Как делают проба с диферелином

Преждевременное половое развитие является частым нарушением полового созревания у детей и по своей этиологии и патогенезу является гетерогенным заболеванием. В статье обобщены современные данные о причинах нарушения становления гипоталамо-гипофизарно-гона

Часть 2. Начало статьи читайте в № 11, 2013 г.

Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).

Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.

В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.

При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).

Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.

При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.

При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.

В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.

Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.

Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами [11].

Синдром Ван-Вика–Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.

Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.

Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.

У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.

Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.

Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана–Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли–Фраумени (множественные злокачественные новообразования).

У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.

У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.

У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.

Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.

При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.

Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.

У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.

Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.

Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей [12].

Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3–4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5–2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями [13].

Неполные формы ППР

Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6–24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.

Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2–3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.

Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.

При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5–6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).

Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.

Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6–8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.

Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.

При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.

Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами [14].

Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера–Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.

Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.

У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).

У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).

Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика–Громбаха.

При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.

Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.

Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.

УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.

Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР [15].

У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.

Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.

Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.

Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников [16].

Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.

Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.

Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.

В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.

Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста [17].

Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика–Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.

При синдроме Мак-Кьюна–Олбрайта–Брайцева патогенетическая терапия не разработана. В случаях частых массивных кровотечений возможно применение ципротерона в суточной дозе 70–100 мг. Препарат оказывает антипролиферативное влияние на эндометрий, что приводит к прекращению менструаций. Для снижения гиперэстрогенемии используют ингибитор ароматазной активности — тестолактон в дозе 20–40 мг/кг в сутки или тамоксифен, блокирующий рецепторы к эстрогенам.

Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12–13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ [10].

Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.

Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР [10]. По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.

У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка [17].

Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.

Prete G., Couto-Silva A., Trivin. C. et al. >1 (4): 164–174.
Петеркова В. А., Семичева Т. В., Горелышев С. К., Лозовая Ю. В. Преждевременное половое развитие. Клиника, диагностика, лечение. Пособие для врачей. М., 2013. 40 с.
Лоу Л., Вонг К. Преждевременное половое развитие мальчиков. www.urolog.kz.
Ли П. Преждевременное половое развитие девочек. www.urolog.kz.
Faizah M. Z., Zuhanis A. H., Rahmah R. et al. Precocious puberty in children: A review of imaging findings // PMC. 2012.
Семичева Т. В. Преждевременное половое развитие (клинические, гормональные, молекулярно-генетические аспекты. Дис. док. мед. наук. М., 1998.
Bajpai A., Menon P. S. N. Contemporary issues in precocious puberty // PMC. 2011.
Reisch N., Hogler W., Parajes S. et al. A diagnosis not to be missed: Non-classic steroid 11β-hydroxylase deficiency presenting with premature adrenarche and hirsutism // PMC. 2013.
Precocious puberty By Mayo Clinic staff. 2011. www.mayoclinic.com.

В. В. Смирнов 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. А. Накула

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.

источник

Преждевременное половое развитие (ППР) – это заболевание, при котором вторичные половые признаки появляются раньше срока: у мальчиков до 9 лет, а у девочек до 8 лет.

Специализация доктора: болезни щитовидной железы (в том числе новообразования, повышенная и пониженная функции щитовидной железы, йоддефицитные состояния), ожирение и дефицит питания, нарушения физического и полового развития (в том числе задержка роста, высокорослость, задержка полового развития, преждевременное половое созревание).

Половое созревание – это сложный процесс, в который включены многие органы и системы. Главным регулятором является гипоталамус и гипофиз-структуры головного мозга, которые выделяют гормоны. Эти гормоны стимулируют работу яичников у девочек и яичек у мальчиков. Кроме этого, важную роль в половом развитии играют надпочечники — как у мальчиков, так и у девочек.

Яичники и яички начинают вырабатывать женские и мужские половые гормоны (эстрогены и тестостерон). Это приводит к высоким темпам роста ребенка и появлению вторичных половых признаков.

В первую очередь родителям нужно насторожиться, если ребенок слишком быстро растет. Могут быть и другие признаки:

Преждевременное половое развитие у девочек (до 8 лет):

увеличение молочных желез;
лобковое и/или подмышечное оволосение;
выделения из половых путей (бели, менструации).

В редких случаях (у 1% девочек) увеличение молочных желез у девочек до 8-ми лет может быть нормой. Это состояние называется изолированное телархе. В отличии от ППР, при изолированном телархе не будет менструаций и ускорения темпов роста. Но отличить изолированное телархе от преждевременного полового развития у девочек может только эндокринолог.

Преждевременное половое развитие у мальчиков (до 9 лет):

увеличение яичек;
увеличение полового члена;
лобковое и/или подмышечное оволосение;
изменение тембра голоса.

Преждевременное половое развитие может возникать при поражении гипоталамуса и гипофиза (центральная форма) или при неправильной работе яичников, яичек или надпочечников (периферическая форма).

Причины центрального ППР: травмы головы (в том числе родовая травма), объемные образования головного мозга (опухоли, кисты), гидроцефалия, нейроинфекции и т.д. Но чаще всего структурных изменений головного мозга не выявляется.

При периферической форме яичники, яички или надпочечники начинают выделять свои гормоны без контроля со стороны гипофиза и гипоталамуса. Причины: опухолевые заболевания этих желез, а также различные синдромы (тестотоксикоз, синдром МакКьюна-Олбрайта).

Мы подходим к диагностике ППР комплексно, учитывая результаты осмотра специалиста и данные исследований. Диагностика состоит из нескольких этапов:

Осмотр детского эндокринолога. Определяется физическое развитие ребенка, вычисляется, нет ли опережения в темпах роста. Оценивается стадия полового созревания.
Рентгенография кистей рук. Исследование необходимо для оценки так называемого «костного возраста». Если «костный возраст» опережает фактический возраст ребенка более чем на 2 года, это говорит в пользу диагноза «Преждевременное половое развитие».
УЗИ органов малого таза у девочек. Необходимо для оценки размеров матки и яичников (при ППР они увеличены), а также наличия или отсутствия объемных образований в яичниках, которые могут продуцировать половые гормоны.
Гормональное исследование. Это обследование необходимо для определения формы ППР: центральной или периферической. Однако, только этого исследования недостаточно, так как уровни гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ) имеют свой ритм у каждого человека. Поэтому проводится еще и стимуляционная проба с бусерелином (диферелином).
Проба с бусерелином (диферелином). Под действием этого вещества, происходит кратковременный, но мощный выброс ЛГ и ФСГ гипофизом. Врач может оценить, работает ли гипоталамус и гипофиз, как у подростка или как у ребенка.
Пациенту устанавливается внутривенный катетер, берется анализ крови на ЛГ и ФСГ. После этого вводится препарат бусерелин (интраназально) или диферелин (подкожно). Через 1 час и 4 часа после введения берутся повторные анализы на ЛГ и ФСГ, удаляется катетер.
Проба используется во всем мире более 20 лет, доказана ее безопасность и информативность.
МРТ головного мозга. Это исследование необходимо при подтверждении центральной формы ППР, для исключения объемных образований головного мозга.

Преждевременное половое развитие может являться одним из симптомов новообразований головного мозга, врожденных синдромов, патологии надпочечников, яичек или яичников.

Кроме этого, для ребенка и семьи заболевание тяжело психологически — происходит выраженное ускорение темпов роста. Такие дети могут быть значительно выше своих сверстников, однако, под действием половых гормонов «зоны роста» в костях очень скоро закрываются, что потом приводит к низкорослости.

При центральной форме назначают препараты, которые блокируют избыточную продукцию ЛГ и ФСГ гипофизом. Терапия позволяет остановить половое развитие, прекратить менструации у девочек, замедлить темпы костного созревания — увеличить прогноз по конечному росту ребенка. При достижении возраста 9-11 лет, препарат отменяется, и половое развитие запускается вновь, но уже в нормальные сроки.

При периферической форме назначаются препараты, блокирующие действие половых гормонов на ткани, либо блокирующие их синтез.

Своевременное обращение к эндокринологу, уточнение формы ППР и вовремя начатое лечение возвращают к норме половое развитие и рост ребенка.

Если ППР требует динамического наблюдения, необходим регулярный контроль темпов развития эндокринологом, чтобы вовремя принять меры, если заболевание будет прогрессировать.

источник

Способ определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста

Владельцы патента RU 2462720:

Изобретение относится к медицине, а именно к эндокринологии, неврологии и физиотерапии, и может быть использовано для определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста. Сущность способа: по результатам обследования выделяют мальчиков с отсутствием или недостаточностью в их крови концентраций, по меньшей мере, двух из трех гормонов (лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона, общего тестостерона) и проводят им курс транскраниальной магнитотерапии. Затем через 1-1,5 месяца повторно определяют концентрацию всех гормонов и в случае повышения концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о функциональном характере задержки полового развития, а при отсутствии повышения или повышении концентраций двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений — об органическом характере задержки полового развития. Использование изобретения обеспечивает снижение инвазивности способа определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста. 1 табл., 3 пр.

Известен способ диагностики нарушений полового созревания у мальчиков на основании содержания тестостерона в плазме крови (Старикова Н.Т. Основы клинической андрологии. — М., 1973, с.3).

Однако известный способ выявляет только формы нарушений, обусловленные снижением функциональной активности яичек, и не позволяет определить нарушения полового созревания, вызванные недостаточной чувствительностью специфических рецепторных систем андрогензависимых органов.

Известен также способ определения нарушений полового развития у мальчиков путем определения активности поглощения Н 3 -тестостерона клетками кожи в области гениталий. По величине отклонения исследуемых показателей от возрастных норм диагностируют нарушение полового созревания (Авторское свидетельство СССР №1000021, МПК А61В 10/00. Опубл. 28.02.1983 г. Бюл. №8).

Недостатком данного способа является его инвазивность и недостаточная информативность, так как определение Н 3 -тестостерона не дает представления о характере нарушения полового развития.

Наиболее близким к предлагаемому по своей технической сущности является способ дифференциальной диагностики функциональной задержки пубертата у мальчиков, включающий определение в их крови концентраций лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и общего тестостерона (Т), сравнение полученных значений со стандартными значениями для детей данной возрастной группы и проведение функционального теста, позволяющего оценить гонадотропную функцию гипофиза у пациентов с нарушенными сроками начала пубертата. Для проведения теста используют диферелин 0,1 мг (трипторелин; Beaufour Ipsen International) — синтетический декапептид, являющийся структурным аналогом гонадолиберина пролонгированного действия. Забор образцов крови после введения препарата осуществляется до и через 1, 4 и 24 часа после его подкожного введения. О пубертатном характере секреции гонадотропинов свидетельствует уровень лютеинизирующего гормона, превышающий 10 мМЕ/л. Более низкое значение свидетельствует о задержке полового развития без выявления его характера (И.И.Дедов, Г.А.Мельниченко. Рациональная фармакотерапия заболеваний эндокринной системы и нарушений обмена веществ. Руководство для практикующих врачей. — М., 2006 г., с.581).

Недостатком способа является его высокая инвазивность (четырехкратный забор крови в течение суток), обязательность многочасового нахождения вблизи лаборатории между этапами пробы, невозможность определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста.

Задачей, на решение которой направлено заявленное изобретение, является снижение инвазивности способа и определение характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста.

Технический результат заключается в стимуляции функции гипоталамо-гипофизарной системы, ответственной, в частности, за гормональный профиль.

Поставленная задача решается тем, что в способе дифференциальной диагностики функциональной задержки пубертата у мальчиков, включающем определение в их крови концентраций лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и общего тестостерона, сравнение полученных значений со стандартными значениями для детей данной возрастной группы, по результатам обследования выделяют мальчиков с отсутствием или недостаточностью в их крови концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, и проводят им курс транскраниальной магнитотерапии (ТкМТ) путем воздействия на структуры головного мозга ежедневно в течение 10-12 минут бегущим переменным магнитным полем с частотой 50-100 Гц битемпорально в сканирующем режиме с частотой сканирования поля 8-12 Гц при величине магнитной индукции 15-20 мТл, курсом — 10 процедур. Затем через 1-1,5 месяца повторно определяют концентрацию данных гормонов: ЛГ, ФСГ, Т и в случае повышения концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о функциональном характере задержки полового развития, а при отсутствии повышения или повышении концентраций двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений — об органическом характере задержки полового развития.

Проведение курса транскраниальной магнитотерапии путем битемпорального воздействия на структуры головного мозга ежедневно в течение 10-12 минут бегущим переменным магнитным полем улучшает кровоток и питание соответствующих структур головного мозга.

Применение бегущего переменного магнитного поля с частотой 50-100 Гц в сканирующем режиме с частотой сканирования поля 8-12 Гц при величине магнитной индукции 15-20 мТл оптимизирует транскраниальное воздействие для детей данного возраста, что нормализует функции гипоталамо-гипофизарной системы, кровообращение в сосудах мозга и питание его тканей, сопровождается улучшением клинических и гормональных показателей, т.е. оказывает восстановительное влияние на течение пубертата у мальчиков с задержкой роста.

Использование магнитной индукции величиной 15-20 мТл экспериментально обосновано и является оптимальным значением для детей данной возрастной категории. При использовании меньших значений нужный эффект от транскраниальной магнитотерапии у обследуемых детей не достигается. При значениях магнитной индукции, превышающих 20 мТл, не исключен риск повреждения тканей головного мозга ввиду спазма микрососудов, как ответная реакция на чрезмерно агрессивное воздействие.

Интервал в 1-1,5 месяца для повторного определения в крови мальчиков концентраций гормонов связан с отсроченным действием магнитного поля на структуры головного мозга и особенностью формирования их ответной реакции с точки зрения продуцирования гормонов.

По данным катамнестического обследования авторами изобретения установлено, что повышение концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений свидетельствует о функциональном характере задержки полового развития, а отсутствие повышения или повышение концентраций двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений — об органическом характере задержки полового развития.

Способ осуществляется следующим образом.

Обследуют мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста путем определения в их крови концентраций гормонов: ЛГ, ФСГ и Т, например, методом иммуноферментного анализа при помощи тест-наборов: фолликулостимулирующий гормон (FSH IRMA), лютеинизирующий гормон (LH IRMA) и др.

Затем сравнивают полученные значения со стандартными значениями для детей данной возрастной группы и по результатам обследования выделяют мальчиков с отсутствием или недостаточностью в их крови концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона.

Проводят этим мальчикам транскраниальную магнитотерапию путем воздействия бегущим магнитным полем частотой 50-100 Гц битемпорально в сканирующем режиме при перемещении поля синхронно с двух сторон от височных долей к затылочной области с частотой сканирования 8-12 Гц. Через 1-1,5 месяца повторно определяют концентрацию данных гормонов и по результатам обследования судят о характере задержки полового развития. Т.е. в случае повышения концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о наличии у мальчиков функционального характера задержки полового развития. А при отсутствии повышения или повышении концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о наличии у мальчиков органического характера задержки полового развития.

Способ реализован на кафедре пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского Государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского. Проведено обследование 67 мальчиков 13-14 лет с задержкой роста по единому плану, включавшему в себя оценку жалоб, определение стадии полового развития по Таннеру, проведение гормональных исследований: определение в сыворотке крови ЛГ, ФСГ и Т.

При первичном обследовании в пубертатном возрасте основной жалобой была задержка роста и полового развития: среднее значение SDS роста составило -1,2±0,7; половое развитие соответствовало 1-й стадии по Таннеру. Уровни половых гормонов соответствовали допубертатным значениям: среднее значение общего тестостерона было 1,2±0,07 нмоль/л, ЛГ=1,4±0,2 мМЕ/л, ФСГ=1,7±0,4 мМЕ/л.

С целью определения характера задержки пубертата мальчикам была применена транскраниальная магнитотерапия с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (изготовитель: ООО «ТРИМА» г.Саратов), представляющей собой два излучателя бегущего магнитного поля призматической формы. Воздействие магнитным полем осуществлялось в бегущем режиме с частотой 50-100 Гц и частотой сканирования поля 8-12 Гц при величине магнитной индукции 15-20 мТл ежедневно в течение 10-12 минут, курсом — 10 процедур.

Мальчики с задержкой роста методом случайной выборки были разделены на две группы: 1-я группа (35 человек), которым применялась ТкМТ, и контрольная группа (32 человека) — мальчики, не получавшие ТкМТ (плацебо: излучатели во время процедуры были выключены). Результаты оценивались через 1-1,5 месяца после проведения ТкМТ. По результатам обследования пациенты 1-й группы были разделены на две подгруппы (см. таблицу): 1А — 28 мальчиков, у которых при повторном определении уровней половых гормонов отмечалось их увеличение в среднем на 25% и более от исходных значений, и 1Б — 7 мальчиков, у которых показатели половых гормонов изменились не более чем на 10%. В контрольной группе-плацебо (32 мальчика) показатели половых гормонов увеличились не более чем на 25% от исходных значений.

Таким образом, у 28 мальчиков 1А группы с помощью проведенной транскраниальной магнитотерапии был выявлен функциональный характер задержки полового развития, что позволило в отличие от способа-прототипа исключить дополнительные инвазивные процедуры, многочасовое нахождение вблизи лаборатории между этапами пробы. Отсутствие достоверно положительных результатов у детей контрольной группы-плацебо, которым применялись плацебо — процедуры, доказывает непосредственное влияние магнитного поля на структуры головного мозга и исключает положительный плацебо-эффект.

Таблица
Динамика изменения концентрации гормонов в результате проведения ТкМТ по предлагаемому способу
Показатели	Подгруппа 1А (n=28)	Подгруппа 1Б (n=7)	Контрольная группа-плацебо (n=32)
Гормональный профиль	До проведения ТкМТ	Через 1-1,5 мес. после проведения ТкМТ	До проведения ТкМТ	Через 1-1,5 мес. после проведения ТкМТ	До проведения ТкМТ	Через 1-1,5 мес. после проведения ТкМТ
Т общ., нмоль/л	1,1±0,02	1,39±0,04*	1,25±0,04	1,3±0,05	1,1±0,2	1,16±0,1
ЛГ, мМЕ/л	1,3±0,1	1,69±0,03*	1,4±0,05	1,5±0,06	1,2±0,4	1,3±0,05
ФСГ, мМЕ/л	1,8±0,3	2,304±0,03	1,7±0,3	1,84±0,1	1,7±0,2	1,75±0,07
* Степень достоверности p 2 , SDS роста=-2, SDS ИМТ=-1. При оценке полового развития выявлены допубертатные размеры половых органов: объем гонад 3,5/3 мл, длина полового члена 4 см, половое развитие соответствовало 1-й стадии пубертата по Таннеру (P1G1). При гормональном обследовании выявлены низкие значения половых гормонов: ЛГ=1,0 мМе/л, ФСГ=1,6 мМЕ/л, Т=1,7 нмоль/л.

С целью определения характера задержки пубертата пациенту была применена транскраниальная магнитотерапия с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье» (регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04781). Воздействие осуществлялось переменным магнитным полем в бегущем режиме с частотой 50 Гц и частотой сканирования поля 8 Гц при величине магнитной индукции 15 мТл ежедневно в течение 11 минут, курсом — 10 процедур. Через 1 месяц после проведения магнитотерапии повторно исследовали уровни половых гормонов, составивших: ЛГ=1,27 мМе/л, ФСГ=2,02 мМЕ/л, Т=2,21 нмоль/л. По результатам гормонального обследования выявлено увеличение ЛГ на 27%, ФСГ на 26,25%, Т на 30%. Таким образом, повышение концентрации двух гормонов из трех исследуемых, а именно ЛГ и Т, более чем на 25% свидетельствовало о функциональном характере задержки полового развития.

Отдаленные результаты при катамнестическом обследовании пациента спустя 1 год свидетельствовали о значительном улучшении показателей физического и полового развития: рост=148 см, вес=37 кг, ИМТ=16,9 кг/м 2 , SDS роста=-1,6; SDS ИМТ=-0,95; объем гонад 4,5/5 мл, длина полового члена=4,5 см, половое развитие соответствовало 2-й стадии пубертата по Таннеру (P2G2). При гормональном обследовании отмечалось достоверное повышение значений половых гормонов: ЛГ=1,8 мМе/л, ФСГ=2,5 мМЕ/л, Т=4,3 нмоль/л. Таким образом, пусковой механизм в стимуляции гормонального профиля у данного мальчика сохранился на достаточно длительный срок, что привело к улучшению показателей физического и полового развития и подтвердило наличие функционального характера задержки полового развития.

Пациент М., 14 лет. Мальчик поступил на кафедру пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского Государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского с жалобами на задержку роста и полового развития. При обследовании выявлена задержка физического развития: рост=138 см, вес=34 кг, ИМТ=17,8 кг/м 2 , SDS роста=-2,2; SDS ИМТ=-0,16. При оценке полового развития выявлены допубертатные размеры половых органов: объем гонад 3/3 мл, длина полового члена 4 см, половое развитие соответствовало 1-й стадии пубертата по Таннеру (P1G1). При гормональном обследовании выявлены низкие значения половых гормонов: ЛГ=0,6 мМе/л, ФСГ=1,3 мМЕ/л, Т=0,83 нмоль/л.

Пациенту была проведена транскраниальная магнитотерапия с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье». Воздействие осуществлялось переменным магнитным полем в бегущем режиме с частотой 100 Гц и частотой сканирования поля 12 Гц при величине магнитной индукции 20 мТл ежедневно в течение 10 минут, курсом — 10 процедур. Через 1 месяц после проведения магнитотерапии повторно исследовали уровни половых гормонов, составивших: ЛГ=0,75 мМе/л, ФСГ=1,66 мМЕ/л, Т=1,2 нмоль/л. По результатам гормонального обследования выявлено увеличение ЛГ на 25%, ФСГ на 27,69%, Т на 44,58%. Таким образом, повышение концентрации двух гормонов из трех исследуемых, а именно ЛГ и Т, более чем на 25% свидетельствовало о функциональном характере задержки полового развития. Отдаленные результаты при катамнестическом обследовании пациента спустя 1 год свидетельствовали о значительном улучшении показателей физического и полового развития: рост=142 см, вес=40 кг, ИМТ=19,8 кг/м 2 , SDS роста=-1,43; SDS ИМТ=+0,8; объем гонад 4,5/5 мл, длина полового члена=4,5 см, половое развитие соответствовало 2-й стадии пубертата по Таннеру (P2G2). При гормональном обследовании отмечалось достоверное повышение значений половых гормонов: ЛГ=1,2 мМе/л, ФСГ=2,2 мМЕ/л, Т=1,9 нмоль/л. Таким образом, данный метод определения функциональной задержки полового развития попутно корректирует функциональную задержку полового развития путем проведения дополнительного курса лечения.

Пациент О., 13,5 лет. Мальчик поступил на кафедру пропедевтики детских болезней, детской эндокринологии и диабетологии Саратовского Государственного медицинского университета им. В.И.Разумовского с жалобами на задержку роста и полового развития. При обследовании выявлена задержка физического развития: рост=148 см, вес=35 кг, ИМТ=15,98 кг/м 2 , SDS роста=-1,14; SDS ИМТ=-0,96. При оценке полового развития выявлены допубертатные размеры половых органов: объем гонад 3/3 мл, длина полового члена 3 см, половое развитие соответствовало 1-й стадии пубертата по Таннеру (P1G1). При гормональном обследовании выявлены низкие значения половых гормонов: ЛГ=0,1 мМе/л, ФСГ=1,8 мМЕ/л, Т=1,2 нмоль/л.

С целью определения характера задержки пубертата пациенту была проведена транскраниальная магнитотерапия с помощью аппарата «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье». Воздействие осуществлялось переменным магнитным полем в бегущем режиме с частотой 50 Гц и частотой сканирования поля 8 Гц при величине магнитной индукции 15 мТл ежедневно в течение 11 минут, курсом — 10 процедур. Через 1 месяц после проведения магнитотерапии повторно исследовали уровни половых гормонов, составивших: ЛГ=0,1 мМе/л, ФСГ=1,9 мМЕ/л, Т=1,34 нмоль/л. По результатам гормонального обследования увеличение показателей гормонального профиля (Т, ЛГ, ФСГ) не превышало 25%, что указывало на органическую патологию у данного мальчика.

Для подтверждения органического характера задержки полового развития (выявления гипогонадотропного гипогонадизма) пациенту была проведена диферелиновая проба (0,1 мг). Через 1 час уровень стимулированного ЛГ соответствовал 3,3 мМе/л, через 4 часа — 4,4 мМе/л, через 24 часа — 2,5 мМе/л. Т.е. отсутствие увеличения лютеинизирующего гормона на фоне стимуляции диферелином подтвердило органический характер задержки полового развития. Отдаленные результаты при катамнестическом обследовании данного пациента спустя 1 год показали отсутствие увеличения гормональных показателей и улучшение клинических данных. В связи с чем ребенку была назначена заместительная гормональная терапия.

Таким образом, приведенные примеры подтверждают, что заявленный способ позволяет результативно определить характер задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста.

Способ определения характера задержки полового развития у мальчиков пубертатного возраста с задержкой роста, включающий обследование путем определения в их крови концентраций лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и общего тестостерона, сравнения полученных значений со стандартными значениями для детей данной возрастной группы, отличающийся тем, что по результатам обследования выделяют мальчиков с отсутствием или недостаточностью в их крови концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, и проводят им курс транскраниальной магнитотерапии путем воздействия на структуры головного мозга ежедневно в течение 10-12 мин бегущим переменным магнитным полем с частотой 50-100 Гц битемпорально в сканирующем режиме и частотой сканирования поля 8-12 Гц при величине магнитной индукции 15-20 мТл, курсом — 10 процедур, затем через 1-1,5 месяца повторно определяют концентрацию данных гормонов, и в случае повышения концентраций, по меньшей мере, двух гормонов, в том числе тестостерона, не менее чем на 25% от исходных значений делают вывод о функциональном характере задержки полового развития, а при отсутствии повышения или повышении концентраций двух гормонов, в том числе тестостерона, менее чем на 25% от исходных значений — об органическом характере задержки полового развития.

источник

Мальчики – объем яичек менее 4 мл. в возрасте старше 14 лет

Т.О. Основными симптомами гипогонадизма в период пубертата являются отсутствие появления вторичных половых признаков

Скудное лобковое оволосение и:

Девочки — отсутствие роста молочных желез в возрасте старше 13 лет ,

Постпубертатные формы гипогонадизма характеризуются исчезновением вторичных половых признаков у исходно здоровых половозрелых людей: уменьшением оволосения на лице и теле, истончением волос на голове, гипоплазией тестикул и нарушением половых функций у мужчин и нарушением (прекращением) менструального цикла у женщин. У некоторых больных наблюдаются вегетативно-сосудистые расстройства, повышенная утомляемость.

Подробный семейный анамнез: этническая принадлежность, степень родства родителей (многие дефекты стероидогенеза имеют аутосомно-рецессивный характер), похожие симптомы у родственников (исключение наследственных форм Г, синдрома тестикулярной феминизации), бесплодие у членов семьи.

Важной составляющей обследования является подробный анамнез жизни пациента: перенесенные травмы, оперативные вмешательства на область головного мозга, по поводу крипторхизма. Наличие аносмии, гипоосмии, дефектов средней части лица позволяет предположить с.Кальманна. Онкологические заболевания в анамнезе, с применением высокодозных курсов химиотерапии, облучения, является частой причиной приобретенного гипогонадизма. У 30-50% мальчиков, перенесших орхит, развивается гипогонадизм в более старшем возрасте.

Физикальный осмотр: оценка состояния кожи – снижение тургора, дряблость- часто отмечаются при гипогонадизме любого генеза, наличие стрий, пигментаций позволяет заподозрить наличие сопутствующей патологии, приводящий к транзиторному гипогонадизму), наличие стигм дисэмбриогенеза требует исключения синдромальных патологий, сочетающихся с гипогонадизмом).

Проведение антропометрических исследований – измерение роста, пропорций тела ( включает измерение длины конечностей, верхнего сегмента, размаха рук).

Оценка степени развития подкожно-жировой клетчатки, характер распределения.

У мальчиков с гипогонадизмом часто отмечается наличие истиной гинекомастии.

Мышечная масса часто снижена.

оценка полового созревания производится по шкале Таннер:

Стадия	Развитие яичек, признаки	Рост волос на лобке, признаки
I	Препубертатная длина яичек менее 2,5 см	Препубертатный; отсутствие волос
II	Яичко больше 2,5 см в длину. Мошонка тонкая и красноватая.	Редкий рост слегка пигментированных и слегка вьющихся волос, в основном у корня полового члена.
III	Рост полового члена в длину и ширину и дальнейший рост яичек	Более толстые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на лобок
IV	Дальнейшее увеличение полового члена, яички большие, пигментация мошонки	Взрослый тип оволосения, не распространяющийся на медиальную поверхность бедер
V	Половые органы взрослого по размеру и форме	Оволосение взрослого типа, распространяющиеся на медиальную поверхность бедер

Важным и обязательным является осмотр наружных половых органов пациента: у мальчиков — наличие гипоспадии и степень ее выраженности ( головчатая, стволовая, промежностная гипоспадии чаще встречаются при дефектах стероидогенеза и резистентности к тестостерону, отсутствует при центральных формах гипогонадизма), Оценка состояния, размера и положения яичек относительно мошонки: объем яичек измеряется с помощью орхидометра Прадера:

препубертатные яички: 2-4 мл или 2 см в длину, перипубертатные яички более 4 мл., и более 2 см в длину, размер яичек у половозрелого мужчины 20-30 мл., или 4,5-6,5 см в длину, 2,8-3,3 см в ширину.

Увеличение размера яичек является основным маркером начала полового созревания у мальчиков (АI). Т.к. До 85% ткань яичка представлена герменогенным клетками, при Г. яички будут уменьшены в размерах. Крипторхизм может являться одним из проявлений вторичного гипогонадизма.

У девочек признаками начала полового созревания является увеличение молочных желез (AI), степень развития которых оценивается по шкале Таннер.

Стадия	Развитие грудных желез,	Рост волос на лобке, признаки
I	Препубертатное; увеличение только соска	Препубертатное, отсутствие волос
II	Уплотнение грудных желез заметно или пальпируется; увеличение ареол	Редкие волосы, длинные, прямые или слегка вьющиеся, минимум пигментированных волос, в основном на половых губах
III	Дальнейшее увеличение грудных желез и ареол без выделения их контуров	Более темные и грубые волосы, распространяющиеся по лобку
IV	Выступание ареолы и соска над грудной железой	Густые, взрослого типа волосы, не распространяющиеся на медиальную поверхность бедер
V	Взрослые контуры грудной железы с выступанием только соска	Волосы взрослого типа, распространяющиеся в форме классического треугольника

Кариотипирование – при подозрение на гипогонадизм у детей допубертатаного возраста ( особенно мальчики с объемом яичек менее 1 мл. или отстуствием яичек в мошонке, микропенисом при рождении), при наличие стигм дисэмбриогенеза. Всем пациентам с первичным гипогонадизмом, при отсутствии отягощенного анамнеза (травмы, операции, облучение и т.д.) (AI)

Гормоны крови: все гормональные исследования должны проводится в утренние часы, для исключения влияния суточных колебаний уровня гормонов в крови (AI). Гипофизарные гормоны ЛГ, ФСГ секретируются в пульсирующем режиме 1 раз в 60-90 мин., при чем ФСГ циркулирует в крови дольше, чем ЛГ , поэтому однократное измерения ЛГ, ФСГ не всегда отражает истинную картину состояния гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

При исследовании гормонального спектра половых гормонов важно использовать референсные нормативы для обследуемой возрастной группы, в лаборатории, имеющей достаточную чувствительность приборов, для определения низких значений гормонов у детей. Спектр анализов определяется возрастом на момент обследования пациента:

в период минипубертата:

новорожденные мальчики до 5 мес. жизни ЛГ, ФСГ, ТЕСТОСТЕРОН, АМГ

новорожденные девочки до 1-1,5 лет жизни: ЛГ, ФСГ,Э2

В этот период уровень стероидных и гипофизарных гормонов у мальчиков определяется в пределах нормально-низких значений норм для подростков, у девочек уровень гонадотропинов достаточно высокий. При выявлении низких значений стероидных и гонадотропных гормонов в данной возрастной группе позволяет заподозритьгипогонадотропный гипогонадизм. (BIII), при выявлении высоких значений гонадотропинов , при низких значениях половых стероидов Гипергонадотропный гипогонадизм (BII).

Исследование АМГ, как маркера наличие нормально функционирующей тестикулярной ткани, в период минипубертата показано у мальчиков с подозрением на анорхизм, крипторхизм (BIII).

В возрасте после 5-6 мес. жизни у мальчиков и после 1-1,5 лет жизни у девочек и до периода полового созревания (8 лет у девочек и 9 лет у мальчиков) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси для исключения Г. не показано. Т.к. В этот период наступает так называемая «Ювенильная пауза» или «физиологический гипогонадизм». Исключением являются некоторые форма гипергонадотропного гипогонадизма ( с.Тернера, с. Клайнфельтера), при которых не всегда не происходит физиологического снижение гонадотропинов до допубертатных значений.

В период полового созревания, который у девочек может начинаться в возрастном промежутке от 8-ми до 13 лет и у мальчиков от 9- ти лет до 13,5 лет, при отсутствии каких-либо показаний (травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм) рутинное исследование гормонов гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси так же не показано, т.к. начало полового созревания и скорость его развития варьирует значительно среди подростков. И необоснованное исследование гормонов в данной возрастной промежуток, может привести к неправильной интерпретации результатов и необоснованному расширенному обследованию ребенка ( проведение стимуляционных проб, частый динамический контроль показателей крови и т.д.)

При наличии показаний — травмы половых органов, стигмы дисэмбриогенеза, сопутствующая эндокринная патология, химиотерапия, крипторхизм, необоснованный набор веса, гинекомастия у мальчиков, в этот период показано исследование гормонов гипоталамо-гипофизарной –гонадной оси с целью исключения Гипергонадотропного гипогонадизма. Т.к. Повреждение гонад может приводить ( но не в всегда) к растормаживаниею гипоталамо-гипофизарной оси и резкому росту уровня ЛГ и ФСГ (BIII). Гипогонадотропный гипогонадизм в данной возрастной категории установить невозможно, вследствии физиологической разницы в начале полового созревания у детей.

Задержка пубертата – отсутствие вторичных половых признаков у детей, достигших верхней границы нормы срока начало полового созревания, 14 лет для мальчиков и 13 лет для девочек.

Клиническими критериями начала полового созревания являются: увеличение молочных желез у девочек и объема тестикул >4 мл. у мальчиков. Оценку увеличения молочных желез проводят визуально, объем яичек измеряется с помощью орхидометра Прадера.

Появление аксиллярного и лобкового оволосения, без увеличения молочных желез у девочек и роста объема яичек у мальчиков не является маркером начала истинного полового созревания (BII). Т.к. являются признаками продукции андрогенов в основном адреналового происхождения. Чаще увеличение продукции адреналовых андрогенов по срокам совпадает с началом полового созревания, однако до 20-30% детей могут иметь раннее начало (с 6-7 летнего возраста) повышение синтеза андрогенов надпочечников без активации ГГИ оси.

После 13-13,5 лет у девочек и 13,5-14 лет у мальчиков, при низких базальных значениях гипофизарных и половых гормонов и отсутствии признаков начала полового созревания показано проведения стимуляционных тестов для оценки состояния гипоталами-гипофизарной оси. В настоящее время проводятся следующие исследования:

Пролактин, ТТГ, Т4св., ИФР-1, т. к. их отклонения могут приводить к транзиторному или симптоматическому гипогонадизму.

Стимуляционная проба с Гонадотропин-рилизинг гормоном ( ГнРГ)

Методика проведения: определение базальных уровней ЛГ, ФСГ, введение аналога ЛГ-РГ короткого действия, с последующим исследованием гонадотропинов, ЛГ, ФСГ через 1 час и 4 часа после введения,

Используемые препараты: Диферелин п/к 100 мкг ( AI), Бусерелин интраназально 100-300 мкг (ВII)

Интерпретация: подъем ЛГ выше 10 мЕд/л позволяет исключить вторичный гипогонадизм (AI). Примечание: при конституциональной задержке пубертата, при костном возрасте менее 13 лет у девочек и 14 лет у мальчиков отрицательная проба с аналогами ЛГ-РГ , требует повторного проведения пробы через 1-2 года ( BII).

Тест с Хорионическим гонадотропином человеческим— проводится у мальчиков, с целью оценки функционального состояния яичек. В настоящее время существует несколько протоколов. В нашей стране используется 3-х дневный тест с введением в/м 1500ЕД ХГ с последующим исследованиеv уровня тестостерона через 24-48 часов после последней инъекции. Интерпретация: у детей – подъем абсолютного значения тестостерона более 3,5 нмоль/л позволяет исключить наличие первичного гипогонадизма (BII).

Показания к проведению пробы:подозрение на первичный гипогонадизм, при низких показателях ЛГ, ФСГ.

Тест с антогонистами ЛГ-РГ — с кломифеном (в подростковой практике используется редко), 100 мг. Кломифена в течение 7 дней. Интерпретация: Подъем ЛГ, ФСГ на 20-50% после отмены препарата свидетельствует об интактности ГГ оси (BII).

Показания: подозрение на вторичный гипогонадизм

Тест с прогестероном (у девочек) Ежедневно в течение 6 дней микронизированный прогестерон 100-200 мг или синтетические гестагены — 6 дней по 10-20 мг.Интерпретация: появление кровянистых выделений через 3-7 дней после приема свидетельствует об удовлетворительной насыщенности организма эстрогенами.

Анализ спермы (спермограмма) — целесообразно проводить после 18-ти летнего возраста. Исследование эякулята характеризует состояние репродуктивной функции тестикулов. Нормальный эякулят свидетельствует о достаточном уровне половых гормонов в организме пациента. Это самый простой и доступный метод, позволяющий косвенно судить о гормональном статусе половой системы у мужчин.

Ультразвуковое исследование органов малого таза у девочек и органов мошонки и простаты у мальчиков — простой, доступный метод оценки развития гонад, исключения наличия патологических образований и контроля полового созревания. Рекомендуется проведения всем девочкам с любым формами гипогонадизма (AII). Признаками Г. являются: гипоплазия матки, гипоплазия яичников со скудно развитым фолликулярным аппаратом.

Таблица размеров матки и яичников в зависимости от стадии пубертата по Таннеру:

Стадия	Объем матки (мл)	Объем яичника (мл)
I	0,5-1,5	0,2-0,9
II	1,5-3,0	0,9-1,5
III	3,0-10,0	1,5-2,5
IV	10,0-30,0	2,5-3,0
V	30,0-80,0	3,0-10,0

у мальчиков — при подозрении на патологические образования и оценки положения яичек , при их отсутствии в мошонке.

Оценка костного возраста — Наиболее простым и доступным косвенным способом диагностики гипогонадизма является определение, так называемого, костного возраста с помощью рентгенологического метода. Половые стероиды ( эстрогены в большей степени) влияют на структуру костной ткани. Т.к. созревание скелета зависит от насыщенности организма половыми гормонами, то оценка костного возраста косвенно позволяет оценить степень половой зрелости организма.. Наиболее показательны эти процессы в костях лучезапястного сустава и кисти. КВ определяется путем сопоставления результатов изучения рентгенограмм кистей (выявление фаз и стадий остеогенеза) с соответствующими нормативами (AI). При определении костного возраста следует учитывать и другие признаки нарушения остеогенеза (асимметрия окостенения, извращение порядка остеогенеза и др.) и обращать внимание на крайние его варианты (наиболее ранний и наиболее поздний срок появления точек окостенения и развития синостозов), что может быть обусловлено различными и, в частности, наследственными факторами. Так, увеличение тестикулов в объеме у мальчиков или молочных желез у девочек (первый признак пубертата) соответствует костному возрасту 13,5-14 лет или 10-11 лет соответственно, а пубертатный скачок роста происходит при костном возрасте 14 лет у мальчиков и 12 лет у девочек.. После пубертатной активации функции гонад наступает синостоз эпифиза с метафизом в I пястной кости.

Сроки окостенения: см. таблицу

Денситометрия ( по показаниям)— при подозрении на Г. рутинно в подростковом возрасте не проводится. Показанием к назначению может быть позднее обращение пациента ( после 16-18 лет) для оценки степени снижения костной плотности и соответственно рисков развития патологических переломов ( крайне редко), а в дальнейшем оценки динамики эффективности проводимого лечения (BIII).

МРТ головного мозга (по показаниям) — проводится при подозрении на гипогонадотропный гипогонадизм, в сочетании со снижением функции других тропных гормонов для оценки состояния анатомических структур гипоталамуса и передней доли гипофиза (BII).

Дата добавления: 2015-06-25 ; Просмотров: 346 ; Нарушение авторских прав? ;

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

источник