Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.
Программа, разработана совместно с ЗАО «Сбербанк-АСТ». Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.
Обзор документа
Клинические рекомендации по диагностике и лечению острых респираторных заболеваний (ОРЗ); лечению пневмонии у детей
Основной проблемой, которую решает врач у температурящего ребенка с ОРЗ — вероятность у него бактериальной инфекции, тогда как борьба с лихорадкой, если она и оправдана — задача второстепенная. У 70-80% детей с ОРЗ симптоматика позволяет у постели больного поставить хотя бы предположительный диагноз. Тем не менее, с учетом сходства клинических проявлений многих вирусных и бактериальных инфекций, у части больных окончательное суждение о необходимости назначения антибиотиков приходится выносить с учетом ряда лабораторных параметров.
Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, оценка внешнего вида и поведения ребенка значительно важнее, чем показания термометра. Признаки, которые позволяющие оценить тяжесть интоксикации, обычной при бактериальной инфекции, включают:
— Резкое нарушение общего состояния, снижение активности ребенка.
— Раздражительность (крик при прикосновении).
— Вялость, сонливость (сон более длительный).
— Отсутствие глазного контакта ребенка при осмотре.
— Ребенок отказывается от еды и питья.
При оценке тяжести следует также учитывать:
— Степень тахикардии, приглушения сердечных тонов
— Нарушение микроциркуляции, периферический цианоз, замедление наполнения апилляров огтевого ложа.
Используя эти признаки удается у 75-80% больных диагностировать тяжелую бактериальную инфекцию (ТБИ) до проведения лабораторных анализов.
В то же время, критерии («Рочестерские») низкого риска бактериальной инфекции, позволяющие у детей (в т.ч. в возрасте 0-3 месяцев) при температуре > 380° воздержаться от назначения антибиотика:
— доношенный ребенок, не получавший антибиотики до настоящего заболевания,
— отсутствие физикальных симптомов бактериальной инфекции (отита, пневмонии, менингита),
— лейкоцитоз *, число палочкоядерных лейкоцитов 30 мг/л.
Прокальцитонин (ПКТ). Инструкции рассматривают как предиктор бактериальной инфекции уровни ПКТ > 0,5 нг/мл. Опыт показывает, что эту границу следует повысить до 2 нг/мл, поскольку значения 0,5-2 нг/мл встречаются у 20% детей с ОРВИ.
Указанные уровни нельзя считать абсолютным критерием вирусной или бактериальной инфекции. Они нередко превышаются при вирусной инфекции, и не достигаются при бактериальной. Так при гнойном отите и типичной пневмонии у 40% больных лейкоцитоз не превышает *, а при катаральном отите и атипичной пневмонии — у 90%. При ИМП лейкоцитоза нет у 1/2 больных, нормальные уровни СРБ — у 40%, а ПКТ у 86%.
| Вероятность бактериальной инфекции высока, если: Лейкоцитоз > 15 тысяч/мкл Нейтрофилез > 10 тысяч/мкл С-реактивный белок > 30 мг/л Прокальцитонин > 2 нг/мл |
|---|
Нумерация приводится в соответствии с источником
Синдром катара верхних дыхательных путей (ОРВИ — ринит, ринофарингит, фарингит) диагностируется при остро возникших насморке и/или кашле при исключении поражений конкретных органов:
— средний отит (отоскопия и — не всегда — соответствующие жалобы);
— острый тонзиллит (преимущественное вовлечение миндалин, налеты);
— гнойный синусит (отек, гиперемия мягких тканей лица, орбиты).
— поражение нижних дыхательных путей (учащение или затруднение дыхания, втяжения податливых мест грудной клетки, укорочение перкуторного звука; асимметрия физикальных изменений в легких);
Наличие при этом конъюнктивита является весьма надежным признаком вирусной инфекции, не уступая по диагностической ценности лабораторным маркерам воспаления.
| — У лихорадящего ребенка с катаральным синдромом вероятность бактериальной инфекции минимальна, если исключен отит, пневмония и инфекция мочевых путей. — Наличие катарального конъюнктивита — дополнительное доказательство вирусной этиологии болезни. — Далеко не каждая вирусная инфекция активирует бактериальную флору |
|---|
Грипп отличает высокая температура, интоксикация, мышечные и головные боли, боль при взгляде вверх; катаральные явления усиливаются в течение 2-3 дней.
При резком затруднении носового дыхания без отделяемого из носовых ходов, особенно в сочетании с тонзиллитом, увеличением шейных лимфоузлов следует подумать об инфекционном мононуклеозе (вирус Эпштейна-Барр) или мононуклеозоподобном синдроме на фоне другой вирусной инфекции (обычно, герпес 6 типа).
Установка на то, что при всякой вирусной инфекции активируется бактериальная флора (на основании, например, наличия у больного лейкоцитоза) не подтверждается практикой: у большинства таких больных ОРВИ течет гладко без применения антибиотиков.
Бактериальные осложнения ОРВИ возникают редко, не более чем у 3-8% заболевших. Как правило, они уже имеются в 1-2-й дни болезни; в более поздние сроки они возникают чаще всего вследствие суперинфекции.
Обследование имеет целью выявление бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами. Анализ мочи у 5-10% госпитализируемых детей грудного и раннего возраста выявляет ИМП.
Анализ крови оправдан при более выраженных симптомах. Лейкопения, характерная для гриппа и энтеровирусных инфекций, обычно отсутствует при других ОРВИ, при которых в 1/3 случаев лейкоцитоз достигает уровня *, что не должно вызывать беспокойства. При повышении указанных выше уровней маркеров следует подумать о «немой» пневмонии — показание для рентгенография грудной клетки У детей первых 2-3 месяцев жизни и при ОРВИ лейкоцитоз часто достигает * и более.
Рентгенография придаточных пазух носа больным ОРВИ в остром периоде (первые 10-12 дней) не показана).
В стационаре при возможности целесообразны экспресс-тесты на стрептококковую инфекцию, а в сезоны — на грипп.
Лечение: промывание носа физраствором, отсасывание слизи, деконгестанты на 2-3 дня. Гриппферон в нос. Жаропонижающие — при выраженном дискомфорте или температуре выше 39°С.
Антибиотики для лечения неосложненных ОРВИ и гриппа не используют, в т.ч. если заболевание сопровождается в первые 10-14 дней болезни ринитом, конъюнктивитом, затемнением синусов, ларингитом, крупом, бронхитом, бронхообструктивным синдромом Антибактериальная терапия не только не предотвращает бактериальную суперинфекцию, но способствуют ее развитию из-за подавления нормальной флоры, «сдерживающей агрессию» стафилококков и кишечной флоры. Антибиотики могут быть показаны при ОРВИ и гриппе детям с хронической патологией легких, иммунодефицитами, у которых есть риск обострения бактериального процесса; выбор антибиотика у них обычно предопределен заранее по характеру флоры.
Противовирусная химиотерапия абсолютно оправдана при гриппе в первые 24-48 часов от начала болезни — длительность курса — 5 дней.
Озельтамивир (Тамифлю) при гриппе А и В: внутрь у детей старше 1 года 2-4 мг/кг/сут.
Занамивир (Реленца) при гриппе А и В: в аэрозоле, начиная с 7 лет — по 2 ингаляции (всего 10 мг) 2 раза в день.
На другие вирусы, не выделяющие нейраминидазы, эти препарат не действуют. В крайне тяжелых случаях гриппа оправдано введение в/в иммуноглобулина.
При ОРВИ иногда рекомендуются интерферон и интерфероногены: есть наблюдения, что они сокращают длительность лихорадки на 1 день, однако надежных доказательств эффективности этих средств нет.
Интерферон * — свечи — Виферон — 150 000 МЕ 2 раза в сутки 5 дней.
Интерферон *- мазь Виферон — 1 г/сут (40 000 Ед/сут) на 3 аппликации на слизистую носа 5 дней [44].
Арбидол внутрь: 2-6 лет — 0,05, 6-12 лет — 0,1, > 12 лет — 0,2 г 4 раза в день 3-5 дней.
Тилорон (Амиксин) внутрь: 60 мг/сут в 1,2,4 и 6-й дни лечения — дети старше 7 лет.
Профилактика. Ежегодная вакцинация против гриппа с возраста 6 месяцев. У часто болеющих ОРВИ детей применение бактериальных лизатов (вакцин) сокращает заболеваемость.
Вирусная инфекция (чаще всего парагриппозная) протекает с нарушением дыхания инспираторного типа, обычно на фоне невысокой лихорадки. Критерии диагностики: афония, лающий кашель, инспираторный стридор; признаки тяжести — выраженное втяжение яремной ямки и межреберий, десатурация. Круп 1-2 степени лечится консервативно, круп 3-й степени требует неотложной интубации,.
Обследование: измерение сатурации * — пульсоксиметрия. Тяжесть крупа иногда оценивают по шкале Westley (Табл. 2.2). Следует исключить эпиглоттит — см. ниже.
| Выраженность симптома | Баллы* |
|---|---|
| Стридор | |
| Отсутствует | 0 |
| При возбуждении | 1 |
| В покое | 2 |
| Втяжение уступчивых мест грудной клетки | |
| Отсутствует | 0 |
| Легкое | 1 |
| Умеренно выраженное | 2 |
| Резко выраженное | 3 |
| Проходимость дыхательных путей | |
| Нормальная | 0 |
| Нарушена умеренно | 1 |
| Значительно снижена | 2 |
| Цианоз | |
| Отсутствует | 0 |
| При двигательной активности | 4 |
| В покое | 5 |
| Сознание | |
| Без изменений | 0 |
| Нарушения сознания | 5 |
| *Оценка: легкой степени соответствует сумма баллов меньше 3, средней степени — 3-6 баллов, тяжелой степени — более 6. | |
Лечение: Антибиотики не показаны. Стеноз гортани разрешается под действием кортикостероидов:
— Будесонид (Пульмикорт) в ингаляциях 500-1000 мкг на 1 ингаляцию (возможно, вместе с сальбутамолом, Беродуалом).
— Дексаметазон 0,6 мг/кг. в/м (в более тяжелых случаях)..
В 85% достаточно 1 процедуры, при отсутствии эффекта назначения повторяют. По эффективности оба метода одинаковы, однако, детям до 2 лет проще ввести дексаметазон. При необходимости используют кислород увлажненный, сосудосуживающие капли в нос.
Возбудитель — H. influen-zae b, реже пневмококк или S. aureus. Его отличают от вирусного крупа отсутствие катара, кашля, афонии, характерны высокая лихорадка и интоксикация, боль в горле, тризм, поза «треножника», гиперсаливация, широко открытый рот, быстрое развитие стридора, западение надгортанника в положении на спине, лейкоцитоз > *. Стероиды в ингаляциих и системно не приносят существенного облегчения.
Обследование. Осмотр ротоглотки проводится только в условиях операционной в полной готовности интубировать ребенка. Рентгенография шеи в боковой проекции, рекомендуемая рядом авторов, оправдана только при неуверенности в диагнозе, т.к. в 30-50% она патологии не выявляет. Газы крови для диагностики нежелательны, как и: любые манипуляции кроме жизненно важных. Достаточно сделать анализ крови, СРБ, пульсоксиметрию.
Для дифференциальной диагностики вирусного крупа и эпилоттита используется приведенный в табл. 2.3 набор признаков.
| — У больного со стенозом гортани важно сразу исключить эпиглоттит — Вирусный круп хорошо поддается лечению ГКС и больших терапевтических проблем не представляет. |
|---|
Лечение: в/в цефотаксим* 150 мг/кг/сут (или цефтриаксон 100 мг/кг/сут) + аминогликозид, при неэффективности (стафилококк!) в/в клиндамицин 30 мг/кг/сут или ванкомицин 40 мг/кг/сут. Ранняя интубация (профилактика внезапной асфиксии). Экстубация безопасна после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 ч. Эпиглоттит часто сопровождается бактериемией, что увеличивает длительность лечения.
Запрещается: ингалировать, осуществлять седацию, провоцировать беспокойство!
Таблица 2.3 Дифференциально-диагностические критерии эпиглоттита и вирусного крупа (по DeSoto H., 1998 с изменениями)
| Признак | Эпиглоттит | Круп |
|---|---|---|
| Возраст | Любой | Чаще от 6 месяцев до 6 лет |
| Начало | Внезапное | Постепенное |
| Локализация стеноза | Над гортанью | Под гортанью |
| Температура тела | Высокая | Чаще субфебрильная |
| Интоксикация | Выраженная | Умеренная или отсутствует |
| Дисфагия | Тяжелая | Отсутствует или легкая |
| Боль в горле | Выраженная | Умеренная или отсутствует |
| Нарушение дыхания | Есть | Есть |
| Кашель | Редко | Специфический |
| Положение пациента | Сидит прямо с открытым ртом | Любое |
| Рентгенографические признаки | Тень увеличенного надгортанника | Симптом «шпиля» |
Определения. В отечественной литературе преимущественное воспаление небных миндалин принято называть тонзиллитом или тонзиллофарингитом, тогда как под термином «фарингт» (используемом зарубежным авторами как синонима нашему термину «тонзиллит») понимают диффузное более или менее равномерное воспаление (чаще всего вирусное) слизистой оболочки и лимфоидных элементов рото- и носоглотки
Этиология. Тонзиллит вызывают практически все респираторные и энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр, редко — простого герпеса. Основной бактериальный возбудитель — * стрептококк группы А (БГСА), реже стрептококки групп С и G, у подростков — Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoаe. Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae Тонзиллит с налетами — наиболее частая локализация дифтерии.
Воспаление миндалин могут обусловить и неинфекционные причины, как это имеет место при синдромах Кавасаки, Маршалла, Бехчета.
Тонзиллит у детей первых двух лет жизни вызывается чаще всего аденовирусом и вирусом Эпштейна-Барр, вероятность стрептококкового тонзиллита у них крайне мала (менее 10%), она учащается с возраста 5 лет (25%) и у подростков (50%).
Клиника. Клинически тонзиллиты разной этиологии имеют много общего, так что большая часть больных получает ненужное им антибактериальное лечение. Вне зависимости от этиологии характерны температура до 39-40°, озноб, боли в горле, гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отечность миндалин, язычка и глотки. Фолликулярный или лакунарный выпот, рыхлые налеты встречаются одинаково часто при вирусных и БГСА тонзиллитах, что опровергает распространенное мнение о том, что налеты на миндалинах всегда требуют назначения антибиотика. Часта болезненность регионарных лимфоузлов. Для вирусных тонзиллитов характерны кашель, катаральный синдром, обилие слизи в носоглотке, конъюнктивит, что встречается при БГСА-тонзиллите редко — при смешанной инфекции. При мононуклеозе в крови часто выявляются широкоплазменные лимфоциты. Энтеровирусы (Коксаки, ECHO) не вызывают налетов, для них характерны высыпания мелких пузырьков (микровезикул) на дужках, мягком небе, язычке — герпангина.
Осложнения характерны только для БГСА-тонзиллита. Это шейный лимфаденит, перитонзилярный и заглоточный абсцессы, а также негнойных осложнения: острая ревматическая лихорадка (через 2-5 недель после не леченного тонзиллита), реже постстрептококковый гломерулонефрит.
Диагноз: экспресс-тест (например, Стрептотест) и/или посев из зева на БГСА решает вопрос о бактериальной жэтиогии. На поздней стадии информативен анализ на АСЛО, В отсутствие бактериологического исследования вопрос о назначении антибиотика решается по клиническим данным (см. алгоритм). Маркеры бактериального воспаления мало помогают в дифференциальной диагностике тонзиллитов, поскольку их высокие значения часты как при БГСА-инфекции, так и при вирусных формах. Так, при адено- и ЭБ-вирусном тонзиллитах у 1/3 детей лейкоцитоз превышает *, а уровень СРБ — 60 мг/л, около половины больных имеют ПКТ выше 2 нг/мл
Диагнозмононуклеоза подтверждает ПЦР и/или серология на ЭБВ.
При гладком течении повторный анализ крови не нужен.
Лечение БГСА-тонзиллита проводится оральными * препаратами курсом не менее 10 дней:
— Цефалексин 50 мг/кг/сут, или
— Амоксициллин 50 мг/кг/сут (убедиться, что нет инфекции Эпштейна-Барр)
Более короткие курсы — 5-7 дней проводятся следующими препаратами::
— Азитромицин 10 мг/кг/сут — 5 дней, или
— Джозамицин 40 мг/кг/сут — 7 дней, или
— Цефуроксим-аксетил 250 мг/сут — 5 дней.
Однократное в/м введение бензатина бензилпенициллина (600 тыс. Ед при весе до 25 кг и 1 200 тыс. Ед — более 25 кг) проводится при сомнении в комплаентности.
Желателен (а при коротких курсах — обязателен) повторный посев через 4 нед.
Лечение вирусных тонзиллитов: симптоматическое, полоскания горла, с 2,5 лет — Биопарокс как смягчающее. Длительность лихорадки при аденовирусном тонзиллите — 5-7 дней, при мононуклеозе иногда больше; в этих случаях помогает нормализовать состояние короткий курс преднизолона.
Острый средний отит — самое частое, в т. ч. бактериальное осложнение ОРВИ, его переносят 65% грудных детей и 85% — к возрасту 3 лет, причем более половины детей болеют отитом повторно. Диагностика отита требует отоскопии, которой должен владеть каждый педиатр. У части детей выявляются такие симптомы отита как беспокойство, боль в ухе или отказ от сосания. Болезненное давление на козелок, если и говорит об отите, то лишь у детей до 6 месячного возраста. Средний отит может быть катаральным и гнойным.
Обследование: отоскопия, анализ крови, как и другие маркеры, часто мало информативны (см. выше).
Катаральный отит (респираторные вирусы) возникает у многих детей с ОРВИ, его критерием является гиперемия барабанной перепонки без выбухания и гноя в полости среднего уха.
Лечение: у детей > 2 лет возможна отсрочка с назначением антибиотика на 2 дня — его назначают при сохранении температуры и др. симптомов в эти сроки. Дети 2 лет, 7-10 дней — 0-2 лет.
При аллергии к лактамам вводят:
— Азитромицин (10 мг/кг в 1-й и 5 мг/кг/сут в последующие 4 дня или 30 мг/кг однократно).
При отсутствии эффекта вводят:
— цефуроксим или цефотаксим в/м, в/в 100 мг/кг/сут, или
— цефтриаксон в/м, в/в 80 мг/кг/сут.
По показаниям парацентез. При подозрении на мастоидит — консультация ЛОР.
Для уменьшения обилия патогенов в носоглотке — фузафунгин (Биопарокс) по 1-2 ингаляции в каждый носовой ход 2 ваза в день, Эффект ушных капель с антибиотиками при отите без перфорации отсутствует.
Критерии: наличие гноетечения, перфорации после острого эпизода.
Лечение: Антибиотики как при гнойном отите до закрытия перфорации, при обилии гноя — местно — турунды с раствором магнезии 25%, капли с рифампицином (Отофа) или 0,3% с норфлоксацином (Нормакс).
Профилактика. У детей с рецидивирующим отитом оправдана вакцинация против пневмококковой инфекции вакциной Пневмо 23 (после 2 лет) в комбинации с вакциной Превенар (интервал между вакцинами 2 месяца).
| — Острый гнойный отит подлежит антибактериальному лечению препаратами 1-го выбора — При остром среднем отите у ребенка старше 2 лет возможна отсрочка назначения антибиотика на 2 дня. |
|---|
Острый ринит с затемнением пазух — риносинусит — наблюдается у 70% детей с ОРВИ и разрешается за 2-3 недели вне зависимости от проводимого лечения, поскольку в 93-98% он вызывается вирусами.
Бактериальный синусит вызывается S. pneumoniae, H. influenzae, реже золотистым стафилококком. Критерии диагностики:
— сохранение заложенности носа, лихорадки более 10 дней от начала ОРВИ, у старших детей боли в области пазух () —
— вторая волна температуры через 5-7 дней от начала ОРВИ + ухудшение симптомов (заложенность носа, гнойное отделяемое) и/или болезненностью в точках выхода тройничного нерва.
Обследование: Риноскопия выявляет гной в общих и средних носовых ходах. Анализ крови может оставаться неизмененным, уровни СРБ, ПКТ также могут быть сомнительными. В сомнительных случаях — рентгенография (КТ) придаточных пазух.
| Рентгеновское исследование придаточных пазух носа оправдано только на 10-14 сутки ОРВИ при сохраненни заложенности носа, болей и других подозрительных на синусит признаков |
|---|
— амоксициллин внутрь 50-100 мг/кг/сут
В группах риска — амоксициллин/клавуланат внутрь 100 мг/кг/сут в 2 введения, или
— цефуроксим-аксетил 40 мг/кг/сут в 2 введения
При выраженных общих нарушениях:
— амоксициллин/клавуланат в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения,
— цефуроксим или цефотаксим в/в 100 мг/кг/сут в 2 введения (или в/м, в/в цефтриаксон 80 мг/кг/сут однократно) с переходом на оральный препарат по достижении эффекта.
— туалет носа, деконгестанты
По показаниям (гнойный насморк) Биопарокс, при отсутствии дренажа капли/спреи со стероидами (Полидекса или Назонекс).
В случае отсутствия эффекта в течение 1-2 дней, интоксикации или формировании синусогенных осложнений — пункция.
Острый гнойный синусит начинается как острейшее лихорадочное (> 39°) заболевание с токсикозом, со 1-2-го дня становится заметным отек щеки и/или окологлазной клетчатки. Основные возбудители пневмококк, гемофильная палочка, стафилококк.
Обследование: рентгенография придаточных пазух (КТ).
— цефотаксим в/в, в/м 150 мг/кг/сут в 2 приема (или цефтриаксон в/м, в/в 80 мг/кг/сут 1 раз) или
— амоксициллин/клавуланат в/в 100 мг/кг/сут +/- амикацин 15 мг/кг/сут. Обязательна консультация ЛОР для определения показаний к пункции или оперативному вмешательству.
Простой бронхит (возбудители — респираторные вирусы, реже микоплазма, хламидии) наблюдается весьма часто у детей преимущественно дошкольного и школьного возраста — в отличие от обструктивных форм, более частых в раннем и грудном возрастах.
Критерии: Острое заболевание с субфебрильной или фебрильной температурой, с катаральными симптомами (кашлем, насморком), рассеянными сухими и влажными хрипами обычно при отсутствии токсикоза и числе лейкоцитов в крови 60 в 1 мин. у детей 0-2 мес., > 50 у детей 3-12 мес. и > 40 у детей старше 1 года)
— асимметрия хрипов/физикальных изменений в легких в легких.
Диагностическое значение (типичная пневмония) имеет лейкоцитоз выше *, повышение уровней СРБ > 30 мг/л. и ПКТ. > 2 нг/мл (подробнее см. следующую главу).
Лечение вирусного бронхита: антибиотика не требует, отхаркивающие.
Критерии: 5-10% бронхитов у детей > 5лет, чаще осенью, связаны с инфекцией Мycoplasma pneumoniae. Характерны стойкая фебрильная температура, обилие и асимметрия влажных и сухих хрипов, гиперемия конъюнктив, часто умеренная обструкция. Изменения крови те же, что и при вирусной инфекции. Рентгенография показана при выраженной асимметрии хрипов, лабораторные тесты на микоплазму не обязательны, поскольку специфические IgM появляются поздно, ПЦР может выявить носительство, а нарастание IgG-антител — ретроспективный диагноз.
— джозамицин внутрь 50 мг/кг/сут в 2 приема
— азитромицин 5-10 мг/кг/сут 5 дней.
Наиболее часто встречающееся у детей поражение нижних дыхательных путей. Бронхиолит диагностируют у детей до 2 лет при первом эпизоде вирусной инфекции (РС-вирус, вирус парагриппа 3 типа, др. респираторные вирусы), повторные эпизоды диагностируются как рецидивирующий обструктивный бронхит. Приступы астмы у детей раннего возраста также чаще всего развиваются на фоне ОРВИ
Поскольку бактериальная инфекция во всех этих случаях — редкость, назначение антибиотиков оправдано лишь при наличии дополнительных симптомов (см. ниже). Основа лечения — ингаляции * (у маленьких детей лучше в комбинации с ипратропия бромидом), применение системных ГКС в рефрактерных случаях дает возможность быстрее справиться с обструкцией.
Заболевание протекает с субфебрильной или, реже — с фебрильной температурой, обычны кашель, одышка экспираторного типа, тахипноэ 50-70 в 1 мин, мелкопузырчатые, нередко также сухие свистящие хрипы, часто на фоне гипоксемии. Бронхообструктивный синдром при бронхиолите достигает максимума в течение 1-3 дней, затем постепенно уменьшается, как и обилие хрипов, они полностью исчезают на 7-14 дней. Несмотря на тяжесть, пневмония и другие бактериальные осложнения наблюдаются менее, чем в 1% случаев.
Прогрессирующее нарастание дыхательной недостаточности (обычно на фоне стойкой фебрильной температуры) указывает на возможность развития редкой, отличающейся крайней тяжестью и частой хронизацией инфекции (обычно аденовирусной 3, 7 и 21 типа).
Характерно возникновение на фоне ОРВИ свистящих сухих хрипов на фоне удлиненного выдоха при незначительном нарушении общего состояния.
Оценка тяжести. Подозрение на пневмонию или пневмонию возникает при Т°>380° более 3 дней, нарастании токсикоза, появления укорочении перкуторного звука и выраженной асимметрии хрипов. Признаками тяжести бронхиолита являются снижение * ниже 90%, что требует оксигенотерапии. Показанием к ИВЛ являются:
— ослабление дыхательного шума на вдохе;
— гипоксемия, сохранение цианоза при дыхании 40% *;
Тяжелое течение РС-вирусной инфекции наблюдается у детей с бронхолегочной дисплазией, врожденными пороками сердца, нейро-мышечными заболеваниями
Обследование: сатурация *. Рентгенография грудной клетки показана при лейкоцитозе > * (а у детей до 3 мес. > *), выраженном повышении уровня СРБ и ПКТ.
При повторных эпизодах обструктивного бронхита и подозрении на бронхиальную астму — IgE, (+/- IgЕ-AT к респираторным аллергенам). При подозрении на хроническую патологию легких: КТ грудной клетки (в т.ч. с контрастом), потовый тест, браш-биопсия нижней носовой раковины, ЭКГ, ЭХО-КГ (давление в легочной артерии!), флоуметрия и тест с бронхолитиком, исключить желудочно-пищеводный рефлюкс (суточная рН-метрия пищевода, рентгенография с барием).
Лечение: антибиотики не показаны, кислород увлажненный, массаж дренажный со 2-3 дня, гидратация, ингаляции 3 раза в день:
Первый эпизод — туалет дыхательных путей, гидратация, кислород.
— сальбутамол (на прием 0,15 мл/кг, макс. 2,5 мл 40 в 1 мин
* в % от должной или лучших значений больного; определяют повторно в процессе терапии
1. Кислород от 15-20 мин в час до постоянной подачи (2-4 атм.).
2. * через небулайзер: на 1 ингаляцию сальбутамол по 2,5 мг — 1 небула, дети 90% у подростков). Выписка домой: продолжить бета2-агонисты, системные ГКС (если вводили) до 3-5 дней
Неполный: ОФВ1 или ПСВ *, но 99% к амоксициллину и цефтриаксону), гемофильная палочка — к амоксициллину на 90-95%, к амоксициллину/клавуланату, цефалоспоринам 2-3 поколения — на 100%). Из числа макролидов в отношении H.influenzae in vitro активен азитромицин, возможно также кларитромицин Однако, в ДДУ (особенно, в детских домах) и у детей, получавших антибиотики за последние 3 месяца, процент устойчивых штаммов этих возбудителей намного выше, что требует учета при назначении лечения.
Чувствительность пневмококков к макролидам — 92% (азитромицин) — 96% (джозамицин), однако в ряде городов до 30% штаммов пневмококков нечувствительны к азитромицину, эритромицину и другим 14-членным макролидам. Устойчивость к хлорамфениколу сохраняют 92% штаммов пневмококков, к клиндамицину — 95,5%, имипенему и ванкомицину — 100%. Низкая чувствительность пневмокококков и гемофильной палочки к ко-тримоксазолу и тетрациклину делает эти препараты больше неприменимыми. Пневмококки полностью резистентны к гентамицину и другим аминогликозидам, их использование для монотерапии недопустимо.
Микоплазмы и хламидии высоко чувствительны к макролидам и тетрациклинам, а также фторхинолонам.
Этиологическая экспресс-диагностика пневмоний пока недоступна, поскольку практически все возбудители (вирусы,типичные и атипичные бактерии) и их антигены могут присутствовать в дыхательных путях у здоровых носителей. Посевы крови дают положительный результат менее чем в 5%, более часто (до 40%) положительны посевы плевриральглшл# экссудата.
Серологический ответ — антитела класса IgM к микоплазме, хламидиям появляются на 2-3-й неделе болезни и сохраняются длительно, так что их ценность для ранней диагностики невелика; диагноз делает положительным нарастание титров антител в парных сыворотках, но это не экспресс-метод.
Внебольничные (домашние) пневмонии по рентгеновской картине принято делить на очаговые, очагово-сливные, долевые (крупозные), сегментарные, интерстициальные пневмонии; по клиническим данным во многих случаях возможно их деление на «типичные» (вызванные кокковой флорой или гемофилюсом) и «атипичные», вызванные микоплазмой, хламидиями, что позволяет целенаправленно назначать стартовую терапию.
По тяжести выделяют очень тяжелые пневмонии (при наличии угрожающих жизни симптомов), тяжелые (в основном, осложненные) и нетяжелые (неосложненные) пневмонии. Основными осложнениями являются легочная деструкция (абсцесс, буллы), плеврит (синпневмонический и метапневмонический), пневмоторакс, пиопневмоторакс, реже инфекционно-токсический шок.
При адекватном лечении большинство неосложненных пневмоний разрешается за 2-4 нед, осложненных — за 1-2 мес. Затяжное течение диагностируется в случаях отсутствия обратной динамики процесса (обычно сегментарного) в сроки от 1,5 до 6 мес.
Пневмония — острое заболевание, обычно с кашлем и лихорадкой, которая без лечения держится, в отличие от вирусной инфекции, более 3 дней; ринит и другие признаки ОРВИ часто отсутствуют. Без температуры (но с выраженной одышкой) протекают атипичные пневмонии у детей 1-6 месяцев жизни, вызванные С. trachomatis. Поскольку пневмония часто (до половины случаев и более) «немая» — без классических физикальных симптомов — за основу диагностики следует принимать общие симптомы.
Очень тяжелая пневмония характеризуется наличием центрального цианоза, других признаков тяжелой дыхательной недостаточности, нарушением сознания, отказом ребенка от питья.
Тяжелая пневмония характеризуется — в отсутствие угрожаемых жизни симптомов — наличием втяжений уступчивых мест грудной клетки (обычно в нижней части) при дыхании, у грудных детей — кряхтящим дыханием, раздуванием крыльев носа.
Неосложненная пневмония диагностируется, если отсутствуют указанных выше признаки — при наличии одышки в отсутствие обструктивного синдрома (* в 1 мин у детей до 2 мес; * в 1 мин — от 2 мес до 1 года; * в 1 мин — от 1 г. до 5 лет) и/или классических физикальных симптомов — укорочения перкуторного звука, ослабленного или бронхиального дыхания, крепитации или мелкопузырчатых хрипов над участком легких. Отсутствие одышки не исключает пневмонии.
Приводимый ниже диагностический алгоритм имеет чувствительность и специфичность выше 95%. Наличие бронхиальной обструкции (свистящего дыхания — wheezing), с высокой вероятностью исключает типичную внебольничную пневмонию и встречается изредка при атипичных формах и внутрибольничном заражении
Для типичных пневмоний во всех возрастах характерны скудные физикальные признаки, отсутствие хрипов, так что именно стойкая высокая температура и токсикоз — прежде всего, отказ от еды, — показание для рентгеновского исследования и/или назначения антибиотика, если оно недоступно.
При наиболее изученной атипичной микоплазменной пневмонии стойкая высокая лихорадка без токсикоза сопровождается обилием разнокалиберных, в т.ч. мелкопузырчатых хрипов, часто асимметричных, а также «сухим» конъюнктивитом. На снимках обычны слабоинтенсивные затемнения без четкого контура, но возможны и плотные тени.
Этот алгоритм выявляет и атипичную пневмонию у ребенка первых месяцев жизни, вызванную C. trachomatis, «улавливая» в отсутствие лихорадки, одышку.
Анализ крови не является диагностическим для пневмонии, однако помогает дифференцировать типичные пневмонии (лейкоцитоз выше * у 60% больных) от атипичных (96% ниже *). В этом отношении помогает и определение СРБ (100% выше 30 мг/л при типичных по сравнению с 23% при атипичных) и особенно прокальцитонин — ПКТ (96% выше 2 нг/мл при типичных и 05 — при атипичных).
Анализ крови, СРБ и ПКТ в динамике при осложненных пневмониях в отсутствие полного эффекта лечения позволяют оценить динамику воспаления — микробного (рассасывание, абсцедирование) и иммунопатоогическоо (по динамике СОЭ — см. ниже).
При ясной клинической картине возможно лечение без рентгеновского исследования, хотя оно позволяет уточнить форму пневмонии и исключить осложнения. Гомогенные тени с четкими границами (консолидация) характерны для типичных бактериальных пневмоний, неинтенсивные негомогенные, без четких границ — для вызванных микоплазмой; при нетяжелых, необширных («амбулаторных») пневмониях, однако, эти различия могут отсутствовать. Диссеминированные изменения у грудных детей говорят в пользу хламидиоза (мелкоочаговые тени). Очагово-сливные, лобарные, с выбухающей границей тени характерны для пневмоний, осложняющихся деструкцией, уменьшенные в объеме гомогенные сегментарные тени с вогнутой границей свидетельствуют о наличии ателектатического компонента с тенденцией к затяжному течению. Небольшие негомогенные прикорневые затемнения часто наблюдаются при ОРВИ и многими рассматриваются как вирусные пневмонии.
При гладком течении посторная рентгенограмма не нужна, при осложненных формах УЗИ в динамике позволяет избежать повторную рентгенографию.
Очагово-сливные пневмонии, обычно пневмококковые, характеризуются наличием богатых клетками инфильтратов с первых дней болезни, так что позднее назначение антибиотиков не влияет на их эволюцию. Их нагноение с опорожнением через бронх сопровождаясь усилением кашля, оставляя после себя буллы в легочной ткани. Реже они прорываются в полость плевры с развитием пиопневмоторакса Нагноения сопровождаются стойкой лихорадкой и нейтрофильным лейкоцитозом до момента опорожнения гнойника.
Эти формы протекают обычно с синпневмоническим плевритом с начала болезни, выпот гнойный (рН 7,0-7,3), с полинуклеарным цитозом > 5000 в 1 мкл, или фибринозно-гнойным (рН > 7,3, цитоз 3000-5000 в 1 мкл).
Метапневмонический плеврит (при пневмококковой, реже — при гемофилюсной инфекции) с серозно-фибринозным выпотом (цитоз 38° после указанных выше сроков при снижении степени токсикоза, одышки, улучшении аппетита в отсутствие отрицательной рентгенологической динамики. Наблюдается обычно при деструктивных пневмониях и/или при метапневмоническом плеврите. Смены антибиотика не требует. — Отсутствие клинического эффекта: сохранение температуры > 38° при ухудшении состояния и/или нарастании рентгенологических изменений. При хламидиозе и пневмоцистозе — нарастание одышки и гипоксемии. Требует смены антибиотика.
Очень тяжелая пневмония требует парентерального введения антибиотиков на фоне интенсивной терапии (кислород, ИВЛ, лечение ДВС-синлрома). ВОЗ рекомендует парентеральное введение ампициллина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг 1 раз в день. В условиях России оптимально в/в введение:
— амоксициллина/клавуланата 40-50 мг/кг 2 раза в день, или
— цефотаксима 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) +/- день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг) 1 раз в день, или.
— цефазолина 50 мг/кг 3 раза в день + гентамицин 7,5 мг/кг (или амикацина 15 мг/кг)1 раз в день, или
У детей, получавших ранее антибиотики — в/в меропенем 20 мг/кг 2 раза в день или, при подозрении на стафилококк — в/в ванкомицин 20 мг/кг 2 раза в день.
Тяжелая пневмония. Госпитализация обязательна. ВОЗ рекомендовал ранее парентеральное введение пенициллина 50 мг/кг 4 раза в день, в настоящее время — внутрь амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 5 дней.. В условиях России оптимально в/в введение с переходом по достижении эффекта на оральный амоксициллин или амоксициллин/клавуланат до общей длительности 5-7 дней:
Дети до 5 лет (опасность гемофилюса типа b):
— в/в или внутрь амоксициллин/клавуланат 25 мг/кг 2 раза в день или
— в/в (в/м > 2,5 лет) цефотаксим 50 мг/кг 3 раза в день (или в/в, в/м цефтриаксон 80 мг/кг 1 раз в день) или
— в/в, в/м цефазолин (50 мг/кг/сут 3 раза в день) + аминогликозид (например, гентамицин 6 мг/кг/сут).
— в/в, в/м ампициллин 50 мг/кг 2-3 раза в день или
— в/в цефазолин 50 мг/кг 2-3 раза в день.
При отсутствии эффекта: добавить р.о. азитромицин 10 мг/кг/сут (или др. макролид), при подозрении на метициллин-резистентный стафилококк — в/в ванкомицин 40 мг/кг/сут, при подозрении на легионеллез — в/в азитромицин 0,5 г/сут (> 12 лет) или в/в эритромицин 30-50 мг/кг/сут.
Пневмония неосложненная (нетяжелая). Лечение возможно проводить на дому. ВОЗ рекомендует: р.о. амоксициллин 40 мг/кг 2 раза в день 3 дня. В условиях России::
Приведены Клинические рекомендации по диагностике и лечению у детей ОРЗ, в т. ч. пневмонии.
Перечислены симптомы, проявляющиеся при бактериальных инфекциях, вызывающих ОРВИ, эпиглоттит, отит, синусит, бронхит и др. Названы основные виды необходимых исследований для постановки диагноза, препараты для лечения. Как правило, назначают соответствующие антибиотики.
Для диагностики бактериальной инфекции, особенно тяжелой, большее внимание рекомендуется уделять внешнему виду и поведению ребенка. Речь идет о случаях, когда наблюдаются снижение активности, раздражительность, отказ от еды и питья и др. Также следует учитывать степень тахикардии, приглушения сердечных тонов, непрекращающуюся рвоту, признаки дегидратации.
Относительно пневмонии представляется важным отметить следующее. Несвоевременное или неправильное лечение может закончиться развитием пневмосклероза и деформацией бронхов в зоне поражения. Такие исходы сейчас наблюдаются у детей с муковисцидозом, пороками развития и др. Профилактика пневмоний предусматривает, прежде всего, вакцинопрофилактику детских капельных инфекций и гриппа, на фоне которых развиваются бактериальные пневмонии, а также массовую вакцинацию против пневмококковой и гемофилюсной инфекций.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2017
Пневмония – представляет собой воспалительное заболевание легких, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным при наличии инфильтративных изменений на рентгенограмме.
Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Пневмония, вызванная Streptococcuspneumoniae
Пневмония, вызванная Haemophilusinfluenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]
Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегнойной палочкой)
Пневмония, вызванная стафилококком
Пневмония, вызванная другими стрептококками
Пневмония, вызванная другими инфекционными возбудителями, не классифицированная в других рубриках
Пневмония без уточнения возбудителя
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотрен в 2017 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| ОССН | – | острая сердечно – сосудистая недостаточность |
| ДВС | – | диссеминированное внутрисосудистое свертывание |
| ОПН | – | острая почечная недостаточность |
| ИВБДВ | – | интегрированное введение болезни детского возраста |
| ПМСП | – | первично медико- санитарная помощь |
| ДН | – | дыхательная недостаточность |
| БОС | – | бронхообструктивный синдром |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| СРБ | – | С реактивный белок |
| ПКТ | – | прокальцитонин |
| РКИ | – | рандомизированные клинические исследования |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИДС | – | иммунодефицитные состояния |
| ПЦР | – | полимеразная цепная реакция |
| ОРВИ | – | острые респираторные вирусные инфекции |
Пользователи протокола: врачи общей практики, педиатры, детские пульмонологи, детские инфекционисты, детские хирурги.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортных или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+), результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Классификация [1,3,5,11,12,19-21]
Клиническая классификация пневмонии [1,3,5,11,12,19,20,21]:
По месту инфицирования (возникновения):
· внебольничные (синонимы: домашние, амбулаторные);
· госпитальные (синонимы: нозокомиальные, внутрибольничные);
Госпитальные пневмонии возникают через 48 часов пребывания ребенка в стационаре или в течение 48 часов после выписки.
· аспирационные пневмонии у детей с энцефалопатиями.
По морфологическим формам (по характеру рентгенологической картины):
· очаговые;
· очагово — сливные;
· сегментарные;
· лобарные;
· интерстициальные.
Интерстициальные пневмонии являются редкой формой пневмонии, которые диагностируются при сочетанном поражении преимущественно интерстиции, в меньшей степени, легочной паренхимы, воспаление которых обусловлено определенными (атипичными) возбудителями: пневмоцистами, хламидиями или риккетсиями .
По степени тяжести:
· нетяжелые;
· тяжелые (при выраженности клиники, токсикоза, дыхательной или легочно — сердечной недостаточности и наличии осложнений).
По течению:
· острые (длительностью до 6 недель);
· затяжные (длительностью от 6 недель до 6-8 месяцев от начала заболевания).
Осложнения пневмонии:
· легочные: плеврит, легочная деструкция (абсцесс, булла, пневмоторакс, пиопневмоторакс);
· внелегочные: инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром взрослого типа.
Вентилятор-ассоциированные (нозокомиальные) пневмонии:
· возникают у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ):
а) ранние – первые 5 суток на ИВЛ;
б) поздние – после 5 суток на ИВЛ.
Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС)
Пневмонии новорожденных:
а) внутриутробные/врожденные (возникают в первые 3-6 дней после родов);
б) постнатальные/приобретенные:
· внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорождённых после 3-6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5-3 месяцев жизни);
· госпитальные/нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3-6 дней до 3-6 недель жизни, у недоношенных — в возрасте от 3-6 дней до 1,5 – 3 месяцев жизни).
Осложнения:
· дыхательная недостаточность (ДН I-III), легочные (плеврит, абсцесс, буллы, пневмоторакс, пиопневмоторакс) и внелегочные (токсикоз, нейротоксикоз, ОССН, ДВС, ОПН), отек легкого и ателектаз.
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,11,12,19-21]
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
· кашель;
· отказ от питья и еды;
· одышка;
· слабость.
Физикальное обследование:
· апное, учащенное или затрудненное дыхание (дети до 2 месяцев ЧДД ≥60 в минуту; от 2 мес.- до1 года ≥50 в минуту; 1-5 лет ≥40 в минуту; старше 5 лет >20 в минуту);
· втяжение межреберных промежутков или нижней части грудной клетки; лихорадка; кряхтящее дыхание (у младенцев);
· нарушение сознания;
· аускультативные признаки (ослабленное или бронхиальное дыхание, хрипы, шум трения плевры, нарушение голосового резонанса).
NB! Резкое ослабление дыхания при аускультации, укорочение перкуторного звука повышают вероятность пневмонии, осложненной экссудативным плевритом, и являются показанием для госпитализации в стационар (УД–В) [19].
Лабораторные исследования:
· общий анализ крови – лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, лейкопения, ускорение СОЭ;
· определение концентрации С-реактивного белка или концентрации сывороточного прокальцитонин;
· тесты на Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia (ПЦР, ИФА – по показаниям).
NB! Серологические исследования на респираторные вирусы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia проводимые в острой стадии и на стадии выздоровления (УД–В) [19].
· бактериологическое исследование мокроты на флору и чувствительность.
NB! При наличии плевральной жидкости, она должна быть направлена на микроскопию, бактериологический посев, выявление пневмококкового антигена или на ПЦР (УД–С) [19].
Инструментальные исследования:
Пульсоксиметрия.
Рентгенологическое исследование грудной клетки:
· при подозрении на осложнения – плевральный выпот, эмпиема, пневмоторакс, пневматоцеле, интерстициальная пневмония, перикардиальный выпот;
Рентгенография грудной клетки (одна проекция)
· при долевых, полисегментарных поражениях, ателектазе лѐгких, в динамике – через 2 недели после лечения.
NB! Рентгенография грудной клетки не должна применяться в качестве обязательного исследования для детей, у которых предполагается наличие внебольничной пневмонии (УД–В) [19].
NB! Детям с симптомами нетяжелой пневмонии, которые не были госпитализированы, не должны проводить рентгенографию грудной клетки.
Показания для консультации специалистов (УД–В) [19].
NB! Показатели острой фазы не являются клинически применимыми для различения вирусных инфекций от бактериальных инфекций и не должны проводиться с этой целью (УД–В) [19].
Показания для консультации специалистов:
· консультация хирурга – при развитии деструктивных осложнений.
Диагностический алгоритм: (схема-1)
Диагностический алгоритм: (схема-2)
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Муковисцидоз | Наличие инфильтративных теней в легочной ткани. | — Хлориды в потовой жидкости; — Генетический анализ; — Кал на определение панктреатической эластазы; — Копрограмма |
— Затяжная неонатальная желтуха — Соленый вкус кожи — Отставание в физическом развитии. -Рецидивирующие или хронические респираторные симптомы — Неоформленный, обильный, маслянистый и зловонный стул -Нормальные показатели хлоридов в потовой жидкости. |
| Бронхиолит | Выраженная дыхательная недостаточность. Кряхтящее дыхание. Физикальные данные: ослабление дыхания или крепитация. |
-Рентгенограмма органов дыхания. -Пульсоксиметрия. -КЩС крови. -КТ ОГК -ПЦР на РС-инфекцию |
-Первый случай астмоидного дыхания в возрасте 3-6 месяцев. -слабая реакция или отсутствие реакции на бронхолитические средства -наличие признаков дыхательной недостаточности |
| Туберкулез | Хронический кашель (> 30 дней); -Плохое развитие/отставание в весе или потеря веса; |
— Реакция Манту — Диаскинтест -Бактериоскопия мокроты на МБТ и методом Gextert -Рентгенологичес-кие признаки. |
-Отрицательная реакция Манту; — Отрицательный диаскинтест -Отсутствие микобактерий туберкулеза при исследовании мокроты у детей. |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
| Азитромицин (Azithromycin) |
| Амикацин (Amikacin) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Ампициллин (Ampicillin) |
| Амфотерицин B (Amphotericin B) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Ванкомицин (Vancomycin) |
| Ганцикловир (Ganciclovir) |
| Джозамицин (Josamycin) |
| Занамивир (Zanamivir) |
| Ибупрофен (Ibuprofen) |
| Имипенем (Imipenem) |
| Иммуноглобулин человека против цитомегаловируса (Immunoglobulin against human cytomegalovirus) |
| Ипратропия бромид (Ipratropium bromide) |
| Итраконазол (Itraconazole) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Клиндамицин (Clindamycin) |
| Линезолид (Linezolid) |
| Линкомицин (Lincomycin) |
| Меропенем (Meropenem) |
| Метронидазол (Metronidazole) |
| Осельтамивир (Oseltamivir) |
| Офлоксацин (Ofloxacin) |
| Парацетамол (Paracetamol) |
| Пиперациллин (Piperacillin) |
| Сальбутамол (Salbutamol) |
| Спирамицин (Spiramycin) |
| Сульбактам (Sulbactam) |
| Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole) |
| Тазобактам (Tazobactam) |
| Тикарциллин (Ticarcillin) |
| Триметоприм (Trimethoprim) |
| Фенотерол (Fenoterol) |
| Хлорамфеникол (Chloramphenicol) |
| Цефаклора (Cefaclor) |
| Цефепим (Cefepime) |
| Цефоперазон (Cefoperazone) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтазидим (Ceftazidime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Цефуроксим (Cefuroxime) |
| Эритромицин (Erythromycin) |
| (J01G) Аминогликозиды |
| (J01C) Бета-лактамные антибиотики — пенициллины |
| (J01DH) Карбапенемы |
| (J01FA) Макролиды |
| (J02) Противогрибковые препараты для системного применения |
| (J01DC) Цефалоспорины второго поколения |
| (J01DD) Цефалоспорины третьего поколения |
| (J01DE) Цефалоспорины четвертого поколения |
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,11,12,19-23]
У детей пневмония может развиваться остро из-за сниженных резервных возможностей иммунной системы. Лечение патологии должно проводиться на ранних стадиях заболевания, чтобы исключить грозные последствия и летальный исход. Этиотропная терапия требует учета возбудителя болезни. Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного (УД–C) [19].
У детей в возрасте 92%. Для проведения оксигенотерапии рекомендуется обеспечить поликлиники и бригады скорой медицинской помощи пульсоксиметрами и кислородными концентраторами (УД–В) [19].
NB! Ввиду отсутствия доказательной базы эффективности физиотерапии грудной клетки данный вид лечения не должен применяться у детей с пневмонией (УД–В) [19].
Медикаментозное лечение:
Антибактериальную терапию начинают незамедлительно при установленном диагнозе пневмонии, а также при подозрении на пневмонию у тяжелого больного. У детей в возрасте от 2-х месяцев до 5-ти лет лечение нетяжелых, неосложненных пневмоний проводится амбулаторно. При легких формах острой пневмонии больной получает лечение дома в амбулаторных условиях. Антибиотики назначаются эмпирически с преимущественным использованием пероральных форм. Подбор антибактериальных средств по чувствительности флоры in vitro проводится лишь при неэффективности эмпирической тактики. Препаратами выбора являются: полусинтетические пенициллины, макролиды, цефалоспорины II-III поколения. — амоксициллин 15 мг/кг х 3 раза в день в течение 5 дней, или защищенные пенициллины (амоксициллин + клавулановая кислота 45мг/кг 2 раза в сутки) — азитромицин 10мг/кг 1 день, 5мг/кг в день последующие 4 дня перорально или кларитромицин — 15 мг на кг дробно 10-14 дней перорально или эритромицин — 40 мг на кг дробно 10-14 дней — цефуроксим 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема, 10-14 дней перорально, у цефуроксима максимальная доза у детей 1,5 г — цефтазидим* 1-6 г/сутки №10 дней. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет. При затяжных и тяжелых формах пневмонии антибактериальная терапия проводятся парентерально, преимущественно цефалоспорины 3-4 генерации с определением чувствительности. — цефтазидим из расчета 80-100мг/кг в сутки в/в , в/м №10 дней — цефтриаксон до 12 лет из расчета 50-80мг/кг в сутки в/в, в/м №10 — цефтриаксон старше 12 лет по 1гр через 12 часов в/в, в/м №10 Антибиотики не рекомендуется использовать при вирусной пневмонии или для профилактики бактериальной пневмонии. При эмпирическом назначении антибиотиков необходимо учитывать возраст ребенка. Средне-тяжелая пневмония: До получения результатов бактериологического обследования назначается ампициллин в/м (100-400/кг/сутки каждые 6-8 часов). При установлении (высеве)
возбудителя антибиотики меняются согласно чувствительности к ним возбудителя. После улучшения состояния ребенка необходимо перейти на оральный амоксициллин (15 мг/кг каждые 8 часов) или амоксициллин + клавулановая кислота (45-70мг/кг 2 раза в день перорально). Антибиотиками первого выбора для детей старше 5 лет являются амоксициллин и макролиды, альтернативными — амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил. У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать современные макролиды.
Выбор препаратов основывают на вероятности возбудителя в соответствующем возрасте при данной клинико-рентгенологической картине, а также, при возможности, с учетом лейкоцитоза и уровней СРБ и ПКТ. Если терапия была начата парентерально, по достижении эффекта следует перейти на оральный препарат (ступенчатый метод).
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Защищенный пенициллин | Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. | 45мг/кг2 раза в сутки | А |
| Макролид | Азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл). | 5мг/кг 1 раз в сутки | А |
| Макролид | Спирамицин 1.5 млн МЕ или 3.0 млн МЕ. (при бактериальной форме) | 150 — 300 тыс. МЕ на 1 кг массы в сутки в 2-3 приема | В |
| Цефалоспорин | Цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 для в/м, в/в введения; |
Внутрь по 250 мг 2 раза 7- 14 дней.
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Антипиретик | Ацитоменофен | Разовые дозы для приема внутрь для детей 10-15 мг/кг. Средняя разовая доза при ректальном применении составляет 10-12 мг/кг | А |
| Ингаляционный бронходилятатор | Ипратропия бромид/фенотерол по 20 мл 4 раза в сутки в возрастной дозе; | До 1 года до 10 капель, до 3 лет- 15 капель, до 7 лет 20 капель, с 12 лет- 25 капель. | В |
| Ингаляционный бронходилятатор | Сальбутамол, дозированный аэрозоль 100 мкг или раствор для ингаляции в возрастной дозе | Внутрь в качестве бронхорасширяющего средства взрослым и детям старше 12 лет — по 2-4 мг 3-4 раза/сут, при необходимости доза может быть повышена до 8 мг 4 раза/сут. Детям в возрасте 6-12 лет — по 2 мг 3-4 раза/сут; детям 2-6 лет — 1-2 мг 3 раза/сут. | D |
| Ацетилцистеин- антибиотик ИТ | Эритромицин для приготовления раствора для инъекций и ингаляций, 500 мг в комплекте с растворителем; | — доза до 2 лет – 125 мг 2 раза в день, 3-6 лет – по 250 мг 2 раза в день, 7-12 лет – по 250 мг 3 раза в день, старше 12 лет по 500 мг 2-3 раза в день; | D |
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
· повторный осмотр участкового врача через 2 дня или раньше, если ребенку стало хуже или он не может пить или сосать грудь, появляется лихорадка, учащенное или затрудненное дыхание (научить мать, когда вернуться немедленно к врачу «КВН» по Памятке для родителей по стандарту ИВБДВ);
· дети, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев).
Индикаторы эффективности лечения:
· ликвидация симптомов ДН, общей интоксикации;
· восстановление экскурсии легких;
· купирование воспалительного процесса в легких;
· исчезновение кашля, учащенного дыхания, аускультативных данных пневмонии;
· улучшение самочувствия и аппетита.
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,11,12,19]: Лечение детей до 1 года жизни при типичных формах проводится, как правило, в условиях стационара с использованием парентерального введения антибиотиков. Все дети с уточненным клиническим диагнозом пневмония должны получить курс антибиотиков, так как достоверная дифференциация бактериальной и вирусной пневмонии не может быть гарантирована (УД–С) [19]. Амоксициллин рекомендуется в качестве первого выбора пероральной антибактериальной терапии для всех детей, так как он эффективен против большинства возбудителей, которые вызывают внебольничную пневмонию, и является хорошо переносимым и дешевым препаратом. Альтернативными препаратами являются коамоксиклав, цефаклор, эритромицин, азитромицин и кларитромицин, спирамицин (УД–В) [19].
Макролидные антибиотики могут быть добавлены в любом возрасте в случае отсутствия реакции на эмпирическую терапию первой линии (УД–D) [19]. Макролидные антибиотики должны использоваться при подозрении на пневмонию, вызванную Mycoplasma pneumonia или Chlamydia pneumonia или же при крайне тяжелой форме заболевания (УД–D) [19]. Антибиотики, применяемые перорально, являются безопасными и эффективными для детей даже при тяжелой форме внебольничной пневмонии (УД–A) [19]. При наличии у больного признаков септицемии, тяжёлой формы пневмонии, а также отсутствие возможности приёма препарата через рот, например, из-за рвоты, рекомендуется антибиотики вводить внутривенно (УД–D) [19]. Для тяжёлых форм пневмонии рекомендуются следующие внутривенные антибиотики: амоксициллин, ко-амоксиклав, цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон. При микробиологической диагностике и определении чувствительности антибиотиков к выявленным микробам они могут быть рационализированы (УД–D) [19].
Немедикаментозное лечение:
· поддержание оптимального воздушного режима в помещении;
· проведение закаливающих мероприятий;
· на период подъема температуры — постельный режим;
· адекватная гидратация (обильное теплое питье);
· поощрение грудного вскармливания и адекватное питание соответственно возрасту.
NB! Пациентам, находящимся на оксигенотерапии через носовые канюли и у которых насыщение крови кислородом составляет 92% или 92% (УД–В) [19].
NB! Ввиду отсутствия доказательной базы эффективности физиотерапии грудной клетки данный вид лечения не должен применяться у детей с пневмонией (УД–В) [19].
Медикаментозное лечение:
Если лечение не приносит ожидаемого результата в течение 48 часов или состояние ребенка ухудшается, смена препарата на цефалоспорины II-III поколения или макролиды. Например, цефотаксим (50 мг/кг каждые 6 часов), цефтриаксон (80 мг/кг/день), цефуроксим (100 мг/кг/сутки) или ровамицин (150 000 МЕ/кг разделенный на 2 приема перорально). Если состояние ребенка не улучшается в течение 48 часов или ухудшается, препарат меняется на хлорамфеникол (25 мг/кг каждые 8 часов в/м или в/в) до улучшения состояния. Затем орально в течение 10 дней — полный курс лечения. В стационаре желательно проводить ступенчатую терапию. При типичных пневмониях назначают амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, ампициллин парентерально. Альтернативными антибиотиками являются цефалоспорины II и III поколений или цефазолин в комбинации с аминогликозидами. Препаратами выбора при атипичных формах являются современные макролиды. При анаэробной инфекции эффективны ингибиторозащищенные пенициллины, линкомицин, клиндамицин, метронидазол, карбапенемы (меропенем разрешен к применению у детей в возрасте от 3 мес), при пневмоцистной инфекции — котримоксазол. При необходимости, для расширения спектра активности можно сочетать бета-лактамные антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, карбапенемы) с макролидами, а при грамотрицательной этиологии — с аминогликозидами. В педиатрическом стационаре прослеживается достаточно четкая зависимость вида возбудителя и его чувствительности от предшествующей терапии. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 36-48 ч. При тяжелых формах обязательно внутривенное введение препаратов. В избранных случаях при инфекциях, вызванных грамотрицательной микрофлорой или резистентными возбудителями (MRSA), и при отсутствии альтернативы могут быть использованы препараты из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), пипперациллина тазобактам; ванкоген; тикарциллина клавуланат; линезолид. При грибковой этиологии назначают противогрибковые препараты.
При пневмонии, вызванной бактериальной флорой антибактериальная терапия назначается с учетом чувствительности выделенного микроба. Замена на альтернативный препарат проводится на основании бактериологических данных или эмпирически при отсутствии эффекта от препарата первого выбора в течение 48 часов. При тяжелых формах — внутривенное или внутримышечное введение препаратов.
При пневмонии, вызванной хламидиями, препаратами выбора являются антибиотики класса макролидов (азитромицин, эритромицин, ровамицин). При пневмонии, вызванной цитомегаловирусом, препаратом выбора является специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин. При пневмониях, вызванных вирусом простого герпеса, препаратом выбора являются — ацикловир.
При пневмонии вызванной вирусом гриппа в зависимости от возраста применяется: занамивир, осельтамивир. При пневмоцистной пневмонии препаратом выбора является котримаксазол в высоких дозах (8 мг/кг триметоприма и 40 мг/кг сульфаметоксазола в/в каждые 8 часов или орально 3 раза в день) в течение 3 недель.
Вентиляционные пневмонии. При ранних ВП (без предшествующей антибиотикотерапии) назначают ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат) или цефуроксим. Цефалоспорины III поколения и аминогликозиды являются альтернативными препаратами. При выборе антибиотика учитывается предшествующая терапия. Если проведение ИВЛ начато с 3-4-х суток пребывания в стационаре, выбор антибиотика определяется алгоритмом его назначения при нозокомиальных пневмониях (см.выше). При поздних ВП назначают ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам) или цефалоспорины III-IV поколений с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефоперазон, цефепим) с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). Альтернативными препаратами являются карбапенемы (имипенем, меропенем).
Пневмонии детей с иммунодефицитом. Для эмпирической терапии у лиц с бактериальной природой пневмонии используют цефалоспорины III-IV поколений или ванкомицин в сочетании с аминогликозидами (нетилмицин, амикацин). При пневмоцистной этиологии пневмонии применяется котримоксазол в высоких дозах, при грибковой инфекции — противогрибковые препараты (амфотерицин В), герпетической инфекции — ацикловир, при цитомегаловирусной инфекции — ганцикловир. Длительность терапии составляет не менее 3 нед, при протозойной и грибковой пневмониях — 4-6 нед и более.
При тяжелой пневмонии: Кашель или затрудненное дыхание в сочетании, по крайней мере, с одним из следующих признаков свидетельствует об очень тяжелой пневмонии: центральный цианоз, ребенок не может сосать грудь или пить или рвота после любой пищи или питья, судороги, нарушения сознания, тяжелый респираторный дистресс. Дополнительно могут присутствовать другие клинические признаки пневмонии. Необходимо провести рентгенологическое исследование для выявления плеврального выпота, эмпиемы, пневмоторакса, пневматоцеле, интерстициальной пневмонии и перикардиального выпота. цефалоспорины по схеме step down, II — III поколения (цефотаксим 50 мг/г каждые 6 часов, цефтриаксон 80 мг/кг/день, цефиксим гранулы 30 г для приготовления суспензии 100мг\5мл + 2 раза в день перорально, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней) + гентамицин (7.5 мг/кг в/м 1 раз в день) в течение 10 дней; Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор из расчета 5 мг\кг\день, детям старше 5 лет.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения) [25,26]:
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Защищенный пенициллин | Амоксициллин + клавулановая кислота, суспензия для приема внутрь 125 мг/5 мл. | 45мг/кг2 раза в сутки | A |
| Макролид | Азитромицин, порошок для приготовления суспензии 100 мг/5 мл (200 мг/5 мл). | 5мг/кг 1 раз в сутки | A |
| Макролид | Спирамицин, 1.5 млн МЕ или 3.0 млн МЕ. (при бактериальной форме) | 150 — 300 тыс. МЕ на 1 кг массы в сутки в 2-3 приема | D |
| Цефалоспорин | Цефуроксим порошок д/и 250 мг; 750 мг; 1500 мг для в/м, в/в введения; порошок для приготовления суспензии 125 мг/5 мл, таблетки 125 мг; 250 мг,500 для в/м, в/в введения; |
Внутрь по 250 мг 2 раза 7- 14 дней.
Эндобронхиально
— доза 125- 250мг – 1 раз в день
| Лекарственная группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| Ингаляционный бронходилятатор | Ипратропия бромид/фенотерол по 20 мл 4 раза в сутки в возрастной дозе; |
Ибупрофен, суспензия, 100 мг/5мл 100мл
Дети от 1 года до 3 лет (10-15 кг) 3 раза по 5 мл в течение суток;
Дети от 3 до 6 лет (16-20 кг) 3 раза 7,5 мл в течение суток;
Дети от 6 до 9 лет (21-29 кг) 3 раза 10 мл в течение суток;
Дети от 9 до 12 лет (30-40 кг) 3 раза 15 мл в течение суток;
Внутрь по 250 мг 2 раза 7- 14 дней.
капс. 30, 45, 75 мг или порошок для пригот. суспензии 30 мг/1г.
Хирургическое вмешательство:
при развитии плеврита, деструктивных осложнений, пневмоторакса, пиопневмоторокса для установки дренажной трубки по Бюлау.
Дальнейшее ведение:
· детям с тяжелой формой пневмонии, эмпиемой и абсцессами легких или сохраняющимися симптомами необходимо проводить повторное рентгенологическое обследование (УД–В) [19];
· все дети без исключения, перенесшие пневмонию, находятся на диспансерном наблюдении у участкового врача в течение 1 года (осмотры проводят через 1, 3, 6 и 12 месяцев) (УД–D) [19].
Индикаторы эффективности лечения:
· исчезновение втяжения нижней части грудной клетки;
· нормализация частоты дыхания;
· нормализация температуры тела;
· положительная перкуторная и аскультативная динамика;
· исчезновение интоксикации;
· отсутствие осложнений.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [1,3,5,11,12,19-21]
Показания для плановой госпитализации:
· дети до 5 лет при наличии общих признаков опасности по стандарту ИВБДВ на уровне ПМСП;
· отсутствие эффекта от амбулаторной терапии.
Показания для экстренной госпитализации:
· наличие осложнений;
· тяжелые и затяжные формы пневмонии (более 10-12 недель);
· нарастание дыхательной недостаточности с втяжением нижней части грудной клетки и учащением дыхания;
· тяжелый респираторный дистресс (явный дискомфорт при дыхании или затрудненное грудное вскармливание, затрудненный прием пищи и жидкости или затрудненная речь);
· все дети в возрасте младше 2 месяцев.
- Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2017
- 1) Самсыгина, Г.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей/Г.А. Самсыгина, Т.А. Дурдина, М.А. Корпюшин//Педиатрия. -2005. -№ 4. -С.87-94. 2) Woodhead, M.A. Community acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistence patterns/M.A. Woodhead//Eur. Respir. J. -2002. -№ 20. -Р.20-27. 3) Войтович, Т. Н. Современные подходы к лечению острых внебольничных пневмоний у детей / Т. Н. Войтович // Медицинская панорама. — 2002. — №9. — С.41-43. 4) Гавалов, С. М. Хронические неспецифические пневмонии у детей / С.М. Гавалов. — Л. Медицина,2014. — 380 c. 5) Коган, М. Б. Острые пневмонии у детей / М.Б. Коган. — Л. Медицина, 2013. — 144 c. 6) Шамсиев, А. М. Острые деструктивные пневмонии у детей / А.М. Шамсиев. — М. Издательство медицинской литературы им.Абу Али ибн Сино, 2013- 216 c. 7) Шамсиев, С. Ш. Острые пневмонии у детей раннего возраста / С.Ш. Шамсиев, Н.П. Шабалов. — Л. Медицина, 2011. — 320 c. 8) Колосова Н.Г. Современная небулайзерная терапия респираторных инфекции у детей / Н.Г.Колосова/ Практика педиатра.-2013.-сентябрь-С.46-51. 9) Дуйвестейн И.С.М. и др.Ацетилцистеин и карбоцистеин в лечении инфекции верхних и нижних дыхательных путей у детей без хронических бронхолегочных заболевании //Библиотека «Кохран плюс». 2009. Выпуск 2. 10) Dean NC, Bateman KA, Donnelly SM, et al. Improved clinical out- comes with utilization of a community-acquired pneumonia guide- line. Chest 2006; 130:794–9. 2. McCabe C, Kirchner C, Zhang H, et al. Guideline-concordant therapy and reduced mortality and length of stay in adults with community- acquired pneumonia: playing by the rules. Arch Intern Med 2015; 169:1525–31. 3. 11) Wardlaw T, Salama P, Johansson EW, et al. Pneumonia: the leading killer of children. Lancet 2006; 368:1048–50. 5. 12) World Health Organization. Pneumonia. Fact sheet No. 331. 2009. 13) Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en/index. html. Accessed 7 September 2010. 6. 14) McCracken GH Jr. Etiology and treatment of pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2000; 19:373–7. 7. 15) McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002; 346:429–37. 8. 16) Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, et al. National impact of uni- versal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006; 118:865–73. 9. 17) Lee GE, Lorch SA, Sheffler-Collins S, et al. National hospitalization trends for pediatric pneumonia and associated complications. Pedi- atrics 2010; 126:204–13. 18) Heron M, Hoyert DL, Murphy SL, et al. Deaths: final data for 2006. Natl Vital Stat Rep 2009; 57:1–134. 11. 19) British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011, Thorax 2011 66: ii1-ii23: thorax.bmj.com 20) Lee PI, Chiu CH, Chen PY, et al. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in children. Acta Paediatr Taiwan 2007; 48:167–80. 13. 21) US Department of Health and Human Services Food and Drug Ad- ministration, Center for Drug Evaluation and Research. Guidance for industry. Community-acquired bacterial pneumonia: developing drugs for treatment. 2009. 22) Ayieko P, English M. In children aged 2-59 months with pneumonia, which clinical signs best predict hypoxaemia? J Trop Pediatr 2006; 52:307–10. 54. 23) Mamtani M, Patel A, Hibberd PL, et al. A clinical tool to predict failed response to therapy in children with severe pneumonia. Pediatr Pulmonol 2009; 44:379–86. 24) Schwartz BS, Graber CJ, Diep BA, et al Doxycycline, not minocycline, induces its own resistance in multidrug-resistant, community-asso- ciated methicillin-resistant Staphylococcus aureus clone USA300. Clin Infect Dis 2009; 48:1483–4.80. 25) Rakesh Lodha, Sushil K Kabra, Ravindra M Pan «Antibiotics for community-acquired pneumonia in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 4 June 2013. 26) Sama Gardiner, John B Gavranich, B Chang « Antibiotics for community-acquired lower respiratory tract infections secondary to Mycoplasma pneumoniae in children», Cochrane Database of Systematic Reviews, 8 January 2015
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Наурызалиева Шамшагуль Тулеповна – кандидат медицинских наук, заведующая отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
2) Садибекова Лейла Данигалиевна – кандидат медицинских наук, старший ординатор-консультант отдела педиатрии КФ «UMC» «Национальный научный центр материнства и детства» г. Астана
3) Жанузакова Назгуль Таупиховна – старший врач ординатор отделения пульмонологии РГКП на ПХВ «Научный центр педиатрии и детской хирургии» г.Алматы.
4) Табаров Адлет Берикболович – начальник отдела инновационного менеджмента РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты:
Рамазанова Лязат Ахметжановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии АО «Медицинский университет Астана».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
источник