Включены:
- доброкачественные новообразования матки с морфологическим кодом M889 и кодом характера новообразования /0
- фибромиома матки
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013
Миома матки (лейомиома – гистологический диагноз) — доброкачествення опухоль из гладкомышечных волокон матки (1).
Название протокола: Миома матки (лейомиома матки)
Код протокола: О
Код (коды) по МКБ-10:
D25 Лейомиома матки
D25.0 Подслизистая лейомиома матки
D25.1 Интрамуральная лейомиома матки
D25.2 Субсерозная лейомиома матки
D25.9 Лейомиома матки, неуточненная
Дата разработки протокола: 20.04.2013 г.
Сокращения, используемые в протоколе:
МРТ- магнитно резонансная томография,
МЦ — менструальный цикл,
АГ – абдоминальная гистерэктомия,
ВГ – вагинальная гистеэктомия,
ЛАВГ – вагинальная гистерэктомия с лапароскопической ассистенцией,
СИЯ – синдром истощения яичников.
Категория пациентов: больные женщины с миомой матки
Пользователи протоколов: врач акушер-гинеколог, онкогинеколог
Клиническая классификация (1,2):
1. По локализации и направлению роста:
— Подбрюшинная (субсерозная) — рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).
— Подслизистая (субмукозная) — рост миоматозного узла под слизистую оболочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).
— Внутристеночная (интерстициальная) — рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).
2. По клиническим проявлениям:
— Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).
— Симптомная миома матки (20-30% случаев) — клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменорреи; болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные); признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов; бесплодие; привычное невынашивание; вторичная анемия).
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
1. Жалобы: меноррагии (гиперполименорея, метрорагия, боли, анемия (III, 3,4).
2. Физикальное обследование:
— бимануальное исследование: матка увеличена в размерах, определяются узлы, матка и узлы плотные (III, 3,4).
3. Лабораторные исследования: снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологи.
4. Инструментальные исследования:
— Ультразвуковое исследование органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками: размеры, количество, локализация, эхогенность, структура узлов, наличие сопутствующей гиперплазии эндометрия, патологии яичников (III, 5).
— В сомнительных случаях с целью диф.диагностики с опухолями яичников проводится МРТ малого таза (III, 5).
— Гистероскопия проводится для выявления подслизистых миоматозных узлов и патологии эндометрия (Ш, 6).
— Диагностическая лапароскопия проводится при необходимости дифференциальной диагностики (лейомиома или опухоли яичников) (Ш).
— Допплерография для распознания вторичных изменений в миометрии, особенности васкулиризации узлов (5).
На догоспитальном уровне проводятся следующие методы обследования:
— изучение жалоб,
— вагинальное исследование,
— определение гемоглобина,
— УЗИ органов малого таза,
— МРТ малого таза,
— допплерография узлов и органов малого таза (матки).
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
У большинства женщин миома матки имеет бессимптомное течение, однако 20-30% пациенток выявляют жалобы, которые являются клиническими проявлениями осложнений миомы:
— тазовая боль, тяжесть внизу живота;
— при возникновении таких осложнений, как некроз узла, инфаркт, перекрут ножки узла, может развиться картина «острого живота». Могут быть резкие боли внизу живота и в пояснице, признаки раздражения брюшины (рвота, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки), лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение температуры тела;
— увеличение частоты мочеиспускания;
— другие симптомы сдавления смежных органов: сдавливание окружающих тканей узлом миомы, который растет, способствует возникновению нарушений кровообращения с варикозным расширением, тромбозами сосудов опухоли, отеком, геморрагическими инфарктами, некрозом опухоли, которые проявляются постоянно выраженным болевым синдромом, иногда высокой температурой тела;
— при субсерозной локализации миом в зависимости от их расположения могут возникать нарушения функций смежных органов (мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки);
— при увеличении размеров опухоли более 14 недель беременности возможно развитие миелопатичного и радикулалгичного синдромов:в случае миелопатичного варианта, который является результатом спинальной ишемии, больные жалуются на слабость и тяжесть в ногах, парестезии, которые начинаются через 10-15 минут после начала ходьбы и исчезают после кратковременного отдыха;при радикулалгичном синдроме, который развивается вследствие сдавливания маткой сплетений малого таза или отдельных нервов, женщин волнуют боли в пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, расстройство чувствительности в виде парестезий.
— маточные кровотечения – одно из наиболее частых осложнений.Маточные кровотечения способствуют развитию анемии.
Физикальное обследование
Вагинальное исследование:
— матка увеличена в размерах,
— определяются узлы,
— матка и узлы плотные (III, 3,4).
Лабораторные исследования:
— снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.
Инструментальные исследования:
— УЗИ абдоминальным и вагинальным датчиками.
— УЗИ щитовиднойжелезы.
— МРТ малого таза, лапароскопия, гистероскопия, допплерометрия матки.
Женщинам с неопределенным диагнозом миомы после проведения трансвагинального ультразвукого исследования и трансвагинальной соногистерографии или тем, которые отказываются от проведения трансвагинальной ультрасонографии в связи с возможным дискомфортом, можно рекомендовать МРТ (С).
Женщинам, с диагностированной миомой матки,целесообразно определить состояние щитовидной железы, так как у 74% пациенток миома матки развивается на фоне патологии щитовидной железы (С).
При размерах лейомиомы больше 12 недель предпочтительно призводить трансабдоминальное УЗИ (С).
Метод трансвагинальной эхографии высокоинформативное для диагностики гиперплазии эндометрия, однако при этом методе исследования часто не возможно определить субмукозную миому матки и полип эндометрия (А).
Применение трансвагинальной эхографии и трансвагинальной соногистерографии имеет большую диагностическую ценность при определении локализации субмукозных узлов по сравнению с гистероскопией (А). Предварительное проведение трансвагинальной соногистерографии у женщин с внутриматочной патологией в 40% случаев позволяет избежать гистероскопию (А).
При проведении гистероскопии необходимо использовать следующие рекомендации:
— более целесообразным является использование физраствора (А);
— процедура выполняется под анестезией (А).
Женщины с бессимптомным течением миомы размерами до 12 недель при отсутствии других патологических образований органов малого таза требуют дальнейшего углубленного обследования для выявления другой патологии, с которой возможно связано развитие миомы матки, и соответственно, необходимо проводить ее лечение. Они должны обращаться к врачу 1 раз в год, или в случае возникновения симптомов заболевании чаще (С).
Женщины с бессимптомной миомой более 12 недель должны консультироваться у специалистов индивидуально в согласованном режиме наблюдения, но не реже одного раза в год и получать консервативную терапию (С) в случае отказа от операции или при наличии противопоказаний к ней. Даже при отсутствии клинических проявлений заболевания, в связи с неблагоприятным прогнозом течения миомы размерами более 12 недель, несмотря на тормозящее действие гормонотерапии при больших размерах миомы, консервативная миомэктомия рекомендуется женщинам, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции(С).
Показания для консультации специалистов:
— Консультация онкогинеколога при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.
— Консультация терапевта при анемии, для определения консервативного лечения.
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму
Цели лечения:
— ликвидация симптомов заболевания,
— уменьшение размеров узлов.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение: не существует
Медикаментозное лечение
Показания к консервативной терапии миомы матки:
1. Желание больной сохранить репродуктивную функцию.
2. Клинически малосимптомное течение заболевания.
3. Миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности.
4. Интерстициальное или субсерозное (на широком основании) расположение узла.
5. Миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском.
6. Консервативное лечение как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.
Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (С).
Медикаментозное лечение включает негормональные средства и препараты гормональной терапии.
Негормональныесредства — преимущественно симптоматическая терапия: гемостатики (при кровотечении) и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты (при болевом синдроме), а также меры, направленные на лечение патологических состояний, которые могут способствовать росту миомы матки (патология щитовидной железы, воспалительные процессы гениталий) и на нормализацию обмена веществ (антиоксиданты, антиагреганты, поливитамины, фитотерапя) (С).
Гормональная терапия — основа медикаментозного лечения миомы, представляет собой корректирующую гормональную терапию, направленную на уменьшение как системной, так и локальной дисгормонемии (С).
Оральные контрацептивы приводят к уменьшению размеров миомы, могут уменьшать менструальную кровопотерю со значительным повышением гематокрита и других показателей гемограммы и могут применяться для гемостаза (В).
Даназол не рекомендуется в качестве начального лечения миомы, поскольку он не является эффективным как АГН-РГ и имеет андрогенные побочные эффекты (В).
Прогестагены используются в комплексе медикаментозного лечения миомы, которая сопровождается гиперпластическими процессами эндометрия с целью уменьшения локальной гиперэстрогенемии. Используются препараты, дозы и режимы, обеспечивающие стромальную супрессию эндометрия (дидрогестерон 20-30мг с 5 по 25 день менструального цикла (МЦ)), норэтистерон (10 мг с 5 по 25 день МЦ) и линестрол (20мг с 5 по 25 день МЦ) (В).
Лечение агонистами Гн-РГ эффективно уменьшает размер узлов и матки, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (А). Женщинам с миомой, имеющих гиперпластические процессы эндометрия, рекомендуется применение Гн-РГ (гозерелин) совместно с назначением дидрогестерона по 20 мг с 5 по 25 день (в течение первого цикла) (С).
Лечение агонистами Гн-РГ (гозерелин) в комбинации с ЗГТ («add-back» терапия эстрогенами и прогестинами) приводит к уменьшению размеров миомы, не вызывает проявлений медикаментозной менопаузы и является альтернативным методом лечения для женщин, которые имеют противопоказания к хирургическому лечению или информированный отказ от операции (В).
Женщинам с диагнозом миома, имеющих кровянистые выделения при применении ЗГТ, рекомендуется уменьшить дозу эстрогенов, или увеличить дозу прогестерона (С).
Наблюдений относительно подтверждения уменьшения размеров миомы при применении ВМС, выделяющие прогестаген, недостаточно, однако положительная динамика клинических проявлений позволяет рекомендовать этот метод в лечении миомы матки (С).
Таблица – Рекомендуемые препараты для гормональной терапии миомы
| Уровень достоверности и эффективности | Прекращение симптомов | Уменьшение размеров узлов | Максимальная длительность применения | Возможные побочные эффекты | |
| КОК (при маточних кровотечениях) | В | Положительный эффект | Отсутствие эффекта | Не ограничена при отсутствии противопоказаний со стороны экстрагенитальных заболеваний | Тошнота,головная боль, масталгия |
| Аналоги Гн-Рг (трипторелин 3,75мг 1 раз на 28 днів) | А | Положительный эффект | Положительный эффект | 6 мес | Симптомы медикаментозной менопаузы |
| ВМС с левоноргестрелом | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 5 лет | Нерегулярные мажущие выделения,экспульсия |
| Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий (при сопутствующей гиперплазии эндометрия) | В | Положительный эффект | Воздействие не доказано | 6 мес | Тошнота, головная боль, масталгия |
| Даназол | А | Исследований мало | Положительный эффект | 6 мес | Андрогенный побочный эффект |
Другие виды лечения: не существует.
Хирургическое лечение
Решение о проведении гистерэктомии или миомэктомии принимается в зависимости от: возраста женщины, течения заболевания, желание сохранить репродуктивный потенциал, расположение и количества узлов (С):
— Женщинам с большими размерами матки (более 18 недель) или наличием анемии перед проведением хирургического лечения рекомендуется назначение агонистов Гн-РГ (гозерелин, трипторелин) в течение 2 месяцев (B) при отсутствии онкогинекологического анамнеза.
— Женщинам с диагнозом субмукозная миома и значительными кровотечениями, как альтернатива гистерэктомии, также проводится гистероскопическая миомэктомия, абляция или резекция эндометрия (В).
— Женщинам в возрасте до 45 лет с субсерозными или интрамуральными симптомными миомами, заинтересованным в сохранении матки, как альтернатива гистерэктомии, рекомендуется миомэктомия (C) с обязательным интраоперационным гистологическим экспресс-исследованием удаленного узла.
Не применима лапароскопическая миомэктомия женщинам, планирующим беременность, в связи с данными об увеличении риска разрыва матки (C).
Нет достаточных данных рекомендовать применение адгезивных средств при кровотечениях на фоне миомы (В).
Нет достаточных данных об эффективности использования окситоцина, вазопрессина во время операции для уменьшения кровопотери (В).
Нет достаточных данных для оценки эффективности лазериндуктивной интерстинциальной термотерапии, миолизиса или криомиолизиса (С).
Эмболизация миомы может быть эффективной альтернативой миомэктомии или гистерэктомии (С).
Оперативное лечение случайно обнаруженной бессимптомной миомы с целью профилактики ее малигнизации — не рекомендуется (С).
Комбинированная терапия миомы
Заключается в применении хирургического лечения в объеме консервативной миомэктомии на фоне медикаментозной терапии (использование аналогов Гн-РГ в до- и послеоперационном периоде).
Показания для комбинированной терапии (применение агонистов и лейомиомэктомии):
1. Заинтересованность женщины в сохранении матки и репродуктивной функции.
2. Миома с большим количеством узлов.
3. Миома с узлом размером более 5 см.
Этапы комбинированной терапии:
I этап – 2 инъекции АГН-РГ с интервалом 28 дней.
II этап – консервативная миомэктомия.
III этап – третья инъекция АГН-РГ.
Показания к миомэктомии, как II этап комбинированного лечения:
1. Отсутствие динамики уменьшения размеров миоматозного узла после 2-х инъекций аналогов Гн-РГ. Учитывая данные литературы о высоком риске малигнизации АГН-РГ резистентных узлов, считается целесообразным проводить срочное хирургическое вмешательство.
2. Сохранение клинической симптоматики (боль, нарушение функции смежных органов и т.д.) даже при положительной динамике размеров узла.
Преимущества проведения хирургических вмешательств на фоне назначения АГН-РГ:
— уменьшение размеров узлов, васкуляризации и кровопотери;
— уменьшение времени операции;
— уменьшение времени нормализации функциональной массы и размеров матки после консервативной миомэктомии.
Показания к хирургическому лечению миомы:
1. Симптомная миома (с геморрагическим и болевым синдромом, наличием анемии, симптомов сдавления смежных органов).
2. Размер миомы 13-14 недель и более.
3. Наличие субмукозного узла.
4. Подозрение на нарушение питания узла.
5. Наличие субсерозного узла миомы на ножке (в связи с возможностью перекрута узла).
6. Быстрый рост (на 4-5 недель в году и более) или резистентность к терапии аналогами Гн-РГ).
7. Миома в сочетании с предопухолевой патологией эндометрия или яичников.
8. Бесплодие вследствие миомы матки.
9. Наличие сопутствующей патологии органов малого таза.
Принципы выбора доступа гистерэктомии:
1. Как для абдоминальной (АГ), так и для вагинальной гистерэктомии (ВГ) существуют четкие показания и противопоказания.
2. В ряде случаев показана ВГ с лапароскопической асистенции (ЛАВГ)
3. Если гистерэктомию можно выполнить любым доступом, то в интересах пациентки преимущество определяется в следующем порядке ВГ> ЛАВГ> АГ.
Показания и условия для выполнения ВГ:
— Отсутствие сопутствующей патологии приложений;
— Достаточная подвижность матки;
— Достаточный хирургический доступ;
— Размеры матки до 12 недель;
— Опытный хирург.
Противопоказания к проведению ВГ:
— Размеры матки больше 12 недель;
— Ограниченность подвижности матки;
— Сопутствующая патология яичников и маточных труб;
— Недостаточный хирургический доступ;
— Гипертрофия шейки матки;
— Недостижимость шейки матки;
— Операция по поводу пузырно-влагалищной свища в анамнезе;
— Инвазивный рак шейки матки.
Состояния, при которых предоставляется преимущество применению АГ:
— Есть противопоказания к ВГ, ЛАВГ затруднена или рискованно;
— Обязательное выполнение овариоэктомии, что невозможно выполнить другим способом;
— Спаечный процесс, вследствие сопутствующего эндометриоза и воспалительных заболеваний органов малого таза;
— Быстрый рост опухоли (подозрение на малигнизацию);
— Подозрение на малигнизацию сопутствующей опухоли яичника;
— Миома широкой связки;
— Сомнения в доброкачественности эндометрия;
— Сопутствующая экстрагенитальная патология.
Показания к субтотальной гистерэктомии (надвлагалищной ампутации матки):
1. В случаях, когда пациентка настаивает на сохранении шейки матки, при отсутствии патологии эпителия влагалищной части ее и эндоцервикса.
2. Тяжелая экстрагенитальная патология, требующая сокращения срока операции.
3. Выраженный спаечный процесс или тазовый эндометриоз, в связи с повышенным риском травмирования сигмовидной кишки или мочеточника или других осложнений.
4. Необходимость срочной гистерэктомии в исключительных случаях (отсутствие этапа удаления шейки сокращает продолжительность операции, имеет существенное значение при выполнении срочного оперативного вмешательства).
Объем оперативного вмешательства в отношении придатков матки базируется на основе принципов:
В пользу профилактической овариоэктомии являются следующие аргументы:
— Первый — в 1-5% случаев возникает необходимость в повторной операции доброкачественных опухолей яичников.
— Второй — функция яичников после гистерэктомии несколько ухудшается и уже после двух лет у большинства женщин развивается синдром истощения яичников.
Против профилактической овариоэктомии свидетельствуют следующие аргументы:
— Первое — высокий риск развития синдрома хирургической менопаузы после удаления яичников, повышение смертности от остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний, требующих в большинстве случаев длительного применения ЗГТ.
— Второе – психологические аспекты, связанные с удалением яичников.
Эмболизация является перспективным методом лечения симптомной миомы матки — как самостоятельный метод, так и в качестве предоперационной подготовки к последующей миомэктомии, который позволяет уменьшить объем интраоперационной кровопотери.
Преимущества эмболизации сосудов:
— Меньший объем кровопотери;
— Низкая частота инфекционных осложнений;
— Низкий уровень летальности;
— Сокращение сроков выздоровления;
— Сохранение фертильности.
Возможные осложнения эмболизации:
— Тромбоэмболические осложнения;
— Воспалительные процессы;
— Некроз субсерозного узла;
— Аменорея.
Показания к различным видам гистерэктомии в зависимости от клинической ситуации
Примечания:А- метод первого выбора, В1- первый альтернативный метод, В2 -второй альтернативный метод.
Профилактические мероприятия: специфической профилактики не существует.
Дальнейшее ведение
После гистерэктомии в зависимости от объема операции:
— После субтотальной гистерэктомии – с придатками рекомендуются монофазные эстроген-гестагенные препараты; без придатков – профилактика СИЯ.
— После тотальной гистерэктомии — с придатками рекомендуется ЗГТ эстрогенами, без придатков- профилактика СИЯ.
Индикаторы эффективности лечения:
— индукция ремиссии,
— купирование осложнений.
Показания для госпитализации:
Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Экстренная госпитализация при:
— маточных кровотечениях,
— клинике острого живота (некроз узла, перекрут ножки узла),
— выраженном болевом синдроме (схваткообразные боли внизу живота при рождающейся миоме матки).
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
- 1.Клинические лекции по акушерству и гинекологии под редакцией Каюповой Н.А., II том 2000г 2.Гинекология. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И.Кулакова, В.Е.Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007г. 3. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG).Surgical alternatives tohysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College ofObstetricians and Gynecologists (ACOG); 2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin; no. 16). 4. Gynaecologicaltumours EBM Guidelines. 12.8.2005 5.Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. /Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд.,испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. —1248 с.: ил. 6. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Издательство «МедиаСфера», выпуск №3.- 2004.
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Критерии оценки для проведения мониторинга и аудита эффективности внедрения протокола.
1. Число оперативных вмешательств при миоме матки
2. Количество осложнений
3. Виды операции
Список разработчиков протокола:
Дощанова А.М. – д.м.н., профессор, врач высшей категории, зав.кафедрой акушерства и гинекологии по интернатуре АО «МУА».
Рецензенты:
врач высшей категории,д.м.н., профессор Рыжкова С.Н.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Указание условий пересмотра протокола: при появлении новых доказанных данных.
IV. Приложение
1. Диагностические следования
источник
Миома – новообразование в матке, которое развивается в результате гормонального дисбаланса. Имеет доброкачественную природу. В состав опухоли входит соединительная и мышечная ткань.
На данный момент врачи не могут дать точного ответа на вопрос о причинах появления патологии. Предположительно, миома матки (МКБ 10: D 25) возникает под влиянием следующих факторов:
- Избыточный вес, ожирение.
- Гормональные нарушения.
- Наследственная предрасположенность.
В состав данной опухоли входят рецепторы, реагирующие на рост уровня женских гормонов. После тридцати лет содержание эстрогенов в крови женщины повышается.
В общепринятой классификации заболеваний данное новообразование значится под номером D 25. Это код МКБ миомы матки. Однако болезнь имеет не одну, а несколько форм. В качестве разновидностей патологии можно перечислить следующие:
- Единичное или множественное новообразование.
- Подбрюшинная миома (врастающая в брюшную полость).
- Внутренняя (развивается в слое мышц).
- Подслизистая (формируется внутри самой матки).
- Митотическая (клетки опухоли ускоренно делятся).
- Клеточная (в структуре новообразования преобладает мышечная ткань).
- Геморрагическая (опасна риском развития внутреннего кровотечения).
- Сосудистая (состоит преимущественно из кровеносных сосудов).
На ранних этапах болезни патология может не сигнализировать о своем появлении ярко выраженными симптомами. По мере развития болезни миома матки (код по МКБ 10 — D 25) чаще всего проявляется интенсивными и длительными ежемесячными кровотечениями.
Если женщина заметила у себя этот признак, ей необходимо обратиться в женскую консультацию и обследоваться.
Данная опухоль редко перерастает в раковое новообразование. Однако она может привести к развитию серьезных осложнений (некроз, кровотечение, неправильное функционирование органов, расположенных рядом с миомой). Поэтому, если женщина обнаружила у себя какие-либо признаки, которые упоминались в данной статье, ей следует обратиться к гинекологу. При подозрении на наличие такой патологии, как миома матки (МКБ 10: D 25), следует пройти комплексное обследование, которое включает в себя:
- МРТ.
- Ультразвуковое исследование.
- Анализ крови.
- Эндоскопическое исследование.
Если диагноз подтвердился, врач решает вопрос о назначении лечения – хирургического или медикаментозного. Оперативное вмешательство проводят в следующих случаях:
- Если новообразование достаточно крупное и быстро растет.
- Оно вызывает интенсивные ежемесячные кровотечения и малокровие.
- Наблюдаются сбои в работе органов, расположенных рядом с опухолью.
- Миома расположена во влагалище.
- Обнаружены другие заболевания репродуктивной системы, которые нужно устранять хирургическим путем.
- Если женщина стала бесплодной по причине развития патологии.
Операция при миоме матки (МКБ 10: D 25) предполагает удаление новообразования.
источник
Синонимы: Лейомиома, фиброма, фибромиома.
Миома матки (ММ) — моноклональный гормоночувствительный пролиферат, состоящий из фенотипически изменённых гладкомышечных клеток миометрия.
Миома матки выявляют в среднем у 80% женщин (по данным аутопсийных исследований). Клинически миома матки проявляется у 30-35% женщин в возрасте после 35 лет; в два раза чаще встречается у представителей чёрной расы.
1. По локализации выделяются следующие виды миомы:
2. Топографическая классификация:
— 0 тип — миоматозный узел полностью в полости матки;
— I тип — менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в полости матки;
— II тип — более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в полости матки;
— 0 тип — миоматозный узел на ножке, расположен полностью в брюшной полости;
— I тип — менее 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, большая его часть располагается в брюшной полости;
— II тип — более 50% объёма миоматозного узла располагается межмышечно, меньшая его часть в располагается в брюшной полости.
3. Гистологическая классификация:
— миома с гематопоэтическими элементами.
Существуют две теории происхождения клетки-предшественника миомы матки. Одна подразумевает появление дефекта клетки во время онтогенетического развития матки вследствие длительного нестабильного периода эмбриональных гладкомышечных клеток, вторая предполагает возможность повреждения клетки в зрелой матке. Тот факт, что согласно аутопсийным исследованиям распространённость миомы матки достигает 80%, позволяет считать вторую теорию происхождения клетки-предшественника более правдоподобной.
Формирование зачатка роста миоматозного узла происходит следующим образом. Можно предполагать, что в ходе многократно повторяющихся циклов гиперплазии миометрия во время менструального цикла происходит накопление гладкомышечных клеток, в которых нарушается процесс апоптоза, и эти пролиферирующие клетки подвергаются воздействию различных повреждающих факторов. Повреждающими факторами могут выступать: ишемия, обусловленная спазмом спиральных артерий во время менструации, воспалительный процесс, травматическое воздействие при медицинских манипуляциях или очаг эндометриоза.
С каждым менструальным циклом количество повреждённых клеток накапливается. Часть клеток рано или поздно элиминируется из миометрия, из других начинают формироваться зачатки миоматозных узлов с различным потенциалом к росту. Активный зачаток роста на первых стадиях развивается за счёт физиологического колебания концентрации гормонов во время менструального цикла. В дальнейшем образовавшаяся кооперация клеток активизирует аутокриннопаракринные механизмы, обусловленные факторами роста, формирует локальные автономные механизмы поддержания роста (локальная продукция эстрогенов из андрогенов и образование соединительной ткани), и значение физиологических концентраций половых гормонов для формирования миоматозного узла перестаёт быть основным.
Пролиферативная активность клеток миомы матки обусловлена дисрегуляцией генов HMGIC и HMGIY, расположенных в хромосомах 12 и 6 соответственно, то есть в локусах наиболее распространённых хромосомных аббераций, характерных для этого образования. Продуктом экспрессии генов HMGIY и HMGIC признают белки, отнесённые к различным семействам группы высокоподвижных белков. Аберрантная экспрессия HMGIC и HMGIY белков чаще всего характеризует злокачественный процесс. В то же время дисрегуляцию этих белков вследствие хромосомных перестроек наиболее часто выявляют в различных доброкачественных мезенхимальных образованиях. Характер экспрессии HMGIC и HMGIY белков указывает на их участие в быстром росте эмбриональных тканей и тканей в культуре.
Моноклональный пролиферат гладкомышечных клеток миометрия, в которых за счёт дисрегуляции генов HMG активизирована программа клональной пролиферации ткани, на фоне нормального гормонального фона увеличивается в размерах, в то время как клетки неизменённого миометрия находятся в состоянии относительного покоя.
Значение гормонального фона для роста миоматозного узла до определённого этапа критично. С увеличением размера формирование аутокриннопаракринной регуляции роста и становление локальных автономных механизмов делают рост миомы относительно независимым. Здесь речь идёт в большей степени не о способности узла миомы автономно увеличиваться в размерах в условиях полного отсутствия гормонального влияния, а о невозможности значимого регресса размеров образования при лишении его гормональных стимулов. В наибольшей степени это связано с нарастанием в структуре узла доли соединительной ткани, а также за счёт локального синтеза эстрогенов из андрогенов.
— клинически незначимые миомы или миомы малых размеров;
— малые множественные миомы матки;
— миома матки средних размеров;
— множественная миома матки со средним размером доминантного узла;
— миома матки больших размеров;
У 50-60% больных миома матки протекает бессимптомно. Основными симптомами являются менометроррагия, бесплодие, сдавление смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишки), хронические тазовые боли, острый болевой синдром при перекруте ножки миомы или нарушении питания в узле, железодефицитная анемия. Во время беременности (в 10-40%) — её прерывание, гипотрофия и анатомические повреждения плода, преждевременные роды, кровотечения в послеродовом периоде. Около 4% беременностей протекает на фоне миомы матки. При этом у 50-60% пациенток наблюдают незначительные изменения в размерах миоматозных узлов, у 22-32% — рост узлов, в то время как у 8-27% происходит их уменьшение. Большие узлы, как правило, растут в среднем на 12%, но не более чем на 25% за всю беременность. Маленькие миоматозные узлы, наоборот, имеют тенденцию стабилизироваться в размерах.
Общий и гинекологический анамнез.
Бимануальное исследование включает определение размеров матки, миоматозных узлов, а также их локализацию.
Для диагностики анемии выполняют общий анализ крови.
Ультразвуковой метод исследования с использованием трансвагинальных датчиков является рутинным методом исследования и широко применяется для первичной диагностики, а также для динамического наблюдения. С внедрением в хирургическую практику органосохраняющих методов лечения миомы матки особенно важными являются топическая диагностика миоматозных узлов, оценка их структуры. Значительно расширить диагностические возможности метода позволяет контрастирование полости матки жидкими средами при гидросонографии. Данная методика позволяет определить тип субмукозной миомы, его точную локализацию относительно внутреннего зева, маточных углов, оценить толщину миометрия до серозного покрова матки, а также выявить сопутствующую патологию эндометрия. Чувствительность гидросонографии для диагностики ММ составляет 100%.
С внедрением эмболизации маточных артерий (ЭМА) в лечение миомы матки важным является определение особенностей кровообращения в миоматозных узлах на основании данных допплерографии. Особенностью кровоснабжения доброкачественных миоматозных узлов является формирование перифиброидного сплетения, образованного радиальными, реже — дугообразными артериями, которые отдают внутрь узла терминальные артерии мелкого калибра. При допплерографии скорость кровотока (Vmax) в пролиферирующей и простой миоме невысокая и составляет от 0,12 до 0,25 см 3 /c, а индекс резистентности (ИР) равен 0,50-0,56(± 0,86)-0,58-0,69(±0,34). Ультразвуковыми признаками саркомы матки являются неоднородность эхоструктуры узловых образований в миометрии и высокая скорость артериального кровотока в них (Vmax ≥ 0,40 см 3 /с) в совокупности с низким индексом резистентности (ИР ≤ 0,40 см 3 /с). Допплерография используется также для оценки эффективности ЭМА. Ещё одним методом визуальной оценки кровотока в матке и миоматозных узлах является ангиография. Этот метод до настоящего времени не находил широкого применения, однако с началом эндоваскулярных вмешательств на матке его использование является обязательным перед проведением ЭМА, поскольку позволяет оценить особенности кровоснабжения органов малого таза и выявить патологический кровоток в миоме. По данным ангиографии саркома матки имеет патологический дихотомический тип кровоснабжения. Достоверными признаками злокачественного перерождения при саркоме матки считаются: обширные зоны с беспорядочно расположенными сосудами и мелкими лакунарными скоплениями контрастированной крови. Разъединённые сосуды вызывают образование сосудистых озёр в некротической ткани и указывают на быстрорастущую, злокачественную опухоль, склонную к центральному некрозу.
Золотым стандартом диагностики субмукозных миоматозных узлов является гистероскопия, при которой оценивают тип узла, расположение, размеры и возможность проведения трансцервикальной миомэктомии под эндоскопическим контролем.
Для оценки топографического расположения миоматозных узлов при гигантских ММ, а также для контроля за эффективностью ЭМА всё более широко применяют МРТ. Чувствительность метода без контрастирования относительно патологии миометрия и эндометрия составляет 67%, с контрастированием — 98%.
Несмотря на достаточно широкий арсенал неинвазивных методов визуальной диагностики до настоящего времени не потерялала своей актуальности диагностическая лапароскопия, которую проводят в основном с целью дифференциального диагноза солидных опухолей яичников, забрюшинных опухолей и субсерозных миоматозных узлов.
Дифференциальную диагностику субсерозных миоматозных узлов осуществляют с солидными опухолями яичников, забрюшинного пространства и брюшной полости. Необходимо проводить дифференциальный диагноз между миомой матки с проявлениями менометроррагий и аденомиозом, а также прерывающейся беременностью.
Устранение анемизирующих маточных кровотечений и других симптомов, связанных с увеличением матки. Сохранение органа и восстановление репродуктивной функции.
Показания к госпитализации
Маточное кровотечение, нарушение питания в узле, перекрут ножки узла, острое нарушение функции соседних органов (острая задержка мочи, гидроуретер и гидронефроз и др.). Плановая госпитализация для хирургического лечения.
Медикаментозное лечение целесообразно для узлов размерами до 3 см.
Назначают агонисты гонадотропинрилизинг гормона (гозерелин, лейпрорелин, трипторелин, бусерелин) — депоформы по 3,75 мг 1 раз в 28-30 дней, в течение 6 циклов, начиная с первого дня очередного менструального цикла под контролем УЗИ 1 раз в 3 месяца. Также используют мифепристон или гестринон по 2,5 мг 2 раза в неделю в течение 3-6 месяцев. Если лечение проводят в перименопаузе, в последующем наступает естественная менопауза, а в репродуктивном возрасте необходим стабилизационный этап с использованием современной гормональной контрацепции (низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы или внутриматочная гормональная система Левоноргестрел).
1. Радикальное: гистерэктомия лапаротомическим, лапароскопическим доступом. Наиболее простой метод с точки зрений технического выполнения. Лечение по принципу «нет органа — нет проблем». Этот метод неприемлем для женщин, желающих сохранить матку и реализовать репродуктивную функцию. В современной классификации лечебных подходов гистерэктомия должна быть рекомендована только при наличии строгих показаний. Таковыми являются: подозрение на саркому матки при быстром росте миомы (свыше 4 нед за 1 год), размеры ММ свыше 14-16 недель беременности, рост ММ в постменопаузе. Гистерэктомия показана также при шеечной ММ, нарушении питания в миоматозном узле, нарушении функции соседних органов, а также невозможности выполнения органосберегающих методов лечения или неэффективности медикаментозного лечения при ММ и менометроррагии, анемизирующей пациентку. Выбор операционного доступа определяется размером матки и локализацией миоматозных узлов. Оптимальным для выполнения гистерэктомии лапароскопическим доступом является размер матки не превышающий 11-12 нед. Ограничениями для использования лапароскопического доступа являются размер матки, превышающий 16-18 нед беременности, наличие низко расположенных миоматозных узлов, особенно по задней стенке матки, или наличие больших интралигаментраных миоматозных узлов. При выборе операционного доступа необходимо учитывать сопутствующую патологию яичников или шейки матки, наличие и выраженность спаечного процесса, соматические заболевания. У 30-55% пациенток репродуктивного возраста, перенесших гистерэктомию без придатков, развивается постгистерэктомический синдром, обусловленный гипоэстрогенным состоянием изза снижения овариального кровотока и нарушения рецепторных взаимодействий в системе яичники-миометрий-эндометрий. В качестве лечения постгистерэктомического синдрома у женщин детородного возраста должны быть использованы препараты ЗГТ (Эстрадиол/дидрогестерон, Эстрадиол/левоноргестрел, Эстрадиол/норгестрел и др.) или тканеселективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Тиболон). Назначение препаратов ЗГТ длительным курсом предусматривает контроль за состоянием молочных желёз (УЗИ и маммография до 2 раз в год), контроль за свёртывающей системой крови и липидным спектром крови.
2. Консервативнопластическое: традиционнооптимальной органосохраняющей операцией при субмукозной локализации ММ считают трансцервикальную миомэктомию с использованием механических, электро и лазерохирургических способов удаления. Возможность проведения трансцервикальной миомэктомии зависит от величины узла и от его формы. Возможно удаление субмукозных узлов 0 типа продолговатой формы и мягковатой консистенции до 10 см в диаметре механическим способом. Электрохирургическая миомэктомия безопасна при субмукозных узлах размерами до 5 см в диаметре. Для удаления подслизистых узлов 2-го типа с выраженным интерстициальным компонентом и размерами свыше 5 см в диаметре необходимо проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. После второй инъекции препарата ГнРГ происходит уменьшение миоматозных узлов на 35-40% в сравнении с исходными размерами. Помимо этого у ряда пациенток происходят переход 2-го типа субмукозного узла в 1-й, а также снижение перфузии крови в маточных артериях и возникновение медикаментозной атрофии эндометрия, что в целом значительно снижает хирургический риск и интраоперационную кровопотерю. Наряду с положительными моментами воздействия агонистов ГнРГ на матку известны и недостатки. Неблагоприятным является миграция субмукозных узлов 2-го типа межмышечно, что затрудняет их поиск во время оперативного вмешательства. В таких случаях удаление субмукозных узлов невозможно. У молодых женщин также наблюдают возникновение тяжёлых климактерических проявлений, связанных с дефицитом эстрогенов.
В результате электрохирургическая трансцервикальная миомэктомия противопоказана при неэффективности воздействия агонистами ГнРГ, величине миоматозных узлов свыше 5 см, длине полости матки более 10 см, при сочетанном расположении субмукозных миоматозных узлов с узлами другой локализации (особенно перешеечных) и аденомиозом. Также нецелесообразно проведение электрической резекции миоматозных узлов трансцервикальным доступом при наличии рубца после кесарева сечения или миомэктомии, маленькой и ригидной шейке матки у нерожавших пациенток.
Рассматривая вопрос о проведении органосохраняющих операций при субсерозных миоматозных узлах, основным критерием эффективности миомэктомии следует считать формирование полноценного рубца на матке, который должен быть состоятельным при последующей беременности. Субсерозные узлы типов 0 и 1 небольших размеров не представляют сложности для миомэктомии — методом выбора в этих случаях является лапароскопический доступ. В тех случаях, когда интерстициальный компонент узла выражен, для уменьшения ложа узла и снижения кровопотери в момент операции показано проведение предоперационной подготовки агонистами ГнРГ. Уплотнение и утолщение псевдокапсулы миоматозного узла облегчают его энуклеацию и позволяют производить миомэктомию менее травматично и бескровно. Ложе удалённого субсерозного узла должно быть тщательно ушито. К сожалению, лапароскопический доступ не всегда позволяет провести адекватное сопоставление краёв раны, нередко при энуклеации субсерозного узла образуется обширная зона коагуляционного некроза, которая приводит к формированию неполноценной рубцовой ткани и наличию дефекта в слоях миометрия. Ошибка в топографической диагностике и переоценка технических возможностей в использовании лапароскопического доступа чревата несостоятельностью рубца на матке во время беременности и разрывом матки во время беременности и родов. Исходя из этого, определены чёткие противопоказания к проведению миомэктомии лапароскопическим доступом у пациенток, желающих сохранить репродуктивную функцию. Не следует производить лапароскопическую миомэктомию при больших размерах матки (более 12 нед беременности), наличии множественных интерстициальных миоматозных узлов, низком расположении (шеечноперешеечном) миоматозного узла, особенно по задней стенке, а также общем количестве миоматозных узлов свыше 4. Безальтернативным доступом у этих пациенток при выполнении миомэктомии является лапаротомия.
Наличие противопоказаний к выполнению миомэктомий при субмукозных и субсерозных миоматозных узлах ранее не оставляло выбора в тактике, и большинство пациенток подвергалось гистерэктомии. С появлением эндоваскулярных методов лечения опухолевых образований и возможности проведения эмболизации маточных артерий (ЭМА) у больных с ММ появился новый безоперационный органосохраняющий метод лечения.
3. Стабильнорегрессионное: эмболизация маточных артерий, лапароскопическая окклюзия маточных артерий.
Клиническая эффективность ЭМА для миомы матки различной локализации заключается прежде всего в уменьшении размеров матки и нормализации менструальной функции. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объём кровопотери в менструацию уменьшается в 3-4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом факторов, среди которых выделяют следующие: снижение перфузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичная закупорка мелких радиальных и базальных ветвей и полная редукция артериального кровотока в миоматозных узлах. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатомических параметров полости матки после экспульсии или энуклеации субмукозных узлов. Объём матки и миоматозных узлов к году наблюдения сокращается в 2,5 и 3 раза соответственно. При субмукозной локализации миоматозных узлов, интерстициальной локализации с центральным и центрипетальным направлением роста выявлено несколько вариантов исхода. Возможна самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов, миоматозные узлы могут выделяться в виде фрагментов некротизированной ткани или некротизированного детрита. При миграции узлов в полость матки после ЭМА и невозможности их самостоятельной экспульсии целесообразно проведение трансцервикальной миомэктомии механическим способом или методом резекции под контролем гистероскопии или УЗИ. Возможна миграция миоматозных узлов межмышечно. Данный эффект после ЭМА считается также благоприятным, поскольку наряду с уменьшением размеров миоматозных узлов происходит восстановление топографии полости матки и снижение кровопотери в менструацию. Уменьшение размеров ложа миоматозных узлов после ЭМА при их субсерозной локализации позволяет формировать полноценный рубец после миомэктомии.
4. При больших и гигантских размерах миомы матки и миоматозных узлов у пациенток детородного возраста ЭМА выполняют как самостоятельный метод или как этап перед лапаротомической миомэктомией.
Эндоскопическая окклюзия маточных артерий также приводит к снижению объёма циркулирующей крови в миометрии, однако не приводит к полной редукции артериального кровотока в миоматозных узлах. Данный метод целесообразно использовать перед выполнением эндоскопической миомэктомии, поскольку в значительной степени снижается объём кровопотери в момент энуклеации узлов, а сокращение миометрия после окклюзии обусловливает выделение миоматозных узлов в брюшную полость и уменьшение размеров их ложа.
4. Временнорегрессионное: агонисты ГнРГ, мифепристон. Их роль существенна в лечении маленьких миоматозных узлов в составе двухэтапной схемы, у части больных перименопазуального возраста, а также в качестве профилактики рецидивов после миомэктомии. На первом (регрессионном) этапе, как правило, используют агонисты ГнРГ (лейпрорелин, бусерелин, трипторелин, гозерелин и др.), на втором (стабилизирующем) этапе — микро или низкодозированные комбинированные оральные контрацептивы с гестагенным компонентом третьего поколения по контрацептивной схеме или в пролонгированном режиме (Этинилэстрадиол/дезогестрел,Этинилэстрадиол/гестоден по 1 таблетке на ночь с 5-го по 25-й день каждого менструального цикла или по 1 таблетке на ночь с 1-го дня менструального цикла в течение 63-84 сут с последующим перерывом на 7 дней). Стабилизирующий этап может быть обеспечен применением внутриматочной гормональной рилизингсистемы Левоноргестрел, особенно при отсутствии у рожавшей женщины ближайших повторных репродуктивных планов, а также применением дезогестрелсодержащего орального контрацептива чарозетты в непрерывном режиме, особенно у курящих женщин старше 35 лет и пациенток с потенциально высоким риском тромбоэмболических осложнений.
5. Другие методы: высокочастотный фокусированный ультразвук (дистантная тепловая коагуляция миоматозных узлов); электромиолиз, криомиолиз (внутриполостная деструкция узлов).
Доказанное снижение риска развития миомы матки отмечено при длительном приёме комбинированных оральных контрацептивов, у часто рожавших женщин, у женщин, не подвергавшихся абортам и выскабливаниям слизистой матки, не болевшим воспалительными заболеваниями органов малого таза.
Примерные сроки нетрудоспособности
После оперативного лечения сроки нетрудоспособности колеблются в зависимости от доступа и выполненного хирургического объёма. При лапароскопической гистерэктомии он составляет от 10 до 24 дней, лапаротомической гистерэктомии — от 14 до 24 дней, лапароскопической миомэктомии — до 14 дней, гистероскопической миомэктомии — от 7 до 14 дней, лапаротомической миомэктомии — от 14 до 24 дней. При ЭМА срок нетрудоспособности составляет 7-14 дней.
После гистерэктомии, лапароскопической и лапаротомической миомэктомии и ЭМА в течение 1 месяца продолжают профилактику тромботических осложнений (компрессионное бельё на ноги, назначение ацетилсалициловой кислоты, дипиридамола, пентоксифиллина). Антианемическую терапию проводят до нормализации показателей красной крови. У пациенток с развившимся постгистерэктомическим синдромом назначают препараты ЗГТ. После ЭМА контрольные УЗИ проводят через 1, 6, 12 мес, при возможности и необходимости беременности — через 12 мес.
Необходимо проведение планового УЗИ 1 раз в год, а у пациенток с выявленной ММ — 2 раза в год. Рекомендуют воздерживаться от инсоляции, бань, саун, массажей поясничной области и ягодиц.
Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки // Акушерство и гинекология. — 2006. — №3 — С. 23-26.
Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др. Спорные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005. — Т. 4. — № 4. — С. 44-48.
Вихляева Е.М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки // Вестник рос. акуш. и гин. — 1997. — № 3. — С. 21-22.
Каппушева Л.М., Иванова Н.В. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии. Материалы международного конгресса «Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки с курсом эндоскопии». — М., 1997. — С. 214.
Капранов С.А., Бреусенко В.Г., Бобров Б.Ю. и др. Применение эмболизации маточных артерий при лечении миомы матки: анализ 258 наблюдений // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. — 2005. — № 7. — С. 56.
Краснова И.А., Сущевич Л.В., Климова И.В. Заместительная гормональная терапия фемостоном у больных с постгистерэктомическим синдромом // Вестник Российской ассоциации акушеровгинекологов. — 2001. — № 1. — С. 1-4.
Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2005. — Т. 4. — № 1. — С. 46-50.
Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Волков Н.И. Лечение миомы матки с помощью декапептилдепо и оперативная лапароскопия женщин с бесплодием. Агонисты гонадолиберина: теория и практика. Сб. научных трудов. — М., 1994. — С. 62-63.
Манухин И.Б., Местергази Г.М., Высоцкий М.М. Пропедевтика в эндоскопической хирургии в гинекологии. — М.: Династия, 2003. — С. 58.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению // Международный медицинский журнал. — 2005. — № 1. — С. 74-79.
Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Капушева Л.М. Гистероскопия. — М.: ГЭОТАРМедиа, 2001. — 176 с.
Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г. Современные подходы к ведению больных с миомой матки // Международный медицинский журнал. — 2001. — № 4. — Т. 7. — С. 22-28.
Сидорова И.С., Капустина И.Н., Леваков С.А. Цветовое допплеровское картирование у больных миомой матки // Ультразвук. диагн. акуш. гин. педиатр. — 1999. — Т. 7. — № 4. — С. 308-311.
Стрижаков А.Н., Давыдов А. И. Гистерорезектоскопия. — М.: Медицина. — 1997.
Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки// Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. — Т. 1. — № 2.
Штыров С.В., Краснова И.А.,Тумарев А.В. Оптимизация методов консервативной лапароскопической миомэктомии // РГМУ. Методические рекомендации, 2001.
Amant F., Dorfling C.M., de Brabanter J. et al. A possible role of the cytochrome P450c17alpha gene (CYP17) polymorphism in the pathobiology of uterine leiomyomas from black South African women: a pilot study // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2004. — Vol. 83(3). — P. 234-239.
Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas // Semin. Reprod. Endocrinol. — 1996. — Vol. 14(3). — P. 269-282.
Bulun S.E., Simpson E.R., Word R.A. Expression of the CYP19 gene and its product aromatase cytochrome P450 in human uterine leiomyoma tissues and cells in culture // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1994. — Vol. 78(3). — P. 736-743.
Dixon D., He H., Haseman J.K. Immunohistochemical localization of growth factors and their receptors in uterine leiomyomas and matched myometrium // Environ. Health. Perspect. — 2000. — Vol. 108(Suppl 5) — P. 795-802.
Gattas G.J., Quade B.J., Nowak R.A., Morton C.C. HMGIC expression in human adult and fetal tissues and in uterine leiomyomata // Genes Chromosomes Cancer. — 1999. — Vol. 25(4). — P. 316-322.
Kikkawa F., Nawa A., Oguchi H. et al. Positive correlation between cytochrome P450 2E1 mRNA level and serum estradiol level in human uterine endometrium // Oncology. — 1994. — Vol. 51(1). — P. 52-58.
Koutsilieris M., Elmeliani D., Frenette G., Maheux R. Leiomyomaderived growth factors for smooth muscle cells // In Vivo. — 1992. — Vol. 6(6). — P. 579-585.
Maruo T., Matsuo H., Samoto T. et al. Effects of progesterone on uterine leiomyoma growth and apoptosis // Steroids. — 2000. — Vol. 65(10-11). — P. 585-592.
Massart F., Becherini L., Marini F. et al. Analysis of estrogen receptor (ERalpha and ERbeta) and progesterone receptor (PR) polymorphisms in uterine leiomyomas// Med. Sci. Monit. — 2003. — Vol. 9(1). — P. 25-30.
Shozu M., Sumitani H., Segawa T. et al. Inhibition of in situ expression of aromatase P450 in leiomyoma of the uterus by leuprorelin acetate // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86(11). — P. 5405-5411.
Sumitani H., Shozu M., Segawa T. et al. In situ estrogen synthesized by aromatase P450 in uterine leiomyoma cells promotes cell growth probably via an autocrine/intracrine mechanism // Endocrinology. — 2000. — Vol. 141(10). — P. 3852-3861.
Wu X., Wang H., Englund K. et al. Expression of progesterone receptors A and B and insulinlike growth factorI in human myometrium and fibroids after treatment with a gonadotropinreleasing hormone analogue // Fertil. Steril. — 2002. — Vol. 78(5). — P. 985-993.
источник