Клятва гиппократа как древнейшее основание медицинской этики

Следующим этапом развития медицинской этики рабовладельческого общества является медицина Гиппократа. В этот период в Греции широко изучались философские вопросы этики и морали.

Согласно преданию, клятва восходит к прямым потомкам Асклепия, она переходила в устном виде, как семейная традиция, из рода в род. Записана Гиппократом клятва была впервые на ионийском диалекте древнегреческого языка в эллинистической Александрии при Герофиле (Herophilos, ок. 300 г. до н. э.) и Эразистрате и стала документом с III века до н.э.

Величайший врач древности Гиппократ первым попытался систематизировать правила медицинской этики на основании опыта медицины. В своей знаменитой «Клятве», в книгах «О враче» и «О благоприятном поведении», «Об искусстве», в «Афоризмах», написанных около двух с половиной тысяч лет назад, он создал кодекс моральных норм, обязательных для тех, кто на всю жизнь избрал врачевание своей профессией. Под влиянием идей Гиппократа в Древней Греции исключительное внимание уделялось нравственному облику врача. Нормы поведения врача были сформулированы в соответствии с существующими в тот период знаниями о человеке и его здоровье. Гиппократ рекомендовал направить на излечение больного усилия не только врача, но и всех окружающих: «Не только сам врач должен употребить в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу в его деятельности». Ни в одном трактате Гиппократа не говорилось о различии между свободными и рабами, за всеми признавались одинаковые права на внимание, заботу и уважение со стороны врача. Чтобы оценить гиппократовский гуманизм, следует отметить, что такие великие мыслители Древней Греции, как Платон и Аристотель, жившие после Гиппократа, еще считали раба «говорящим одушевленным орудием» и отказывали ему в праве называться человеком.

Гуманизм медицины Гиппократа заключается в том, что она самоотверженно служила каждому больному, независимо от его социального положения. Гиппократ создал свод законов для многих поколений врачей, и они достойно несут сквозь века факел истинного гуманизма, зажженный великим мыслителем. Обычно к концу срока обучения Гиппократ, обращаясь к своим ученикам с напутствием, говорил о том, что настоящий врач должен быть добрым, справедливым, человеколюбивым и бескорыстным, что он обязан помнить о внешнем приличии, быть скромным в одежде и поведении. Затем ученики произносили слова клятвы, величайшего памятника врачебной этики, ставшей впоследствии известной как «Клятва Гиппократа»:

«Клянусь Аполлоном, врачом Асклепием, Гигиеей и Панакеей и всеми богами и богинями, беря их в свидетели, исполнять честно, соответственно моим силам и моему разумению, следующую присягу и письменное обязательство: считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями, делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах; его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора; наставления, устные уроки и все остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому. Я направляю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости. Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария. Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечения у страдающих каменной болезнью, предоставив это людям, занимающимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего низменного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами. Что бы при лечении – а так же и без лечения – я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует корда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастие в жизни и в искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

«Клятва» содержит 9 этических принципов или обязательств:

· обязательства перед учителями, коллегами и учениками;

· принцип непричинения вреда;

· обязательства оказания помощи больному (принцип милосердия);

· принцип заботы о пользе больного и доминанты интересов больного;

· принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к эвтаназии;

· принцип уважения к жизни и отрицательного отношения к абортам;

· обязательство об отказе от интимных связей с пациентами;

· обязательство личного совершенствования;

· врачебная тайна (принцип конфиденциальности).

Гиппократ, создавая клятву, однако, преследовал и свои меркантильные интересы — чтобы его ученики делились с ним заработанным. Он первым начал брать деньги за обучение, чем очень удивил своих современников ( до этого медицине обучали сыновей или за «службу» при храме). Ему же принадлежит высказывание: » Приступая к лечению больного, врач должен договориться о сумме вознаграждения — это дает больному надежду на выздоровление. Ибо бесплатно лечатся только безнадежные больные«. Нельзя не упомянуть, что некоторые рекомендации Гиппократа противоречат благородным принципам «Клятвы». Говоря о тактике лечения неизлечимых болезней, он не советует врачам их лечить, чтобы не потерять практику. По его мнению, «медицина не должна протягивать руку к тем, кто уже побежден болезнью» и т. д.

Тем не менее, с именем Гиппократа связано представление о высоком нравственном облике и образце этического поведения врача. Многие положения «Клятвы Гиппократа» не потеряли значения до наших дней.

В работах Гиппократа много внимания уделено нормам взаимоотношений между врачами. Если врач затрудняется в диагнозе или лечении, он обязан посоветоваться со своими коллегами. «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного и не видя ясно по причине своей неопытности, просит пригласить других врачей, с которыми он мог бы совместно выяснить положение больного и которые посодействовали бы ему найти помощь… Врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собой и высмеивать друг друга, ибо я с клятвою заверяю, что никогда суждение одного врача не должно возбуждать зависть другого, это значило бы показывать свою слабость».

Какое значение придавали во времена Гиппократа нравственному облику врача, свидетельствует тот факт, что книга «О враче», предназначенная для начинающих врачей, открывается разделом, в котором рассказывается, каким должен быть врач, его кабинет, о том, что в кабинете все должно быть приспособлено для пользы больного. Кроме того, что врач должен иметь хороший внешний вид, хорошую одежду, быть благоразумным, он должен быть «по своему нраву человеком прекрасным и добрым и, как таковой, значительным и человеколюбивым»…«Он должен быть справедливым при всех обстоятельствах, ибо во многих делах нужна бывает помощь справедливости, а у врача с больными немало отношений: ведь они поручают себя в распоряжение врачам»….

Даже для современного врача интересно описание Гиппократом врачебного кабинета, интересно потому, что с точки зрения Гиппократа все в кабинете должно быть подчинено пользе больного. Он пишет об удобстве места, степени яркости света (чтобы «не расстроил слабые глаза»), о высоте стульев для больных, о воде для питья, о чистых и мягких вещах для вытирания ран, глаз и т. д.

В своих трудах Гиппократ формирует главное деонтологическое правило:

Дата добавления: 2016-11-12 ; просмотров: 6552 | Нарушение авторских прав

источник

Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история вра­чебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европей­ской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 — около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва». После того как в XVI в, в разных странах (Италии, Швейцарии, Гер­мании, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппо­крата. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора ме­дицины на медицинском факультете Парижского университе­та, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бю­стом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал дип­лом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того вре­мени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книж­ку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. «Фа­культетское обещание», в основе которого лежит «Клятва Гип­пократа», было введено на медицинских факультетах универ­ситетов России. По аналогии с «Клятвой Гиппократа» в начале XX в. была составлена сестринская «Клятва Флоренс Найтингейл» (по имени основательницы самостоятельной сестрин­ской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особен­ности начиная с формирования на рубеже 60-х — 70-х годов би­оэтики, многие положения «Клятвы Гиппократа» (и «Корпуса Гиппократа» в целом) оказались в эпицентре бурных философ­ских, богословских, юридическо-правовых споров, что во мно­гом определяет обостренный сегодняшний интерес к «Гиппократовой этике».

Этические воззрения, требования и запреты великого ме­дика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Настав­ления», «Об искусстве», «Афоризмы» и др. Историки уже дав­но спорят по поводу того, какие из названных книг принадле­жат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой «Клятва» была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в «Клятве» выдвигаются сущест­венно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристоте­ля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг «Корпуса Гиппокра­та», их значение и роль для истории медицинской этики (также как и общекультурное значение) могут рассматриваться неза­висимо от решения этого вопроса.

Первая часть «Клятвы» содержит характеристику взаимо­отношений внутри медицинской профессии, в частности, меж­ду учителем и учеником. Вступающий в профессию фактичес­ки становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разгла­шать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и обере­гать ряды профессии от проникновения недостойных. Меди­цинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно бы­ло бы обозначить такими словами, как «орден» или «клан».

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациен­та, этика Гиппократа — это прежде всего этика гуманности, че­ловеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что­бы всякое лечение не причиняло ему вреда: «Я. воздержусь от причинения всякого вреда. «, — говорится в «Клятве»(6). Со­временная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение кото­рых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояс­нения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: «Старое правило «primum nоn nосеге» (прежде всего — не навреди) отступает перед требованием современного прин­ципа хорошо рассчитанного риска». Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, ко­нечно же, остается обязательным обсуждаемое требование эти­ки Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешатель­ством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает — по мере возрастания «агрессивности» медицинских вмеша­тельств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни боль­ного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да­лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен­но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». В книгах «О враче» и Ь ‘О благоприличном поведении» можно найти развитие данной темы: «У врача с больными — не­мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра­чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви­цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»; «Во время прихода к больному тебе следует помнить. о внешнем приличии, . о краткословности, о том. чтобы сейчас же при­сесть к больному, во всем показывая внимание к нему»(6).

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствую­щие моральные барьеры, «пренебрегает» культурным контекс­том взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного кон­такта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) со­держат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. На­пример, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопро­сам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев эти­ческие аспекты отношений между врачами и пациентами, при­нял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении — а также и без ле­чения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В книге «О враче» перечисле­ние моральных качеств врача начинается с «благоразумия», первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверж­дением которого называется умение молчать. А завершает дан­ный фрагмент книги «О враче» резюме: «Итак, вот этими-то доблестями души. он должен отличаться». Это отнесение вра­чебной тайны к «доблестям души» представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности — тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлека­ет сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в це­лом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная со­временная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторон­ников и оппонентов позиции Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин «эвтана­зия», приведенное положение «Клятвы», очевидно, не допуска­ет такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике назы­вается «активная эвтаназия»; запрещается врачу и тактика «ас­систирования при самоубийстве», также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).

«Клятва» содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынуж­ден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицин­ской помощи рабам в Древней Греции, исследователь антично­сти Т. В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания «Клятвы». Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, «общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпа­дают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе».

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппокра­том темы информирования больных. В книге «О благоприличном поведении» молодому врачу дается совет: «Все. должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях. и не сообщая больным того, что наступит или на­ступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. че­рез изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния». В книге «Наставления» последняя мысль как бы уточняется: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаяв­шись, заменяют жизнь смертью».

Как видим, многие существенные черты «патерналист­ской модели» взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и на­ставлениям «Корпуса Гиппократа».

«Внимание» и «ласка» должны сочетаться у врача с «на­стойчивостью» и «строгостью». В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь «многие часто обманывали в приня­тии приписанного им»), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится такой совет: «обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь по­лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лип (без согласия больного!).

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо­ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного. просит пригласить других вра­чей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Вра­чам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго­го». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по край­ней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовос­питанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст­венно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются сове­ты: «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для из­лишнего хвастовства». Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считает­ся тяжелым «(6).

Морально-этические наставления Гиппократа предписы­вают врачу держать под этическим контролем не только собст­венно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: «Чис­то и непорочно буду я проводить свою жизнь»? Вот, в частнос­ти, какой ценой дается «добрая слава» в медицине: «Мне, неру­шимо выполняющему клятву. да будет дана. слава у всех лю­дей на вечные времена». Вот какой действительный смысл со­держится в словах (только на первый взгляд высокомерных): «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств».

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект — это оценка и критика деятельности «псевдоврачей». Автор книги «Закон» утверждает о врачах: «по званию их много, наделе же как нельзя менее». В книге «О бла­гоприличном поведении» говорится о тех, кто, «обладая про­фессиональной ловкостью, обманывает людей. Их всякий мо­жет узнать по одежде и прочим украшениям». Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными каче­ствами («к спорщикам требовательны, предусмотрительны в за­вязывании знакомств с подобными себе» и т.д.), они также «от­дают в общее сведение все, что приняли от науки». Впрочем, в свете текста «Клятвы» это «в общее сведение», скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаи­моотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров пре­зрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпиде­мий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом поги­бали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Од­нако не менее важно и другое: насколько справедливо оценива­лась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавли­вались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг «инополисного» врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной по­лис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в та­ких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древне­греческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для поли­са времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппокра­та, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профес­сиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к исключительно важной проблеме — врачева­ние и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты пове­дешь сначала дело о вознаграждении, — ведь и это имеет отноше­ние ко всему нашему делу — то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует за­ботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставля­ет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя­щихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с од­ной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, — гуманная природа медицинской профессии выхола­щивается, если свести отношения врача и пациента исключи­тельно к денежным. Отношения врача и пациента не могут ха­рактеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлага­емого ему «товара». Врач — это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги «О благоприличном поведении» говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо­связаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями му­дрой жизненной позиции врача он называет «презрение к день­гам, совестливость, скромность».

Слова «презрение к деньгам» необходимо, впрочем, пони­мать с учетом всего контекста этических сочинений «Корпуса Гиппократа». Так, автор «Наставлений» советует своему уче­нику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подхо­дить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Ес­ли же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить. «(6).

Справедливость отношения общества к деятельности вра­чей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отно­шении врачей существовало особое наказание — «адоксия» (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профес­сиональных промахах или тем более — в злоупотреблениях. Как пишет Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических дан­ных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основа­ние полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения со­граждан. Вероятно, она также означала потерю практики, поте­рю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.

Итак, этика Гиппократа — это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику вра­чевания, определяющих отношение врача к пациенту, отноше­ние врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

источник

Врачебная этика Гиппократа

Доступная нам в памятниках письменности история вра­чебной этики насчитывает более трех тысячелетий. В Древней Индии врачи давали клятву еще в 1500г. до н. э. Для европей­ской медицины непреходящее значение и по сей день имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (около 460 — около 370 г. до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва». После того как в XVI в, в разных странах (Италии, Швейцарии, Гер­мании, Франции) вышли первые печатные труды Гиппократа («Корпус Гиппократа»), рост его авторитета среди европейских врачей можно образно назвать «вторым пришествием» Гиппо­крата. Уже в то время врачи, получавшие степень доктора ме­дицины на медицинском факультете Парижского университе­та, обязаны были давать «Факультетское обещание» перед бю­стом Гиппократа. Известно, что когда Ф. Рабле получал дип­лом доктора медицины в Монпелье, ему, по обычаю того вре­мени, не только вручили золотое кольцо, тисненый золотом пояс, плащ из черного драпа и малиновую шапочку, но и книж­ку сочинений Гиппократа. Во второй половине XIX в. «Фа­культетское обещание», в основе которого лежит «Клятва Гип­пократа», было введено на медицинских факультетах универ­ситетов России. По аналогии с «Клятвой Гиппократа» в начале XX в. была составлена сестринская «Клятва Флоренс Найтингейл» (по имени основательницы самостоятельной сестрин­ской профессии, открывшей в 1861 г. в Англии первую в мире школу сестринского дела). Во второй половине XX в., в особен­ности начиная с формирования на рубеже 60-х — 70-х годов би­оэтики, многие положения «Клятвы Гиппократа» (и «Корпуса Гиппократа» в целом) оказались в эпицентре бурных философ­ских, богословских, юридическо-правовых споров, что во мно­гом определяет обостренный сегодняшний интерес к «Гиппократовой этике».

Этические воззрения, требования и запреты великого ме­дика изложены в книгах «Корпуса Гиппократа»: «Клятва», «Закон», «О враче», «О благоприличном поведении», «Настав­ления», «Об искусстве», «Афоризмы» и др. Историки уже дав­но спорят по поводу того, какие из названных книг принадле­жат самому Гиппократу. Так, достаточно распространена точка зрения, впервые предложенная американским историком Л. Эдельштейном, согласно которой «Клятва» была создана пифагорейской школой. Одним из аргументов в пользу этого утверждения считается то, что в «Клятве» выдвигаются сущест­венно более строгие нормы, чем те, которые провозглашались в греческом законодательстве, в этике Платона или Аристоте­ля, и те, которые были характерны для тогдашней медицинской практики. Сколь, однако, ни интересен сам по себе вопрос об авторстве Гиппократа, содержание книг «Корпуса Гиппокра­та», их значение и роль для истории медицинской этики (также как и общекультурное значение) могут рассматриваться неза­висимо от решения этого вопроса.

Первая часть «Клятвы» содержит характеристику взаимо­отношений внутри медицинской профессии, в частности, меж­ду учителем и учеником. Вступающий в профессию фактичес­ки становится приемным членом семьи учителя, и его наиболее сильные обязательства относятся как раз к учителю и семье учителя. Важными являются требования, запрещающие разгла­шать медицинские знания тем, кто не принял клятву, и обере­гать ряды профессии от проникновения недостойных. Меди­цинское сообщество, таким образом, предстает перед нами как весьма замкнутая социальная организация, которую можно бы­ло бы обозначить такими словами, как «орден» или «клан».

В том же, что касается взаимоотношений врача и пациен­та, этика Гиппократа — это прежде всего этика гуманности, че­ловеколюбия, милосердия. В ее основе лежит идея уважения к больному человеку, пациенту, обязательность требования, что­бы всякое лечение не причиняло ему вреда: «Я. воздержусь от причинения всякого вреда. «, — говорится в «Клятве»(6). Со­временная медицина обладает огромным арсеналом средств и методов, нерациональное или неосторожное применение кото­рых может стать причиной серьезного ущерба здоровью (ятрогенная патология) и вообще благополучию пациента. Для пояс­нения отметим, что эти обстоятельства побудили известного отечественного клинициста Е.М. Тареева сделать следующий вывод: «Старое правило «primum nоn nосеге» (прежде всего — не навреди) отступает перед требованием современного прин­ципа хорошо рассчитанного риска». Думается, что Е.М. Тареев прав лишь отчасти. В современной клинической медицине, ко­нечно же, остается обязательным обсуждаемое требование эти­ки Гиппократа: ожидаемая от медицинского вмешательства польза (благо) должна превышать сопряженный с вмешатель­ством риск (подробнее речь об этом шла в гл. II). Более того, значение данного принципа врачебной этики все возрастает — по мере возрастания «агрессивности» медицинских вмеша­тельств в сферу здоровья человека.

Идеи гуманности и уважения человеческого достоинства пациента конкретизируются во многих наставлениях «Корпуса Гиппократа», в частности касающихся семейной жизни боль­ного. Особо следует подчеркнуть этический запрет интимных связей врача и больного. В «Клятве» говорится: «В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи да­лек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особен­но от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами». В книгах «О враче» и Ь ‘О благоприличном поведении» можно найти развитие данной темы: «У врача с больными — не­мало отношений; ведь они поручают себя в распоряжение вра­чам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с деви­цами и с имуществом весьма большой цены, следовательно в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»; «Во время прихода к больному тебе следует помнить. о внешнем приличии, . о краткословности, о том. чтобы сейчас же при­сесть к больному, во всем показывая внимание к нему»(6).

Врачевание, предполагающее в определенных ситуациях необходимость визуального и тому подобных обследований пациента врачом другого пола, как бы разрушает соответствую­щие моральные барьеры, «пренебрегает» культурным контекс­том взаимоотношения полов в обществе. Именно эта сторона врачебной практики, а также особая глубина душевного кон­такта, влияние врача на пациента (и даже власть над ним) со­держат в себе возможности злоупотреблений.

Проблема, поставленная Гиппократом, сохраняет свою практическую актуальность для современной медицины. На­пример, в 1991 г. Комитет по этическим и юридическим вопро­сам Американской медицинской ассоциации, рассмотрев эти­ческие аспекты отношений между врачами и пациентами, при­нял специальное решение: интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны.

Известнейшей заповедью этики Гиппократа является его запрет разглашать врачебную тайну. Это этическое требование содержится в «Клятве»: «Что бы при лечении — а также и без ле­чения — я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной». В книге «О враче» перечисле­ние моральных качеств врача начинается с «благоразумия», первым (и даже как бы само собой разумеющимся) подтверж­дением которого называется умение молчать. А завершает дан­ный фрагмент книги «О враче» резюме: «Итак, вот этими-то доблестями души. он должен отличаться». Это отнесение вра­чебной тайны к «доблестям души» представляется особенно ценным в контексте всей последующей истории медицинской этики, в особенности — тех ее этапов, когда делались попытки вообще отказаться от правила конфиденциальности.

Пожалуй, ни одна из идей этики Гиппократа не привлека­ет сегодня, на рубеже XXI в., большего интереса (не только в профессиональной медицинской среде, но и в обществе в це­лом), чем идея уважения человеческой жизни. Вся огромная со­временная литература, посвященная проблемам эвтаназии и аборта, в определенном смысле сводится к полемике сторон­ников и оппонентов позиции Гиппократа: «Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла; точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария».

Хотя в текстах Гиппократа не встречается термин «эвтана­зия», приведенное положение «Клятвы», очевидно, не допуска­ет такого морального выбора врача в отношении умирающего больного, который в современной литературе по биоэтике назы­вается «активная эвтаназия»; запрещается врачу и тактика «ас­систирования при самоубийстве», также чрезвычайно широко обсуждаемая в последние годы (подробнее об этом см. в гл. X).

«Клятва» содержит запрет на участие врача в проведении аборта. Впрочем, сам Гиппократ, кажется, был иногда вынуж­ден под давлением необходимости допускать отступления от этой нормы. Так, рассматривая вопрос об оказании медицин­ской помощи рабам в Древней Греции, исследователь антично­сти Т. В. Блаватская в одной из своих работ упоминает рассказ Гиппократа о том, как он прервал беременность у молодой флейтистки-рабыни. Вообще имеющиеся сегодня исторические свидетельства позволяют говорить, что реальная медицинская практика времен Гиппократа была более терпимой в отношении абортов и эвтаназии, чем предписания «Клятвы». Как отмечает американский историк медицины Д. Амундсен, «общим для обоих запретов является по крайней мере то, что они не совпа­дают с ценностями, выраженными в большинстве источников, и нетипичны для реальностей древней медицинской практики, как они раскрываются в медицинской и иной литературе».

Несомненный интерес представляет трактовка Гиппокра­том темы информирования больных. В книге «О благоприличном поведении» молодому врачу дается совет: «Все. должно делать спокойно и умело, скрывая от больного многое в своих распо­ряжениях. и не сообщая больным того, что наступит или на­ступило, ибо многие больные по этой именно причине, т.е. че­рез изложение предсказаний о том, что наступает или после случится, доведены будут до крайнего состояния». В книге «Наставления» последняя мысль как бы уточняется: «Но сами больные, по причине своего плачевного положения, отчаяв­шись, заменяют жизнь смертью».

Как видим, многие существенные черты «патерналист­ской модели» взаимоотношений врача и пациента сложились еще во времена Гиппократа. Отечески-покровительственный стиль поведения врача присущ и многим другим советам и на­ставлениям «Корпуса Гиппократа».

«Внимание» и «ласка» должны сочетаться у врача с «на­стойчивостью» и «строгостью». В некоторых случаях врач не доверяет больному (ведь «многие часто обманывали в приня­тии приписанного им»), и потому целесообразно приставить к нему достаточно опытного ученика, «который бы наблюдал, чтобы больной исполнял предписания вовремя». В заключении книги «О благоприличном поведении» содержится такой совет: «обо всем, что делается, наперед объявляй тем, которым знать это надлежит». Тем самым патерналистская позиция здесь по­лучает свою завершенность: ограничение в информировании самого больного дополняется требованием информирования третьих лип (без согласия больного!).

Неотъемлемую часть этики Гиппократа составляют мо­ральные предписания, касающиеся взаимоотношений врачей друг с другом: «Нет ничего постыдного, если врач, затрудненный в каком-либо случае у больного. просит пригласить других вра­чей». Вместе с тем «врачи, вместе осматривающие больного, не должны ссориться между собою и высмеивать друг друга». Вра­чам не к лицу уподобляться «соседям по ремеслу на площади», «никогда суждение врача не должно возбуждать зависти друго­го». Столкнувшись же с ошибкой коллеги, необходимо по край­ней мере иметь в виду, что ты тоже человек и ты тоже можешь ошибаться, «ибо во всяком изобилии лежит недостаток».

Тема отношения врача к своей профессии проходит через этические сочинения «Корпуса Гиппократа» красной нитью. Забота об авторитете медицинской профессии накладывает у Гиппократа своеобразный отпечаток на педагогику врачебного дела и как бы направляет все усилия по воспитанию и самовос­питанию врача. Вот начало книги «О враче»: «Врачу сообщает авторитет, если он хорошего цвета и хорошо упитан, соответст­венно своей природе, ибо те, которые сами не имеют хорошего вида в своем теле, у толпы считаются не могущими иметь правильную заботу о других». Далее молодому врачу даются сове­ты: «держать себя чисто, иметь хорошую одежду», которая должна быть «приличной и простой» и одеваемой «не для из­лишнего хвастовства». Лицо врача не должно быть суровым, но и противоположной крайности также следует избегать: «Тот врач, который изливается в смехе и сверх меры весел, считает­ся тяжелым «(6).

Морально-этические наставления Гиппократа предписы­вают врачу держать под этическим контролем не только собст­венно профессиональную деятельность, но и весь свой образ жизни. Да, это настолько высокая этика, что возникает вопрос -посильно ли такое человеку-врачу, который дает клятву: «Чис­то и непорочно буду я проводить свою жизнь»? Вот, в частнос­ти, какой ценой дается «добрая слава» в медицине: «Мне, неру­шимо выполняющему клятву. да будет дана. слава у всех лю­дей на вечные времена». Вот какой действительный смысл со­держится в словах (только на первый взгляд высокомерных): «Медицина поистине есть самое благородное из всех искусств».

Проблема авторитета медицины имеет у Гиппократа еще один очень важный аспект — это оценка и критика деятельности «псевдоврачей». Автор книги «Закон» утверждает о врачах: «по званию их много, наделе же как нельзя менее». В книге «О бла­гоприличном поведении» говорится о тех, кто, «обладая про­фессиональной ловкостью, обманывает людей. Их всякий мо­жет узнать по одежде и прочим украшениям». Что же касается истинных врачей, то, обладая многими положительными каче­ствами («к спорщикам требовательны, предусмотрительны в за­вязывании знакомств с подобными себе» и т.д.), они также «от­дают в общее сведение все, что приняли от науки». Впрочем, в свете текста «Клятвы» это «в общее сведение», скорее всего, включает лишь ограниченный круг избранных.

Рассмотрим, наконец, морально-этические аспекты взаи­моотношений врача и общества в античной Греции. Общество здесь высоко ценило и поощряло самоотверженность врачей. Исторические источники донесли до нас немало примеров пре­зрения к опасностям, личного мужества врачей во время эпиде­мий, войн, землетрясений. Некоторые из врачей при этом поги­бали (как, например, эскулап Менофил на Родосе в 225 г.). Од­нако не менее важно и другое: насколько справедливо оценива­лась такая работа-служение. В храмах в честь врачей устанавли­вались стелы с перечислением их заслуг. Когда издавался декрет в честь особых заслуг «инополисного» врача, то копию декрета посылали (иногда с торжественной делегацией) в его родной по­лис. Разнообразные дары и щедрое вознаграждение врачам в та­ких случаях упоминается во многих исторических источниках.

Очень высоко на шкале социальных ценностей в древне­греческом обществе стояло бескорыстие врачей. Не раз врачи, находившиеся на государственной службе, в трудные для поли­са времена отказывались полностью или на определенный срок от причитавшегося им жалованья. Здесь уместно вспомнить, что в древнегреческой мифологии характернейшей особенностью покровителя медицины Асклепия была филантропия. И если теперь вернуться к одной из важнейших идей этики Гиппокра­та, согласно которой жизнь врача должна соответствовать его искусству, то можно глубже понять эту идею: не только профес­сиональной деятельности врача, но и самой его жизни должна быть присуща филантропия.

Мы подошли к исключительно важной проблеме — врачева­ние и вознаграждение за него. Труд врача оплачивался в Древней Греции высоко (лучше, например, чем труд зодчих). Основная масса врачей жила за счет гонораров, получаемых от пациентов. Автор «Наставлений» советует своему ученику: «Если ты пове­дешь сначала дело о вознаграждении, — ведь и это имеет отноше­ние ко всему нашему делу — то, конечно, наведешь больного на мысль, что, если не будет сделано договора, ты оставишь его или будешь небрежно относиться к нему и не дашь ему в настоящий момент совета. Об установлении вознаграждения не следует за­ботиться, так как мы считаем, что обращать на это внимание вредно для больного, в особенности при остром заболевании: быстрота болезни, не дающая случая к промедлению, заставля­ет хорошего врача искать не выгоды, а скорее приобретения славы. Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находя­щихся в опасности».

Здесь сделана попытка разрешить извечную дилемму: с од­ной стороны, труд врача должен быть справедливо оплачен, а с другой, — гуманная природа медицинской профессии выхола­щивается, если свести отношения врача и пациента исключи­тельно к денежным. Отношения врача и пациента не могут ха­рактеризоваться в одних лишь экономических категориях уже потому, что пациенту очень трудно оценить качество предлага­емого ему «товара». Врач — это не та профессия, где обогащение может быть единственной мотивацией профессиональной деятельности. Когда автор книги «О благоприличном поведении» говорит, что медицина и мудрость теснейшим образом взаимо­связаны (и даже тождественны), то первыми проявлениями му­дрой жизненной позиции врача он называет «презрение к день­гам, совестливость, скромность».

Слова «презрение к деньгам» необходимо, впрочем, пони­мать с учетом всего контекста этических сочинений «Корпуса Гиппократа». Так, автор «Наставлений» советует своему уче­нику, когда дело идет о гонораре, дифференцированно подхо­дить к разным пациентам: «И я советую, чтобы ты не слишком негуманно вел себя, но чтобы обращал внимание на обилие средств (у больного) и на их умеренность, а иногда лечил бы и даром, считая благодарную память выше минутной славы. Ес­ли же случай представится оказать помощь чужестранцу или бедняку, то таким в особенности должно ее доставить. «(6).

Справедливость отношения общества к деятельности вра­чей имеет и другую сторону. В Древней Греции только в отно­шении врачей существовало особое наказание — «адоксия» (бесчестие). Речь идет о врачах, повинных в серьезных профес­сиональных промахах или тем более — в злоупотреблениях. Как пишет Т.В. Блаватская, исторические источники не сохранили сведений о процедуре адоксии и каких-либо фактических дан­ных о ее последствиях. В то же время, пишет она, есть основа­ние полагать, что это наказание было достаточно суровым и эффективным в борьбе полиса с лжеврачами и невеждами. Как минимум, адоксия означала потерю доверия и уважения со­граждан. Вероятно, она также означала потерю практики, поте­рю источника дохода для врача. Может быть, она означала для него частичное поражение в правах.

Итак, этика Гиппократа — это система морально-этических заповедей, требований, запретов, регулирующих практику вра­чевания, определяющих отношение врача к пациенту, отноше­ние врача к другим врачам, а также к своей профессии в целом и отношение врача к обществу. Она оказала огромное влияние на моральное сознание медиков Древней Греции и Рима.

источник

Этические принципы древней медицины. Этические нормы клятвы Гиппократа и их место в этических ценностях социальной работы

Исторические источники донесли сведения, что впервые некоторые социальные функции врача вводил социальный реформатор фараон Египта Эхнатон (15 в. до н.э.). Он забрал некоторые социальные функции у жрецов и отдал их врачам. Этим он возвысил врачей, а еще тем, что при нем появился международный медицинский знак – чаша, обвитая змеей. Этот знак можно расшифровать так: будь мудр как змея и черпай знания из чаши вселенной. Развалины некоторых городов Египта сохранили свидетельства упорядочения последовательности хирургических действий, лечения телесных и душевных отклонений здоровья. После смерти Эхнатона жрецы отстояли свою власть над врачами, подчинив их своим ритуалам.

Прошли сотни лет (тысячелетие), и только с появлением Гиппократа (ок. 460-377 гг. до н.э.) появились явные очертания социальной медицины, которые в первую очередь можно видеть в клятве Гиппократа, где особое внимание уделено нравственно-этическим характеристикам врача. Несомненным социально-психологическим шагом было выделение Гиппократом типов темперамента (сангвиник, холерик, флегматик, меланхолик). Сегодня применяются понятия маска Гиппократа, повязка на голову – шапка Гиппократа.

Гиппократ поклонялся богу врачевания Асклепию (римское название Эскулап) и выдвинул положение, что бог Асклепий сильнее смерти. Отсюда развивалось положение, что врач никогда не должен останавливать борьбу за жизнь больного, а бороться за нее до биологической смерти – наступления трупных пятен, которым предшествует остановка дыхания и деятельности сердца, устанавливаемая по пульсу.

Из опыта Спарты Гиппократ заимствовал идеи пропаганды здорового образа жизни. Эти идеи пропагандировались государством, и их нарушителей настигала смерть. Гиппократ учил следованию этим правилам сознательно. В свод этих правил входили: умеренность в пище и половой жизни, ежедневные физические и умственные упражнения, воздержание от употребления алкоголя, наркотиков, веселые танцы и др. Гиппократ придавал огромное значение психологическому воздействию врача на пациента. Требовал здорового внешнего вида, чистоты, соответствующей одежды. Он, обращаясь к врачу, говорил: «Ты врачевать собрался род людей, а сам покрыт вонючею паршой». Это сегодня надо напомнить врачам – курцам, любителям алкоголя. И не в меньшей мере врачевателям душ человеческих – психологам.

Медицинская этика — одна из наиболее развитых видов прикладной этики на протяжении тысячелетий, стремилась регулировать сложные взаимоотношения, возникавшие между врачами и больными, испытывавшими страдания и нуждавшимися в особой заботе и внимании, и часто, не только в лечении болезни, но и в спасении жизни.

Создатель медицинской этики — великий Гиппократ — сформулировал основные принципы поведения врача в «клятве Гиппократа».

Отношения врач-пациент всегда носили драматический характер, обусловленный их не симметричностью: врач обладает знанием и властью, больной доверяет ему самое ценное, что у него есть (свою жизнь). Именно поэтому эти отношения должны быть жестко регламентированы моралью и правом.

Медицинская этика – это совокупность связанных между собой индивидуальных и социальных принципов, призванных оказывать влияние на действия врача. Врач обычно всегда рассматривался как главное лицо при принятии решений о том, что нужно пациенту для его же блага (принцип патернализма), о стратегии лечения (врачебная тайна).

Патернализм — это такая модель отношений, когда врач выступает по отношению к больному не только как любящий отец, но как царь и бог, ибо в его руках — жизнь, здоровье, свобода, полноценность, счастье человека.

Содержание профессиональной медицинской этики определяется такими принципами, как «приносить пользу», «не навреди», «вызывать доверие пациента», то есть, направлено на регуляцию деятельности врача и называется «медицинской деонтологией».

Медицина — область, требующая высокого профессионализма и предполагающая четкую систему этических принципов.

На индивидуальном уровне медицинская этика включает профессиональную автономию врача и благодеяние.

Профессиональная автономия — это право определять курс лечения без вмешательства других лиц. Она ограничена правом пациента на информацию о своем здоровье. Благодеяние — наиболее известное положение из «клятвы Гиппократа» — это профессиональная обязанность врача оказывать помощь другим в случае необходимости. В рамках медицинской этики требуется найти баланс между благодеянием и предотвращением дальнейшего вреда (например, необходимостью прекратить боль). Этот этический диалог между принципом блага и предотвращением вреда иногда рассматривают как противостояние святости жизни и качества жизни.

Можно выделить основные положения клятвы Гиппократа:

1. Выражение: «Уважение к жизни»

2. Запрет на причинение вреда больному

3. Уважение к личности больного

Сегодня главный акцент медицинской деонтологии связан с соблюдением врачом своих обязанностей перед больным, перед другими врачами, перед родственниками и близкими больного.

Эти обязанности можно свести к следующим:

а) оказывать всем нуждающимся квалифицированную помощь;
б) делать это с чувством сострадания и уважения к человеческому достоинству;
в) сохранять врачебную тайну; принимать самостоятельные решения исходя из принципа патернализма;
г) не навреди;
д) честно относиться к своим коллегам и добиваться разоблачения тех врачей, которые прибегают к обману и жульничеству;
е) совершенствовать свои знания;
ж) не проводить опыты на людях ( на заключенных);
з) обеспечивать медицинское обслуживание заключенных такого же качества, как и других людей;
и) не принимать соучастия активного или пассивного — в пытках или других жестоких или унижающих человеческое достоинство мероприятиях;
к) не участвовать в процедурах смирительного характера в отношении заключенного или задержанного.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Студент — человек, постоянно откладывающий неизбежность. 10164 — | 7209 — или читать все.

178.45.227.63 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

источник