Цель лекции : Ознакомить студентов с эпидемиологическими данными, классификацией, клиническими проявлениями пневмонии, принципами дифференциальной диагностики и основными подходами к терапии.
1. Определение, эпидемиология, классификация.
3. Критерии диагностики пневмонии.
4. Дифференциальная диагностика пневмонии.
6. Диспансерное наблюдение.
1. Шабалов Н.П. Детские болезни Учебник.- С-Пб., 2010.
1. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика. Научно-практическая программа, Москва, 2012.
2. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей: практическое руководство В.К.Таточенко. – М.: «ПедиатрЪ», 2012. – 480 с.
3. Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Пульмонология: национальное руководство / под ред. А.Г.Чучалина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 960 с.
Пневмония (J13 — J18) — острое инфекционное заболевание легких различной (преимущественно бактериальной) этиологии, характеризующееся очаговым поражением респираторных отделов с внутриальвеолярной экссудацией, диагностируемое по синдрому дыхательных расстройств и/или физикальным данным, а также по инфильтративным изменениям на рентгенограмме.
• Заболеваемость повышается в период эпидемии гриппа.
• У 0,4 – 1,8 % детей с ОРВИ болезнь осложняется пневмонией.
• Смертность 0,9-13,7 на 10 000 детского населения (управляемая причина).
• Факторы риска летального исхода – неблагоприятные социальные факторы и преморбидный фон, позднее обращение за медицинской помощью, позднее поступление в стационар
По месту возникновения (условиям инфицирования)
1.Внебольничная (амбулаторная, домашняя), возникшая у ребенка вне лечебного учреждения или в первые 48-72 часа госпитализации.
2. Внутрибольничная (госпитальная, нозокомиальная), развившаяся через 48-72 часа после госпитализации или выписки.
3. Пневмонии новорожденных:
— приобретенные (постнатальные): вне- и внутрибольничными.
4. Вентиляционная (ИВЛ-ассоциированная) — развивается у пациентов на ИВЛ: ранняя в
первые 72 часа и поздняя – 4 суток и более на ИВЛ.
5. Аспирационная — при заболеваниях, сопровождающихся рефлюксом, дисфагией, у больных с нарушением сознания.
6. Пневмония у лиц с иммунодефицитом.
Классификация по этиологии
• Вызванная атипичной флорой: хламидийная, микоплазменная
Классификация по морфологическим формам (рентгенологическим признакам)
5. Долевая (лобарная), в т.ч. крупозная как вариант течения
• Очаговая пневмония — один или несколько очагов пневмонической инфильтрации размером 1-2 см.
• Очагово-сливная пневмония (псевдолобарный инфильтрат) — неоднородная массивная пневмоническая инфильтрация, состоящая из нескольких очагов. Может осложняться деструктивными процессами и экссудативным плевритом.
• Сегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы одного сегмента.
• Полисегментарная — пневмония, границы которой повторяют анатомические границы нескольких сегментов.
• Интерстициальная — наряду с негомогенными инфильтратами легочной паренхимы имеются выраженные, иногда преобладающие изменения в интерстиции легких. Развивается у больных иммунодефицитными состояниями.
• Острое (рассасывание до 6 недель)
• Затяжное (отсутствие обратной динамики процесса более 6 недель (1,5 – 6 – 8 мес.) (НП: сегментарный процесс)
Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических проявлений и наличием осложнений
источник
Болезни легких различного происхождения имеют схожие симптомы. Для проведения микробиологических исследований и рентгеновских снимков требуется время, которого у врача и больного, к сожалению, очень мало. В условиях, когда требуется принять быстрое правильное решение, на первый план выходит способность медика определить причину болезни по клинико-анамнестическим данным. С этой целью разработаны методы дифференциальной диагностики.
В первую очередь пневмонию дифференцируют от:
- туберкулеза;
- тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА);
- опухолевых поражений;
- аллергических реакций на лекарства;
- орнитоза;
- аллергического пневмонита;
- саркоидоза;
- коллагеноза.
Медработник начинает с осмотра пациента и опроса его окружения. Цель – выяснение фона, на котором развилась болезнь. Устанавливается наличие сопутствующих заболеваний (рака, туберкулеза, диабета, ВИЧ, лечения глюкокортикостероидами или цитостатиками), проводится оценка условий жизни, выявляются контакты с больными людьми и животными.
На следующем этапе врач сопоставляет полученную информацию о температуре тела, ознобе, наличии головных болей, нарушениях сознания, характере кашля, отдышке, учащенном дыхании, болях, виде мокрот. При дифференциальной диагностике пневмонии важно учитывать возраст пациента.
Первичный диагноз и назначение лечения базируется на результатах осмотра, и только после анализа крови и мокрот, рентгенологического исследования терапевт делает окончательный вывод.
Течение некоторых форм туберкулеза в начальной стадии очень похоже на клиническую картину бактериальной пневмонии. Однако следует помнить, что начало туберкулеза протекает почти бессимптомно. Больные жалуются на утомляемость, легкое недомогание (как следствие интоксикации), покашливание, потливость. На этой стадии при рентгенологическом исследовании поражение легких уже явны. Опытные врачи говорят: «Туберкулез более виден, чем слышен».
Для бактериальной пневмонии характерно выраженое начало с ознобом, повышением температуры выше 38,5 градусов. Кожа у такого пациента сухая и горячая, а потоотделение наблюдается только в момент кризиса. Мокрота при пневмонии – с пузырьками воздуха, более вязкая, чем при туберкулезе.
Туберкулез на рентгеновском снимке выглядит в виде четких округлых полиморфных очагов, чаще в верхней доле. Анализ крови при пневмонии обнаруживает выраженный лейкоцитоз, а при туберкулезе – лимфопению и умеренный лейкоцитоз. Микробиологическое исследование мокроты обнаруживает микобактерии туберкулеза.
Только 5% больных туберкулезом получают положительный эффект от лечения антибиотиками широкого спектра действия. Поэтому если симптомы пневмонии у человека держатся более 2 недель, то диагноз следует уточнить. Вероятно, это туберкулез. Вместе с тем при эмпирической терапии пневмонии не рекомендуется назначать противотуберкулезные препараты широкого спектра действия.
- Дифференциальная диагностика пневмонии и рака легкого
Кашель, появление мокроты, болевые ощущения и кровохаркание могут сопровождать прорастание метастаз в плевру. До этого момента рак легких проходит бессимптомно, но может быть выявлен на рентгеновском снимке. При этом периферический рак расположен чаще в передних верхних долях легкого, его контуры лучисты.
Онкоклетки могут прорастать в другие органы или появиться в легких как метастазы. Подробнее отличия острой пневмонии, туберкулеза и рака легкого смотрите в таблице 1.
Таблица 1. Дифференциальная диагностика пневмонии и туберкулеза.
| Признак | Очаговая пневмония | Периферический рак легкого | Туберкулез |
|---|---|---|---|
| Возраст | В любом возрасте, но чаще у лиц моложе 50 лет | Чаще у лиц старше 50 лет | В любом возрасте |
| Пол | Одинаково часто у мужчин и женщин | Чаще у мужчин-курильщиков | Чаще у мужчин |
| Начало болезни | Обычно острое с лихорадкой | Может быть незаметным или с повышением температуры | Острое, подострое с малым количеством симптомов |
| Кашель | Вначале может не быть | Часто отсутствует | Сухой или покашливание |
| Одышка | При большом поражении легочной ткани | Может отсутствовать | При обширном поражении легочной ткани |
| Кровохарканье | Редко | Редко | Нередко |
| Боли в грудной клетке | Возникают при вовлечении плевры | Возможны | Чаще отсутствуют |
| Интоксикация | Не выражена | Часто не выражена | Выражена, непрерывно прогрессирует |
| Физикальные данные | Выражены ярко: меняется характер дыхания и появляются влажные хрипы | Скудные или отсутствуют | Скудные или отсутствуют |
| Лабораторные данные | Лейкоцитоз, рост СОЭ, которые снижаются после разрешения пневмонии | Умеренный рост СОЭ при нормальном количестве лейкоцитов | Обычно СОЭ и число лейкоцитов не изменяются |
| Рентгенологические данные | Резко выражены, чаще поражаются нижние доли, очаговые тени однородны, границы расплывчаты, усиление легочного рисунка, увеличение корней легкого | Вначале тень опухоли малоинтенсивная с нечеткими контурами и «усиками» | Локализация чаще в верхней доле, очаги полиморфны, имеют разную давность с четкими контурами, могут быть «дорожка» к корню и очаги обсеменения |
| Эффект от антибиотиков | Выражен, обратное развитие процесса через 9-12 дней | Отсутствует или имеется ложноположительная динамика, но изменения при рентгенологическом обследовании сохраняются | Отсутствует; рентгенологические изменения долго сохраняются |
Дифференциальная диагностика пневмонии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)Длительный постельный режим после операции, переломов шейки бедра, при мерцательной аритмии может приводить к тромбофлебиту нижних конечностей. Последствием нередко становится тромбоэмболия легких. У молодых женщин данная проблема иногда возникает после приема пероральных контрацептивов.
Характерными особенностями ТЭЛА, кроме фона, являются:
- цианоз;
- одышкаа;
- артериальная гипотензия;
- тахикардия.
При прослушивании врач выявляет шум трения плевры и ослабление дыхания. Рентген показывает тень треугольной формы, а перфузионное радиоизотопное сканирование – ишемические «холодные» зоны. При этом наблюдается острая перегрузка правого отдела сердца.
Схожесть проявляется только на рентгенограммах. Однако при эозинофильном инфильтрате очаги не имеют постоянной локализации. Скопление эозинофилов в легких связывают с паразитарной инвазией (аскариды, свиной цепень, анкилостомы, печеночная двуустка) или реакцией на фармацевтические препараты и химические вещества.
У больных отсутствуют жалобы. При паразитарных инвазиях возможны утомляемость, потливость, снижение веса, головные боли. Только в редких случаях эозинофильная пневмония сопровождается ознобом, высокой температурой и затрудненным дыханием. Анализ крови дает умеренный лейкоцитоз, высокие показатели эозинофилии (20-70%) и СОЭ.
При лечении глюкокортикостероидами инфильтраты исчезают через 10 дней.
Характер имеющегося воспаления легких укажет на его источник. Пневмококковую острую пневмонию сопровождает озноб, высокая температура, головная боль. Если микробы попали в кровоток, то озноб может быть выраженным, особенно у детей. Пожилым людям такая реакция не свойственна.
Для бактериального поражения легких характерны жгучие боли при дыхании в грудной клетке. При вирусной и микоплазменной инфекции эти симптомы не наблюдаются, зато выражена головная боль, возможна сыпь.
- бактериальная пневмония – слизисто-гнойная, густая;
- вирусная и микоплазменная – малое количество;
- абсцесс легких – гнойный запах;
- отек легких – обильная, пенистая, розовая;
- долевая пневмония – ржавая;
- бронхоальвеолярный рак – слюнообразная;
- бронхоэктаз- обильная, гнойная, с кровью.
Бактериальное воспаление легких может сопровождаться поражением печени, повышением активности печеночных ферментов и уровня мочевины в крови.
В анализе крови основным показателем вида инфекции легких является уровень лейкоцитов. Лейкоцитоз выражен при бактериальных формах пневмонии (более 15×10 9 /л), при микоплазменной и вирусной показатель почти не изменяется.
Для постановки точного диагноза легочного заболевания у ребенка разработан ряд методик. Все они учитывают возрастные особенности пациентов, этиологию пневмонии, факторы, способствующие ее развитию, формы протекания болезни (патогенез).
Анатомо-физиологические особенности детского организма обуславливают склонность к развитию пневмоний в раннем возрасте, возможность перерастания в хроническую форму и тяжесть протекания. Не менее важную роль в развитии воспаления легких играют:
- переохлаждение;
- плохой уход за ребенком;
- нарушение правил гигиены;
- искусственное вскармливание;
- антисанитарные условия жизни, в т.ч. сырые помещения;
- ранее перенесенные инфекционные заболевания.
Наиболее вероятным патогеном при внебольничной пневмонии у детей в возрасте до 6 месяцев являются вирусы, стафилококки и грамотрицательная флора. Позже – пневмококк и Н.influenzae типа В. В подростковом возрасте добавляется стрептококк. При внутрибольничной инфекции источником заражения как взрослых, так и детей скорее всего будут энтеробактерии, кишечная палочка, стафилококк, протей, псевдомонас.
Дифференциальный диагноз пневмонии у детей предполагает несколько видов классификаций патологии:
- По типу различают очаговую, сегментарную, крупозную и интерстициальную острую.
- По локализации – в доле легкого, в сегменте, одностороннюю и двухстороннюю.
- По виду: внебольничную и внутрибольничную, перинатальную, вентилятор-ассоциированную, аспирационную, иммунодефицитную.
- По тяжести: легкую, средней тяжести и тяжелую с осложнениями. При этом осложнения делятся на легочные (плеврит, пневмоторакс) и внелегочные (сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, ДВС-синдром, респираторный дистресс-синдром).
При всех видах воспаления легких у детей в процесс вовлекаются все структурные элементы органа, затрудняется газообмен, увеличивается частота дыхания, снижается легочная вентиляция при крайней нужде в кислороде. Патология может затронуть сердце, которое вынуждено компенсировать недостаток кислорода повышенной интенсивностью сокращений с последующей дистрофией сердечной мышцы.
Дефицит кислорода вызывает нарушение обменных процессов, закисление крови. Далее наблюдается гипоксемия и гипоксия. Прекращение усвоения кислорода внешне проявляется в синюшности лица (гипоксемия) или землисто-сером цвете (гипоксия). Последующие глубокие нарушения обмена могут стать необратимыми и вызвать смерть.
Критериями диагностики острой пневмонии у детей являются:
- При аускультации легких учащенное дыхание и рост сердечных сокращений на фоне апноэ, стонущий характер дыхания, пузырчатые хрипы, бронхофония.
- Повышение температуры более 38 градусов на протяжении не менее 3 дней.
- Сухой кашель, дыхательная недостаточность, голосовое дрожание.
- На рентгеновских снимках тени в виде очагов поражения, затемнения.
- Анализ крови говорит о лейкоцитозе, моча и кал без патологических отклонений.
О признаках дыхательной недостаточности можно узнать из таблицы 2.
Таблица 2. Клинико-лабораторная характеристика дыхательной недостаточности у детей, больных острой пневмонией (По А. Ф. Туру, А. Ф. Тарасову, Н. П. Шабалову, 1985).
источник
Успешное лечение любой патологии невозможно без полного обследования. Ряд заболеваний требуют проведения сравнительного анализа, чтобы более точно выяснить картину. В этом смысле дифференциальная диагностика пневмонии необходима, чтобы исключить сходные симптомы, и в конченом итоге определить единственно верный диагноз и назначить терапевтический курс. Методика позволяет избежать неправильного лечения и неверных дозировок препаратов, предотвращает возникновение осложнений и побочных эффектов, связанных с ошибочным обследованием, что особенно важно при заболеваниях у детей.Подробная информация о пневмонии находится здесь.
Процесс дифференциального тестирования патологий проводится по схеме выбывания, то есть, вначале симптомы группируются, затем исключаются малыми группами до того момента, пока не сложится реальная клиническая картина. Проводится диагностика в несколько этапов:
- Первичные данные подводятся под общий синдром, на их основании формируется перечень возможных патологий
- Детально изучается и составляется график симптомов, общего состояния пациента, изменения в его самочувствии, учитывая разные факторы
- По списку проводится сравнительный анализ, включающий клиническую картину, сопутствующие признаки и их особенности. Составляется еще один график сходных и различных значений
- Сравниваются симптомы, и выясняется их принадлежность к исходному заболеванию
- Специалист находит сторонние признаки, не имеющие отношения к данной патологии
- Исключаются болезни, клиника которых не вписывается в общую картину
- По итоговой информации устанавливается диагноз и назначается лечение.
Что касается общих методик обследования, они в этом случае идентичны традиционным анализам и тестированиям пациента:
- Выслушивание жалоб пациента, сбор анамнеза, проверка медицинской карты на наличие прошлых патологий
- Аускультация и перкуссия
- Общий осмотр
- Биохимические тесты
- Рентгенограмма
- Электрокардиограмма
- Ультразвуковое исследование
- Магнитно-резонансная и компьютерная томограмма
- Бронхоскопия
- Спирометрия.
Собранный и проанализированный анамнез позволяет получить достоверную картину, включающую причины возникновения болезни у детей и взрослых, часто повторяющихся симптомах. Также врач выявляет другие нарушения в организме. Первичный осмотр не дает полных данных, так как оценка собственного самочувствия пациентом практически всегда субъективна. Маленькие дети вообще не могут рассказать, где у них болит.
Патологии дыхательной системы имеют одинаковую клиническую картину, особенно на первых стадиях развития. Многие анализы и тесты требуют времени для проведения, а в случае острого течения каждая минута имеет значение, особенно для детей. Часто пациенты обращаются к врачам, когда процессы принимают угрожающий характер.
Плохо поддающееся лечению воспаление легких может оказаться туберкулезом или маскировать онкологические патологии. Кроме того имеется некоторая схожесть симптомов с недостаточностью сердца, тромбоэмболией, васкулитами. В первую очередь устанавливается дифференциация между разными видами пневмонии у детей и взрослых. Наглядные данные симптоматики и причин указаны в таблице:
| Тип возбудителя, вызвавшего пневмонию | Этиологический фактор | Клиническая картина | Температура | Осложнения |
| Пневмококки | Хронические патологии легких, заражение в коллективе | Начинается с острого проявления, кашель с ржавой мокротой | 38-40 0 С, лихорадка | Плеврит, абсцесс, эмпиема |
| Микоплазмы | Дети дошкольного возраста, взрослые при сезонных эпидемиях гриппа | Постепенное развитие, насморк, першение в горле, кашель, миокардит, анемия | Субфебрильная | Инфильтраты легочной ткани, эритема, кожная сыпь, менингит, энцефалит |
| Инфлюэнца | Хронические обструкции, недостаточность сердца, курение, преклонный возраст, дети до 6 лет | Боль в боку, постоянный кашель с гнойными выделениями, цианоз | Отсутствует или субфебрильная | Менингит, артрит, септицимия, эпиглоттит |
| Легионеллы | Пребывание в зоне действия кондиционера или возле открытых водоемов, иммунодефи цитный синдром | Острое начало и тяжелое течение, кашель с мокротой, головные и суставные боли, кровохарканье редко | Лихорадка, озноб, максимально высокие показатели | Поражения пищеварительной системы, токсический шок |
| Хламидии | Интранатальное заражение у детей до 6 месяцев, передача инфекции птицами | Ринит, ларингит, слабость, миалгия, кашель сухой, скудная мокрота | 38-39 0 С | Отит, реактивный артрит, атеросклероз, саркоидоз |
| Стафилококк | Дети неонатального периода, хирургические вмешательства, наркомана, алкоголизм | Тяжелое течение, болезненный кашель, одышка, интоксикация | 39-40 0 С | Пневмосклероз, сепсис, эндокардит |
| Бактероиды, актиномицеты | Инвазивные манипуляции, хирургические вмешательства, открытые раны, укусы насекомых и животных | Интоксикация, тошнота, головная боль, тахикардия, гипотония, цианоз. Гнойная мокрота в кашле | Лихорадка, озноб, 38-39 0 С | Недостаточность и дисфункции всех систем, сепсис, летальный исход |
| Клебсиелла | Сахарный диабет, печеночный цирроз | Острое начало, боли в боку, желтуха, сухой кашель и кровохарканье | 39-40 0 С | Сосудистый тромбоз, фиброз, инфаркт |
| Эшерехии и протеи | Пиелонефрит, эпицистома, люди преклонного возраста | Выраженный кашель, тяжелое течение с абсцессами, гипотензия | Высокие показатели | Плевральная эмпиема |
| Псевдомонады | Ослабленные дети, взрослые со сниженным иммунитетом. Передается аэрозольным, пищевым и контактным путем | Упорный, влажный кашель с гнойной мокротой, дефицит кислорода, цианоз, одышка | Субфебрильная | Менингит, пиелонефрит, остеомиелит |
| Грибки | Химиотерапия онкологических больных. Прием антибиотиков, иммунодепрессантов | Слабость, миалгия, сухой кашель, легочные кровотечения | Субфебрилитет сменяется высокими показателями | Тромбозы, геморрагические инфаркты, абсцессы |
| Пневмоцисты | Злокачественные опухоли, иммунодефицитный синдром | Постепенное развитие, цианоз, пенистая мокрота, анорексия | Скачкообразная | Пневмоторакс, плеврит, нарушение газообмена, летальный исход |
| Вирусы | Дети раннего возраста, пожилые и ослабленные люди | Фарингит, ринит, увеличение лимфоузлов, кашель частый, с влажными хрипами | Колебания в течение суток | Отит, энцефалит, менингит, эмпиема |
Так как большинство симптомов имеет аналогичную картину, основной принцип диагностики заключается в бактериальном посеве. При сборе анамнеза врач обязательно должен отразить следующие пункты:
- Этиологические факторы
- Наличие фоновых патологий
- Распространенность и особенности очагов пневмонии
- Степень тяжести
- Стадию развития
- Возможные осложнения и риски их появления.
В каждом конкретном случае указывается тип возбудителя. Если такие данные отсутствуют или для их получения требуется время, описываются причины, имеющиеся результаты рентгенограммы, бронхоскопии и спирометрии. В случае недостатка информации должна быть назначена эмпирическая схема лечения, которая корректируется в ходе дополнения диагноза.
Если имеется фоновая болезнь, педиатр или терапевт описывает ее симптомы, особенности течения и влияния на состояние пациента. Терапия основана на специфике взаимодействия и сочетания разных препаратов и антибиотиков. Этот факт наиболее важен, так как присоединенная пневмония может приобрести затяжной характер или привести к необратимым последствиям.
При обследовании пациента перед врачом стоит две задачи. Первая – это ограничение легочного воспаления от остальных болезней дыхательной системы. Вторая – определение внелегочных патологий симптоматикой со стороны органов дыхания. У каждого такого принципа имеются специфические отличительные черты:
Наиболее частые ошибки совершаются при сравнении этих двух болезней. По данным исследований заражение микобактериями осложняется гриппом или воспалением легких. Обострение туберкулеза аналогично проявлениям пневмонии – это сухой кашель, бледность кожных покровов, субфебрильная температура.
Иногда воспалительный процесс сопровождается положительными туберкулиновыми пробами, что еще более усложняет диагностику. Однако дифференциация играет важную роль, так как большинство методов физиотерапии, которые применяются при пневмонии, недопустимы при туберкулезе. Образование инфильтратов может сопровождаться неспецифическими изменениями – гиперемия, гиперреакция, лимфостаз. Это создает благоприятную почву для присоединения вирусов к микобактериям.
При анализе состояния пациента возникает основной вопрос – как влияет развивающийся катар на течение уже имеющегося туберкулеза. Обычно клиническая картина при формировании каверн и казеозных образований сходна. В обоих случаях выявляется острое начало, кашель с болевыми ощущениями, мокрота с кровянистыми выделениями. При рентгенологическом исследовании видно, что пораженная область увеличена, присутствуют характерные изменения.
Различие состоит в ряде факторов: при туберкулезе тени неоднородны и уплотнены, участки просветления совпадают с обсемененными очагами. Терапевтические схемы, эффективные при пневмонии, е дают результат на протяжении, более чем трех дней. В мокроте обнаруживается массивное распространение микобактерий. Также ограничение позволяет определить биохимический тест. При туберкулезе в крови обнаруживается повышение лейкоцитных элементов, которые понижены при пневмонии.
Патология чаще всего начинает развиваться в результате респираторных вирусных инфекций или одновременно с ними. Основной симптом – это приступы кашля, сначала сухого, затем с выделением мокроты. Повышения температуры носят кратковременный характер, она поднимается в течение 2-3 дней, затем остается в пределах субфебрильных показателей. При перкуссии звук не меняется, при аускультации наблюдаются хрипы. Легочный рисунок усилен, но инфильтрация отсутствует.
При дифференцировании воспаления легких и бронхита основных ошибки две: когда первое заболевание трактуют, как обострение второго. Кроме того, у пациентов с пневмонией, которые курят может наблюдаться характерная картина хронического бронхита курильщика. В большинстве случаев легочное воспаление протекает тяжелее. Она имеет, преимущественно, бактериологическую природу, в то время, как бронхит – легочную. Сложность появляется, когда происхождение обеих патологий одинаковое, но в таких случаях подтверждение будет основываться на дополнительных обследованиях.
Ошибочная диагностика при сравнении с респираторными патологиями – явление нередкое. В период пандемии особенно сложно ограничить легочное воспаление и грипп. Следует, в первую очередь, учитывать специфику клинической картины:
- Респираторные поражения начинаются остро, температура высокая, присоединяется насморк, кашель сухой, мокрота прозрачная, невязкая. Першение в горле, покраснение глаз, отекшее лицо.
- При гриппе пациент жалуется на боли в суставах и ломоту, резкую слабость, лихорадку с высокими температурными показателями. Отсутствующие вначале катаральные признаки, появляются через 3-4 дня.
- Пневмония может развиваться как медленно, так и внезапно. Больной страдает от одышки, теряет аппетит, резко худеет. Кашель часты, выделения вязкие, имеют гнойные или кровянистые вкрапления. Присутствует болевой синдром в области груди.
Часто легочные воспаления являются осложнением после гриппа или респираторных инфекций. При этом могут развиваться в результате прямого вирусного поражения или вследствие проникновения бактерий в качестве вторичного фактора. При обследовании выявляется уплотнение тканей, очаги инфильтрации, отдельные участки с деструкцией.
Массивное воспалительное поражение дыхательной системы напоминает плевральные изменения, особенно, когда оба процесса протекают в нижних долевых участках. Болезненные ощущения в груди свойственны обеим патологиям. Некоторые пациенты жалуются на дискомфорт во время кашля. Но существует ряд симптомов, которые имеют кардинальные отличия. Для экссудативного плеврита характерен особый признак – звук трения плевры при дыхании.
После первого этапа развития со специфической клинической картиной происходит следующая серия симптомов. Это более острая боль, чем при пневмонии, которая усиливается при наклонах и поворотах. Температура нормальная или немного повышена, кашель сухой, мокрота отделяется плохо. Рентгенограмма считается наиболее достоверной методикой обследования, но при объеме выпота менее 300 мл обязательно подтверждение при помощи пункции, что помогает не только определить количество жидкости, но и ее состав. Этот же способ подходит для дифференциации с пневмонией. Коме того имеют значение данные биохимического анализа.
Поражение легких со спадением тканей и нарушением газообмена также может иметь аналогичные признаки с пневмонией. Недостаточность дыхания, цианоз, одышка. Боли в груди связаны с нарушением газообмена. В свернувшемся участке образуется благоприятная среда для развития инфекции. Этиологическими факторами ателектаза выступают закупорки и компрессии, связанные с травмами, аспирациями, деструктивными изменениями тканей, дефицитом сурфактанта. Именно это и является основным отличием от воспаления легких.
Начальная клиническая картина идентична: при ателектазе также наблюдается цианоз, одышка, но, кашель. Как правило, сухой. При ухудшении состояния и развитии недостаточности дыхания увеличивается риск летального исхода. Температура повышается. Если на фоне спадения легкого подключается инфекция. Это свидетельствует о начале пневмонии с абсцедированием. В этом случае присоединяется интоксикация и мокрота, зачастую с кровянистыми вкраплениями по причине повреждения сосудов и повышения давления в малом круге кровообращения.
Начальные проявления онкологических образований не отличаются от воспалительного процесса в легких. Еще несколько лет назад случаи неверно поставленного диагноза составляли 70%. При подозрении на пневмонию врач назначает антибиотики. Если препараты не приносят результата после двухнедельного приема, необходимо срочно обследовать пациента на развитие новообразований злокачественного типа. Дифференцирование заключается в ранней диагностике, так как при раке признаки сначала скудные, только на поздних стадиях имеют выраженный характер.
Когда начинается метастазирование и опухоль прорастает в плевральные ткани, клиническая картина становится понятной. У пациента появляются боли, в кашле присутствует мокрота с кровяными сгустками. Особенно четко позволяет увидеть прогрессирование патологии рентгенограмма. Позже появляются характерные боли в суставах, особенно по ночам. При всех открытых признаках температура повышается редко, она остается субфебрильной на все протяжении заболевания.
Нередко приходится проводить разграничение легочного воспаления и дисфункций сердца и сосудов, которые приводят к застоям в дыхательной системе и разрастанию соединительной ткани. Как и пневмония, гепостаз сопровождается одышкой, хрипами и звуками при перкуссии. Так как для недостаточности сердца характерна гипотермия, состояние пациента постепенно ухудшается.
При коллагенозах и ревматоидном артрите человек также страдает от аналогичных симптомов. При этом данные аускультации и рентгенологического обследования идентичны – усиленные легочные тени, присутствие инфильтратов. Различие состоит в том, что антибактериальная терапия при коллагенозе неэффективна, но при приеме глюкокортикостероидов отмечается положительная динамика. Кроме того, мокрота практически отсутствует, нет изменений положения диафрагмы, ателектазы двухсторонние.
При инфаркте легкие поражаются вследствие тромбоза, затронувшего прилежащие артерии. Патология развивается после флебитов нижних конечностей, варикозов. Кроме того, болезни подвержены люди с нарушением работы миокарда, васкулитами, ишемией. Основной признак – болевой синдром, усиливающийся при поворотах торса, кашле, чихании, смехе. У многих больных на фоне инфаркта развивается серозное плевральное поражение.
Внезапные приступы одышки, вплоть до удушья характерны для тромбоэмболии. Диагностика и дифференцирование основывается на предварительном обследовании тромбофлебита, болезней, связанных с поражением сосудов. Закупорка не имеет отношение к бактериальной этиологии, возбудитель может выступать в качестве последующего фактора, так как в области. Закрытой тромбом, нарушена микроциркуляция, что создает условия для проникновения и роста патогенов. Для таких пациентов проводится изотопное сканирование дыхательных органов и ангиопульмонография системы.
Для наглядного сравнения принципов дифференциации можно воспользоваться таблицей, в которой отображены характерные признаки и причины четырех основных патологий:
| Симптомы | Пневмония | Туберкулез | Рак | Грипп. Респираторные заболевания |
| Этиологические факторы | Переохлаждение, ослабленный иммунитет, частые простуды | Хронические болезни легких, вредные привычки, низкий социальный уровень | Предрасположенность, обструкции бронхов, курение, алкоголизм, низкий иммунитет | Сезонные эпидемии, слабый защитный механизм организма |
| Возраст пациента | Любой | Чаще от 25 до 40 лет | Чаще старше 50 лет | Любой |
| Первый этап развития | Острый | Бессимптомный, иногда острый | Постепенный | Острый |
| Кашель | Сухой, кровохарканье редкое, мокрота зависит от типа возбудителя | Умеренный, мокрота гнойная, кровохарканье при особых формах | Постоянный, сильный, кровохарканье переходит в кровотечение | Сначала сухой, затем влажный. Мокрота прозрачная |
| Болезненные ощущения в груди | Умеренные | Редкие | Нарастающие | Кратковременные |
| Температура | 39-40 0 С | 38 0 С | 37,5 0 С | 39-40 0 С |
| Одышка | Умеренная, кратковременная | На поздних стадиях или отсутствует | Нарастающая | Отсутствует |
| Снижение веса | Редко | При некоторых формах | Прогрессирующее | Не характерно |
| Интоксикация | В зависимости от возбудителя | Умеренная | Сильная, особенно на последних стадиях и после химиотерапии | Не бывает |
| Тест на мокроту | В зависимости от возбудителя | Микобактерии | Раковые клетки | Вирусы и бактерии не выявляются |
| Аускультация | Хрипы сильные, влажные | Хрипы в верхних участках. Выражены слабо | Хрипы интенсивные | Слабо выраженные |
| Перкуссия | Короткий звук | Короткий звук | Притупление | Ясный легочный звук |
| Пробы на туберкулин | Положительные умеренно | Гиперергические | Отрицательные | Не проводятся |
Дифференциальная диагностика – методика, необходимая для разграничения нескольких видов патологий с одинаковыми симптомами. Она играет важную роль при определении терапевтических схем, особенно в тех случаях, когда бактерии способны проявлять резистентность. Благодаря таким способам обследования появилась возможность для раннего выявления не только пневмонии, но и туберкулеза, ателектаз, рака, эмпиемы. Методики направлены на ускорение выздоровления, улучшение состояния пациентов с необратимыми нарушениями и предотвращения летального исхода для людей, находящихся в группе риска.
источник
При постановке диагноза у пациентов с заболеваниями дыхательной системы часто возникают ошибки. У 30-40% пациентов с воспалением лёгких, обратившихся в поликлинику, при первичном осмотре болезнь не всегда распознаётся. Дифференциальная диагностика пневмонии решает эти вопросы и помогает избежать врачебной ошибки при назначении лечения.
Основная причина, по которой невозможно поставить общий диагноз, это позднее обращение пациента за профессиональной медицинской помощью. Такие симптомы, как кашель и повышенная температура тела человек пытается лечить самостоятельно, по рекомендациям знакомых или провизора в аптеке. Запущенность патологического процесса снижает вероятность точного первичного диагноза.
По данным исследований и заключений патологоанатомов, пневмония остаётся нераспознанной у 5% пациентов, находящихся на стационарном лечении.
При диагностике пневмонии перед терапевтом стоят такие задачи:
- отграничение воспаления от других заболеваний органов дыхания;
- дифференциация пневмонии от других заболеваний, внелёгочных патологий, которые проявляются со стороны лёгкого;
- определения вида, этиологии и патогенеза самой пневмонии, возбудителей, вызвавших её, выбор правильного этиотропного лечения (направленного на причину).
Если ограничен или недоступен микробиологический метод исследования, диагностическую ценность приобретает ориентировочное выявление возбудителя инфекции. Учитывают анамнестические и клинические данные.
При постановке диагноза оценивают общий фон, на котором развивается воспаление лёгких: проявилось у здорового человека, или как осложнение туберкулёза, рака, сахарного диабета, иммунодефицита, в процессе лечения гормонами или цитостатиками (химиотерапия).
Анамнез включает такую информацию:
- контакт с больным человеком – предполагают микоплазменную, вирусную пневмонию, туберкулёз;
- контакт с животными – подозревают Q-лихорадку (коксиеллёз), орнитоз;
- неинфекционное воспаление – дифференцируют с раком лёгких (первичным, метатстатическим), аллергией на лекарственные препараты, саркоидозом, коллагенозом, тромбоэмболией лёгочной артерии.
Результаты клинического анализа крови помогают определить степень иммунной реакции в ответ на пневмонию. Если возбудитель клебсиелла – в 75% фиксируется лейкоцитоз. По числу лейкоцитов также дифференцируют классическую пневмонию (пневмококковую), при которой всегда есть лейкоцитоз. Если заболевание вызвано вирусами или микоплазмой, этот показатель не повышен.
Высокие лейкоциты, 30×10 9 /л и более, или низкие – менее 4×10 9 /л являются опасным признаком, при котором значительно возрастает риск неблагоприятного исхода болезни.
Чаще всего ошибочно принимают за пневмонию атипичный отёк или инфаркт лёгких. Чтобы исключить погрешность в диагностике, тщательно проводят физикальный осмотр, собирают анамнез, внимательно интерпретируют результаты лабораторных исследований крови, мочи, мокроты.
Реже пневмонию приходится дифференцировать с опухолями, аллергическим альвеолитом, лёгочной эозинофилией.
Заболевания, которые на разных этапах своего прогрессирования схожи с пневмонией:
- лёгочная эмболия;
- застойная сердечная недостаточность;
- аллергический пневмонит;
- эозинофильная пневмония;
- синдром Леффлера – умеренный сухой кашель, мигрирующая инфильтрация лёгких, аллергические проявления;
- системная красная волчанка;
- рак;
- синдром Гудпасчера – аутоиммунное заболевание, образование аутоантител к мембранам лёгочных альвеол;
- поражение паренхимы при длительном медикаментозном лечении.
Схожую клиническую картину могут приобретать болезни внутренних органов, которые расположены ниже диафрагмы (в брюшной полости) – панкреатит, прободная язва, абсцесс печени.
При диагностике воспаления лёгких учитывают основные проявления.
Признаки типичной (бактериальной) пневмонии
- фарингит в продромальном периоде (время между моментом заражения и проявления главных симптомов заболевания);
- внезапное начало;
- интоксикация организма разной степени тяжести, зависит от площади воспаления;
- озноб, лихорадка 39°C и более;
- головокружения, головные боли;
- нарушение сознания;
- продуктивный кашель с отхождением обильной мокроты (серозной, «ржавой», гнойной);
- плевральные боли в груди;
- иногда герпес.
Дыхание учащается до 30 актов в минуту, сердечные сокращения ─120 ударов в минуту.
При физикальном обследовании: аускультации, перкуссии без затруднений обнаруживаются признаки инфильтрации лёгких, экссудативного (выпотного) плеврита. Рентгеновские снимки подтверждают диагноз. По результатам лабораторного исследования – лейкоцитоз, большое содержание белых клеток крови в мокроте с внутриклеточными включениями. Бактериологический посев крови положительный в 10-40% случаев. Положительный терапевтический эффект от пенициллинов.
Симптомы нетипичной пневмонии (вирусной, микоплазменной, легионеллёзной):
- признаки ОРВИ;
- общее недомогание;
- головные, мышечные боли;
- начало болезни постепенное;
- температура тела умеренная, до 38°C;
- интоксикация тяжёлая;
- сухой, продолжительный кашель со скудной мокротой слизистого характера;
- спутанность сознания;
- редко боли в грудной клетке, герпес.
Физикальные данные часто скудные, зависят от площади поражения паренхимы. Хрипы сухие диффузные или влажные. Учащение дыхания и сердечных сокращений нетипично. По результатам анализа крови – незначительный или умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения. В мокроте единичные клетки эпителия. Положительный лечебный эффект от макролидов (кроме вирусной пневмонии).
В отличие от пневмонии, туберкулёз развивается постепенно, медленно. Острое начало может быть при воспалительном инфильтрате, который локализуется в области междолевой борозды и охватывает участок плевры. Катаральные явления, интоксикация минимальные или отсутствуют. Кашель невыраженный, человек слегка «покашливает» и на это симптом не обращает внимания, так как он не влияет на качество жизни.
Туберкулёз чаще локализуется в верхней доле или в 6 сегменте нижней доли. Воспаление лёгких в основном поражает нижние доли (базальные сегменты).
Для туберкулёза характерны такие симптомы:
- обильное потоотделение в ночное время;
- бледная кожа лица;
- пациент не ощущает повышенной температуры тела;
- данные перкуссии, аускультации не информативны.
Решающим при дифференциальном диагнозе является рентген, выявление микобактерий (палочек Коха) в мокроте.
Сравнительная таблица рентгеновских данных туберкулёза и пневмонии
| № | Признак | Туберкулёз | Пневмония |
| 1 | Форма инфильтрата | Овальная, продолговатая, в виде облака | Неправильная |
| 2 | Демаркационная линия | Чёткая | Отсутствует |
| 3 | Интенсивность | Выраженная | Слабая |
| 4 | Очаги | Мягкие (новые) или плотные (застарелые) в области инфильтрата и по соседству с ним | Не обнаруживаются |
| 5 | Тень корня лёгкого | Обычная | Расширенная |
| 6 | Дорожка к корню, образованная фиброзом и лимфангитом (воспаление лимфатических капилляров) | Присутствует | Отсутствует или слабо выражена |
| 7 | Рассасывание инфильтрата после терапевтического курса | 6-9 месяцев | 7-30 дней |
Если у пациента затяжная пневмония, в целях дифференцирования с туберкулёзом назначают бронхоскопию с биопсией. Определяют эндобронхит, туберкулёзное повреждение бронхов, рубцы на слизистой.
Вопрос дифференциации при опухолях лёгкого возникает только при развитии у пациента параканкрозной пневмонии (воспаление, затрагивающее новообразование). Возникает необходимость определить обычное воспаление паренхимы от таких заболеваний:
- центральный рак;
- периферический рак;
- аденоматоз (бронхиолоальвеолярный рак).
Центральный рак локализуется в крупных бронхах. Симптомы – кашель, отхаркивание мокроты с кровью. На рентгене чётко виден узел – опухоль высокой плотности. Более детально картину можно увидеть на томографии. Если опухоль прорастает в бронхи, нарушается вентиляция, лёгкое спадается, развиваются признаки пневмонита.
Так как на рентгене есть долевое затемнение, рак необходимо отграничить от сегментарного, долевого, пневмококкового воспаления.
Таблица отличительных признаков опухоли и пневмонии
| № | Признак | Рак | Пневмония |
| 1 | Возраст пациента | После 40 лет | Дети, взрослые, пожилые |
| 2 | Пол | Чаще у мужчин | Не зависит от пола |
| 3 | Начало развития | Бессимптомное, незаметное | Острое, с интоксикацией, одышкой, кашлем |
| 4 | Аускультация, перкуссия | Данные неинформативные | Стандартные для пневмонии показатели |
| 5 | Лабораторные показатели | Повышенное СОЭ | Лейкоцитоз |
| 6 | Рентген | Затемнение негомогенное, ровные или бугристые, но чёткие контуры, линейные тени в виде «усиков» | Затемнение гомогенное, границы расплывчатые, переходящие в здоровую паренхиму |
Воспаление лёгких от бронхита отличается клинической картиной, результатами физикального и рентгенологического исследования.
Отличительные симптомы бронхита и пневмонии
| № | Симптом | Бронхит | Пневмония |
| 1 | Повышение t° тела | До 38°C, проходит в течение 3 суток | Свыше 38,5°C, продолжается более 3 суток |
| 2 | Кашель | Непродуктивный (сухой), удушающий | Продуктивный (мокрый), болезненный |
| 3 | Кожа лица | Без изменений | С выраженным цианозом, землистая |
| 4 | Одышка | Отсутствует | Присутствует |
| 5 | Общая интоксикация | Слабая | Выраженная |
| 6 | Участие дополнительной мускулатуры в акте дыхания | Нет | Да |
При аускультации у пациентов с пневмонией слышны шумы над лёгочными полями, крепитация на вдохе, с бронхитом – свистящие сухие хрипы.
Инфаркт лёгкого отличается клиническими проявлениями. На фоне инфаркта развивается воспаление. По мере его усиления повышается температура тела (на 2-4 сутки после закупорки артерии).
При обследовании перкуторный звук в подлопаточной области притуплён. Дыхание ослабленные, хрипы невыраженные, сухие или влажные, слышен шум трения плевральных листков.
На рентгене видно затемнение в виде треугольника, обращённого основанием к плевре. Иногда прослеживается горизонтальная тень над диафрагмой. В зависимости от наличия спаек и плеврального выпота на снимке может быть затемнение в виде ракеты или груши.
Гранулематоз Вегнера (ГВ) – образование узелков в респираторном тракте, воспаление стенок сосудов среднего и мелкого калибра, развитие некротизирующего гломерулонефрита.
- риниты и синуситы с образованием язв слизистой, гнойные отиты;
- одышка, кашель, мокрота с кровью, геморрагический плеврит;
- диффузный или очаговый гломерулонефрит с некрозом.
Специфический показатель заболевания при лабораторном исследовании – наличие в сыворотке крови антинейтрофильных антител. На рентгене обширные множественные инфильтраты, в центре которых полости распада, которые могут достигать в диаметре 10 см. При исследовании дыхательной функции нарушена вентиляция. Для подтверждения предварительного диагноза проводят биопсию материалов, взятых из носа, синусов, лёгких, почек.
Критерии дифференциальной диагностики (для достоверности достаточно 2-4 признаков):
- воспаление ротовой и носовой полости;
- патологические изменения в лёгких на рентгене;
- микрогематурия (эритроциты или гемоглобин в крови);
- гранулематозное воспаление, подтверждённое на биопсии.
Дифференциальная диагностика при плеврите строится по принципу: выявление плеврального выпота в грудной клетке, определение его характера (экссудат, транссудат) и происхождения. Такой подход – гарантия раннего распознавания болезни.
Диагностический алгоритм при плеврите:
- Сбор анамнеза, физикальное обследование.
- Рентген грудной клетки, УЗИ по показаниям.
- При выявлении выпота торакоцентез (прокол грудной клетки) с диагностической и лечебной целью (удаление жидкости).
Если диагноз неясен, делают закрытую пункционную биопсию плевры. В крайне тяжёлом случае показана торакоскопия.
На рентгене видны изменения, если объём жидкости в грудной полости более 300-500 мл. Определяется интенсивное гомогенное затемнение, верхняя граница косая. Небольшое количество жидкости скапливается в синусах. На боковых снимках это видно как затемнение, выпуклостью обращённое к диафрагме.
Альвеолит, независимо от происхождения, – прогрессирующее заболевание, которое сокращает дыхательную поверхность лёгких на фоне пневмосклероза. Постепенно развивается лёгочная недостаточность.
Острую форму болезни часто ошибочно принимают за пневмонию. У пациентов повышается температура до 39-40°C, появляется кашель, одышка, боль в груди, усиливающаяся при вдохе. Интенсивность одышки постоянно нарастает, что является первым сигналом усомниться в пневмонии. Кашель при альвеолите сухой, только у 20% больных наблюдается скудные выделения мокроты.
Физикальные данные отличаются от классического воспаления: хрипы влажные мелкопузырчатые, перкуторный звук с коробочным оттенком, в нижних отделах выслушивается крепитация. На снимках усиление рисунка, интерстициальный отёк, мелкофокусные затемнения.
В зависимости от этиологии, пневмония подразделяется на виды. Их идентификация необходима для назначения адекватного лечения. Пациентам назначают рентген грудной клетки в нескольких проекциях, крупнокадровую флюорографию. Учитывая патоморфологические изменения, предполагают о возбудителе заболевания.
При стафилококковом воспалении на снимке чётко видно сегментарное поражение паренхимы. Повреждение долей свидетельствует о крупозной пневмонии. Если есть гомогенное затемнение – возбудитель клебсиелла. При бронхопневмонии ткань в области воспалительных очагов становится менее прозрачной.
Если клинические проявления смазаны, при аускультации хрипы не прослушиваются, назначают компьютерную томографию.
Дифференциальная диагностика пневмонии у детей – это актуальная проблема. Заболевание нужно отграничить не только от воспалительной патологии респираторного тракта, но и от детских инфекций – кори, коклюша. Симптомы пневмонии может вызывать инородное тело в дыхательных путях.
Другие болезни у ребёнка, по клинической картине схожие с пневмонией:
- сердечная недостаточность;
- ларингит;
- бронхолит;
- муковисцидоз.
Для постановки диагноза пневмония учитывают в совокупности показатели лабораторных, рентгенологических данных, анамнез. В тяжёлых случаях проводят бронхоскопию, плевроскопию.
источник