспечить фертильность.

1) У девочек заместительная терапия включает конъюгированные эстрогены для приема внутрь в дозе 0,3 мг/сут. На протяжении 9—12 мес дозу постепенно увеличивают до 0,65—1,25 мг/сут. Затем для индукции менструаций добавляют медроксипрогестерон, 10 мг/сут с 12-го по 25-й день каждого месяца.

2) У мальчиков наиболее эффективен ХГ в дозе 1000—2500 ед в/м каждые 5 сут. Дозу подбирают в зависимости от уровня тестостерона в сыворотке.

в. Системные заболевания. Лечение системного заболевания может способствовать нормализации полового развития. Иногда требуется заместительная гормональная терапия.

г. Первичный (гипергонадотропный) гипогонадизм

1) Девочкам назначают эстрогены и прогестерон (см. гл. 11, п. III.Б.4.б.1).

2) Мальчикам с сохраненной функцией яичек назначают ХГ. Если реакция на ХГ отсутствует, то маскулинизацию, нормальное половое влечение и потенцию обеспечивают с помощью тестостерона, 100—200 мг в/м каждые 2—4 нед. Определяют прогноз фертильности.

1. Hung W. Ovaries and variants of female sexual development. In W Hung (ed), Clinical Pediatric Endocrinology. St. Louis: Mosby, 1992.

2. Mazur T, Clopper RR. Pubertal disorders; Psychology and clinical management. Endocrinol Metab Clin North Am 20:211, 1991.

3. Rosenfield RL. Puberty and its disorders in girls. Endocrinol Metab Clin North Am 20:15, 1991.

4. Wheeler MD, Styne DM. Diagnosis and management of precocious puberty. Pediatr Clin North Am 37:1225, 1990.

5. Marshall WA, Tanner JM. Variations in the pattern of pubertal changes in boys. Arch Dis Child 45:13, 1970.

источник

Конституциональная задержка полового созревания

Задержка полового созревания

Исключены:

синдром Олбрайта(-Мак-Кьюна)(-Штернберга) (Q78.1)
преждевременное половое развитие центрального происхождения (E22.8)
врожденная гиперплазия надпочечников (E25.0)
женская гетеросексуальная преждевременная ложная половая зрелость (E25.-)
мужская изосексуальная преждевременная ложная половая зрелость (E25.-)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Исключена: задержка полового созревания (E30.0)

Задержка навыков, соответствующих этапу физиологического развития

Задержка способности:

говорить
ходить

Недостаток:

прибавки массы тела
роста

Задержка физического развития

Исключены:

задержка развития как результат заболевания, вызванного ВИЧ (B22.2)
задержка физического развития в связи с недостаточностью питания (E45)

Алфавитные указатели МКБ-10

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

источник

Задержка полового развития (ЗПС) — отсутствие увеличения молочных желёз у девочек, достигших 13летнего возраста, либо развитие вторичных половых признаков в сроки, превышающие на 2,5 стандартных отклонения верхний предел возрастного норматива. Кроме того, отсутствие менархе к 15,5–16 годам жизни девочки либо остановка развития вторичных половых признаков более чем на 18 мес или запаздывание менархе на 5 лет и более после своевременного начала роста молочных желёз также расценивают как ЗПС. Следует отметить, что появление полового оволосения (лобкового и аксиллярного) не следует считать маркёром полового созревания.

Задержка полового развития центрального генеза, задержка полового развития яичникового генеза, дисгенезия гонад, тестикулярная феминизация.

КОД ПО МКБ-10
Е30.0 Задержка полового созревания.
Е.30.9 Нарушение полового созревания неуточнённое.
Е45 Задержка развития, обусловленная белковоэнергетической недостаточностью.
Е23.0 Гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм, изолированная недостаточность гонадотропина, синдром Кальманна (Kallmann), пангипопитуитаризм, гипофизарная кахексия, гипофизарная недостаточность БДУ).
Е23.1 Медикаментозный гипопитуитаризм.
Е.23.3 Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
Е89.3 Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур.
Е.89.4 Гипофункция яичников, возникшая после медицинских процедур.
N91.0 Первичная аменорея (нарушение менструаций в пубертатном периоде).
Е28.3 Первичная яичниковая недостаточность (низкое содержание эстрогенов, устойчивый овариальный синдром).
Q50.0 Врождённое отсутствие яичников (кроме синдрома Тёрнера).
Е34.5 Синдром тестикулярной феминизации, синдром андрогенной резистентности.
Q56.0 Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках (половая железа, содержащая тканевые компоненты яичника и яичка [ovotestis]).
Q87.1 Синдромы врождённых аномалий, проявляющиеся преимущественно карликовостью (синдром Рассела–Сильвера).
Q96 Синдром Тёрнера и его варианты [Q96.0 Кариотип 45, Х; Q96.1 Кариотип 46, Х iso (Хq); Q96.2 Кариотип 46, Х с аномальной половой хромосомой, за исключением iso (Хq); Q96.3 Мозаицизм 45, Х/46, ХХ или ХY; Q96.4 Мозаицизм
45, Х/другая клеточная линия (линии) с аномальной половой хромосомой; Q96.8 Другие варианты синдрома Тёрнера].
Q97 Другие аномалии половых хромосом, женский фенотип, не классифицированный в других рубриках.
Q99.0 Мозаик [химера] 46, ХХ/46, XY, истинный гермафродит.
Q99.1 46, ХХ истинный гермафродит [46, ХХ со штрихованными гонадами, 46, XY со штрихованными гонадами, чистый гонадальный дисгенез (синдром Свайера)].

В популяции белого населения около 2–3% девочек в возрасте 12 лет и 0,4% девочек в возрасте 13 лет не имеют признаков полового созревания. В структуре причин ЗПС лидирующее место занимает гонадная недостаточность (48,5%), затем в порядке убывания частоты располагаются гипоталамическая недостаточность (29%), ферментативный дефект синтеза гормонов (15%), изолированная недостаточность передней доли гипофиза (4%), опухоли гипофиза (0,5%), из которых 85% составляют пролактиномы. Распространённость дисгенезии гонад с кариотипом 46, XY (синдром Свайера) 1:100 000 новорождённых девочек.

Меры профилактики ЗПС у девочек не разработаны. При центральных формах заболевания, обусловленных дефицитом питания либо неадекватными физическими нагрузками, целесообразно до наступления периода полового созревания соблюдать режим труда и отдыха на фоне адекватного питания. В семьях с конституциональными формами ЗПС необходимо наблюдение эндокринолога и детского гинеколога с детского возраста. Профилактики дисгенезии гонад и тестикулов не существует.

Скрининг с определением полового хроматина у всех новорождённых (лабораторное подтверждение пола ребёнка). Скрининг динамики роста необходим у девочек со стигмами врождённых синдромов для своевременной коррекции темпов полового созревания. Скрининг с определением ежегодной динамики роста, полового созревания костного возраста, содержания гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и эстрадиола в венозной крови необходим у девочек на фоне лечения ЗПС.

В настоящее время с учётом уровня повреждения репродуктивной системы выделяют три формы ЗПС.

Конституциональная форма ЗПС — задержка увеличения молочных желёз и отсутствие менархе у соматически здоровой девочки в возрасте 13 лет, имеющей равнозначное отставание физического (длина и масса тела) и биологического (костный возраст) развития.
Гипогонадотропный гипогонадизм — задержка полового развития, обусловленная выраженным дефицитом синтеза гонадотропных гормонов вследствие аплазии или гипоплазии, повреждения, наследственной, спорадической или функциональной недостаточности гипоталамуса и гипофиза.
Гипергонадотропный гипогонадизм — ЗПС обусловлена врождённым или приобретённым отсутствием секреции гормонов половых желёз. Врождённые формы обозначают дисгенезией или агенезией яичников или тестикулов. Дисгенезию яичников подразделяют на типичную форму (синдром Тёрнера) и чистую форму при кариотипе 46, ХХ. Дисгенезию тестикулов классифицируют по рубрикам: типичная (45, ХО/46, XY), чистая (синдром Свайера) и смешанная, или асимметричная. При типичной форме у больных наблюдают множественные стигмы эмбриогенеза, характерные для синдрома Тёрнера. Чистая форма характеризуется лентовидными гонадами при отсутствии соматических аномалий развития. Смешанную форму отличают асимметричные варианты развития внутренних половых желёз (недифференцированный тяж с одной стороны и тестикул или опухоль с противоположной; отсутствие гонады с одной стороны и опухоль, тяж или тестикул с противоположной). Однако в последние годы в зарубежной литературе всё чаще встречают подразделение XY дисгенезии (за исключением синдрома Тёрнера) на полную и неполную форму (полный и частичный гонадальный дисгенез), что выражает мнение о дисгенезии гонад как различных звеньях одного патогенетического механизма нарушения половой дифференцировки. Таким образом, данную патологию рассматривают как одно заболевание, как различные спектры 46, XY гонадального дисгенеза.

КОНСТИТУЦИОНАЛЬНАЯ ФОРМА ЗПС

Конституциональная ЗПС, как правило, имеет наследственный характер. Различные этиологические факторы приводят к формированию синдрома конституциональной задержки пубертата, воздействуя на ключевое звено пубертатимпульсной секреции гипоталамического ЛГ рилизингфактора. Патогенетические механизмы воздействия полиэтиологических факторов, приводящие к поздней активации гипоталамогипофизарной функции, остаются неясными. Многочисленные исследования посвящены изучению моноаминового контроля гипоталамогипофизарной функции у детей с задержкой пубертата. Выявлена общая тенденция изменения концентрации катехоламинов: снижение уровней норадреналина и адреналина и повышение концентрации серотонина. Ещё одна предполагаемая причина задержки пубертата — функциональная гиперпролактинемия, которая связана со снижением дофаминэргического тонуса, что приводит к снижению импульсной секреции как гонадотропных гормонов, так и гормона роста.

ЗПС ПРИ ГИПОГОНАДОТРОПНОМ ГИПОГОНАДИЗМЕ (ЦЕНТРАЛЬНОГО ГЕНЕЗА)

В основе ЗПС при гипогонадотропном гипогонадизме лежит дефицит секреции гонадотропных гормонов в результате врождённых или приобретённых нарушений ЦНС. ЗПС отмечена у больных с кистами и опухолями ЦНС (кисты кармана Ратке, краниофарингиомы, герминомы, глиомы зрительного нерва и гипоталамуса, астроцитомы, опухоли гипофиза, в том числе пролактиномы, кортикотропиномы, соматотропиномы, аденомы гипофиза у больных с синдромом множественных эндокринных неоплазий типа 1).

ЗПС возникает у больных с аномалиями развития мозговых сосудов, гипоплазией септооптической области и передней доли гипофиза, постинфекционными (туберкулёз, сифилис, саркоидоз и др.) и пострадиационными (облучение зоны опухолевого роста) поражениями ЦНС, травмами головы (во время родов и нейрохирургических операций). Среди семейных и спорадических врождённых заболеваний, сопровождающихся ЗПС, известны синдромы Прадера–Вилли и Лоренса–Муна–Барде–Бидля, Рассела–Сильвера, синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, или гистиоцитоз X (гистиоцитоз гипофиза и гипоталамуса с клетками Лангерганса и их предшественниками), и лимфоцитарный гипофизит. К развитию гипогонадотропного гипогонадизма приводит врождённое отсутствие или снижение способности гипоталамуса секретировать ГнРГ вследствие мутации генов KAL1 (синдром Кальманна), FGFR1, GPR54, гена рецептора ГнРГ и гена лептина, а гипофиза — гонадотропины (дефицит многих тропных гормонов вследствие мутации генов PROP1, HESX1 и PIT1, изолированный дефицит ФСГ вследствие мутации гена bсубъединицы ФСГ, прогормонконвертазы1).

ЗПС сопровождает тяжёлые хронические системные заболевания. В их числе: некомпенсированные пороки сердца, бронхолёгочная, почечная и печёночная недостаточность, гемосидероз при серповидноклеточной анемии, талассемии и болезни Гоше, заболевания ЖКТ (целиакия, панкреатиты, колиты с признаками мальабсорбции, болезнь Крона, муковисцидоз), некомпенсированные эндокринные заболевания (гипотиреоз, сахарный диабет, болезнь и синдром Иценко– Кушинга, врождённая лептиновая и соматотропная недостаточность, гиперпролактинемия), хронические инфекции, включая СПИД.

ЗПС может возникнуть у девочек при неполноценном питании или нарушении пищевого поведения (вынужденное или искусственное голодание, нервная и психогенная анорексия или булимия, избыточное питание), повышенных физических нагрузках, не соответствующих индивидуальным физиологическим возможностям (балет, гимнастика, лёгкая и тяжёлая атлетика, фигурное катание и др.), длительном применении в лечебных целях глюкокортикоидов, злоупотреблении наркотическими и психотропными веществами. Возможно развитие ЗПС под воздействием отрицательных экологических факторов, например повышения содержания свинца в сыворотке крови свыше 3 мкг/дл приводит к задержке полового развития от 2 до 6 мес.

ЗПС ПРИ ГИПЕРГОНАДОТРОПНОМ ГИПОГОНАДИЗМЕ (ГОНАДНОГО ГЕНЕЗА)

Гонадная недостаточность приводит к ослаблению блокирующего влияния яичниковых стероидов на гипоталамогипофизарную область репродуктивной системы и к ответному повышению секреции гонадотропинов.

Наиболее частая причина развития ЗПС при гипергонадотропном гипогонадизме — агенезия или дисгенезия гонад или тестикул в критические периоды онтогенеза человека (первичный гипергонадотропный гипогонадизм). Большинство причин гипергонадотропного гипогонадизма — хромосомные и генетические аномалии (синдром Тёрнера и его варианты), семейные и спорадические дефекты эмбриогенеза яичников (чистая форма дисгенезии гонад при кариотипе 46, ХХ и 46, XY). К возникновению 46, ХY дисгенезии гонад приводят мутации генов, принимающих участие в дифференцировке организма по мужскому типу. В результате нарушения гонадогенеза в эмбриональном периоде половые железы закладываются как соединительнотканные тяжи или недифференцированные гонады с наличием элементов мужских половых желёз (клетки Сертоли, клетки Лейдига, тубулярные структуры). В отсутствие влияния антимюллерова гормона (MIS субстанции) и андрогенов развитие внутренних и наружных половых органов происходит по женскому типу.

Факторами, нарушающими нормальный эмбриогенез, могут быть инактивирующие мутации генов bсубъединиц ЛГ и ФСГ, мутации рецепторов ЛГ и ФСГ. Первичная недостаточность яичников может быть результатом аутоиммунных нарушений, поскольку в сыворотке крови у некоторых больных с дисгенезией гонад с кариотипом 46, ХХ или 47, ХХХ, помимо выпадения функции гонад, выявлен высокий титр АТ к цитоплазменному компоненту клеток яичников, щитовидной и поджелудочной желёз. У таких больных наблюдают признаки гипотиреоза и сахарного диабета. Недостаточность гонад может возникнуть при развитии резистентности нормально развитых яичников к гонадотропным стимулам и преждевременном истощении яичников. К редким аутоиммунным заболеваниям, сопровождающимся дисгенезией яичников, относят синдром атаксиителеангиэктазии.

К метаболическим расстройствам, сопровождающимся первичной яичниковой недостаточностью, относят дефицит ферментов, участвующих в синтезе яичниковых гормонов. Лица с функциональными мутациями гена, ответственного за образование 20,22десмолазы, имеют нормальный набор ооцитов, но изза дефекта биосинтеза стероидных гормонов их яичники не способны секретировать андрогены и эстрогены. Блокада стероидогенеза на этапе действия 17α-гидроксилазы ведёт к накоплению прогестерона и дезоксикортикостерона. Мутация передаётся вертикально в семье и может поражать как девочек, так и мальчиков. У некоторых гомозиготных пациентов наблюдают дисгенезию гонад. Девочки, дожившие до периода полового созревания, имеют ЗПС, стойкую артериальную гипертензию и высокую концентрацию прогестерона.

К наследственно обусловленному ферментативному дефекту, сопровождающемуся задержкой полового и физического развития, относят галактоземию. При этом аутосомнорецессивном заболевании наблюдают недостаточность галактоза-1фосфатуридил трансферазы, участвующей в превращении галактозы в глюкозу.

ЗПС у девочек может быть обусловлена приобретённой яичниковой недостаточностью (удаление яичников в раннем детстве, повреждение фолликулярного аппарата в процессе лучевой или цитотоксической химиотерапии). Есть сообщения о развитии гипергонадотропного гипогонадизма после двустороннего перекрута яичников, аутоиммунных оофоритов, инфекционных и гнойных воспалительных процессов. СТФ как причину ЗПС с первичной аменореей не признают истинной формой ЗПС, поэтому он представлен в отдельной главе.

Основные признаки ЗПС у девочек на фоне гипофункции центральных отделов регуляции репродуктивной системы (центральная форма): отсутствие или недоразвитие вторичных половых признаков в возрасте 13–14 лет, отсутствие менструаций в возрасте 15–16 лет, гипоплазия наружных и внутренних половых органов в сочетании с задержкой роста. Комбинация перечисленных признаков гипоэстрогении с выраженным дефицитом массы тела или снижением зрения, или нарушениями терморегуляции, или длительными головными болями, или другими проявлениями неврологической патологии может указывать на нарушение центральных механизмов регуляции.

Клиническая картина синдрома Тёрнера (типичная форма дисгенезия гонад) характеризуется широким диапазоном хромосомных аномалий. Больные имеют коренастое телосложение и неправильную осанку, непропорционально большую щитообразную грудную клетку с широко расставленными сосками неразвитых молочных желёз, вальгусную девиацию локтевых и коленных суставов, аплазию фаланг, множественные родимые пятна или витилиго, гипоплазию IV и V фаланг и ногтей. Нередко встречают короткую «шею сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, и низкую линию роста волос на шее. Для больных характерны такие изменения костей лицевого черепа, как рыбий рот, птичий профиль за счёт микро и ретрогнатии, деформация зубов. Черты лица изменены за счёт косоглазия, эпикантуса, птоза и деформации ушных раковин. Возможны нарушение слуха, врождённые пороки сердца, аорты и мочевыделительных органов, встречают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. Определяют недоразвитие вторичных половых признаков, генитальный инфантилизм.

При стёртых формах большинство врождённых стигм не наблюдают. Однако даже при нормальном росте пациенток можно обнаружить неправильную форму ушных раковин, высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию IV и V фаланг рук и ног. Вторичные половые признаки у больных без приёма эстрогенных препаратов не появляются. При полном отсутствии молочных желёз возможно скудное оволосение лобка и подмышечных впадин. Строение наружных и внутренних половых органов женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка недоразвиты. Описаны случаи так называемого синдрома Тёрнера с маскулинизацией при кариотипе 45, Х/46, ХY, что характеризуется гипертрофией клитора и ростом волос по мужскому типу.

У пациенток с чистой формой дисгенезии гонад, или синдромом Свайера, при резко выраженном половом инфантилизме отсутствуют соматические аномалии развития. Кариотип у больных чаще всего 46, ХХ, 46, XY. Наблюдаемые семейные случаи чистой формы дисгенезии гонад вызывают необходимость более тщательного анализа генеалогического дерева пациентов. Содержание полового хроматина у большинства больных снижено, но возможно и нормальное его количество (при кариотипе 46, ХХ). Больные с Yхромосомой в кариотипе имеют целый ряд клинических и лечебнодиагностических особенностей. Помимо задержки полового развития возможна вирилизация наружных половых органов при нормальном половом оволосении у пациенток с женским типом строения внутренних половых органов и расположением дисгенетичных гонад в полости малого таза.

Выясняют наличие стигм наследственных и врождённых синдромов и особенностей полового созревания обоих родителей и ближайших родственников (I и II степени родства). Семейный анамнез следует выяснять в процессе беседы только с родственниками пациентки, желательно с матерью. Оценивают особенности внутриутробного развития, течение периода новорождённости, темпы роста и психосоматического развития, выясняют условия жизни и особенности питания девочки с момента рождения, данные о физических, психологических и эмоциональных нагрузках, уточняют возраст и характер операций, течение и лечение заболеваний, перенесённых по годам жизни, а также семейный анамнез. Позднее менархе у матери и других ближайших родственниц, запоздалое и замедленное половое оволосение и развитие наружных половых органов у отца отмечают у большинства девочек с семейной формой ЗПС. У больных с синдромом Кальманна уточняют наличие в семье родственников со сниженным обонянием либо с полной аносмией.

Матери девочек с дисгенезией гонад нередко указывают на воздействие во время беременности физических и химических вредностей, высокую или частую лучевую нагрузку (рентгеновское, сверхвысокочастотное, лазерное и ультразвуковое излучение), обменные и гормональные нарушения, интоксикации на фоне приёма эмбриотоксичных препаратов и наркотических веществ, острые инфекционные заболевания, особенно вирусной природы. До пубертатного возраста развитие ребёнка с XY дисгенезией гонад не отличается от сверстников. В пубертатном возрасте, несмотря на своевременное половое оволосение, развитие молочных желёз отсутствует, менархе не возникает.

Проводят общий осмотр, измеряют рост и массу тела, фиксируют особенности распределения и степень развития подкожножировой ткани. Рост и массу тела сопоставляют с регионарными возрастными нормативами. Отмечают признаки наследственных синдромов, рубцы после перенесённых операций, в том числе на черепе. Оценку стадии полового созревания девочки проводят с учётом степени развития молочных желёз и полового (лобкового) оволосения (критерии Таннера 1969 года с современными поправками).

При осмотре наружных половых органов наряду с оценкой линии роста волос на лобке оценивают форму и размеры клитора, больших и малых половых губ, особенности гимена и наружного отверстия уретры. Обращают внимание на окраску кожи половых губ, цвет слизистой оболочки преддверия влагалища, характер выделений из половых путей.

Осмотр стенок влагалища и шейки матки (кольпоскопию) следует проводить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров с освещением. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно проводить после очистительной клизмы, которую назначают больной накануне осмотра.

—Определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-ОП, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе ЗПС. При конституциональной ЗПС и гипогонадотропном гипогонадизме наблюдают снижение концентрации ЛГ и ФСГ. При первичном поражении гонад у девочек в возрасте 11–12 лет уровень гонадотропных гормонов во много раз превышает верхнюю границу нормы для женщин репродуктивного возраста. Уровень эстрадиола соответствует допубертатным значениям (менее 60 пмоль/л) у всех больных с ЗПС. Содержание ДГЭАС у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом соответствует возрасту; при гипогонадотропном гипогонадизме, в том числе функциональном, — ниже возрастного норматива.

—Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ (применение пробы у больных с костным возрастом менее 11 лет не информативно!). Пробу проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно передвведением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую из 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25– 50 мкг/м2 (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют через 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60–90 мин. Повышение уровня гонадотропинов
(одинаковое для ЛГ и ФСГ) до значений, превышающих 5 МЕ/л, указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза у больных с функциональной незрелостью и заболеваниями гипоталамуса. При повышении уровня ФСГ до 10 МЕ/л и более и его преобладании над уровнем ЛГ можно констатировать скорое менархе (в год обследования). Наоборот, преобладание стимулированного уровня ЛГ над ФСГ служит частым признаком частичных ферментативных дефектов синтеза половых стероидов у больных с ЗПС. Отсутствие динамики или незначительное повышение стимулированного уровня ЛГ и ФСГ, не достигающее пубертатных значений (ниже 5 МЕ/л), свидетельствует о сниженных резервных возможностях гипофиза у больных с гипопитуитаризмом врождённой или органической природы. Отрицательная проба не позволяет разграничить патологию гипоталамуса и гипофиза. Гипергонадотропная реакция на введение агониста ГнРГ (повышение уровня ЛГ и ФСГ до 50 МЕ/л и более), в том числе у больных с исходно допубертатными уровнями гонадотропинов, характерна для ЗПС вследствие врождённой или приобретённой недостаточности яичников.

—Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 5–7 дней после введения агониста ГнРГ позволяет отметить достоверное его повышение у девочек с функциональной ЗПС и врождёнными дефектами рецепторов к ГнРГ.

—Определение уровня ЛГ каждые 20–30 мин в ночные часы или суммарной суточной экскреции ЛГ с мочой. Повышение ночной секреции ЛГ у больных с допубертатными значениями содержания гонадотропинов позволяет диагностировать конституциональный вариант ЗПС, а отсутствие различий между ночным и дневным уровнем ЛГ — гипогонадотропный гипогонадизм.

Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Yхромосомы или её фрагментов у больных с гипергонадотропной ЗПС. При молекулярногенетическом исследовании примерно у 20% больных обнаруживают мутации гена SRY.
Определение аутоантител к Аг яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности.

Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ у девочек с функциональной ЗПС. При конституциональной форме ЗПС матка и гонады хорошо визуализируются, имеют допубертатные размеры, у большинства больных в яичниках определяют единичные фолликулы. При гипогонадотропном гипогонадизме матка и яичники недоразвиты, а при гипергонадотропном гипогонадизме вместо яичников или тестикулов обнаруживают тяжи, лишённые фолликулярного аппарата, переднезадний размер которых не превышает 1 см (при отсутствии опухоли в гонаде).
Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями.
Эхографическая картина молочных желёз соответствует периоду относительного покоя, характерному для девочек допубертатного возраста.
Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. При конституциональной ЗПС костный возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной ЗПС костный возраст значительно отстаёт от календарного, не превышая 11,5–12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периода.
МРТ головного мозга даёт возможность уточнить состояние гипоталамогипофизарной области при гипогонадотропной форме ЗПС. Сканирование малым шагом области гипофиза и гипоталамуса, в том числе дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет обнаружить опухоли диаметром более 5 мм, врождённую и приобретённую гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недоразвитие обонятельных луковиц у больных с синдромом Кальманна.
Рентгенография черепа — достоверный информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна).
Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики дефицита МПКТ.
Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса–Муна–Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Кальманна, ретинопатии у больных с ЗПС при сахарном диабете, хронической печёночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекрёста зрительных нервов опухолями головного мозга.
Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тёрнера с минимальными клиническими проявлениями.
Проверка обоняния при подозрении на синдром Кальманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом.

Конституциональная форма ЗПС

Аналогичные темпы полового созревания и роста имеют родители (в 2 раза чаще матери) девочек с ЗПС. У больных отмечают отставание роста и массы тела с 3го по 6й месяц жизни, что приводит к умеренной задержке физического развития в возрасте 2–3 лет. На момент обследования рост девочек, как правило, соответствует 3–25центильным показателям здоровых сверстниц. Возможно уменьшение соотношения верхнего и нижнего сегментов тела за счёт более длительного роста нижних конечностей при замедленном окостенении эпифизов трубчатых костей. Скорость линейного роста при данной форме ЗПС не менее 3,7 см в год. Пубертатный скачок роста менее выражен и приходится на возраст от 14 до 18 лет. Масса тела больных соответствует возрастным нормативам, но фигура остаётся инфантильной за счёт слабого накопления подкожного жира на бёдрах и ягодицах. Биологический возраст отстаёт от хронологического на 1,6–4 года. Отсутствуют соматические аномалии, развитие всех органов и систем отстаёт на равное количество лет (ретардация). Характерные особенности — соответствие физического (рост) и полового (молочные железы и лобковое оволосение) созревания уровню биологической зрелости (костный возраст) и одинаковое отставание этих параметров от календарного возраста. При гинекологическом осмотре определяют недостаточное развитие больших и малых половых губ, тонкую слизистую оболочку вульвы, влагалища и шейки матки, недоразвитие матки.

В клинической картине признаки значительной ЗПС сочетаются с симптомами хромосомных заболеваний, неврологической симптоматикой (при объёмных, посттравматических и поствоспалительных заболеваниях ЦНС), характерными изменениями психического статуса (нервная анорексия и булимия), специфическими признаками эндокринных и тяжёлых хронических соматических заболеваний.

У девочек с синдромом Кальманна физическое развитие не отличается от региональных возрастных нормативов. ЗПС имеет выраженный характер. Наиболее частый признак синдрома — аносмия или гипосмия. Возможна тугоухость, церебральная атаксия, нистагм, эпилепсия, а также пороки развития (расщелина губы или твёрдого нёба, непарный резец
верхней челюсти, аплазия или гипоплазия почки или луковицы зрительного нерва, укорочение пястных костей). У больных с синдромом Прадера–Вилли с раннего детства обнаруживают мышечную гипотонию новорождённых, приступы летаргии, гиперфагию, карликовость, уменьшение размеров рук и ног и укорочение пальцев, булимию и патологическое ожирение, умеренную умственную отсталость, выраженное упрямство и занудство. Девочки имеют характерные черты лица (миндалевидный разрез близко посаженных глаз, узкое лицо, треугольный рот).

При синдроме Лоренса–Муна–Барде–Бидля наиболее значим, помимо карликовости и раннего ожирения, пигментный ретинит и колобома сетчатки глаз. В числе других признаков заболевания присутствуют спастическая параплегия новорождённых, полидактилия, кистозная дисплазия почек, умственная отсталость, сахарный диабет.

У девочек с синдромом Рассела–Сильвера отмечают выраженное отставание физического развития с детства (карликовость) и отсутствие полового созревания, асимметрия развития скелета, в том числе лицевых костей черепа, характерное треугольное лицо за счёт недоразвития нижней челюсти (гипогнатии) и пигментные пятна на коже туловища кофейного цвета.

Синдром Хенда–Шюллера–Крисчена, вызванный множественной эктопией и пролиферацией гистиоцитов в мозге, в том числе в гипоталамусе, ножке и задней доле гипофиза, коже, внутренних органах и костях, проявляется отставанием роста и ЗПС, несахарным диабетом и симптомами поражения соответствующих органов и тканей. При инфильтрации орбиты наблюдают экзофтальм, костей челюсти — потерю зубов, височных и сосцевидных костей — хронические средние отиты и снижение слуха, в костях конечностей и рёбер эозинофильные гранулёмы и переломы, во внутренних органах — симптомы множественного опухолевого роста.

Врождённая мутация гена рецептора ГнРГ может быть предположена у девочек, не имеющих никаких других причин ЗПС, при обследовании которых определяют выраженные проявления дефицита эстрогенных влияний, нормальные или умеренно сниженные (обычно ниже 5 МЕ/л) концентрации ЛГ и ФСГ, нормальное содержание других гормонов гипофиза, отсутствие аномалий развития. В отличие от конституциональной ЗПС, признаки гипогонадотропного гипогонадизма не исчезают с возрастом.

При синдроме Тёрнера и его вариантах наиболее «нагружены» патологическими признаками больные с так называемой типичной формой дисгенезии гонад со структурными аномалиями единственной Ххромосомы (Хмоносомией), особенно её короткого плеча. Эти дети рождаются с низкой массой тела и лимфатическим отёком рук и ног (синдром Бонневи– Улльриха). Темпы роста до 3 лет относительно стабильны и от нормативов отличаются незначительно, но костный возраст у больных 3 лет отстаёт на 1 год. В дальнейшем замедление темпов роста прогрессирует и костный возраст отстаёт сильнее. Пубертатный скачок роста, не превышающий 3 см, сдвинут к 15–16 годам.

Типичные внешние проявления синдрома Тёрнера: непропорционально большая щитообразная грудная клетка с широко расставленными сосками неразвитых молочных желёз, вальгусная девиация локтевых и коленных суставов, множественные родимые пятна или витилиго, гипоплазия концевых фаланг IV и V пальцев и ногтей, короткая «шея сфинкса» с крыловидными складками кожи (ластовидная шея), идущими от ушей до плечевого отростка, деформация ушных раковин и низкая линия роста волос на шее. Черты лица изменены за счёт косоглазия, монголоидного разреза глаз
(эпикантус), опущения верхнего века (птоз), деформации зубов, недоразвития нижней челюсти (микро и ретрогнатия), имеется готическое нёбо.

У больных с синдромом Тёрнера часты отиты и снижение слуха, дальтонизм, врождённые пороки сердца, аорты (коарктация и стеноз устья) и мочевыделительных органов (подковообразная почка, ретрокавальное расположение мочеточников, их удвоение, односторонняя аплазия почки), встречают гипотиреоз, аутоиммунный тиреоидит и сахарный диабет. При стёртых формах большинство стигм не проявляется. Однако внимательный осмотр даже пациенток нормального роста позволяет обнаружить неправильную форму ушных раковин, готическое или высокое нёбо, низкий рост волос на шее и гипоплазию концевых фаланг IV и V пальцев рук и ног. Строение наружных и внутренних половых органов женское, но большие и малые половые губы, влагалище и матка резко недоразвиты.

Около 25% девочек с синдромом Тёрнера имеют спонтанное половое созревание и менархе, что обусловлено сохранением к моменту рождения достаточного количества ооцитов. В пубертатном периоде для менструирующих больных характерны маточные кровотечения.

Чистая форма дисгенезии гонад проявляется резко выраженным половым инфантилизмом при отсутствии аномалий развития мышечной, костной и других систем. Обычно больные имеют нормальный рост и женский фенотип, как при кариотипе 46,ХХ. Костный возраст таких больных отстаёт от календарного, но это отставание менее выражено, чем при синдроме Тёрнера.

При 46,XY дисгенезии гонад дифференциальную диагностику проводят с центральными формами ЗПС, чистой формой дисгенезии гонад при женском наборе половых хромосом, с другими формами XYреверсии пола. От центральных форм ЗПС больных с XY дисгенезией гонад отличают высокие показатели гонадотропных гормонов в крови, меньшие размеры половых желёз (по данным эхографического исследования) и отсутствие в них фолликулярного аппарата, большее (на 3 и более лет) отставание биологического возраста от календарного, отсутствие патологии со стороны ЦНС. От чистой формы дисгенезии гонад, не сопровождающейся реверсией пола, больные с XY дисгенезией гонад отличаются отрицательным половым хроматином и наличием Yхромосомы в кариотипе, возможной вирилизацией наружных половых органов. От больных с ложным мужским гермафродитизмом (у которых и гонадный, и гормональный пол мужские) пациентки с XY дисгенезией гонад отличаются наличием производных мюллеровых протоков, расположением дисгенетичных половых желёз в брюшной полости, гипергонадотропинемией на фоне низких показателей эстрадиола и тестостерона.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Консультация генетика при гипергонадотропной форме ЗПС для генеалогического и цитогенетического обследования. Консультация эндокринолога для уточнения диагноза, особенностей течения и терапии сахарного диабета, синдрома гиперкортицизма, патологии щитовидной железы, ожирения, а также для уточнения причин низкорослости и решения вопроса о возможности терапии рекомбинантным гормоном роста у больных с ЗПС.

Консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном лечении при выявлении объёмных образований в головном мозге у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом. Консультации узких специалистовпедиатров с учётом системных заболеваний, вызвавших ЗПС. Консультация психотерапевта для лечения нервной и психогенной анорексии и булимии. Консультация психолога для улучшения психосоциальной адаптации девочек с ЗПС.

ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА

ЗПС. Гипопитуитаризм (гипогонадотропный гипогонадизм или изолированная недостаточность гонадотропина или синдром Кальманна или пангипопитуитаризм или гипофизарная кахексия или гипофизарная недостаточность БДУ).
ЗПС. Медикаментозный гипопитуитаризм.
ЗПС. Недостаточность яичников, возникшая после медицинских процедур.
ЗПС. Гипопитуитаризм, возникший после медицинских процедур.
ЗПС. Дисфункция гипоталамуса, не классифицированная в других рубриках.
ЗПС. Первичная яичниковая недостаточность (низкое содержание эстрогенов, устойчивый овариальный синдром) или врождённое отсутствие яичников.
ЗПС. Синдром тестикулярной феминизации, синдром андрогенной резистентности.
ЗПС. Гермафродитизм, не классифицированный в других рубриках [половая железа, содержащая тканевые компоненты яичника и яичка (овотестис)].
ЗПС. Синдром Рассела–Сильвера.
ЗПС. Синдром Тёрнера.
ЗПС. Первичная аменорея (нарушение менструаций в пубертатном периоде).
ЗПС. Женщина с кариотипом 46,XY.
ЗПС. Мозаик (химера) 46,ХХ/46,XY, истинный гермафродит.
ЗПС. 46,ХХистинный гермафродит [со штрихованными гонадами или 46,XY со штрихованными гонадами или чистый гонадальный дисгенез (синдром Свайера)].
ЗПС, обусловленная белковоэнергетической недостаточностью.

Предотвращение малигнизации дисгенетичных гонад, находящихся в брюшной полости.
Стимуляция пубертатного ростового скачка у больных с задержкой роста.
Восполнение дефицита женских половых гормонов.
Стимуляция и поддержание развития вторичных половых признаков для формирования женской фигуры.
Активизация процессов остеосинтеза.
Предупреждение возможных острых и хронических психологических, личных и социальных проблем.
Профилактика бесплодия и подготовка к деторождению путём ЭКО донорской яйцеклетки и ПЭ.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Проведение лечебнодиагностических мероприятий (проба с аналогами рилизинггормона, изучение суточного ритма и ночной секреции гонадотропинов и гормона роста, проведение пробы с инсулином и клонидином для уточнения резервов соматотропной секреции). Определение Yхромосомы в кариотипе у пациентки с женским фенотипом — абсолютное показание для двустороннего удаления половых желёз с целью предотвращения опухолевого перерождения половых желёз.

Соблюдение режима труда и отдыха, коррекция физической нагрузки, поддержание адекватного питания и компенсация основного соматического заболевания у девочек с центральными и конституциональными формами ЗПС.

Отсутствуют доказательные данные об эффективности применения витаминноминеральных комплексов и адаптогенов у девочек с конституциональной ЗПС. Замечена активация полового созревания у подобных детей после пробы с ГнРГ. Девочкам с конституциональной ЗПС возможно проведение 3–4месячных курсов терапии половыми стероидами.

После билатеральной гонад и тубэктомии с целью начальной эстрогенизации организма назначают ежедневную терапию эстрогенами в гелевой (дивигель ©, эстрожель © и др.) или в таблетированной форме, или в виде пластыря (климара © и др.), или эстрогены конъюгированные в таблетках ежедневно, или этинилэстрадиол в таблетках ежедневно.

При появлении закономерных менструальноподобных реакций в комплекс терапии включают гестагены в циклическом режиме (дидрогестерон 10–20 мг/сут или прогестерон 10–20 мг/сут или норэтистерон 5–10 мг/сут с 12-го по 21-й день приёма эстрадиола). Либо назначают эстрадиол как в последовательной комбинации с прогестагенами в 21дневном режиме с 7дневными перерывами (медроксипрогестерон+эстрадиол или эстрадиол+левоноргестрел или эстрадиол+ципротерон), так и в постоянном режиме без перерывов (эстрадиол+дидрогестерон). У больных старше 16 лет для быстрого появления вторичных половых признаков и увеличения матки целесообразно применять медроксипрогестерон+эстрадиол. Также возможно применение КОК с целью ускорения формирования молочных желёз. После достижения желаемых результатов в обоих случаях показан переход на препараты, используемые в секвенциальном режиме.

В дополнение к ЗГТ при выявлении снижения МПКТ назначают остеогенон© по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4–6 мес ежегодно под контролем костного возраста до момента закрытия зон роста и под контролем денситометрии. Целесообразно проведение 6месячных курсов терапии препаратами кальция.
У низкорослых больных с ростовыми показателями ниже 5й перцентили нормальной ростовой кривой при гипо и гипергонадотропном гонадизме применяют соматропин (рекомбинантный гормон роста. Препарат вводят ежедневно однократно подкожно на ночь. Суточная доза составляет 0,07–0,1 МЕ/кг, или 2–3 МЕ/м2, что соответствует недельной дозе 0,5–0,7 МЕ/кг, или 14–20 МЕ/м2. По мере роста девочки необходимо регулярно изменять дозу с учётом массы или площади поверхности тела. Терапию проводят под контролем роста каждые 3–6 мес до периода, соответствующего показателям
костного возраста 14 лет, или при снижении скорости роста до 2 см и менее в год. У девочек с синдромом Тёрнера требуется большая начальная доза препарата. Наиболее эффективная доза — 0,375 МЕ/(кг в сутки), однако её можно увеличить. В целях улучшения ростового прогноза у низкорослых девочек с синдромом Тёрнера на фоне применения гормона роста можно назначить на 3–6 мес оксандролон (неароматизирующийся анаболический стероид) в дозе 0,05 мг/(кг в сутки).

Терапию половыми стероидами, направленную на восполнение эстрогенного дефицита, начинают в возрасте 14–15 лет (костный возраст не менее 12 лет) по нарастающей схеме. В настоящее время принято использовать препараты, аналогичные натуральным эстрогенам.

Начальная доза эстрогенов должна составлять 1/4–1/8 дозы, применяемой для лечения взрослых женщин, — эстрадиол в форме пластыря 0,975 мг/нед или геля 0,25 мг/сут, либо конъюгированные эстрогены 0,3 мг/сут, назначают на 3–6 мес. При отсутствии ответного кровотечения по типу менструации на протяжении первых 6 мес приёма эстрогенов исходную дозу препарата увеличивают в 2 раза и дополнительно назначают прогестерон на 10–12 дней. При появлении ответного кровотечения следует перейти к моделированию менструального цикла — эстрадиол в форме пластыря 0,1 мг/нед или геля 0,5 мг/сут, либо эстрогены конъюгированные 0,625 мг/сут с добавлением препаратов, содержащих прогестерон (дидрогестерон 10–20 мг/сут либо микронизированный прогестерон 200–300 мг/сут), по следующей схеме: эстрогены принимают 21 день с 7дневным перерывом, а прогестерон — с 12-го по 21-й день приёма эстрогенов. Более удобно непрерывное применение эстрогенов с дополнительным приёмом прогестерона каждые 2 нед. В течение 2–3 лет гормонального лечения следует постепенно увеличить дозу эстрогенов с учётом динамики роста, костного возраста, размеров матки и молочных желёз. Стандартная доза эстрогенов для возмещения дефицита эстрогенных влияний, не оказывающая отрицательных последствий, составляет 1,25 мг/сут для конъюгированных эстрогенов, 1 мг/сут для эстрадиолсодержащего геля и 3,9 мг/нед для пластыря с эстрогенами. Несомненные удобства имеют препараты, содержащие эстрадиол и прогестерон (медроксипрогестерон, дидрогестерон) в фиксированной последовательности. Терапия более высокими дозами эстрогенов приводит к ускоренному закрытию эпифизарных зон роста и развитию мастопатии, увеличивает риск развития рака эндометрия и молочных желёз.

Основные критерии эффективности проводимой терапии: появление роста и развития молочных желёз, появление полового оволосения, увеличение линейного роста и прогрессирующая дифференцировка скелета (приближение биологического возраста к паспортному).

Хирургическое вмешательство производят у больных с растущими кистами и опухолями гипофиза, гипоталамической области и III желудочка мозга. В связи с повышенным риском неопластической трансформации дисгенетичных гонад, расположенных в брюшной полости, а также высокой частотой обнаружения патологии маточных труб и мезосальпинксов у больных с XY дисгенезией гонад, всем пациенткам сразу после установления диагноза производят двустороннее удаление придатков матки (вместе с маточными трубами) преимущественно лапароскопическим доступом.

ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

От 10 до 30 дней при прохождении обследования и проведении диагностических проб в условиях стационара. В течение 7– 10 дней в период хирургического лечения.

Все девочки с конституциональной ЗПС должны быть включены в группу риска по развитию дефицита МПКТ и нуждаются в динамическом наблюдении до завершения периода полового созревания.

Больные с гипо и гипергонадотропным гипогонадизмом нуждаются в пожизненной ЗГТ половыми стероидами (до периода естественной менопаузы) и в постоянном динамическом наблюдении. Во избежание передозировки и нежелательных побочных эффектов в течение первых 2 лет лечения целесообразно проводить контрольное обследование каждые 3 мес. Подобная тактика позволяет наладить психологический контакт с больными и своевременно корректировать назначаемое лечение. В последующие годы достаточно проводить контрольное обследование каждые 6–12 мес. Контрольное
обследование в процессе длительного гормонального лечения целесообразно проводить 1 раз в год. Минимальный комплекс обследования должен включить УЗИ половых органов, молочных и щитовидной желёз, кольпоскопию и определение содержания в плазме крови во вторую фазу моделированного менструального цикла ФСГ, эстрадиола, прогестерона, по показаниям — ТТГ и Т4. Концентрацию эстрадиола 50–60 пмоль/л считают минимальной для обеспечения ответа органовмишеней. Нормальное содержание эстрадиола, необходимое для функционирования главных органов репродуктивной системы и метаболических нужд организма, находится в пределах 60–180 пмоль/л. Динамику костного возраста при его отставании от календарного следует контролировать не реже 1 раза в 2 года, при возможности следует применять денситометрию.

Целесообразно обучение больных навыкам применения препаратов (трансдермальные лекарственные формы, инъекции гормона роста) и объяснение необходимости строгого контроля приёма препаратов изза опасности ациклических маточных кровотечений при нарушении режима терапии. При необходимости терапии гормоном роста больные и их родители должны быть обучены технике введения препарата опытным медицинским персоналом.

Пациентки должны быть информированы о необходимости длительной (до возраста 45–55 лет) ЗГТ с целью возмещения дефицита влияния эстрогенных гормонов, воздействующих не только на матку и молочные железы, но также на головной мозг, сосуды, сердце, кожу, костную ткань и т.д. На фоне ЗГТ необходим ежегодный контроль состояния гормонально- зависимых органов. Желательно ведение дневника самоконтроля с указанием сроков наступления, длительности и интенсивности закономерной менструальноподобной реакции. Несмотря на невозможность самостоятельной беременности, при регулярном приёме женских половых стероидных гормонов размеры матки достигают величины, позволяющей произвести перенос донорской яйцеклетки, оплодотворённой искусственным путём. Перерывы в проведении терапии у больных с гипогонадотропым и гипергонадотропным гипогонадизмом недопустимы!

Прогноз фертильности у больных с конституциональной формой ЗПС благоприятный. При гипогонадотропном гипогонадизме фертильность можно временно восстановить с помощью экзогенного введения аналогов ЛГ и ФСГ (при вторичном гипогонадизме), аналогов ГНРГ в цирхоральном режиме (третичный гипогонадизм). При гипергонадотропном гипогонадизме забеременеть могут только больные, принимающие адекватную ЗГТ, путём ПЭ донора в полость матки и полноценного возмещения дефицита гормонов жёлтого тела. Прерывание терапии, как правило, приводит к самопроизвольному прерыванию беременности. У 2–5% женщин с синдромом Тёрнера, имевших спонтанное половое созревание и менструации, возможны беременности, однако течение их нередко сопровождается угрозой прерывания на различных сроках гестации. Благоприятное течение беременности и роды у больных с синдромом Тёрнера — редкое явление, его чаще наблюдают при рождении мальчиков.

У больных с врождёнными наследственными синдромами, сопровождающимися гипогонадотропным гипогонадизмом, прогноз зависит от своевременности и эффективности коррекции сопутствующих заболеваний органов и систем. При своевременно начатом и адекватном лечении у пациенток с гипергонадотропным гипогонадизмом возможна реализация репродуктивной функции путём ЭКО донорской яйцеклетки и ПЭ. У больных, не получивших в репродуктивном периоде ЗГТ, достоверно чаще, чем в популяции, развиваются артериальная гипертензия, дислипидемия, ожирение, остеопороз, возникают психосоциальные проблемы, особенно при синдроме Тёрнера.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Вольф А.С., Миттаг Ю.Э. Атлас детской и подростковой гинекологии: пер. с нем. / Под ред. В.И. Кулакова. — М.:ГЭОТАРМедиа, 2004. — 304 с.
Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. Половое развитие детей: норма и патология. — М.: Колор Ит Студио, 2002. —232 с.
Киселева И.А. Оптимизация тактики ведения больных с XYреверсией пола: Автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2006.
Киселева И.А., Дзенис И.Г. Диагностика некоторых форм мужского псевдогермафродитизма в детском и юношеском возрасте // Акуш. и гинек. — 2003. — №5. — С. 44–48.
Киселева И.А., Уварова Е.В. Особенности ведения больных с ХYдисгенезией гонад // Репр. здор. дет. и подр. — 2006. —№2. — С. 16–27.
Кулаков В.И., Уварова Е.В. Стандартные принципы обследования и лечения детей и подростков с гинекологическими заболеваниями и нарушениями полового развития. — М.: ТриадаХ, 2004. — С. 42–43, 68–75.
Курило Л.Ф. Генетически обусловленные нарушения мужской репродуктивной системы: в сбор. Сексология и андрология. — Киев, 1996. — С. 28–46.
Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова. — М.: Литтерра,2007. — С. 370–376.
Уварова Е.В., Мартыш Н.С., Сперанская Н.В. и др. Состояние репродуктивной системы на фоне приёма «натуральных» и
«синтетических» эстрогенов в составе гормональной терапии у больных с дисгенезией гонад // Гинек. — 2000. — №1. —С. 7–10.
Уварова Е.В., Мешкова И.П., Киселева И.А. и др. Заместительная гормональная терапия и качество жизни больных с дисгенезией гонад // Репр. здор. дет. и подр. — 2006. — №1. — С. 6–12.
Уварова ЕВ., Богданова Е.А., Мартыш Н.С. и др. Сравнительная оценка результатов применения «натуральных» и «синтетических» эстрогенов при дисгенезии гонад // Жур. акуш. и жен. бол. — 1999. — Том XLVIII, вып. 2. — С. 50–53.
Alikasifoglu A., Kandemir N., Caglar M. et al. Prepubertal gonadoblastoma in a 46,XY female patient with features of Turner syndrome // Eur. J. Pediatr. — 1996. – Vol. 155. — P. 653–655.
AnkarbergLindgren C., Elfving M., Wikland K.A. et al. Nocturnal application of transdermal estradiol patches produces levels of estradiol that mimic those seen at the onset of spontaneous puberty in girls // J. Clin. Endocr. Metab. — 2001. — Vol. 86. —P. 3039.
Dodi C., Levilliers J., Dupont J.M. et al. Lossoffunction mutations in FGFR1 cause autosomal dominant Kallmann syndrome // Nat.Genet. — 2003. — Vol. 33. — P. 463.
Gibbons B., Tan S.Y., Yu C.C. et al. Risk of gonadoblastoma in female patients with Ychromosome abnormalities and dysgenetic gonads // J. Paediatr. Child Health. — 1999. — Vol. 35. — P. 210–213.
Migeon C.J. Wisniewski A.B., Brown T.R. et al. 46,XY Intersex individuals: phenotypic and etiologic classification, knowledge of condition, and satisfaction with knowledge in adulthood // Pediatrics. — 2002. — Vol. 110. — P. 15–23.
Oliveira L.M., Seminara S.B., Beranova M. The importance of autosomal genes in Kallmann syndrome: genotypephenotype correlations and neuroendocrine characteristics // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86(4). — P. 1532–1538.
Pozo J., Argente J. Ascertainment and treatment of delayed puberty // Horm. Res. — 2003. — Vol. 60 (Suppl 3). — P. 35–48.
Legro R.S., Lin H.M., Demers L.M. et al. Rapid maturation of the reproductive axis during perimenarche independent of body composition // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. –P. 1021.
Reed Larsen P. et al. Williams Textbook of Endocrinology: 10th ed. — 2002. — P. 1170–1187.
Sarafoglou K., Ostrer H. Familial Sex Reversal: A Review // J. Clin. Endoc. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 483–493.
Scolfaro Ribeiro M., Aparecida Cordinalli I., Gabos StuchiPerez E. et al. Morphometry and histology of gonads from 13 children with dysgenetic male pseudohermaphroditism // Arh. Pathol. Lab. Med. — 2001. — Vol. 125. — P. 652–656.
Sedlmeyer I.L., Palmert M.R. Delayed puberty: analysis of a large case series from an academic center // J. Clin. Endocr. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 1613.
Soenger P., Albertsson Wikland R., Conway G.S. et al. Recomendacions for the diagnosis and management of Turner Syndrom //J. Clin. Endocr. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 3061–3069.
Medeiros C.C., Marini S.H., Baptista M.T. et al. Turner’s syndrome and thyroid disease: a transverse study of pediatric patients in Brazil // J. Pediatr. Endocr. Metab. — 2000. — Vol. 13. — P. 357–362.
Wales J.K.H. et al. Pediatric Endocrinology and Growth. — 2nd ed. — 2003. – P. 41–85.

Источник: Гинекология — национальное руководство под ред. В.И. Кулакова, Г.М. Савельевой, И.Б. Манухина 2009 г.

источник