Все, что вам нужно знать про антибиотики. Часть 3. Досье на популярные группы
Здравствуйте, дорогие друзья!
Сегодня мы с вами завершим разбор наиболее популярных групп антибиотиков.
Напомню, что пока мы с вами поговорили только о пенициллинах и цефалоспоринах.
Постараюсь не растекаться мыслью по древу и быть краткой, чтобы вы у меня тут не заснули.
Ведь откровенно говоря, как написала одна моя читательница в комментариях, тема-то скуууучная…
Но я сильно надеюсь, что вы победите сон и дочитаете статью до конца. Хотя бы потому, что я для вас очень старалась.
А если дочитаете, то я уверена, что вы возьмете из нашего сегодняшнего разговора что-то полезное для себя.
Это вам поможет при случае просветить и вразумить любителей «палить из пушки по воробьям» и выпрашивать у вас антибиотики.
Группа аминогликозидов
Аминогликозиды были выделены из лучистых грибков рода Actinomyces в 1944 году. Родоначальником этой группы является стрептомицин.
Существует 3 поколения аминогликозидов:
Стрептомицин чаще всего применяли в лечении туберкулеза, но туберкулезная палочка к нему быстро адаптировалась, и честно говоря, не знаю, применяют ли его сейчас.
Канамицин в этом плане оказался более стойким.
А вот к неомицину резистентность микробов практически не развивается.
Поэтому он до сих пор широко используется в некоторых средствах для местного применения: Полижинакс, Тержинан, Флуцинар Н, Пимафукорт, Анауран, Полидекса, Макситрол и др.
Гентамицин . Резистентность к нему развивается медленно.
Он применяется не только парентерально, но, подобно неомицину, входит в состав ряда наружных средств, таких как: Целестодерм-В с гарамицином, Гаразон, Акридерм ГК, Тридерм и др.
К тобрамицину микробы еще не сумели приспособиться. Помните, в состав какого средства он входит?
Правильно! В состав глазных капель Тобрекс.
Препарат третьего поколения Амикацин когда-то произвел фурор в клинической практике. Его назначали при тяжелых инфекционных заболеваниях: он очень хорошо работал там, где его «коллеги» оказывались бессильны.
Но ввиду токсичности Амикацина, его применение ограничено.
Механизм действия
Аминогликозиды оказывают бактерицидное действие: они угнетают синтез белка – основного строительного материала бактериальной клетки, и она гибнет.
На каких возбудителей они действуют?
Наибольшую активность они проявляют в отношении грамотрицательных бактерий: кишечной палочки, протея, клебсиеллы, действуют на возбудителей туберкулеза, чумы, бруцеллеза, туляремии, на синегнойную палочку, менингококк.
Как они ведут себя в организме?
При приеме внутрь они практически не всасываются, поэтому применяются парентерально, кроме неомицина, который оказался самым токсичным для слухового нерва.
По этой причине его используют только в наружных средствах. И только на неповрежденных поверхностях, иначе он попадет в системный кровоток и может вызвать побочные эффекты.
Основные показания к применению аминогликозидов
- Сепсис.
- Бактериальный эндокардит.
- Менингит.
- Туберкулез, туляремия, бруцеллез, чума.
- Внутрибольничная инфекция.
- Инфекции мочевыводящих путей (осторожно!).
Побочные эффекты
Помню, были времена, когда Гентамицин назначали направо-налево всем подряд, включая новорожденных.
А между тем, антибиотики этой группы очень токсичны.
Они ототоксичны, то есть повреждают слуховой и вестибулярный аппараты, вызывая снижение слуха или даже полную и необратимую его потерю, нарушение координации движений, головокружение.
Они нефротоксичны, т.е. оказывают повреждающее действие на почки, особенно часто у пожилых, если применяются длительно и в высоких дозах. К счастью, после отмены препарата, функция почек в большинстве случаев восстанавливается.
Они могут вызвать нервно-мышечную блокаду вплоть до полного паралича дыхательных мышц.
Беременные, кормящие, дети, пожилые
Беременным аминогликозиды назначаются только в крайнем случае, так как они могут оказывать нефротоксическое действие на плод и вызывать врожденную глухоту.
Кормящим – осторожно, поскольку эти средства проникают в грудное молоко, и нарушают кишечную микрофлору малыша.
Детям – только при непереносимости других антибиотиков или в случае чувствительности возбудителя только к этой группе, так как они вызывают угнетение нервной системы: ступор, вялость и даже кому.
Пожилым они назначаются только по жизненным показаниям: у большинства людей преклонного возраста почки работают уже не так, как хотелось бы.
Группа макролидов
Макролиды – любимая многими врачами группа препаратов.
Родоначальником группы является эритромицин, выделенный в 1952 году из почвенного грибка с труднопроизносимым названием Streptomyces erythreus.
В химической формуле макролидов может содержаться 14, 15 или 16 атомов углерода, и чаще всего макролиды подразделяют не по поколениям, а вот так:
Полусинтетические
Преимущества макролидов
- Мало токсичны.
- Активны в отношении широкого спектра бактерий.
- Создают высокие концентрации в тканях.
- Помимо антибактериального, оказывают иммуномодулирующее и противовоспалительное действие.
- Действуют даже на внутриклеточные микроорганизмы.
Пару слов об особенностях некоторых макролидов.
Эритромицин – сейчас не знаю, а когда-то его особенно любили назначать при заболеваниях горла (ангина, фарингит). Из группы макролидов он чаще других (в 30-40% случаев) вызывает побочные эффекты и прежде всего, боли в животе, тошноту, рвоту, диарею, так как усиливает перистальтику желудочно-кишечного тракта.
У пожилых его применение приводит к снижению слуха (!)
Принимать его следует за час до еды, так как пища уменьшает его биодоступность.
Кларитромицин – в отличие от других макролидов, проявляет высокую активность в отношении Helicobacter pylori, который, как считают, является виновником язвенной болезни. Так что он включен в схемы эрадикации, т.е. уничтожения этой микробины.
Побочные эффекты дает в 16% случаев.
Его можно принимать независимо от приема пищи.
Азитромицин отличается короткими схемами приема (1-3 дня). Побочные эффекты вызывает в 9% случаев (чаще всего, диспепсические расстройства). Лечебная концентрация сохраняется 5-7 дней после приема последней дозы.
Механизм антибактериального действия макролидов
Макролиды, как и предыдущая группа, тоже подавляют синтез белков в бактериальной клетке, но действуют они бактериостатически. Хотя в высоких концентрациях оказывают бактерицидное действие.
Правда, микробы пытаются адаптироваться и к макролидам.
Одни из них вырабатывают ферменты, которые мешают связыванию антибиотика с рибосомами бактериальной клетки, где происходит синтез белка.
Другие без зазрения совести выпроваживают антибиотик из своего дома с помощью транспортных белков.
И, тем не менее, резистентность микробов к ним пока считается невысокой.
На каких возбудителей действуют?
Они активны в отношении грамположительных кокков (стафилококков, стрептококков, пневмококков), действуют на возбудителей коклюша, дифтерии, токсоплазмоза, но самая главная их особенность – способность проникать внутрь клетки, где любят обустраивать себе жилье хламидии, микоплазмы и некоторые др. микроорганизмы.
Мало какие антибиотики могут этим похвастаться.
А поскольку выше упомянутые инфекции чрезвычайно распространены среди сексуально активных слоев населения, то не зарастет в аптеку народная тропа жертв внутриклеточных оккупантов с внушительным списком препаратов наперевес. 
Как они ведут себя в организме?
В целом макролиды хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте, но на их всасывание влияет прием пищи. Он значительно уменьшает биодоступность эритромицина, в меньшей степени – азитромицина, рокситромицина и мидекамицина и практически не влияет на биодоступность кларитромицина, спирамицина и джозамицина.
Основные показания к применению
- Инфекции Лор-органов: синуситы, отиты, фарингиты, тонзиллиты.
- Инфекции нижних дыхательных путей: бронхиты, пневмонии.
- Инфекции, передающиеся половым путем: хламидиоз, микоплазмоз, уреаплазмоз.
- Инфекции кожи и мягких тканей. Например, эритромицин входит в состав хорошо известного вам средства Зинерит.
Наиболее частые побочные эффекты
- Тошнота, рвота, диарея (чаще всего их вызывает эритромицин).
- Головная боль, головокружение.
- Реже – нарушение функции печени.
В инструкциях вы увидите огромный список побочных, которые я здесь перечислять не буду. Среди них есть и серьезные. Но все-таки, сколько публикаций я не встречала, большинство докторов сходится во мнении, что это наиболее безопасная группа.
Беременные, кормящие, дети, пожилые
Беременным – назначают, взвесив все «за» и «против», если нет альтернативы (кроме рокситромицина, который противопоказан). Только Джозамицин (Вильпрафен) разрешен.
Кормящим – макролиды проникают в грудное молоко, поэтому лучше воздержаться. Джозамицин разрешен.
Детям – применяются в возрастных дозировках и соответствующих формах выпуска.
Пожилым – без особенностей. Чаще, чем у молодых, при использовании препаратов этой группы у них встречается нарушение функции печени. А при использовании Эритромицина – снижение слуха.
Антациды уменьшают всасывание макролидов, особенно азитромицина.
Группа тетрациклинов
К этой группе относятся тетрациклин и доксициклин .
Эти средства очень токсичны, вызывают массу побочных эффектов, хотя и действуют на миллион всяких-разных микробов, включая внутриклеточные и экзотические.
Механизм действия
Действуют бактериостатически, подавляя синтез белка в микробной клетке.
На кого действуют?
Активны в отношении стафилококков, стрептококков, гонококков, клебсиел, возбудителей сальмонеллеза, дизентерии, хламидийной инфекции, сифилиса, а доксициклин плюс к этому действует на микроорганизмы, вызывающие туляремию, холеру, бруцеллез, лихорадку Ку и много других инфекций.
Как они ведут себя в организме?
Безобразно! Наверное, нет ни одной системы в теле человека, которую не затронули бы антибиотики этой группы.
Сам тетрациклин всасывается в ЖКТ примерно на 60-80%, а доксициклин – на все 100.
Основные показания к применению
Я даже затрудняюсь выделить наиболее частые инфекции, при которых врачи назначают тетрациклины, и прежде всего, доксициклин:
- Инфекции, передающиеся половым путем, включая хламидиозы, микоплазмозы.
- Бронхиты, пневмонии.
- Отиты, синуситы, фарингиты, тонзиллиты.
- Циститы, пиелонефриты, простатиты.
- Холециститы, холангиты.
- Инфекции кожи и мягких тканей.
- И многое другое…
Побочные эффекты:
- Рвота, головная боль, повышение внутричерепного давления.
- Тошнота, запоры или диарея, изъязвления пищевода, желудка и 12 п.к.
- Различные аллергические реакции вплоть до анафилактического шока.
- Перикардит, тахикардия, гипотония.
- Боли в суставах и мышцах.
- Нарушение функции печени.
- Кандидоз, дисбактериоз.
- Изменение цвета зубной эмали.
- Фотосенсибилизация.
Как видите, побочных много, и очень серьезных, поэтому НИКОГДА не рекомендуйте тетрациклины самостоятельно.
Как, впрочем, и антибиотики других групп.
Беременные, кормящие, дети, пожилые
Беременным и кормящим – противопоказаны.
Тетрациклины замедляют рост костей у детей, необратимо изменяют цвет зубов на желтый или светло-коричневый.
Пожилым – противопоказаны при тяжелых нарушения функции печени.
Доксициклин снижает эффективность эстрогенсодержащих пероральных контрацептивов – во время лечения этим препаратом необходимо использовать альтернативные средства контрацепции.
Антациды уменьшают всасывание тетрациклинов, поэтому между их приемами нужно делать перерыв 1-3 часа.
Для профилактики изъязвления желудочно-кишечного тракта доксициклин принимают в дневные часы с большим количеством жидкости, лучше во время еды.
Учитывая, что тетрациклины вызывают фотосенсибилизацию, пребывание на солнце во время лечения доксициклином и в течение 4-5 дней после него следует ограничить. Предупреждайте об этом покупателя! А лучше предложите ему на этот период солнцезащитные средства.
Напомню вам, что фотосенсибилизация – это повышенная чувствительность кожи к действию ультрафиолетовых лучей. Она может проявиться либо тяжелым солнечным ожогом с покраснением и образованием пузырей, либо коричневыми пятнами на открытых участках тела.
Группа линкозамидов 
В эту группу входят природный антибиотик линкомицин и его полусинтетический аналог клиндамицин .
На кого действуют?
К ним наиболее чувствительны стафилококки, стрептококки, пневмококки, возбудители угревой сыпи Propionibacterium acnes, а также большинство микроорганизмов, вызывающих чисто женскую болячку, именуемую бактериальным вагинозом: гарднерелла, микоплазма и др.
Механизм действия
Линкозамиды оказывают бактериостатическое действие, подавляя синтез белка бактериальной клетки. В высоких концентрациях оказывают бактерицидный эффект.
Как они ведут себя в организме?
Они устойчивы к действию соляной кислоты и желудочного сока, поэтому могут применяться не только парентерально, но и внутрь.
Если сравнивать линкомицин и клиндамицин, пища значительно уменьшает биодоступность первого, поэтому линкомицин рекомендуют принимать за 1 час до еды.
Клиндамицин более активен, чем линкомицин, лучше всасывается в ЖКТ, его биодоступность не зависит от приема пищи.
Но зато он чаще, чем линкомицин вызывает поражение кишечника (псевдомембранозный колит).
Наиболее частые случаи применения
С этой группы антибиотиков, как правило, лечение НЕ НАЧИНАЮТ.
На сегодняшний день есть более эффективные средства.
В основном, они назначаются в следующих случаях:
- Инфекции кожи и мягких тканей. Например, гель Далацин, раствор Зеркалин используются для лечения угревой сыпи.
- Бактериальный вагиноз (свечи, кремы вагинальные).
- Бронхиты, пневмонии.
Наиболее частые побочные эффекты
- Тошнота, рвота, боли в животе, диарея, псевдомембранозный колит.
- Аллергические реакции.
- Изменения в крови: нейтропения, тромбоцитопения.
Беременные, кормящие, дети, пожилые
Беременным и кормящим – не рекомендуются.
Детям – линкомицин с 1 месяца (парентерально), клиндамицин – с 3 лет, наружно – с 12 лет.
Пожилым – без особенностей. Осторожно при нарушении функции печени.
Резистентность к ним развивается медленно, но возможна перекрестная резистентность с макролидами. Иными словами, если макролиды не действуют на какого-то микроба, то с высокой долей вероятности и линкозамиды на него тоже не подействуют.
Амфениколы
В эту группу входит хлорамфеникол , а попросту говоря, левомицетин.
Это старенький антибиотик, открытый в конце 40-х годов прошлого столетия, на который когда-то подсели наши предки, чтобы остановить невесть откуда взявшуюся диарею или цистит.
В некоторых семьях стандарты лечения тех или иных недугов, передаваясь из поколения в поколение, дошли до наших дней. Поэтому так сложно бывает убедить покупателя, что сейчас есть намного более безопасные и куда более эффективные препараты.
Кратенько напомню вам о левомицетине.
Механизм действия
Оказывает бактериостатическое действие: подавляет синтез белка микробной клетки.
В больших концентрациях – бактерицидное.
На кого действует?
Действует на стафилококков, стрептококков, гонококков, менингококков, палочек дизентерии, сальмонеллеза, клебсиеллу, протей и др.
Резистентность микробов к левомицетину развивается медленно, но горячая любовь наших граждан к этому антибиотику сделала свое черное дело: в России 50-90% палочек дизентерии и 10% палочек сальмонеллеза устойчивы к хлорамфениколу.
Как ведет себя в организме?
Хлорамфеникол хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте при приеме внутрь, биодоступность при этом составляет 80%. Пища на нее не влияет.
В наружных формах (глазные капли, мази) оказывает не только местное, но и системное действие.
Наиболее частые случаи применения
- Дизентерия, сальмонеллез (таблетки).
- Бактериальные инфекции глаз (глазные капли 0,25%).
- В составе мазей (Левомеколь, Левосин) применяется при гнойных ранах, трофических язвах).
Наиболее частые побочные эффекты
На этом остановлюсь чуть подробнее.
- Тошнота, рвота, диарея, раздражение слизистой рта.
- Снижение количества нейтрофилов, что ведет к иммунодефициту и частым заболеваниям, так как основная их функция – фагоцитоз, т.е. поглощение микроорганизмов и погибших клеток.
- Снижение количества тромбоцитов. Значит, повышается риск кровотечений при малейшем порезе.
- Снижение гемоглобина. Следовательно, нарушается перенос кислорода к тканям, нарушаются функции многих органов.
- Дисбактериоз кишечника, кандидоз.
В ряде случаев токсическое действие левомицетина на кроветворные органы бывает настолько сильным, что приводит к летальному исходу.
Беременные, кормящие, дети, пожилые
Беременным и кормящим противопоказан.
Детям – строго в возрастных дозировках. Назначает только врач!
Пожилым – осторожно при нарушении функции печени.
При приеме хлорамфеникола необходимо сдавать клинический анализ крови 1 раз в 3 дня.
Левомицетин применяется ТОЛЬКО при индивидуальной непереносимости или неэффективности более безопасных средств.
На этом все. Надеюсь, что у вас хватило сил дочитать до конца.
Разговор получился длинным, но я постаралась дать вам лишь общие характеристики основных групп антибиотиков, поскольку не устану повторять:
Если хотите что-то добавить, прокомментировать, пишите внизу в окошечке комментариев.
Если вы считаете этот блог ценным для трудяг фармбизнеса, не забывайте кликать на кнопки соц. сетей (см. ниже), в которых состоите, чтобы поделиться ссылкой на статью со своими коллегами.
Спасибо всем, кто прислал «ребусы» покупателей!
Записывайте и присылайте еще!
В заключение вам одна из таких загадок:
До новой встречи на блоге «Аптека для человека!»
С любовью к вам, Марина Кузнецова
P.S. Если Вы хотите быть в курсе новых статей блога, и если Вы хотите получать ценные для работы шпаргалки, подписывайтесь на рассылку! Не пожалеете.
Форма подписки находится вверху страницы и под каждой статьей. После того, как Вы введете свой адрес, имя и нажмете на кнопку «подписаться», Вам надо будет заглянуть в свой почтовый ящик. Там будет письмо, в котором нужно активировать подписку, нажав на кнопку «активировать».
После этого Вам напишут, что Вы успешно подписались на рассылку и затем Вы получите письмо, в котором БУДЕТ ССЫЛКА НА СКАЧИВАНИЕ ШПАРГАЛОК.
В общем, все как в сказке: игла в яйце, яйцо в утке, утка в зайце.
Если ничего не поняли, посмотрите инструкцию вот здесь.
ЕСЛИ ВЫ НЕ ПОЛУЧИЛИ НИКАКОГО ПИСЬМА, ПРОВЕРЬТЕ ПАПКУ «СПАМ».
ЕСЛИ ОНО ТАМ, ОТКРОЙТЕ ПИСЬМО И СВЕРХУ НАЖМИТЕ КНОПКУ «НЕ СПАМ».
ЕСЛИ ПИСЬМА НЕТ НИГДЕ, НАПИШИТЕ МНЕ.
Если статья вам понравилась, если вы хотите что-то спросить, дополнить, поделиться опытом, вы можете это сделать в специальной форме ниже.
Только, пожалуйста, не молчите! Ваши комментарии — это моя самая главная мотивация на новые творения для ВАС.
Буду вам крайне признательна, если вы поделитесь ссылкой на эту статью со своими друзьями и коллегами в социальных сетях.
Просто нажмите на кнопки соц. сетей, в которых вы состоите.
Кликанье по кнопкам соц. сетей повышает средний чек, выручку, зарплату, снижает сахар, давление, холестерин, избавляет от остеохондроза, плоскостопия, геморроя!
Рекомендуем также почитать:
61 комментарий
Спасибо за статью!С удовольствием читаю вас и пользуюсь в работе
Ответ на вопрос — Вука вука?
Вы правы, Елена! Спасибо! 
Спасибо, Марина!
Марина , спасибо Вам за очередную познавательную статью !
Рядом с нашей аптекой находится стоматология и врачи всегда назначают своим пациентам линкомицин. То есть получается что врачи перестраховываясь стреляют из пушки по воробьям ?
По крайней мере после удаления зуба антибактериальная терапия нужна для профилактики инфекционных осложнений.
Я говорю, в первую очередь, о покупателях, которые любят при банальной простуде глотать антибиотики, причем с первого дня болезни.
Добрый день. Препарат — вука вука.
Огромное спасибо за шикарные статьи.
Все статьи очень интересные и познавательные) Спасибо большое! Препарат: Вука-вука.
Марина! Добрый день! Спасибо Вам за письмо. Вука-вука. Марина, а где можно посмотреть шпаргалки для первостольников?
Марина, после подписки на рассылку Вы должны были получить письмо, которое называется так: «Марина, спасибо за подписку!» и там есть ссылка на скачивание шпаргалок.
Проверьте, пожалуйста, свой почтовый ящик и найдите это письмо. Если его нет во входящих, загляните в папку «спам», иногда оно попадает туда.
О результатах обязательно сообщите.
Как обычно, Ваш статья- шедевр! Читала с ручкой и блокнотом, как и большинство других статей 
. Придерживаюсь Вашего мнения,что «назначение» антибиотиков в аптеке категорически недопустимо, мы ведь не знаем особенности организма посетителя, причин и характера течения болезни, наличия сопутствующих заболеваний. Сама не продаю антибиотики без рецепта или хотя бы «писульки» от врача и коллегам не рекомендую, хотя посетители и ругаются порой, что у нас самая принципиальная аптека в округе 
Где-то читала, что тетрациклины не рекомендуется сочетать с препаратами железа, так как они мешают друг другу всасываться. А макролиды рекомендуют очень осторожно использовать при удлинении интервала Q-T, особенно эритромицин и кларитромицин. Значит ли это, что сердечникам лучше воздержаться от лечения этой группой препаратов?(интересуюсь чисто для себя,так как сама имею проблемы с сердечно-сосудистой системой)
Вы пишете : « Для профилактики изъязвления желудочно-кишечного тракта доксициклин принимают в дневные часы с большим количеством жидкости, лучше во время еды.» А почему именно днем? Это какая-то особенность препарата или хронофармакология? 
И еще вопрос. Извините,что замучала Вас ими.
Недавно у нас практиковалась студентка, я немного почитывала ее учебники. Так вот там ко второму поколению аминогликозидов причисляется нетилмицин, который авторы рекомендовали к применению в педиатрии в виду меньшей токсичности. А наш любимый «РЛС» причисляет нетилмицин к 3 поколению аминогликозидов. Кто , на Ваш взгляд, прав-учебник или РЛС?
Спасибо
Ольга, спасибо Вам за такие ценные дополнения и интересные вопросы!
1. Тетрациклины с железом: да, Вы совершенно правы, поэтому между их приемом должен быть промежуток времени в 1-3 часа.
2. Макролиды крайне редко, но могут приводить к удлинению интервала QT на ЭКГ, что в свою очередь чревато тяжелой аритмией и внезапной смертью. По этому поводу порылась в интернете и вот что нарыла: наибольший риск удлинения интервала QT дает эритромицин, меньше — кларитромицин, еще меньше — азитромицин. Но как показывают исследования, применение макролидов в стандартных дозировках дает незначительное удлинение этого интервала и не вызывает аритмии. Риск ее повышается при сочетании сразу нескольких факторов риска: пожилой возраст+высокие дозировки антибиотика+сопутствующее сердечно-сосудистое заболевание.
Поэтому пожилым людям с сердечными проблемами лучше эту группу рекомендовать в последнюю очередь. И лучше НЕ ЭРИТРОМИЦИН, который пожилые так любят в силу его дешевизны. (Вот вам, друзья, еще один аргумент, чтобы отговорить пожилого человека приобретать эритромицин).
3. Почему доксициклин лучше принимать днем? Здесь речь идет прежде всего о возможности развития эрозивного эзофагита, т.е. воспаления пищевода. Потому что днем человек преимущественно находится в вертикальном положении, что уменьшает вероятность заброса желудочного содержимого (с бултыхающейся там таблеткой доксициклина) в пищевод. А для уменьшения риска раздражения желудка запивать рекомендуется большим количеством воды.
4. Вопрос, что называется, на засыпку. 
Я бы больше доверяла учебнику.
Вот где-то так.
Большое спасибо! Все поняла Про доксициклин не знала И правда говорят- век живи,век учись!
Большое спасибо! 
Марина, спасибо за очередную статью. Раньше нас учили, что те антибиотики, которые заканчиваются на -цин, имеют побочный эффект, действуют на уши, вплоть до глухоты. Недавно, я пила азитромицин и стала замечать , что ухо как-бы заложило. Это может быть побочным явлением или совпадение?. Юнидокс тоже не смогла пить.Он «тяжелый» для желудка.выпила одну таблетку и стал болеть желудок.Все индивидуально.Насчет левомицетина.Ох, как любят наши посетители этот препарат.Даже не пугает повышенная цена на него.и при диареи стараются покупать его.Хотя и отговариваешь, и советуешь другой препарат.Не хотят . Как же переубедить все же?
Елена, заложенность уха могла быть как побочным действием азитромицина, так и следствием отека носоглотки, если оно на тот момент было.
По поводу левомицетина — я советую Вам расспросить покупателя: «в связи с чем берете? А знаете ли вы, какой возбудитель вызвал диарею? Вам обследование проводили?» А дальше говорим: «Дело в том, что левомицетин не действует на большинство микробов, вызывающих диарею, поэтому Вы можете потратить впустую деньги, а главное, упустить время. К тому же левомицетин снижает иммунитет, вызывает кровотечения, поэтому я Вам советую приобрести более эффективный и безопасный препарат. »
Примерно так.
Спасибо большое! Очень помогает в работе! По вашим статьям работаю с персоналом. Очень помогает!
Спасибо большое! Ваши статьи очень помогают в работе!
Спасибо большое! Очень интересная статья. И ни капельки не скучно.
Мариночка,ну кто сказал,что эта тема скууучная?Читается на одном дыхании,ну очень интересно. и очень познавательно!Спаси Господи Вас за Вашу бесценную работу!!И по поводу левомицетина,говорят что все пробовали,лучше него ничего не помогает,да и бактисубтил с энтеролом очень дорого,говорят,несмотря на все их плюсы.Одни сорбенты тоже редко помогают,знаю по опыту,смекта особенно.Ну и что теперь делать,пусть принимают,что хотят!
Спасибо большое за статью!Освежила все в памяти. Да уж, к левомицетину любовь людей не гаснет. 
Обожаю ваши статьи! Желаю вам еще большего вдохновения для творчества, а себе еще больше ваших познавательных статей!
Спасибо, Татьяна!
Доброе утро, Марина! Статья получилось очень интересной, сразу же утащила ее в закладки. Мы еще не проходили эту тему в колледже, но я думаю, что в октябре-ноябре Ваша статья мне очень даже поможет лучше подготовиться к экзамену! Большое спасибо!
Мариночка спасибо вам большое за ваш блог.Читаю его и узнаю для себя много нового.Очень интересно падаете материал и не сколечко не скучно 
Спасибо, Саида!
Источник статьи: http://nikafarm.ru/vse-chto-vam-nuzhno-znat-pro-antibiotiki-chast-3-dose-na-populyarnye-gruppy
Эритромицин кларитромицин азитромицин спирамицин мидекамицин
Спирамицин — природный антибиотик, полученый в 1954 году из грибка Streptomyces ambofaciens, первый представитель 16-членных макролидов. Разработан фармацевтической компанией Rhone-Poulenc Rorer (Франция). Представляет собой смесь трех близких по химической структуре соединений, главным из которых является спирамицин I [554]. Структурную основу спирамицина составляет лактонное кольцо, состоящее из 16 атомов углерода, к которому присоединены три углеводных остатка: форозамин, микаминоза и микароза (рис. 22). Спирамицин по сравнению с эритромицином значительно более стабилен в кислой среде.
Рис. 22. Химическая структура спирамицина
Модифицированная по сравнению с 14-членными макролидами структура cпирамицина предопределяет особенности его антибактериального действия и развития резистентности микрофлоры, фармакокинетики, лекарственного взаимодействия и переносимости больными.
Особенности антибактериального действия
Механизм антибактериального эффекта спирамицина, как и других макролидных антибиотиков, обусловлен торможением синтеза белка в микробной клетке за счет связывания с 50S-субъединицей рибосомы. Однако он, в отличие от 14-членных макролидов, способен соединяться не с одним, а с тремя (I-III) доменами субъединицы [3], что, возможно, обеспечивает более стойкое связывание с рибосомой и, следовательно, более длительный антимикробный эффект.
Спектр активности
По спектру антимикробной активности спирамицин в целом близок к эритромицину (табл. 50).
Таблица 50.Сравнительная антибактериальная активность спирамицина и эритромицина.
Сводные данные M. T. Labro (1993) [5]
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Грамположительные кокки
Спирамицин хорошо действует на стрептококки, причем, как было установлено сравнительно недавно, он более активен, чем эритромицин, кларитромицин, рокситромицин и азитромицин, против пневмококков, устойчивых к пенициллину и эритромицину, и эритромицинрезистентных штаммов S.pyogenes (табл. 7).
Спирамицин превосходит эритромицин и другие макролиды по активности против пенициллинрезистентных зеленящих стрептококков (S.mitis и другие). Если их МПК90 к эритромицину, кларитромицину, рокситромицину, азитромицину, мидекамицину составляет >128 мг/л, то к спирамицину она равна 8 мг/л [30].
По действию на S.aureus спирамицин несколько уступает эритромицину.
Грамположительные палочки
К спирамицину практически в такой же степени, как и к эритромицину, чувствительны L.monocytogenes и C.diphtheriae.
Грамотрицательные кокки
Спирамицин слабее, чем эритромицин, действует на N.gonorrhoeae, N.meningitidis и M.catarrhalis.
Грамотрицательные палочки
Спирамицин уступает эритромицину по активности против B.pertussis, C.jejuni и H.pylori. Чувствительность к нему H.influепzае примерно в 2-4 раза ниже, чем к эритромицину, причем она может зависеть от рН среды, наличия в ней белка и микробного числа [5]. Согласно некоторым данным, при сочетании спирамицина с триметопримом может отмечаться синергизм против данного микроорганизма [555].
Хламидии, микоплазмы
Спирамицин проявляет меньшую, чем эритромицин, активность против M.pneumoniae, U.urealyticum, C.trachomatis и С.рпеumoniae.
Анаэробы
Наибольшую чувствительность к спирамицину имеют P.acnes и некоторые анаэробы, обитающие в ротовой полости — Рерtostreptococcus spp., Peptococcus spp., Bacteroides spp., Prevotella spp., Eubacterium spp., Porphyromonas spp. Против многих из них спирамицин проявляет синергизм в сочетании с метронидазолом [556].
Простейшие
Спирамицин является одним из наиболее активных антибиотиков в отношении T.gondii и Cryptosporidium spp. [37,557].
«Парадокс cпирамицина»
Оценивая в количественном и качественном отношении антимикробное действие спирамицина in vitro, можно сделать вывод, что он превосходит эритромицин только по нескольким позициям (стрептококки, простейшие). По выраженности эффекта в отношении большинства других микроорганизмов спирамицин уступает эритромицину. Но, как оказалось, по относительно «низкой» активности спирамицина in vitro, традиционно основанной на определении МПК, нельзя судить о его эффектах in vivo. Как показали многие экспериментальные и клинические исследования, спирамицин эффективен при многих заболеваниях, вызванных патогенами, проявляющими умеренную или низкую чувствительность к данному антибиотику in vitro, в связи с чем был сделан вывод о так называемом «парадоксе спирамицина» [558].
Высокая эффективность спирамицина in vivo связана с несколькими факторами (табл. 51). Во-первых, он создает высокие и длительно сохраняющиеся концентрации в тканях. При этом величина так называемого ингибирующего коэффициента, представляющего собой отношение тканевой концентрации cпирамицина к минимальной подавляющей концентрации, является весьма высокой и обеспечивает подавление даже тех патогенов, для которых МПК данного антибиотика также высока [559].
Таблица 51.Факторы, обеспечивающие эффективность спирамицина in vivo
|
Во-вторых, cпирамицин в больших количествах накапливается внутри клеток, что обеспечивает бактерицидный эффект в отношении внутриклеточных возбудителей. Депонируясь в макрофагах и нейтрофилах, он, с одной стороны, целенаправленно транспортируется в очаги воспаления, а с другой, усиливает фагоцитарную активность, например, против S.pyogenes, S.aureus и E.faecalis и других микроорганизмов [31]. «Облегчение» действия фагоцитарных клеток обусловлено изменениями поверхности бактериальных клеток под влиянием спирамицина. Установлено также, что спирамицин благоприятно влияет на хемотаксис фагоцитов и усиливает киллинг [4]. В экспериментальных исследованиях показано, что аккумуляция спирамицина в перитонеальных макрофагах обеспечивает его действие против внутриклеточных форм S.aureus на уровне пефлоксацина. И при этом не имеет значения тот факт, что МПК in vitro спирамицина для данного патогена составляет 8 мг/л, а пефлоксацина — 1 мг/л. Таким образом, отмечается синергизм между бактерицидным действием фагоцитарных клеток и антибактериальным эффектом спирамицина.
Спирамицин обладает ярко выраженным постантибиотическим эффектом, по длительности которого он превосходит многие другие макролиды. Так, постантибиотический эффект спирамицина против S.aureus в 2 раза дольше, чем у эритромицина [560]. Кроме того, спирамицин имеет самый длительный среди макролидов постантибиотический эффект против пневмококка — около 4 часов [65].
Спирамицину присущ постантибиотический суб-МПК эффект. В результате длительного влияния субингибирующих концентраций антибиотика может снижаться вирулентность некоторых микроорганизмов. Показано, например, что отдельные штаммы стрептококков и стафилококков могут утрачивать свои адгезивные свойства, то есть способность прилипать к слизистым оболочкам [561].
Имеются данные об иммуномодулирующем эффекте спирамицина, основанном на способности антибиотика тормозить образование интерлейкина-2, гиперпродукция которого может играть роль в аутоиммунном поражении тканей [562]. Этот феномен является результатом супрессивного влияния cпирамицина на Т-лимфоциты.
Установлено, что антибактериальная активность спирамицина усиливается в 2-4 раза в присутствии сыворотки крови [563].
Резистентность микрофлоры
Как рассматривалось выше, одним из важнейших факторов развития резистентности микроорганизмов к 14-членным макролидам является модификация мишени, заключающаяся в метилировании 23S-рибосомальной РНК в результате действия бактериальных метилаз — MLS-тип резистентности. В этой связи существенным является тот факт, что к спирамицину и другим 16-членным макролидам резистентность по MLS-типу не вырабатывается, поскольку они, в отличие от 14-членных препаратов, не индуцируют выработку метилаз [45]. Более того, согласно ряду данных, для спирамицина менее характерны также и такие механизмы резистентности, как изменение проницаемости клеточной стенки (S.epidermidis) или инактивация антибиотика (E.coli) [564,565]. Следовательно, микрофлора, устойчивая к эритромицину и другим 14-членным макролидам, может сохранять чувствительность к спирамицину.
Фармакокинетика
Всасывание.При приеме внутрь спирамицин не подвергается разрушающему действию соляной кислоты в желудке, но может под ее влиянием частично ионизироваться. Поэтому он всасывается медленнее эритромицина, причем его абсорбция происходит не только в проксимальных, но и в дистальных отделах желудочно-кишечного тракта [566].
Биодоступность спирамицина при приеме внутрь подвержена колебаниям у различных больных и может варьировать от 10 до 60% [567]. Пища не оказывает на нее влияния. Пиковая концентрация антибиотика в сыворотке крови развивается в среднем через 3-4 часа. Ее величина зависит от дозы: при приеме 1 г она составляет 0,39-1,38 мг/л, а при приеме 2 г — 0,89-3,38 мг/л (табл. 52).
Таблица 52.Некоторые фармакокинетические параметры спирамицина.
По A. M. Frydman и соавт. (1988) [567]
| ||||||||||||||||||
Тmax — врeмя достижения пиковой концентрации в сыворотке крови
Сmax — величина пиковой концентрации
При внутривенном введении в дозе 500 мг пиковая концентрация составляет в среднем 2,28 мг/л. При введении такой дозы каждые 8 часов равновесная концентрация, равная около 3 мг/л, достигается в течение 48 часов [567].
Связывание с белками.Попадая в системный кровоток, спирамицин на 30% связывается с белками плазмы, причем, это связывание является непрочным [559].
Распределение. Благодаря высокой липофильности cпирамицин хорошо распределяется в организме, проникая во многие ткани и среды (табл. 53). Большой объем распределения — 383 л — напрямую связан с тем, что антибиотик создает очень высокие и стабильные тканевые концентрации, причем в больших количествах накапливается внутри клеток.
Таблица 53. Концентрации спирамицина в тканях и средах после приёма внутрь.
|
Одним из наиболее важных свойств cпирамицина является его способность накапливаться во многих участках респираторного тракта [568,569]. Высокие уровни cпирамицина, намного превышающие концентрации в крови, регистрируются как в тканях верхних отделов дыхательных путей — миндалинах, аденоидах, слизистых оболочках придаточных пазух носа (табл. 54), так и в нижних отделах, включая легочную ткань (нормальную и ателектазированную), бронхиальный секрет, мокроту. Причем, концентрации cпирамицина в инфицированной и гиперплазированной слизистой синусов значительно выше, чем в нормальной слизистой [570]. Сравнение уровней cпирамицина в легочной ткани в интервалах между 1 и 10 часами после приема свидетельствует о том, что с течением времени они увеличиваются.
Таблица 54. Концентрации спирамицина в тканях верхних дыхательных путей.
По E. Bergogne-Berezin (1996) [559]
| ||||||||||||||||||||||||||
Высокие и стабильные концентрации cпирамицина в дыхательных путях во многом обусловлены его благоприятной тканевой фармакокинетикой. Как в исследованиях in vitro, так и in vivo, показано накопление антибиотика внутри клеток, в особенности фагоцитарных, таких как альвеолярные макрофаги и нейтрофилы. Уровни спирамицина в них в 20-30 раз превышают концентрации во внеклеточной среде [31].
О внутриклеточном накоплении антибиотика свидетельствуют данные, полученные Walstad (1996) [571], согласно которым спирамицин характеризуется высокой способностью проникать в альвеолярные макрофаги и жидкость, выстилающую альвеолы, создавая при этом уровни, значительно превышающие концентрации в сыворотке и слизистой бронхов (рис. 23). Локальные фармакокинетические параметры — площадь под фармакокинетической кривой и период полувыведения — достоверно отражают и более длительное удерживание антибиотика в этих структурах (табл. 55).
Рис. 23. Концентрации спирамицина в альвеолярных макрофагах, жидкости, выстилающей
альвеолы, слизистой бронхов и сыворотке при приеме 2 г/день внутрь.
Таблица 55. Фармакокинетика спирамицина в дыхательных путях*.
|
** для каждого параметра указано среднее значение и стандартное отклонение
Тmax — врeмя достижения пиковой концентрации
Сmax — величина максимальной концентрации
На основании величины терапевтического индекса, определяемого как отношение площади под фармакокинетический кривой к минимальной подавляющей концентрации, можно судить о высокой активности cпирамицина против основных респираторных патогенов, особенно S.pneumoniae и M.catarrhalis, локализующихся именно в альвеолярных макрофагах и жидкости, выстилающей альвеолы (рис. 24)
Рис. 24. Терапевтический индекс спирамицина по отношению
к респираторным патогенам в альвеолярных макрофагах (АМ),
жидкости, выстилающей альвеолы (ЖВА),
слизистой бронхов (СБ) и сыворотке (С).
В сравнительных экспериментальных исследованиях тканевой фармакокинетики выявлено несомненное превосходство спирамицина перед эритромицином. Пиковая концентрация спирамицина в легочной ткани оказалась в 2 раза выше, чем у эритромицина. Период полувыведения из легких у спирамицина составлял 36 часов, в то время как у эритромицина — 4,9 часа [572].
Весьма показательна динамика внутриклеточной концентрации препаратов. Через 3 часа после введения уровень спирамицина в альвеолярных макрофагах и нейтрофилах был ниже, чем уровень эритромицина. Но через 24 часа концентрация спирамицина достигала в них очень высокого уровня (около 20 мг/л), а концентрация эритромицина резко снижалась. Через 48 часов сохранялся стабильный внутриклеточный уровень спирамицина, в то время как эритромицин в фагоцитах уже не определялся. Наличие спирамицина в фагоцитарных клетках выявлялось и при определении через 7 дней. В итоге период полувыведения спирамицина из альвеолярных макрофагов составил 69, а из нейтрофилов — 30 часов. У эритромицина данный параметр в обоих случаях был равен 4,2 часа.
Все приведенные выше фармакокинетические особенности спирамицина обеспечивают высокую эффективность препарата при инфекциях дыхательных путей.
В слюне создаются низкие концентрации антибиотиков. Но при курсовом приеме спирамицина в дозе 2 г/день его содержание в слюне постепенно увеличивается и через 3 дня достигает более 4 мг/л [573]. Этот факт, в совокупности с описанными выше данными о высоких концентрациях спирамицина в тканях верхних дыхательных путей, обосновывает его применение для санации носительства N.meningitidis.
Очень важной фармакокинетической особенностью спирамицина является то, что он создает высокие и стабильные концентрации в деснах, альвеолярных отростках и слюнных железах, благодаря чему может применяться в стоматологии [174].
Высокие уровни спирамицина, превосходящие его концентрации в крови, создаются в мышцах и костях. При этом они превышают его МПК для S.aureus, который является одним из наиболее частых возбудителей инфекций данной локализации [574]. По сравнению с эритромицином спирамицин лучше проникает во внутрипузырную жидкость при ожогах [566].
Высокие концентрации спирамицина отмечаются в предстательной железе и органах и тканях малого таза (фаллопиевы трубы, яичники, миометрий), слизистых наружных половых органов (табл. 56). Кроме того, большие концентрации антибиотика отмечаются в почках, селезенке и печени.
Таблица 56. Концентрации спирамицина в тканях репродуктивных органов у женщин*.
По H. H. Allen и соавт. (1988) [576]
|
* Пациентки получали 3 пероральные дозы спирамицина по 2 г. Последняя доза принималась за 4-9 часов до операции, во время которой брались биоптаты тканей для определения концентрации.
Также как и другие макролиды, спирамицин плохо проникает через гемато-энцефалический барьер, даже при воспалении мозговых оболочек [6].
Достаточно детальное исследование фармакокинетики спирамицина при беременности показало, что препарат создает высокие концентрации в плаценте и амниотической жидкости, в связи с чем он рекомендуется для лечения токсоплазмоза у беременных с целью профилактики инфицирования плода [575]. Есть данные о способности спирамицина экскретироваться в грудное молоко.
Метаболизм. Спирамицин практически не метаболизируется в организме.
Экскреция. Основным экскретирующим органом для спирамицина является печень. Выведение его из организма осуществляется преимущественно через билиарную систему, причем уровень препарата в желчи в 15-40 раз превышает его концентрации в сыворотке [6], и далее со стулом. Часть антибиотика может подвергаться повторной реабсорбции из кишечника [577]. С мочой экскретируется около 10% спирамицина.
Спирамицин имеет длительный период полувыведения, который зависит от дозы, пути введения и индивидуальных особенностей пациента. Так, при приеме внутрь в дозе 1 г период полувыведения составляет около 5 часов, при приеме 2 г — около 6 часов [567], при приеме 3 г — 8 часов [559]. По данным Walstad (1996) [571], данный параметр при приеме антибиотика в дозе 2 г оказался равным 16 часам. При внутривенном введении период полувыведения в зависимости от дозы может составлять от 5 до 14 часов [559].
Разница в длительности периода полувыведения, отмеченная в работах различных авторов, возможно, связана с тем, что использовались различные методы для определения спирамицина. В исследованиях последнего времени (Walstad, Bergogne-Berezin) применялась высокоэффективная жидкостная хроматография, чувствительность и специфичность которой значительно превосходит биологический метод [559,571].
Период полувыведения может в 2 раза удлиняться у пожилых. У пациентов с нарушениями функции почек величина периода полувыведения спирамицина не увеличивается, поэтому не требуется изменения его дозы. В то же время при заболеваниях печени или билиарной системы возможно замедление элиминации антибиотика, в связи с чем дозу необходимо снижать.
Нежелательные реакции
Многолетний опыт применения спирамицина свидетельствует о том, что он переносится лучше, чем эритромицин и многие другие 14-членные макролиды. В отличие от них спирамицин не обладает мотилиноподобной прокинетической активностью и значительно реже вызывает нежелательные реакции со стороны желудочно-кишечного тракта [108]. Отмечаемые иногда диспептические и диспепсические расстройства имеют, как правило, слабый и временный характер. У некоторых пациентов наблюдаются парестезии и гипостезии конечностей и периоральной области, онемение языка [578]. Описаны единичные случаи язвенного эзофагита и острого колита [579,580]. У двух пациентов со СПИДом при применении высоких доз спирамицина по поводу криптоспоридиоза развилось острое повреждение кишечника [581].
В некоторых случаях у больных, принимающих спирамицин, может наблюдаться слабая транзиторная неспецифическая эритема [582]. У одного пациента такая реакция была отмечена при приеме не только спирамицина, но и эритромицина. Истинно аллергические реакции на спирамицин в виде сыпей, васкулитов, эозинофилии, тромбоцитопении возникают очень редко.
Известен лишь один случай развития холестатического гепатита, связанного с приемом спирамицина [583]. Умеренное повышение активности трансаминаз описано также только у одной беременной женщины, которая принимала антибиотик внутрь в дозе 1,5 г/день в течение 8 недель в связи с токсоплазмозом плода [584]. Малую вероятность повреждения печени при использовании спирамицина связывают с особенностями его структуры, а именно, с наличием 16-членного лактонного кольца, вследствие чего он, в отличие от 14-членных препаратов, не метаболизируется до нитрозоалкановых форм, которые могут оказывать гепатотоксическое действие [108].
В контролируемом исследовании у детей с тонзиллофарингитами частота нежелательных реакций, вызванных спирамицином, составила 10% [115]. Согласно данным многоцентрового исследования спирамицина в России, общая частота развития нежелательных реакций составляет 10,1%. Наиболее часто отмечалось онемение кончика языка и пальцев рук — у 2,9% больных. Кожный зуд отмечался у 1,9%, боли в эпигастрии и диарея у l,4%, тошнота и сердцебиение — у 1% и металлический вкус во рту — у 0,5% пациентов.
Лекарственные взаимодействия
В отличие от 14-членных макролидов спирамицин не образует комплексов с цитохромом Р450, поэтому он не меняет активность данной микросомальной системы и не влияет на фармакокинетику препаратов, метаболизирующихся с ее участием. Данные специально проведенных клинических исследований свидетельствуют о том, что пирамицин не изменяет концентрацию в крови теофиллина, антипирина и циклоспорина в случае их назначения в сочетании с ним [108].
Клиническое применение
Спирамицин находит широкое применение в клинической практике, прежде всего, при инфекциях верхних и нижних отделов дыхательных путей. Он используется также при стоматологических, некоторых урогенитальных и кожных инфекциях, при токсоплазмозе, является одним из наиболее эффективных антибиотиков при лечении криптоспоридиоза у больных с иммунодефицитом. В некоторых странах спирамицин применяется для санации носителей менингококка и, кроме того, назначается профилактически лицам, имевшим контакт с больным менингококковым менингитом.
Стрептококковый тонзиллофарингит
В нескольких сравнительных контролируемых исследованиях показано, что по клинической эффективности у пациентов со стрептококковыми тонзиллофарингитами, которая составляет более 90%, спирамицин не уступает эритромицину [99,585,586]. Еще в одном исследовании клиническая эффективность спирамицина, составившая 100%, оказалась выше, чем у феноксиметилпенициллина [587].
Согласно данным Kernbaum (1988) [588], спирамицин эффективен при тонзиллитах при применении как у взрослых, так и у детей. При проведении сравнительного исследования у детей в возрасте от 1,5 до 14 лет с тонзиллитом, вызванном S.pyogenes, спирамицин, назначавшийся в дозе 100000 МЕ/кг в течение 5 дней, проявил такую же высокую эффективность — более 96%, как и феноксиметилпенициллин, который применялся 7 дней [115]. При этом спирамицин вызывал бактериологическую эрадикацию несколько меньшей степени, чем феноксиметилпенициллин (78 и 84% соответственно).
Синусит
Клиническая эффективность спирамицина у больных острыми синуситами несколько ниже — на уровне 73-75% [589,590]. Отмечено, однако, что по выраженности эффекта спирамицин не уступает доксициклину и поэтому может рассматриваться как альтернатива последнему.
Инфекции нижних отделов дыхательных путей
В контролируемом исследовании, целью которого было сопоставление клинической эффективности спирамицина и доксициклина при обострениях хронического бронхита и внебольничных пневмониях, существенных различий между антибиотиками не выявлено. Эффективность в обеих группах составила около 80% [591]. В другом исследовании эффективность спирамицина у пожилых больных с такой же патологией оценивалась в сравнении с эритромицином [592]. Выраженность клинического эффекта спирамицина в этом случае оказалась достоверно больше — 76,3% против 63,4% у эритромицина. В сравнительном контролируемом исследовании установлено, что спирамицин по эффективности у детей с внебольничными пневмониями не уступает цефуроксим аксетилу [593].
При внебольничной пневмонии, согласно данным, полученным в результате проведения несравнительного исследования спирамицина в нашей клинике (в рамках многоцентрового исследования препарата в 8 клиниках России), эффективность оказалась весьма высокой как при применении внутрь в дозе 3 млн ME 2 раза в день (при среднетяжелых формах инфекции) — 95%, так и при использовании в виде ступенчатой схемы (при тяжелом течении): сначала внутривенно в дозе 1,5 млн ME каждые 8 часов, а после улучшения состояния больных внутрь — 90% [594,595]. Среди выделенных патогенов, преобладали S.pneumoniae, S.aureus и H.influenzae, чувствительные к спирамицину. Общая эффективность препарата, по данным многоцентрового исследования, составила более 90%.
Спирамицин демонстрирует высокую эффективность и при внебольничных пневмониях, вызванных атипичными возбудителями. При назначении его 10 пациентам с тяжелым легионеллезом ступенчатой схемой, то есть сначала внутривенно по 3 млн ME каждые 8 часов в течение 8 дней, а затем в такой же дозе внутрь, 7 больных полностью выздоровели. Из трех больных, погибших от тяжелых сопутствующих заболеваний, у двух не отмечалось присутствия L.pneumophila в легочной ткани [596]. Vachon и Kernbaum (1986) [597] отметили выздоровление 18 из 18 больных, возбудителем пневмонии у которых была М.рпеumoniae, 16 из 16 с хламидиальной пневмонией, 13 из 14 с легионеллезом и одного больного, у которого пневмония была вызвана C.burnetii. У детей при пневмониях, вызванных M.pneumoniae и C.pneumoniae, также отмечен хороший клинический эффект спирамицина [598].
Ородентальные инфекции
Целью нескольких контролируемых исследований было изучение эффективности спирамицина при инфекциях периодонта. Полученные данные свидетельствуют, что спирамицин, применяемый в комплексе со специальными стоматологическими манипуляциями (удаление зубного камня, корня зуба) более эффективен по сравнению с эритромицином и тетрациклином [176,599]. Действие спирамицина при периодонтите проявляется довольно быстрым уменьшением толщины и массы зубного налета, глубины десневых карманов и объема десневой жидкости [175]. Эффективность спирамицина при ородентальных инфекциях как у взрослых, так и у детей повышается при сочетании с метронидазолом [600,601]. Считают, что эту комбинацию целесообразно использовать профилактически при лицевых переломах и ранах, а также перед стоматологическими операциями [602].
Урогенитальные инфекции
В контролируемых исследованиях при хламидийных цервицитах выявлено, что спирамицин, назначаемый в дозе 1 г два раза в день 14-дневным курсом, не уступает по эффективности доксициклину [578]. Имеются данные о положительном эффекте спирамицина у 64% мужчин с негонорейными уретритами, многие из которых не поддавались лечению тетрациклином [603]. При этом из 10 больных уретритами, вызванными C.trachomatis, выздоровели 9. Несмотря на то, что в ряде ранних работ, датированных 70-ми годами, была показана довольно высокая эффективность спирамицина при остром гонорейном уретрите, в настоящее время препарат не входит в группу антибиотиков, рекомендуемых для лечения гонореи.
Токсоплазмоз
Спирамицин является одним из немногих макролидов, которые могут быть использованы при токсоплазмозе. Преимуществом его в этом плане перед рокситромицином, кларитромицином и азитромицином является то, что достоверно установлена его безопасность при назначении беременным: он не оказывает никакого отрицательного влияния на плод. Как уже отмечалось, спирамицин является первым из макролидных антибиотиков, примененным для лечения токсоплазмоза у беременных [160]. Назначение его внутрь в дозе 2-3 г в день в виде двух трехнедельных курсов с двухнедельным интервалом значительно снижало риск внутриутробной инфекции. Согласно современным рекомендациям, при токсоплазмозе у беременных спирамицин должен применяться в дозе 3 млн ME 3 раза в день на протяжении всей беременности, вероятность инфицирования плода при этом снижается на 60% [604]. При тяжелых формах токсоплазмоза (например, при энцефалите), а также в случае инфицирования плода его необходимо использовать в сочетании с пириметамином и/или сульфадиазином.
Инфекции кожи
Отмечена высокая эффективность применения спирамицина при кожных инфекциях, таких как стафилококковая пиодермия у взрослых (90%), инфицированная экзема и стафилококковая пузырчатка у детей (100%) [605,606].
Криптоспоридиоз
Спирамицин является единственным из макролидов, эффективность которого доказана при поражении кишечника криптоспоридиями (Cryptosporidium spp.), проявляющемся упорной диареей. Такое поражение может отмечаться у лиц с иммунодефицитными состояниями, например, при СПИДе или при применении иммуносупрессантов. Применение спирамицина в таких случаях в дозе 3 г/день внутрь в течение от одной до нескольких недель приводит к значительному улучшению состояния больных и эрадикации ооцист криптоспоридий [156,157]. При криптоспоридиозе у новорожденных без иммунодефицита спирамицин также быстрее, по сравнению с плацебо, приводит к устранению диареи и прекращению выделения ооцист со стулом [158].
Геликобактериоз
У небольшой группы детей проведено проспективное исследование спирамицина с целью эрадикации H.pylori. Первый режим включал амоксициллин + метронидазол (2 недели), второй — спирамицин + метронидазол (2 недели). В комбинации с антибиотиками назначали лансопразол (4 недели). Амоксициллин и спирамицин показали одинаковую эффективность. По мнению авторов, эрадикация H.pylori зависит от резистентности к метронидазолу, которая составила 26%, по сравнению с 43% — к спирамицину и 0% — к амоксициллину [607].
Профилактическое применение
В ряде европейских стран — Бельгии, Голландии, Франции — спирамицин профилактически назначают лицам, контактировавшим с больным менингококковым менингитом (но не менингитом, вызванным другими патогенами). Препарат назначается взрослым в дозе 2 г/день (1,5 млн ME 4 раза в день), а детям — 25-50 мг/кг/день, в течение 5-10 дней [608]. Надежность данного метода обусловлена благоприятными микробиологическими и фармакокинетическими характеристиками спирамицина и подтверждается многолетним положительным опытом [609].
Таблица 57. Показания к применению спирамицина
|
Противопоказания и меры предосторожности
Спирамицин противопоказан лицам с известной гиперчувствительностью к нему. Поскольку препарат проникает в грудное молоко, его не следует назначать кормящим женщинам.
Спирамицин элиминируется из организма преимущественно через билиарную систему, поэтому его необходимо с осторожностью применять при тяжелых заболеваниях печени и желчевыводящих путей.
Формы выпуска и дозировка
Спирамицин зарегистрирован в России под торговой маркой Ровамицин (фирма Rhone-Poulenc Rorer, Франция).
Выпускается в следующих лекарственных формах:
- таблетки по 1,5 млн ME (0,5 г) и 3 млн ME (1 г);
- пакетики с гранулами для приема внутрь по 0,375 ME (0,125 г), 0,75 ME (0,25 г) и 1,5 млн ME (0,5 г);
- порошок для приготовления инъекционных растворов по 1,5 млн ME (0,5 г) во флаконах.
Доза спирамицина у взрослых составляет внутрь 6-9 млн ME (2-3 г)/день в 2 приема, внутривенно — 4,5-9 млн ME (1,5-3 г) в 3 введения. Перед внутривенным введением содержимое флакона растворяется сначала в 4 мл воды для инъекций, а затем в 100 мл 5% глюкозы. Инфузия осуществляется медленно — в течение 1 часа.
Детям спирамицин назначается только внутрь: при массе тела более 20 кг — в дозе 1,5 млн ME на 10 кг массы тела в день в 2 приема; при массе тела от 10 до 20 кг — 2-4 пакетика по 0,75 млн ME в день; при массе тела менее 10 кг — 2-4 пакетика по 0,375 млн ME в день.
Резюме
Спирамицин является природным 16-членным макролидным антибиотиком, по эффективности не уступающем эритромицину при многих инфекциях дыхательных путей, урогенитального тракта и кожи. Он может применяться как внутрь, так и внутривенно.
Спирамицин имеет следующие преимущества перед эритромицином:
- более высокая кислотоустойчивость и независимость биодоступности от приема пищи;
- значительно более высокие концентрации в тканях и средах;
- хорошие параметры тканевой и клеточной фармакокинетики (на уровне «новых» макролидов);
- активность против некоторых возбудителей, устойчивых к 14-членным макролидам;
- редкое развитие нежелательных реакций и отсутствие лекарственных взаимодействий;
- возможность применения при токсоплазмозе и криптоспоридиозе;
- более высокая эффективность при периодонтитах;
- разнообразие лекарственных форм и возможность проводить ступенчатую терапию.
Таким образом, по фармакокинетическим параметрам, прежде всего, способности создавать высокие тканевые концентрации, а также по переносимости, спирамицин примыкает к макролидам, полученным в последние 10 лет.
Источник статьи: http://www.antibiotic.ru/books/macrolid/mcld11.shtml