Хронический средний гнойный отит мкб 10

Для указания перфорированной барабанной перепонки используйте дополнительный код (H72.-)

Доброкачественный хронический гнойный средний отит

Хроническая туботимпанальная болезнь [мезотимпанит]

Хроническая эпитимпано-антральная болезнь [эпитимпанит]

Хронический гнойный средний отит БДУ

Средний отит:

БДУ
острый БДУ
хронический БДУ

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Хронический гнойный средний отит — серьезное заболевание с наличием бактериальной инфекции в среднем ухе. Как правило, это следствие не леченного острого среднего отита, особенно в первые 5 лет жизни ребёнка, когда сформировавшиеся поствоспалительные изменения в слизистой оболочке и структурах среднего уха способствуют хронизации процесса. ВОЗ даёт следующее определение хронического гнойного среднего отита: наличие постоянного отделяемого из уха через перфорацию в барабанной перепонке более 2 нед. В том же докладе ВОЗ отмечено, что ассоциация оториноларингологов настаивает на увеличении этого срока до 4 нед. Обычно без адекватного лечения при хроническом отите выделение гнойное отделяемое наблюдают в течение месяцев, и даже лет. Патологический процесс приводит к деструкции костных структур среднего уха и прогрессирующему снижению слуха. Несмотря на применение антибактериальной терапии, хронический гнойный средний отит остается основной причиной нарушений слуха.

По данным ВОЗ хроническим гнойным средним отитом страдают 65-330 млн человек, 60% из них (39-200 млн) имеют значительное снижение слуха.

По клиническому течению и тяжести заболевания выделяют 2 формы хронического среднего гнойного отита:

• мезотимпанит (туботимпанальный гнойный средний отит);

• эпитимпанит (хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит).

Принципиальное отличие этих форм состоит в том, что при мезотимпаните поражается слизистая оболочка, а кость всегда интактна, а при эпитимпаните процесс распространяется на костные структуры среднего уха. При мезотимпаните в процесс вовлечены в основном слизистая оболочка среднего и нижнего отделов барабанной полости, а также области слуховой трубы. При этой форме определяют сохранную ненатянутую часть барабанной перепонки, а перфорация обычно расположена в натянутой части барабанной перепонки.

Хронический гнойный средний отит часто вызывают несколько возбудителей одновременно. Среди них аэробы: Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Klebsiella pneumoniae, Ptoteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa. При обычном обострении хронического гнойного среднего отита анаэробов выделяют редко, обычно представителей родов Bacterioides, Peptostreptococcus. Однако анаэробы чаще встречаются при холестеатоме, т.к. внутри её матрикса более благоприятные условия для их существования.

К развитию хронического гнойного среднего отита приводят различные факторы: инфекционные (бактерии, вирусы, грибы), механические, химические, термические, радиационные и др. Хронический гнойный средний отит, как правило, бывает следствием не леченного или недолеченного острого среднего отита. Причинами развития хронического гнойного среднего отита могут быть вирулентные штаммы возбудителей, устойчивые к антибактериальным препаратам, рубцовые процессы в барабанной полости вследствие повторяющихся острых средних отитов, дисфункция слуховой трубы. Переходу острого среднего отита в хронический могут способствовать также иммунодефицитные состояния — синдром приобретённого иммунодефицита (СПИД), длительное лечение химиопрепаратами и т.д.], беременность, заболевания крови, эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз), заболевания верхних дыхательных путей, ятрогенные причины.

Больные обычно предъявляют жалобы на периодическое или постоянное гноетечение из уха, снижение слуха, периодически возникающие боли в ухе, на ощущение шума в ухе и головокружение. Однако в некоторых случаях эти симптомы могут отсутствовать. Выделения из уха в основном бывают слизисто-гнойными, при наличии грануляций и полипов могут быть кровянисто-гнойными. Течение мезотимпанита обычно благоприятнее по сравнению с эпитимпанитом и тяжёлые внутричерепные осложнения наблюдают реже. Причинами обострения процесса могут быть простуда, попадание воды в ухо, заболевания носа и носоглотки. В этих случаях усиливается гноетечение, повышается температура тела, появляется ощущение пульсации в ухе, иногда нерезкая боль.

Принято считать, что характерный признак хронического гнойного среднего отита это кондуктивная тугоухость. Однако при длительном течении заболевания часто наблюдают смешанную форму тугоухости. Причиной развития смешанной формы тугоухости считают воздействие медиаторов воспаления на внутреннее ухо через окна лабиринта. Доказано, что проницаемость окон при хроническом гнойном среднем отите увеличена. На морфологическом уровне выявляют утрату наружных и внутренних волосковых клеток в базальном завитке. Кроме того, во время воспаления происходит снижение кровотока в улитке. Активный медиатор воспаления гистамин может также влиять на эфферентную иннервацию наружных волосковых клеток, а свободные радикалы могут напрямую повреждать волосковые клетки. В то же время эндотоксины блокируют Na-K-АТФазу и изменяют ионный состав эндолимфы.

Выраженность сенсоневральной тугоухости при хроническом гнойном среднем отите зависит от возраста больного и длительности заболевания и больше выражена на высоких частотах (близкое расположение волосковых клеток ответственных за восприятие высоких частот к окну преддверия).

Диагностические мероприятия при хроническом гнойном среднем отите включают:

• общий оториноларингологический осмотр, с применением эндоскопии или отомикроскопии после тщательной очистки слухового прохода;

• аудиологическое обследование и, в том числе, тимпанометрию, которая позволяет оценить функцию слуховой трубы;

• манёвр Вальсальвы для выталкивания отделяемого в слуховой проход;

• обязательное исследование флоры и её чувствительности к антибиотикам;

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между мезотимпанитом и эпитимпанитом.

Санация очага инфекции и улучшения слуха.

Показания к госпитализации

Показаниями к экстренной госпитализации являются осложнения хронического гнойного среднего отита, такие как внутричерепные осложнения (абсцессы головного мозга, менингиты, арахноидиты и т.д.), парезы лицевого нерва, мастоидиты и т.д.

Консервативное лечение хронического среднего отита правомерно только в отношении хронического среднего отита с выделениями (обострение заболевания, мукозит (хронический экссудативный процесс)). В то же время консервативное лечение следует рассматривать только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к развитию фиброзных изменений разной степени выраженности в среднем ухе. Если долго откладывать операцию, последствия хронического гнойного среднего отита не дают возможность получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха. После ликвидации обострения, проводят тимпанопластику или совмещают санирующий этап с тимпанопластикой.

Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (предоперационную подготовку) проводят, как правило, на амбулаторном этапе. До момента госпитализации всем больным показаны следующие лечебные процедуры:

• терапевтический маневр Вальсальвы;

• регулярный туалет уха с помощью промывания и подсушивания;

Тщательный туалет уха с последующим промыванием проводят 0,9% раствором хлорида натрия или раствором ципрофлоксацина (по 20 мл на одно промывание). Такое промывание сочетает в себе механическое удаление отделяемого и местное воздействие антибиотика на воспалённые ткани. Промывания ципрофлоксацином на амбулаторном приеме следует сочетать с топическим применением антибиотика в виде ушных капель самим пациентом, в домашних условиях. Если в течение 23 дней лечения обострение не было ликвидировано, или, более того, появились такие симптомы, как: боль, нависание заднее-верхней стенки наружного слухового прохода или общемозговые симптомы, то это требует неотложного хирургического вмешательства.

Возвращаясь к предоперационной подготовке, следует отметить, что ее цель купирование воспалительного процесса в среднем ухе и создание условий для дальнейшего проведения хирургического вмешательства.

Исходя из разумной длительности использования антибиотиков и во избежание присоединения грибковой инфекции, мы рекомендуем курс консервативного лечения от 7 до 10 дней.

Использование антибиотиков с целью ликвидации обострения хронического гнойного среднего отита, подготовки к операции на ухе или с целью профилактики осложнений после тимпанопластики является спорным вопросом. Часто решение принимают в соответствии с индивидуальными предпочтениями.

Местное лечение антибиотиками или антисептиками, в сочетании с тщательным туалетом уха, более эффективно для устранения отореи, чем отсутствие какого-либо лечения или только туалет уха. Местное лечение антибиотиками или антисептиками более эффективно, чем лечение системными антибиотиками. Комбинированное лечение местными и системными антибиотиками не считают более эффективным, чем лечение только местными антибактериальными препаратами. Местное применение хинолонов более эффективно, чем других антибиотиков.

Перед операцией проводят 10-дневный курс введения ушных капель. В настоящее время на рынке представлено много ушных капель, которые, как правило, представляют собой раствор антибиотика для местного применения, иногда в сочетании с глюкокортикоидом. Необходимо помнить, что многие из них содержат антибиотики аминогликозидного ряда (гентамицин, фрамицетин, неомицин). Данные по изучению проницаемости мембран улитки в экспериментах на животных доказывают возможность ототоксического действия аминогликозидов на внутреннее ухо при транстимпанальном введении. По этой причине от применения капель, содержащих аминогликозиды, при наличии перфорации барабанной перепонки следует отказаться. Их используют только при наружном и остром среднем отите без перфорации барабанной перепонки. Что же касается капель, которые содержат рифамицин, норфлоксацин или ципрофлоксацин, на сегодняшний день их считают единственными ушными каплями, которые можно безопасно применять при перфоративном среднем отите.

Цель хирургического вмешательства восстановление функций среднего уха и предотвращения проникновения в него инфекции. Если консервативное лечение оказалось неэффективным, и ликвидировать обострение не удалось, то показано хирургическое вмешательство, которое может сочетать в себе санирующий, реконструктивный и слухоулучшающий (по возможности) этапы. Это может быть раздельная аттико-антротомия с тимпанопластикой, аттикотомия, адитотомия или, в крайнем случае, радикальная операция, но с обязательной облитерацией слуховой трубы или формированием малой барабанной полости. Правил, по которым можно определить длительность консервативного лечения в попытках добиться ликвидации обострения, не существует. Это зависит от длительности и характера воспалительного процесса до лечения, наличия осложнений или вероятности их развития. Безусловно, что хирургическое вмешательство на «сухом» ухе будет более щадящим, т.к. возможно, удастся избежать мастоидотомии. Результаты такого вмешательства на «сухом» ухе после тимпанопластики без мастоидотомии лучше.

Однако даже «сухое» ухо с перфорацией барабанной перепонки представляет собой хирургическое поле, в асептике которого мы не можем быть уверены. Вне зависимости от наличия или отсутствия гноетечения, у 20% больных выделяют микроорганизмов, слабо реагирующих на обычную системную антибиотикотерапию. Именно поэтому, такие операции относят к «условно-обсеменённым», они требуют предоперационной подготовки и послеоперационной антибиотикопрофилактики.

Традиционно в России хронический гнойный средний отит и холестеатому лечат с помощью радикальных операций на среднем ухе.

Профилактика хронического гнойного среднего отита состоит в своевременном и рациональном лечении острого среднего отита.

Показания к консультации других специалистов

При наличии неврологической симптоматики необходимо консультация невролога.

Послеоперационное ведение больных заключается в ежедневном туалете и промывании уха.

При своевременном хирургическом лечении прогноз благоприятный.

источник

- мукозит
оссикулопластика
санирующие операции на среднем ухе
тимпанопластика,
хронический гнойный средний отит
холестеатома,
хронический экссудативный средний отит

ХГСО – хронический гнойный средний отит.

ОГСО – острый гнойный средний отит.

ХЭСО – хронический экссудативный средний отит

КТ – компьютерная томография.

МРТ – магнитно-резонансная томография.

Хронический гнойный средний отит – это хроническая инфекция среднего уха и перфорированной барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 2 недель.

Хронический гнойный средний отит – это хроническая инфекция среднего уха с перфорацией барабанной перепонки, сопровождающаяся отореей более 3 недель. (По определению ВОЗ).

Инициирующим звеном в развитии ХГСО является перенесенный в анамнезе ОГСО (часто в детском возрасте) с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или образованием атрофичной рубцовой мембраны, которая в дальнейшем трансформируется в ретракционный карман. Одной из причин ХГСО является травматическая перфорация или ятрогенная, после различных врачебных манипуляций.

Факторами риска перехода ОСО в ХГСО являются: возрастные и анатомические особенности строения среднего уха: узкий тимпанальный перешеек (адитус), соединяющего барабанную полость с воздухоносными клетками сосцевидного отростка; выраженная пневматизация пирамиды височной кости; выраженные карманы наружного аттика, глубокие синусы; ниша окна преддверия и гипотимпанум способствуют задержке отделяемого в этих областях, стойким секреторным и фиброзирующим процессам и латентному течению заболевания), хроническая патология носоглотки и полости носа, приводящая к нарушению мукоцилиарного очищения среднего уха, нарушению функции слуховой трубы и, как результат, к стойкому отрицательному давлению в барабанной полости, ретротимпанальном пространстве и к затянувшемуся острому процессу в среднем ухе с тенденцией перехода его в секреторную и фиброзирующую формы. Частые респираторные инфекции у детей, рецидивирующее течение острых средних отитов, пренебрежение дренированием полостей среднего уха при ОСО и восстановление аэрации среднего уха после перенесенного ОСО, неадекватная антибактериальная терапия ОСО приводит к нарушению механизмов местной иммунной защиты и переходу острого воспаления в хроническое. Пассивное курение, искусственное вскармливание новорожденных, плохие социально-бытовые условия увеличивают риск развития ХГСО в популяции, поскольку снижают механизмы иммунной защиты организма [1, 2, 3, 4, 5, 6].

ХГСО мультифакторное заболевание и важную роль в его патогенезе играют микробные агенты, которые попадают в полость среднего уха, как через слуховую трубу, так и через наружный слуховой проход при перфорации барабанной перепонки.

У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2-3 микроорганизмов, а в 11% случаев — флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3%, а анаэробная – в 38,2%, по другим – на анаэробную флору приходится от 20 до 50% выделяемых изолятов. Основным микроорганизмом среди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1-98%, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемый в 15-30% случаев. Во многих случаях обнаруживается коагулазо-негативный стафилококк.

Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамм-положительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2%), реже Bacteroides (в 12,4%); грамотрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10-20% случаев. Анаэробы чаще сопутствуют холестеатомному процессу. Изоляты, встречающиеся как монокультура, чаще приводят к развитию тяжелых осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные осложнения).

От 1,4 до 20% случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp.

Особенностью ХГСО является то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биопленок (особенно Pseudomonas Aeruginosa и Staphylococcus aureus). Пациенты с патологией верхних дыхательных путей и нарушенным клиренсом слизистой оболочки чаще подвержены формированию биопленок на патологически измененных слизистых. Биопленки – это поверхностно-ассоциированные микробные сообщества, окруженные экстрацеллюлярной полимерной матриксной субстанцией собственного происхождения. Основными их характеристиками являются: плохая проницаемость антибактериальных препаратов, сниженные потребности в питательных веществах и кислороде, повышенная экспрессия генов устойчивости (например, бетач-лактамаза) и дистанционные взаимодействия между микроорганизмами биопленки. Эти взаимодействия включают в себя межклеточную передачу молекул и генетической информации, которая позволяет быстро реагировать на изменения условий окружающей среды (т.е. макроорганизма). Уникальной особенностью биопленок является так называемое «пассивное (планктонное) распространение» бактерий, их формирующих, в окружающее пространство, распространяя инфекцию в отдаленные участки организма. Все эти свойства способствуют антибиотикорезистентности и устойчивости к механизмам иммунной защиты макроорганизма. Бактерии внутри биопленок активно метаболизируют и продуцируют эндотоксины и другие продукты жизнедеятельности, что запускает классический путь воспалительного ответа и способствует дальнейшему поддержанию воспалительного процесса.

Некоторые авторы считают, что мукозит является определённой клинико-морфологической стадией секреторного отита, проявляющейся хроническим катаральным воспалением, сочетающим гиперпластические процессы в собственной пластинке слизистой оболочки с гиперсекрецией покровного эпителия. Влияние подобных изменений слизистой оболочки барабанной полости на эффективность тимпанопластики у больных ХГСО привели к различным клиническим и широким лабораторным исследованиям для определения причин и характера течения этого воспаления [2]. Факт наличия этой патологии признаётся большой группой отохирургов России. Более того, появилось понятие мукозита и в ринологии, на основании чего строится современная концепция щадящей интраназальной хирургии околоносовых пазух.

Гистологические изменения в слизистой оболочке барабанной полости характерны для острого воспаления, а вот почему эти изменения остаются после купирования острого воспаления до сих пор не понятно. Многие авторы основной причиной развития мукозита считают дисфункцию слуховой трубы и особенности строения слизистой оболочки слуховой трубы и мезогипотимпанума барабанной полости. Среди других факторов выделяют широкое и неоправданное применение антибиотиков в клинической практике, изменение микробного пейзажа, присутствие ДНК-содержащих вирусов в клетках слизистой оболочки, угнетающих местную иммунозащиту, раздражение слизистой оболочки барабанной полости факторами внешней среды у больных ХГСО, проведение необоснованных по объёму санирующих операций и увеличение общей сенсибилизации населения. В тоже время на возникновение гиперплазии нормальной слизистой оболочки среднего уха могут влиять цитокины: эпидермальный фактор роста, амфирегулин, бетацелулин, херегулин-?, фактор некроза опухоли, фактор роста кератиноцитов и гепатоцитов и другие факторы воспаления [2].

Что касается холестеатомного процесса, то холестеатомный матрикс является идеальной средой для развития смешанных (аэробно-анаэробных) микробных биопленок, которые существуют внутри или под матриксом холестеатомы, что, во-первых, затрудняет стандартный забор их для бактериального исследования, а, во-вторых, способствует поддержанию хронического воспалительного процесса, ре-и суперинфицированию, а также агрессивному росту холестеатомы и костной резорбции. Причем в составе таких биопленок микроорганизмы способны вырабатывать собственные уникальные механизмы защиты и устойчивости к внешним факторам, способствующих их активному росту и успешной жизнедеятельности (например, Pseudomonas aeruginosa).

Существует несколько теорий образования и развития холестеатомы в полостях среднего уха: ретракционного кармана, пролиферативная, миграционная, метаплазии и, относительно новая, комбинированная теория, сочетающая в себе теорию ретракционного кармана и пролиферативную. Каждая из них имеет право на существование, которое вполне доказуемо клинической картиной, особенностями течения заболевания и интраоперационными находками. Часть из них подтверждается современными опытами, проводимыми учеными во многих странах (в частности, теория гиперплазии) c помощью создания гибридных моделей холестеатомы на животных. Однако, наиболее важным предметом исследований на сегодняшний день являются свойства холестеатомного матрикса и причины его агрессивного роста [4, 5, 6].

Агрессивное поведение матрикса холестеатомы вероятнее всего находится под влиянием высвобождающихся литических энзимов, лимфокинов, цитокинов и факторов роста из клеток на фоне воспалительного процесса, которые приводят к нарушениям пролиферации, дифференцировки и миграции кератиноцитов в холестеатомном матриксе. Все слои холестеатомы интенсивно инфильтрированы иммунными клетками, что поддерживает хронический воспалительный процесс, гиперпролиферацию кератиноцитов (а значит и рост холестеатомы) за счет гиперпродукции определенных цитокинов (провоспалительных и аутоиммунных). Так за активацию некоторых из них (IL-1, IL-6, GM-CSF, IFN-?, TNF-?) ответственны тучные клетки, которые находятся в повышенном количестве в составе приобретенной холестеатомы. TNF-? (фактор некроза опухоли ?), который продуцируется как тучными клетками, так макрофагами и кератиноцитами, принадлежит одна из ключевых ролей в патогенезе холестеатомы. Он стимулирует пролиферацию, синтез белков и окончательную дифференцировку базальных кератиноцитов, опосредованную остеокластами резорбцию костной ткани, секрецию фибробластами коллагеназы и простагландина Е2, что в свою очередь вызывает деструкцию костных тканей. Чем больше концентрация TNF-?, тем тяжелее холестеатомный процесс.

И все-таки механизм пролиферации холестеатомы до сих пор не ясен. Недавние исследования указывают на фактор транскрипции, называемый ингибитором дифференцировки (Id1), вовлеченный в пролиферацию холестеатомного эпителия. Гиперпродукция Id1 приводит к утолщению слизистой оболочки среднего уха вкупе с эпителиально-клеточной метаплазией за счет гиперрегуляции активности клеточного цикла.

Существуют также анатомические предпосылки формирования холестеатомы, как правило, они обусловлены имеющейся патологией носоглотки и полости носа. Так механический блок тимпанального перешейка, блокада адитуса, заднего тимпанального синуса и выраженная дисфункция слуховой трубы приводят к созданию стойкого вакуума в антромастоидальном пространстве, что является предпосылкой формирования ретракционного кармана и развития аттикальной холестеатомы. Ретракция перепонки формируется спереди и позади головки молоточка, что приводит к формированию холестеатомы в переднем аттике и надтубарном синусе и в карманах наружного аттика (карман Пруссака, карман Кретчмана, карманы Трельча). В вышеуказанных карманах развиваются чаще кистовидные погружные холестеатомы. Ретракция перепонки в передних и задних отделах натянутой части барабанной перепонки может стать источником ее ателектаза вплоть до эпидермизации барабанной полости (некоторым образом – это холестеатома). Типичная холестеатома развивается только из задне-верхнего квадранта барабанной перепонки при ее перфорации. В надтубарном синусе в 50% случаев начинается кератинизация эпителия и превращение его в холестеатому. В 60% случаев благоприятным местом развития холестеатомы служит подфациальный и позадиоконный синусы (синусы ниши окна преддверия) [2, 3, 4, 5, 6, 9].

Холестеатома у детей имеет ряд особенностей: формируется и протекает быстрее и агрессивнее, чем у взрослых, что приводит к обширным поражениям на ранних стадиях заболевания, особенно у детей до 5-летнего возраста; малосимптомна; отмечается более редкое, по сравнению со взрослыми, разрушение крыши барабанной полости, пещеры, полукружных каналов и стенки канала лицевого нерва; склонность к рецидивированию, вследствие наличия ретракционных карманов в верхних отделах барабанной полости [4, 5, 6].

Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 4% населения, проживающих в развитых и развивающихся странах, это около 65-330 млн человек, 60% из них имеют значительное снижение слуха. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6% из них – ХГСО диагностируется у детей младше 5 лет. В 30,82% случаях на 10000 населения заболевание сопровождается снижением слуха. Распространенность ХГСО с холестеатомой в популяции – 0,01%. Пик встречаемости приходится в среднем на вторую и третью декаду. В мире ежегодно от осложнений ХГСО погибает 28000 человек (в основном от внутричерепных осложнений).

Распространенность ХГСО в нашей стране составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди пациентов с ЛОР–патологией, которым оказывается помощь в ЛОР–стационарах, 5,7–7% страдают ХГСО. Среди всех хронических заболеваний ЛОР-органов ХГСО является наиболее частой патологией (до 48,8%). ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и другие) и у 1,35% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения. Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16-30%. Одной из причин развития деструкции в среднем ухе является холестеатома, которая выявляется у 24–63% больных ХГСО при перфорации барабанной перепонки [2, 4, 5, 6, 10].

В России отмечается устойчивая тенденция к росту заболеваемости ХГСО среди детского населения. Так, если в 1976 г. этой патологией страдали 0,21% детей [12], то в 2001 г. уже 0,37–1,5% [13,14]. В структуре ЛОР–патологии детского возраста доля ХГСО составляет 2,1% для жителей города и 7,6% – для жителей села, причем заболевание в 70% случаев начинается в возрасте до 5 лет [15]. М.Р. Богомильский, В.Р. Чистякова (2002) отмечают, что данное заболевание встречается примерно у 1% школьников, а у подростков 14–15 лет этот показатель составляет уже 3–4% [6]. В структуре причин детской стойкой тугоухости, связанной с поражением звукопроводящего аппарата, ХГСО занимает около 60-70%; родители 80% детей начало заболевания ассоциируют с ОРВИ, 5-7% — с другими детскими инфекционными заболеваниями [6].

Отсутствие тенденции к уменьшению пациентов с этой патологией связывают с высокой заболеваемостью населения вирусными инфекциями, разнообразной патологией верхних дыхательных путей, ведущей к нарушениям тубарных функций, с нерациональной антибактериальной терапией, редким применением парацентеза при лечении острых форм среднего отита, а также с неадекватным отношением пациентов к своему заболеванию [2].

H66.1 — хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит)

H66.2 — хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит).

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) принято различать: H 66.1 — хронический туботимпанальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит) и H 66.2 — хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит). Данная классификация отражает анатомо-морфологические особенности строения среднего уха, а именно наличие тимпанальной диафрагмы и разный характер анатомии слизистой оболочки в отделах среднего уха.

Мезотимпанит – форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки. В настоящее время встречается у половины больных ХГСО. У 50% из них гистологически и клинически выявляется хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки (мукозит). Явления мукозита наблюдаются и у больных эпимезотимпанитом, а также после санирующих радикальных операций на среднем ухе. Мезотимпанит считается относительно благоприятной формой, поскольку у пациентов нет признаков активной остеодеструкции, в тоже время у 51% из них имеет место кариес элементов цепи слуховых косточек (обычно длинный отросток наковальни, суперструктуры стремени, рукоятка молотка) и стенок полостей среднего уха – у 21%. А у 36-40% пациентов в барабанной полости (чаще в эпитимпануме, реже в мезо- и гипотимпануме) диагностируется стелящаяся или кистозная холестеатома. Многие исследователи объясняют костную резорбцию при ХГСО без холестеатомы деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения.

Эпитимпанит – форма ХГСО, характеризующаяся локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождающаяся кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе. По данным исследований, чем меньше дефект в ненатянутом отделе перепонки, тем больше объем разрушений в барабанной полости и антромастоидальном отделе. Причиной костной резорбции при данной форме отита, как правило, является холестеатома (в 78,8 — 97% случаев): стелящаяся, кистозная, либо сочетание этих форм (чаще). Наличие ретракционного кармана считается начальной стадией формирования холестеатомы (предхолестеатома) [2, 6, 11].

При эпимезотимпаните встречаются признаки обеих вышеобазначенных форм.

Кроме того, для всех этих форм характерен полиморфизм изменений в среднем ухе как проявления длительного течения хронического процесса, его динамики и различных исходов: катаральное воспаление слизистой оболочки барабанной полости (мукозит), тимпаносклероз, тимпанофиброз, холестеатома и кариес структур среднего уха. Часто эти формы сочетаются и приводят к разной клинической картине, что затрудняет чёткое разграничение клинических форм заболевания (доброкачественный или нет) [2].

Ведущей жалобой у 99% пациентов ХГСО с или без холестеатомы является снижение слуха на больное ухо различной степени выраженности. Как правило, снижение слуха постепенное на протяжении всего периода заболевания. У ряда пациентов возможно прогрессирующее или резкое снижение слуха, часто на фоне очередного обострения хронического процесса.

Второй по значимости жалобой является оторея. Все без исключения пациенты отмечают хотя бы один эпизод выделений из уха на протяжении жизни. В 20% случаев выделения из больного уха беспокоили в детстве, либо несколько раз за всю историю заболевания. Около 50% пациентов жалуются на появление подобных симптомов 1-2 раза в год, как правило, на фоне переохлаждения, попадания воды в ухо или перенесенного ОРЗ. Почти 30% пациентов жалуются на частые либо постоянные выделения из уха на протяжении последних нескольких лет (как правило, 1-5 лет). Выделения из уха носят различный характер: от скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом.

Около 20% пациентов жалуются на периодический или постоянный шум в больном ухе разной частотности, который может быть связан как с наличием обширного дефекта барабанной перепонки (как правило, низкочастотный шум), так и с поражением внутреннего уха на фоне хронического процесса (высокочастотный шум). Реже пациенты отмечают ощущение заложенности и дискомфорт в больном ухе.

Около 6-7% больных имели эпизоды системного головокружения или неустойчивости различной степени выраженности, которые беспокоили только во время обострения, либо при минимальной физической нагрузке или наклонах/поворотах головы. Подобные жалобы могут свидетельствовать в пользу наличия фистулы лабиринта.

Еще реже пациентов беспокоит головная боль различной (височной, височно-теменной, теменной, параорбитальной) локализации, часто на фоне обострения ХГСО.

Длительность заболевания ХГСО варьирует от 1 года до 50-60 лет независимо от пола и социального статуса. Столь долгие сроки болезни можно объяснить лишь благоприятным течением процесса, хорошим эффектом от консервативного лечения обострения и не критичным отношением пациентов к своему заболеванию.

В детском возрасте сбор анамнеза жизни и заболевания ребенка имеет громадное значение для постановки правильного диагноза и планирования адекватного лечения. Жалобы, как правило, не имеют каких-либо существенных особенностей, страдающих различными формами ХГСО. Дети или их родители (младшая возрастная группа) предъявляют жалобы на выделения из уха, снижение слуха, шум в пораженном ухе (старшая возрастная группа). Помимо этого, пациенты детского возраста (или их родители) могут жаловаться на частые ОРВИ (4 и более эпизодов в течении года); затрудненное носовое дыхание и периодическое отделяемое из носа, не связанное с ОРВИ; храп; гнусавость; кашель, в особенности в утренние часы и после сна ребенка. Другие жалобы, такие как боль в ухе, головная боль, головокружение, повышение температуры тела встречаются значительно реже и могут свидетельствовать о развитии осложнений. У детей младшего возраста анамнез собирается со слов родителей, дети постарше могут самостоятельно отвечать на вопросы, которые связаны с их жалобами или клиническими проявлениями. При сборе анамнеза важны сведения о течении беременности матери, родах, развитии ребенка на первом году жизни, перенесенных детских инфекционных заболеваниях, ОСО, перенесенных оперативных вмешательствах, аллергоанамнез. Также большое значение имеет длительность заболевания, частота и упорство рецидивов, насколько часто возникают обострения и какими клиническими симптомами они сопровождаются (повышение температуры тела, головная боль, нарушение статики, боли в ухе, общие симптомы интоксикации, характер и количество отделяемого). Оториноларинголог обязан обратить внимание на данные предыдущих обследований (аудиограммы, анализ мазков на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, результаты КТ исследований височных костей). Имеют значение и наличие данных об эффективности предыдущего консервативного и хирургического лечения (какие препараты использовались, длительность ремиссии, объе оперативного вмешательства и т.д.).

Следует отметить, что редкие обострения и достаточно выраженное снижение слуха характерно для фиброзирующих исходов ХГСО — тимпаносклероза и/или тимпанофиброза. В то время как, постоянные выделения из уха свидетельствуют в пользу хронического воспаления слизистой оболочки (мукозит) или же холестеатомного процесса. О последнем будут свидетельствовать постоянные гнойные выделения с неприятным запахом и, возможно, эпизоды системного головокружения.

При осмотре пациента в случаях отсутствия осложнённого течения ХГСО общее состояние обычно удовлетворительное. При осмотре больного уха необходимо обращать внимание на заушную область, а именно площадку сосцевидного отростка и его верхушку, где могут быть рубцы, свидетельствующие о ранее выполненных операциях или осложнениях процесса, а также регионарные лимфатические узлы, указывающие на активность воспалительного процесса в ухе.

Рекомендовано выполнение общего клинического обследование, включающего клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, HBS- и HCV- антигены, ВИЧ, биохимический анализ крови, коагулограмма [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано проведение бактериологического исследования с определением возбудителя и его чувствительности к антибактериальным или противогрибковым препаратам для выбора адекватной терапии [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано проводить бактериоскопические, гистологические исследования и ПЦР-диагностику биоптатов для исключения туберкулёзной этиологии в случаях вялотекущего процесса с выраженной деструкцией тканей [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано проводить патоморфологическое исследование для определения характера патологического процесса [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: При отомикроскопии/отоэндоскопии обращают внимание на состояние барабанной перепонки (тонкая, толстая, рубцовая, наличие тимпаносклеротических очагов или петрификатов), наличие, характер и глубину ретракционных карманов, наличие дефекта, его размер, локализацию, характер краев (эпидермизированные, подвернутые внутрь барабанной полости, спаянные со структурами барабанной полости, омозолелые), состояние слизистой оболочки барабанной полости (явления и степень мукозита, очаги тимпаносклероза, тимпанофиброз, полипозные изменения, грануляции, эпидермизация барабанной полости), состояние цепи слуховых косточек, если они визуализируются (кариес, лизис фрагментов цепи, их эпидермизация), состояние латеральной стенки аттика, адитуса (если есть признаки их деструкции). Во время данного обследования возможно диагностировать холестеатомный процесс и его активность. Следует обратить внимание, что при эпитимпанитах дефект барабанной перепонки может быть точечным, визуализироваться только при продувании пациента, может быть прикрыт серной коркой, а в ряде случаев временно отсутствовать (например, при стойкой ремиссии ХГСО). Тогда особое внимание нужно уделить состоянию латеральной стенки аттика: есть ли хотя бы минимальная деструкция. Иногда заболевание имитирует рецидивирующий экссудативный средний отит, но при внимательном отомикроскопическом осмотре наряду с прозрачным экссудатом в барабанной полости визуализировался холестеатомный мешок, который может занимать всю барабанную полость, при этом в области ненатянутого отдела барабанной перепонки имеется небольшой ретракционный карман. При наличии глубоких ретракционных карманов целесообразно использование отоэндоскопов с различным углом обзора (0 0 , 30 0 и 70 0 ) для диагностики глубины и области их распространения.

Рекомендовано проведение исследования функции слуховой трубы с помощью пустого глотка, пробы Тойнби, пробы Вальсальвы или продувания слуховой трубы баллоном Политцера [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Диагностированная дисфункция слуховой трубы может быть причиной существующей ретракции барабанной перепонки, как на этапе обследования, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Этот момент необходимо учитывать при проведении хирургического лечения, а также в назначении лечебных и реабилитационных мероприятий в раннем и позднем послеоперационном периодах.

Рекомендовано исследование слуха с помощью камертонов и тональной аудиометрии. Данные камертонального исследования (тесты Ринне, Федеричи и Вебера) являются методом скрининга степени и характера тугоухости [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Тональная пороговая аудиометрия позволяет точно (с достаточной степенью точности) определить степень и характер тугоухости (кондуктивная, смешанная, нейросенсорная) и возможности её реабилитации. Проведение ультразвукового исследования порогов слуха позволяет подтвердить наличие сенсоневрального или кондуктивного компонента, а также явлений ФУНГа. Несмотря на то, что данные исследования являются субъективными, опираясь на эти данные, врач может прогнозировать, а в дальнейшем контролировать состояние слуховой функции: будет ли улучшение слуха после проведения хирургического лечения, есть ли ухудшение слуха после очередного обострения хронического процесса и оценивать его динамику в отдаленном послеоперационном периоде. Так у пациентов с порогами костной проводимости выше 30 дБ в диапазоне разговорных частот даже при идеально проведенной хирургической операции качественного улучшения слуха нельзя ожидать. А у пациентов с порогами слуха в пределах возрастной нормы или минимальными изменениями слуха, но при наличии распространенного холестеатомного процесса с выраженной деструкцией в полостях среднего уха, особенно при наличии фистула лабиринта, после операции возможно не только ухудшение слуха, но и глухоты.

Рекомендовано проведение вестибулометрии для оценки состояния вестибулярного анализатора больного уха и диагностики осложнений пациентам с жалобами на головокружение системного характера и неустойчивость, признаками фистулы лабиринта [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано выполнение КТ височных костей [18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: (см. приложение Г1).

Рекомендовано проведение МРТ среднего уха, для диагностики холестеатомного процесса [8,13,18].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Появление новых МРТ томографов, выполняющих полипозиционные изображения, режимы Т₁, Т₂, EPI и non-EPI DWI (non-echo-planar-imaging diffusion-weighted MRI), позволяет специфично характеризовать холестеатому в 99% случаев и отличить её от других мягкотканных образований височной кости: секрета, грануляций и холестероловой гранулёмы. Отсроченные изображения (Т₁ и Т₂) позволяют выявить рубцовую ткань, которая проявляется усилением сигнала и ранним — при воспалении, тогда как для холестеатомы не характерно усиление сигнала в отсроченную фазу исследования. В то же время использование только отсроченных без диффузно-взвешенных (DWI) режимов не обеспечивает достоверности исследования. Применение EPI и non-EPI DWI с коэффициентами диффузии b0 и b1000 приводит к лучшим диагностическим результатам в связи со снижением возникновения артефактов. Для холестеатомы височной кости характерны следующие результаты МРТ: низкоинтенсивный сигнал Т₁, высокоинтенсивный Т₂ и высокоинтенсивный non-EPI DWI.

Рекомендовано проведение R-скопия органов грудной клетки, ЭКГ и осмотр терапевта (в детском возрасте — педиатра) для операции Для общего клинического обследования пациентов с ХГСО, поступающих в стационар [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано привлечение других специалистов — невролога, нейрохирурга, окулиста, фтизиатра и реаниматолога, в случаях осложнённого течения заболевания [2, 6, 7, 9, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано выполнение эндоскопического исследования полости носа и носоглотки, рентгенологическое обследование околоносовых пазух, консультация аллерголога – иммунолога в детском возрасте, при наличии жалоб и соответствующего анамнеза [2, 6, 7, 9].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано проведение антибактериальной терапии, а именно применение фторхинолонов II поколения и респираторых фторхинолонов (кроме детского возраста), цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой** (в том числе и у детей) [4, 6, 12, 13, 14, 15].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Назначение антибактериальной терапии должно проводится с учетом чувствительности флоры и возможностью образования биопленок. В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2-3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Ключевая роль все же принадлежит местным топическим антибактериальным, противогрибковым и кортикостероидным препаратам. Как показал недавний Кохрановский обзор, топические фторхинолоны являются наиболее эффективными средствами лечения ХГСО с минимальными побочными эффектами: они воздействуют на основную патогенную флору (75,6% изолятов чувствительны к данной группе препаратов) и не являются ототоксичными, поэтому их можно использовать у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации.

Рекомендовано пациентам с наличием грануляций в барабанной полости их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику 40% раствором серебра или поликрезуленом [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано назначение кортикостероидных препаратов в виде капель (как правило, дексаметазон**), пациентам с вялотекущим воспалением слизистой оболочки (мукозите) [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: При отсутствии эффекта от местной терапии в течение 1-3 месяцев, что характерно для мукозита барабанной полости, проводится операция с использованием дренирующих методик.

Рекомендовано применение антисептических препаратов: диоксидин, бензилдиметил [3-(миристоиламино) пропил]аммоний хлорид моногидрат ** и другие [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Курс лечения вышеперечисленными группами препаратов может варьироваться от 5-7 дней до нескольких недель в зависимости от получаемого эффекта. Данные препараты можно комбинировать.

Не рекомендовано назначение антибактериальных и кортикостероидных капель. пациентам с грибковой флорой [2, 4, 6, 7].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Таких больных необходимо вести строго согласно существующим в нашей стране алгоритмам применения противогрибковых препаратов. Лечение таких больных часто длительное и требует привлечения смежных специалистов (микологов).

Рекомендовано основным методом лечения считать хирургическое, которое проводится в период ремиссии заболевания (не ранее чем через 3-6 месяцев после последнего обострения) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Это необходимо для уменьшения объёма операции, лучшей дифференцировке жизнеспособных элементов среднего уха, для снижения частоты осложнений и повышения её эффективности. Вынужденное оперативное вмешательство в период обострения предусматривает только санацию среднего уха и по открытому типу, выполнение его технически сложно из-за плохой визуализации структур на фоне кровотечения, что повышает риск возникновения ятрогенных осложнений. Американские коллеги рекомендуют проведение хирургического лечения пациентам с ХГСО, неподдающимся консервативному лечению, либо протекающим с различными осложнениями. Учитывая отличия в организации медицинской помощи населению в России, рекомендуется выполнять санирующие операции больным ХГСО с осложнениями в отделениях ургентной направленности, а вне обострения – в специализированных отделениях или Центрах, имеющих соответствующее оборудование и специалистов, владеющих методами реконструктивной хирургии среднего уха. Принцип ранней хирургии ХГСО позволяет лучше санировать очаг воспаления, сохранить слуховую функцию, исходную анатомию среднего уха, сократить сроки реабилитации.

Рекомендовано при обострении
ХГСО, хирургическое лечение проводить только при риске развития у пациента угрожающего жизни состояния (внутричерепные осложнения, лабиринтит, мастоидит, тромбоз сигмовидного синуса, отогенный сепсис) или при устойчивом к консервативной терапии процессу [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: В этом случае проводятся расширенные санирующие операции (расширенная радикальная операция с обнажением твердой мозговой оболочки и оболочки синуса), консервативная санирующая операция открытого типа или аттикоантромастоидотомия с дренированием антрума.

Рекомендовано при мезотимпаните проводить тимпанопластику I, II или III типа (по Вульштейну Х., 1972) в зависимости от степени разрушения цепи слуховых косточек с использованием различных протезов (аутопротезы из хряща и наковальни, титановые протезы, комбинированные титановые протезы с флюуоропластом, керамические протезы и другие) [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: (см приложение Г2).

Рекомендовано при эпитимпаните, эпимезотимпаните, особенно при наличии холестеатомы, проводить открытые, полуоткрытые и закрытые варианты санирующих операций с тимпанопластикой в зависимости от распространенности процесса [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии:

При наличии холестеатомы через 6-12 месяцев после выполнения санирующей операции с тимпанопластикой рекомендуется выполнять ревизионную операцию (“second look») с целью исключения рецидива холестеатомы [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Заподозрить рецидив холестеатомы можно по прогрессирующей тугоухости в отдаленном послеоперационном периоде, стойкой незакрывающейся перфорации неотимпанальной мембраны и периодическим выделениям из барабанной полости. При отсутствии каких-либо жалоб со стороны пациента диагностировать рецидив холестеатомы до недавнего времени можно было только лишь с помощью хирургической ревизии. В последнее время альтернативой хирургии в диагностике рецидива холестеатомы является МРТ височных костей с использованием различных режимов. При обнаружении рецидива холестеатомы приходится расширять объем операции вплоть до проведения аттикоантромастоидотомии с удалением задней стенки и формированием открытой полости.

Рекомендовано выполнять плановую тимпанопластику детям, начиная с возраста 8-10 лет [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Тимпанопластика у детей осуществляется значительно реже, чем у взрослых; показания к этой операции ограничены. Вместе с тем именно для детей она особенно важна, поскольку предотвращает неправильное формирование речи и умственного развития ребенка. С другой стороны, ее широкое применение ограничивается особенностью холестеатомы у детей (ее агрессивностью); анатомо-физиологическими особенностями слуховой трубы и носоглотки; трудностью определения ее функционального состояния; более частой аллергизацией и иммунной неустойчивостью; детскими инфекционными заболеваниями, трудностями ведения послеоперационного периода. Поэтому В более раннем возрасте она показана только при двустороннем процессе и выраженной кондуктивной тугоухости.

Рекомендована аппаратная реабилитация слуха вплоть до кохлеарной имплантации, при достижении функционального результата, но недостаточного для пациента в силу повышения порогов слуха по костной проводимости [1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Рекомендовано наблюдать пациентов, проведение хирургического лечения которым противопоказано, либо по каким-то причинам отсрочено, а также пациентов, отказавшихся от хирургического вмешательства [2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 20, 21, 22].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Данная категория больных должна наблюдаться квалифицированным специалистом амбулаторно-поликлинического звена с частотой 1 раз в 6 месяцев и при подозрении на осложнения заболевания незамедлительно направляться в лор-стационар.

Рекомендовано пациентов после тимпанопластики, санирующих операций закрытого типа наблюдать с частотой посещения 1 раз в год врачом амбулаторно-поликлинического звена и отохирургом учреждения, где была проведена операция минимум до 5 лет с момента операции [1, 8, 9, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Цель наблюдения – выявление рецидивов перфорации и холестеатомы.

Рекомендовано пациентов после санирующих операций открытого типа наблюдать постоянно с частотой посещения 1 раз в 6 месяцев врачом амбулаторно-поликлинического звена или отохирургом учреждения [1, 8, 9, 20].

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – IV)

Комментарии: Цель наблюдения – «туалет» созданной полости для профилактики рецидивов обострений.

Пациенты, подвергшиеся оперативному лечению, должны знать, сколько времени действуют основные ограничения в образе жизни: 3 месяца избегать физических нагрузок, 6 месяцев – авиаперелетов, ухо беречь от воды до момента завершения реабилитационного периода.

В группу риска по развитию ХГСО относятся пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (наследственные синдромы (Дауна, cri du chat), атрезия хоан, заячья губа и так далее), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы; пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки); пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет и другие); пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, онкологические).

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Проведена компьютерная томография височных костей высокого разрешения (КТ) или рентгенографию височных костей

источник