Медикаментозное лечение гипертонической болезни показано всем больным с артериальным давлением выше, чем 160/100 мм рт. ст., а также тогда, когда мероприятия по модификации образа жизни не привели к нормализации показателей давления и оно сохраняется выше, чем 140/90 мм рт. ст. Препаратов, понижающих артериальное давление, очень много. В зависимости от состава и механизма действия они разделены на группы и даже подгруппы.
Данные лекарственные средства называют антигипертензивными, или гипотензивными. Предлагаем вашему вниманию обзор препаратов для понижения артериального давления.
Прежде, чем рассмотреть отдельно каждую из групп препаратов, поговорим вкратце об основных принципах медикаментозного лечения эссенциальной гипертензии, или гипертонической болезни.
- Препараты, понижающие артериальное давление, должны приниматься пациентом непрерывно на протяжении всей жизни.
- Гипотензивное средство должно быть назначено исключительно врачом. Выбор его зависит от индивидуальных особенностей течения болезни определенного пациента, от наличия или отсутствия недостаточности венечных сосудов сердца или аритмии, типа гемодинамики, поражения органов-мишеней, наличия или отсутствия факторов риска болезней сердца и сосудов, сопутствующей патологии и, наконец, от переносимости данного лекарственного препарата больным.
- Лечение начинают с минимально возможной дозы препарата, таким образом оценивают реакцию на него организма больного и уменьшают выраженность возможных побочных эффектов. Если лекарственное средство переносится хорошо, однако снижения давления до желаемых цифр не отмечается, то дозу препарата увеличивают, но не сразу до максимально возможной, а постепенно.
- Быстро снижать артериальное давление недопустимо: это может привести к ишемическим повреждениям жизненно-важных органов. Особенно этот пункт актуален для пациентов пожилого и старческого возраста.
- Препараты длительного действия принимают один раз в день. Именно таким средствам следует отдавать предпочтение, поскольку при приеме их суточные колебания артериального давления выражены в меньшей степени, плюс пациенту проще принять 1 таблетку утром и забыть о ней до завтра, чем принимать 3 раза в день, периодически пропуская приемы по собственной невнимательности.
- Если при приеме минимальной или средней терапевтической дозы препарата, содержащего лишь одно действующее средство, желаемого эффекта не наступает, не следует увеличивать дозу до максимума: правильнее (эффективнее) будет добавить к первому препарату небольшую дозу гипотензивного средства другой группы (с иным механизмом действия). Таким образом не только обеспечится более быстрый гипотензивный эффект, но и побочные реакции обоих препаратов сведутся к минимуму.
- Существуют препараты, содержащие сразу несколько действующих гипотензивных средств из разных групп. Пациенту гораздо удобнее принять такой препарат, нежели 2 или 3 отдельных таблетки.
- Если эффект от проводимого лечения отсутствует вовсе или же оно плохо переносится больным (побочные эффекты ярко выражены и причиняют пациенту неудобства), не следует комбинировать данный препарат с другим или, тем более, увеличивать его дозу: правильнее будет отменить этот препарат и перейти к лечению лекарственным средством другой группы. Благо, выбор гипотензивных средств достаточно велик, и, методом проб и ошибок, каждому конкретному больному все-таки удастся подобрать адекватную, эффективную антигипертензивную терапию.
Препараты, применяемые с целью снижения артериального давления можно разделить на 2 большие группы:
I. Препараты первой линии. Являются препаратами выбора при лечении гипертонической болезни. Подавляющему числу пациентов-гипертоников рекомендовано назначать именно их. Эта группа включает в себя еще 5 групп лекарственных средств:
- ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (сокращенно – иАПФ);
- диуретики, или мочегонные препараты;
- ингибиторы рецепторов ангиотензина II;
- β-адреноблокаторы, или β-блокаторы;
- антагонисты кальция.
II. Препараты второй линии. Для продолжительного лечения эссенциальной гипертензии используются лишь у отдельных классов пациентов, например, у беременных женщин, или же у лиц с невысоким уровнем доходов, которые по финансовым причинам не могут позволить себе приобретение препаратов первой линии. К этим препаратам относятся:
- α-адреноблокаторы;
- алкалоиды раувольфии;
- α2-агонисты центрального действия;
- вазодилататоры прямого действия.
Рассмотрим каждую из указанных групп отдельно.
Группа наиболее эффективных гипотензивных препаратов. Снижение артериального давления при приеме этих лекарственных средств происходит за счет расширения сосудов: общее периферическое сопротивление их уменьшается, а следовательно, снижается и давление. На величину сердечного выброса и частоту сокращений сердца иАПФ практически не влияют, поэтому широко применяются и при сопутствующей хронической сердечной недостаточности.
Уже после приема первой дозы препарата этой группы пациент отмечает снижение артериального давления. При применении его на протяжении нескольких недель гипотензивный эффект усиливается и, достигнув максимума, стабилизируется.
Побочные реакции на иАПФ отмечаются достаточно редко и проявляются в основном навязчивым сухим кашлем, нарушением вкуса и признаками гиперкалиемии (повышения уровня калия в крови). Редко отмечаются реакции гиперчувствительности на иАПФ в виде ангионевротического отека.
Поскольку иАПФ выводятся преимущественно почками, при тяжелой почечной недостаточности у больного дозу этих препаратов следует снизить. Противопоказаны препараты данной группы в период беременности, в случае двустороннего стеноза почечных артерий, а также при гиперкалиемии.
Основными представителями класса ингибиторов АПФ являются:
- эналаприл (Энап, Берлиприл, Ренитек) – суточная доза препарата колеблется в пределах 5-40 мг в 1-2 приема;
- каптоприл – принимается в дозе 25-100 мг в сутки за 2-3 приема;
- квинаприл (Аккупро) – суточная доза составляет 10-80 мг в 1-2 приема;
- лизиноприл (Лоприл, Диротон, Витоприл) – рекомендовано принимать по 10-40 мг в сутки, кратность приема – 1-2 раза;
- моэксиприл (Моэкс) – 7.5-30 мг суточная доза, кратность приема – 1-2 раза; стоит отметить, что этот препарат – один из иАПФ, рекомендованных для приема лицами с тяжелой степенью хронической почечной недостаточности;
- периндоприл (Пренеса, Престариум) – суточная доза составляет 5-10 мг в 1 прием;
- рамиприл (Тритаце, Амприл, Хартил) – суточная доза 2.5-20 мг в 1-2 приема;
- спираприл (Квадроприл) – принимается в дозе 6 мг 1 раз в сутки;
- трандолаприл (Гоптен) – принимается в дозе 1-4 мг 1 раз в день;
- фозиноприл (Фозикард) – принимают по 10-20 мг 1-2 раза в день.
Как и иАПФ, широко применяются в лечении гипертонической болезни. Эти препараты увеличивают объем выделяемой мочи, в результате чего уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, снижается сердечный выброс и расширяются сосуды, – все эти механизмы в результате обеспечивают снижение артериального давления. Стоит отметить, что на фоне приема диуретиков возможно развитие сексуальной дисфункции.
Мочегонные препараты зачастую используются в составе комбинированной терапии гипертонической болезни: они выводят из организма лишнюю воду, которая задерживается при приеме многих других гипотензивных средств. Противопоказаны они при подагре.
Диуретики также можно разделить на несколько групп.
1. Тиазидные диуретики. Наиболее часто применяются с именно гипотензивной целью. Как правило, рекомендуются низкие дозировки. Неэффективны при выраженной почечной недостаточности, которая одновременно является противопоказанием к их приему. Наиболее часто из тиазидных диуретиков применяется гидрохлортиазид (Гипотиазид). Суточная доза этого препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки.
2. Тиазидоподобные диуретики. Наиболее ярким представителем этой группы лекарственных средств является индапамид (Индап, Арифон, Равел-SR). Принимают его, как правило, по 1.25-2.5-5 мг 1 раз в сутки.
3. Петлевые диуретики. Существенной роли препараты данной группы в лечении гипертонической болезни не играют, однако в случае сопутствующей сердечной или почечной недостаточности у гипертоника являются препаратами выбора. Нередко применяются в острых состояниях. Основными петлевыми диауретиками являются:
- фуросемид (Лазикс) – суточная доза этого препарата составляет от 20 до 480 мг в зависимости от степени тяжести болезни, кратность приема – 4-6 раз в сутки;
- торасемид (Трифас, Торсид) – принимают в дозе 5-20 мг два раза в сутки;
- этакриновая кислота (Урегит) – суточная доза колеблется в диапазоне 25-100 мг в два приема.
4. Калийсберегающие диуретики. Оказывают слабый гипотензивный эффект, а также выводят из организма небольшое количество натрия, сохраняя калий. Самостоятельно для лечения гипертонической болезни применяются редко, чаще – в комбинациях с препаратами других групп. Не применяются при тяжелой недостаточности функции почек. Наиболее яркими представителями данного класса являются следующие калийсберегающие диуретики:
- спиронолактон (Верошпирон) – суточная доза препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – 3-4 раза в сутки;
- триамтерен – принимают по 25-75 мг 2 раза в сутки.
Второе название препаратов данной группы – сартаны. Это сравнительно новый класс гипотензивных лекарственных средств, отличающихся высокой эффективностью. Обеспечивают эффективный 24-часовой контроль артериального давления при приеме препарата 1 раз в сутки. У сартанов отсутствует наиболее частый побочный эффект ингибиторов АПФ – сухой надсадный кашель, поэтому пи непереносимости иАПФ, как правило, заменяют их на сартаны. Противопоказаны препараты данной группы при беременности, двустороннем стенозе почечных артерий, а также при гиперкалиемии.
Основными представителями сартанов являются:
- ирбесартан (Ирбетан, Конвериум, Апровель) – рекомендовано принимать по 150-300 мг 1 раз в сутки;
- кандесартан (Кандесар, Касарк) – принимают в дозе 8-32 г 1 раз в сутки;
- лозартан (Лозап, Лориста) – суточная доза препарата 50-100 мг в 1 прием;
- телмисартан (Прайтор, Микардис) – рекомендованная суточная доза 20-80 мг, в 1 прием;
- валсартан (Вазар, Диован, Вальсакор) – принимают в дозе 80-320 мг в сутки за 1 прием.
Снижают артериальное давление за счет блокирующего воздействия на β –адренорецепторы: уменьшается сердечный выброс и активность ренина в плазме крови. Особенно показаны при артериальной гипертензии, сочетающейся со стенокардией и некоторыми видами аритмий. Поскольку одним из эффектов β-блокаторов является снижение частоты сердечных сокращений, эти препараты противопоказаны при брадикардии.
Препараты этого класса делят на кардиоселективные и некардиоселективные.
Кардиоселективные β-адреноблокаторы действуют исключительно на рецепторы сердца и сосудов, а на другие органы и системы воздействия не оказывают.
К препаратам данного класса относят:
- атенолол (Атенол, Тенолол, Тенобене) – суточная доза данного препарата составляет 25-100 мг, кратность приема – два раза в сутки;
- бетаксолол (Бетак, Бетакор, Локрен) – принимают в дозе 5-40 мг один раз в сутки;
- бисопролол (Конкор, Коронал, Бипрол, Бикард) – принимают в дозе 2.5-20 мг в сутки за один прием;
- метопролол (Беталок, Корвитол, Эгилок) – рекомендованная суточная доза препарата составляет 50-200 мг в 1-3 приема;
- небиволол (Небилет, Небилонг, Небивал) – принимают по 5-10 мг один раз в сутки;
- целипролол (Целипрол) – принимают по 200-400 мг один раз в сутки.
Кардионеселективные β-адреноблокаторы воздействуют на рецепторы не только сердца, но и других внутренних органов, поэтому они противопоказаны при ряде патологических состояний, таких, как бронхиальная астма, хроническое обструктивное заболевание легких, сахарный диабет, перемежающаяся хромота.
Наиболее часто используемыми представителями данного класса лекарственных средств являются:
- пропранолол (Анаприлин) – принимается по 40-240 мг в сутки в 1-3 приема;
- карведилол (Кориол, Медокардил) – суточная доза препарата составляет 12.5-50 мг, кратность приема – 1-2 раза в сутки;
- лабеталол (Абетол, Лабетол) – рекомендовано принимать по 200-1200 мг в сутки, разделив дозу на 2 приема.
Хорошо снижают артериальное давление, однако в силу механизмов своего действия могут оказывать весьма серьезные побочные эффекты.
1. Производные фенилалкиламина. Верапамил (Финоптин, Изоптин, Вератард) – рекомендовано принимать в дозе 120-480 мг в сутки в 1-2 приема; может вызвать брадикардию и атрио-вентрикулярную блокаду.
2. Производные бензотиазепина. Дилтиазем (Алдизем, Диакордин) – суточная доза его равна таковой верапамила и составляет 120-480 мг в 1-2 приема; вызывает брадикардию и АV-блокаду.
3. Производные дигидропиридина. Оказывают выраженный сосудоросширяющий эффект. Могут вызывать головную боль, покраснение лица, ускорение частоты сокращений сердца, отеки конечностей. Основные представители данного класса антигонистов кальция следующие:
- амлодипин (Азомекс, Амло, Аген, Норваск) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием;
- лацидипин (Лаципил) – принимают по 2-4 мг в сутки за один прием;
- лерканидипин (Занидип, Леркамен) – принимают по 10-20 мг один раз в сутки;
- нифедипин (ретардные – длительного действия – формы: Коринфар ретард, Нифекард-XL, Никардия) – принимают по 20-120 мг в сутки за один прием;
- фелодипин (Фелодип) – суточная доза препарата составляет 2.5-10 мг в один прием.
Нередко гипотензивные лекарственные средства первого ряда входят в состав комбинированных препаратов. Как правило, она содержат 2, реже – 3 действующих вещества, относящихся к разным классам, а значит, снижающих артериальное давление разными путями.
Приведем примеры таких препаратов:
- Триампур – гидрохлортиазид + триамтерен;
- Тонорма – атенолол + хлорталидон + нифедипин;
- Каптопресс – каптоприл + гидрохлортиазид;
- Энап-Н – эналаприл + гидрохлортиазид;
- Липразид – лизиноприл + гидрохлортиазид;
- Вазар-Н – валсартан + гидрохлортиазид;
- Зиак – бисопролол + гидрохлортиазид;
- Би-Престариум – амлодипин + периндоприл.
В настоящее время применяются сравнительно редко, как правило, в комбинации с препаратами 1-й линии. Основным весьма серьезным недостатком лекарственных средств данной группы является то, что длительный прием их увеличивает риск развития сердечной недостаточности, острых нарушений мозгового кровообращения (инсультов) и внезапной смерти. Однако у α-блокаторов есть и положительное свойство, отличающее их от других препаратов: они улучшают показатели обмена углеводов и липидов, из-за чего являются препаратами выбора для лечения гипертонической болезни у лиц с сопутствующим сахарным диабетом и дислипидемиями.
Основными представителями лекарственных средств данного класса являются:
- празозин — принимают его по 1-20 мг 2-4 раза в сутки; для этого препарата характерен эффект 1-й дозы: резкое снижение артериального давления уже после первого приема;
- доксазозин (Кардура, Зоксон) – рекомендованная доза – 1-16 мг 1 раз в сутки;
- теразозин (Корнам, Альфатер) – 1-20 мг в сутки за 1 прием;
- фентоламин – по 5-20 мг в сутки.
Оказывают хороший гипотензивный эффект (развивается примерно через 1 неделю регулярного приема препарата), однако имеют множество побочных эффектов, таких, как сонливость, депрессия, кошмарные сны, бессонница, сухость во рту, чувство тревоги, брадикардия, бронхоспазм, ослабление потенции у мужчин, тошнота, рвота, аллергические реакции, паркинсонизм. Конечно, эти препараты стоят дешево, поэтому многие пожилые гипертоники продолжают их принимать. Однако среди препаратов 1-й линии тоже есть финансово доступные большинству больных варианты: следует по возможности принимать их, а от препаратов раувольфии постепенно отказаться. Противопоказаны эти лекарственные средства при выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга, эпилепсии, паркинсонизме, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, депрессии, брадикардии и тяжелой степени сердечной недостаточности.
Представителями препаратов раувольфии являются:
- резерпин – рекомендовано принимать по 0.05-0.1-0.5 мг 2-3 раза в день;
- раунатин – принимают по схеме, начиная с 1 таблетки (2 мг) в сутки на ночь, увеличивая каждый день дозу на 1 таблетку, доводя до 4-6 таблеток в день.
Чаще применяют комбинации этих препаратов:
- Адельфан (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид);
- Синепрес (резерпин + гидралазин + гидрохлортиазид +хлорид калия);
- Неокристепин (резерпин + дигидроэргокристин + хлорталидон).
Препараты данной группы снижают артериальное давление путем воздействия на центральную нервную систему, снижая симпатическую гиперактивность. Могут вызывать достаточно серьезные побочные эффекты, однако в определенных клинических ситуациях являются незаменимыми, например, препарат метилдопа при артериальной гипертензии у беременных. Побочные эффекты центральных агонистов α2-рецепторов обусловлены их воздействием на ЦНС – это сонливость, снижение внимания и скорости реакций, заторможенность, депрессия, слабость, утомляемость, головная боль.
Основными представителями лекарственных средств данной группы являются:
- Клонидин (Клофелин) – применяют по 0,75-1,5 мг 2-4 раза в день;
- Метилдопа (Допегит) – разовая доза составляет 250-3000 мг, кратность приема – 2-3 раза в день; препарат выбора для лечения артериальной гипертензии у беременных.
Обладают мягким гипотензивным действием за счет умеренного расширения сосудов. Более эффективны в форме инъекций, нежели при пероральном приеме. Главным минусом этих препаратов является то, что они вызывают синдром «обкрадывания» – грубо говоря, нарушают кровоснабжение головного мозга. Это ограничивает их прием у лиц, страдающих атеросклерозом, а это – основная масса больных с высоким давлением.
Представителями данной группы препаратов являются:
- бендазол (Дибазол) – внутрь применяют по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки; чаще используют внутримышечно и внутривенно для быстрого снижения артериального давления – по 2-4 мл 1% раствора 2-4 раз в сутки;
- гидралазин (Апрессин) – начальная доза – 10-25 мг 2-4 раза в сутки, средняя терапевтическая – 25-50 г в сутки в 4 приема.
С целью лечения неосложненных гипертензивных кризов, давление рекомендовано снижать не сразу, а постепенно, в течение 1-2 суток. Исходя из этого, препараты назначаются в форме таблеток.
- Нифедипин – применяют внутрь или под язык (такой способ введения по эффективности приравнивают к внутривенному) по 5-20 мг; при приеме внутрь эффект наступает через 15-20 минут, при сублингвальном же – уже через 5-10 минут; возможно появление таких побочных эффектов, как головная боль, выраженная гипотензия, тахикардия, покраснение кожи лица, симптомы стенокардии;
- Каптоприл – применяют по 6.25-50 мг под язык; действовать начинает через 20-60 минут;
- Клонидин (Клофелин) – принимают внутрь по 0.075-0.3 мг; эффект наблюдается уже через полчаса-час; из побочных эффектов следует отметить эффект седации, сухость во рту; стоит соблюдать осторожность, применяя этот препарат у больных с аритмиями;
- Нитроглицерин – рекомендованная доза – по 0.8-2.4 мг сублингвально (под язык); гипотензивный эффект наступает быстро – уже через 5-10 минут.
При лечении осложненных гипертензивных кризов пациенту назначают внутривенные инфузии (вливания) препаратов. При этом осуществляют постоянный контроль артериального давления. Большинство препаратов, применяемых с данной целью, начинают действовать уже через несколько минут после введения. Как правило, используют следующие лекарственные средства:
- Эсмолол – вводят внутривенно капельно; начало действия отмечают уже через 1-2 минуты после начала инфузии, продолжительность действия составляет 10-20 минут; является препаратом выбора при расслаивающей аневризме аорты;
- Нитропруссид натрия – применяют внутривенно капельно; эффект отмечается сразу же после начала инфузии, продолжается – 1-2 минуты; на фоне введения препарата возможно появление тошноты, рвоты, а также резкое снижение артериального давления; следует соблюдать осторожность, используя нитропруссид натрия у лиц с азотемией или высоким внутричерепным давлением;
- Эналаприлат – вводят внутривенно по 1.25-5 мг; гипотензивный эффект начинается через 13-30 минут после инъекции и продолжается он в течение 6-12 часов; особенно эффективен данный препарат при острой недостаточности левого желудочка;
- Нитроглицерин – вводят внутривенно капельно; эффект развивается через 1-2 минуты после инфузии, продолжительность действия – 3-5 минут; на фоне инфузии часто возникает интенсивная головная боль, тошнота; прямым показанием к применению данного препарата являются признаки ишемии сердечной мышцы;
- Пропранолол – вводят внутривенно капельно, эффект развивается через 10-20 минут и продолжается в течение 2-4 часов; особо эффективен данный препарат при остром коронарном синдроме, а также в случае расслаивающей аневризмы аорты;
- Лабеталол – вводят внутривенно струйно по 20-80 мг каждые 5-10 минут или же внутривенно капельно; снижение артериального давления отмечается после 5-10 минут, продолжительность эффекта – 3-6 часов; на фоне приема препарата возможно резкое снижение давления, тошнота, бронхоспазм; противопоказан он в случае острой сердечной недостаточности;
- Фентоламин – вводят внутривенно по 5-15 мг, эффект отмечается уже через 1-2 минуты и продолжается в течение 3-10 минут; возможно появление тахикардии, головной боли, а также покраснение лица; особенно показан данный препарат при гипертензивном кризе на фоне опухоли надпочечников – феохромоцитомы;
- Клонидин – внутривенно вводят по 0.075-0.3 мг, эффект развивается через 10 минут; из побочных эффектов следует отметить тошноту и головную боль; возможно развитие толерантности (нечувствительности) к препарату.
Поскольку осложненные гипертензивные кризы зачастую сопровождаются задержкой в организме жидкости, лечение их следует начинать с внутривенного струйного введения диуретика – фуросемида или торасемида в дозе 20-120 мг. Если же криз сопровождается усиленным мочеотделением или выраженной рвотой, мочегонные препараты не показаны.
В Украине и России при гипертензивном кризе зачастую вводят такие препараты, как магния сульфат (в народе – Магнезия), папаверин, дибазол, эуфиллин и подобные. Большинство их не оказывают желаемого эффекта, снижения артериального давления до определенных цифр, а, наоборот, приводят к рикошетной гипертензии: повышению давления.
Для назначения антигипертензивной терапии необходимо обратиться к терапевту. Если заболевание обнаружено впервые или оно с трудом поддается лечению, терапевт может направить пациента к кардиологу. Дополнительно всех больных с гипертонией осматривают невролог и офтальмолог для исключения поражения этих органов, а также проводится УЗИ почек для исключения вазоренальной или ренальной вторичной гипертонии.
источник
I. Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему (нейротропные средства)
Средства, понижающие тонус вазомоторных центров
Клофелин Гуанфацин Метилдофа Моксонидин
Средства, блокирующие вегетативные ганглии (ганглиоблокаторы) Пентамин Гигроний
Средства, угнетающие адренергические нейроны на уровне пресинаптических окончаний (симпатолитики)
4. Средства, блокирующие адренорецепторы (адреноблокаторы)
а) Блокирующие пост- и пресинаптические α-адренорецепторы Фентоламин Тропафен
б) Блокирующие постсинаптические а1-адренорецепторы Празозин
а) Блокирующие β1— и β2-адренорецепторы Анаприлин
б) Блокирующие преимущественно β1-адренорецепторы Атенолол Талинолол Метопролол
В. β-, α-Адреноблокаторы Лабеталол
А. Средства, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему
1. Ингибиторы синтеза ангиотензина II (ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента)
Б. Ингибиторы вазопептидаз Омапатрилат
III. Препараты миотропного действия (миотропные средства)
1. Средства, влияющие на ионные каналы
а) Блокаторы кальциевых каналов
б) Активаторы калиевых каналов
Апрессин Дибазол Магния сульфат
IV. Средства, влияющие на водно-солевой обмен (диуретики) Дихлотиазид Фуросемид Спиронолактон
НЕЙРОТРОПНЫЕ ГИПОТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА.
При лечении гипертонической болезни, особенно начальных форм, иногда используют вещества с успокаивающим действием.
Это могут быть анксиолитики или снотворные наркотического типа в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой. Не исключено, что наряду с седативным действием они могут оказывать и некоторое угнетающее влияние на вазомоторные центры.
К гипотензивным веществам центрального действия относится производное имидазолина — клофелин (катапресан, клонидина гидрохлорид, гемитон).
Его гипотензивное действие связано со стимулирующим влиянием на постсинаптические α2-адренорецепторы и имидазолиновые I1-рецепторы продолговатого мозга. Это в свою очередь приводит к угнетению нейронов вазомоторного центра продолговатого мозга и снижению тонуса симпатической иннервации
В результате происходит подавление спонтанной эфферентной импульсации уже в преганглионарных симпатических волокнах. Одновременно повышается тонус блуждающих нервов.
— со снижением работы сердца (возникает брадикардия),
— со снижением общего периферического сопротивления сосудов.
В связи со снижением тонуса симпатических нервов понижается высвобождение ренина.
— седативный и снотворный эффекты,
— понижение температуры тела.
Действие на периферическую Н.С.
Стимулируя периферические пресинаптические а2-адренорецепторы, клофелин уменьшает высвобождение из варикозных утолщений медиатора норадреналина.
Однако это лишь некоторое дополнение к основному центральному действию препарата. Падению артериального давления может предшествовать кратковременная гипертензия (за счет возбуждения препаратом внесинаптических а2-адренорецепторов сосудов, однако к последним клофелин имеет низкий аффинитет).
Клофелин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальный гипотензивный эффект развивается через 2-4 ч. Длительность действия обычно 6-12 ч. Выделяется препарат в основном почками.
Применяют клофелин при гипертонической болезни и гипертензивных кризах.
Назначают внутрь и парентерально.
Клофелин следует с осторожностью применять:
— со снотворными препаратами наркотического типа,
— психотропными средствами угнетающего действия,
так как возможно потенцирование их центральных эффектов.
— снижает секреторную активность слюнных желез (возникает сухость во рту) и желез желудка. Возможен запор.
Клофелин задерживает в организме ионы натрия и воду, поэтому его часто комбинируют с мочегонными средствами.
При прекращении лечения клофелином дозу необходимо снижать постепенно во избежание синдрома отмены (гипертензивный криз, бессонница и др.).
Создана трансдермальная форма клофелина, действующая при однократном применении в течение 1 нед.
Аналогичный клофелину препарат гуанфацин (эстулик) вызывает более продолжительный эффект. t1/2 = 12-24 ч. Назначают его 1 раз в сутки.
Он обладает выраженной гипотензивной активностью.
Снижает артериальное давление за счет:
— уменьшения общего периферического сопротивления,
— понижения продукции ренина,
У моксонидина отсутствует седативное действие, типичное для клофелина и метилдофы. Назначают обычно 1 раз в сутки.
Основной побочный эффект — сухость во рту.
К этой же группе относится рилменидин.
Метилдофа.(метилдопа, альдомет, допегит).
Метилдофа превращается в α-метилнорадреналин, который стимулирует постсинаптические α2-адренорецепторы в ЦНС, подавляя активность нейронов, регулирующих уровень артериального давления. Влияние препарата на ЦНС проявляется также седативным действием и сонливостью.
Гипотензия при длительном введении метилдофы связана в основном со снижением общего периферического сопротивления сосудов, хотя при первоначальном введении препарата уменьшается и сердечный выброс.
При введении внутрь всасывается менее 20% препарата. Эффект наступает через 4- 6 ч и продолжается до 1 сут. При необходимости метилдофу вводят внутривенно. Привыкание возникает редко. Неизмененное вещество и продукты его превращения выводятся почками.
Переносится метилдофа обычно хорошо.
НО возможны различные побочные эффекты.
— угнетающее влияние на ЦНС (депрессия, паркинсонизм).
— ортостатический коллапс наблюдается реже, чем при применении октадина и тем более ганглиоблокаторов.
— диспепсические расстройства, сухость во рту,
— задержка в организме ионов натрия и воды,
— редко агранулоцитоз, тромбоцитопения, гемолитическая анемия.
Ганглиоблокирующие средства (пентамин, бензогексоний и др.) — это эффективные гипотензивные вещества, однако в настоящее время они утратили свою значимость в качестве лекарственных средств, применяемых при лечении гипертонической болезни.
Это объясняется тем, что ганглиоблокаторы не обладают избирательным влиянием только на симпатические ганглии, а блокируют одновременно и парасимпатические ганглии.
Последнее проявляется рядом неблагоприятных побочных эффектов:
(в результате блокады парасимпатических ганглиев)
— отмечается снижение тонуса кишечника с развитием запора, а в тяжелых случаях развивается непроходимость кишечника.
— понижение тонуса мышц мочевого пузыря,
— сухость слизистой оболочки полости рта.
(связаннымес угнетением симпатических ганглиев)
— нарушением компенсаторных реакций, является ортостатическая гипотензия.
К этим веществам относительно быстро развивается привыкание
— для управляемой гипотензии при проведении хирургических операций
(используют преимущественно препараты короткого действия (гигроний, арфонад).
— при гипертензивных кризах (так как они обладают коротким латентным периодом и выраженным гипотензивным эффектом),
— при отеке легких и отеке мозга.
— избирательно выключают адренергическую иннервацию. Они блокируют эфферентные импульсы на уровне периферических адренергических окончаний, истощая в них запасы медиатора норадреналина.
Это ведет к снижению и работы сердца, и тонуса периферических сосудов.
К наиболее активным симпатолитикам, вызывающим стойкое снижение артериального давления, относятся октадин и резерпин.
У резерпина, являющегося также антипсихотическим средством, имеется и центральный компонент действия (седативное действие).
Октадин в ЦНС не проникает.
Для обоих симпатолитиков характерен значительный латентный период. После их энтерального введения макси- мальное снижение артериального давления развивается через 1-3 дня и позже. Если ганглиоблокирующие средства действуют не более нескольких часов, то для симпатолитиков длительность гипотензии измеряется днями. После прекращения приема октадина и резерпина исходный (высокий) уровень артериального давления восстанавливается через 1-3 нед.
Из желудочно-кишечного тракта оба препарата всасываются относительно хорошо. Привыкания к ним почти не возникает.
Однако оба препарата вызывают много побочных эффектов
которые ограничивают их применение.
Их гипотензивное действие включает ряд компонентов:
— понижают сердечный выброс,
— систематическом назначении снижают и общее периферическое сопротивление сосудов.
— угнетают пресинаптические β2-адренорецепторы (устраняют их стимулирующее влияние на высвобождение норадреналина),
— уменьшают выделение ренина (блок β1-адренорецепторов).
— угнетающим влиянием на ЦНС
При длительном применении β-адреноблокаторов наступает отчетливое снижение артериального давления.
В связи с этим одним из показаний к их применению является гипертоническая болезнь.
Следует иметь в виду наличие препаратов с разным спектром действия: 1.неизбирательного (анаприлин; блокирует β1— и β2-адренорецепторы) и 2.избирательного (преимущественного) действия (талинолол, метопролол, атенолол; блокируют главным образом β1-адренорецепторы), а также адреноблокаторов,
3.обладающих одновременно β- и а-адреноблокирующей активностью (лабеталол).
Неизбирательное β-адреноблокирующее действие сочетается у него с α-адреноблокирующим (в соотношении примерно 3:1).
При однократном введении лабеталол уменьшает общее периферическое сопротивление и снижает артериальное давление без существенного влияния на сердечный выброс (чем отличается от β-адреноблокаторов).
При длительном применении препарат уменьшает также частоту сердечных сокращений, предупреждает повышение сердечного выброса при физической и психоэмоциональной нагрузке. Уменьшает продукцию ренина.
Лабеталол можно применять при разных стадиях гипертонической болезни. Вводят его внутрь и иногда внутривенно (при гипертонических кризах).
Из побочных эффектов отмечаются головокружение, ортостатическая гипотензия, возможна импотенция.
α-Адреноблокаторы, блокирующие одновременно пре(α2)- и постсинаптические α-адренорецепторы (фентоламин и др.), могут быть рекомендованы при повышении артериального давления, связанном с содержанием в крови высоких концентраций адреналина (при феохромоцитоме). Для систематического применения они не используются, так как не обеспечивают стойкой гипотензии (иногда их применяют при гипертензивных кризах).
Вместе с тем созданы α-адреноблокаторы, которые блокируют преимущественно постсинаптические α1-адренорецепторы, практически не влияя на пресинаптические α2-адренорецепторы (например, празозин).
При действии празозина в адренергических синапсах сохраняется механизм обратной отрицательной связи и не происходит избыточного высвобождения норадреналина (выраженная тахикардия не возникает). Гипотензивный эффект празозина связан со снижением общего периферического сопротивления, обусловленным расширением резистивных сосудов (он меньше влияет на емкостные сосуды).
Секрецию ренина не повышает.
Празозин хорошо всасывается из кишечника. Максимальный эффект развивается через 4-5 ч и сохраняется около 10 ч. Иногда развитие гипотензивного эффекта задерживается.
Празозин выделяется в основном кишечником в виде метаболитов.
Применяют этот препарат при гипертонической болезни, сердечной недостаточности, а также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы .
Возможные побочные эффекты: головная боль, сердцебиение, сонливость, ортостатическая гипотензия, головокружение; может задерживать в тканях воду.
К α1-адреноблокаторам относится также доксазозин (кардура), превосходящий празозин по продолжительности гипотензивного эффекта (для празозина t1/2
источник
Тема занятия. ГИПО- И ГИПЕРТЕНЗИВНЫЕ СРЕДСТВА
Общая цель занятия. Изучить классификацию, механизмы действия гипотензивных средств разных групп, особенности фармакокинетики и фармакодинамики отдельных препаратов. Составить четкое представление о патогенетических принципах лечения гипертонической болезни и симптоматических гипертоний, купировании гипертонических кризов, терапии регионарных спазмов сосудов. Иметь представление о препаратах, применяемых при гипотензиях, обусловленных снижением периферического сопротивления сосудов и/или снижением сердечного выброса.
— классификацию гипотензивных средств по локализации и механизму действия;
— механизмы гипотензивного действия препаратов нейротропного, миотропного действия, препаратов влияющих на ренин–ангиотензиновую систему, диуретиков гипотензивного действия;
— фармакологические эффекты и особенности действия препаратов отдельных групп; побочные эффекты и противопоказания к назначению;
— препараты с максимальным эффективным действием при лечении гипертонической болезни различных степеней тяжести;
— классификацию гипертензивных средств;
— механизмы действия отдельных групп препаратов, применяемых при острой и хронической гипотензиях.
— выписывать рецепты на препараты изучаемых групп;
— обосновать выбор препаратов при различных патологических состояниях;
— выбрать дозу и путь введения препарата с учетом степени тяжести и наличия сопутствующей патологии, возможного взаимодействия лекарств.
1. Регуляция тонуса сосудов и уровня артериального давления.
2. Препараты центрального действия. Особенности механизма действия и фармакологических эффектов клофелина и моксонидина.
3. Препараты периферического нейротропного гипотензивного действия: ганглиоблокаторы, α-адреноблокаторы, β-адреноблокаторы, α, β-адреноблокаторы, симпатолитики.
4. Препараты миотропного гипотензивного действия. Механизмы сосудорасширяющего действия блокаторов Са 2+ -каналов (особенности действия препаратов дигидропиридинового ряда); активаторов К + -каналов; донаторов окиси азота.
5. Фармакологические эффекты и применение препаратов миотропного действия.
6. Механизм действия и фармакологические эффекты иАПФ. Показания к применению, побочные эффекты.
7. Механизм действия и фармакологические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
8. Сравнительная характеристика ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина II и ингибиторов вазопептидаз.
9. Механизм гипотензивного действия и фармакологические эффекты средств, влияющих на водно-солевой обмен (тиазидных и тиазидоподобных диуретиков, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона).
10. Препараты для купирования гипертонических кризов.
11. Комплексная фармакотерапия гипертонической болезни. Принципы комбинированного применения препаратов для систематической терапии гипертонической болезни.
12. Классификация гипертензивных средств по локализации действия.
13. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при острых гипотензиях: адреномиметиков, агонистов ангиотензиновых рецепторов.
14. Механизм действия и эффекты средств, применяемых при хронических гипотензиях: общетонизирующих средств и аналептиков.
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) – состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и выше и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и выше. Если удается выявить причины АГ, то ее считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она является первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России – гипертонической болезнью (ГБ). Вторичные АГ составляют 5-10% всех случаев артериальной гипертензиии, остальные случаи – ГБ. АГ считают злокачественной при уровне диастолического АД выше 120 мм рт.ст.
Основные факторы, определяющие уровень АД – сердечный выброс и ОПСС. Выделяют ряд факторов, участвующих в развитии ГБ. К эндогенным нейро-гуморальным факторам, регулирующим АД, относятся симпатическая нервная система, ренин-ангиотензиновая система, баро- и хеморецепторы, вазопрессорные (вазопрессин, нейропептид Y, простагландин F2α, тромбоксан и др.) и вазодилатирующие вещества (ацетилхолин, брадикинин, гистамин, окись азота, простациклин, аденозин и др.).
В настоящее время в лечении АГ применяют шесть основных групп препаратов: блокаторы медленных кальциевых каналов, диуретики, β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТII, α-адреноблокаторы. Кроме того, на практике широко используются препараты центрального действия, комбинированные средства.
Таблица 4-1. Классификация гипотензивных средств по локализации и
Локализация и механизм действия
Средства, уменьшающие стимулирующее влияние адренергической иннервации на сердечно-сосудистую систему
источник
Рассмотрим современные гипотензивные препараты разных фармакологических групп быстрого и пролонгированного действия, их свойства, побочные эффекты, взаимосочетаемость.
Лекарственные средства, корректирующие давление, делятся на две большие группы: препараты первой, второй линии. При этом они могут быть быстрого или пролонгированного действия, принадлежать разным фармакологическим группам, то есть контролировать разные процессы в организме.
Это большая группа антигипертензивных препаратов, которые назначаются с самого начала для лечения уже подтвержденной гипертонической болезни, включает 5 типов медикаментов:
| Групповые представители | Фармакологические свойства |
|---|---|
| Ингибиторы АПФ: Расилез, Каптоприл, Эналаприл, Кардосал, Лизиноприл, Квинаприл, Лозартан, Нифедипин, Рамиприл, Даприл | Лекарственные средства снижают периферическую сопротивляемость за счет расширения просвета сосудов, что ведет к уменьшению давления без изменения ЧСС, сердечного выброса – это делает препараты актуальными при ХСН.
Действие начинается уже после приема первой дозы, а с течением времени наступает стойкая стабилизация показателей АД. Прием средств последнего поколения улучшает работу почек, нервной системы, лекарства демонстрируют минимум побочных эффектов. |
Диуретики
|
Препараты обладают разным механизмом действия, точкой приложения, но все быстро выводят из организма лишнюю воду вслед за натрием, разгружая сердце, сосуды.
Меняют водно-солевой обмен, метаболизм. Противопоказаны при подагре, но являются лекарственными средствами выбора при сахарном диабете. |
| Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА): Валсартан, Телмисартан, Микардис, Ирбесартан, Теветен Плюс | Гипотензивный эффект основывается на способности препаратов нарушать контакт ангиотензина с рецепторами клеток внутренних органов, за счет чего стенка сосудов расслабляется давление понижается, дополнительно стимулируется выведение почками лишней воды, солей.
Противопоказаны беременным, пациентам с индивидуальной непереносимостью компонентов. Практически не имеют осложнений. |
Адреноблокаторы
|
Блокируют адренорецепторы, чем снижают давление, одновременно замедляют сердечный ритм, поэтому противопоказаны при брадикардии. |
| Антагонисты кальция: Амлодипин, Верапамил, Верапамил-ретард, Лерканидипин, Нифедипин-ретард, Фелодипин, Дилтиазем | Снижают проникновение ионов кальция в мышечные клетки сосудов, за счет чего уменьшают их чувствительность к вазопрессорам, снимают ангиоспазм.
Обменные процессы остаются инертными, при этом снижается уровень гипертрофии левого желудочка, что уменьшает риск развития инсульта. |
Антигипертензивные средства этой группы рекомендуют для купирования эссенциальной (первичной) гипертонии только определенных пациентов, например, беременных, пожилых, всех тех, для кого дорогостоящие препараты в течение длительного времени являются неподъемной ношей. Их тоже 5 типов:
| Представители групп | Механизм действия |
|---|---|
| Препараты раувольфии: Раунатин, Раувазан, Резерпин | Демонстрируют выраженный гипотензивный эффект, имеют низкую стоимость. |
| Центральные агонисты α2-рецепторов: Клонидин, Метилдопа, Моксонидин | Влияют на ЦНС, понижают симпатическую гиперактивность, уменьшая показатели давления. Побочными эффектами является сонливость, быстрая утомляемость. |
| Вазодилататоры прямого действия: Нитроглицерин, Бендазол, Гидралазин, Нитронг, Милсидомин | Препараты центрального действия мягко расширяют сосуды, уменьшая венозный приток к сердечной мышце, снижая дефицит кислорода в миокарде, повышая ЧСС. Имеют много противопоказаний, поэтому назначаются только врачом. |
| Спазмолитики: Дибазол, Эуфиллин, Теофиллин | Действуют на гладкую мускулатуру сосудов, снижают давление, расширяя их, уменьшают вязкость крови, профилактируют тромбообразование. |
| Комбинированные: Тонорма, Зиак, Энап-Н, Вазар-Н, Каптопресс | Понижают давление разными путями, поскольку сочетают в себе насколько гипотензивных средств. |
Чаще всего, как самостоятельная терапия эти лекарства не рекомендуются, они – вспомогательные арсенал, целенаправленно усиливающий действие основных средств.
Падение давления может быть спонтанным, резким или постепенным, но неуклонным. Это требует использования гипотензивных препаратов быстрого или пролонгированного действия.
Препараты быстрого действия:
- Лазикс (Фуросемид) – петлевой диуретик, препарат выбора для экстренной помощи, корректирует обмен электролитов, вызывает частое мочеиспускание, таблетизированный действует в течение часа, инъекционный уже в первые 20 минут;
- Атенолол (Анаприлин, Сотагестал) – урежает сердечный ритм, одновременно выравнивая АД, действует через 15 минут;
- Адельфан – гипотензивные таблетки под язык, действуют через 10 минут;
- Клофелин – эффект наблюдается через полчаса, минус – сухость слизистых;
- Нифедипин – начинает работать через 5 минут после сублингвального приема;
- Каптоприл – под язык, действует через 20 минут, минус – трехкратный прием/сутки.
- Нитроглицерин – гипотензивный эффект через 5 минут, профилактирует ангиоспазм, приводящий к инфарктам.
Эти гипотензивные лекарства показаны для купирования гипертонических кризов. Осложненные кризы требуют инъекционной терапии.
Пролонгированная группа разработана для удобства терапии гипертонической болезни, пожизненный прием препаратов раз или два/день не мешает вести обычный образ жизни:
- Соталол, Пропранол, Карведилол – неселективные блокаторы бета-рецепторов;
- Атенолол, Бисопролол, Бетаксол – селективные бета-блокаторы;
- Амлодипин, Верапамил, Дилтиазем – антагонисты кальция;
- Эналаприл, Лизиноприл, Периндоприл – ингибиторы АПФ;
- Индапамид, Гидрохлортиазид, Гипотиазид – диуретики.
Эти препараты используют в комбинированном лечении гипертонии второй или третьей степени.
Взаимосочетаемость гипотензивных средств необходима при терапии высокого артериального давления. Наиболее часто используемые комбинации представлены в таблице:
| Сочетание препаратов | Возможности применения |
|---|---|
| Бета-блокаторы + мочегонные средства | Высокое давление, неосложненный гипертонический криз, гипертоническая болезнь без поражения органов-мишеней |
| Диуретики + ингибиторы АПФ | Гипертония, резистентная к проводимой терапии, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) |
| Диуретики + блокаторы ангиотензиновых 1-рецепторов | Изолированная систолическая гипертензия (ИСАГ), ХСН |
| Диуретики + агонисты имидазолиновых II – рецепторов | При противопоказаниях для бета-блокаторов, но с необходимостью подключить к диуретику аналогичные средства |
| Диуретики + антагонисты кальция | ХСН с резким подъемом давления, у пожилых пациентов с ИСАГ |
| Альфа и бета-блокаторы вместе | Злокачественная гипертония |
| Бета-блокаторы + ингибиторы АПФ | Постинфарктное состояние, вторичная профилактика, пациенты с ишемической болезнью сердца (ИБС), ХСН |
| Бета-блокаторы + антагонисты кальция | Артериальная гипертония (АГ), ИБС |
| Антагонисты кальция + ингибиторы АПФ | АГ, нефропатия в начальной стадии, ИБС, признаки атеросклероза |
| Антагонисты кальция + блокаторы ангиотензиновых 1-рецепторов | Высокое давление, нефропатия, прогрессирующий атеросклероз |
Результативность применения любых комбинаций гипотензивных средств зависит от наличия определенных показаний, с учетом метаболических и гемодинамических свойствах каждого компонента.
Негативные последствия от приема гипотензивных препаратов разнятся по группам. Основные из них представлены таблично:
| Группа, отдельные представители | Побочные эффекты |
|---|---|
| Диуретики – снижают давление, усиливая действие остальных гипотензивных | |
| Тиазиды обладают средней степенью активности: Гидрохлоротиазид, Циклопентиазид, Хлорталидон | Осложнения после приема:
|
| Петлевые мочегонные – самые сильные: Лазикс, Фуросемид, Индапамид | Вызывают:
|
| Калийсберегающие – слабые диуретики: Верошпирон, Спиронолактон, Амилорид, Триамтрен | Самый опасный побочный эффект – гиперкалиемия, угрожающая жизни, остальные осложнения аналогичны другим диуретикам |
| Средства, блокирующие симпатоадреналовую систему | |
| Препараты центрального действия (практически неактуальны в современной терапии, за исключением натуральных средств, показанных беременным): Метилдопа, Клонидин, Гуанфацин, Моксонидин, Резерпин | Большая часть негативных последствий связана с ЦНС: сонливость, усталость, апатия, при резкой отмене может быть синдром рикошета: мигрень, тревожность, аритмии, боли в животе |
| Бета-адреноблокаторы: Беталок, Пропранолол, Атенолол, Метопролол, Бисопролол, Бетаксолол, Небиволол | Есть три большие неприятности, связанные с этими гипотензивными средствами:
|
| Альфа-блокаторы: Празозин, Теразозин, Доксазозин | Они повышают риск:
|
| Блокаторы смешанного типа: Лабеталол, Карведилол | Демонстрируют побочные эффекты первого и второго типа |
| Антагонисты кальция | |
| Антигипертензивные препараты типа дигидропиридинов: Нимодипин, Нифедипин, Амлодипин, Фелодипин | Вызывают симптомы, связанные с чрезмерным расширением просвета артерий:
Они проходят самостоятельно, не требуют лечения |
| Фениламины: Верапамил | Провоцируют:
|
| Бензодипины: Дилтиазем | Может привести к брадикардии, блокаде синусового узла |
| Ингибиторы АПФ (ангиотензинпревращающего фермента) | |
| Представители: Каптоприл, Эналаприл, Фозиноприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл | Побочные эффекты:
|
| Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) | |
| Представители: Лозартан, Валсартан, Кандесартан, Телмисартан | Отличаются наилучшей переносимостью среди антигипертензивных средств, считаются препаратами выбора при лечении нефротоксической гипертонии. Передозировка способна вызвать ортостатическую гипотензию, противопоказаны беременным |
Гипотензивные препараты последнего поколения, перечисленные в таблице, обладают минимальным количеством побочных эффектов – это тенденция современной фармакологической практики.
источник