Функционирующая колостома код по мкб 10

Исключены:

искусственное отверстие, требующее внимания или ухода (Z43.-)
осложнения внешней стомы (J95.0, K91.4, N99.5)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

ОСЛОЖНЕНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ, НЕ КЛАССИФИЦИРОВАННЫЕ В ДРУГИХ РУБРИКАХ (T80-T88)

При необходимости идентифицировать применявшееся приспособление и детали обстоятельств, относящихся к конкретному случаю, используют дополнительный код внешних причин (класс XX).

При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B98).

Исключены:

неблагоприятные реакции на лекарственные средства и медикаменты (A00-R99, T78.-)
любые обращения за медицинской помощью по поводу неосложненных послеоперационных состояний, например:
- в связи с наличием искусственного отверстия (Z93.-)
- закрытие наружной стомы (Z43.-)
- установка и подгонка наружного протезного устройства (Z44.-)
- термические и химические ожоги, обусловленные местными аппликациями и облучением (T20-T32)
осложнения хирургических процедур во время беременности, родов и в послеродовом периоде (O00-O99)
отравление и токсическое воздействие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)
уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- истечение цереброспинальной жидкости при спинномозговой пункции (G97.0)
- нарушение функционирования колостомы (K91.4)
- нарушение водного и электролитного баланса (E86-E87)
- функциональные нарушения после хирургического вмешательства на сердце (I97.0-I97.1)
- синдром оперированного желудка (K91.1)
- постламинэктомический синдром НКДР (M96.1)
- синдром лимфатического отека после удаления молочной железы (I97.2)
- синдром оперированной слепой кишки (K91.2)

Исключено: отторжение пересаженного костного мозга (T86.0)

Исключены:

патологическая реакция на лекарственное средство БДУ (T88.7)
осложнение, связанное с:
- иммунизацией (T88.0-T88.1)
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.-)
уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- осложнения, обусловленные ортопедическими устройствами, имплантатами и трансплататами (T82-T85)
- дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (L23.3, L24.4, L25.1, L27.0-L27.1)
- отказ и отторжение пересаженных органов и тканей (T86)
- отравление и токсическое действие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)

Исключены: гибель и отторжение пересаженных органов и тканей (T86.-)

Исключено: отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (T86.-)

Исключены:

отмирание и отторжение пересаженных органов и тканей (T86.-)
перелом кости, связанный с введением ортопедического имплантата, суставного протеза или костной пластины (M96.6)

Исключены: неудачная трансплантация и отторжение пересаженных органов и тканей (T86.-)

Исключены:

случайный прокол или разрыв во время процедуры (T81.2)
осложнения, связанные с:
- инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (T80.-)
- процедурой НКДР (T81.-)
уточненные осложнения, классифицированные в других рубриках, такие как:
- осложнения:
  - анестезии во время:
    - беременности (O29.-)
    - родов и родоразрешения (O74.-)
    - послеродового периода (O89.-)
- связанные с устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82-T85)
- акушерских хирургических вмешательств и процедур (O75.4)
- дерматит, обусловленный лекарственными средствами и медикаментами (L23.3, L24.4, L25.1, L27.0-L27.1)
- отравления и токсическое действие лекарственных средств и химических веществ (T36-T65)

Выход в свет нового пересмотра МКБ планируется ВОЗ в ~~2017~~ 2018 году.

Изменения и дополнения МКБ-10, внесенные ВОЗ к настоящему времени.

источник

Колостомия – это хирургическая операция, в ходе которой из ободочной кишки формируют отверстие для выхода каловых масс. Что это такое колостома? Колостома представляет собой противоестественный задний проход. Колостома по МКБ 10 имеет код Z93.3 «Наличие колостомы» и относится к состояниям, связанным с наличием искусственного отверстия. Колостома, фото которой размещено в данной статье, является решением проблемы опорожнения кишечника при его тяжелых патологиях. Получить информацию о необходимости проведения колостомии можно у квалифицированных хирургов и онкологов Юсуповской больницы.

Для формирования колостомы с помощью хирургической операции открытый конец ободочной кишки выводят на переднюю брюшную стенку и закрепляют. Во время операции обычно удаляют часть пораженных тканей и выводят кишку для обеспечения нормального функционирования кишечника. Чаще всего назначается колостома при раке прямой кишки. Также выполнение противоестественного заднего прохода проводят в следующих ситуациях:

травмы кишечника;
врожденных патологиях кишечника;
болезни Крона;
болезни Гиршпрунга;
неспецифическом язвенном колите;
тотальном полипозе толстой кишки.

Колостома может быть сформирована временно для последующего восстановления нормального продвижения по кишечнику каловых масс или оставаться у пациента на всю жизнь. Колостома после операции на кишечнике требует глобального изменения образа жизни. Следует пересмотреть свое питание, привычные занятия, условия труда. В некоторых случаях колостома при раке прямой кишки является поводом получить инвалидность. Колостома может доставлять не только физические, но и психологические неудобства. Ее наличие может смущать человека, делая его замкнутым и раздражительным.

Объем удаления тканей при раке прямой кишки будет зависеть от вида и течения онкологических процессов. После операции испражнение через прямую кишку становится невозможным. Для этого в определенном отделе кишечника делают отверстие для выведения каловых масс. Это могут быть илеостома и колостома. Отличие данных видов искусственных отверстий заключается в их локализации. При илеостоме отверстие выполняют в области подвздошной кишки, а при колостоме в области сигмовидной или ободочной кишки. Илеостома обычно располагается внизу живота справа, колостома может располагаться слева и справа. Оба отверстия обеспечивают нормальную работу пищеварительного тракта.

Колостома при раке прямой кишки чаще всего выполняется поперечным способом. Выделяют два вида поперечных колостом: двуствольная и одноствольная.

Двуствольная колостома характеризуется поперечным неполным разрезом. Петлю ободочной кишки выводят на поверхность и делают надрез. Таким образом колостома имеет два отверстия: входящее и выходящее. Входящее отверстие является продолжением толстой кишки, обычно оно предназначается для ввода лекарственных средств. В некоторых случаях часть кишечника ниже колостомы продолжает выделять слизь, которая выводится через входящее отверстие двуствольной колостомы и задний проход. Это явление считается нормальным. Через выходящее отверстие колостомы двуствольной осуществляется опорожнение кишечника. В результате неполного разреза кишечника при двуствольной колостоме участки ниже колостомы лучше снабжаются кровью. Обычно данный вид колостомы имеет временный характер.

Одноствольная колостома имеет полный продольный разрез на толстой кишке. На поверхность брюшной стенки выводится одно отверстие, которое будет служить выходом каловых масс. Этот вид колостомы называют концевой. Иногда одноствольная колостома может иметь черты двуствольной. При этом дополнительно выводится еще одно узкое отверстие – слизистый свищ. Из него происходит выделение слизи. Также он предназначается для введения медикаментов. Концевая одноствольная колостома имеет постоянный характер, она выполняется при полном удалении нижних отделов кишечника.

Качество опорожнений будет зависеть от расположения колостомы. Если отверстие выполнено справа, ближе к печеночному изгибу кишечника, выделения будут жидкими с сильной щелочной средой. Это негативно влияет на околостомные ткани. При расположении колостомы слева, у селезеночного изгиба, опорожнения будут густыми с характерным запахом.

Формирование колостом на поверхности брюшной стенки может быть двух видов: плоский и выступающий. При плоской колостоме кишка выводится к кожной ране через забрюшинное пространство, она подшивается к париетальной брюшине и апоневрозу, находится почти вровень с поверхностью кожи. При выступающей колостоме края кишки выводятся на 2-3 см и подшиваются к апоневрозу, брюшине и коже. Техника операции колостомы относится к лапаротомическим вмешательствам.

Формирование колостомы является сложной операцией, которая требует высокого мастерства хирурга. Однако, не менее важен правильный уход в послеоперационном периоде. Колостома сопровождается риском развития осложнений, которые требуют обращения к специалисту. К таким ситуациям относятся: абсцесс (воспаление тканей около колостомы), некроз (омертвение тканей), западение или выпадение кишки, эвентрация (расхождение раны с выпадением кишечника). Как лечить воспаление колостомы, знает квалифицированный врач. При появлении первых признаков развития осложнений следует немедленно обратиться за помощью.

Необходимо знать, в каких случаях возникает боль около колостомы. Информацию об этом пациенту сообщает в послеоперационном периоде медицинский персонал, обучая пациента самостоятельному уходу за колостомой. Боль возникает при нарушении питания тканей, развитии воспалительного процесса, плохом заживлении раны. Спазмы после вывода колостомы также могут сопровождаться болевым синдромом. Если кровоточит колостома, необходимо срочно показаться врачу. Данное состояние может иметь угрожающий характер и требует срочного устранения.

Сужение выведенного отверстия происходит в результате рубцевания раны. В запущенных случаях это приводит к затруднению дефекации или появлению непроходимости. Изменение диаметра выходного отверстия считается нормальным процессом, если при этом происходит регулярное опорожнение кишечника и пациент не испытывает дискомфорт. Что делать, если при колостоме нет дефекации? Необходимо срочно обратиться к врачу для уточнения ситуации и получения своевременного лечения.

Осложнения после закрытия колостомы, в основном, связаны с негерметичностью швов, соединяющих стенки кишечника. После сшивания кишки герметичность соединения проверяют с помощью контрастирования. Это важно для исключения расхождения швов на кишке.

Закрытие колостомы показано после лечения патологии нижних отделов кишечника, которая привела к необходимости формирования временного отверстия для опорожнения. Операция по закрытию колостомы может осуществляться через 3-6 месяцев после выполнения первой операции, хотя временные рамки могут сдвигаться. Колостому могут убрать и через более короткий промежуток времени. Это будет зависеть от хода лечения основного заболевания.

Операция по реконструкции колостомы может проводиться через местный доступ или с помощью лапаротомического вмешательства. Техника операции двуствольной колостомии позволяет восстановить целостность кишечника через отверстие в брюшной стенке. В ходе операции закрытия колостомы края кишки очищают и сшивают. Такая же техника операции предусмотрена для колостомы со слизистым свищом. В этом случае проводить лапаротомию нет необходимости. Тем не менее, операция проводится под общим обезболиванием.

Для закрытия одноствольной колостомы необходима повторная лапаротомия с использованием общего обезболивания. Для минимизации травмирования пациента закрытие колостомы может выполняться лапароскопическим вмешательством. Закрытие одноствольной колостомы происходит значительно сложнее, чем двуствольной, поэтому для временной колостомы обычно выбирают двуствольный вид.

Закрытие колостомы в послеоперационном периоде сопряжено с риском развития осложнений. Достаточно часто возникают каловые свищи, стриктуры в области анастомоза, кишечная непроходимость, формирование спаек кишечника, внутрибрюшинный абсцесс, внебрюшинные инфекции.

Что дальше делать после удаления колостомы? По окончании восстановительного периода после операции пациент проходит курс реабилитации. В дальнейшем необходимо очень ответственно подходить к вопросам своего питания и образа жизни. При должном отношении к своему организму пациенты спустя некоторое время возвращаются к полноценной жизни. В Юсуповской больнице с пациентами работают опытные реабилитологи, которые используют результативные методы восстановления послеоперационных больных. Курс реабилитации в Юсуповской больнице поможет улучшить качество жизни за минимальный промежуток времени.

После формирования колостомы очень важно соблюдать режим питания, который поможет нормализовать акт дефекации. Диета после операции кишечной колостомы должна быть разнообразной, сбалансированной, включать все необходимые микроэлементы и витамины. Диета при колостоме толстого кишечника должна включать различные продукты, которые вводятся постепенно. Следует добавлять по одному виду продуктов в день и наблюдать за реакцией кишечника. Со временем диета у пациентов с колостомой будет включать все продукты, относящиеся к нормальному рациональному питанию. Естественно, для снижения риска появления проблем у пациента с колостомой диета исключает вредную и неполезную пищу, содержащую красители, усилители вкуса и прочие химические добавки.

Питание при стоме прямой кишки должно быть регулярным. Принимать пищу необходимо небольшими порциями, увеличивая количество приемов. Пищу следует пережевывать долго и тщательно. Важно знать, как продукты питания влияют на качество стула. Например, послабляющим эффектом обладают молочные продукты (кефир, ряженка, молоко), овсяная каша, ржаной хлеб, овощи и фрукты (свекла, брокколи, шпинат, яблоки, сливы и пр.). Закрепляющее действие оказывают простые углеводы (белый хлеб, макаронные изделия), рисовая каша, черный чай, картофель, вареные яйца вкрутую, груша. Повышенное газообразование происходит после употребления бобовых, белокочанной капусты, сахара, газированных напитков. Варьируя различные продукты, можно отрегулировать частоту дефекации.

Если диета не помогает нормализовать стул и пациента беспокоят запоры или послабления стула, можно воспользоваться лекарственными средствами. В случае появления сильного запора разрешается использовать клизму. Но необходимо быть предельно аккуратным, чтобы не травмировать слизистую оболочку кишечника.

Диета при колостоме после операции при онкологии не будет отличаться от такой же при другом заболевании. При онкологической патологии возможны различные дополнения и корректировки питания в зависимости от вида опухоли, характера терапии и состояния организма. Диета после закрытия колостомы также должна постепенно включать все продукты рационального питания, начиная с полужидких легких продуктов, переходя на более плотные. Диета после закрытия стомы прямой кишки очень важна для нормализации работы кишечника и снижения риска развития непроходимости. Важно соблюдать рекомендации врача, будет нелишним обратиться к диетологу для получения более точных инструкций. В Юсуповской больнице можно воспользоваться услугами диетолога, который имеет большой опыт налаживания рационального питания у пациентов с патологией кишечника.

Уход за колостомой необходимо выполнять добросовестно для исключения появления неприятных последствий. При должном уходе за колостомой она не будет доставлять много хлопот пациенту и не будет заметна для окружающих. После акта дефекации остатки испражнений удаляются бумажной салфеткой или туалетной бумагой, колостому необходимо промыть кипяченой водой и смазать увлажняющим кремом.

Жизнь с колостомой можно вернуть в обычное русло. Через некоторое время после операции больным разрешается купаться в водоемах (при соблюдении мер безопасности). Однако, при наличии онкологического заболевания необходимо исключить загар и перегрев. Пациентам с колостомой разрешена умеренная физическая активность. Очень важно не зацикливаться на проблеме и посещать общественные мероприятия, ходить в театры и кино, встречаться с друзьями. Половая жизнь также не запрещена. Наличие колостомы не снижает эректильную функцию, проблемы с потенцией могут иметь только психологическую природу. После возвращения к привычным делам у пациентов с колостомой отзывы и качество жизни улучшаются.

Обычно пациенты с колостомой используют специальные мешочки – калоприемники. Мешки для колостомы предназначены для сбора каловых масс. Они могут быть разной конструкции, одноразовые и многоразовые. Мешок имеет круглую основу, которая приклеивается к коже вокруг колостомы. Одноразовые мешки после заполнения выбрасываются. При использовании многоразовых калоприемников они отмываются от каловых масс и крепятся обратно. Многоразовые мешки меньше травмируют кожу при длительном приклеивании. Некоторые калоприемники оснащены специальными дезодорантами для поглощения неприятного запаха, неконтролируемо выделяющегося из отверстия стомы.

Также можно использовать бандаж для колостомы с отверстием. Он предназначен для профилактики грыжи в области стомы. Бандаж поддерживает брюшную стенку после операции. Отверстие для колостомы обычно имеет стандартные размеры или может подбираться индивидуально.

Пациенты всегда могут обратиться к специалистам Юсуповской больницы за консультацией о необходимости наложения колостомы, а также методах ухода за ней. В больнице работают опытные онкологи, хирурги, реабилитологи, диетологи, которые занимаются лечением и послеоперационной терапией пациентов с патологиями кишечника и онкологическими заболеваниями.

Записаться на прием к специалисту, получить информацию о работе клиник и диагностического центра можно по телефону Юсуповской больницы.

источник

перистомальные кожные осложнения

организация помощи стомированным пациентам

технические средства реабилитации

КРСБ – кабинет реабилитации стомированных больных

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

ТСР — технические средства реабилитации

УЗИ – ультразвуковое исследование

Стома — это противоестественное отверстие, искусственно созданное хирургическим путем. Вслед за удалением части кишечника на передней брюшной стенке формируется постоянный или временный свищ, через который происходит неконтролируемое отхождение газов, содержимого кишечника.

Осложнения стомы — патологические изменения самой кишки, выведенной в виде стомы или ее отношение к передней брюшной стенке.

Перистомальные кожные осложнения — патологические изменения кожных покровов вокруг стомы.

В МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний:

Z93.2 — наличие илеостомы

Z93.3 — наличие колостомы

K91.4 — дисфункция после колостомии и энтеротомии

K45, K56.6, K63.8 — осложнения коло- и илеостом

Клиническая классификация кишечных стом [12, 13].

По локализации на кишечнике:

колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома);

По методу формирования:

двуствольная: петлевая; раздельная;

По способу выведения на переднюю брюшную стенку:

По технике формирования:

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:

По месту наложения стомы на теле пациента:

По наличию осложнений:

перистомальные кожные осложнения.

Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомои 43% с колостомой имеют осложнения.

1.1 Жалобы и анамнез;

· При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на …

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

1.2 Физикальное обследование;

· Рекомендован внешний осмотр. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Для диагностики осложнений стомы используют алгоритм 1 (см. приложение Б).

После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы (см. приложение Б, алгоритм 2). Если изменения касаются самой выведенной на переднюю брюшную стенку кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре. При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальной области, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны.

При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Такая дифференциация обусловлена разной симптоматикой и степенью повреждения кожных покровов, что важно для выбора метода лечения перистомальных кожных осложнений. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

Рекомендовано пальцевое ииследование стомы. […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области (см. приложение Б, алгоритм 3). Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

2.3 Лабораторная диагностика;

2.4 Инструментальная диагностика;

При необходимости уточнения диагноза рекомендуются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

рентгенологические методы исследования: ирригоскопия, фистулография; […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

КТ (диагностика парастомальных грыж, свищей, стриктур, рецидива опухолевого процесса); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

УЗИ парастомальной области (диагностика парастомальных абсцессов, свищей); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

патоморфологические исследования (дифференциальная диагностика гипергрануляций слизистой оболочки, рецидива опухоли в стоме); […]

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

микробиологические исследования раневого отделяемого (диагностика воспалительных осложнений). […]

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Для диагностики перистомальных кожных осложнений рекомендован алгоритм, построенный с учетом особенностей клинических проявлений поражения кожи (см. приложение Б, алгоритм 4). […]

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения (см. приложение Б, алгоритм 5).

Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс) и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех перечисленных выше факторов избирают вид хирургического лечения:

реконструкция стомы с оставлением ее на прежнем месте;
реконструкция стомы с перемещением на новое место;
устранение осложнения стомы в сочетании с реконструктивно-восстановительной операцией.

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания. Этот вид лечения включает:

этиопатогенетическое лечение;
индивидуальный подбор технических средств реабилитации;
использование дополнительных средств ухода за стомой;
коррекцию нарушений функции организма, кишечника.

3.1. Лечение осложнений кишечных стом

3.1. 1. Хирургическое лечение [46–50].

Лечение ранних осложнений.

1. При кровотечение из кишечной стомы рекомендовано:

консервативные: холод на область раны, гемостатические материалы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

хирургические: электрокоагуляция, прошивание кровоточащего участка, ререзекция петли кишки, несущей стому, и повторное формирование стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Причины осложнения:выделение крови из краев кишки, подшитой к коже; кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. При некрозе стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме рекомендовано:

Если признаки нарушения кровообращения в выведенной на переднюю брюшную стенку кишке наблюдаются уже на операционном столе, необходимо выполнить повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При нарушении кровообращения кишки на уровне кожи возможно придерживаться консервативной тактики, тем более при общем тяжелом состоянии пациента, принимая во внимание тот факт, что у больных данной категории вероятность развития ретракции и гнойно-воспалительных осложнений, а в отдаленных сроках — стриктуры стомы, достоверно увеличивается.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При распространении нарушения кровообращения до уровня апоневроза и проксимальнее необходимо повторное хирургическое вмешательство, включающее ререзекцию сегмента кишки, несущего стому, и повторное формирование кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Частота: 2,3–17,0%.

перевязка, травматизация, тромбоз краевого сосуда;
венозный застой вследствие отека кишки;
недостаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку;
сдавление кишки в тканях передней брюшной стенки (избыточное количество жировой клетчатки брыжейки, узкий канал в передней брюшной стенке);

перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

адекватная оценка кровообращения в сегменте кишки, планируемом к выведению на переднюю брюшную стенку в качестве стомы;
полная подготовка к выведению кишки на внутрибрюшном этапе, а не после выведения на переднюю брюшную стенку;
участок кишки, освобожденный от брыжейки, должен быть не более 5 см;
при высокой перевязке нижней брыжеечной артерии необходимо сохранение восходящей ветви;
при формировании петлевой превентивной стомы и совокупности неблагоприятных факторов отдать предпочтение илеостоме.

3. При эвентрация кишечной стомы рекомендовано:

экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием дефекта передней брюшной стенки и повторным формированием кишечной стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий.Частота: редкое осложнение.

4. При ретракция кишечной стомы рекомендовано:

При образовании частичного дефекта – консервативное лечение.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При достаточной подвижности стенки кишки возможно выполнить повторное подшивание кишки к коже передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

5. При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано хирургическое лечение:

ререзекция кишки, несущей стому, и перенос стомы в другое место (транспозиция стомы);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

при невозможности и повышенном риске такого вмешательства — формирование проксимальной двуствольной стомы с целью выключения осложненной стомы из пассажа.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Ретракция стомы — расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3–14% для колостом, 3–17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

недостаточная длина сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку, и его натяжение;
нарушения кровообращения и некроз стомы;
плохое приживление кишки вследствие истощения, длительной гормональной терапии, химиотерапии и лучевого лечения;
вскрытие парастомальной патологической полости (гнойник, гематома, серома).

достаточная мобилизация сегмента кишки, выводимого на переднюю брюшную стенку. При необходимости выполняют мобилизацию левого или правого изгибов ободочной кишки;
при невозможности сформировать двуствольную стому без натяжения следует сформировать одноствольную стому с дополнительным рассечением брыжейки;
стома должна возвышаться над уровнем кожи приблизительно на 2,5 см.
Если длина «кишечного столбика» менее 10 мм, то вероятность осложнений резко увеличивается (до 35%).

5. При гнойно-воспалительных осложнениях рекомендовано:

при поверхностной локализации осложнений — снятие швов и дренирование через слизисто-кожную рану с использованием абсорбирующих и альгинатных повязок, 2-компонентных систем;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

при локализации гнойно-воспалительного очага в тканях брюшной стенки до уровня апоневроза — пункция, вскрытие и дренирование через кожу передней брюшной стенки вне области фиксации калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

при высокой вероятности перехода гнойно-воспалительного процесса в жизненно опасные формы (сепсис, распространенная флегмона передней брюшной стенки, угроза прорыва гнойника в брюшную полость) — формирование проксимальной кишечной стомы или ликвидация осложненной стомы, ререзекция кишки, несущей стомы с формированием новой стомы в иной анатомической области передней брюшной стенки.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

минимальная травматизация выводимой на переднюю брюшную стенку кишки;
тщательный гемостаз и своевременная ликвидация гематом и сером в стомальной ране;
антибактериальная терапия и эффективное лечение основного заболевания.

Лечение поздних осложнений

1. При эвагинация (пролапс, выпадение) кишечной стомы рекомендовано:

Лечение эвагинации кишечной стомы:

клинически значимая эвагинация, требующая хирургического лечения, в большинстве случаев сочетается с парастомальной грыжей, операции направлены на ликвидацию обоих осложнений. Резекцию несущей стому кишки выполняют при наличии выраженных изменений стенки;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

при выраженных сопутствующих заболеваниях и невыраженной сопутствующей парастомальной грыже показано выполнение ликвидации эвагинации стомы по типу операции Альтмайера: отсечение кишки на 1 см кнутри от слизисто-кожного рубца, резекция выпадающего сегмента кишки и формирование анастомоза ручным способом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Определение: выворачивание кишки, несущей стому, и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие.

Частота осложнения: 2–26%, в среднем для колостом — 11,8%, для илеостом — 11%.

Факторы риска и причины развития осложнения:

ожирение;
повышенное внутрибрюшное давление;
избыточная длина выводимой на переднюю брюшную стенку кишки.

Показания к хирургическому лечению:

развитие осложнений (нарушение кровообращения в кишке, нарушение кишечной проходимости);
невозможность адекватного ухода за стомой.

Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток. Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятность эвагинации кишечной стомы.

Способы хирургического лечения:

лапаротомия, перевод внутрибрюшной стомы в забрюшинную с пластикой дефекта передней брюшной стенки;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

лапаротомия, транспозиция стомы с дополнительным укреплением новой стомы синтетическим материалом;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

пластика синтетическим материалом (с расположением сетки над апоневрозом, под апоневрозом, пластика по Sugarbaker, применение 3D-сетки).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями сопровождаются крайне высоким риском рецидива (46–100%) и целесообразны при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0–30,8%, при двуствольных илеостомах — 0–6,2%, при концевых колостомах — 4–45%, при концевых илеостомах — 1,8–28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений

возраст, ожирение;
прием стероидов;
парастомальные гнойно-воспалительные осложнения;
хронический кашель и другие факторы резкого повышения внутрибрюшного давления.
Технические причины:
выведение кишки за пределы прямой мышцы живота;
избыточно широкое по отношению к ширине просвета кишки отверстие
в передней брюшной стенке;
наложение кишечной стомы при операциях, выполняемых по экстренным показаниям;
формирование внутрибрюшной стомы.

Классификация парастомальных грыж:

интерстициальные — грыжевой мешок располагается в пределах тканей передней брюшной стенки;
подкожные — грыжевой мешок располагается под кожей парастомальной области;
интрастомальные — грыжевой мешок достигает области слизисто-кожного рубца;
парастомальные — грыжевой мешок располагается в выпадающей части стомы.

Возможные осложнения парастомальных грыж:

ущемление;
некроз, кровотечение;
кишечная непроходимость.

Показания к хирургическому лечению:

развитие осложнений;
невозможность адекватного ухода за стомой и снижение качества жизни пациента.

3. Стриктура кишечной стомы

При короткой стриктуре, достаточной длине мобилизуемой в пределах передней брюшной стенки кишки, несущей стому, — реконструкция стомы местным доступом.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При протяженной стриктуре, недостаточной длине кишки в тканях передней брюшной стенки, выраженном перистомальном рубцовом и/или воспалительном процессе — лапаротомия и транспозиция стомы.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Комментарий. Частота: 2–15%.

Факторы риска и причины возникновения:

ретракция;
неправильный выбор места для стомы;
узкое отверстие на коже при формировании стомы;
местные гнойно-воспалительные осложнения;
травматизация при частых манипуляциях;
пренебрежение формированием кожно-слизистого шва;
рецидив заболевания (болезнь Крона, опухоль).

3.1.2 Консервативое лечение

При ретракция стомы рекомендовано:

двухкомпонентная система с конвексными пластинами и поясом для дополнительной фиксации пластины;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

паста-герметик (в полосках), защитное или адаптационное кольцо для выравнивания углубления + однокомпонентная система;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

рекомендации по снижению массы тела;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

обучение ирригации (при сигмостоме).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При парастомальной грыжи рекомендовано:

переход на более гибкие калоприемники (однокомпонентные, двухкомпонентные с адгезивным фланцем);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

использование специального пояса или эластичного бандажа (вырезание отверстия в бандаже в проекции стомы недопустимо из-за увеличения риска возникновения пролапса и парастомальной грыжи!);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При пролапсе (эвагинация) стомы рекомендовано:

вправление кишки вручную (для уменьшения отека используется лед) в положении пациента лежа;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

бандаж эластичный после вправления кишки, поверх калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

калоприемники с пластиной большого диаметра и большого объема, прозрачные мешки (для наблюдения за состоянием слизистой стомы).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

бужирование (при полноценном инструктаже пациентов позволяет в 52–60% избежать операции);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

двухкомпонентные калоприемники (для удобного ежедневного доступа к стоме), реже однокомпонентные с недренируемыми (закрытыми) мешками;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

расслабляющие средства (осмотические слабительные).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При парастомальных свищах рекомендовано:

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

тотальное парентеральное питание для уменьшения отделяемого из свища

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

паста-герметик, двухкомпонентная система, конвексная пластина (в случае пристеночного свища в области кожно-кишечного соединения);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

раневые (послеоперационные) мешки, позволяющие контролировать отхождение содержимого по свищу, при необходимости дренировать его, промывать;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

защитная пленка, защитный крем для профилактики и лечения повреждения перистомальной кожи.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При нагноение (несостоятельность кожно-слизистого шва) рекомендовано:

тщательный осмотр: определение глубины раны и наличия раневой полости;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

промывание и очищение раны антисептическими растворами;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

открытый дренаж или «влажное заживление» (на рану — ранозаживляющий порошок, альгинатные повязки или повязки гидрофайбер, предпочтительно серебросодержащие, для изоляции раны — гидроколлоидные повязки) + паста-герметик или защитные кольца, двухкомпонентные калоприемники.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Современные принциаы лечения кожных осложнеиий в области стомы (УДД -2а, УУР – В) [42, 51-56]:

защита окружающей стому кожи обеспечивается адекватным использованием современных адгезивных калоприемников и специальных средств ухода за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

«влажное заживление» поврежденной кожи достигается использованием калоприемников и перевязочных средств на гидроколлоидной основе;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

двухкомпонентные системы калоприемников, благодаря смене 1 раз в 3–5 дней, обеспечивают щадящий уход и оптимальный лечебный эффект при поражении кожи вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

для эффективного лечения и профилактики кожных осложнений больной или его родственники должны быть хорошо обучены использованию средств ухода.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При аллергическом дерматите рекомендовано:

замена на другую марку калоприемника;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

гидрокортизоновая мазь, эмульсия (аппликации), стероидный аэрозоль;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

оральные и местные антигистаминные средства.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При контактном дерматите рекомендовано:

исключение механического повреждения кожи (аккуратное отклеивание калоприемника, щадящий, с помощью мягких материалов, уход за стомой);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

исключение химического воздействия на кожу (предотвращение протекания кишечного отделяемого за счет обеспечения герметичного прилегания пластины к коже вокруг стомы, обеспечение ухода за кожей с помощью нейтральных средств);

использование двухкомпонентных калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

Рекомендовано применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

эритема — защитный крем, защитная пленка;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

мацерация, эрозия — ранозаживляющий, абсорбирующий порошок, для подсушивания кожи, возможно применение 0,5–1% раствора бриллиантового зеленого. При выраженном поражении рекомендуется 1–2-кратное использование гидрокортизоновой мази, эмульсии;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

язва — ранозаживляющий порошок, паста, гидроколлоидная пластина;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

регуляция стула (следует избегать неустойчивого стула, диареи).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При фолликулите рекомендовано:

срезание волос на коже вокруг стомы, аккуратное отклеивание пластин (без выдергивания волосков), адекватный уход за кожей;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

использование местных антисептиков (0,5–1,0% раствор бриллиантового зеленого),

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

при выраженных воспалительных явлениях рекомендуется пероральный прием антибиотиков;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

коррекция общего состояния (иммуностимулирующая терапия, витаминотерапия).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При гипергрануляции кожи рекомендовано:

аккуратное вырезание отверстия в пластине, чтобы его края не травмировали слизистую оболочку и кожу вокруг стомы;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

использование двухкомпонентных калоприемников;

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

удаление грануляций при выраженных симптомах (боль, кровотечение, протекание) прижиганием (ляписный карандаш, электрокоагуляция);

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

использование пасты-герметик поверх грануляций.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверноси доказательств — 5)

При гангренозной пиодермии(прогрессивный некроз кожи неизвестной этиологии наблюдается при язвенном колите и болезни Крона с равной частотой — 1,5–5,0%) рекомендовано (УДД – 2а, УУР – В) 59.

хирургическая обработка раны (пустулы, язвы) под местной анестезией;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

локальное применение стероидных препаратов (обезжиренного состава) или иммунодепрессивных средств в сочетании с альгинатными повязками с серебром; использование гидроколлоидных повязок;

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

двухкомпонентные системы калоприемников.

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

При неэффективности местного лечения в течение 2 недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.

Сочетанные осложнения кишечной стомы.

Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

4.1 Организация реабилитационной помощи стомированным пациентам

Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является кабинет реабилитации стомированных больных [13, 14]. В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 206-н от 2 апреля 2010 г. утверждено Положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей колопроктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов кабинеты реабилитации стомированных больных организованы на базе онкологических диспансеров и/или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.

В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированными больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в кабинете реабилитации стомированных больных (КРСБ), работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медицинская сестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в кабинет реабилитации стомированных больных для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.[YSL1]

4.1.2 Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с кишечной стомой

Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации [15]. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.

Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный. Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов [16, 17].

Предоперационный этапе рекомендовано:

обследование и клиническую диагностику;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств — 5)

адекватное информирование пациента и его родственников;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств — 5)

выбор тактики оперативного вмешательства;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств — 5)

определение места наложения стомы на передней брюшной стенке;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств — 5)

информационное обеспечение пациента соответствующими пособиями по уходу за стомой и образцами технических средств реабилитации;

Уровень убедительности рекомендации D ( уровень достоверности доказательств — 5)

предоперационная подготовка осуществляется врачами (хирургами, колопроктологами, онкологами) и медицинскими работниками, специально обученными уходу за стомированными пациентами.

Послеоперационный этап включает в себя:

обследование и постоянное наблюдение за стомированным пациентом;
выявление осложнений после операции;
специализированный уход за стомированным пациентом; индивидуальный подбор и обеспечение средствами ухода за стомой в отделении стационара;
обучение стомированного пациента и его родственников навыкам по уходу за стомой;
обеспечение стомированного пациента и его родственников специальной литературой и пособиями по уходу за стомой;
психологическая поддержка;
информирование стомированного пациента и его родственников о его льготном праве бесплатного получения средств ухода за стомой и выдачей соответствующих документов, в том числе алгоритма по оформлению индивидуальной программы реабилитации;
социальная помощь.

Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.

Реконвалесцентный этап охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания. На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

амбулаторное диспансерное наблюдение стомированного пациента;
окончательный индивидуальный подбор средств ухода за стомой;
определение степени нетрудоспособности стомированного пациента;
патронаж социальных служб, социальная помощь;
психологические консультации;
занятия в группах взаимопомощи стомированных пациентов;
правовая помощь и юридические консультации;
информационное обеспечение публикациями, учебными пособиями по уходу за стомой;
проведение реконструктивно-восстановительных операций.

Ключевые мероприятия по реабилитации пациентов с кишечной стомой представлены в таблице 1.

Таблица 1. Программа мероприятий по реабилитации пациентов с кишечной стомой [14].

1) на догоспитальном этапе:

а) ознакомление пациентов с характером и целесообразностью предстоящей операции с формированием стомы (беседа)

б) разъяснение путей регуляции деятельности стомы, способов ухода за стомой, ознакомление с продукцией по уходу за стомой (беседа, буклет)

а) выбор способа формирования стомы

б) выбор места на передней брюшной стенке для стомы

оперирующий хирург, медицинская сестра КРСБ

После проведения операции:

1) использование калоприемников в раннем послеоперационном периоде

перевязочная медицинская сестра

а) определение размера и типа калоприемника

б) обучение пациента уходу за стомой, формирование навыка ношения калоприемника

2) консервативные мероприятия по уходу за стомой

а) рекомендации по диете и режиму питания

лечащий врач, медицинская сестра КРСБ,

б) выбор типа калоприемника для постоянного использования и обучение уходу за стомой

в) обучение методу «ирригации» толстой кишки

г) использование медикаментозных средств при лечении перистомальных кожных осложнений и для регуляции функции толстой кишки

3) систематическая диспансеризация стомированных больных в сроки 3-6-12 мес. после операции

4) хирургическая реабилитация пациентов с стомой, определение показаний

а) к ликвидации осложнений стомы

б) к реконструктивно-восстановительному оперативному лечению

4.2 Протоколы ведения стомированных пациентов

Протоколы ведения стомированных пациентов составлены согласно правилам, отраженным в Отраслевом стандарте ГОСТ Р 52600–2006 «Протоколы ведения больных. Общие требования», от 1 октября 2007 г. В протоколы включены ситуационные модели, наиболее полно описывающие типичные клинические ситуации при работе со стомированными пациентами. Ситуационная модель определяется клинической ситуацией и связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения. В клинической практике для специалиста практически сразу же после расспроса и осмотра пациента будет возможным выбор одной из этих ситуаций для дальнейшего алгоритма действий на основании конкретного протокола. Пример ситуационной модели представлен в таблице 2.

Таблица 2. Оценка пациента перед операцией с формированием кишечной стомы.

Оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы

Заболевания толстой кишки

Отделение колопроктологии, хирургии, онкологии

Кабинет реабилитации стомированных пациентов

Функциональное назначение отделения

Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки

Проведение реабилитационных мероприятий пациентов с кишечной стомой

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Все пациенты, подлежащие хирургическому лечению заболеваний толстой кишки с формированием кишечной стомы

Оценка состояния пациента перед операцией с формированием кишечной стомы (УДД – 3b, УУР – С) [18, 19].

Для определения объема специализированной помощи необходимо получить всеобъемлющую объективную информацию о пациенте и его родственниках.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:

2.1. Социальная, культурная и духовная среда.

2.2. Семейный анамнез/предшествующий опыт и имеющиеся представления о диагнозе/стоме.

2.3. Условия для реабилитации.

2.3.1. Домашняя обстановка/наличие санитарно-гигиенических условий.

2.4. Эмоциональное и психологическое состояние.

2.5. Род занятий и образ жизни.

2.6. История и последствия болезни, адаптация.

2.7. Наличие хронического заболевания/текущее лечение.

2.8. Возможные аллергические реакции.

2.10. Координация движений, острота зрения и ловкость рук.

3. Зафиксировать и обновить информацию о пациенте.

1. Точная информация о пациенте, готовящемся к операции с формированием стомы, задокументирована и подтверждена.

2. Потребности пациента выявлены и задокументированы.

3. План ухода за стомой разработан.

Предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту (УДД – 1b, УУР – А) [20–24].

Пациент (и/или родственники) должен быть проинформирован о предстоящей операции, а также должен получить необходимую психологическую поддержку.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом (и/или родственниками).

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

2.2. Психологическая адаптация.

2.3. Имеющиеся знания и необходимость в обучении.

3. Помочь пациенту выразить свои чувства, страхи и опасения.

4. Предоставить необходимую информацию о функции стомы, средствах ухода за стомой.

5. Оказать пациенту индивидуальную поддержку и психологическую помощь.

6. Организовать, если необходимо, встречу с членами ассоциации стомированных больных.

7. Организовать, если необходимо, консультации с другими специалистами.

8. Составить и записать отчет на основании полученных данных, ответов пациента и сведений, полученных от других специалистов.

1. Пациент проявляет естественное (нормальное) беспокойство.

2. Пациент осознает необходимость хирургического вмешательства, понимает последствие операции — выведение стомы, знаком с основами ухода за стомой.

3. Вся полученная информация задокументирована.

Учебные пособия / материалы:

Образовательные материалы по уходу за стомой.

Маркировка местоположения стомы перед операцией (УДД – 1b, УУР – А) [24–28].

Выбрать наиболее подходящее место расположения стомы.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения маркировки стомы (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту необходимость и процедуру проведения маркировки.

4. Оценить тип операции, физическое, психологическое состояние пациента, его социальный статус.

5. Определить конфигурацию передней брюшной стенки, для определения наиболее подходящего места выведения стомы.

6. Сделать маркировку стомы.

6.1. Сделать предварительную маркировку.

6.2. Обсудить предварительную маркировку с пациентом.

6.3. Провести корректировку, если необходимо.

6.4. Отметить место выведения стомы на передней брюшной стенке.

7. Документировать полученные данные.

1. Разметка стомы отмечена на наиболее подходящем месте.

2. Выбор разметки и маркировка стомы сделаны при участии пациента.

3. Пациент удовлетворен выбранным местом наложения стомы.

Необходимое оборудование и информация.

1. Пластина для маркировки стомы, маркер.

2. Предоперационная информация о пациенте.

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии — к возникновению осложнений [24–28].

Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом (рис. 1). На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожной жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером. Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояние менее 5 см от реберной дуги и пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы.

Рис. 1. Схема местоположения кишечных стом.

Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит изменение рельефа передней брюшной стенки, смещение кожи и подкожной жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой (УДД – 2b, УУР – В) [10, 29].

Получить необходимую информацию о пациенте (его родственниках) для планирования послеоперационного ухода за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения осмотра (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

4.1. Диагноз и тип хирургической операции.

4.2. Место расположения стомы и хирургический метод формирования стомы.

4.3. Состояние и функционирование стомы.

4.3.1. Состояние стомы (форма, состояние кожно-кишечного шва).

4.3.3. Характер и объем кишечного отделяемого.

4.4. Состояние кожи в перистомальной области.

4.5. Определить состояние перистомальной области для обеспечения герметичной фиксации калоприемника.

5. Документировать полученные данные.

1. Необходимая информация о прооперированном пациенте получена и задокументирована.

2. Потребности стомированного пациента определены и документально оформлены.

3. План ухода за стомой выработан.

Уход за пациентом с илеостомой, колостомой (УДД – 3b, УУР – С) [10, 30–32].

Обеспечение оптимального ухода за стомой и перистомальной кожей у пациента с илеостомой, колостомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ухода за стомой (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. Обеспечить надлежащий уход за илеостомой, основанный на оценке состояния пациента.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.1. Осмотреть стому и перистомальную кожу на предмет осложнений.

7.2. Определить точный размер и форму стомы.

7.3. Подобрать подходящий калоприемник и аксессуары (если они необходимы).

8. Задокументировать состояние стомы, кожи вокруг стомы, характер и объем кишечного отделяемого, а также дату смены калоприемника.

1. Пациент (и/или родственник) удовлетворен надежностью калоприемника.

2. Осложнения стомы выявлены.

1. Калоприемники и аксессуары.

2. Послеоперационная документация и записи о ходе проведения процедур.

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде.

Для ухода за стомой в раннем послеоперационном периоде используется специальный послеоперационный калоприемник, который наклеивается сразу же по окончании операции. В пластине вырезается отверстие, соответствующее размеру стомы. После наложения пасты-
герметик мешок одевают таким образом, чтобы удерживающий стержень располагался поверх пластины. Прозрачный мешок и снимающаяся крышка позволяют контролировать состояние стомы в раннем послеоперационном периоде. На 10–12-й день после операции удерживающий стержень удаляют.
Для дальнейшего ухода за стомой пациенту подбирают одно- или двухкомпонентную систему с учетом функциональных особенностей стомы, рельефа перистомальной области, индивидуальных предпочтений и возможности обучения пациента.
Послеоперационный эластичный бандаж накладывают поверх калоприемника. Дренируемый конец мешка для обеспечения своевременного контроля его наполнения вытаскивают через щелевидный разрез на бандаже ниже уровня месторасположения стомы.

Ирригация кишечника через стому (УДД – 2b, УУР – В) [33, 34].

Проведение безопасной и эффективной ирригации кишечника.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

1 Ирригация применяется только по рекомендации специалиста и после обучения проведению процедуры.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ирригации кишечника (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить ирригационную систему и необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. С помощью пальцевого исследования определить направление кишки.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.2. Скорость подачи воды в кишечник.

8. Промыть кишку полностью.

9. Проконтролировать, не жалуется ли пациент на боли в животе или на вздутие живота во время проведения процедуры.

10. Задокументировать результаты процедуры.

1. Ирригация проведена безопасным и эффективным способом.

2. Пациент (и/или родственники) удовлетворен проведенной процедурой и полученными объяснениями.

3. Возможные осложнения обнаружены, приняты соответствующие действия по их устранению.

1. Ирригационная система с регулятором подачи воды и ирригационная воронка.

2. Пластина, сливной рукав, ремень для пластины, зажим.

6. Документация (карта) пациента.

Комментарии. Ирригация — опорожнение кишечника с помощью промывания.

Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме.

Противопоказания: дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания.

Необходимо использовать специальные наборы.
После промывания пациент остается без стула на протяжении 24–48 ч.
Пациент должен освоить ирригацию под руководством врача или медицинской сестры.

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки.

Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации.

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Подготовка к выписке из стационара (УДД – 2b, УУР – В) [35–37].

Обеспечить преемственность в уходе за стомированными пациентами после выписки из стационара домой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Определить возможные потребности пациента при первом посещении врача (медицинской сестры) после выписки.

2.1. Способность самостоятельно ухаживать за стомой.

2.2. Адаптация пациента к жизни со стомой.

2.4. Уход за стомой, психологическая и социальная поддержка пациента после выписки.

3. Обучить пациента самостоятельному уходу за стомой, проинформировать о возможных осложнениях, помогать адаптироваться к изменениям в привычном образе жизни.

4. Оценить общее состояние пациента, запланировать день визита к специалисту по реабилитации стомированных пациентов после выписки.

5. Сообщить пациенту адрес специалиста по уходу за стомой поликлинического звена, назначить день посещения.

6. Предоставить информацию о социальной поддержке и ассоциации стомированных пациентов.

7. Задокументировать беседу с пациентом.

1. Пациент доволен оказанной ему помощью и предоставленными рекомендациями.

2. После выписки из стационара пациент продолжает получать специализированную помощь и находится под наблюдением специалистов по уходу за стомой.

1. Информационные материалы.

2. Выписка (история болезни) пациента.

Обучение пациента со стомой (УДД – 2b, УУР – В) [38–41].

Обучение пациента (и/или родственников) уходу за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Оценить способность пациента обучаться и определить объем необходимой информации.

3. Провести обучение в соответствии с индивидуальными потребностями.

4. Убедиться, что пациент знает и понимает следующее.

4.1. Диагноз и проведенную операцию.

4.2. Уход за стомой и кожей вокруг нее.

4.3. Дренаж и смена калоприемника.

4.4. Решение неожиданных проблем (протекание кишечного содержимого и др.).

4.7. Ограничение физической активности.

4.8. Изменения в сексуальной жизни.

4.9. Подбор соответствующих средств ухода за стомой.

4.10. Обеспечение необходимыми средствами ухода за стомой и аксессуарами.

4.11. Ассоциация стомированных больных и другие группы поддержки.

5. Оценить реакцию пациента на проведенное обучение.

1. Пациент может продемонстрировать полученные навыки ухода за стомой и кожей вокруг стомы.

2. Пациент понимает изменения образа жизни.

3. Пациент доволен обучающей программой и полученными навыками.

2. Образцы средств ухода за стомой и аксессуаров.

3. Информационные материалы о средствах ухода за стомой и аксессуарах.

4. Карта (история болезни) пациента после выписки.

Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого количества и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с этим в протоколы ведения стомированных пациентов следует включать алгоритмы выбора тактики лечения осложнений в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях — стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу. К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

4.3.1 Общая характеристика технических средств реабилитации для стомированных пациентов

Калоприемники.

Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные [13].

Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.

Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине.

Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).

Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи. Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).

Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.

Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми перечисленными выше свойствами и не дают возможность проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.

Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом, накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

Вспомогательные средства для ухода за стомой.

Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, защитные кремы).

Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, служит эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которым пользуются пациенты со стомами.

Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы.

Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании в течение 2-3 дней.

Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника. Существуют варианты пасты в виде полоски, защитных колец.

Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

4.3.2 Подбор технических средств реабилитации для пациентов с кишечной стомой

Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих [60].

Порядок подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой:

определить вид стомы;
оценить размер, конфигурацию, месторасположение стомы;
выявить наличие или отсутствие осложнений стомы, перистомальных кожных осложнений;
установить психофизические особенности пациента;
определить размер и тип калоприемника;
определить норму выдачи технических средств реабилитации.

4.4.3 Показания и противопоказания к применению ТСР у стомированных пациентов

Показания и противопоказания к применению технических средств реабилитации у стомированных пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Перечень показаний и противопоказаний к применению технических средств реабилитации.

* Вид технического средства реабилитации подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей человека и условий использования технического средства реабилитации.

** Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.

4.3.4 Система обеспечения стомированных пациентов ТСР

Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на технические средства реабилитации за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.

На основании Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации, предусмотренных «Федеральным перечнем технических средств реабилитации», утвержденным Правительством РФ. В этот перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения (п. 21 Перечня). Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом МТСЗ № 214н от 24 мая 2013 г., п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами утверждены в приказе МЗ РФ от 7 мая 2007 г. № 321:

однокомпонентные дренируемые калоприемники — 30 штук в месяц,
однокомпонентные недренируемые калоприемники — 60 штук в месяц,
однокомпонентные уроприемники — 30 штук в месяц;
двухкомпонентные калоприемники и уроприемники: пластины — 10 штук в месяц, дренируемые стомные мешки — 30 штук в месяц,
недренируемые стомные мешки — 60 штук в месяц, уростомные мешки — 30 штук в месяц.

Рекомендуемые нормы средств ухода за кожей: паста — 1 штука в месяц, защитный крем — 1 штука в месяц, порошок абсорбирующий — 1 штука в месяц, очиститель — 1 штука в месяц, защитная пленка — согласно рекомендации специалиста.

Обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Путь пациента для льготного получения технических средств реабилитации.

1. Получить от лечащего врача выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного технического средства реабилитации с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.

2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме № 088/у. В п. 34 направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.

3. Обратиться с направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в п. 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для:

а) оформления инвалидности;

б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).

4. С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты (в зависимости от условий региона). Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения нужными техническими средствам реабилитации (с указанием названия, размера, количества). Получить направление на бесплатное получение ТСР.

5. По направлению получить технические средства реабилитации в соответствии с региональными условиями.[YSL2]

источник