МИБП, оказывает миорелаксирующее действие. Протеиновый комплекс, получаемый от Clostridium botulinum, состоит из нейротоксина типа А и некоторых др. белков. В физиологических условиях данный комплекс распадается и высвобождается чистый нейротоксин. Молекула ботулинического токсина состоит из связанных дисульфидным мостиком тяжелой (с мол.массой 100 тыс.Da) и легкой (с мол.массой 50 тыс.Da) цепей. Тяжелая цепь имеет высокое сродство к связыванию со специфическими рецепторами, расположенными на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь обладает Zn 2+ -зависимой протеазной активностью, специфичной по отношению к цитоплазматическим участкам синаптосомальносвязанного протеина, имеющего молекулярную массу 25 тыс.Da (SNAP-25) и участвующего в процессах экзоцитоза. Первый этап действия ботулинического токсина — специфическое связывание молекулы с пресинаптической мембраной (процесс занимает 30 мин). Второй этап — интернализация связанного токсина в цитозоль посредством эндоцитоза. После интернализации легкая цепь действует как цинкзависимая протеаза цитозоля, избирательно расщепляя SNAP-25, что на третьем этапе приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических терминалей холинергических нейронов. Конечным эффектом этого процесса является стойкая хемоденервация. При внутримышечном введении развивается 2 эффекта: прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон, посредством ингибирования альфа-мотонейронов на уровне нервно-мышечного синапса, и ингибирование активности мышечных веретен, посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса на интрафузальном волокне. Уменьшение гамма-активности ведет к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена и снижает активность la-афферентов. Это приводит к снижению активности мышечных рецепторов растяжения и эфферентной активности альфа- и гамма-мотонейронов (клинически это проявляется выраженным расслаблением мышц в месте инъекции и значительным уменьшением боли). Наряду с процессом денервации, в этих мышцах протекает процесс реиннервации путем появления боковых отростков нервных терминалей, что приводит к восстановлению мышечных сокращений через 4-6 мес после инъекции. При внутриклеточной инъекции в области локализации потовых желез (подмышечные впадины, ладони, стопы) развивается блокада постганглионарных симпатических нервов и прекращается гипергидроз на 6-8 мес.
Ботулинический токсин в течение некоторого времени концентрируется в месте его внутримышечного введения, прежде чем попадает в системный кровоток. При введении в терапевтических дозах не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает системных эффектов. Быстро метаболизируется с образованием более простых молекулярных структур. Выводится почками (в виде метаболитов).
Блефароспазм; гемифациальный спазм; паралитическое косоглазие; спастическая кривошея; локальный мышечный спазм у взрослых и детей старше 2 лет (в т.ч. детский церебральный паралич и спастичность).
Гиперчувствительность, миастения, миастенические и миастеноподобные синдромы (в т.ч. синдром Ламберта-Итона); инфекции мягких тканей в месте инъекции, одновременный прием аминогликозидов или спектиномицина, беременность, период лактации, детский возраст (до 2 лет).
Дозы и место введения определяются индивидуально для каждого пациента.
Местные реакции: 2-5 % — микрогематомы (до 7 дней), боль в месте инъекции (до 1 сут). Системные реакции при применении препарата в высокой дозе (более 250 ЕД): общая или местная слабость (в течение 7 дней), падения. При лечении блефароспазма, гемифациального спазма: птоз (15-20 %), слезотечение (0.5-1 %), редко — эктропион, кератит, диплопия, энтропион, экхимоз в мягких тканях глазного яблока. При инъекции в обе кивательные мышцы — дисфагия (2-5 %). Как правило, указанные побочные эффекты не требуют дополнительной терапии и регрессируют в течение 1 мес после введения препарата.
Общая слабость, парез инъецированных мышц.
Специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 мин после инъекции; при необходимости — реанимационные мероприятия.
Инъекции препарата должен проводить высококвалифицированный врач, имеющий специальную подготовку и разрешение от фирмы-производителя. Инъекции можно проводить амбулаторно в условиях процедурного кабинета. Перед назначением препарата следует принимать во внимание анатомические особенности и любые изменения вследствие прошедших хирургических операций. Не следует превышать рекомендуемые дозы и частоту приема. Осложнения после инъекции исключительно редки и могут наступить при травме иглой жизненно важных структур (нервов, сосудов, трахеи) в случае неквалифицированного выполнения процедуры. Антитела к гемагглютинин-комплексу ботулинического токсина образуются у 1-5% пациентов после повторных инъекций. Образованию антител способствуют введение больших доз препарата (более 250 ЕД) через короткие промежутки времени (менее 2 мес), бустерные инъекции (малыми дозами через короткие промежутки времени). В случае образования антител к ботулиническому токсину применяют другие серологические типы. Уменьшение частоты мигания вследствие инъекций препарата в круговую мышцу глаза может привести к стойкому повреждению эпителия и изъязвлению роговицы, особенно у пациентов с расстройствами n.faciales. Следует тщательно проверять чувствительность роговицы глаз ранее оперировавшихся пациентов, избегать инъекций в область нижнего века для предотвращения его выворачивания и активного лечения любого дефекта эпителия. Для этого могут потребоваться защитные капли, смазки, мягкие контактные линзы, наложение повязки на глаз или другие меры. Безопасность и эффективность препарата при лечении блефароспазма, гемифациального спазма и фокальных дистоний или спастической кривошеи у детей не определены. В настоящее время имеются данные об эффективности у пациентов с миофасциальным синдромом, головной болью напряжения, контрактурой мимических мышц, тризмом, бруксизмом, гиперкинетическими морщинами лица, ахалазией кардии, спазмом сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, локальным гипергидрозом. При лечении спастичности у детей с детским церебральным параличом и идиопатической ходьбой на цыпочках ортопедическая коррекция, растяжение, физиотерапия повышают клинический эффект препарата. Растворитель следует вводить аккуратно, посредством легких вращательных движений флакона порошок перемешивают с растворителем до получения прозрачного бесцветного раствора (грубое встряхивание и образование пены может привести к денатурации препарата). Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, такой флакон следует уничтожить. После разведения раствор можно хранить в холодильнике при температуре 2-8°С не более 4 ч до использования. Приготовленный раствор вводят с помощью стерильной иглы калибра 27-30. После инъекции шприцы и иглу следует уничтожить с помощью методов, предусмотренных для уничтожения биологических отходов. В период лечения необходимо соблюдать осторожность при вождении автотранспорта и занятии другими потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.
Аминогликозиды, эритромицин, тетрациклин, линкомицин, полимиксин, а также лекарственные средства, снижающие нервно-мышечную проводимость, усиливают действие.
Ботулинический нейротоксин является очищенным природным белком, который в малых дозах расслабляет сверхактивные мышцы, являющиеся причиной образования морщин. Инъекции ботулинического нейротоксина блокируют связь между сигналами двигательного нерва и мышцей, участвующей в формировании морщины. Лечение является простым и производится безоперационным путем. В результате лечения разглаживаются устойчивые глубокие морщины, появляющиеся с течением времени.
Препарат вводят в мышцы, которые нужно расслабить. Действие препарата длится от 2 до 8 месяцев.
Токсин действует на мелкие мышцы, располагающиеся под кожей. Именно они, сокращаясь, создают морщины на лбу, в углах глаз, переносице и спинке носа, верхней губе.
Для введения препарата используются тонкие иглы, с помощью которых препарат вводят в мышцы. Для обезболивания процедуры используют местные анестетики, которые предварительно наносят на кожу.
Препарат начинает действовать в среднем через 7- 14 дней. Под действием ботулинического нейротоксина наступает ослабление двигательной активности мышц. Мелкие и глубокие морщины разглаживаются, а поверхность кожи становится ровной.
Эффект от действия препарата сохраняется в среднем на протяжении 6 месяцев, после чего необходимо повторить процедуру.
При регулярном проведении процедур мышцы поддерживаются расслабленными, разглаживаются морщины любой глубины и не формируются новые.
Существует техника «мезоботокс» — это субдермальное введение микродоз препарата (микропапульное). Эта техника позволяет разглаживать тонкие кисетные морщины вокруг рта.
Смертельные исходы, связанные с инъекциями ботулинического нейротоксина, были описаны в докладе FDA в феврале 2008 года. Американская академия дерматологов также отметила, что к 2003 году имелись данные о 28 смертельных случаях, связанных с медицинским применением инъекций ботулинического нейротоксина.
Осложнения введения ботулинического нейротоксина немногочисленны и крайне редки. При избыточном введении препарата может опускаться угол рта или веко. Однако, учитывая обратимость действия нейротоксина, при возникновении этих побочных эффектов, восстановление внешнего вида происходит через 1-2 месяца.
Несмотря на своё умение устранять проявления старения на лице, ботулинический нейротоксин всё же имеет недостатки. С помощью этого препарата нельзя устранить все морщины. Например, зона вокруг рта, щёки и подбородок — не самые лучшие места для инъекций. Для устранения морщин в этих местах используется биополимерный гель.
источник
Торговое название: Диспорт (Dysport)
Международное название: Ботулинический токсин типа А-гемагглютинин комплекс&
Фармакологическая группа: миорелаксант
| Активное вещество: | Один флакон содержит |
| Комплекс ботулинический токсин типа А — гемагглютинин |
300 ЕД* |
| Вспомогательные вещества: | |
| Альбумин человека | 125 мкг |
| Лактоза | 2,5 мг |
* ЕД единица активности фирмы.
Действующим началом является токсин Clostridium botulinum тип — А, который, блокирует высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, что приводит к снятию мышечного спазма в области введения препарата. Восстановление передачи нервного импульса происходит постепенно по мере образования новых нервных окончаний и , восстановления контактов с постсинаптической моторной концевой пластинкой.
Лечение блефароспазма, гемифациального спазма, спастической кривошеи, спастичности руки после инсульта, гиперкинетических складок (мимических морщин) лица у взрослых.
Лечение динамической деформации стопы, вызванной спастичностью, у детей с церебральным параличом с 2-х летнего возраста.
Лечение гипергидроза аксилярной области.
Диспорт противопоказан при беременности и в период грудного вскармливания. При острых заболеваниях введение препарата осуществляют после выздоровления. Диспорт противопоказан пациентам с повышенной чувствительностью к одному из компонентов препарата.
С особой осторожностью следует повторно вводить препарат больным, у которых отмечены аллергические реакции на предыдущую инъекцию.
Были зарегистрированы побочные эффекты, возникающие в результате действия токсина на мышцы, отдаленные от места введения препарата (см. раздел «Побочное действие»). Пациенты, получающие Диспорт в терапевтических дозах, могут испытывать общую мышечную слабость. Риск возникновения подобных побочных эффектов может быть уменьшен при соблюдении рекомендаций по дозированию препарата и применении минимальных эффективных доз препарата.
С осторожностью и под строгим медицинским контролем следует применять препарат у больных с субклиническими или клиническими проявлениями поражения нервно-мышечной передачи (например, бульбоспинальный паралич). Такие больные, могут иметь повышенную чувствительность к препаратам ботулинического токсина, которые могут вызвать у них резко выраженную мышечную слабость.
С осторожностью следует вводить Диспорт больным с нарушениями функций глотания и дыхания, так как данные нарушения могут быть усугублены вследствие распространенного действия токсина на соответствующие мышцы. У пациентов, страдающих хроническими респираторными заболеваниями, в редких случаях возможно развитие аспирации.
— Двусторонний и односторонний блефароспазм, гемифациальный спазм
Содержимое флакона разводят 1,5 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций. 1 мл данного раствора содержит 200 ЕД Диспорта.
Рекомендуемые дозы применяются у взрослых любого возраста, включая пожилых пациентов. Рекомендованная начальная доза -при двустороннем блефароспазме составляет 120 единиц на каждый глаз. Подкожную инъекцию в объеме 0,1 мл (20 единиц) следует провести медиально и в объеме 0,2 мл (40 единиц) латерально в соединение между пресептальной и глазничной частями как нижней, так и верхней орбитальной мышцами пораженного глаза. Для проведения инъекций в верхнее веко иглу следует направлять в сторону от центра, чтобы, не задеть мышцу, поднимающую верхнее веко. Ниже приведена схема, показывающая места проведения инъекций.
Проявление эффекта можно ожидать в течение 2 — 4 дней; а максимальный лечебный эффект развивается в течение двух недель.
Инъекции следует повторять приблизительно каждые 12 недель или по показаниям для предупреждения рецидива симптомов. При каждом последующем введении препарата суммарную дозу следует уменьшать до 80 единиц на глаз. Например, 0,1 мл (20 единиц) медиально и 0,1 мл (20 единиц) латерально над глазом и ниже его. Доза, в дальнейшем может быть снижена до 60 единиц на глаз, за счет исключения введения препарата медиально в нижнее веко. В дальнейшем дозу препарата определяет врач в соответствии с полученным эффектом.
В случае одностороннего блефароспазма инъекции следует ограничить областью пораженного глаза.
Больные, страдающие гемифациальным спазмом, должны лечиться; так же, как пациенты с односторонним блефароспазмом.
Содержимое флакона разводят 0,6 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций. 1 мл данного раствора содержит 500 ЕД Диспорта. Дозы,. рекомендуемые для лечения кривошеи, применяются у взрослых больных всех возрастов, имеющих нормальную массу тела и удовлетворительное развитие мышц шеи. Снижение дозы . препарата возможно при значимом дефиците веса пациента или у лиц пожилого возраста, со сниженной мышечной массой тела.
Начальная суммарная, разовая доза препарата для лечения спастической кривошеи составляет 500 единиц. Данная доза распределяется между двумя-тремя наиболее активными мышцами шеи.
-При ротационной кривошее 500 единиц вводят следующим образом: 350 единиц в ременную мышцу головы, ипсилатерально направлению ротации головы и 150 единиц в грудино-ключично-сосцевидную мышцу, контрлатеральную ротации.
-При латероколлисе (наклону головы к плечу) дозу препарата (500 единиц) распределяют следующим образом: 350 единиц вводят ипсилатерально в ременную мышцу головы, и 150 единиц ипсилатерально в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. В случаях, сопровождающихся поднятием плеча за счет трапециевидной мышцы или мышцы,: поднимающей лопатку; может потребоваться лечение в соответствии с видимой гипертрофией мышц или по данным электромиографического обследования. Когда требуется введение в три мышцы, то доза в 500 единиц распределяется следующим образом: 300 единиц препарата вводят в ременную мышцу, 100 единиц — в грудино-ключично-сосцевидную мышцу и 100 единиц — в третью мышцу.
-При антероколлисе. (наклоне головы вперед) вводят по 150 ЕД в обе грудинно-ключично-сосцевидные мышцы.
-При ретроколлисе (наклоне головы,, назад), дозу в 500 единиц препарата распределяют следующим образом: по 250 единиц в каждую ременную мышцу головы. В случае недостаточного, клинического ответа на инъекцию возможно по прошествии 6 недель ввести препарат в трапециевидные мышцы билатерально (в дозе до 250 единиц на каждую мышцу). Двусторонние инъекции в ременные мышцы могут повысить риск появления слабости мышц шеи.
При последующем назначении препарата дозы могут быть адаптированы в соответствии с полученным эффектом и. зарегистрированными побочными эффектами. Рекомендуемые суммарные дозы находятся в пределах от 250 до 1000 единиц.. Применение более высоких доз может сопровождаться увеличением частоты побочных эффектов, в частности дисфагии.
Улучшение симптоматики при спастической кривошее проявляется в течение первой недели после инъекции. Инъекции следует повторять каждые 8 — 12 недель или по мере необходимости.
Для лечения других форм кривошеи большое значение имеет применение электромиографии (ЭМГ) для выявления и введения препарата в наиболее активные мышцы. ЭМГ следует использовать для диагностики всех сложных форм кривошеи или при повторном обследовании пациентов с отсутствием положительной динамики после введения препарата, для проведения инъекций в глубокие мышцы и у пациентов с избыточной массой тела и трудно пальпируемыми мышцами шеи.
— Спастичность руки у взрослых после инсульта
Определение показаний для введения Диспорта при лечении спастичности руки после инсульта производится неврологом, через 3 месяца после перенесенного инсульта.
Во флакон с препаратом вводят. 0,6 мл 0,9 % раствора натрия хлорида для инъекций, получая раствор, содержащий 500 единиц Диспорта в 1,0 мл.
Максимальная суммарная разовая доза составляет 1000 ЕД, распределенных между следующими пятью мышцами: m. flexor digitorum profundus (FDP), m. flexor digitorum superficialis (FDS), m. flexor carpi ulnaris (FCU), m. flexor carpi. radialis (FCR) и biceps brachii (BB).
При выборе места инъекции следует руководствоваться стандартными точками электромиографии, а непосредственное место инъекции определяется пальпацией. Все мышцы, кроме biceps brachii, подвергаются инъекции в одной точке. Мышцу biceps brachii инъецируют в двух точках. Рекомендуемое распределение дозы между мышцами приводится ниже.
| Мышца | ВВ | FDP | FDS | FCU | FCR | Общая доза |
| Диспорт (единицы) |
300-400 | 150 | 150-250 | 150 | 150 | 1000 |
Начальная суммарная доза препарата может быть снижена до 500 ЕД для предотвращения излишней слабости инъецируемых мышц в тех случаях, когда мышцы-мишени пациента малы по объему, когда инъекция в. мышцу ВВ не вводится, или когда пациентам инъекция делается в несколько точек одной мышцы. ; Клиническое улучшение наступает в течение двух недель после инъекций. Инъекции можно повторять примерно каждые 16 недель или по необходимости для, поддержания эффекта, но не чаще чем каждые 12 недель.
— Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица
Основной областью применения Диспорта с целью косметической коррекции является верхняя половина лица. Нижняя половина лица и шея подвергаются коррекции путем введения ботулинического токсина гораздо реже.
Содержимое флакона разводят 1,5 мл 0,9 % раствора хлорида натрия для инъекций. При данном разведении 1 мл раствора содержит 200 ЕД Диспорта.
Суммарная рекомендуемая доза при однократном инъецировании всех четырех областей (межбровная область, область лба, наружного угла глаза и спинки носа) не должна превышать 200 ЕД.,
Для коррекции вертикальных складок в межбровной области инъекции препарата производятся в m. corrugator supercilii по 8-10 ЕД на 2-4 точки и в m. Procerus по 5-10 ЕД в 2 точки. Суммарная доза составляет от 42 до 100 ЕД;
Устранение гиперкинетических складок в области лба производится путем введения препарата в область максимального напряжения m. frontalis. Количество точек введения может быть произвольным. Все они должны располагаться на 2 см выше линии бровей, на одной, линии или V-образно. Оптимальная суммарная доза Диспорта в этой области составляет 30-40 ЕД (максимальная 90 ЕД) из расчета по 5-15 ЕД на одну точку, общее количество точек 4-6.
-Область наружного угла глаза
Коррекция складок в области наружного угла глаза («гусиные лапки») осуществляется подкожным введением в точки, расположенные на 1 см латеральнее от наружного угла глаза, из расчета 5-15 ЕД Диспорта на одну точку введения.
Количество точек от 2 до 4 на каждый глаз. Максимальная рекомендуемая суммарная, доза на обе стороны составляет 120 БД.
Частота повторных инъекций зависит от сроков восстановления мимической активности мышц. Длительность эффекта составляет 3-4 месяца.
Если во время первой инъекции была введена адекватная доза препарата, то при проведении второй и последующих инъекций суммарная доза Диспорта может быть уменьшена на 15-20 ЕД для соответствующих областей. При этом возможно увеличение интервала между инъекциями препарата до 6-9 месяцев. Если расчета 10 единиц на 1 кг массы тела. Оптимальная доза, индивидуальна, последующее лечение должно планироваться после оценки результатов применения начальной дозы. Для предупреждения побочных эффектов суммарная доза не должна превышать 1000 ЕД. Препарат вводят преимущественно в m.gastrocnemius, однако возможно введение в m.soleus и m.tibialis posterior. Для определения наиболее активных мышц можно использовать метод электромиографии . В случаях, когда мышцы-мишени пациента малы по объему, начальную дозу следует снизить для предотвращения развития их излишней слабости. Клиническое улучшение наступает в течение 2-х недель, после введения препарата; Инъекции-повторяют по мере необходимости с интервалами не менее 12.недель, при этом вводимая доза может варьировать в пределе от 10- 30 ЕД на. кг массы тела в зависимости от эффекта предыдущей инъекции.
Лечение гипергидроза аксилярной области
Содержимое флакона разводят 1,5 мл, 0,9 % раствором натрия хлорида для инъекций, получая раствор, содержащий 200 ЕД в,1 мл.
Рекомендуемой начальной дозой лечения аксилярного гипергидроза является 100 ЕД на,одну аксилярную область. Если желаемый эффект не достигается, то возможно последующее увеличение дозы до 200 ЕД Диспорта.
Область введения препарата определяют пробой Минора. Проба проводится до лечения и, при необходимости, в динамике, при комнатной температуре (22 — 24 град.С) после 15 — минутного отдыха пациента.
Для проведения пробы необходимо:
— 5 % спиртовой раствор йода;
Пациент находится в положении лежа, руки под головой. Область потоотделения обрабатывают 5 % — ным спиртовым раствором йода и через 1 мин. на эту зону салфеткой или кисточкой наносят тонким слоем картофельный крахмал. Результаты теста оценивают через 5 мин. При наличии потоотделения визуально наблюдается окрашивание обработанной поверхности в синий цвет. Интенсивность окраски (от бледно-синего до сине-черного) коррелирует с активностью потоотделения. После проведенной пробы площадь гипергидроза отмечают маркером, затем крахмал смывают спиртом или другим антисептиком.
Внутрикожные инъекции проводят в десять точек в каждой аксилярной области, в каждую точку вводят по 10 ЕД препарата в объеме 0,05 мл, 100 ЕД на одну область. Максимальный терапевтический эффект развивается в течение двух недель. В большинстве случаев рекомендуемая начальная доза подавляет потоотделение на срок до 48 недель. Периодичность повторных инъекций определяют индивидуально при восстановлении исходного уровня потоотделения, но не чаще, чем раз в 12 недель. Если есть какие либо доказательства кумулятивного эффекта при повторных инъекциях, сроки проведения повторных инъекций для каждого пациента определяют индивидуально.
Во время проведения различных клинических исследований с препаратом Диспорт с участием около 7800 пациентов были собраны данные о частоте возникновений побочных реакций, которые имеют следующую классификацию: очень часто (>/=1/10), часто (>/=1/100 — /=1/1,000 до /=1/10 000).
-Со стороны нервной системы
Редко: невралгическая амиотрофия.
-Со стороны кожи и подкожных тканей
Нечасто: раздражение. Инъекции могут сопровождаться чувством жжения, которое длится 1-2 минуты.
Часто: общая слабость, утомляемость, гриппопободный синдром, боль и гематома в месте введения.
Спастичность руки у взрослых после инсульта
В 14 клинических исследованиях с участием 141 пациента были зарегистрированы следующие побочные реакции:
-Со стороны желудочно-кишечного тракта:
-Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани:
-Травмы и осложнения процедур:
Часто: случайная травма/падение.
Дисфагия была зарегистрирована когда были использованы дозы превышающие 2700 ЕД, введенные в одну точку или распределенные между несколькими точками введения.
Динамическая деформация стопы, вызванная спастичностью у детей с церебральным параличом
В 14 клинических исследованиях с участием около 900 пациентов были
зарегистрированы следующие побочные реакции:
-Со стороны желудочно-кишечного тракта:
-Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани:
-Со стороны почек и мочевыделительной системы:
-Травмы и осложнения процедур:
Часто: случайная травма вследствие падения.
Случайная травма вследствие падения и аномальная походка могут является следствием избыточной слабости мышц и/или распространением действия токсина на другие, близлежащие к месту инъекции, мышцы, вовлеченные или участвующие в определенном двигательном акте и в поддержании равновесия тела пациента в положении стоя и при ходьбе.
В 21 клиническом исследовании с участием около 4100 пациентов были зарегистрированы следующие побочные реакции:
-Со стороны нервной системы:
Нечасто: диплопия, нарушение аккомодации.
-Изменения со стороны системы дыхания, грудной клетки и средостения:
Редко: респираторные расстройства.
-Со стороны желудочно-кишечного тракта:
Дисфагия носит дозозависимый эффект и происходит наиболее часто при введении препарата в грудино-ключично-сосцевидную мышцу. Может потребоваться диета с исключением грубой пищи до исчезновения симптомов.
Блефароспазм и гемифациальный спазм
В 13 клинических исследованиях с участием около 1400 пациентов были зарегистрированы следующие побочные реакции:
-Со стороны нервной системы:
Часто: диплопия, сухость слизистой оболочки глаза, слезоотделение.
-Со стороны кожи и подкожных тканей
Побочное действие может иметь место при несоблюдении врачом правил выполнения инъекции (разведения, точного расчета вводимой дозы, правильного выбора точек введения, направления иглы и глубины введения) и связанной с этим излишней диффузией препарата и временным параличем близлежащих к месту инъекции группы мышц.
В 4 клинических исследованиях с участием около 217 пациентов были зарегистрированы следующие побочные реакции:
-Со стороны кожи и подкожных тканей
Часто: компенсаторное потоотделение.
Гиперкинетические складки (мимические морщины) лица
Следующие побочные реакции (обычно от легкой до умеренной интенсивности), были зарегистрированы при применении Диспорта для коррекции гиперкинетических складок лица.
Часто: отек век и слизистой оболочки глаза.
Нечасто: сухость слизистой оболочки глаза (сухой кератоконъюнктивит).
Очень часто: реакции в месте введения (включая боль, гематому, кожный зуд, парестезию, эритему, сыпь, которые также часто отмечались и в группе плацебо).
-Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани: Часто: слабость соседних к месту введения мышц, что также часто приводит к птозу век, астенопии (зрительное утомление) или, нечасто, к парезу мышц лица и расстройствам зрения.
-Со стороны нервной системы:
Очень часто: головная боль (так же часто наблюдаемая в группе плацебо).
-Со стороны кожи и подкожных тканей
Пострегистрационный опыт применения
Большинство побочных эффектов являются умеренными и преходящими. Выраженная мышечная слабость, дисфагия, аспирационная пневмония, которая может вызвать летальный исход, встречаются очень редко с частотой 1 на 10 000 (см. раздел «Предупреждения и Меры предосторожности»). Редко расстройства пищеварения (диарея), кожные аллергические реакции, головокружение, головные боли.
Применение больших доз препарата может привести к генерализованной мышечной слабости. При параличе дыхательных мышц необходимо проведение вентиляции лёгких. При передозировке введение антитоксина (противоботулинической сыворотки) целесообразно в течение первых трех часов. Как правило, лечение передозировки направленно на общую поддерживающую терапию при постоянном наблюдении за больным.
Препараты, влияющие на нервно-мышечную передачу, такие как, антибиотики группы аминогликозидов, должны применяться с осторожностью
Лечение препаратом должно проводиться специалистами, имеющими опыт в диагностике и лечении подобных состояний, и прошедших подготовку по проведению лечения.
На фоне проводимой терапии ботулиническими токсинами типа А или В были зарегистрированы единичные случаи смерти, вызванные дисфагией (нарушение глотания), пневмопатией или у пациентов со выраженной астенией. Больные и лица, осуществляющие уход за ними, должны быть предупреждены о необходимости срочного обращения к врачу в случаях возникновений нарушений глотания, речи и нарушениях дыхания. Образование противоботулинических антител отмечено у небольшого числа больных, которым проводили терапию Диспортом. Клинически это проявлялось снижением терапевтического эффекта, что требовало постоянного повышения доз препарата.
У пациентов с замедленным временем свертываемости крови и воспалении в предполагаемом месте введения, Диспорт должен быть применен в случаях крайней необходимости.
Примечание: При назначении Диспорта следует учитывать, что единицы действия препарата являются специфическими и не могут сравниваться с таковыми других препаратов, содержащих ботулинический токсин.
ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПЕРИОД ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ
Тератологических и других репродуктивных исследований с Диспортом не проводилось. Безопасность применения Диспорта у беременных и кормящих-женщинах не подтверждена.
ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ВОЖДЕНИЕ АВТОТРАНСПОРТА И УПРАВЛЕНИЕ МЕХАНИЗМАМИ
УКАЗАНИЯ ПО ОБРАБОТКЕ ОСТАТКОВ РАСТВОРОВ ПРЕПАРАТА
Сразу же после проведения инъекции оставшийся во флаконе или в шприце раствор следует инактивировать раствором гипохлорита натрия, содержащим 1 % активного хлора. Все вспомогательные материалы, находившиеся в контакте с препаратом, должны быть утилизированы в соответствии со стандартной больничной практикой. Пролитый препарат должен быть вытерт абсорбирующей салфеткой, смоченной в-1 % растворе гипохлорита натрия.
Не использовать по истечении срока годности, указанного на упаковке.
Хранить и транспортировать всеми видами крытого транспорта при температуре от 2 до 8град.С. Не замораживать!
Хранить в недоступном для детей месте.
Диспорт хранят в отдельной закрытой промаркированной коробке в холодильнике учреждения, где осуществляется проведение инъекций препарата. Диспорт нельзя выдавать на хранение пациенту.
Дата актуализации инструкции 29.08.2017
Инструкция утверждена 08.02.2012
Владелец регистрационного удостоверения: Ipsen Pharma S.A., Франция
Формы выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 300 ЕД, флакон
Условия отпуска: для лечебно-профилактических учреждений
Данные гос. регистрации: ЛП-001486 от 08.02.2012
Дата переоформления РУ: 30.11.2017
Состояние регистрационного удостоверения: окончание срока действия 08.02.2017
Номер фармстатьи: ЛП 001486-080212
Владелец регистрационного удостоверения: Ipsen Pharma S.A., Франция
Формы выпуска: лиофилизат для приготовления раствора для инъекций 500 ЕД, флакон
Условия отпуска: для лечебно-профилактических учреждений
Данные гос. регистрации: П N011520/01 от 15.08.2011
Дата переоформления РУ: 29.11.2017
Состояние регистрационного удостоверения: действующее
Номер фармстатьи: П N011520/01-150811
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
источник
Только самые актуальные официальные инструкции по применению лекарственных средств! Инструкции к лекарствам на нашем сайте публикуются в неизменном виде, в котором они и прилагаются к препаратам.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ РЕЦЕПТУРНОГО ОТПУСКА НАЗНАЧАЮТСЯ ПАЦИЕНТУ ТОЛЬКО ВРАЧОМ. ДАННАЯ ИНСТРУКЦИЯ ТОЛЬКО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ.
Описание действующего вещества Ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс/ Clostridium botulinum toxine type A-hemagglutine complex.
Формула: C6760H10447N1743O2010S32, химическое название: нет данных.
Фармакологическая группа: нейротропные средства/ средства, влияющие на нервно-мышечную передачу
Фармакологическое действие: миорелаксирующее.
Является миорелаксантом. Молекула вещества состоит из легкой (молекулярная масса 50000 дальтон) и тяжелой (молекулярная масса 100000 дальтон) цепей, которые связаны между собой дисульфидным мостиком. Легкая цепь имеет цинк-зависимую протеазную активность, которая является специфичной по отношению к участкам цитоплазмы синаптосомальносвязанного протеина, который в свою очередь имеет молекулярную массу равную 25000 дальтон (SNAP-25) и принимает участие в процессах экзоцитоза. Тяжелая цепь высоко сродна к связыванию со специальными рецепторами, которые располагаются на поверхности нейронов-мишеней. На первом этапе действия препарата молекула специфически связывается с пресинаптической мембраной, данный процесс занимает полчаса. На втором этапе происходит проникновение связанного токсина в цитозоль при помощи эндоцитоза. После проникновения легкая цепь действует как цинк-зависимая протеаза цитозоля, при этом происходит избирательное расщепление SNAP-25, эти процессы в третьем этапе приводят к блокаде выделения из пресинаптических окончаний холинергических нейронов ацетилхолина. Данные реакции приводят к стойкой хемоденервации (конечный эффект). При введении препарата внутримышечно развиваются 2 эффекта: ингибирование активности мышечных веретен на интрафузальном волокне посредством торможения гамма-мотонейронного холинергического синапса и прямое ингибирование экстрафузальных мышечных волокон на уровне нервно-мышечного синапса посредством ингибирования альфа-мотонейронов. Снижение гамма-активности снижает активность 1a-афферентов и приводит к расслаблению интрафузальных волокон мышечного веретена. Эти процессы приводят к уменьшению эфферентной активности гамма- и альфа-мотонейронов и активности мышечных рецепторов растяжения. Клинические проявления этих процессов заключаются в расслаблении мышц в области инъекции и выраженном уменьшении боли в них. Вместе с процессами денервации в мышцах, в которые производится инъекция, протекают и процессы реиннервации за счет появления латеральных отростков нервных окончаний, что, через 4 — 6 месяцев после инъекции, ведет к восстановлению сокращений мышц. При введении внутрикожно в места локализации экзокринных потовых желез (ладони, подмышечные впадины, стопы) блокируются постганглионарные симпатические нервы и на 6 — 8 месяцев прекращается гипергидроз. При местном введении препарата в терапевтических дозах активное вещество через гематоэнцефалический барьер не проникает и существенных системных реакций не вызывает. По-видимому, существует обратный аксональный транспорт из места введения препарата и минимальный пресинаптический захват. У 1 — 5% больных после повторных инъекций образуются антитела к ботулиническому токсину типа А. Образованию антител способствуют бустерные инъекции (малые дозы через короткие промежутки времени), введение препарата в высоких дозах (больше 250 ЕД). При образовании антител к ботулиническому токсину типа A используются другие серологические типы (F, B). Препарат в течение некоторого времени накапливается в месте его внутримышечного введения, перед тем, как попасть в системный кровоток. Затем очень быстро активное вещество метаболизируется с формированием более простых структур. Выводится в основном почками в виде метаболитов.
Блефароспазм, паралитическое косоглазие, гемифациальный спазм, локальный мышечный спазм у пациентов старше 2 лет (включая детский церебральный паралич и спастичность), спастическая кривошея.
Точки для инъекций и дозы устанавливаются для каждого пациента индивидуально в соответствии с выраженностью, характером и местом мышечной гиперактивности. В некоторых случаях, чтобы более точно локализовать места инъекции, проводится электромиографический контроль. Средние суммарные дозы составляют при инъекции в мышцы шеи 100 — 200 ЕД, в мышцы лица 25 — 100 ЕД, в мышцы конечностей 50 — 300 ЕД. Интервал между повторными введениями должен быть не меньше 2 месяцев. Максимальная суммарная доза на 1 процедуру у взрослых равна 400 ЕД, у детей более 2 лет — 12 ЕД/кг массы тела (не больше 300 ЕД). Токсическая доза равна 38 — 42 ЕД/кг массы тела.
Введение препарата должен проводить только высококвалифицированный врач, который имеет разрешение и специальную подготовку от фирмы-производителя. Осложнения после инъекции редки и могут развиться вследствие травмы иглой жизненно важных структур (сосудов, нервов, трахеи) при неквалифицированном выполнении процедуры. Осложнения в виде анафилаксии не описаны, но, тем не менее, при выполнении инъекции нужно иметь препараты для неотложного купирования реакций анафилаксии. В настоящее время доказана эффективность препарата у больных с головными болями напряжения, миофасциальными синдромами, контрактурами мимических мышц, бруксизмом, тризмом, ахалазией кардии, гиперкинетическими морщинами лица, спазмом сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки, локальным гипергидрозом. После инъекции ботулинического токсина специфический ботулинический антитоксин эффективен в течение 30 минут. После проведения инъекции иглу и шприцы необходимо уничтожить при помощи методов, которые предусмотрены для уничтожения биологических отходов. Препарат не рекомендован для использования у детей до 2 лет.
Гиперчувствительность, миастеноподобные и миастенические синдромы (включая синдром Ламберта-Итона), миастения, воспалительный процесс в месте инъекции, период лактации, беременность.
Использование препарата противопоказано при беременности и во время грудного вскармливания.
Местные реакции: микрогематомы, боль в месте введения; системные реакции: развиваются при использовании препарата в высоких дозах (больше 200 ЕД): общая слабость на протяжении 7 дней; реакции, которые связаны с распространением на мышечные группы, которые располагаются рядом с местом введения, зависят от области введения препарата: при терапии гемифациального спазма, блефароспазма — птоз, слезотечение, эктропион, диплопия, кератит, экхимозы, энтропион; при введении в обе кивательные мышцы — дисфагия. Обычно, указанные побочные реакции не требуют дополнительного лечения и проходят в течение одного месяца после инъекции.
Взаимодействие вещества ботулинический токсин типа A-гемагглютинин комплекс с другими веществами
Действие препарата усиливается при совместном использовании аминогликозидов, тетрациклина, эритромицина, полимиксинов, линкомицина, препаратов, которые снижают нервно-мышечную передачу (включая курареподобные миорелаксанты).
При передозировке препаратом возможны общая слабость, парез инъецированных мышц. Лечение: необходимо постоянно контролировать динамику симптомов; использование антихолинэстеразных препаратов, при необходимости проведение реанимационных мероприятий; введение противоботулинической сыворотки типа А (специфический антитоксин) в соответствии с инструкцией по использованию эффективно в течение получаса после инъекции ботулинического токсина.
источник
Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд, Ирландия
Производитель Аллерган Фармасьютикэлз Айэрлэнд, Каслбар Роуд, Вестпорт, Ко. Мейо, Ирландия
Allergan Pharmaceuticals Ireland, Castlebar Road, Westport, Co. Mayo, Ireland
Фармакологическая группа: периферический миорелаксант.
Группировочное название: Ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс.
Торговое название: Ботокс®
Лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения.
По 200 ЕД во флаконе. Флакон помещен в картонный вкладыш, ограничивающий подвижность флакона в коробке. Вкладыш с флаконом помещен в картонную коробку вместе с инструкцией.
Состав на 1 флакон:
| ботулинический токсин типа А — гемагглютинин комплекс | 200 ЕД |
| альбумин человека сывороточный | 1,0 мг |
| натрия хлорид | 1,8 мг |
Описание: Лиофилизат белого цвета в виде едва заметной пленки, расположенной на дне флакона.
Фармакодинамика
Молекула ботулинического токсина типа A состоит из двух цепей: тяжелой (с молекулярной массой 100 000 Дальтон) и легкой (с молекулярной массой 50 000 Дальтон), соединенных дисульфидной связью.
Тяжелая цепь обладает высоким сродством к специфическим рецепторам, локализованным на поверхности нейронов-мишеней. Легкая цепь характеризуется Zn2+-зависимой протеазной активностью. Она специфична в отношении цитоплазматических участков синаптосомально-связанного протеина с молекулярной массой 25 000 Дальтон (SNAP-25), принимающего участие в процессах экзоцитоза.
Первая стадия действия ботулинического токсина типа А заключается в специфическом связывании молекулы с пресинаптической мембраной. Вторая стадия – проникновение связанного токсина в цитоплазму нейронов путем эндоцитоза. Внутри клетки легкая цепь проявляет Zn2+-зависимую протеазную активность, избирательно разрушая SNAP-25, что на третьей стадии приводит к блокаде высвобождения ацетилхолина из пресинаптических окончаний холинергических нейронов.
Конечным результатом является продолжительная хемоденервация.
Клинически отмечается выраженное расслабление мышц, в которые была произведена инъекция. В денервированных мышцах происходит процесс реиннервации за счет формирования латеральных отростков нервных окончаний через 12 недель после инъекции, что приводит к восстановлению мышечных сокращений. Однако, отростки эффективны частично и впоследствии регрессируют, в то время как первичная нейромышечная передача активируется.
Фармакокинетика
Фармакологический эффект препарата Ботокс® развивается в месте инъекции. Доказано, что пресинаптический захват и ретроградный аксональный транспорт препарата из места введения незначителен. В терапевтических дозах Ботокс® не проникает через гемато-энцефалический барьер.
Антитела к ботулиническому токсину типа А могут формироваться после повторных инъекций в 1-5% случаев. Продукции антител способствует введение больших доз препарата, а также повторное введение в малых дозах через короткие промежутки времени (менее 14 дней). При формировании антител к ботулиническому токсину типа А эффект от его дальнейшего применения может быть сниженным.
- блефароспазм,
- гемифациальный спазм,
- цервикальная дистония (спастическая кривошея),
- фокальная спастичность:
− ассоциированная с динамической деформацией стопы по типу «конская стопа» вследствие спастичности у пациентов 2 лет и старше с детским церебральным параличом, находящихся на амбулаторном лечении,
− запястья и кисти у взрослых пациентов, перенесших инсульт,
− голеностопа у взрослых пациентов, перенесших инсульт, - страбизм (косоглазие),
- дисфункция мочевого пузыря:
− идиопатическая гиперактивность мочевого пузыря с недержанием мочи, императивными позывами к мочеиспусканию и частым мочеиспусканием у взрослых в случае недостаточной эффективности или непереносимости антихолинергической терапии.
− недержание мочи у пациентов с нейрогенной гиперактивностью детрузора (нейрогенный мочевой пузырь) в результате хронического субцервикального повреждения спинного мозга или рассеянного склероза, - облегчение симптомов мигрени, отвечающей критериям хронической мигрени (головные боли присутствуют 15 дней в месяц или более, из них не менее 8 дней – мигрень) при неадекватном ответе на применение профилактических противомигренозных препаратов или их непереносимости,
- временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровных, лобных морщин и периорбитальных морщин типа «гусиные лапки») у взрослых.
Детальные рекомендации указаны для каждого конкретного показания ниже.
Введение препарата Ботокс® должно осуществляться только врачами соответствующей квалификации, которые получили специальную подготовку для проведения данного вида лечения и с использованием необходимого оборудования.
При начале терапии необходимо использовать минимальные рекомендуемые дозы. При последующих курсах инъекций эта доза может быть постепенно увеличена до максимальной рекомендованной дозы, если это необходимо. При лечении взрослых больных по одному или более показаниям максимальная кумулятивная доза, как правило, не должна превышать 360 ЕД при соблюдении 3 месячного интервала.
Универсальные оптимальные дозы и количество внутримышечных инъекций не определены для всех показаний. В таких случаях индивидуальный режим лечения для конкретного пациента должен быть определен врачом. Оптимальные дозы должны подбираться с помощью титрации, но рекомендуемая максимальная доза препарата не должна быть превышена.
Правила приготовления и хранения раствора для инъекций
Приготовление раствора для инъекций и набор раствора в шприц следует проводить на рабочей поверхности, покрытой бумажным полотенцем на полиэтиленовой подкладке, что дает возможность быстро удалить пролитый препарат. Растворение препарата Ботокс® производят только 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций, выполняя следующие действия: флакон с препаратом помещают на рабочую поверхность (как указано выше), снимают с него защитную пластиковую крышечку, верхнюю часть алюминиевого колпачка вместе с резиновой пробкой обрабатывают спиртом. Затем резиновую пробку прокалывают стерильной иглой размером 23-25 G и вводят необходимое количество растворителя во флакон. Если не наблюдается втягивания растворителя во флакон под действием вакуума, флакон уничтожают.
Инструкция по растворению и последующему разведению содержимого флакона с препаратом Ботокс® для лечения недержания мочи, обусловленного идиопатической гиперактивностью мочевого пузыря:
- Для растворения содержимого флакона, содержащего 200 ЕД препарата Ботокс®, во флакон прибавить 8 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, и осторожно перемешать.
- Набрать 4 мл полученного раствора из флакона в шприц емкостью 10 мл.
- Для завершающего разведения прибавить 6 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консервант, в шприц емкостью 10 мл и осторожно перемешать.
В результате шприц емкостью 10 мл будет содержать 100 ЕД разведенного препарата Ботокс®. Восстановленный и разведенный в шприце раствор препарата необходимо сразу использовать. Этот препарат предназначен только для одноразового применения и любое неиспользованное количество востановленного раствора препарата должно быть уничтожено в соответствии с местными требованиями к биологическим отходам. Необходимо, также, утилизировать неиспользованный 0,9% раствор натрия хлорида.
Инструкция по растворению и последующему разведению содержимого флакона с Ботокс® для лечения недержания мочи, обусловленного нейрогенной препаратом гиперактивностью детрузора:
- Для растворения содержимого флакона, содержащего 200 ЕД препарата Ботокс®, во флакон прибавить 6 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, и осторожно перемешать.
- Набрать из флакона по 2 мл полученного раствора в каждый из 3 шприцев емкостью 10 мл.
- Для завершающего разведения прибавить 8 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций, не содержащего консерванта, в каждый из 3 шприцев емкостью 10 мл и осторожно перемешать.
В результате эти 3 шприца емкостью по 10 мл каждый будут суммарно содержать 200 ЕД разведенного препарата Ботокс®. Восстановленный и разведенный в шприцах раствор
препарата необходимо сразу использовать. Неиспользованный 0,9% раствор натрия хлорида необходимо утилизировать.
Таблица 1 растворений препарата Ботокс® для лечения блефароспазма и гемифациального спазма, цервикальной дистонии, фокальной спастичности у детей с детским церебральным параличом, фокальной спастичности у пациентов, перенесших инсульт, страбизма, хронической мигрени и для коррекции морщин верхней трети лица.
| Итоговая доза (ЕД в 0,1 мл) | Количество растворителя (0,9% раствора натрия хлорида для инъекций), добавленного во флакон (мл) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Мышца | Суммарная доза; Число точек для инъекции |
| Глубокий сгибатель пальцев | 15-50 ЕД; 1-2 точки |
| Поверхностный сгибатель пальцев | 15-50 ЕД; 1-2 точки |
| Лучевой сгибатель запястья | 15-60 ЕД; 1-2 точки |
| Локтевой сгибатель запястья | 10-50 ЕД; 1-2 точки |
| Мышца, приводящая большой палец кисти | 20 ЕД; 1-2 точки |
| Длинный сгибатель большого пальца кисти | 20 ЕД; 1-2 точки |
В клинических исследованиях на один курс лечения использовали дозы от 200 до 240 ЕД, распределенные между выбранными мышцами.
В контролируемых клинических исследованиях пациентов наблюдали в течение 12 недель после одного курса лечения. Улучшение мышечного тонуса отмечалось в течение 2 недель, максимальный эффект обычно отмечался в течение 4-6 недель. В открытом неконтролируемом дополнительном исследовании большинству пациентов проводили повторные инъекции через 12-16 недель после начального введения, когда действие препарата на мышечный тонус уменьшилось. Максимальная суммарная доза для таких пациентов, получивших 4 курса инъекций в течение 54 недель, составляла 960 ЕД.
Изменение степени и характера мышечной спастичности перед повторным введением препарата могут потребовать коррекции дозы препарата Ботокс® и определения новых точек для инъекции. Необходимо использовать минимальную эффективную дозу.
У больных с фокальной спастичностью Ботокс® используется в комбинации со стандартной схемой лечения. Препарат не предназначен для использования в качестве замены этих методов лечения.
Лечение фокальной спастичности голеностопа у пациентов, перенесших инсульт
Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 25G, 27G или 30G. Длина иглы должна выбираться на основании глубины локализации мышцы.
Для установления локализации мышц, вовлеченных в патологический процесс, можно использовать ЭМГ-контроль или методы стимуляции нервных волокон.
Введение препарата в несколько точек может способствовать более равномерному распределению его в мышце, что особенно оправдано при введении препарата в крупные мышцы.
На рисунке указаны точки инъекций для введения при спастичности нижней конечности:
Рекомендованная терапевтическая доза при спастичности нижней конечности, затрагивающей голеностопную область составляет 300 ЕД, распределенных на три мышцы.
Таблица 3. Дозы препарата Ботокс® на каждую мышцу при лечении спастичности нижней конечности:
| Мышца | Суммарная доза; Число точек для инъекции |
| Камбаловидная | 75 ЕД; 3 точки инъекций |
| Задняя большеберцовая | 75 ЕД; 3 точки инъекций |
При условии, что врач сочтет целесообразным, повторная процедура должна быть проведена, когда уменьшится клинический эффект от предыдущей инъекции, но не ранее чем через 12 недель после нее.
Лечение страбизма (косоглазия)
Раствор препарата Ботокс® вводят иглой размером 27G.
Ботокс® вводится в мышцы глазного яблока под ЭМГ-контролем. Для подготовки глаза к инъекции Ботокс® рекомендуется закапывание в конъюнктивальный мешок нескольких капель местного анестетика и деконгестанта за несколько минут до проведения процедуры.
При небольших отклонениях глазного яблока используют минимальные дозы препарата, при лечении более выраженного отклонения дозу увеличивают.
Начальные дозы:
− При введении в мышцы, осуществляющие вертикальные движения глазного яблока (верхнюю и нижнюю прямые мышцы) и при горизонтальном косоглазии менее 20 призматических диоптрий: от 1,25 до 2,5 ЕД для любой мышцы.
− При горизонтальном косоглазии от 20 до 50 призматических диоптрий: от 2,5 до 5 ЕД для любой мышцы.
− При параличе отводящего нерва (VI нерва), сохраняющегося в течение 1 месяца и более: от 1,25 до 2,5 ЕД в медиальную прямую мышцу.
Первоначальный эффект отмечается через 1-2 дня после процедуры, нарастает в течение первой недели, сохраняется в течение 2-6 недель и постепенно уменьшается в те же временные сроки. Описаны редкие случаи сохранения эффекта в течение более чем 6 месяцев.
Приблизительно половине пациентов после первой инъекции препарата требуется его повторное введение в связи с неадекватным клиническим ответом мышц на первую процедуру или ввиду механических факторов: значительного отклонения или ограничения подвижности глазных яблок, а также при невозможности стабилизировать положение глаз за счет моторного компонента бинокулярного слияния (фузии).
Рекомендуется обследовать больных через 7-14 дней после каждой инъекции для оценки эффекта от процедуры.
Пациентам, у которых наблюдалось адекватное расслабление мышцы-мишени при первичном курсе терапии, дозу препарата при повторном введении оставляют без изменения.
У пациентов с неполной релаксацией мышцы-мишени при последующем введении дозу препарата можно увеличить максимум до двукратной от первоначальной. Повторное введение препарата не следует осуществлять до угасания клинического эффекта от предыдущей процедуры, что выражается в стойком восстановлении функции инъецированных и расположенных вблизи них мышц.
Максимальная рекомендованная доза для однократного введения в любую мышцу при лечении косоглазия составляет 25 ЕД.
Дисфункция мочевого пузыря
На момент лечения необходимо исключить инфекцию мочевыводящих путей.
Профилактическая антибактериальная терапия назначается в течение 1-3 дней перед лечением, в день лечения и в течение 1-3 дней после лечения. Рекомендуется прекратить прием дезагрегантных препаратов не менее чем за 3 дня до инъекции. Пациентам, получающим антикоагулянты, необходимы соответствующие мероприятия по снижению риска кровотечения.
Введение препарата Ботокс® для лечения недержания мочи должны проводить только врачи, имеющие опыт диагностики и лечения дисфункций мочевого пузыря (например, урологи или урогинекологи).
Идеопатическая гиперактивность мочевого пузыря:
Перед введением препарата возможно проведение интравезикальной инстилляции разбавленного раствора местного анестетика, обладающего седативным эффектом, или не обладающего таким эффектом. При проведении интравезикальной инстилляции местного анестетика перед процедурой необходимо опорожнить и промыть мочевой пузырь стерильным физиологическим раствором.
Рекомендуемая доза препарата Ботокс® составляет 100 ЕД в виде 0,5 мл (5 ЕД) инъекций в 20 точек детрузора.
Разведенный Ботокс® (100 ЕД/10 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть в достаточной степени наполнен физиологическим раствором для достижения надлежащей визуализации инъекций, однако следует избегать избыточного растяжения мочевого пузыря.
Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 20 инъекций по 0,5 мл (общий объем 10 мл) на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см рисунок далее). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл стерильного физиологического раствора для того, чтобы общая доза была введена полностью. После завершения инъекций выводят физиологический раствор, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций, и до момента самопроизвольного мочеиспускания.
Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (средняя продолжительность эффекта в клинических исследованиях 3 фазы составляла 166 дней (примерно 24 недели)), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.
Лечение недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора
Перед инъекцией, в соответствии с принятым в клинике подходом, используют внутрипузырное введение разведенного анестетика (в сочетании с седативными препаратами или без них) или общую анестезию. В случае местного введения анестетика в мочевой пузырь необходима катетеризация мочевого пузыря и его промывание стерильным 0,9% раствором натрия хлорида до начала следующих этапов инъекции препарата Ботокс®.
Рекомендованная доза препарата Ботокс® составляет 200 ЕД, при этом вводят по 1 мл (около 6,7 ЕД) в 30 точек детрузора.
Разведенный Ботокс® (200 ЕД/30 мл) вводят в мышцу-детрузор с помощью жесткого или гибкого цистоскопа, избегая зоны мочепузырного треугольника и дна мочевого пузыря. Мочевой пузырь должен быть наполнен достаточным количеством 0,9% раствором натрия хлорида с целью адекватной визуализации точек инъекции; однако следует избегать перерастяжения мочевого пузыря.
Перед началом инъекций игла для инъекций должна быть заполнена (промыта) примерно 1 мл раствора (в зависимости от длины иглы) для удаления воздуха.
Иглу следует вводить примерно на 2 мм вглубь детрузора, производя 30 инъекций по 1 мл (общий объем 30 мл) в точки, расположенные на расстоянии примерно 1 см друг от друга (см. рисунок). В качестве последней инъекции вводят примерно 1 мл 0,9% раствором натрия хлорида до достижения полной дозы. После завершения инъекций выводят физиологический раствор, заполнявший мочевой пузырь для лучшей визуализации. Пациент должен находиться под наблюдением в течение, как минимум, 30 минут после инъекций.
Обычно клиническое улучшение отмечается в течение 2 недель. Следует рассмотреть возможность повторных инъекций после уменьшения эффекта предшествующей инъекции (в среднем через 256-295 дней), но не ранее чем через 3 месяца после предшествующих инъекций в мочевой пузырь.
Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении недержания мочи, обусловленного нейрогенной гиперактивностью детрузора у детей (в возрасте до 18 лет) не продемонстрированы.
Лечение хронической мигрени
Диагноз хронической мигрени должен быть поставлен неврологом, а введение препарата Ботокс® возможно только под наблюдением невролога, являющегося специалистом в лечении хронической мигрени.
Рекомендованная доза составляет 155-195 ЕД. Препарат вводится внутримышечно с помощью иглы 30G длиной 12,7 мм по 0,1 мл (5 ЕД) в 31-39 точек. Инъекции должны распределяться между 7 определенными мышечными областями головы/шеи в соответствии с приведенной ниже таблицей. У пациентов с чрезвычайно толстыми мышцами шеи может потребоваться игла длиной 25 мм для инъекций в области шеи. За исключением мышцы гордецов, в которую делают одну инъекцию (по средней линии), во все мышцы препарат вводят с обеих сторон, при этом половина точек для инъекций располагается на левой, а вторая половина – на правой стороне головы и шеи. В случае преобладания болей какой-либо локализации возможно дополнительное введение препарата с одной или двух сторон в 1-3 определенные мышечные группы (затылочную, височную и трапециевидную).
Максимальная доза на одну мышцу указана в приведенной ниже таблице. На рисунках показаны точки для инъекций:
 |
А Мышца, сморщивающая бровь: по 5 ЕД с каждой стороны В Мышца гордецов: 5 ЕД по средней линии С Затылочно-лобная мышца: по 10 ЕД с каждой стороны |
 |
D Височная мышца: по 20 ЕД с каждой стороны |
 |
E Затылочная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны |
 |
F Шейные паравертебральные мышцы: по 10 ЕД с каждой стороны G Трапециевидная мышца: по 15 ЕД с каждой стороны |
Рекомендованная частота повторных инъекций – каждые 12 недель.
Таблица 4. Дозы препарата Ботокс® на каждую мышцу при хронической мигрени:
| Область головы/шеи | Общая рекомендованная доза a (количество точек для инъекцийa) |
| Затылочно-лобная мышца b | 20 ЕД (4 точки для инъекций) |
| Мышца, сморщивающая бровь b | 10 ЕД (2 точки для инъекций) |
| Мышца гордецов | 5 ЕД (1 точка для инъекций) |
| Затылочная мышца b | от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 40 ЕД (8 точек для инъекций) |
| Височная мышца b | от 40 ЕД (8 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций) |
| Трапециевидная мышца b | от 30 ЕД (6 точек для инъекций) до 50 ЕД (10 точек для инъекций) |
| Шейные паравертебральные мышцы b | 20 ЕД (4 точки для инъекций) |
| Диапазон общей дозы: | 155-195 ЕД (31-39 точек для инъекций) |
a) в 1 точку в/м инъекции – 0,1 мл – 5 ЕД препарата Ботокс®
b) доза распределяется с обеих сторон
Безопасность и эффективность препарата Ботокс® в лечении хронической мигрени у детей (в возрасте до 18 лет) не изучались.
Временная коррекция внешнего вида морщин верхней трети лица (межбровные, лобные морщины, периорбитальные морщины типа «гусиные лапки») у взрослых
Оптимальные дозы и число точек инъекций в одну мышцу могут отличаться у разных пациентов, необходимо выбирать индивидуальный режим дозирования. Рекомендуемый объем введения в одну точку – 0,1мл.
-
Межбровные морщины:
Ботокс® разводят 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций (200 ЕД/5 мл) и вводят стерильной иглой размером 30G.
По 0,1мл (4 ЕД) вводят в 5 точек для инъекции: в мышцу сморщивающую бровь – 2 точки с каждой стороны, в мышцу гордецов – 1 точка. Общая доза составляет 20 ЕД.
Для снижения риска развития птоза необходимо избегать введения препарата вблизи мышцы, поднимающей верхнее веко, особенно у пациентов с хорошо выраженной мышцей, опускающей бровь. При введении препарата в мышцу сморщивающую бровь инъекции необходимо производить в центральную часть мышцы, отступив не менее чем на 1 см выше дуги брови.
Сглаживание межбровных морщин происходит, как правило, в течение недели после процедуры. Эффект сохраняется до 4 месяцев.
Периорбитальные морщины («гусиные лапки»)
Ботокс® вводят билатерально в 3 точки круговой мышцы глаза с наибольшей выраженностью морщин при улыбке (всего 6 точек). Обычно рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в каждую точку, на глубину 2-3 мм, общая доза составляет 6-18 ЕД с каждой стороны.
Инъекции производятся на расстоянии не менее 1 см от края орбиты, кнаружи от вертикальной линии, проведенной через латеральный кантус и не приближаясь к нижнему краю скуловой дуги.
Лобные морщины:
Ботокс® вводят внутримышечно в каждую из 4 точек инъекций лобной мышцы. Рекомендуется вводить по 2-6 ЕД в точки, располагающиеся с каждой стороны вдоль лобных складок с интервалом 1-2 см так, что общая доза составляет 8 — 24 ЕД.
Для уменьшения риска птоза бровей инъекции должны осуществляться на расстоянии не менее 2-3 см от края брови.
Общие рекомендации для всех показаний к применению
При неэффективности первой процедуры, т.е. отсутствии значительного клинического улучшения, по сравнению с исходным состоянием, через 1 месяц после введения препарата, необходимо:
- клиническое подтверждение действия токсина на инъецированную мышцу (мышцы), которое может включать ЭМГ исследование, выполняемое опытным специалистом в специализированном отделении;
- анализ причин неэффективности процедуры, например, неадекватный выбор точек для инъекции, недостаточная доза, неправильная техника инъекции, признаки фиксированной контрактуры, слабость мышц-антагонистов, формирование токсин нейтрализующих антител;
- повторная оценка целесообразности лечения ботулиническим токсином типа А;
- при отсутствии каких-либо нежелательных эффектов, связанных с первым введением препарата, при повторной процедуре должны быть соблюдены следующие условия: коррекция дозы с учетом анализа причин неэффективности предыдущей процедуры; ЭМГ-контроль; интервал между процедурами должен составлять не менее 3-х месяцев.
При отсутствии эффекта от введения препарата или снижении его выраженности после повторных инъекций, следует рекомендовать другие методы лечения.
Особые группы пациентов
Применение у пожилых
В целом, за исключением применения препарата для лечения идиопатической гиперактивности мочевого пузыря, надлежащих исследований по изучению режима применения препарата у пожилых людей не проводилось. Рекомендуется использование наименьшей эффективной дозы при наибольшем клинически обоснованном интервале между инъекциями препарата. При лечении пожилых пациентов с отягощенным медицинским анамнезом и сопутствующим приемом лекарственных препаратов необходимо соблюдать осторожность.
Применение у детей
Безопасность и эффективность препарата Ботокс® для лечения по каждому из показаний к применению не исследовались у детей и подростков в возрасте меньшем, чем указано ниже для данного показания:
источник