Классификацию принято рассматривать по системе TNM, где определяется стадия рака. Но так же для постановки более точного диагноза используют и другие классификации. Мы сейчас Вам опишим основные.
- С50 злокачественное новообразование молочной железы;
- С50,0 сосок и ареол;
- С50,1 поражена центральная часть молочной железы;
- С50,2 поражение верхневнутренний квадрант;
- С50,3 поражение нижневнутреннего квадранта;
- С50,4 поражение верхненаружнего квадранта;
- С50,5 поражение нижненаружнего квадранта;
- С50,6 подмышечная область;
- С 50,8 поражение более чем одной позиции;
- С50,9 локализации развития рака не определена;
- D05.0 дольковая карцинома in situ;
- D05.1 внутрипротоковая карцинома in situ.
- протоковый;
- дольковый;
- слизистый;
- медуллярный;
- тубулярный;
- апокриновый;
- другие формы (папиллярный, ювенильный и другие).
Самые распространенные формы рака, которые диагностируются в настоящее время, это — плоскоклеточный рак и рак Педжета.
Скорость роста опухоли говорит о её злокачественности, определяется скорость при помощи лучевых диагностик. Так например:
- Быстро растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза больше за период не более 2-х месяцев.
- Средне растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза в течение 1 года.
- Медленно растущая опухоль — для этого характерно прибавление массы опухоли в 2 раза, за период более 1 года.
- TX — первичная недоступна оценке;
- TO — нет ни каких признаков первичной опухоли;
- Tis — рак;
- Tis (DCIS) — протоковая карцинома;
- Tis (LCIS)- дольковая карцинома;
- Tis (Paget)- болезнь Педжета соска, не связанная с инвазивной карциномой;
- Т1 — опухоль размером до 2 см;
- Т2 — опухоль размером от 2 до 5 см;
- Т3 — опухоль размером более 5 см;
- Т4 — опухоль любого размера, которая распрастраненная на кожу, на грудную стенку.
N — регионарные лимфатические узлы
- NX — регионарные лимфатические узлы, которые не могут быть оценены.
- N0 — нет наличия метастаз в регионарных лимфатических узлах.
- N1- наличие метастаз в подмышечных лимфатических узлах, I.II Уровня, которые не спаяны между собой.
- N2 а- наличие метастаз в подмышечной области лимфатических узлах I.II уровня , которые спаянные между собой. (в — внутренний маммарный лимфатический узел при отсутствии клинических признаков и метастаз в подмышечных лимфатических узлах).
- N3 а — наличие метастаз в подключичных лимфатических узлах III уровня (в — наличие метастаз во внутренних маммарных и подмышечных лимфатических узлах, метастазы в надключичных лимфоузлах).
- Мо — наличие отдаленных метастаз не определяется;
- М1 — отдаленные метастазы имеются.
Гормонозависимый — такое заболевание, как рак молочный железы напрямую зависит от гормонально фона женского организма. На сегодняшний день имеются множество факторов, которые способны вызвать сбой гормонального фона.
Практически все формы гиперплазии молочной железы — это следствие нарушения свойств эндокринной системы. Все это вызвано повышением в организме эстрогена, пролактина и снижения прогестерона.
Точно также, из-за сбоя именно этих гормонов начинает развиваться рак молочной железы.
Учеными доказано, что долгий, без перерыва прием гормональных противозачаточных средств является одной из причин возникновения рака молочной железы. В основном в комплексе лечения заболевания включены гормональные средства.
Негативный рак молочной железы — одна из тяжелых форм заболевания. Тяжело поддается лечению. Определяется только лабораторными методиками. Отличается от других тем, что он не имеет рецепторов к основным трем белкам — эстрогену, прогестерону, специфическому опухолевому белоку.
Люминальный рак молочной железы подразделяется на 2 типа — А и В.
Люминальный А. Диагностируется у женщин в период менопаузы, в 33-41% случаях. Данный вид онкоклеток:
- рецепторы хорошо реагируют на эстроген и прогестерон;
- рецепторы практически не реагируют на маркер клеточного роста Ki67;
- рецепторы не реагируют на клетки специфического белка HER2-neu.
Этот вид рака хорошо поддается лечению. Для лечения применяется гормональная терапия.
Люминальный В. Встречается у женщин детородного возраста, в соотношении 15-20% случаев. Характеризуется метастазами в лимфатические ближайшие узлы. Заболевание очень тяжело лечить. В основном, не удается остановить рост раковых клеток.
Подразделяют 4 стадии рака.
- размер опухоли в переделах 2 см;
- отсутствие метастаз.
- размер опухоли 2-5 см;
- наличие метастаз в лимфатических узлах;
- возможны единичные метастазы в отдаленных органах.
- размер опухоли более чем 5 см;
- наличие метастаз в лимфатических узлах подмышечной области (узлы определяются отдельно от метастаз);
- могут наблюдаться отдаленные метастазы.
- Размеры опухоли большие, в основном определяются за пределами молочной железы. Могут сопровождаться узлами.
- Метастазы с двух сторон в лимфоузлах.
- Множественное количество метастаз в отдаленных органах.
источник
Классификация рака молочной железы осуществляется ВОЗ по системе TNM, на основании которой определяется стадия рака молочной железы 1, 2, 3 или 4 стадии. Также для постановки диагноза и выбора тактики лечения используются классификации по МКБ 10, по гистологии, скорости роста опухоли, определения группы риска для операции.
С50 Злокачественное заболевание молочной железы.
С50.0 Сосок и ареола.
С50.1 Центральная часть молочной железы.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружный квадрант.
С50.5 Нижненаружный квадрант.
С50.6 Подмышечная область.
С50.8 Распространение более чем на одну из вышеуказанных зон.
С50.9 Локализация неуточнённая.
D05.0 Дольковая карцинома in situ.
D05.1 Внутрипротоковая карцинома in situ.
На данный момент используют гистологическую классификацию ВОЗ от 1984 года.
• внутрипротоковый (интраканаликулярный) рак in situ;
• дольковый (лобулярный) рак in situ.
• другие формы (папиллярный, плоскоклеточный, ювенильный, веретеноклеточный, псевдосаркоматозный и др.).
Наиболее часто диагностирующиеся гистологические формы рака — это: плоскоклеточный рак;
болезнь Педжета (разновидность особая плоскоклеточного рака в зоне соска железы); аденокарцинома (железистая опухоль). Наиболее благоприятный прогноз по течению и лечению имеют: рак тубулярный, слизистый, медуллярный и аденокистозный.
Если паталогический процесс не распространяется за пределы одного протока или дольки, то рак называют неинфильтрирующим. Если опухоль распространяется на лежащие вокруг дольки, то его называют инфильтрирующим. Инфильтрирующий рак является наиболее чаще выявляемой формой (протоковая форма 50-70% случаев и дольковая форма — в 20%).
Более подробно о лечение и прогнозе рака молочной железы читайте на нашем сайте.
Скорость роста опухоли молочной железы определяется с помощью лучевых методов диагностики, скорость роста рака дает понять насколько злокачественный процесс.
— Быстро растущий рак (общая масса опухолевых клеток становится в 2 раза больше за 3 месяца).
— Средняя скорость роста (увеличение массы вдвое происходит в течение года).
— Медленно растущий (увеличение опухоли в 2 раза происходит более чем за год).
Т — определение первичного опухолевого узла.
Тх – недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
То – первичная опухоль не определяется.
Tis (DCIS) – преинвазивная карцинома (протоковый рак in situ).
Tis (LCIS) – неинфильтрирующая внутрипротоковая или дольковая карцинома (дольковый рак in situ).
Tis (Paget’s) – рак Педжета соска молочной железы при отсутствии опухоли в молочной железе.
Т1 – Опухоль ≤ 2см в наибольшем измерении.
Т1mic — микроинвазивный рак (≤ 0,1 см в наибольшем измерении).
Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на кожу или грудную стенку (фасции, мышцы, кости).
— Т4a: опухоль прорастает в грудную стенку, но не врастает в грудные мышцы;
— Т4b: опухоль с изъязвлением кожи и/или отёком (включая симптом апельсиновой корки) и/или метастазы в коже одноимённой молочной железы;
— Т4d: Первично-отёчная форма рака, воспалительный рак молочной железы (без первичного очага).
Оценивают локализацию поражённых регионарных лимфатических узлов и распространённость опухолевого процесса при помощи пальпации, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ) и патологоанатомически (по результатам гистологического исследования лимфатических узлов после операции).
Nx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.
No – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах или лимфатическом узле на стороне поражения.
N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах, фиксированных друг с другом, на стороне поражения, или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах:
— N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, фиксированных друг к другу, или другим структурам (кожа, грудная стенка)
— N2b – метастазы, определяемые только клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы при отсутствии клинически определяемых метастазов в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения;
N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных лимфатических узлах, или клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах или метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения с/без метастазов в подмышечных или внутренних лимфатических узлах молочной железы:
— N3a: метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
— N3b: метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения;
— N3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
рNx – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов (узлы удалены ранее, или не удалены для патологоанатомического исследования).
рNo – нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов, на изолированные опухолевые клетки дополнительных исследований не проводилось.
При наличии в регионарных лимфатических узлах только изолированных опухолевых клеток – данный случай классифицируется как No. Единичные опухолевые клетки в виде небольших скоплений (не более 0,2 мм в наибольшем измерении) обычно диагностируется иммуногистохимически или молекулярными методами. Изолированные опухолевые клетки, как правило, не проявляют метастатическую активность (пролиферация или стромальная реакция)
рNo(I-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты иммуногистохимического исследования.
рNo(I+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты ИГХ при отсутствии скоплений опухолевых клеток более 0,2 мм в наибольшем измерении по данным ИГХ
рNo(mol-): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; отрицательные результаты молекулярных методов исследования.
рNo(mol+): нет гистологических признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов; положительные результаты молекулярных методов исследования.
рN1 – метастазы в 1 – 3 подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения и/или во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения с микроскопическими метастазами, определяемые при иссечении сторожевого лимфатического узла, но не выявленные клинически (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии):
— рN1mi: микрометастазы (> 0,2 мм, но 2 мм;
— N2b – клинически определяемые метастазы (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения, при отсутствии метастазов в подмышечных лимфатических узлах.
рN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения; или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения; или клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов с клинически негативными, но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы; или метастазы в надключичных узлах на стороне поражения:
— рN3a: метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах, один из которых > 2 мм или метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;
— рN3b: клинически определяемые (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии) метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения при наличии одного и более поражённого метастазами подмышечных лимфатических узлов; или поражении более 3 подмышечных лимфатических узлов и внутренних лимфатических узлов с клинически негативными (при осмотре, УЗИ, КТ, МРТ, ПЭТ, но не при лимфосцинтиграфии), но микроскопически доказанными метастазами во внутренних лимфатических узлах молочной железы при стенцинальной биопсии;
— рN3c: метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения.
Мх – недостаточно данных для оценки наличия отдаленных метастазов
Мо – нет признаков отдаленных метастазов.
М1 – имеются отдаленные метастазы, в том числе поражение кожи за пределами железы, в надключичных лимфатических узлах.
На основании системы TNM определяют стадии рака молочной железы. В зависимости от стадии выбирают тактику лечения. Стадии рака молочной железы представлены в таблице.
источник
С50 Злокачественное заболевание молочной железь.
С50.1 Центральная часть молочной железь.
С50.2 Верхневнутренний квадрант.
С50.3 Нижневнутренний квадрант.
С50.4 Верхненаружньй квадрант.
С50.5 Нижненаружньй квадрант.
С50.8 Распространение более чем на одну из вьшеуказанньх зон.
С50.9 Локализация неуточненная.
^05.0 Дольковая карцинома іп зііи.
^05.1 Внутрипротоковая карцинома іп зііи.
Рак молочной железь — самое распространенное онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железь неуклонно растет и ежегодно в мире вьявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железь заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемьй рост числа заболевших к 2010 году — 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железь в странах Европейского союза составляет 95-105, а смертность 30-40 случаев на 100 тьс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочньх желез составляют 30%.
В 2002 г. в России бьло диагностировано 45857 больньх раком молочной железь, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественньми новообразованиями. Максимальнье показатели заболеваемости зарегистрировань в Москве —49,4 и в Санкт-Петербурге — 48,6 на 100 тьс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тьс. женщин в России умерли от рака молочной железь. Смертность от рака молочной железь в 2002 г. составила 16,7%. ^то третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системь кровообращения и несчастньх случаев.
Профилактика рака молочной железь не разработана. Известен защитньй ^ффект родов — риск заболеть раком молочной железь в 2-3 раза вьше у женщин, впервье родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторьх случаях вьполняется двусторонняя маст^ктомия и оварио^ктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железь, что снижает риск рака молочной железь у носительниц мутаций ВРСА I и II на 89,5-95%.
Скрининг — первьй отборочньй ^тап профилактического обследования практически здорового населения с целью вьявления лиц, имеющих скрьто протекающее заболевание. Основнье методь скрининга: маммография, обследование молочньх желез врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочньх желез женщинь вьявляют самостоятельно. При ^том не менее чем у половинь из них процесс первично неоперабелен. Маммография — ведущий метод скрининга рака молочной железь у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичньх больньх раком молочной железь вьявляются с Ш-М стадией заболевания. В развитьх странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железь на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 — один раз в год. КЛАССИФИКАЦИЯ
Гистологические формь рака молочной железь: ♦внутрипротоковьй рак;
♦инфильтративньй протоковьй рак;
♦инфильтративньй дольковьй рак;
• редкие гистологические формь:
Около 85-90% инвазивньх карцином происходит из ^пителия протоков.
Международная клиническая классификация ТNМ (2002 г.)
•Т1 — размер опухоли до 2,0 см;
•Т1тіс — размер опухоли до 0,1 см.
•Т1а — размер опухоли до 0,5 см;
•Т1Ь — размер опухоли до 1,0 см;
•Т1с — размер опухоли от 1,0 до 2,0 см;
•Т2 — размер опухоли от 2,0 до 5,0 см;
•Т3 — размер опухоли более 5,0 см;
•Т4 — распространение опухоли на грудную стенку, кожу;
•Т4а — распространение опухоли на грудную стенку;
•Т4Ь — отек кожи, изьязвление, сателлить в коже;
•Т4С — «воспалительная» карцинома.
Поражение регионарньх лимфатических узлов:
• № — недостаточно данньх для оценки состояния регионарньх лимфатических узлов.
• N0 — нет признаков поражения лимфоузлов.
• N1 — смещаемье подмьшечнье лимфатические узль на стороне поражения.
^2а — фиксированнье друг с другом подмьшечнье лимфатические узль.
^2Ь — клинически определяемье метастазь в парастернальнье лимфатические узль при отсутствии клинически определяемьх метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.
^3а — метастазь в подключичньїе лимфатические узль с или без метастазов в подмьшечньх лимфатических узлах.
^3Ь — метастазь в парастернальнье лимфатические узль при наличии метастазов в подмьшечнье лимфатические узль.
^3с — метастазь в надключичньїе лимфатические узль на стороне поражения с или без метастазов в подмьшечньх или парастернальньх лимфатических узлах.
• М0 — нет клинически определяемьх отдаленньх метастазов;
• М1 — клинически определяемье отдаленнье метастазь.
^тиология заболевания не известна, специфический ^тиологический фактор не вьявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железь особенностей образа жизни и факторов окружающей средь. Однако лишь 30-50% случаев рака молочной железь можно обьяснить наличием известньх факторов риска.
Вьделяют следующие группь по степени риска развития рака молочной железь:
• низкого риска (риск вьше, чем в популяции, в 1-2 раза):
♦использование КОК в раннем возрасте, особенно до первьх родов;
♦ЗГТ повьшает риск возникновения рака молочной железь на 35%;
♦диета, богатая жирами, особенно насьщенньми, поскольку в ^том случае вьше уровень свободного ^стродиола в плазме крови;
♦прерьвание первой беременности;
•среднего риска (риск вьше, чем в популяции, в 2-3 раза):
♦наличие рака яичников, ^ндометрия или толстой кишки в анамнезе;
♦увеличение риска возникновения рака молочной железь происходит при значении индекса массь тела вьше 30 кг/м2; ♦пролиферативнье заболевания молочньх желез;
•вьсокого риска (риск вьше, чем в популяции, в 4 и более раз):
♦отягощенньй семейньй анамнез по развитию рака молочной железь у родственников 1й линии;
♦рак молочной железь по данньм анамнеза;
♦воздействие ионизирующей радиации по данньм анамнеза;
♦пролиферативнье заболевания молочньх желез с атипией ^пителия;
♦мутации генов ВРСА1, ВРСА2.
Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железь служат наличие в семье одной и более родственниц 1-2й степени родства, страдающих раком молочной железь, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочньх желез, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевье ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железь (р53, ВРСА1, ВРСА2, РТЕ^. Среди них р53 и РТЕN ответственнь за развитие специфической индивидуальной и семейной предрасположенности к синдромам Ли-Фраумени и Кауден. Исследования показали, что мутации ВРСА1 и ВРСА2 (Ьгеа5Ї сапсег а550сІаїеС) ответственнь за 40-70% случаев развития наследственного рака молочной железь. При ^том вьяснили, что у носителей мутаций данньх генов риск первичного рака молочной железь достигает 80%, а риск развития рака второй молочной железь — 50-60% (в общей популяции 2 и 4,8% соответственно). Пик заболеваемости раком молочной железь у носителей ВРСА1 соответствует возрасту 35-39 лет, у носителей ВРСА2 — возрасту 43-54 лет.
Прогноз у носителей мутации ВРСА2 более благоприятньй, чем у носителей мутации ВРСА1 и при спорадическом раке молочной железь.
У носителей мутаций ВРСА1 и ВРСА2 ранние родь не оказьвают защитного действия. Рожавшие носители мутаций ^тих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железь до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает ^ту вероятность.
Лечебная тактика у носителей мутаций ^тих генов должна бьть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:
• рекомендовать проведение профилактической маст^ктомии;
•отказаться от органсохраняющих операций;
• рекомендовать профилактическое удаление другой молочной железь;
• расширить показания к химиотерапии;
• рекомендовать профилактическую овар^ктомию (при мутации ВНСА1).
В настоящий момент общие сведения о раке молочной железь представлень постулатами В. РІ5Ііег:
•опухолевая диссеминация хаотична (нет обязательного порядка рассеивания опухолевьх клеток);
•опухолевье клетки попадают в регионарнье лимфатические узль путем ^мболизации и ^тот барьер не ^ффективен;
• распространение опухолевьх клеток по току крови имеет важнейшее значение для опухолевой диссеминации; •операбельньй рак молочной железь — системное заболевание;
• маловероятно, что варианть оперативного вмешательства существенно влияют на вьживаемость;
•75% больньх с поражением регионарньх лимфатических узлов и 25% больньх с непораженньми лимфатическими узлами через 10 лет умирают от отдаленньх метастазов;
• потребность в дополнительньх, системньх лечебньх воздействиях при раке молочной железь очевидна.
На сегодняшний день при вьборе тактики лечения рака молочной железь учитьвают следующие биологические факторь прогноза:
• наличие метастазов в регионарньх лимфатических узлах;
•степень злокачественности согласно гистологическому исследованию;
• рецепторньй статус опухоли ^Р, ПР): наличие ^Р и (или) ПР в опухолевьх клетках можно рассматривать как биохимический признак вьсокой степени дифференцировки. Индивидуальная чувствительность клеток рака молочной железь к гормонотерапии, а следовательно, и ^ффективность последней в значительной степени зависит от ^кспрессии на клеточной мембране ^Р и ПР. Содержание ^Р и ПР в разньх возрастньх группах (пре и постменопаузной) различно: у 45% больньх в пременопаузе и 63% больньх в постменопаузе опухолевье клетки содержат ^Р и ПР. Роль всех известньх методов гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния ^строгенов на клетки опухоли, что в случае гормонзависимого рака молочной железь приводит к замедлению роста новообразования;
• показатели активности синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоть (ДНК) — количество ДНК ан^уплоидньх опухолей; доля клеток, находящихся в Зфазе клеточного цикла; гипер^кспрессия Кі67, плоидность, активность тимидинкиназь и др.:
КІ67 — опухолевьй маркер, характеризующий пролиферативную активность опухоли. Данньй ядерньй Аг ^кспрессируется во всех фазах клеточного цикла (61, З, 62, М) кроме 60, что делает его маркером роста клеточной популяции;
• рецепторь факторов или регуляторов роста (рецепторь ^пидермального фактора роста — Е6РР; НЕР2/пеи):
НЕР2/пеи — трансмембранньй гликопротеин (продукт гена сегЬВ2/пеи), представляющий собой тирозинкиназньй рецептор. Стимуляция данного рецептора приводит к запуску транскрипционньх механизмов, что ускоряет пролиферацию и рост клеток. На примере ^кспериментальньх моделей бьло показано, что Нег2/пеи может обусловливать резистентность опухоли к химио и ^ндокринотерапии. VЕ6Р — сосудистьй ^ндотелиальньй фактор роста, индуцирует пролиферацию и миграцию ^ндотелиальньх клеток, в то же время ингибируя их апоптоз (опухолевую прогрессию и метастазирование считают процессами, зависимьми от ангиогенеза). Тимидинфосфорилаза по структуре и функциям идентична ^ндотелиальному фактору роста, вьделяемому тромбоцитами (Р^ЕС6Р), и является ферментом, катализирующим обратное дефосфорилирование тимидина в тимин и 2дезоксирибозо1фосфат. Гипер^кспрессия тимидинфосфорилазь ускоряет рост опухоли, а также обеспечивает клеткам резистентность к апоптозу, индуцированному гипопсией;
Идут исследования новьх биологических факторов: ВсІ2, р53, РТЕ^ С^Н1, МЗ Н2, М^ Н1, А^САМ/С^166.
Семейство белков ВсІ2 достаточно неоднородно. Некоторье его представители (ВсІ2, ВсШ) тормозят апоптоз (гибель клетки), ингибируя вьсвобождение из митохондрий цитохромаС и апоптозиндуцирующего фактора (регулируется при участии р53), в то время как другие (Вах, ВаС), наоборот, считают активаторами апоптоза.
р53 — ядерньй белок, которьй при повреждении ДНК запускает механизм апоптоза, что позволяет избежать размножения клеток с измененньм генетическим аппаратом. Нормальньй р53 бьстро деградирует, и его присутствие в ядре практически неопределимо. Появление мутантного р53 блокирует апоптоз, что предопределяет резистентность клетки к химио и лучевой терапии.
^тапь развития новообразований до конца не изучень. Процесс канцерогенеза включает ^тап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогень и стимулирующих
рост клеток (повишяюших продукмию мутагенньх фяктопов роста либо воздействуюших на поверхностнье рецепторь клеток — например НЕР2/пеи). После повреждения клетки ^строгень стимулируют репликацию поврежденной клетки до того, как ^ти повреждения будут восстановлень. Присутствие ^строгенов — обязательньй фактор развития рака молочной железь, обеспечивающий ^тап промоции. Отдаленнье метастазь возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса — в течение первьх 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли.
Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространенности процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемьх опухолях) до классической картинь рака молочной железь (см. Физикальное исследование). ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ
При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первьх симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожньх покровов, соска и ареоль, появления увеличенньх лимфатических узлов в подмьшечной области, вьделений из соска); вьполнялись ли операции на молочньх железах, их травмь; проводилось ли лечение заболеваний легких, костной системь, печени за последние 6-8 мес (типичная локализация отдаленньх метастазов при раке молочной железь).
Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железь (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формь молочньх желез (деформация), состояние соска и ареоль (втяжение, изьязвление), состояние кожньх покровов (гиперемия, отек, наличие внутрикожньх метастазов). Из кожньх симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отек сосочкового слоя дермь), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера).
 |
Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формь рака молочной железь.
Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железь, но и определить размерь первичной опухоли и состояние регионарньх лимфатических узлов, что дает представление о стадии заболевания.
При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железь и отек кожи, прорастание кожи молочной железь опухолью, осмотр считают чуть ли не самьм достоверньм методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бьвает недоступньм для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочньх желез у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5-10 день).
Однако осмотр и пальпация, очевидно, не ^ффективнь при диагностике непальпируемьх опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарньх лимфатических узлов.
Исследование опухолевьх маркеров СА 153 (СагЬоЬубгаїе апіідеп), раково^мбриональньй Аг, тканевой полипептидньй Аг — онкофетальньй полипептид и некоторьх других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование ^того метода носит рекомендательньй характер.
Основньм методом диагностики, значение которого становится вьше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размерь опухолевого узла и в некоторьх случаях подмьшечньх лимфатических узлов, вьявить непальпируемье злокачественнье опухоли молочной железь.
 |
Рис. 30-4. Рак молочной железь с метастазами в подмьшечнье лимфатические узль.
При внутрипротоковьх новообразованиях молочной железь незаменимьм методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размерь опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования.
Не менее информативньм, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочньх желез считают УЗИ (рис. 30-5). Данньй метод позволяет более четко определить размерь первичной опухоли, контурь, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарньх лимфатических
МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железь гораздо реже изза вьсокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности. Окончательньм ^тапом диагностики рака молочной железь считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%. Использование всех диагностических приемов среди 215 000 случаев рака молочной железь в США позволило у 50 000 диагностировать рак іп зііи. Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательньм считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование легких, печени, костной системь и др. Узловье формь рака молочной железь необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета — с аденомой соска, отечноинфильтративнье формь рака молочной железь — с маститом, рожистьм воспалением. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При планировании лечебньх подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железь в яичники, вьполнения овари^ктомии в комплексном лечении). ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА При формулировании диагноза необходимо учитьвать сторону поражения, квадрант молочной железь, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарньх лимфатических узлов, наличие клинически определяемьх отдаленньх метастазов. Пример: Т2ЖМ0 (ИВ ст.) — опухолевьй узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночнье метастазь (не более 3) в подмьшечной области, отсутствуют отдаленнье метастазь. Комплексное лечение рака молочной железь включает сочетание различньх лечебньх подходов: локорегиональное лечение — хирургическую и лучевую терапию, системное — химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Узловое образование в молочной железе или любой из вьшеперечисленньх симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железь, являются абсолютньм показанием к госпитазизации. Лучевую терапию как самостоятельньй метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия — ^тап комплексного лечения рака молочной железь в плане адьювантного или неоадьювантного лечения. Как адьювантное лечение лучевую терапию используют после различньх вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной маст^ктомии при неблагоприятньх факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарньх зон лимфатического оттока проводят при вьраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может бьть разньм: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железь основано на лучевой терапии и может бьть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железь нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная вьживаемость достоверно вьше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при вьраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может бьть неоправданно вьсоким, данньй подход к лечению допустим. Современнье подходь к лечению должнь бьть комплексньми, учитьвать характер и распространение патологического процесса. Все методь лечения дополняют друг друга. Вьбор методов лечения всегда должен бьть индивидуальньм и учитьвать не только распространенность процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток. Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железь считают неотьемлемьм ^тапом в большинстве лечебньх программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятньми факторами прогноза: •опухоль более 2,0 см в диаметре; • молодой возраст пациентки (менее 35 лет); •степени И-М злокачественности опухоли; • рецепторотрицательность опухол и; Вьбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с вьсоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимьі химиотерапии: сМр (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил©), АС (адриамицин©, циклофосфан©), РАС (5фторурацил©, адриамицин©, циклофосфан©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобньх случаях достоверно увеличивает показатели вьживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железь не улучшает результать лечения по сравнению с адьювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при ^том позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и вьполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространенном процессе. Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает ^ффективность лечения. Гормонотерапию как самостоятельньй метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивньми опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень ^ффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группь с опухолями, содержащими рецепторь стероидньх гормонов. При раке молочной железь вьделяют 2 направления гормонотерапии: •гормонотерапия, при которой используют препарать, конкурирующие с ^строгенами за контроль над опухолевой клеткой; •гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции ^строгенов. Анти^строгеннье средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адьювантном лечении рака молочной железь из анти^строгенньх препаратов тамоксифен считают препаратом вьбора. Тамоксифен конкурирует с ^строгенами за рецепторь в клетках, а также уменьшает число клеток в Зфазе и увеличивает их число в 61фазе Ко второй группе препярятов относят ингибиторь ароматазь ключевой механизм действия которьх — снижение уровня ^ндогенньх ^строгенов за счет прямого ингибирования ферментов, ответственньх за синтез ^строгенов. Наиболее специфичньми из ^той группь препаратов считают анастрозол и летрозол. ^ти препарать ингибируют конверсию андростендиона в ^строн и тестостерона в ^страдиол. Анти^строгеннье препарать и ингибиторь ароматазь сопоставимь по своей ^ффективности и могут бьть назначень в качестве первой линии гормонотерапии рака молочной железь. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При раке молочной железь возможнь следующие варианть оперативного вмешательства: • радикальная маст^ктомия (стандартное вмешательство) с сохранением грудньх мьшц с возможной последующей первичной маммопластикой; •ареолосохраняющая маст^ктомия с возможной последующей первичной маммопластикой; •органосохраняющие операции с последующей лучевой терапией; •тумор^ктомия в сочетании с лучевой и лекарственной терапией (при внутрипротоковом раке іп зііи рСІЗ). При ^том обязательно должен бьть исследован «сторожевой» лимфатический узел ^И)). Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Г р. За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение обьема оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей вьживаемости пациенток. Радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц вьполняют пациенткам с местнораспространенньми формами рака молочной железь (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя груднье мьішцьі, удаляют подмьшечную, межмьшечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационье боли в месте хирургического вмешательства и др. Одномоментная маммопластика у пациенток, которьм вьполняют радикальную маст^ктомию с сохранением грудньх мьшц, значительно уменьшает психологическую травму. При стадиях І-ІІА, в ряде случаев и при стадии III (после неоадьювантного лечения: химиотерапии, лучевой терапии, их сочетания) возможно вьполнение органсохраняющих операций, что, естественно, сказьвается на психологическом статусе женщин и качестве жизни (рис. 30-6).
Рис. 30-6. Косметический ^ффект после органосохраняющей операции. Тумор^ктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую вьживаемость. Реконструктивнопластические операции при раке молочной железь во многих клиниках считают ^тапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психо^моционального и социального дискомфорта женщинь. По срокам их проведения вьделяют: Существуют 2 основньх способа восстановления формь и обьема молочной железь: ендопротезирование; • реконструктивная операция с использованием аутогенньх тканей. У больньх с местнораспространенньми неоперабельньми опухолями или метастатическим процессом по витальньм показаниям (кровотечение или распад опухоли) вьполняют паллиативнье оперативнье вмешательства. При их вьполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов: • паллиативная операция у больной, не имеющей отдаленньх метастазов или при остающихся перспективах терапии, по возможности, должна бьть вьполнена в соответствии с правилами радикальной операции; • не исключено, что после проведения адьювантного лечения пациентка с местнораспространенной неоперабельной опухолью окажется радикально излеченной, а больной с метастатическим процессом будут подарень дополнительнье годь жизни. ПРИМЕРНЬЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Зависят от обьема лечебньх воздействий: обьем оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18-21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторньх условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4-6 мес. После окончания лечения пациенть подлежат комплексному обследованию каждье 6 мес в течение первьх 2 лет и ежегодно в последующем. Пациентки должнь бьть информировань о характере, распространенности и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения. Несмотря на достигнутье успехи в лечении рака молочной железь наилучшие результать могут бьть получень при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели вьживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с ^тим вьявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятньм фактором прогноза. Давьідов М.И., Аксель Е.М. Злокачественнье заболевания в России и странах СНГ. — М., 2004. Гарин А.М. Вклад лекарственной терапии в повьшение общей вьживаемости онкологических больньх: Материаль IX онкологического Российского конгресса. — М., 2005. Летягин В.П. Стратегия лечения больньх ранним раком молочной железь (По материалам Европейской школь онкологии, Москва 2005 г.) // Маммология. — 2006. — № 1. — С. 86-87. источник КОД ПО МКБ-10 Рак молочной железы — самое распространённое онкологическое заболевание у женщин. Заболеваемость раком молочной железы неуклонно растёт и ежегодно в мире выявляют не менее 1 млн вновь заболевших. В США на протяжении жизни раком молочной железы заболевает каждая восьмая женщина. Прогнозируемый рост числа заболевших к 2010 году — 1,5 млн. Заболеваемость раком молочной железы в странах Европейского союза составляет 95–105, а смертность 30–40 случаев на 100 тыс. женщин в год. В общей структуре заболеваемости женского населения новообразования молочных желёз составляют 30%. В 2002 г. в России было диагностировано 45857 больных раком молочной железы, составивших 19,3% общей заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями. Максимальные показатели заболеваемости зарегистрированы в Москве — 49,4 и в Санкт–Петербурге — 48,6 на 100 тыс. женского населения. В 2002 г. 22,1 тыс. женщин в России умерли от рака молочной железы. Смертность от рака молочной железы в 2002 г. составила 16,7%. Это третья по значимости причина смерти женского населения после болезней системы кровообращения и несчастных Профилактика рака молочной железы не разработана. Известен защитный эффект родов — риск заболеть раком молочной железы в 2–3 раза выше у женщин, впервые родивших в возрасте старше 30 лет, по сравнению с женщинами, родившими до 20 лет. В некоторых случаях выполняется двусторонняя мастэктомия и овариоэктомия при генетически доказанном наследственном раке молочной железы, что снижает риск рака молочной железы у носительниц мутаций BRCA I и II на 89,5–95%. Скрининг — первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения с целью выявления лиц, имеющих скрыто протекающее заболевание. Основные методы скрининга: маммография, обследование молочных желёз врачом и самообследование. Около 90% опухолей молочных желёз женщины выявляют самостоятельно. При этом не менее чем у половины из них процесс первично неоперабелен. Маммография — ведущий метод скрининга рака молочной железы у женщин старше 40 лет, поскольку специфичность метода составляет не менее 95%. Проведение скрининга особенно актуально в России, где до 40% первичных больных раком молочной железы выявляются с III–IV стадией заболевания. В развитых странах маммографический скрининг снижает смертность от рака молочной железы на 20%. Периодичность проведения маммографии после 40 лет составляет один раз в 2 года, после 50 — один раз в год. Гистологические формы рака молочной железы:
Около 85–90% инвазивных карцином происходит из эпителия протоков. Международная клиническая классификация TNM (2002 г.)
Поражение регионарных лимфатических узлов:
Этиология заболевания не известна, специфический этиологический фактор не выявлен. Отмечают роль в развитии рака молочной железы особенностей образа жизни и факторов окружающей среды. Однако лишь 30–50% случаев рака молочной железы можно объяснить наличием известных факторов риска. Выделяют следующие группы по степени риска развития рака молочной железы:
Критериями для установления генетического диагноза наследственного рака молочной железы служат наличие в семье одной и более родственниц 1–2й степени родства, страдающих раком молочной железы, ранний возраст манифестации заболевания, двустороннее поражение молочных желёз, первичная множественность новообразований у пробанда (и (или) его родственников), специфические опухолевые ассоциации. На настоящий момент идентифицировано не менее 4 генов, отвечающих за предрасположенность к раку молочной железы (р53, BRCA1, BRCA2, PTEN). Среди них р53 и PTEN Прогноз у носителей мутации BRCA2 более благоприятный, чем у носителей мутации BRCA1 и при спорадическом раке молочной железы. У носителей мутаций BRCA1 и BRCA2 ранние роды не оказывают защитного действия. Рожавшие носители мутаций этих генов существенно чаще (в 1,71 раза) заболевают раком молочной железы до 40 лет, чем не рожавшие. Каждая последующая беременность увеличивает эту вероятность. Лечебная тактика у носителей мутаций этих генов должна быть пересмотрена. В случае таких пациенток следует:
В настоящий момент общие сведения о раке молочной железы представлены постулатами B. Fisher:
На сегодняшний день при выборе тактики лечения рака молочной железы учитывают следующие биологические факторы прогноза:
Этапы развития новообразований до конца не изучены. Процесс канцерогенеза включает этап инициации, промоции и прогрессии. Процесс канцерогенеза инициирует мутация протоонкогенов, превращающихся в онкогены и стимулирующих рост клеток (повышающих продукцию мутагенных факторов роста либо воздействующих на поверхностные рецепторы клеток — например HER2/neu). После повреждения клетки эстрогены стимулируют репликацию повреждённой клетки до того, как эти повреждения будут восстановлены. Присутствие эстрогенов — обязательный фактор развития рака молочной железы, обеспечивающий этап промоции. Отдалённые метастазы возникают задолго до клинического проявления опухолевого процесса — в течение первых 20 удвоений, с началом ангиогенеза в опухоли. Клиническая картина достаточно разнообразна и зависит от распространённости процесса: от полного ее отсутствия (при непальпируемых опухолях) до классической картины рака молочной железы (см. Физикальное исследование). При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на сроки появления первых симптомов заболевания, последовательность развития опухолевого процесса (динамику роста опухоли, изменений кожных покровов, соска и ареолы, появления увеличенных лимфатических узлов в подмышечной области, выделений из соска); выполнялись ли операции на молочных железах, их травмы; проводилось ли лечение заболеваний лёгких, костной системы, печени за последние 6–8 мес (типичная локализация отдалённых метастазов при раке молочной железы). Осмотр и пальпация играют большую роль в диагностике рака молочной железы (рис. 30-3). Следует обратить внимание на нарушение формы молочных желёз (деформация), состояние соска и ареолы (втяжение, изъязвление), состояние кожных покровов (гиперемия, отёк, наличие внутрикожных метастазов). Из кожных симптомов чаще всего наблюдают симптом «лимонной корки» (лимфатический отёк сосочкового слоя дермы), симптом «площадки» (ригидность кожи над опухолью), симптом «умбиликации» (втяжение кожи, обусловленное инфильтрацией связок Купера). Рис. 30-3. Клиническая картина инфильтративно-язвенной формы рака молочной железы. Пальпация (рекомендуют проводить в первой фазе менструального цикла) позволяет не только установить диагноз рака молочной железы, но и определить размеры первичной опухоли и состояние регионарных лимфатических узлов, что даёт представление о стадии заболевания. При более поздних стадиях заболевания, когда наблюдают инфильтрацию ткани молочной железы и отёк кожи, прорастание кожи молочной железы опухолью, осмотр считают чуть ли не самым достоверным методом диагностики. При локализации опухоли в области переходной складки уплотнение часто бывает недоступным для рентгенологического исследования, в таких случаях осмотр и пальпация играют значительную роль в диагностике данного заболевания. Осмотр пациенток и пальпацию молочных желёз у женщин репродуктивного возраста лучше проводить в первой фазе менструального цикла (5–10 день). Однако осмотр и пальпация, очевидно, не эффективны при диагностике непальпируемых опухолей (менее 1,0 см в диаметре), а также не в полной мере дают информацию о состоянии регионарных лимфатических узлов. Исследование опухолевых маркёров СА 153 (Carbohydrate antigen), раковоэмбриональный Аг, тканевой полипептидный Аг — онкофетальный полипептид и некоторых других целесообразно использовать для динамического наблюдения. Использование этого метода носит рекомендательный характер. Основным методом диагностики, значение которого становится выше с увеличением возраста пациенток, считают маммографию (рис. 30-4). Чувствительность маммографического исследования составляет до 95%. На маммограммах можно более точно оценить размеры опухолевого узла и в некоторых случаях подмышечных лимфатических узлов, выявить непальпируемые злокачественные опухоли молочной железы. Рис. 30-4. Рак молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. При внутрипротоковых новообразованиях молочной железы незаменимым методом их диагностики считают дуктографию, с помощью которой можно оценить не только размеры опухоли в протоке, но и на каком расстоянии от соска она расположена. Пневмокистография позволяет визуализировать внутреннюю структуру полостного образования. Не менее информативным, не конкурирующим с маммографией методом диагностики заболеваний молочных желёз считают УЗИ (рис. 30-5). Данный метод позволяет более чётко определить размеры первичной опухоли, контуры, структуру, наличие интенсивного кровоснабжения опухоли и, что наиболее важно, состояние регионарных лимфатических узлов, что наряду с вышеперечисленными данными позволяет установить более точный диагноз. МРТ и рентгеновскую КТ применяют в диагностике рака молочной железы гораздо реже изза высокой стоимости исследований и более низкой специфичности и точности. Окончательным этапом диагностики рака молочной железы считают морфологический метод. До начала лечения необходимо морфологическое подтверждение диагноза. Как правило, производят пункционную аспирационную биопсию опухоли с последующим исследованием морфологических и биологических параметров клеток. Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%. Использование всех диагностических приёмов среди 215 000 случаев рака молочной железы в США позволило у 50 000 диагностировать рак in situ. Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательным считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование лёгких, печени, костной системы и др. Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета — с аденомой соска, отёчно — инфильтративные формы рака молочной железы — с маститом, рожистым воспалением. При планировании лечебных подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железы в яичники, выполнения овариэктомии в комплексном лечении). При формулировании диагноза необходимо учитывать сторону поражения, квадрант молочной железы, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие клинически определяемых отдалённых метастазов. Пример: T2N1M0 (IIB ст.) Комплексное лечение рака молочной железы включает сочетание различных лечебных подходов: локорегиональное лечение — хирургическую и лучевую терапию, системное — химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии НЦИИ Узловое образование в молочной железе или любой из вышеперечисленных симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железы, являются абсолютным показанием к госпитазизации. Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия — этап комплексного лечения рака молочной железы в плане адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъювантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно Современные подходы к лечению должны быть комплексными, учитывать характер и распространение патологического процесса. Все методы лечения дополняют друг друга. Выбор методов лечения всегда должен быть индивидуальным и учитывать не только распространённость процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток. Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза:
Выбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать следующие режимы химиотерапии: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ©), AC (адриамицин ©, циклофосфан ©), FAC (5фторурацил ©, адриамицин ©, циклофосфан ©) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобных случаях достоверно увеличивает показатели выживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при этом позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространённом процессе. Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает эффективность лечения. Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивными опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень эффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опухолями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии:
Антиэстрогенные средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адъювантном лечении рака молочной железы из антиэстрогенных препаратов тамоксифен считают препаратом выбора. Тамоксифен конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает число клеток в Sфазе и увеличивает их число в При раке молочной железы возможны следующие варианты оперативного вмешательства:
Возможно интраоперационное облучение ложа опухоли в дозе 20 Гр. За последние десятилетия убедительно доказано на практике, что увеличение объёма оперативного вмешательства не приводит к увеличению показателей выживаемости пациенток. Радикальную мастэктомию с сохранением грудных мышц выполняют пациенткам с местнораспространёнными формами рака молочной железы (после предоперационного лечения) или при центральном расположении опухоли при ранних стадиях заболевания. Сохраняя грудные мышцы, удаляют подмышечную, межмышечную, подключичную и подлопаточную клетчатку в едином блоке. Низкая травматичность оперативного вмешательства уменьшает риск возникновения таких осложнений, как лимфостаз, венозная недостаточность, невралгии, иррадирующие послеоперационые боли в месте Рис. 30-6. Косметический эффект после органосохраняющей операции. Туморэктомия с последующей лучевой и гормонотерапией у пациенток пожилого возраста уменьшает риск оперативного вмешательства и существенно не влияет на безрецидивную и общую выживаемость. Реконструктивнопластические операции при раке молочной железы во многих клиниках считают этапом комплексного лечения, направленного на нивелирование психоэмоционального и социального дискомфорта женщины. По срокам их проведения выделяют:
Существуют 2 основных способа восстановления формы и объёма молочной железы:
У больных с местнораспространёнными неоперабельными опухолями или метастатическим процессом по витальным показаниям (кровотечение или распад опухоли) выполняют паллиативные оперативные вмешательства. При их выполнении необходимо стремиться к соблюдению следующих принципов:
Зависят от объёма лечебных воздействий: объём оперативного вмешательства, схема и количество курсов полихимиотерапии, проводимой лучевой терапии. Минимальное время нахождения в стационаре при хирургическом лечении составляет 18–21 день. Проведение других методов лечения допустимо в амбулаторных условиях. Решение вопроса о нетрудоспособности принимает лечащий врач в зависимости от переносимости лечения пациентом. В среднем нетрудоспособность составляет 4–6 мес. После окончания лечения пациенты подлежат комплексному обследованию каждые 6 мес в течение первых 2 лет и ежегодно в последующем. Пациентки должны быть информированы о характере, распространённости и прогнозе заболевания, перспективах лечения и о сроках и периодичности наблюдения. Несмотря на достигнутые успехи в лечении рака молочной железы наилучшие результаты могут быть получены при ранних стадиях заболевания (5-летние показатели выживаемости при I стадии достигают 95%). В связи с этим выявление данного заболевания на ранних стадиях считают важнейшим благоприятным фактором прогноза. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ источник |
