Дегенерация макулы и заднего полюса

Когда диаметр сосудов уменьшается, то нарушается питание сетчатки. В результате этого из-за недостатка кислорода и питательных веществ сетчатка глаза подвергается дистрофическим изменениям. Такое проявление чаще наблюдается на обоих глазах. При этом один из них страдает больше, чем другой.

В группу риска возникновения макулодистрофии сетчатки входят пожилые люди. С возрастом центральное зрение подвержено большим изменениям из-за того, что проблемы с кровеносной системой прогрессируют.

Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса

Врачи и учёные не зафиксировали причины макулодистрофии как безусловный список. Они выявлены как ряд предположений, указывающих на возможные факторы, которые могли послужить толчком для образования дистрофических изменений. Среди них:

• Возрастные изменения.
• Наследственность.
• Курение.
• Воздействие ультрафиолета.
• Несбалансированный рацион питания.
• Наличие лишнего веса.
• Заболевания сердечно-сосудистой системы.

Макулодистрофия чаще появляется у женщин в связи с их большей продолжительностью жизни по отношению к мужчинам. При этом к данному заболеванию предрасположены те, кто перешагнул порог в 50 лет.

У детей макулодистрофия развивается редко. Она возникает у них в случае, если родители имели предрасположенность к этому заболеванию. При этом на генетическом уровне развивается склероз сосудов, который становится толчком к дистрофическим изменениям сетчатки.

Различают сухую и влажную формы макулодистрофии. При этом каждая из них имеет определённый набор характеристик и симптоматических проявлений.

Диагностируется в 90% случаях. Представляет собой первую стадию макулодистрофии при которой новые сосуды не успели образоваться. Характерное проявление сухой макулодистрофии – истончение тканей сетчатки и скопление в её слоях пигментов жёлтого цвета (друзы). У сухой формы заболевания наблюдаются 3 стадии развития:

1. Ранняя стадия не проявляется нарушением зрительных функций. Её можно выявить по образованию друз.
2. Промежуточная стадия характеризуется слиянием небольших друз в пятна средних размеров или в одно большое. В качестве зрительного дефекта наблюдается появление перед глазами расплывчатого силуэта.
3. Выраженная стадия подразумевает увеличение силуэта и его почернение. Это говорит о том, что светочувствительные клетки отмирают.

Сухая форма макулодистрофии становится причиной снижения зрения, если её не лечить на ранней стадии.

Влажная форма заболевания вредит зрению сильнее, чем сухая. Это обусловлено образованием новых сосудов (процесс неоваскуляризации). Они очень хрупкие, поэтому часто повреждаются, становясь причиной кровоизлияний. Они в свою очередь приводят к отмиранию клеток, чувствительных к свету, и появлению слепого пятна в поле зрения.

Различают скрытый и классический типы макулодистрофии. В последнем случае дистрофические процессы выражены сильнее. При этом сосудистые новообразования появляются чаще. Это сопровождается развитием рубцовой ткани.

Если говорить о сухой макулодистрофии, то на начальных стадиях она не вызывает болевых ощущений и симптоматического проявления. Нужно серьёзно отнестись к появлению таких признаков, чтобы выявить заболевание вовремя:

• Становиться сложно ориентироваться в темноте.
• Зрение начинает падать.
• Видимый текст становится сложнее разглядеть.
• Распознать окружающие лица труднее.
• Поле зрения затуманивается тёмным пятном без выраженных контуров.

Такие же симптомы характерны и для влажной макулодистрофии. К ним добавляются искажение очертаний видимого изображения и визуальное изгибание прямых линий.

Диагностика заболевания подразумевает составление клинической картины в соответствии с жалобами пациента и результатами исследований. При этом используются такие методы выявления заболевания:

• Исследование глаза с помощью щелочной лампы и офтальмоскопа.
• Определение остроты и поля зрения с помощью различных тестов (в том числе и тест Амслера).
• Флюресцентная ангиография.
• Компьютерная томография.

В результате исследований выявляется стадия заболевания и локализация поражения. Соответственно с полученными данными назначается лечение.

Сухая макулодистрофия лечиться консервативными методами. Цель принимаемых мер – остановить образование новых сосудов, тем самым исключив дальнейшее развитие заболевания. Риск дальнейшей потери зрения предотвращается благодаря антиоксидантным средствам и препаратам, содержащим цинк. При сухой форме заболевания больному назначают лекарственные средства, в состав которых входят витамины А, С и Е, медь и цинк. Кроме того, офтальмолог выписывает Лютеин и Зеаксантин. Те же средства используются в качестве профилактики макулодистрофии.

Консервативный метод при лечении влажной макулодистрофии малоэффективен. Поэтому предпочтение отдаётся таким процедурам:

• Лазерная хирургия. Используется если новообразовавшиеся сосуды расположены на расстоянии от ямки жёлтого пятна. Удаляются те из них, которые характеризуются хрупкостью и кровоточивостью. Они разрушаются под действием лазерного излучения, однако здоровые ткани могут тоже случайно повредиться. Лазерное лечение помогает не всегда. Во многих случаях даже после повторной процедуры зрение продолжает ухудшаться.
• Фотодинамическая терапия более безопасный метод по сравнению с лазерной хирургией. Представляет собой внутривенное введение Визудина. Лекарственные вещества прикрепляются к стенкам болезненных сосудов и в течение 1,5 минут облучают их световым излучение, не затрагивая здоровые ткани. Как результат – замедление темпов ухудшения зрения. В течение 5 дней после процедуры нужно оберегать глаза от ярких солнечных лучей и комнатного освещения. Эффект фотодинамики неустойчивый. Через некоторое время может понадобиться повторная процедура.
• Внутриглазные инъекции или анти-VEGF-терапия. Для начала проводится местное обезболивание. После этого в полость глаза вводятся Авастин, Луцентис, Макуген и другие современные лекарственные средства. Их действие заключается в блокировке фактора роста новых нежизнестойких сосудов. Процедура проводится ежемесячно. Дозы препарата при этом рассчитываются для каждого пациента отдельно.

Врачи о лечении макулодистрофии рассказывают таким образом:

Улучшить зрение могут только внутриглазные инъекции. Остальные методы лечения только останавливают дальнейшее развитие дистрофических изменений.

Так как причиной дистрофических изменений может стать неправильное питание, лечение народными средствами предполагает его корректирование. Рекомендуется употребление в пищу нута и ростков пшеницы. Глазные капли из настойки сока алоэ и мумиё при этом помогают улучшить зрение. Стоит помнить, что народные средства являются вспомогательными и используются наряду с основным лечением. Об их эффективности стоит перед применением поговорить с врачом.

Вот что говорят о профилактике заболевания в интернете:

Таким образом, чтобы снизить риск возникновения макулодистрофии нужно следовать таким советам:

1. Защищайте глаза от ультрафиолетового воздействия. В этих целях перед выходом на улицу надевайте солнцезащитные очки.
2. Бросьте курить и риск развития заболевания снизится в 5 раз.
3. Ешьте больше рыбы, фруктов и овощей.
4. Установите ограничения на употребление жирной пищи.
5. По совету врача принимайте витамины.
6. Возьмите за правило ежедневно заниматься спортом.
7. Следите за состоянием веса.
8. Контролируйте артериальное давление и уровень холестерина в крови.

Вовремя выявить заболевание поможет ежегодное посещение офтальмолога.

источник

Синонимы: Возрастная макулярная дегенерация, склеротическая макулодистрофия, инволюционная центральная хориоретинальная дистрофия, ВМД, возрастная макулопатия, связанная с возрастом макулярная дегенерация, старческая дегенерация жёлтого пятна и др.

Возрастная макулярная дегенерация — прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением макулярной зоны (центральной зоны сетчатки в заднем полюсе глазного яблока). Возрастная макулярная дегенерация может приводить к выраженному снижению остроты зрения и к выпадению центральных участков поля зрения. Наиболее значительные функциональные нарушения характерны для субретинальной неоваскуляризации с последующей атрофией ПЭС, особенно если патологический процесс захватывает центральную ямку (фовеа).

Чаще всего ВМД развивается у пациентов старше 65 лет. Общая поражённость населения увеличивается с возрастом: если доля людей с ранними проявлениями этой патологии в возрасте 65-74 лет составляет 15%, то в возрасте 75-84 лет уже 25%, а в возрасте 85 лет и старше — 30%. Соответственно, доля людей с поздними проявлениями ВМД в возрасте 65-74 лет составляет 1%; в возрасте 75-84 лет — 5%; в возрасте 85 лет и старше — 13%. Преобладающий пол больных — женский, причём у женщин старше 75 лет эту патологию отмечают в 2 раза чаще. В России заболеваемость ВМД составляет более 15 на 1000 населения.

Определяя основные клинические формы ВМД, в практической офтальмологии чаще всего пользуются следующими терминами:

— «сухая» (или неэкссудативная, или атрофическая) форма;

— «влажная» (или экссудативная, или неоваскулярная) форма.

Для «сухой» формы характерна в первую очередь медленно прогрессирующая атрофия ПЭС (пигментный эпителий сетчатки) в макулярной зоне и расположенная под ним хориоидея, что приводит к локальной вторичной атрофии фоторецепторного слоя сетчатки. Кроме того, в этой зоне присутствуют друзы.

Таким образом, «сухую» (неэкссудативную) форму характеризуют:

— друзы в макулярной зоне сетчатки;

— атрофия ПЭС и хориокапиллярного слоя.

Под «влажной» формой понимают, как правило, прорастание новообразованных сосудов, берущих своё начало во внутренних слоях хориоидеи, через мембрану Бруха в образующееся (в норме отсутствующее) пространство между пигментным эпителием и сетчаткой. Неоваскуляризация сопровождается экссудацией в субретинальное пространство, отёком сетчатки и кровоизлияниями.

Для экссудативной формы характерны следующие стадии:

— экссудативная отслойка ПЭС;

— экссудативная отслойка нейроэпителия сетчатки;

— неоваскуляризация (под пигментным эпителием и под нейроэпителием сетчатки);

— экссудативно-геморрагическая отслойка ПЭС и/или нейроэпителия сетчатки;

Иногда выделяют раннюю и позднюю стадии ВМД. Это аргументируют тем, что термины «экссудативная форма» и «неэкссудативная форма» не характеризуют тяжести процесса: например, к «сухой» форме можно отнести и друзы, и географическую атрофию.

Для ранней стадии характерны:

— неравномерность пигментации ПЭС.

Для поздней стадии характерны:

— ХНВ (хориоидальная(субретинальная) неоваскуляризация);

— дисковидный (фиброваскулярный) рубец;

— географическая атрофия ПЭС.

Возрастная макулярная дегенерация — хронический дегенеративный (дистрофический) процесс в ПЭС, мембране Бруха и хориокапиллярном слое (J.D.M. Gass, 1977). ПЭС участвует в метаболизме витамина А, синтезе меланина, продукции базального и апикального экстрацеллюлярного матрикса, в транспорте различных веществ между фоторецепторами. Одна из важнейших функций ПЭС — постоянное участие в фагоцитозе, лизисе и удалении тысяч сбрасываемых дистальных сегментов (дисков) фоторецепторов. Продукты распада при этом проходят через мембрану Бруха и удаляются хориокапиллярами.

Все клетки ПЭС с возрастом накапливают липофусцин в виде округлых желтоватых гранул с коричневым оттенком, окружённых липидными мембранами и обладающих аутофлюоресценцией. Липофусцин считают маркёром старения; с возрастом он накапливается не только в пигментном эпителии, но и в других тканях.

Сетчатка очень чувствительна к повреждениям, связанным с процессами окисления, что обусловлено постоянной высокой потребностью ткани в кислороде, наличием полиненасыщенных жирных кислот, воздействием света. «Жёлтый» макулярный пигмент играет роль естественных солнцезащитных очков: он абсорбирует коротковолновую часть синего света, участвуя таким образом в антиоксидантной защите макулы. Этот пигмент, состоящий из лютеина и зеаксантина, расположен во внутренних слоях сетчатки.

Друзы — внеклеточные отложения эозинофильного материала между внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха и базальной мембраной ПЭС. Материал друз — продукты метаболизма клеток ПЭС. Наличие друз свидетельствует о вероятности развития более выраженной макулодистрофии. Как правило, пациенты, не имеющие других проявлений этой патологии, не отмечают ухудшения центрального зрения. Среди друз выделяют твёрдые, мягкие и сливные.

1. Твёрдые друзы заметны на глазном дне как мелкие, чётко очерченные очажки желтоватого цвета; их диаметр обычно не превышает 50 мкм. При биомикроскопии различима гиалиновая структура друз. При ФАГ выявляют характерную раннюю гиперфлюоресценцию, друзы заполняются одновременно, свечение прекращается поздно. Пропотевания из друз нет. Их считают относительно благоприятным проявлением процесса, однако, если рассматривать возможность прогрессирования заболевания в срок до 10 лет, наличие большого количества твёрдых друз (>8) может предрасполагать к появлению мягких друз и более тяжёлых проявлений макулодистрофии.

2. Мягкие друзы имеют большие размеры и обычно нечёткие границы. Обладают гранулярной структурой, выявляемой гистологически. При ФАГ определяют раннее накопление флуоресцеина при отсутствии его пропотевания, но могут быть и гипофлюоресцентными за счёт накопления липидов и нейтральных жиров. Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии значительно выше. Мягкие друзы могут сливаться и вызывать отслойку ПЭС.

3. Сливные друзы могут приводить к отслойке ПЭС; к атрофическим изменениям сетчатки и хориокапилляров или к развитию субретинальной неоваскуляризации.

В динамике друзы могут подвергаться следующим изменениям:

-твёрдые друзы могут увеличиваться в размерах и превращаться в мягкие;

-мягкие друзы также могут увеличиваться, образовывать сливные друзы, что может приводить к отслойке ПЭС;

-внутри друз могут образовываться кальцификаты, выглядящие при офтальмоскопии как блестящие кристаллики;

-возможен и спонтанный регресс друз, хотя чаще всего они склонны к прогрессированию.

Клинические проявления ВМД:

— усиление или ослабление пигментации ПЭС;

— атрофические очаги в макуле (географическая атрофия);

— серозная или геморрагическая отслойка ПЭС;

— рубцовые очаги в макулярной зоне.

При сборе анамнеза необходимо учитывать:

— жалобы пациента на снижение остроты зрения, трудности при чтении, особенно в условиях пониженной освещённости; иногда больные замечают выпадение отдельных букв при беглом чтении, метаморфопсии;

-длительность проявлений симптоматики;

-односторонний или двусторонний характер поражения;

-наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы (в частности, артериальной гипертензии, атеросклеротического поражения сосудов), нарушений липидного обмена, СД, избыточной массы тела;

Желательно оценить влияние нарушения зрительных функций на качество жизни пациента.

Физикальное обследование включает:

— определение остроты зрения с оптимальной коррекцией;

— оценку цветоощущения при помощи таблиц Юстовой или Рабкина (монокулярно);

— биомикроскопию (для выявления других возможных причин появления симптоматики, например, возрастной катаракты);

— биомикроскопию сетчатки с использованием асферических линз 60 и/или 90 D, а также линзы Груби и различных КЛ (линзы Гольдманна, Майнстера и др.), после расширения зрачка кратковременно действующими мидриатиками.

Следует рекомендовать биохимический анализ крови с определением липидного спектра, сахара крови.

Для оценки функционального состояния органа зрения используют:

— периметрию, особенно компьютерную статическую периметрию, в частности макулярный тест и определение фовеальной чувствительности (при низкой остроте зрения используют обычную кинетическую периметрию, с соответствующим выбором размера и яркости объекта);

— электрофизиологические исследования (ганцфельд-ЭРГ, ритмическая ЭРГ, паттерн-ЭРГ, макулярная ЭРГ, мультифокальная ЭРГ).

Для выявления и документирования анатомических изменений в макуле применяют следующие методы.

• Цветное стереофотографирование глазного дна: существующие в настоящее время системы цифровой фотографии позволяют не только хранить и передавать информацию в цифровом виде, но и редактировать полученные изображения, накладывать их друг на друга.

• ФАГ — исключительно ценный дополнительный диагностический метод при этом заболевании, так как позволяет точнее определить структурные изменения и оценить динамику патологического процесса

• Ангиографию с индоцианин-зелёным — метод, не получивший пока столь широкого распространения, как ФАГ. Однако при ВМД этот метод может быть полезен, особенно в случаях скрытых неоваскулярных мембран, при наличии отслойки пигментного эпителия, непрозрачной субретинальной жидкости или геморрагий.

• ОКТ (Оптическая когерентная томография) может быть использована для диагностики изменений структур заднего полюса глаза на различных этапах развития ВМД. Измеряя толщину сетчатки, можно объективно проследить эффективность проводимой терапии

При «сухой» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с:

— периферически расположенными друзами;

— дегенерацией при высокой осложнённой близорукости (при ней, кроме изменений в макуле, отмечают и характерные атрофические изменения вокруг ДЗН, но друзы отсутствуют; наблюдают выраженную аномалию рефракции).

При «влажной» форме ВМД дифференциальную диагностику проводят с:

— высокой осложнённой миопией (значительная аномалия рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменения у ДЗН);

— травматический разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу; травма глаза в анамнезе, чаще всего разрыв идет концентрично ДЗН);

— ангиоидными полосами, когда на обоих глазах от ДЗН субретинально расходятся изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета;

— синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз, когда на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки выявляют мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевания у ДЗН;

— рубцовыми очагами после лазеркоагуляции;

— воспалительной хориоретинальной патологией.

— Достижение стабилизации патологического процесса, а не улучшение зрения — при наличии хориоидальных неоваскулярных мембран.

— Предупреждение осложнений (при «сухой» форме — появление субретинальной неоваскуляризации, при «влажной» — возникновение кровоизлияний различной локализации, усиление отёка сетчатки и т.д.).

— Предупреждение выраженной потери зрения, приводящей к инвалидизации.

— Сохранение остроты зрения, позволяющей пациенту самостоятельно себя обслуживать, — при далеко зашедшей патологии.

Показания к госпитализации

В подавляющем большинстве случаев пациентов с ВМД можно обследовать и лечить амбулаторно. В тех странах, где разрешено интравитреальное применение ингибиторов ангиогенеза, инъекции в СТ выполняют больным также без госпитализации (естественно, такую инъекцию выполняют с соблюдением условий асептики и антисептики).

1. Препараты для улучшения регионарного кровообращения:

— винпоцетин по 5 мг 3 раза в день внутрь, курсами по 2 мес;

— пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день внутрь, курсами по 1-2 мес;

2. Стимулирующие препараты:

-препараты с экстрактом черники (например, миртилене форте) по 1 таблетке 2 раза в день внутрь, курсами по 2-3 нед;

3. Препараты для уменьшения отёка сетчатки:

Дексаметазон по 0,5 мл в виде субконъюнктивальных инъекций (10 инъекций); ацетазоламид по 250 мг 1 раз в день утром за полчаса до еды 3 дня (в сочетании с препаратами калия), затем после трёхдневного перерыва курс можно повторить.

Цель лазерного лечения — снизить риск дальнейшего ухудшения зрения. Субретинальную неоваскулярную мембрану в пределах поражённых тканей полностью разрушают путём коагуляции аргоновым зелёным или криптоновым красным (длина волны 647 нм) лазерами, нанося интенсивные сливные коагуляты.

Альтернативой лазеркоагуляции стала фотодинамическая терапия. При лечении используют вертепорфин, производное бензопорфирина.

Удаление субретинальных неоваскулярных мембран

Пациенту следует рекомендовать вести здоровый образ жизни. Особенно важен отказ от курения, диета, богатая витаминами и микроэлементами, ограничение употребления жирной пищи. Следует избегать избыточной инсоляции, рекомендуют носить тёмные очки. Пациенту следует разъяснить необходимость приёма биологических добавок с антиоксидантными витаминами, лютеином и цинком.

При выявлении мягких друз офтальмолог должен рекомендовать пациенту ежедневно проводить самоконтроль при помощи решётки Амслера и обратиться к офтальмологу при появлении любых новых симптомов, так как этот тип друз сопровождается высоким риском снижения зрения.

Следует подчеркнуть, что многие пациенты с выраженной потерей центрального зрения на обоих глазах могут самостоятельно справляться со многим в своей каждодневной деятельности, особенно при использовании соответствующих вспомогательных средств, и у них до сих пор сохраняется хорошее качество жизни.

Больным с низкой остротой зрения можно рекомендовать так называемые средства помощи слабовидящим. Это устройства, различными способами увеличивающие изображения и усиливающие освещённость объектов. Среди таких устройств могут быть названы специальные увеличивающие очки, лупы с различными типами крепления, телевизионные системы с замкнутым контуром, различные цифровые камеры с проекцией изображений на экран. Средства помощи слабовидящим особенно важны для больных с низкой остротой зрения обоих глаз.

При наличии проявлений поздней стадии ВМД на одном глазу риск появления значительных патологических изменений на другом глазу составляет, по различным оценкам, от 4 до 15%. При этом приблизительно у 1 /₄ таких пациентов острота зрения при отсутствии лечения может снизиться до сотых в течение ближайших 12 мес.

По различным данным, лазеркоагуляция и транспупиллярная термотерапия позволяют сократить количество случаев тяжёлой утраты зрения до 23-46% (в зависимости от локализации процесса), фотодинамическая терапия с вертепорфином — в среднем до 40%, субмакулярная хирургия — до 19% (необходимо учесть, что лечение применялось пациентам с различными характеристиками патологического процесса, поэтому сравнение очень условно).

Пациентам с ВМД рекомендуют отказаться от курения, жирной пищи, меньше находиться под прямыми солнечными лучами. При наличии сопутствующей сосудистой патологии необходимы меры, направленные на её коррекцию. Рекомендуемая витаминотерапия и лечение с помощью микроэлементов будут рассмотрены ниже. Вопрос о целесообразности профилактической лазеркоагуляции сетчатки при наличии множественных друз пока не решён.

Определение и общие сведения

Эпиретинальная мембрана представляет собой полупрозрачную волокнисто-клеточную ткань на внутренней поверхности (пограничной мембраны) сетчатки.

Средний возраст диагностики 65 лет.

Чаще всего наблюдается идиопатическая эпиретинальная мембрана, вторичные формы отмечаются в сочетании с сосудистыми заболеваниями сетчатки, воспалительными заболеваниями, травмами, как осложнение после хирургического вешательства, опухолями или отрыве сетчатки.

Метаморфопсия, нечеткость зрения, монокулярная диплопия и микропсия. Подавляющее большинство пациентов бессимптомны.

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки

Синонимы: врожденная гипертрофия ПЭС, «след медведя», сгруппированная пигментация сетчатки

Определение и общие сведения

Врожденная гипертрофия пигментного эпителия сетчатки — это нарушение развития сетчатки, проявляющееся сгруппированной пигментацией, напоминающей след медведя.

Патогенез врожденной гипертрофии ПЭС неизвестен. Предполагают, что макромеланосомы в патологическом пигментном эпителии могут вызывать нарушения катаболической функции, обусловливая гибель клеток пигментного эпителия, что в свою очередь приводит к образованию лакун (очагов гипопигментации).

Для врождённой гиперплазии пигментного эпителия сетчатки характерна очаговая гиперпигментация. Сгруппированные пигментные пятна напоминают медвежий след. Цвет пигментных пятен может варьировать от серо-коричневого до чёрного, форма — овальная или круглая с гладкими или фестончатыми краями, вокруг пятен возникает обширная плакоидная область.

При данном заболевании лакуны могут быть одинокими и множественными. Скопления или маленькие пучки очаговых изменений называют сгруппированной пигментацией или «следом медведя». Величина пятен варьирует от размеров маленького диска до квадранта глазного дна. Характерной локализации не обнаружено. Макулярная область при данном заболевании редко вовлечена в патологический процесс. Заболевание протекает бессимптомно.

Очаги гиперпигментации в отдельных случаях имеют тенденцию к росту и малигнизации.

При ФАГ в ранней фазе заболевания можно увидеть крупные сосуды хороидеи, пересекающие лакуны. Нет ПЭС и слоя хориокапилляров. Гипофлюоресценцию можно обнаружить на всём протяжении гипертрофированного участка.

Единственный слой гипертрофированных клеток пигментного эпителия — большие овальные пигментные гранулы. Отмечают дистрофию наружных и внутренних сегментов прилежащих фоторецепторов, утолщение мембраны Бруха, в гипопигментированных лакунах отсутствуют пигментный эпителий и фоторецепторные клетки. Хороидея не изменена.

В области гиперпигментации при проведении ФАГ можно обнаружить блокаду фоновой хороидальной флюоресценции. В зоне гипопигментированных лакун отмечают нормальный хороидальный кровоток. Покрывающая очаг поражения сеть сосудов невидима, в отдельных случаях можно обнаружить облитерацию капилляров, разреженность структур, микроаневризмы, просачивание флуоресцеина и сосудистые шунты. ЭРГ и ЭОГ не изменены. В поле зрения возникают относительные скотомы, увеличивающиеся с возрастом.

Дифференциальную диагностику врожденной гипертрофии пигментного эпителия сетчатки проводят с меланомой, меланоцитомой, невусом хороидеи, реактивной гиперплазией пигментного эпителия после травмы, воспаления, кровоизлияний и приема токсических препаратов.

Ухудшения зрения не возникает, если макулярная область не вовлечена в патологический процесс.

Офтальмология [Электронный ресурс] / Аветисов С. Э., Егоров Е. А., Мошетова Л. К., Нероев В. В., Тахчиди Х. П. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2014. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970428924.html

Оптическая когерентная томография в диагностике глазных болезней [Электронный ресурс] / Под ред. А.Г. Щуко, В.В. Малышева — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010. — http://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970418147.html

Fraser-Bell S, Guzowski M, Rochtchina E, et al. Five-year cumulative incidence and progression of epiretinal membranes: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 2003;110(1):34-40.

Gillis K. Medicare Physician Payment Schedule Services for 2001 — A Summary of Claims Data. In: Physician Marketplace Report. Chicago: American Medical Association, 2003.

Gupta OP, Brown GC, Brown MM. A value-based medicine cost-utility analysis of idiopathic epiretinal membrane surgery. Am J Ophthalmol 2008;145(5):923-8.

источник

Согласно статистике, такое заболевание органов зрения, как дегенерация макулы и заднего полюса, является наиболее частой причиной существенного ухудшения зрения у пожилых людей. Эта патология также может вести к частичной утрате зрения, поэтому при её выявлении необходимо принять все возможные меры по замедлению дегенеративного процесса.

Рассматриваемое заболевание представляет собой хронический процесс, который развивается у пациентов пожилого возраста.

Макула отвечает за нормальное центральное зрение. При её повреждении человек не может полноценно читать, смотреть телевизор, рассматривать лицо собеседника и выполнять другие виды деятельности.

Макула представляет собой небольшую часть глазной ткани, расположенную в центральной области сетчатки. В свою очередь, сетчатка представляет собой тонкую ткань, выстилающую заднюю часть глаза с его внутренней стороны. Нарушение функции макулы ведёт к блокированию изображений, поступающих через неё и хрусталик. При этом боковое зрение у таких больных сохраняется.

Существует несколько форм дегенерации макулы, которые могут развиваться вследствие травм, инфекционных процессов, наследственных факторов или естественного старения организма. Некоторые из них характерны для молодого возраста, а некоторые возникают только в результате старения, поэтому их называют возрастной дегенерацией макулы (ВДМ). К ним относится атрофическая и экссудативная формы:

• Сухая атрофическая — самая распространённая форма ВДМ. Встречается она примерно у 80% всех больных, имеющих дегенерацию макулы. Её развитие обусловлено особенным строением глаза. С возрастом может произойти отделение и разрушение тканей макулы, в результате чего они истончаются и уже не могут нормально выполнять свою функцию.
• Экссудативная дегенерация распространена не так сильно. По статистике, такая форма болезни диагностируется в 10% случаях. Характеризуется она повреждением целостности и развитием кровоточивости кровеносных сосудов, которые расположены между макулой и глазом. Кровоточивость приводит к образованию рубцов, в которых могут начать формироваться новые, патологические кровеносные сосуды. Они отличаются сильной хрупкостью, и при любом напряжении глаз могут также разорваться и начать кровоточить. Кровотечение, сопровождающееся рубцеванием, приводит к повреждению макулы, блокированию центрального зрения глаз, искажению и затуманиванию зрения.

Зачастую причиной формирования ВДМ становится наследственная предрасположенность.

По статистике такое заболевание чаще всего встречается у пациентов, родители которых также страдали ВДМ.

Поэтому тем, кто имеет старших родственников с такой болезнью, после 40 лет необходимо каждый год проходить плановые осмотры у офтальмолога.

Кроме того, болезнь может развиваться вследствие таких провоцирующих факторов:

• Курение — эта пагубная привычка наносит вред не только сердцу, сосудам, лёгким и т. д., но и зрительным органам. Табачные изделия содержат более 400 тысяч ядовитых соединений, которые нарушают функцию сосудистой системы глаз, вызывают катаракту и различные дегенеративные процессы.
• Несбалансированное питание — приводит к дефициту в организме важных для его нормального функционирования полезных веществ. В частности, к ухудшению зрения и формированию дегенеративных процессов в глазах может привести недостаток витаминов А, С, Е, В, лютеина, бета-каротина.
• Патологии кровеносной системы сетчатки — нарушение кровоснабжения в органах зрения и болезни сосудов глаз являются одной из главных причин ВГД. К прогрессированию данной патологии также могут вести болезни, вызывающие нарушение деятельности сосудов и сердца — диабет, гипертония, повышенный уровень холестерина.
• Воздействие УФ-лучей — глаза являются органами, наиболее чувствительными к негативному действию солнечных лучей. Особенно вредно длительное время находиться под лучами солнца с 10 до 15 часов дня. К повреждению сетчатки и макулы также ведёт отражение лучей солнца с больших поверхностей снега или воды. Негативное воздействие на глаза оказывает солнце в экваториальной зоне, а также длительное пребывание на большой высоте над уровнем моря.
• Малоподвижный образ жизни — является причиной нарушения кровообращения в организме и в органах зрения.

Поскольку заболевание сопровождается поражением центральной зоны сетчатки — макулы, ответственной за центральное зрение, первым симптомом болезни является ухудшение центрального зрения. Это проявляется проблемами при письме, чтении, просмотре телевизора, рассматривании лиц людей и т. д.

Кроме того, выявить заболевание можно по наличию следующих симптомов:

• Два глаза видят один и тот же предмет не одинакового размера.
• Прямые линии воспринимаются глазами в искажённом виде.
• Помутнение зрения в центральной части глаза.
• Искажённое восприятие цветов.

Нередко начальная стадия болезни не проявляется никакими симптомами и обнаруживается только при офтальмологическом осмотре. Иногда пациенты на протяжении некоторого времени после развития патологии не замечают снижения зрения в одном глазу и не придают значения незначительным изменениям, связанным с восприятием цветов и изображений.

При появлении подозрительных симптомов необходимо показаться офтальмологу. В случае подтверждения диагноза дегенерация макулы доктор проведёт анализ степени поражения глаза и назначит соответствующую терапию. Однако нужно учитывать, что в настоящее время методов, позволяющих полностью избавиться от этого заболевания, не существует. Используемые в офтальмологической практике методики способствуют лишь замедлению дегенеративного процесса и предотвращению его прогрессирования.

Запущенная болезнь практически всегда становится причиной необратимой слепоты у лиц пожилого возраста.

В большинстве случаев ВДМ распространяется на оба глаза, но скорость распространения патологического процесса на каждом из органов зрения неодинакова.

Применяются такие методы терапии ВДМ:

• Уколы. Для лечения используются внутриглазные инъекции лекарственных растворов, которые способствуют замедлению развития патологического процесса.
• Лазер. На самых ранних стадиях возможно использование специального офтальмологического лазера, который прижигает кровоточащие мембраны и удаляет патологические сосуды.
• Витамины и питание. Полноценное питание и приём витаминных комплексов, предназначенных специально для здоровья глаз, позволяет приостановить течение болезни. Однако это возможно только на ранних стадиях. Людям, страдающим ВДМ, следует исключить из рациона продукты, в которых содержится много холестерина, и ввести больше еды, содержащей витамины, антиоксиданты и микроэлементы. К полезным для глаз продуктам относятся: морковь, черника, томат, грейпфрут, киви и др.

С целью профилактики ВДМ необходимо исключить факторы, которые могут спровоцировать развитие болезни. Людям, которые находятся в группе риска, необходимо сбалансировать свой рацион, отказаться от курения, всегда использовать солнцезащитные очки в солнечную погоду и стараться вести более активный образ жизни.

Такие меры не только существенно снижают риск развития патологии, но способствуют замедлению течения уже имеющегося заболевания.

источник

Дегенерация макулы и заднего полюса

Дегенерация макулы и заднего полюса — это повреждение или разрушение светочувствительных клеток центральной области сетчатки – макулы.

Она обеспечивает четкость зрения при выполнении работ на близком расстоянии, этот небольшой участок имеет размер печатной буквы «О» обычной брошюры. Именно эта область сетчатки обеспечивает центральное зрение.

В подавляющем большинстве случаев, около 70%, дегенерация макулы и заднего полюса является инволюционной дегенерацией, то есть изменения связаны с возрастными изменениями в организме.

Возрастные изменения приводят к накапливанию продуктов обмена в пигментных эпителиальных клетках. Регистрируют изменения в структуре коллагеновых волокон и мембране Бруха, а также поражение сосудов сосудистой оболочки.

Процесс старения вызывает истончение и разрушение тканей макулы. При этом постепенно уменьшается число фоторецепторных клеток и на макуле регистрируются участки атрофии.

Здесь представлены те аспекты, которые находятся в прямой зависимости с частотой возникновения макулярной дегенерации:

1. курение.
2. атеросклероз, артериальная гипертензия, избыточный вес и высокий уровень холестерина.
3. пренебрежение средствами УФ-защиты для глаз — очками с УФ-фильтром.
4. наследственная предрасположенность.

1. ухудшение центрального зрения, при этом перефирическое зрение не страдает и пациенты сохраняют способность ориентироваться в пространстве.
2. ухудшается цветовосприятие.
3. появление «пятен» перед глазами.

Перефирическое зрение не страдает

При обследовании глазного дна выявляют такие его изменения, как скопление друз, очаговая атрофия пигментного эпителия, неоваскуляризация хориоидеи, усиление или ослабление пигментации пигментного эпителия, отслойки пигментного слоя эпителия с последующим рубцеванием.

Сухая или неэкссудативная форма макулярной дегенерации не связана с образованием новых сосудов, гемморагиями и отеком. Характерный признак то очаговая атрофия сетчатки или географическая атрофия.

Вначале диагностируется перераспределение пигмента, мелкие его повреждения и скопление друз. Затем фоторецепторы макулы начинают постепенно лишатся своих функций и отмирают, образуя зоны атрофии. Эти зоны могут иметь разную форму и размер иногда сливаться, и образовывать причудливые узоры.

Постепенно снижается центральное зрение, больной жалуется на появление в поле зрения центральных скотом.

Влажная или экссудативная форма характеризуется более тяжелыми и выраженными изменениями глазного дна. Важную роль в патогенезе отводят образованию дефектов мембраны Бруха. За счет возросшей проницаемости сосудов хориоидеи транссудат через эти дефекты попадает под пигментный слой эпителия, что приводит к его отторжению. В дальнейшем отслойке подвергается и нейроэпителий. Это вызывает нехватку кислородного питания ретинального слоя и в ответ на это начинается процесс образования новых сосудов, они прорастают из хориодеи через дефекты в мембране Бруха.

Неоваскуляризация приводит к кровоизлияниям и дальнейшей отслойке нейроэпителия. Происходит накопление твердых отложений, насыщенных липидами. В дальнейшем фиброзные изменения приводят к образованию рубца.

Влажная форма встречается реже, в 20% случаях. Она приводит к резкому снижению центрального зрения, оно может ухудшиться в течении нескольких дней.

Основные принципы лечения сводятся к следующему:

1. медикаментозная терапия.
2. лазерная хирургия.
3. и другие хирургические вмешательства в зависимости от стадии и формы патологии.

источник

Макулярная дегенерация сетчатки является одной из причин необратимой потери центрального зрения у людей старше 55-60 лет. В 2007 году возрастная макулярная дегенерация была причиной 8,7% всех случаев слепоты на планете. Согласно имеющейся тенденции предполагается увеличение к 2020 году этого количества случаев в два раза.

Причиной угасания зрительных функций является дегенерация макулы – наиболее значимой части сетчатой оболочки, отвечающей за остроту, резкость и уровень центрального предметного зрения, требуемого для зрительной работы или чтения текста на близком расстоянии или вождения автотранспорта, в то время как периферическое зрение у таких пациентов, как правило, никак не страдает.

Дегенерация макулы приводит к утрате предметного зрения, снижению общей работоспособности и последующей инвалидизации пациента, что и обуславливает высокую социально–медицинскую значимость заболевания. При этом макулярная дегенерация сетчатки глаза может провоцировать как медленное постепенное снижение зрения на протяжении нескольких лет, так и быструю, в течение всего лишь нескольких месяцев, потерю зрения, что зависит от формы возрастной макулярной дегенерации и тяжести течения заболевания.

Для понимания сути патологического процесса необходимо ориентироваться в строении светочувствительной части глазного яблока – сетчатой оболочке. Сетчатка находится в задней части органа зрения и состоит из двух основных слоев. Внутренний слой выполнен особыми светочувствительными клетками – палочками и колбочками. Эти клетки выполняют роль рецепторов – реагируют на поступающий на сетчатку глаза световой сигнал и передают данные о нем на зрительный нерв. Колбочки помогают видеть предметы при дневном свете, а также формируют цветовое зрение. Палочки, в свою очередь, отвечают за сумеречное зрение. Наружный слой клеток сетчатки выполнен ретинальным пигментным эпителием, который выполняет защитную функцию и участвует в питании светочувствительных рецепторов.

Строение сетчатки. Фоторецепторы

Макула или желтое пятно – небольшая часть сетчатки, которая отвечает за формирование центрального зрения. В макулярной области отмечается наибольшая плотность фоторецепторов. В самом центре существует особое углубление – центральная ямка или фовеа, выполненное только колбочками. Именно центральная ямка является основной точкой, отвечающей за предметное зрение человека.

Строение глаза. Макула

Возрастная макулярная дегенерация сетчатки глаза поражает именно эту зону, что сопровождается снижением центрального предметного зрения, вплоть до необратимой слепоты. Возрастная дегенерация макулы глаза характеризуется отложением продуктов клеточного распада между сетчаткой и хориоидеей (сосудистой оболочкой глаза). Этот процесс также ассоциируется одновременно с морфологически обусловленной гипер- и с гипопигментацией сетчатки. Такие начальные изменения еще не вызывают ухудшения и снижения остроты зрения. Однако дальнейшее прогрессирование заболевания определяет клинически значимые изменения. Существует две формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки, о которых будет подробно рассказано ниже.

Возрастная макулярная дегенерация в зависимости от патофизиологических изменений может быть представлена двумя видами, которые являются различными по патогенезу и своим проявлениям вариантами развития дегенеративных изменений макулы и заднего полюса глаза.

Атрофическая или сухая возрастная макулярная дегенерация сетчатки составляет около 85%-90% случаев данного заболевания и встречается с одинаковой частотой среди пациентов мужского и женского пола.

Данная форма заболевания характеризуется отложением продуктов клеточного распада, так называемых, друз между пигментными эпителиальными клетками и мембраной Бруха. Мембрана Бруха – это ацеллюлярное образование, состоящее из 5 слоев и выполняющее роль барьера между сетчаткой и хориоидеей. Питательные вещества и необходимый для нормального функционирования кислород диффундируют через мембрану Бруха к пигментному эпителию и светочувствительным рецепторам сетчатки. Продукты метаболизма, наоборот, транспортируются от сетчатки к сосудистой оболочке глаза.

С возрастом мембрана Бруха подвергается значительным морфологическим изменениям, которые включают ее утолщение, кальцификацию и дегенерацию коллагеновых и эластиновых волокон. Также происходит неполная элиминация и накопление продуктов обмена веществ липидной природы. Отложения продуктов обмена, состоящие из липофусцина, получили определение «друзы». Друзы являются наиболее ранним индикатором макулярной дегенерации сетчатки и бывают двух разновидностей – мягкие и твердые.

Макулярная дегенерация. Сухая форма

Твердые друзы представляют собой небольшие, округлые отложения с хорошо очерченными границами. Зачастую они являются признаком возрастных изменений в сетчатке глаза, но не вызывают клинически значимого ухудшения зрения. По мере прогрессирования макулярной дегенерации глаза мелкие единичные отложения аккумулируются в более крупные образования – мягкие друзы.

Появление мягких сливных друз ассоциировано с неблагоприятным прогнозом сохранения высокого предметного зрения. Происходит разобщение между сетчаткой и хориоидеей, что нарушает питание всех клеточных слоев сетчатки, вызывает деградацию фоторецепторов и постепенное замещение поврежденных клеток сетчатки рубцовой соединительной тканью.

Географическая атрофия — конечная стадия сухой макулярной дегенерации, при которой визуализируются объемные участки атрофии и гибели пигментного эпителия сетчатки, разрастания соединительной ткани. Такие процессы ведут к значительной потере центрального зрения, которая может прогрессировать годами. Медленное угасание зрительных функций и снижение центрального зрения существенно снижают возможности пациента к зрительной работе, однако не настолько выражено, как при влажной форме макулярной дегенерации.

Неоваскулярная или влажная возрастная дегенерация макулы и заднего полюса глаза является альтернативным путем развития патологического процесса, при котором разобщение пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи сопровождается увеличением концентрации сосудистого эндотелиального фактора роста. Данное биологически активное вещество стимулирует ангиогенез, то есть врастание новообразованных сосудов под сетчатку в проекции центральной макулярной зоны.

Процессы неоваскуляризации сопровождаются вазодилятацией, нарушением сосудистой проницаемости и миграцией эндотелиальных клеток. Новообразованные сосуды, проникая в субретинальное пространство, разрушают анатомический барьер в виде мембраны Бруха между сосудистой оболочкой и сетчаткой глаза и образуют своеобразную сосудистую сеть, получившую название «субретинальная неоваскулярная мембрана». Стенка новообразованных сосудов является функционально неполноценной, что приводит к просачиванию жидкости, плазмы и форменных элементов крови под центральную зону сетчатки и сопровождается различными по объему субретинальными кровоизлияниями в макулу.

Возрастная макулярная дегенерация сетчатки. Влажная форма

Постоянное наличие крови и жидкости под сетчаткой в итоге приводят к отделению мембраны Бруха, пигментного эпителия и светочувствительного слоя сетчатки друг от друга с последующим нарушением строения и функции фоторецепторов, их дегенеративным перерождением, фиброглиальной трансформацией тканей в макулярной зоне в единый рубцовый конгломерат. Со временем в области желтого пятна формируется специфический валик, окруженный рубцовой тканью и небольшими геморрагиями.

Клинически вышеописанные процессы проявляются нарушением центрального зрения и появлением темных пятен (скотом) перед глазами. Таким образом, хориоидальная субретинальная неоваскуляризация, являясь репаративной реакцией организма, направленной на улучшение трофики центральной сетчатки, увеличение поступления кислорода и питательных веществ к макуле, приводит к прогрессированию заболевания и неминуемой утрате предметного зрения.

Влажная форма возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза зачастую развивается за короткое время – заболевание может сильно ухудшить качество жизни пациента за несколько месяцев или даже недель.

До настоящего времени выделить единственную достоверную причину возрастной макулярной дегенерации глаз ученые не могут. Однако считается, что возрастная макулярная дегенерация сетчатки имеет прямую корреляцию с возрастом пациентов. Так у пациентов средней возрастной группы заболевание встречается всего в 2% случаев, в возрасте 65-75 лет заболевание выявляется уже у 20% пациентов. А по достижении людьми 75-летнего барьера риск развития болезни увеличивается на 35%, то есть возрастная макулярная дегенерация сетчатки глаза диагностируется у каждого третьего жителя. Именно поэтому, по мнению большинства исследователей, основной причиной развития заболевания является возраст.

Тем не менее, существует масса предрасполагающих факторов, которые при сочетании с наследственной предрасположенностью и определяют высокие риски возникновения данной патологии. Ниже будут перечислены некоторые из них:

• Вероятность ассоциированной с макулярной дегенерацией потери зрения у курильщиков вдвое выше по сравнению с людьми без этой вредной привычки.
• Артериальная гипертензия, различная кардиальная патология, злоупотребление алкоголем, ожирение, болезнь Альцгеймера увеличивают вероятность развития дистрофических изменений на сетчатке.
• Наследственная предрасположенность, особенно в сочетании с курением, должна повышать настороженность в отношении возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

Все эти факторы не могут напрямую влиять на состояние сетчатки. Однако индуцируемые ими биохимические реакции и лежат в основе макулярной дегенерации глаз.

Считается, что сетчатка особенно подвержена оксидативному стрессу ввиду постоянного воздействия лучей видимого спектра и высоких концентраций кислорода. Открытие роли оксидативного стресса в развитии макулярной дегенерации и определило возможности профилактического лечения антиоксидантами лиц с повышенным риском возникновения возрастной макулярной дегенерации сетчатки. Более подробно этот вопрос будет рассмотрен в разделе о терапевтических возможностях.

Начальные стадии возрастной макулярной дегенерации, особенно если в патологический процесс вовлечен только один глаз, чаще всего являются асимптомными. Болевые ощущения, которые могли бы вызвать дискомфорт и подтолкнуть человека к посещению офтальмолога, также отсутствуют. Возрастная макулярная дегенерация сетчатки глаза имеет множество симптомов, влияющих на повседневную жизнь пациентов, основными из которых являются следующие:

• Снижение в различной степени, вплоть до полной утраты, предметного зрения с образованием в центральном поле зрения пятна или пятен серого или черного цветов. Искажение изображения в виде метаморфопсий – рассматриваемые предметы имеют вытянутую форму, больший или меньший размер, чем есть на самом деле, изломанность прямых линий. Эти симптомы являются наиболее частыми и характерными для патологии макулярной зоны.
• Помутнение и дефекты центрального зрения вызывают проблемы с чтением, письмом, вождением автомобиля, просмотром ТВ и распознаванием лиц.

Зрение здорового человека	Зрение пациента с дегенерацией сетчатки

• Нарушение контрастной чувствительности. Пациентам становится сложно различать текстуры предметов окружающей среды и их изменения. Например, такие люди могут не увидеть небольшие изменения под ногами в виде перепада тротуара или ступеньки. Это увеличивает риск падений и травматизации. Возникают трудности с дифференциацией цветов, близких по цветовой гамме.
• Плохая толерантность к изменению уровня освещенности. Затруднения вызывает ходьба или управление автомобилем на закате или рассвете, а также переход из хорошо освещенного помещения в более темное.
• Необходимость в большем уровне освещения. Пациентам с возрастной макулярной дегенерацией необходим более яркий свет для чтения, приготовления пищи и выполнения повседневной работы.
• Нарушение восприятия расстояний. Люди не могут адекватно оценить расстояние между предметами, пропуская ступеньки или спотыкаясь при ходьбе о порог.

Сухая макулярная дегенерация, как правило, характеризуется медленным снижением предметного зрения, постепенным нарастанием симптомов и развитием нечеткости изображения при рассмотрении объектов как вблизи, так и издалека. Со временем центральное зрение становится все более размытым, и эта область увеличивается в размере по мере прогрессирования заболевания.

Влажная возрастная макулярная дегенерация сетчатки характеризуется резким нарастанием симптомов болезни и вызывает гораздо более быструю потерю зрения, иногда даже в течение нескольких недель.

Современные методы диагностики заболевания

Обследование всегда начинается с беседы, выяснения деталей заболевания и жалоб пациентов, у которых подозревается возрастная макулярная дегенерация сетчатки. Симптомы, предъявляемые пациентом, достаточно характерны и являются типовыми, что позволяет предположить характер патологии, впоследствии подтверждаемый стандартными офтальмологическими исследованиями и инструментальными методами диагностики.

• В первую очередь проводится осмотр глазного дна или фундоскопия. В процессе визуальной оценки хорошо заметны характерные друзы в виде бледных точек желтого цвета. При влажной форме патологии хорошо дифференцируются аномальные сосуды хориоидеи, а также очаги локального кровоизлияния.

Глазное дно при макулярной дегенерации

• Сетка Амслера. Тест Амслера представляет собой наиболее простое и функциональное исследование для диагностики состояния центрального поля зрения, и зачастую используется для самоконтроля. При наличии у пациента макулярной дегенерации видимые линии выглядят изломанными и волнистыми, а в поле зрения определяются серые или темные пятна.

Нормальное зрение	Сухая макулярная дегенерация	Влажная дегенерация сетчатки

• Флюоресцентная ангиография выполняется при подозрении на процессы хориоидальной неоваскуляризации. Гипофлюоресцентные изменения связаны, как правило, с геморрагиями и пигментной гиперплазией. Причины гиперфлюоресцентных изменений более многочисленны и включают мягкие и твердые друзы, сеть новообразованных сосудов, атрофию пигментного эпителия, субретинальный фиброз.

Дегенерация макулы с массивным субретинальным кровоизлиянием

• Оптическая когерентная томография – высокоэффективный неинвазивный метод диагностики, позволяющий обнаружить наличие интра- и субретинальной жидкости, а также оценить эффект от проводимого лечения.

Оптическая когерентная томография макулы здорового глаза

Оптическая когерентная томография при возрастной макулярной дегенерации сетчатки

Возрастная дегенерация макулы глаза и заднего полюса требует постоянного мониторинга с целью своевременной идентификации прогрессирования заболевания или перехода болезни из сухой формы в более агрессивную влажную.

Динамическое инструментальное наблюдение 2-3 раза в год у пациентов, страдающих возрастной макулярной дегенераций сетчатки, может значительно улучшить прогноз и вовремя остановить необратимое снижение центрального предметного зрения.

При наличии у пациента отягощенного анамнеза, но при отсутствии клинических признаков заболевания, как правило, рекомендуются контрольные осмотры глазного дна и динамический контроль результатов инструментального обследования для раннего обнаружения твердых или мягких друз 1-2 раза в течение года.

Несмотря на значительные достижения современных методов диагностического обследования и раннюю обращаемость к врачу пациентов, у которых была выявлена возрастная макулярная дегенерация, лечение ее и в настоящее время представляет собой трудно решаемую задачу.

Терапевтического воздействия, которое было бы способно остановить прогрессирование или излечить пациентов с сухой формой макулярной дегенерации глаз, к сожалению, не существует. С учетом теории оксидативного стресса пациентам с большим количеством друз, пигментными изменениями или географической атрофией показан прием антиоксидантов по различным схемам.

Цель такого лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки – нейтрализация свободных радикалов кислорода, провоцирующих патологические реакции. Дозировки и индивидуальные схемы приема определяет врач. Основные компоненты таких терапевтических схем – витамин С, витамин Е, оксид цинка, лютеин, бета-каротин, витамин А, оксид меди. Также пациентам обычно рекомендуют отказаться от курения и принимать пищу, богатую полиненасыщенными омега-3-жирными кислотами.

Лечение влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза направлено на ингибирование процессов субретинальной неоваскуляризации, профилактику и лечение осложнений.

Ингибиторы ангиогенеза

Ингибирование ангиогенеза в настоящее время является одним из наиболее эффективных методов лечения влажной макулярной дегенерации сетчатки. Основой терапевтического действия является интравитреальное введение антиангиогенных препаратов, то есть лекарственных средств, блокирующих сосудистый фактор роста и, соответственно, подавляющих процесс субретинальной неоваскуляризации.

Лечение макулярной дегенерации ингибиторами ангиогенеза

Наиболее часто используемыми в практической деятельности являются Пегаптаниб (Макуген), Бевацизумаб (Авастин), Ранибизумаб (Луцентис) и Афлиберцепт (Айлия). Использование препаратов данной группы при возрастной макулярной дегенерации позволяет остановить рост патологических кровеносных сосудов, тем самым снижая риск потери зрения. За последнее десятилетие многочисленные клинические исследования подтвердили их высокую эффективность у пациентов, которым была диагностирована влажная возрастная макулярная дегенерация.

Лечение ингибиторами ангиогенеза позволило им не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции. Существенными недостатками этого вида лечения является инвазивный характер вмешательства, снижение эффекта от лечения при отказе от него, значительная стоимость лечения, особенно с учетом необходимости курса интравитреальных инъекций для достижения клинически значимого результата.

Лазерная коагуляция при дегенерации макулы и заднего полюса

Лазерные методы лечения показаны при наличии субретинальной неоваскулярной мембраны у пациентов, которым была диагностирована возрастная макулярная дегенерация. Лечение заключается в проведении лазерной коагуляции неоваскулярной мембраны, расположенной экстрафовеолярно по отношению к центральной ямке сетчатки.

Лазерное лечение дегенерации сетчатки

Целью лазерной коагуляции при этом является прекращение кровотока в новообразованных сосудах за счет коагулирующего действия лазерного излучения на их стенку. Основной недостаток данного лечения макулярной дегенерации заключается в наличии нежелательного повреждающего эффекта на фоторецепторы сетчатки, что существенно ограничивает показания к применению лазерного лечения, как по локализации патологического процесса, так и по величине предметного зрения.

Фотодинамическая терапия

При лечении влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза достойной альтернативой лазерному лечению методом является фотодинамическая терапия. Нередко фотодинамическая терапия является даже более эффективным способом борьбы с явлениями влажной дегенерации макулы и заднего полюса глаза по сравнению с вышеперечисленными методами лечения.

Клинический результат лечения обусловлен лазерным воздействием на новообразованные сосуды и блокирование в них кровотока. Используемый при фотодинамической терапии светочувствительный препарат «Визудин» накапливается только в зонах неоваскуляризации. Лазерное облучение «Визудина», накопленного новообразованными сосудами, приводит к образованию в них тромба и облитерации просвета, в результате чего кровоток в неоваскулярной сосудистой сети полностью прекращается.

Фотодинамическая терапия при дегенерации макулы

Несомненным преимуществом фотодинамической терапии по сравнению с лазерным лечением заключается в исключительном воздействии только на новообразованные сосуды без повреждения фоторецепторных клеток сетчатки. Необходимо отметить и возможность сочетанного применения фотодинамической терапии в комбинации с другими методами лечения влажной формы возрастной макулярной дегенерации сетчатки.

Транспупиллярная термотерапия

Транспупиллярная термотерапия является одним из безопасных и эффективных методов лечения возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза, прекрасно зарекомендовавшим себя при влажной форме дегенерации макулы с наличием скрытой хориоидальной неоваскуляризации любой, включая субфовеолярную локализации.

Проведение в макулярной области сетчатки транспупиллярной термотерапии не приводит к коагуляционному и фотохимическому повреждению фоторецепторных клеток, поскольку основной задачей метода является уменьшение кровотока в сосудистой оболочке глаза в результате облучения лазером инфракрасного диапазона.

Транспупиллярная термотерапия, как правило, является альтернативой фотодинамической терапии, когда отсутствует положительный лечебный эффект последней.

Оперативное лечение возрастной макулярной дегенерации сетчатки глаза проводится с целью улучшения центрального зрения при далекозашедших стадиях заболевания при неэффективности или бесперспективности применения других менее инвазивных методов лечения. В ряде случаев показаниями к операции является наличие геморрагических осложнений в виде массивных субретинальных кровоизлияний при влажной форме дегенерации макулы. Оперативное лечение выполняется в объеме субтотальной витрэктомии, в ходе которой иссекается стекловидное тело и обеспечивается доступ к сетчатке глаза и субретинальному пространству.

Все виды хирургического лечения дегенерации сетчатки условно можно разделить на три группы: удаление (экзерез) субретинальной мембраны и дренирование субретинальных кровоизлияний, транслокация макулы и пересадка клеток пигментного эпителия.

Удаление субретинальной мембраны	Транслокация макулы

К сожалению, далекозашедшие стадии дегенерации макулы глаза, при которых показано оперативное вмешательство, сопровождаются выраженными морфологическими изменениями сетчатой оболочки и подлежащих интраокулярных структур, что не позволяет значительно повысить остроту зрения после операции.

Тем не менее, хирургическое лечение дегенерации сетчатки обеспечивает пациенту субъективное улучшение зрения за счет формирования стабильной эксцентричной фиксации и уменьшения явлений метаморфопсии.

Состояние до лечения	После лечения

Прогноз зрительных функций

Возрастная макулярная дегенерация – необратимое заболевание, которое сложно поддается лечению. Именно поэтому необходимы периодические профилактические визиты людей пожилого возраста к офтальмологу. Это поможет вовремя идентифицировать патологию и предупредить ее выраженное прогрессирование.

При наличии симптомов и клинических данных макулярной дегенерации сетчатки на одном глазу частота проявления заболевания на парном глазу, по данным разных исследователей, находится в пределах 5-15%. В течение ближайшего года примерно 25% этих пациентов полностью утрачивают предметное зрение.

В то же время своевременно проведенные диагностические обследования и адекватное соответствующее лечение дегенерации сетчатки позволяют значительно сократить число эпизодов тяжелой утраты зрительных функций.

источник