Активностью в отношении M.tuberculosis обладает значительное число препаратов, отличающихся по происхождению, химической структуре и механизму действия. В основу современных классификаций положена клиническая эффективность и переносимость противотуберкулезных препаратов.
В классификацию ПТП Международного союза борьбы с туберкулезом и болезнями легких (МСТБЛ) не включены капреомицин, амикацин, рифабутин и фторхинолоны, входящие в стандарты химиотерапии многих стран.
I группа (препараты высокой эффективности):
II группа (препараты средней эффективности):
III группа (препараты низкой эффективности):
Наиболее высокой активностью в отношении микобактерий туберкулеза обладают изониазид и рифампицин, поэтому стратегия современной химиотерапии пациентов с впервые выявленным туберкулезом строится на использовании сочетания именно этих препаратов. Комбинирование изониазида и рифампицина с другими ПТП I ряда (пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) позволяет достичь излечения большинства пациентов. Наряду с комбинацией монокомпонентных средств применяются комбинированные ПТП, представляющие собой различные сочетания препаратов I ряда.
Препараты II ряда, или резервные, используются для лечения полирезистентного туберкулеза. Выбор препаратов и длительность их применения зависят от формы туберкулеза, клинического течения, характера предыдущего лечения, чувствительности M.tuberculosis и переносимости ПТП пациентами.
Свойства аминогликозидов и фторхинолонов, относящихся к ПТП, описаны выше (см. соотв. главы) и в этом разделе рассматриваться не будут.
Препараты ГИНК применяются в клинической практике с 1952 г. Известны следующие производные ГИНК: изониазид, фтивазид, метазид, опиниазид.
Механизм действия связан с угнетением синтеза миколевой кислоты в клеточной стенке M.tuberculosis. Изониазид оказывает бактерицидное действие на микобактерии в стадии размножения и бактериостатическое — в стадии покоя. При монотерапии изониазидом к нему быстро (в 70% случаев) развивается устойчивость.
Изониазид — самый эффективный из препаратов ГИНК при любой форме и локализации активного туберкулеза как у взрослых, так и у детей. Активность препарата в отношении атипичных микобактерий — ниже.
Хорошо всасывается в ЖКТ, пиковые концентрации в крови достигаются через 1-3 ч после приема внутрь.
Проходит через тканевые барьеры, проникая в клетки и все физиологические жидкости организма, в том числе в плевральную, СМЖ, асцитическую.
Метаболизируется в печени, причем скорость инактивации генетически детерминирована системой цитохрома Р-450. Среди людей различаются «быстрые инактиваторы», у которых период полувыведения препарата около 1 ч, и «медленные инактиваторы», с периодом полувыведения около 3 ч. Выводится преимущественно почками.
Печень: гепатотоксичность, вплоть до изониазид-ассоциированного гепатита. Факторы риска: «медленные инактиваторы», прием алкоголя во время лечения, сочетание с рифампицином. Меры профилактики: контроль активности трансаминаз (2 раза в течение первого месяца, а затем ежемесячно).
Нервная система: периферические полинейропатии, неврит или атрофия зрительного нерва, мышечные подергивания и генерализованные судороги, нарушения чувствительности, энцефалопатия, интоксикационный психоз. Меры профилактики: обязательный прием пиридоксина в суточной дозе 60-100 мг.
Эндокринная система: гинекомастия дисменорея у женщин, «кушингоид», гипергликемия.
Аллергические реакции: сыпь, лихорадка.
Сердечно-сосудистая система: артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда у людей пожилого возраста.
Местные реакции: флебит при в/в введении.
Другие: острая передозировка — тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома, судороги. Меры помощи: промывание желудка, ИВЛ, в/в барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.
Профилактика и лечение активного туберкулеза любой локализации (основной препарат) — только в сочетании с другими ПТП.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Склонность к судорожным припадкам.
Токсический гепатит в анамнезе вследствие приема препаратов ГИНК.
Острая печеночная и почечная недостаточность.
Беременность. Изониазид проходит через плаценту. Возможно возникновение миеломенингоцеле и гипоспадии, геморрагий (вследствие гиповитаминоза К), задержка психо-моторного развития плода. Применять с осторожностью.
Кормление грудью. Изониазид проникает в грудное молоко, достигая концентраций, сопоставимых с таковыми в плазме крови. Возможно развитие гепатита и периферических невритов у ребенка. Применять с осторожностью.
Педиатрия. У новорожденных вследствие незрелости ферментов печени возможно увеличение периода полувыведения изониазида.
Нарушение функции почек. Риск токсичности повышается при тяжелой почечной недостаточности (клиренс креатинина менее 10 мл/мин).
Нарушение функции печени. Возрастает риск гепатотоксичности.
При одновременном применении изониазида и стрептомицина замедляется их выведение с мочой. Следует соблюдать максимально возможные интервалы между введениями препаратов.
При сочетании с рифампицином увеличивается риск гепатотоксичности.
Проконсультироваться с врачом при появлении кожного зуда, тошноты, рвоты, повышении температуры тела.
В случае появления у ребенка, находящегося на грудном вскармливании, сыпи, повышенной возбудимости, судорог необходимо обратиться к врачу.
Употребление алкогольных напитков во время лечения изониазидом увеличивает риск возникновения гепатита.
Все другие препараты ГИНК по основным параметрам сходны с изониазидом, но обладают меньшей клинической эффективностью и изучены гораздо меньше, чем изониазид, поэтому используются крайне редко.
К рифамицинам относятся рифампицин и рифабутин, обладающие широким спектром антибактериальной активности. Рифампицин относится к ПТП I ряда, рифабутин, внедренный в клиническую практику сравнительно недавно, входит в группу ПТП II ряда.
Полусинтетическое производное природного рифамицина SV. Применяется с начала 70-х годов. Обладает широким спектром активности и хорошими фармакокинетическими свойствами. Однако быстрое развитие устойчивости ограничивает показания к применению рифампицина. Преимущественно он должен использоваться при туберкулезе, атипичном микобактериозе и, в редких случаях, при тяжелых формах некоторых других инфекций, при которых неэффективно лечение альтернативными АМП.
Обладает бактерицидным эффектом, является специфическим ингибитором синтеза РНК.
Рифампицин — антибиотик широкого спектра действия с наиболее выраженной активностью в отношении микобактерий туберкулеза, атипичных микобактерий различных видов (за исключением M.fortuitum), грамположительных кокков.
Действует на грамположительные микроорганизмы.
Грамотрицательные кокки — N.meningitidis и N.gonorrhoeae (в том числе β-лактамазообразующие) — чувствительны, однако быстро приобретают устойчивость в процессе лечения.
Рифампицин активен в отношении H.influenzae (в том числе устойчивых к ампициллину и хлорамфениколу), H.ducreyi, B.pertussis, B.anthracis, L.monocytogenes, F.tularensis, легионелл, риккетсий.
Представители семейства Enterobacteriaceae и неферментирующие грамотрицательные бактерии (Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Stenothrophomonas spp. и т.д.) нечувствительны. Рифампицин активен в отношении грамположительных анаэробов (включая C.difficile).
Хорошо всасывается при приеме внутрь. Пища понижает биодоступность. Пик концентрации в плазме крови отмечается через 2 ч. Фармакокинетические показатели более стабильны при однократном приеме суточной дозы и длительности лечения более 10-14 дней.
Создает эффективные концентрации в мокроте, слюне, назальном секрете, легких, плевральном и перитонеальном экссудатах, почках, печени. Хорошо проникает внутрь клеток. При туберкулезном менингите обнаруживается в СМЖ в эффективных концентрациях. Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко.
Метаболизируется в печени с образованием активного метаболита. Выводится из организма с желчью и с мочой, причем с увеличением дозы доля почечной экскреции возрастает. Период полувыведения — 1-4 ч.
ЖКТ: понижение аппетита, тошнота, рвота, диарея (как правило, временные).
Печень: повышение активности трансаминаз и уровня билирубина в крови; редко — лекарственный гепатит. Факторы риска: алкоголизм, заболевания печени, сочетание с другими гепатотоксичными препаратами.
Аллергические реакции: сыпь, эозинофилия, отек Квинке; кожный синдром (в начале лечения), проявляющийся покраснением, зудом кожи лица и головы, слезотечением.
Гриппоподобный синдром: головная боль, лихорадка, боль в костях (чаще развиваются при нерегулярном приеме).
Гематологические реакции: тромбоцитопеническая пурпура (иногда с кровотечением при интермиттирующей терапии); нейтропения (чаще у пациентов, получающих рифампицин в комбинации с пиразинамидом и изониазидом).
Почки: обратимая почечная недостаточность.
Лечение туберкулеза (основной препарат, применять только в сочетании с другими ПТП в связи с быстрым развитием устойчивости).
Профилактика и лечение атипичных микобактериозов у ВИЧ-инфицированных пациентов (в сочетании с азитромицином, ципрофлоксацином и др.).
Лепра (в сочетании с клофазимином, дапсоном, этионамидом и др.).
Тяжелые формы стафилококковой инфекции, вызванные MRSA (в сочетании с фузидиевой кислотой, ванкомицином и др.).
Легионеллез (в сочетании с макролидами).
Профилактика менингита у носителей менингококка, а также профилактика инфекций, вызванных H.influenzae типа B.
Несмотря на широкие терапевтические возможности рифампицина, в каждом случае следует оценивать потенциальную пользу его назначения конкретному пациенту и риск распространения устойчивости и потери значения рифампицина в качестве основного ПТП, которому в настоящее время нет альтернативы.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Тяжелые заболевания печени.
Аллергия. Перекрестная с рифабутином.
Беременность. С осторожностью применять при беременности в связи с установленными на животных тератогенными свойствами препарата.
Кормление грудью. Проникает в грудное молоко в небольших количествах. Применять с большой осторожностью, только при отсутствии более безопасных альтернатив.
Педиатрия. У новорожденных и недоношенных детей используется только по жизненным показаниям в связи с возрастной незрелостью ферментных систем печени.
Гериатрия. У людей пожилого возраста должен применяться с осторожностью в связи с возможными возрастными изменениями функции печени.
Нарушения функции печени. С осторожностью применять при указаниях на заболевания печени в анамнезе. Рифампицин противопоказан при тяжелых нарушениях функции печени в связи с возрастанием риска гепатотоксичности.
Алкоголизм. Возрастает риск гепатотоксичности.
Рифампицин является индуктором микросомальных ферментов системы цитохрома P-450; ускоряет метаболизм многих ЛС.
Не рекомендуется одновременный прием рифампицина с непрямыми антикоагулянтами в связи с ослаблением их эффекта.
При сочетанном применении рифампицина с пероральными контрацептивами уменьшается надежность последних.
Рифампицин ослабляет эффект глюкокортикоидов.
Рифампицин понижает концентрацию в плазме крови и укорачивает действие пероральных противодиабетических средств, дигитоксина, хинидина, циклоспорина, хлорамфеникола, доксициклина, кетоконазола, итраконазола, в меньшей степени — флуконазола.
Пиразинамид понижает концентрацию рифампицина в плазме крови в результате воздействия на печеночный или почечный клиренс последнего.
Внутрь рифампицин следует принимать за 1 ч до еды (или через 2 ч после еды). При приеме препарата внутрь необходимо строго следовать рекомендациям врача.
Проконсультироваться с врачом при появлении сыпи, зуда, желудочно-кишечных расстройств, боли в области печени, желтухи и др.
Во время лечения рифампицином возможно окрашивание в красно-оранжевый цвет мочи, слез, слюны, мокроты, контактных линз.
Производное природного рифамицина S. По многим свойствам сходен с рифампицином.
может действовать на некоторые штаммы (25-40%) M.tuberculosis, устойчивые к рифампицину;
более активен в отношении атипичных микобактерий (комплекс M.avium-intracellulare, M.fortuitum);
биодоступность при приеме внутрь не зависит от приема пищи;
более длительный период полувыведения — 16-45 ч;
может вызывать увеит (особенно при сочетании с кларитромицином);
являясь более слабым, чем рифампицин, индуктором цитохрома Р-450, при одновременном применении ускоряет метаболизм и понижает концентрацию в крови: зидовудина, циклоспорина, пероральных контрацептивов, пероральных противодиабетических средств. Взаимодействие рифабутина с этамбутолом, пиразинамидом и теофиллином маловероятно;
флуконазол и кларитромицин, ингибируя метаболизм рифабутина, повышают его концентрацию в крови;
не применяется у детей до 14 лет, при беременности и кормлении грудью.
Туберкулез различной локализации, вызванный рифампицинорезистентными, но чувствительными к рифабутину, штаммами M.tuberculosis (в сочетании с другими ПТП).
Лечение инфекций, вызванных комплексом M.avium-intracellulare и другими атипичными микобактериями.
Профилактика атипичных микобактериозов у пациентов с ВИЧ-инфекцией.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Тяжелые заболевания печени.
Аллергия. Перекрестная с рифампицином.
Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.
Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.
Педиатрия. Не рекомендуется назначать рифабутин детям до 14 лет, так как его безопасность в соответствующих возрастных группах не установлена.
Гериатрия. Следует учитывать возможные возрастные изменения функции печени и связанный с этим риск кумуляции и повышенной гепатотоксичности рифабутина.
Рифабутин можно принимать натощак, во время или после еды. Необходимо строго соблюдать режим лечения.
Во время лечения возможно окрашивание в красновато-оранжевый цвет мочи, кожи, слез, слюны, пота, контактных линз.
При возникновении увеита прием рифабутина следует временно прекратить.
Проконсультироваться с врачом при появлении симптомов, свидетельствующих об ухудшении состояния.
Пиразинамид — синтетический ПТП.
Оказывает слабое бактерицидное действие на M.tuberculosis, но выраженное «стерилизующее» действие, особенно внутри макрофагов и в очагах свежего воспаления. Действует на медленно размножающиеся микобактерии, в том числе располагающиеся вне- и внутриклеточно. На персистирующие формы наибольший эффект оказывает в кислой среде. Точный механизм действия не установлен.
Активен в отношении M.tuberculosis. Первичная устойчивость микобактерий туберкулеза к пиразинамиду нетипична, но при монотерапии она развивается очень быстро.
Хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 2-3 ч.
Быстро проникает во все ткани и биологические жидкости организма.
Метаболизируется преимущественно в печени. Большая часть продуктов метаболизма (70 %) выводится с мочой. Период полувыведения — 9-12 ч, при почечной недостаточности увеличивается. Удаляется при гемодиализе.
ЖКТ: наиболее часто — тошнота и рвота.
Нарушения обмена веществ: гиперурикемия, проявляющаяся артралгией и миалгией (в отличие от подагры поражаются как крупные, так и мелкие суставы); порфирия.
Печень: повышение активности трансаминаз, дозозависимая гепатотоксичность.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, сидеробластная анемия с эритроидной гиперплазией.
Другие: лекарственная лихорадка, дизурия.
Пиразинамид является одним из ПТП I ряда, применяемых для комбинированной терапии туберкулеза.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Тяжелые заболевания почек и печени.
Тяжелые нарушения функции ЖКТ.
Беременность. Использовать с осторожностью.
Кормление грудью. В небольших количествах проникает в грудное молоко. Использовать с осторожностью.
Нарушения функции почек и печени. При тяжелых заболеваниях почек и печени пиразинамид противопоказан.
При сочетании пиразинамида с изониазидом и рифампицином противотуберкулезное действие усиливается.
Пиразинамид усиливает бактерицидное действие фторхинолонов (офлоксацин, ломефлоксацин), применяемых при туберкулезе.
Сообщать врачу обо всех новых симптомах.
Этамбутол — синтетический ПТП.
Активность этамбутола связана с ингибированием ферментов, участвующих в синтезе клеточной стенки микобактерий. Препарат оказывает бактериостатическое действие. Активен только в отношении размножающихся микобактерий, эффект развивается через 1-2 дня.
Этамбутол активен в отношении M.tuberculosis, а также ряда атипичных микобактерий (M.kansasii, M.avium, M.xenopi). Перекрестной устойчивости с другими ПТП не наблюдается.
Хорошо всасывается в ЖКТ, максимальные концентрации в плазме крови создаются через 2-4 дня.
Проникает в большинство тканей и биологических жидкостей организма, включая СМЖ. Внутриклеточная концентрация в 2 раза превышает внеклеточную. Долго циркулирует в крови за счет депонирования в эритроцитах. Выводится в основном почками как в неизмененном виде (около 50%), так и в виде метаболитов (8-15%). Часть этамбутола выводится ЖКТ в неизмененном виде. Период полувыведения — 3-4 ч, может увеличиваться при почечной недостаточности.
Нервная система: головокружение, ретробульбарный неврит, периферические полинейропатии, парестезии, депрессия.
Аллергические реакции: сыпь и др.
Другие: усиление кашля с увеличением количества мокроты.
Этамбутол — компонент нескольких схем химиотерапии туберкулеза, рекомендуемых в настоящее время. Препарат особенно показан при предполагаемой первичной резистентности к другим ПТП.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Неврит зрительного нерва любой этиологии.
Воспалительные заболевания глаз.
Беременность. Использовать с осторожностью.
Педиатрия. Не назначать этамбутол детям до 2-3 лет вследствие невозможности адекватного контроля зрения.
Гериатрия. В связи с возрастными изменениями функции почек может потребоваться уменьшение дозы.
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности требуется коррекция дозы.
При одновременном сочетании с препаратами ГИНК этамбутол замедляет развитие устойчивости микобактерий туберкулеза к ним.
Не рекомендуется одновременное применение этамбутола с этионамидом ввиду их фармакологического антагонизма.
В период лечения необходимо контролировать остроту зрения. При нарушениях зрения немедленно сообщить врачу.
Один из первых природных АМП. Применяется с 50-х годов. В настоящее время его получают синтетическим путем.
Является конкурентным антагонистом D-аланина. Ингибирует ферменты, ответственные за синтез этой аминокислоты в бактериальной клетке. В зависимости от концентрации может проявлять как бактериостатический, так и бактерицидный эффект.
Циклосерин активен в отношении ряда грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, спирохет, риккетсий. Однако практическое значение имеет лишь чувствительность к циклосерину M.tuberculosis и некоторых атипичных микобактерий.
Устойчивость M.tuberculosis к циклосерину развивается относительно редко, даже при длительном лечении; после 6 мес терапии обнаруживается до 20-30% устойчивых штаммов. Перекрестной устойчивости с другими ПТП не выявлено.
Практически полностью всасывается при приеме внутрь, создавая достаточно высокие дозозависимые концентрации в крови. При повторных приемах возможна кумуляция.
Хорошо проникает в ткани и жидкости организма. Терапевтические уровни отмечаются в мокроте, слизистой оболочке бронхиального дерева, легочной ткани, плевральной и брюшной полостях, лимфатических узлах. Проходит через ГЭБ, плаценту и проникает в грудное молоко.
Частично метаболизируется в печени. Выводится из организма почками путем клубочковой фильтрации, преимущественно в активной форме. Период полувыведения — около 10 ч, при почечной недостаточности увеличивается. Удаляется при гемодиализе.
ЦНС (нейротоксические реакции составляют до 75% всех нежелательных реакций при лечении циклосерином и могут отмечаться у 30% пациентов): головная боль, головокружение, дезориентация, сонливость, раздражительность; в тяжелых случаях — нарушение зрения, депрессия, психоз, эпилептические судороги. Меры профилактики: применение в суточной дозе не более 1,0 г, контроль концентрации препарата в крови (не более 25-30 мг/л), применение пиридоксина. Меры помощи: назначение седативных и противосудорожных препаратов.
ЖКТ: тошнота, потеря аппетита, диарея, запор.
Реакция бактериолиза: гипертермия, увеличение количества мокроты, повышение СОЭ, лейкоцитоз.
Аллергические реакции: редко — сыпь и др.
Туберкулез (легочный и внелегочный) — на всех стадиях и при всех формах заболевания.
Хронические формы туберкулеза, вызываемые микобактериями, устойчивыми к другим ПТП.
Атипичные микобактериозы, вызываемые комплексом M.avium-intracellulare, M.xenopi и др.
Перекрестной устойчивости к циклосерину и др. ПТП у множественнорезистентных микобактерий не наблюдается.
При использовании циклосерина в составе комбинированной терапии для лечения устойчивых форм туберкулеза резистентность к нему развивается очень медленно.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.
Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.
Педиатрия. В связи с высокой токсичностью необходимо соблюдать осторожность при использовании у детей.
Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек у людей пожилого возраста увеличивается риск кумуляции и токсичности циклосерина. Может потребоваться коррекция дозы.
Нарушения функции почек. Циклосерин экскретируется почками преимущественно в неизмененном виде. При почечной недостаточности в связи с кумуляцией препарата возрастает риск нейротоксичности, поэтому при клиренсе креатинина менее 50 мл/мин циклосерин противопоказан.
При сочетании циклосерина с изониазидом и/или этионамидом возрастает риск нейротоксичности.
Риск тяжелых нейротоксических реакций повышается при одновременном приеме других ЛС с нейротоксическим действием, алкоголя и кофеина.
Препарат можно принимать натощак или во время еды (особенно при появлении дискомфорта в животе).
Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечения.
После приема первой таблетки наблюдать за ее переносимостью (головная боль, сонливость, головокружение, реакции со стороны ЖКТ и др.). Вторую и третью таблетки в последующие два дня можно принимать лишь при отсутствии каких-либо нежелательных реакций. Увеличивать дозу до полной суточной можно только при тщательном наблюдении врача.
Во время лечения не следует употреблять алкогольные напитки.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.
Этионамид и протионамид — близкие по структуре синтетические препараты, являются производными изоникотиновой кислоты. Протионамид несколько лучше переносится.
Оказывают бактериостатическое действие, механизм которого не выяснен. Достаточно активны, особенно в кислой среде, в отношении быстро и медленно размножающихся микобактерий туберкулеза, расположенных вне- и внутриклеточно. Усиливают фагоцитоз в очаге специфического воспаления, тормозят развитие устойчивости к другим ПТП и обладают синергизмом по отношению к ним.
Действуют на M.tuberculosis, в более высоких концентрациях — на M.leprae и некоторые атипичные микобактерии. У микобактерий отмечается перекрестная устойчивость к обоим препаратам.
Хорошо всасываются при приеме внутрь и распределяются во все ткани и жидкости организма, включая СМЖ. Препараты называют «проникающими» за их способность поступать в полости и инкапсулированные образования. Метаболизируются в печени, выводятся из организма почками. Период полувыведения — 2-3 ч.
ЖКТ: анорексия, тошнота, неприятный вкус во рту, отрыжка с тухлым запахом, саливация, рвота.
ЦНС: сонливость, галлюцинации, депрессия.
Печень: гепатотоксические реакции вплоть до развития гепатита.
Лечение туберкулеза (только при неэффективности других ПТП).
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Цирроз печени и другие заболевания печени в фазе обострения.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Беременность. Проходят через плаценту. При беременности противопоказаны.
Кормление грудью. Данных о проникновении в грудное молоко нет. Применять с осторожностью.
Педиатрия. Не рекомендуется назначать детям до 14 лет.
Нарушения функции печени. При патологии печени возрастает риск гепатотоксичности.
При назначении в сочетании с изониазидом и рифампицином увеличивается вероятность токсических поражений печени, а в сочетании с циклосерином — учащение судорог.
Этионамид лучше переносится, если его принимать с апельсиновым соком или молоком, желательно перед сном.
В период лечения нельзя употреблять алкогольные напитки.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.
Применяется в клинике с 40-х годов в виде натриевой или кальциевой соли.
В основе туберкулостатического действия ПАСК лежит антагонизм с ПАБК, являющейся фактором роста M.tuberculosis. ПАСК действует на микобактерии, находящиеся в состоянии активного размножения, и практически не действует на микобактерии в стадии покоя. Слабо влияет на возбудителя, располагающегося внутриклеточно.
ПАСК активна только в отношении M.tuberculosis. Не действует на другие микобактерии.
Хорошо всасывается при приеме внутрь, но раздражает слизистую оболочку ЖКТ. Метаболизируется в печени и частично в желудке. Экскретируется с мочой. Период полувыведения — 30 мин.
ЖКТ: тошнота, рвота, диарея, боль в животе.
Аллергические реакции: сыпь и др.
Печень: повышение активности трансаминаз, нарушение синтеза протромбина.
Другие: гипокалиемия, агранулоцитоз, гипотиреоз, кристаллурия.
ПАСК используют в случае непереносимости других ПТП или множественной устойчивости микобактерий.
Тяжелые заболевания почек и печени.
Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
Неконтролируемая сердечная недостаточность.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.
Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.
Нарушение функции печени и почек. Избегать назначения ПАСК пациентам с тяжелыми заболеваниями печени и почек.
ПАСК повышает концентрацию изониазида в крови вследствие конкуренции за общие пути метаболизма.
Нарушает всасывание рифампицина, эритромицина, линкомицина.
Нарушает усвоение витамина B12, вследствие чего возможно развитие анемии при тяжелом туберкулезе.
Таблетки следует принимать с молоком, щелочной минеральной водой или 0,5% раствором питьевой соды.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.
Тиоацетазон был разработан в конце 40-х годов. В настоящее время в связи с высокой токсичностью применяется ограниченно.
Оказывает бактериостатическое действие, связанное со способностью образовывать комплексные соли с медью. В малых дозах усиливает фагоцитоз.
Активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры. В некоторых регионах мира штаммы микобактерий обладают природной устойчивостью. Возможна перекрестная устойчивость с этионамидом и протионамидом.
Хорошо всасывается в ЖКТ. Примерно 1 /3 выводится с мочой в неизмененном виде, а остальная часть метаболизируется. Период полувыведения — 13 ч.
Печень: гепатотоксические реакции, вплоть до гепатита.
Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия.
ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.
Аллергические реакции: сыпь, эксфолиативные дерматиты и др.
Применяется в качестве резервного ПТП в странах с низким уровнем финансирования здравоохранения, поскольку является самым дешевым среди всех туберкулостатиков.
Тяжелые заболевания печени или почек.
Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.
Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.
Соблюдать предписанный режим.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.
Природный АМП полипептидной структуры.
Капреомицин оказывает бактериостатическое действие.
Активен только в отношении M.tuberculosis. Микобактерии, устойчивые к капреомицину, как правило, устойчивы к канамицину, в некоторых случаях и к амикацину. Не отмечается перекрестной устойчивости со стрептомицином.
Плохо всасывается в ЖКТ. При в/м введении пиковые концентрации в сыворотке крови достигаются через 1-2 ч. Не проходит через ГЭБ. Проникает через плаценту. Не метаболизируется, выводится почками в активном состоянии. Период полувыведения — 4-6 ч.
Почки: почечная недостаточность.
Ототоксичность: звон в ушах, ослабление слуха.
ЦНС: головокружение, нервно-мышечная блокада.
Аллергические реакции: крапивница, макулопапулезная сыпь, лихорадка, эозинофилия.
Местные реакции: боль в месте инъекции, инфильтраты, стерильные абсцессы.
Применяется как резервный ПТП при развитии устойчивости к препаратам I ряда или их плохой переносимости.
Индивидуальная непереносимость препарата.
Беременность. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать беременным женщинам.
Кормление грудью. В связи с отсутствием адекватных данных о безопасности не следует назначать женщинам, кормящим грудью.
Педиатрия. Безопасность у детей не установлена.
Гериатрия. В связи с возможными возрастными изменениями функции почек может потребоваться коррекция дозы.
Нарушение функции почек. При почечной недостаточности возрастает риск нефротоксичности. Необходима коррекция дозы.
Заболевания ЦНС. У пациентов с миастенией и паркинсонизмом возрастает риск развития нервно-мышечной блокады.
Нефротоксичность капреомицина увеличивается при сочетании с аминогликозидами и полимиксинами.
Ототоксичность капреомицина возрастает при сочетании с аминогликозидами, полимиксинами, фуросемидом, этакриновой кислотой.
Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.
В настоящее время используется ряд комбинированных ПТП. Создание части из них обусловлено рекомендованными ВОЗ протоколами краткосрочной химиотерапии туберкулеза, включающей две фазы лечения: начальную и фазу продолжения. Комбинированные ПТП представляют различные сочетания препаратов I ряда: рифампицина, изониазида, пиразинамида, этамбутола. Использование комбинированных ПТП наиболее оправданно в период амбулаторного лечения и у пациентов, которые высказывают опасение или недоверие к приему большого числа таблеток.
При приеме комбинированных ПТП следует помнить об особенностях нежелательного действия каждого из компонентов и возможности суммирования нежелательных реакций.
Комбинированные ПТП следует с осторожностью назначать пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, людям пожилого возраста. В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровнем мочевой кислоты в плазме крови, зрением.
источник
Изониазид вызывает гепатит и периферическую нейропатию. Известно несколько основных побочных эффектов изониазида. Он вызывает гепатит, риск возникновения которого увеличивается с возрастом и при уже имеющемся заболевании печени. Также может развиться периферическая нейропатия, особенно у истощенных пациентов. Это осложнение можно предотвратить или лечить введением пиридоксина. Изониазид способен также вызвать лекарственную лихорадку.
Антибиотик повышает концентрацию фенитоина в сыворотке при одновременном введении обоих веществ.
Пиразинамид — это синтетический аналог никотинамида с бактерицидной активностью против М. tuberculosis. Он представляет собой лекарствопредшественник, которое под действием пиразинамидазы, присутствующей в М. tuberculosis, превращается в пиразиноевую кислоту, оказывающую бактерицидное действие на внутриклеточные микроорганизмы. Обычно его применяют вместе с изониазидом и рифампицином как препарат первого выбора при туберкулезе, но не против других видов микобактерий.
Пиразинамид доступен лишь для перорального применения, он метаболизируется в печени. Пиразинамид может быть гепатотоксичным и вызывать гиперурикемию.
Пиразинамид может быть гепатотоксичным, однако парадоксально, что повышенная гепатотоксичность отсутствует, если используют комбинацию изониазид плюс рифампицин плюс пиразинамид (по сравнению с введением изониазида и рифампицина без пиразинамида). Пиразинамид вызывает также гиперурикемию, а в редких случаях может привести к развитию острого подагрического артрита.
Этамбутол активен при пероральном применении и оказывает бактериостатический эффект на М. tuberculosis и некоторые другие медленно растущие микобактерии. Его механизм действия точно не известен, однако предполагают, что он ингибирует синтез бактериальной РНК. Вещество экскретируется почками.
Этамбутол применяют лишь в комбинации с другими лекарствами при лечении заболеваний, вызываемых М. tuberculosis и различными нетуберкулезными микобактериями, особенно комплексом Mycobacterium avium, M. kansasii и М. marinum.
Этамбутол может вызвать ретробульбарный неврит. Обычно этамбутол пациенты переносят очень хорошо, однако известен специфичный побочный эффект — ретробульбарный неврит. Сначала пациент перестает различать красный и зеленый цвет, затем снижается острота зрения. Этот эффект зависит от дозы препарата и времени лечения. При длительной терапии этамбутолом необходимо периодически проверять остроту зрения и цветовое восприятие.
В случаях мультирезистентных М. tuberculosis, аллергии, непереносимости или противопоказаний к применению основных противотуберкулезных препаратов могут потребоваться противотуберкулезные лекарственные средства второго ряда:
• капреомицин и виомицин — полипептидные антибиотики, вводимые парентерально;
• этионамид — активный при пероральном приеме препарат, химически родственный изониазиду;
• циклосерин — активный при пероральном приеме препарат, ингибирующий синтез клеточной стенки микобактерии, но обладающий значительной токсичностью для ЦНС;
• парааминосалициловая кислота — оральный аналог ПАБК, который ингибирует DHPS и сходен с сульфонамидами и сульфонами;
• клофазимин — активный при пероральном приеме препарат, используемый при лечении проказы.
источник
Противотуберкулёзные препараты, в зависимости от их эффективности, подразделяют на основные и резервные.
К основным противотуберкулёзным препаратам относят: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин.
Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм.
К противотуберкулёзным препаратам резерва относят: протионамид (этионамид), канамицин, амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутин, ПАСК, фторхинолоны. К ним можно отнести и новые препараты — рифапентин, спарфлоксацин и др.
Комбинированные противотуберкулёзные препараты
Риффатер, рифанаг, майрин, трикокс, тибинекс, тубитал-1, тубитал-2 и др. — появившиеся в последнее время комбинированные таблетированные противотуберкулёзные препараты с фиксированными дозами, содержащие два или три основных химиопрепарата (изониазид + рифампицин; изониазид + этамбутол; изониазид + рифампицин + пиразинамид). Они значительно облегчают контроль и соблюдение режима лечения.
Комбинированные противотуберкулёзные препараты с фиксированными дозами содержат два или более препаратов в одной таблетке. Комбинации из двух препаратов (например, рифампицин + изониазид) применяются очень широко; в последнее время увеличивается использование таблеток, включающих рифампицин, изониазид и пиразинамид.
ИЗОНИАЗИД (Isoniaz >C6H7N3O (противотуберкулёзный препарат основного ряда)
Гидразид изоникотиновой кислоты — обладает высокой бактерицидной активностью против размножающихся туберкулёзных микобактерий. Механизм действия противотуберкулёзного препарата изониазид основан главным образом на подавлении синтеза ДНК. Кроме того, противотуберкулёзный препарат изониазид угнетает синтез фосфолипидов МБТ и нарушает целостность их клеток. Изониазид быстро всасывается из кишечника и легко проникает во все биологические жидкости и ткани. Концентрация противотуберкулёзного препарата изониазид в плазме снижается в 2 раза через 0,5 – 3 ч в зависимости от генетически детерминированной быстроты процессов ацетилирования в организме пациента. Выводится изониазид преимущественно через почки в течение 24 ч, главным образом в виде неактивных метаболитов.
Применяется во всех рекомендуемых ВОЗ схемах противотуберкулёзной терапии впервые выявленных больных. Иногда изониазид применяют самостоятельно для профилактики туберкулёза (химиопрофилактика).
Обычно изониазид принимают перорально, однако больным, находящимся в критическом состоянии, препарат можно вводить внутримышечно или внутривенно (капельно).
Применение изониазида. Взрослые и дети: 5 мг/кт (4—6 мг/кг) ежедневно, максимум 300 мг (10 мг/кг 3 раза в неделю; 15 мг/кг 2 раза в неделю).
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к изониазиду; заболевания печени.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
У больных с хроническими заболеваниями печени полезно периодически проверять уровень печеночных аминотрансфераз в сыворотке крови. Больные с вероятностью развития невритов (гипотрофия, хронический алкоголизм или диабет) должны одновременно принимать пиридоксин в дозе 10 мг ежедневно. У больных эпилепсией лечение следует проводить под тщательным наблюдением, так как прием изониазида может провоцировать развитие приступов.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Обычно больные хорошо переносят лечение противотуберкулёзным препаратом изониазидом в рекомендуемых дозах. Иногда в течение первой недели приема препарата наблюдаются системные или кожные проявления гиперчувствительности.
Возможность развития невритов исключается, если больные с повышенным риском ежедневно принимают пиридоксин. У чувствительных больных (особенно на поздних стадиях лечения) могут появиться другие, более редкие, формы неврологических расстройств, включая невриты зрительного нерва, токсические психозы иди судороги, приводящие к отказу от приема изониазида. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут наблюдаться артериальная гипертензия, усиление ишемии миокарда (у людей пожилого возраста).
Гепатит наблюдается редко, но является серьезным осложнением; тяжелые последствия можно предупредить, если сразу же прекратить прием препарата. Однако чаще значительный подъем уровней печеночных трансаминаз в сыворотке крови в начале лечения не имеет клинического значения; эти нарушения исчезают спонтанно во время второй фазы лечения.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
После передозировки противотуберкулёзным препаратом изониазидом через 0,5 — 3,0 ч могут наблюдаться тошнота, рвота, нарушения слуха и зрения, а также речи. При большой передозировке иногда развивается кома, которой предшествуют нарушения дыхания и ступор. Могут отмечаться тяжелые судороги.
Острая передозировка — тошнота, рвота, нарушение зрения и слуха, невнятная речь, угнетение дыхания, ступор, кома, судороги. Меры помощи: промывание желудка, искусственная вентиляция легких, в/в барбитураты короткого действия, пиридоксин, осмотические диуретики, бикарбонат натрия при развитии метаболического ацидоза.
Если больной принял чрезмерную дозу изониазида недавно (по истечении нескольких часов), рекомендуются искусственная рвота и промывание желудка. В дальнейшем проводят гемодиализ.
РИФАМПИЦИН (Rifampicin) C43H58N4O12 (противотуберкулёзный препарат основного ряда)
Полусинтетическое производное рифамцина — сложного макролидного противотуберкулёзного антибиотика, который угнетает синтез рибонуклеиновой кислоты у многочисленных патогенных микроорганизмов. Противотуберкулёзный препарат рифамцин — обладает бактерицидной активностью и выраженным стерилизующим эффектом по отношению к микобактериям туберкулёза, располагающимся как внутри, так и внеклеточно, и действует как на быстро размножающиеся, так и на медленно размножающиеся МВТ.
Противотуберкулёзный препарат рифампицин — жирорастворимый препарат. После перорального приема рифампицина он быстро всасывается и проникает во все ткани и биологические жидкости; при воспалительных изменениях мозговых оболочек значительные количества препарата проникают в спинномозговую жидкость. При однократном приеме600 мг концентрация рифампицина в сыворотке крови достигает максимального уровня (около 10 мкг/мл) через 2—4 ч с последующим постепенным снижением до половины этой концентрации в течение 2—3 ч. Рифампицин интенсивно рециклируется в системе кишечник – печень: образующиеся в печени метаболиты выделяются с фекалиями.
Резистентность МВТ к рифампицину развивается довольно быстро, поэтому препарат всегда следует применять вместе с другими противотуберкулёзными лекарствами.
Применение. Противотуберкулёзный препарат рифампицин входит во все 6- и 8-месячные схемы лечения туберкулёза, рекомендуемые ВОЗ в настоящее время.
Дозировка. Рифампицин рекомендуется принимать не менее чем за 30 мин до еды, так как при одновременном приеме с пищей всасывание препарата из кишечника ухудшается. Взрослые и дети: 10 мг/кг (8—12 мг/кг) ежедневно, максимум 600 мг в сутки, 2 или 3 раза в неделю.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к рифампицину, нарушение функции печени.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
У больных, которые возобновляют прием противотуберкулёзного препарата рифампицина после длительного перерыва в лечении, могут наблюдаться серьезные иммунологические расстройства, приводящие к нарушениям функции почек, гемолизу или тромбоцитопении. В таких редких случаях необходимо сразу же отказаться от приема рифампицина.
Следует контролировать функционирование печени, особенно у больных с заболеванием этого органа, а также у пожилых людей и лиц, злоупотребляющих алкоголем. Необходимо предупредить больных о возможном окрашивании мочи, слезной жидкости, слюны и мокроты в красный цвет, а также о том, что могут стойко окраситься контактные линзы.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Большинство больных хорошо переносят лечение противотуберкулёзным препаратом рифампицином в рекомендуемых дозах, хотя возможны расстройства кишечника. Другие побочные реакции рифампицина (высыпания на коже, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения) могут наблюдаться при лечении интермиттирующим методом. Эксфолиативный дерматит чаще встречается у больных туберкулёзом с сопутствующей ВИЧ-инфекцией. У больных, принимающих рифампицин 3 раза в неделю, отмечались также преходящая олигурия, одышка и гемолитическая анемия. Эти реакции обычно исчезали, если больной переходил на схему лечения с ежедневным приемом препаратов.
Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в сыворотке крови, наблюдающееся нередко в начале лечения, обычно является транзиторным и не имеет клинического значения.
Однако у некоторых больных развивается связанный с передозировкой гепатит, который может привести к летальному исходу.
Поэтому рекомендуется никогда не превышать рекомендуемую максимальную суточную дозу 10 мг/кг (600 мг/сут).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
В течение первых нескольких часов после приема чрезмерной дозы рифамцина полезно промывание желудка. Очень большие дозы могут приводить к угнетению функций ЦНС. Специфического противоядия нет, проводится поддерживающая терапия.
ПИРАЗИНАМИД (Pyrazinam >C5H5N3O (противотуберкулёзный препарат основного ряда)
Противотуберкулёзный препарат пиразинамид — синтетический аналог никотинамида, обладающий слабой бактерицидной активностью против микобактерий туберкулёза, но дающий выраженный стерилизующий эффект, особенно в относительно кислой внутриклеточной среде в макрофагах или в очагах острого воспаления. Пиразинамид обладает высокой эффективностью в течение первых двух месяцев лечения, когда имеются острые воспалительные изменения, и его применение способствует сокращению продолжительности лечения и снижению риска развития рецидивов.
Противотуберкулёзный препарат пиразинамид легко всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро проникает во все ткани и биологические жидкости. Максимальный уровень в плазме достигается через 2 ч после приема препарата, а снижение концентрации в 2 раза отмечается через 10 ч.
Пиразинамид метаболизируется преимущественно в печени, большая часть продуктов метаболизма выводится с мочой.
Применение. Пиразинамид входит во все 6- и 8-месячные схемы лечения туберкулёза, рекомендуемые в настоящее время ВОЗ.
Дозировка. Взрослые и дети (и течение первых 2 — 3-х мес): 25 мг/кг ежедневно (20—30 мг/кг); 35 мг/кг (30—40 мг/кг) 3 раза и неделю; 50 мг/кг (40—60 мг/кг) 2 раза в неделю.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к пиразинамиду, тяжелые поражения печени.
ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Следует проводить тщательное наблюдение за больными диабетом, так как могут отмечаться значительные колебания концентрации глюкозы в крови. Может обостряться подагра.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Переносимость противотуберкулёзного препарата пиразинамида обычно хорошая. Реакции гиперчувствительности наблюдаются редко, но некоторые больные жалуются на чувство жжения кожи. Нередко на начальных стадиях лечения пиразинамидом отмечается умеренный подъем концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Случаи тяжелой гепатотоксичности редки.
В результате угнетения секреции в почечных канальцах обычно повышается уровень мочевины в крови, но в большинстве случаев это не сопровождается развитием каких-либо симптомов. Нередко отмечаются артралгии (особенно плечевых суставов), купирующиеся приемом обычных анальгетиков. Частота и тяжесть уремии и артралгии снижаются при приеме пиразинамида с перерывами (2-3 раза в неделю).
ПЕРЕДОЗИРОВКА
В литературе имеются немногочисленные данные о лечении передозировки пиразинамида. Сообщалось об острых нарушениях функции печени и уремии, при которых применяли, главным образом, симптоматическое лечение. Хорошие результаты в первые часы после передозировки противотуберкулёзным препаратом пиразинамидом дают искусственная рвота и промывание желудка.
Специфических антидотов нет, поэтому применяют поддерживающее лечение.
СТРЕПТОМИЦИН (Streptomycin) C21H39N7O12 (противотуберкулёзный препарат основного ряда)
Противотуберкулёзный препарат стрептомицин — антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.
Аминогликозид, продуцентом которого являются стрептомицеты Streptomyces griseus. Стрептомицин используется при лечении туберкулёза и инфекций, вызванных чувствительными грамотрицательными бактериями. Нарушает процесс синтеза бактериальной клеткой белка, связанного с рибосомальной субчастицей 30S.
Противотуберкулёзный препарат стрептомицин не всасывается из желудочно-кишечного тракта, но после внутримышечного введения легко проникает в межклеточные пространства большинства тканей, где быстро достигает бактерицидной концентрации, особенно в туберкулёзных кавернах. Небольшие количества стрептомицина обычно проникают и в спинномозговую жидкость, хотя при воспалительных изменениях мозговых оболочек проницаемость гематоэнцефалического барьера увеличивается. Концентрация препарата в плазме снижается в 2 раза через 2—3 ч; у новорожденных, пожилых людей и больных с тяжелыми нарушениями функции почек — значительно позже. Стрептомицин выводится из организма в неизмененном виде с мочой.
Применение стрептомицина. Стрептомицин используется в нескольких схемах лечения больных туберкулёзом, рекомендуемых в настоящее время ВОЗ.
Дозировка и способы введения стрептомицина. Стрептомицин необходимо вводить глубоко внутримышечно. Шприцы и иглы должны быть тщательно простерилизованы, чтобы исключить малейший риск передачи возбудителей инфекций.
Взрослые и дети: 15 мг/кг (12—18 мг/кг) ежедневно или 2—3 раза в неделю. Больные старше 60 лет плохо переносят ежедневное введение более 500—750 мг.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к стрептомицину, поражения слухового нерва, миастения. ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Реакции гиперчувствительности наблюдаются редко. Если же они возникают (обычно это наблюдается в течение первой недели лечения), от стрептомицина следует немедленно отказаться. После нормализации температуры и исчезновения сыпи можно попытаться провести десенсибилизацию.
Если возможно, не следует использовать стрептомицин при лечении детей, так как его инъекции весьма болезненны и, кроме того, могут привести к стойкому нарушению слуха. У пожилых людей и больных с нарушениями функции почек в результате кумуляции стрептомицина иногда наблюдается интоксикация. Под контролем функции почек стрептомицин в уменьшенных дозах можно вводить и больным с почечной недостаточностью.
По возможности, следует периодически проверять уровень противотуберкулёзного препарата стрептомицина в сыворотке крови и вносить коррективы в дозировку, чтобы перед следующей инъекцией стрептомицина его концентрация в плазме не превышала 4 мкг/мл.
Инъекции стрептомицина нужно делать в перчатках, чтобы предупредить развитие контактного дерматита.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
Инъекции стрептомицина болезненны, и в местах его введения могут форм пропиться стерильные абсцессы. Нередко отмечаются выраженные реакции гиперчувствительности. Нарушения вестибулярного аппарата при правильной дозировке наблюдаются редко. При головной боли, рвоте и нарушениях равновесия необходимо снизить дозу.
По сравнению с другими аминогликозидами стрептомицин обладает меньшей нефротоксичностью. При уменьшении количества мочи, а также при выявлении альбуминурии или цилиндров в моче доза препарата должна быть немедленно снижена наполовину. Редкими побочными реакциями оказываются гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз и тромбоцитопения.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
Хорошие результаты может дать гемодиализ. Специфического антидота нет, проводится поддерживающая терапия.
ЭТАМБУТОЛ (Ethambutol) C10H24N2O2 (противотуберкулёзный препарат основного ряда)
Противотуберкулёзный препарат этамбутол — активен в отношении M.tuberculosis (включая их штаммы, устойчивые к стрептомицину, канамицину, изониазиду, ПАСК и этионамиду), а также ряда атипичных микобактерий (M.kansasii, M.avium, M.xenopi).
Этамбутол — cинодический аналог 1,2-этандиамина, обладает бактериостатической активностью против М. tuberculosis, М. bovis и некоторых нетуберкулёзных микобактерий. Связываясь с внутриклеточными структурами, влияет на липидный обмен микобактерий, синтез RNA, связывает ионы меди и магния, и связи с чем нарушаются структура рибосом и синтез белка. Используется в комбинации с другими противотуберкулёзными средствами для предупреждения или замедления развития лекарственной резистентности.
Противотуберкулёзный препарат этамбутол легко всасывается из желудочно-кишечного тракта. Его концентрация в плазме достигает максимума через 2 ч и снижается вдвое за 3—4 ч. Этамбутол выводится с мочой как в неизмененном виде, так и в виде неактивных метаболитов. Около 20 % неизмененного этамбутола экскретируется с фекалиями.
Применение этамбутола. Этамбутол входит в несколько схем противотуберкулёзной терапии, рекомендуемых ВОЗ в настоящее время.
Дозировка и способы введения этамбутола. Взрослые: 15 мг/кг (15 — 20 мг/кг) ежедневно; 30 мг/кг (25 — 35 мг/кг) 3 раза в неделю или 45 мг/кг (40—50 мг/кг) 2 раза в неделю. Дети: максимум 15 мг/кг ежедневно.
Для предупреждения интоксикации дозировку этамбутола рекомендуется тщательно рассчитывать; больным с нарушениями функции почек препарат назначают в уменьшенных дозах.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Гиперчувствительность к этамбутолу, неврит зрительного нерва любой этиологии, неспособность (например, маленьких детей) сообщить о нарушениях зрения; клиренс креатинина менее 50 мл/мин. ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ.
Необходимо предупреждать больных о том, что при ухудшении зрения и нарушениях цветоощущения нужно немедленно прекратить лечение и сразу же обратиться к врачу. Детям младшего возраста или больным, которые не смогут сообщить о таких нарушениях, этамбутол назначать не следует. Если есть подозрение, что у больного имеется почечная недостаточность, до начала лечения рекомендуется проверить функцию почек.
ПОБОЧНЫЕ РЕАКЦИИ
При лечении большими дозами может развиться неврит зрительного нерва, который быстро приводит к снижению остроты зрения и нарушению цветоощущения. Ранние нарушения обычно имеют обратимый характер, однако если лечение этамбутолом не будет прекращено своевременно, может наступить слепота. Иногда развиваются невриты нижних конечностей.
ПЕРЕДОЗИРОВКА
В течение нескольких первых часов после передозировки можно применять искусственную рвоту и промывание желудка. Позже благоприятный эффект может быть получен при использовании гемодиализа. Специфических антидотов нет, поэтому при передозировке этамбутола проводят поддерживающую терапию.
источник