Включен: гранулематозный энтерит
Болезнь Крона [регионарный энтерит]:
- двенадцатиперстной кишки
- подвздошной кишки
- тощей кишки
Илеит:
- сегментарный
- терминальный
Исключена: с болезнью Крона толстой кишки (K50.8)
Колит:
- гранулематозный
- регионарный
Болезнь Крона [регионарный энтерит]:
- ободочной кишки
- толстой кишки
- прямой кишки
Исключена: с болезнью Крона тонкой кишки (K50.8)
Болезнь Крона тонкой и толстой кишки
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
источник
Болезнь Крона – по МКБ 10 входит в раздел поражений пищеварительной системы. Она имеет свою маркировку. Это необходимо для систематизации, удобства проведения достоверной диагностики, выбора адекватного лечения и рекомендаций в соответствии с современной классификацией.
Кодировка болезни Крона МКБ (международная классификация) 10 пересмотра – К 50. Это хроническое воспалительное изменение, которое характеризуется тяжелым прогрессирующим течением и образованием специфических гранулем (очаги воспалительной реакции, которые находятся в состоянии разрушения тканей), проходящих через всю толщу стенки. Патологический процесс преимущественно локализуется в дистальном отделе тонкого и в толстом кишечнике.
Единой теории возникновения и прогрессирования изменений сегодня нет. Существует несколько наиболее распространенных гипотез:
- Генетическая предрасположенность (чаще регистрируется у ребенка) – мутации в генетическом материале приводят к нарушению функциональной активности различных структур, в результате чего постепенно развиваются язвы и эрозии в слизистой оболочке и других слоях полых органов пищеварительной системы.
- Сбой в работе иммунитета – аутоиммунное нарушение, которое сопровождается «ошибочной» продукцией антител к собственным тканям. Это приводит к длительному воспалению и постепенному разрушению пораженных структур.
- Хронический инфекционный процесс (преимущественно бывает у взрослых людей) – некоторые возбудители изменяют антигенные свойства клеток организма, вследствие чего иммунокомпетентные структуры распознают их как чужеродные элементы и начинают вырабатывать соответствующие антитела.
В зависимости от преимущественной локализации патологии, а также характера течения в современной систематизации выделяется несколько разновидностей:
- Энтерит.
- Колит.
- Неуточненный процесс.
- Иные разновидности и вариации.
Каждая разновидность имеет свой код.
Заболевание имеет шифр К 50.0, оно характеризуется повреждением стенок тонкого кишечника (регионарный энтерит). Воспаление с гранулемами поражает всю толщу полого органа. Часто развивается реактивный лимфаденит с воспалением регионарных лимфатических узлов брыжейки.
Дальнейшее прогрессирование приводит к образованию стенозов (сужение) или пенетрации (формирование отверстия в области локализации гранулемы). К основным проявлениям относится диспепсический и болевой синдром.
Наиболее распространенная форма заболевания, которая по международной классификации имеет шифр К 50.1. Она сопровождается воспалительным поражением слизистой оболочки толстого кишечника, которое распространяется на всю толщу стенки. По мере прогрессирования образуются гранулемы. Они разрушаются с образованием отверстий (перфорация), через которые в полость брюшины попадает содержимое, приводя к развитию перитонита. Также формируются соединительно-тканные рубцы (фиброз), вызывающие сужение просвета. В результате развивается кишечная непроходимость, являющаяся одним из осложнений заболевания.
Вид патологии, при развитии которой достоверно установить характер патологического процесса, а также его локализацию установить не удалось. Она маркируется – К 50.9, характеризуется сложностями в диагностике и последующем лечении.
Другие вариации кодируются К 50.8. Они включают одновременное воспаление тонкой и толстой кишки. Чаще поражается дистальный отдел подвздошной кишки и начальные отделы толстого кишечника. Ввиду большой площади воспалительного поражения другие вариации течения характеризуются тяжелой степенью. Они плохо поддаются лечению и сопровождаются неблагоприятным прогнозом.
Максимальное количество осложнений, включая стеноз или образование фистулы (канал или отверстие в стенке полого органа), регистрируется при развитии этой формы заболевания.
Международная систематизация 10 пересмотра включает систематизацию, основанную на современных представлениях. Она содержит подрубрики по органам и происхождению. Работающие пациенты молодого возраста, которые проходили лечение у врача проктолога, имеют право просить не указывать название в листке нетрудоспособности. В этом случае в графе «Диагноз» вносится соответствующая маркировка.
источник
Болезнь Крона — хроническое рецидивирующее сегментарное воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта неясной этиологии с развитием местных и системных осложнений.
КОД ПО МКБ-10
К50. Болезнь Крона (регионарный энтерит).
В настоящее время нет единого взгляда на этиологию воспалительных заболеваний кишечника. Возможно, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит (НЯК) не две самостоятельные нозологические формы, относящиеся к группе воспалительных заболеваний кишечника, а различные клинико-морфологические варианты одного и того же заболевания. Большинство специалистов считают, что развитие НЯК и болезни Крона обусловлено различными этиологическими факторами, которые при воздействии на организм человека «запускают» одни и те же универсальные патогенетические механизмы аутоиммунного воспаления.
Основным этиологическим фактором при болезни Крона сторонники инфекционной теории считают Mycobacterium paratuberculosis и вирус кори. Общность клинической картины болезни Крона и туберкулёза кишечника, а также наличие гранулём не исключают туберкулёзную этиологию этого заболевания. Вместе с тем отсутствие микобактерий туберкулёза в гранулёмах, неудачные опыты заражения морских свинок, отрицательная проба Манту и безуспешные попытки противотуберкулёзного лечения свидетельствуют о нетуберкулёзной природе болезни Крона.
Сторонники вирусной этиологии болезни Крона считают, что вирус кори способен вызывать сосудистые нарушения в стенке кишечника, которые определяют своеобразие клинической картины болезни. Однако с помощью современных вирусологических исследований при болезни Крона не удаётся обнаружить вирус кори в тканях кишечника. Один из аргументов в пользу инфекционной этиологии болезни Крона — положительный эффект от лечения антибиотиками. Тем не менее в настоящее время ясно, что для развития у пациента хронического воспаления, характерного для болезни Крона, необходима генетическая предрасположенность, обусловливающая развитие дефектов иммунной системы кишечника.
Макроскопические изменения при болезни Крона любой локализации имеют общий характер. При поражении толстой кишки её длина изменяется не так заметно, как при НЯК. Диаметр её не увеличен, а на отдельных участках можно обнаружить сужение кишки. Серозная оболочка неравномерно полнокровная, местами мутноватая, изредка в ней можно обнаружить мелкие округлые бугорки (гранулёмы). В участках поражения локализуются глубокие узкие язвы с ровными краями, напоминающие ножевые порезы.
Язвы обычно ориентированы вдоль или поперёк оси кишки, имеют ровные неподрытые края, а сохранившиеся между ними участки отёчной слизистой оболочки придают поверхности кишки сходство с булыжной мостовой. Отмечают сегментарное поражение толстой кишки с сужением просвета протяжённостью 5-15 см («чемоданная ручка»); выше и ниже этой зоны стенка кишки не изменена. Иногда суженные участки имеют большую протяжённость и утолщённую стенку, что придаёт им сходство со шлангом; часто они располагаются в тонкой кишке. Характерно наличие нескольких участков поражения, разделённых неизменённой слизистой оболочкой. В табл. 66-1 приведены дифференциально-диагностические признаки макроскопических изменений, характерных для болезни Крона и НЯК.
Таблица 66-1. Макроскопические отличия болезни Крона и неспецифического язвенного колита
| Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
| Непрерывное поражение | Поражение может прерываться |
| Всегда поражена прямая кишка | Прямая кишка поражена в 50% случаев |
| Анальные поражения в 25% | Анальные поражения в 75% |
| Тонкая кишка поражена в 10% | Тонкая кишка поражена в 30% |
| Крупные и мелкие язвы, щелевидных язв нет | Язвы щелевидные, образуют «булыжную мостовую» |
| Полнокровие сосудов | Полнокровие сосудов не характерно |
| Серозная оболочка не изменена | Серозит, спайки |
| Кишка укорочена, стриктуры встречаются редко | Встречаются фиброзные стриктуры, укорочение непостоянно |
| Свищи отсутствуют | Кишечные или кожные свищи в 10% случаев |
| Воспалительные полипы встречаются часто | Воспалительные полипы встречаются редко |
| Малигнизация при хроническом течении | Малигнизация встречается редко |
Микроскопически болезнь Крона характеризуется распространением воспалительного инфильтрата на все слои кишечной стенки (трансмуральный характер воспаления). При этом в большинстве случаев сохраняется архитектоника крипт и обычное количество бокаловидных клеток. Однако в слизистой оболочке края язв строение крипт нарушается, и бокаловидные клетки почти полностью исчезают, что придаёт этим изменениям сходство с таковыми при НЯК (табл. 66-2).
Таблица 66-2. Микроскопические изменения в стенке толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона
| Неспецифический язвенный колит | Болезнь Крона |
| Воспалительная инфильтрация преимущественно в слизистой оболочке и подслизистой основе |
Трансмуральная воспалительная инфильтрация |
| Часто значительное полнокровие, небольшой отёк | Полнокровие нерезкое, отёк выраженный |
| Очаговая лимфоидная гиперплазия в слизистой оболочке и поверхностных отделах подслизистой основы |
Лимфоидная гиперплазия во всех слоях |
| Часто встречаются крипт-абсцессы | Крипт-абсцессы встречаются реже |
| Секреция слизи значительно нарушена | Секреция слизи нарушена незначительно |
| Метаплазия панетовских клеток встречается часто | Метаплазия панетовских клеток встречается редко |
| Саркоидные гранулёмы отсутствуют | Саркоидные гранулёмы обнаруживают в 70- 80% случаев |
| Щелевидные язвы отсутствуют | Щелевидные язвы характерны |
| Дисплазия эпителия встречается только при хроническом течении заболевания |
Дисплазию эпителия обнаруживают редко |
Другой характерный признак воспаления при болезни Крона — неравномерная плотность инфильтрата собственной пластинки слизистой оболочки кишки. В инфильтрате преобладают лимфоциты, в меньшем количестве находят плазматические клетки; эозинофилы и сегментоядерные лейкоциты единичные. Для болезни Крона характерно наличие гранулём, но при микроскопическом исследовании их обнаруживают редко. Они напоминают гранулёмы при саркоидозе, поэтому их называют саркоидными. Типичные гранулёмы располагаются изолированно и не образуют крупных конгломератов. Они состоят из эпителиоидных и гигантских клеток типа Пирогова-Лангханса, окружённых поясом из лимфоцитов, не имеют чётких границ и вокруг них не образуется фиброзный ободок, характерный для саркоидоза. В отличие от туберкулёзных гранулём в них нет зоны творожистого некроза.
При болезни Крона могут поражаться любые участки желудочно-кишечного тракта: от полости рта до анального отверстия. В подавляющем большинстве случаев болезнь Крона сначала возникает в подвздошной кишке, а затем распространяется на другие отделы желудочно-кишечного тракта. Чаще поражается илеоцекальный отдел. Клиническая картина острых илеитов сходна с острым аппендицитом и поэтому больным проводят лапаротомию.
Изолированное поражение тонкой кишки наблюдают в 25-30% случаев болезни Крона, илеоколит — в 40-50%, изолированное поражение толстой кишки — у 15-25% больных.
Среди больных с болезнью Крона с поражением тонкой кишки терминальный отрезок подвздошной кишки вовлечён в процесс почти у 90%. Почти у 2/3 больных с болезнью Крона поражена толстая кишка. Несмотря на то что воспаление в прямой кишке при болезни Крона обнаруживают у 11-20% пациентов, аноректальные поражения (анальные трещины, свищи, абсцессы) встречаются гораздо чаще — в 30-40% случаев. При болезни Крона пищевод, желудок и двенадцатиперстная кишка поражаются редко (3-5% больных).
В последнее время в экономически развитых странах отмечают рост заболеваемости болезнью Крона и НЯК. Распространённость воспалительных заболеваний кишечника составляет в среднем 80 случаев на 100 тыс. человек. Первичная заболеваемость болезнью Крона составляет 2-4 случая на 100 тыс. человек в год, распространённость — 30-50 случаев на 100 тыс. человек.
источник
- Болезнь Крона
- Язвенный колит
- Воспалительные заболевания кишечника
- Диарея
- Анемия неясного генеза
- Лихорадка неясного генеза
- Свищ прямой кишки
- Глюкокортикостероиды
- Иммуносупрессоры
- Антицитокиновая терапия
- Месалазин
- Взрослые
5-АСК – 5-аминосалициловая кислота
ДИ – доверительный интервал
ИАБК – индекс активности болезни Крона
ИАРА – илеоанальный резервуарный анастомоз
КТ – компьютерная томография
ММХ – мультиматриксная оболочка
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
РКИ – рандомизированное контролируемое испытание
УЗИ – ультразвуковое исследование
Болезнь Крона (БК) — хроническое, рецидивирующее заболевание желудочно-кишечного тракта неясной этиологии, характеризующееся трансмуральным, сегментарным, гранулематозным воспалением с развитием местных и системных осложнений.
Обострение (рецидив, атака) БК – появление типичных симптомов заболевания у больных БК в стадии клинической ремиссии, спонтанной или медикаментозно поддерживаемой.
Ремиссия БК – исчезновение типичных проявлений заболевания [1].
Ремиссия БК, клиническая – отсутствие симптомов БК (соответствует значению Индекса активности БК
[YSL1]Перенести в раздел 1.6. Клиническая картина
Однозначных диагностических критериев БК не существует, и диагноз выставляется на основании сочетания данных анамнеза, клинической картины и типичных эндоскопических и гистологических изменений [11,12].
Общепринятыми являются критерии достоверного диагноза БК по Lennard-Jones, включающие определение шести ключевых признаков заболевания [13].
- Поражение от полости рта до анального канала: хроническое гранулематозное поражение слизистой оболочки губ или щек; пилородуоденальное поражение, поражение тонкой кишки, хроническое перианальное поражение;
- Прерывистый характер поражения;
- Трансмуральный характер поражения: язвы-трещины, абсцессы, свищи;
- Фиброз: стриктуры;
- Лимфоидная ткань (гистология): афтоидные язвы или трансмуральные лимфоидные скопления;
- Муцин (гистология): нормальное содержание муцина в зоне активного воспаления слизистой оболочки толстой кишки;
- Наличие саркоидной гранулемы.
Диагноз БК считается достоверным при наличии 3 любых признаков или при обнаружении гранулемы в сочетании с любым другим признаком.
2.1 Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза рекомендовано провести подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), курении и семейном анамнезе. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
2.2 Физикальное обследование
- Физикальное обследование в обязательном порядке рекомендовано включать:
- осмотр перианальной области;
- пальцевое исследование прямой кишки;
- ректороманоскопию. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
Комментарий. При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявлений.
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендованный минимум лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты). […]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)
Комментарий. Лабораторные проявления БК носят неспецифический характер. При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания, В-12- или фолат-дефицитная), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления, при наличии абсцесса или на фоне стероидной терапии). Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию). При необходимости дифференциальной диагностики анемии целесообразно исследовать уровень фолиевой кислоты, витамина В12, сывороточного железа, общую железосвязывающую способность сыворотки, ферритина.
- При остром начале диареи выполняется анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В C.difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. [15,16]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2b)
- При постановке диагноза выполняется анализ кала на яйца глистов и паразиты. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- Чувствительным маркером воспаления является фекальный кальпротектин, применяемый также в качестве способа мониторинга активности заболевания. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
2.4 Инструментальная диагностика
Диагностика БК преимущественно основана на инструментальных методах исследования. Для подтверждения диагноза рекомендованы следующие мероприятия:
- обзорная рентгенография брюшной полости (при симптомах кишечной непроходимости); […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 3a)
- МРТ, КТ с контрастированием кишечника (диагностика свищей, абсцессов, инфильтратов); […]
Уровень убедительности рекомендации … (уровень достоверности доказательств – …)
- фистулография (при наличии наружных свищей); […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- при невозможности провести МРТ или КТ допустимо рентгеноконтрастное исследование тонкой кишки с бариевой взвесью (после исключения признаков непроходимости); […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- биопсия слизистой оболочки кишки в зоне поражения; […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза [17];
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- трансректальное ультразвуковое или МР-исследование прямой кишки и анального канала (при перианальных поражениях). […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
Диагноз должен быть подтвержден:
- эндоскопическим и морфологическим методом; и/или
- эндоскопическим и рентгенологическим методом.
2.5 Дополнительные методы исследования
- рекомендована капсульная эндоскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки и при отсутствии стриктур). Следует помнить, что задержка капсулы в кишечнике наблюдается у 13% пациентов [18]. В настоящее время у больных БК до проведения капсульной эндоскопии рекомендуется выполнять рентгенологические исследования (пассаж бария по кишечнику, КТ-энтерография) или МР-энтерографию для оценки наличия стриктур тонкой кишки [19,20];
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
- рекомендована баллонная энтероскопия (при подозрении на поражение тонкой кишки).
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств – 5)
Эндоскопическими критериями диагностики БК являются регионарное (прерывистое) поражение слизистой оболочки, симптом «булыжной мостовой» (сочетание глубоких продольно ориентированных язв и поперечно направленных язв c островками отечной гиперемированной слизистой оболочкой), линейные язвы (язвы-трещины), афты, а в некоторых случаях — стриктуры и устья свищей.
Рентгенологические проявления БК включают регионарное, прерывистое поражение, стриктуры, «булыжную мостовую», свищи и межкишечные или интраабдоминальные абсцессы.
Морфологическими признаками БК служат:
- Глубокие щелевидные язвы, проникающие в подслизистую основу или мышечный слой;
- Саркоидные гранулемы (скопления эпителиоидных гистиоцитов без очагов некроза и гигантских клеток), которые обычно обнаруживаются в стенке резецированного участка и только в 15–36 % случаев – при биопсии слизистой оболочки);
- Фокальная (дискретная) лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки;
- Трансмуральная воспалительная инфильтрация с лимфоидной гиперплазией во всех слоях кишечной стенки;
- Поражение подвздошной кишки со структурными изменениями ворсин, мукоидной или псевдопилорической метаплазией крипт и хроническим активным воспалением [21];
- Прерывистое поражение – чередование пораженных и здоровых участков кишки (при исследовании резецированного участка кишки).
В отличие от ЯК, крипт-абсцессы при БК формируются редко, а секреция слизи остается нормальной.
2.6 Дифференциальная диагностика
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний [22]. К ним относят: язвенный колит, острые кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз, паразитозы), антибиотико-ассоциированные поражения кишечника (в т.ч. инфекция C.difficile) [23], туберкулез кишечника, системные васкулиты, неоплазии толстой и тонкой кишки, дивертикулит, аппендицит, эндометриоз, солитарную язву прямой кишки, ишемический колит, актиномикоз, лучевые поражения кишечника и синдром раздраженного кишечника.
3.1 Консервативное лечение
3.1.1 Принципы терапии
Лечебные мероприятия при БК включают в себя назначение лекарственных препаратов, хирургическое лечение, психосоциальную поддержку и диетотерапию [24].
Выбор вида консервативного или хирургического лечения определяется тяжестью атаки, протяженностью и локализацией поражения ЖКТ, наличием внекишечных проявлений и кишечных осложнений (стриктуры, абсцесс, инфильтрат), длительностью анамнеза, эффективностью и безопасностью ранее проводившейся терапии, а также риском развития осложнений БК [25,26].
Целями терапии БК являются индукция ремиссии и ее поддержание без постоянного приема ГКС, профилактика осложнений, предупреждение операции, а при прогрессировании процесса и развитии опасных для жизни осложнений – своевременное назначение хирургического лечения. Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК, даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства [27].
Лекарственные препараты, назначаемые пациентам с БК, условно подразделяются на:
- Средства для индукции ремиссии: системные ГКС (преднизолон и метилпреднизолон) и топические (будесонид), иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат), биологические генно-инженерные препараты: моноклональные антитела к ФНО-альфа (инфликсимаб, адалимумаб и цертолизумаба пэгол) и моноклональные антитела к интегринам, селективно действующие только в ЖКТ (ведолизумаб), а также антибиотики и салицилаты.
- Средства для поддержания ремиссии (противорецидивные средства): иммуносупрессоры (азатиоприн, 6-меркаптопурин), биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол и ведолизумаб) и 5-аминосалициловая кислота и ее производные.
- Вспомогательные симптоматические средства: парентеральные препараты железа для коррекции анемии, препараты для коррекции белково-электролитных нарушений, средства для профилактики остеопороза (препараты кальция) и др.
3.1.2 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит), лёгкая атака.
- В качестве терапии первой линии рекомендовано использовать будесонид (9 мг/сут. в течение 8 недель с последующим снижением по 3 мг в неделю до полной отмены). [24,29,30]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 2a)
Комментарий. Терапевтический эффект будесонида следует оценивать через 2-4 недели.
- Эффективность месалазина при БК ограничена (24-второй ЕССО консенсус). В случае первой атаки при достижении клинической ремиссии (ИАБК ?150) рекомендована поддерживающая противорецидивная терапия месалазином или сульфасалазином не менее 2 г/сут, однако доказательной базы для этого положения пока нет. […]
Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 1a
При отсутствии терапевтического ответа на будесонид лечение проводится как при среднетяжёлой атаке БК.
3.1.3 БК илеоцекальной локализации (терминальный илеит, илеоколит). Среднетяжёлая атака.
- Для индукции ремиссии рекомендуется применять ГКС (преднизолон 60 мг или метилпреднизолон 48 мг перорально) [29] или топические (будесонид 9 мг/сут) [24]. При наличии системных внекишечных проявлений и/или инфильтрата брюшной полости препаратами выбора являются системные ГКС в сочетании с антибиотиками. […]
Уровень убедительности рекомендации A (уровень достоверности рекомендации – 1a)
-
Рекомендуется раннее (одновременно с ГКС) назначение иммуносупрессоров (АЗА 2-2,5 мг/кг, 6-МП 1,5 мг/кг), а при их непереносимости или неэффективности – метотрексат (25 мг/нед. п/к или в/м 1 раз в неделю) [24]. Эффективность ГКС или комбинированной терапии оценивается через 2-4 недели. При достижении клинической ремиссии (ИАБК 50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип [85].
В зависимости от сочетания факторов риска, а также от эффективности, ранее проводившейся противорецидивной терапии, пациенты после операции должны быть стратифицированы на группы с различным риском послеоперационного рецидива.
- В группе низкого риска рецидива БК рекомендовано назначение месалазина (4 г) или сульфасалазина (4 г). […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Пациенты из группы промежуточного риска рекомендовано проведение терапии азатиоприном (2,0-2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут) [86].
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Пациентам с высоким риском рецидива рекомендовано еще до проведения контрольного эндоскопического исследования начать курс биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, цертолизумаба пэгол, ведолизумаб) [87].
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Противорецидивную терапию рекомендуется начинать через 2 недели после оперативного вмешательства. Спустя 6-12 месяцев всем оперированным пациентам с БК показано проведение контрольного обследования, в первую очередь, эндоскопического (табл. 5). При невозможности визуализировать зону анастомоза следует констатировать наличие или отсутствие рецидива, основываясь на сочетании данных рентгенологического обследования (как правило, КТ) и неинвазивных маркеров воспаления – С-реактивного белка, фекального кальпротектина и др. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
Таблица 5. Шкала эндоскопической активности послеоперационного рецидива болезни Крона по Rutgeerts [88] (при резекции терминального отдела подвздошной кишки или илеоцекальной резекции)
>5 афтозных язв с нормальной слизистой оболочкой между ними или протяженные участки здоровой слизистой оболочки между более выраженными изъязвлениями или поражения, ограниченные подвздошно-толстокишечным анастомозом.
Диффузный афтозный илеит с диффузно воспаленной слизистой оболочкой
Диффузное воспаление с крупными язвами, «булыжной мостовой» и/или сужением просвета.
- При отсутствии признаков воспаления или обнаружении минимальных (i1 по шкале Rutgeerts) воспалительных изменений проводимую терапию рекомендовано продолжить. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Наличие более выраженных воспалительных изменений (i2-i4) указывает на неэффективность проводимой терапии. Рекомендовано усиление терапии: подключению иммуносупрессоров у пациентов, ранее их не получавших или к проведению биологической терапии (адалимумабом [89], инфликсимабом [90], цертолизумаба пэголом, ведолизумабом) у пациентов, находящихся на поддерживающей терапии азатиоприном/6-меркаптопурином. […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- В дальнейшем, вне зависимости от характера течения заболевания и клинической манифестации БК, рекомендовано не реже раза в 1-3 года выполнять контрольное эндоскопическое исследование, следуя этому же алгоритму выбора противорецидивного средства (см. приложение Б. Алгоритм профилактики послеоперационного рецидива болезни Крона) [91].
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
Специфические меры реабилитации пациентов с БК отсутствуют. Меры медицинской реабилитации направлены на профилактику осложнений консервативной терапии и нежелательных последствий хирургического лечения.
- Поскольку в подавляющем большинстве случаев терапия БК сопряжена с применением иммуносупрессоров, основным способом реабилитации пациентов рекомендуется профилактика оппортунистических инфекций.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
Комментарий. К факторам риска развития оппортунистических инфекций относят: прием преднизолона 20 мг в сутки и более в течение 2 недель, прием иммуносупрессоров (азатиоприна, 6-меркаптопурина, метотрексата) и биологических препаратов, возраст старше 50 лет, сопутствующие заболевания (хронические заболевания легких, алкоголизм, органические заболевания головного мозга, сахарный диабет). В соответствие с Европейским консенсусом по профилактике, диагностике и лечению оппортунистических инфекций при ВЗК [92], такие пациенты подлежат обязательной вакцинопрофилактике. Необходимым минимумом вакцинопрофилактики является:
рекомбинантная вакцина против HBV;
поливалентная инактивированная пневмококковая вакцина;
трехвалентная инактивированная вакцина против вируса гриппа.
Для женщин до 26 лет, при отсутствии вируса на момент скрининга рекомендуется вакцинация от вируса папилломы человека.
Уменьшение рисков, связанных с назначением ГКС, достигается строгим соблюдением принципов гормональной терапии. Глюкокортикостероиды не могут применяться в качестве поддерживающей терапии. Прочие меры профилактики нежелательных явлений, связанных с терапией ГКС и прочими препаратами описаны в разделе 3.1.9.
Мерой реабилитации оперированных больных служит надлежащий мониторинг за возможными послеоперационными осложнениями. Помимо осложнений, связанных непосредственно с хирургическим лечением (несостоятельность, стриктуры анастомоза, гнойно-септические осложнения и пр.), к таковым относят: синдром короткой тонкой кишки, мальабсорбцию желчных кислот, кальция, витамина В12 и фолиевой кислоты (с развитием анемии, не связанной с воспалением и дефицитом железа), синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке. Пациентам, которым в результате хирургического лечения была сформирована кишечная стома может потребоваться консультация и наблюдение специалистом по реабилитации стомированных пациентов.
5.1. Профилактика
Болезнь Крона характеризуется прогрессирующим поражением кишечника. На момент установления диагноза осложнения (стриктуры, свищи) обнаруживаются лишь у 10-20% больных, в то время как в течение 10 лет подобные осложнения развиваются у >90% пациентов. В течение 10 лет хирургическое вмешательство в связи с осложнениями и/или неэффективностью консервативной терапии выполняется у половины пациентов с БК, а у 35-60% в течение 10 лет после операции развивается рецидив заболевания. Гормональная зависимость при БК в течение 10 лет хотя бы раз констатируется у 30% больных [93].
- В связи с прогрессирующим характером заболевания пациенты, страдающие БК, рекомендовано получать постоянную (пожизненную терапию) и проходить регулярный (пожизненный) мониторинг активности заболевания.
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
Комментарий. Контроль активности заболевания позволяют не только инструментальные методы исследования, но и лабораторные методы анализа маркеров воспаления, в первую очередь, уровня фекального кальпротектина, концентрация которого в стуле коррелирует со степенью язвенного поражения ЖКТ.
5.2. Диспансерное наблюдение
- Периодичность и объем диспансерного наблюдения определяется индивидуально, но у большинству пациентов рекомендовано:
- Каждые 3 месяца выполнять исследование уровня С-реактивного белка высокочувствительным методом, а также исследование уровня фекального кальпротектина; […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Каждые 3 месяца (а у пациентов, получающих иммуносупрессоры – ежемесячно) выполнять общий анализ крови; […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Каждые 6 месяцев выполнять УЗИ кишечника (при доступности экспертного исследования); […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Ежегодно выполнять рентгенологическое или МР-исследование кишечника для исключения стриктурирующих и иных осложнений; […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
- Ежегодно выполнять местный осмотр перианальной области и пальцевое исследование прямой кишки для исключения перианальных осложнений, а также УЗИ ректальным датчиком (при доступности экспертного исследования). […]
Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности рекомендации – 5)
Рутинное (ежегодное) эндоскопическое исследование при отсутствии клинических показаний (сомнений в диагнозе, необходимости исключения сопутствующих состояний, нарастания клинических проявлений, подозрений на осложнения) в большинстве случаев не требуется. При отсутствии показаний, связанных с болезнью Крона, периодичность (илео)колоноскопии определяется клиническими рекомендациями по раннему выявлению злокачественных новообразований толстой кишки. В то же время, при динамическом нарастании уровня маркеров воспаления (С-реактивного белка, фекального кальпротектина) рекомендуется выполнять (илео)колоноскопию для оценки активности заболевания. Наконец, особенностью диспансерного учета пациентов, подвергшихся резекции участка кишечника по поводу болезни Крона, является обязательное проведение контрольного эндоскопического исследования через 6 месяцев после операции.
Особенности диспансерного наблюдения за пациентами, получающими иммуносупрессоры и/или биологические препараты (мониторинг оппортунистических инфекций и иных осложнений) описаны в разделе 4.
Прогностически неблагоприятными факторами при БК являются курение, дебют заболевания в детском возрасте, перианальные поражения, пенетрирующий фенотип заболевания и распространенное поражение тонкой кишки. С пациентом-курильщиком в обязательном порядке должна быть проведена беседа о необходимости прекращения табакокурения.
6.1 Область применения рекомендаций
Клинические рекомендации предназначены врачам-терапевтам, врачам общей практики (семейным врачам), гастроэнтерологам, колопроктологам, хирургам, эндоскопистам, организаторам здравоохранения, медицинским работникам со средним медицинским образованием, врачам-экспертам медицинских страховых организаций, в том числе при проведении медико-экономической экспертизы. Консервативное лечение может проводиться в амбулаторных условиях при участии гастроэнтеролога и/или врача-колопроктолога. Наблюдение и лечение диагностически сложных случаев должно проводиться в специализированных центрах по диагностике и лечению воспалительных заболеваний кишечника. Стационарное лечение проводится в специализированных гастроэнтерологических и колопроктологических отделениях (в исключительных случаях в терапевтических отделениях при наличии специализированных гастроэнтерологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «гастроэнтерология», и, соответственно, в хирургических отделениях при наличии специализированных колопроктологических коек и специалиста, имеющего профессиональную переподготовку по специальности «колопроктология»).
Инициация генно-инженерной терапии, а также поддерживающая генно-инженерная терапия, может быть проведена в условиях дневного стационара, в таких случаях применяется КСГ 109 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов», или круглосуточного стационара в рамках оказания высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «гастроэнтерология», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования. В стационарных условиях при оказании специализированной медицинской помощи необходимо применение КСГ 295 «Лечение с применением генно-инженерных биологических препаратов в случае отсутствия эффективности базисной терапии». Учитывая особенности кратности введения биологических препаратов, при проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи неприменим критерий отклонения от стандарта лечения (случай для проведения 100% экспертизы) «Повторная госпитализация по одному заболеванию в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации)». Частота госпитализации определяется схемой введения конкретного биологического препарата и варьирует от 1 раза в 2 недели до 1 раза в 8 недель. Количество госпитализаций более чем 1 в течение 90 дней после завершения первого случая лечения (по реестрам одной медицинской организации) при проведении генно-инженерной терапии не может быть причиной для установления дефекта оказания медицинской помощи и подвергаться штрафным санкциям.
При хирургическом лечении в условиях круглосуточного стационара применяется КСГ 75 – операции на кишечнике и анальной области (уровень 3), или, в зависимости от метода лечения и характера течения заболевания, оказывается высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «Абдоминальная хирургия», включенной в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи базовой программы обязательного медицинского страхования, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
6.2. Ограничение применения рекомендаций.
Клинические рекомендации отражают мнение экспертов по наиболее спорным вопросам. В клинической практике могут возникать ситуации, выходящие за рамки представленных рекомендаций, поэтому окончательное решение о тактике ведения каждого пациента должен принимать лечащий врач, на котором лежит ответственность за его лечение.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014
Болезнь Крона – неспецифическое первично-хроническое, гранулематозное воспалительное заболевание с вовлечением в процесс всех слоев стенки кишечника, характеризующееся прерывистым (сегментарным) поражением различных отделов желудочно-кишечного тракта. Следствием трансмурального воспаления является образование свищей и абсцессов.
• стероидо-зависимость – достижение клинической ремиссии на фоне терапии кортикостероидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после их полной отмены, а также в случаях, если терапию стероидами не удается прекратить в течение 14-16 недель.
• Легкая активность: 10-34
• Ремиссия (заболевание не активно): ниже 10
Болезнь Крона
| Критерии | Баллы | |
| Боли в животе | нет | 0 |
| Малой интенсивности | 5 | |
| Сильной интенсивности | 10 | |
| Стул, частота, консистенция | 0-1р/д, жидкий без примесей крови | 0 |
| 2-5р/д, с небольшой примесью крови | 5 | |
| Более 6 р/д | 10 | |
| Самочувствие, активность | Нет ограничения активности | 0 |
| Умеренное ограничение активности | 5 | |
| Значительное ограничение активности | 10 | |
| Масса тела | Нет снижения массы тела | 0 |
| Снижение массы тела на 1-9% | 5 | |
| Снижение массы тела более 10% | 10 | |
| Рост | Ниже одного центеля | 0 |
| От 1-2 центелей | 5 | |
| Ниже двух центелей | 10 | |
| Болезненность в животе | Нет болезненности | 0 |
| Болезненность, отмечается уплотнение | 5 | |
| Выраженная болезненность | 10 | |
| Параректальные проявления | Нет | 0 |
| Активная фистула, болезненность, абсцесс | 10 | |
| Внекишечные проявления | нет | 0 |
| одно | 5 | |
| Более двух | 10 | |
| Гематокрит у детей до 10 лет | >33 | 0 |
| 28-32 | 2,5 | |
| 5 | ||
| Язвенный колит | Болезнь Крона | |
| Возраст начала болезни | любой | до 7-10 лет — очень редко |
| Характер начала болезни | Острое у 5-7% больных, у остальных постепенное (3-6 мес.) | Острое — крайне редко, постепенное в течении нескольких лет |
| Кровотечения | В период обострения — постоянные | Редко, чаще — при вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки |
| Диарея | Стул частый, жидкий, нередко с ночными дефекациями | Стул редко наблюдается, чаще чем 4-6 раз, кашицеобразный преимущественно в дневное время |
| Запор | Редко | Более типичен |
| Боли в животе | Только в период обострения, интенсивные перед дефекацией, после опорожнения стихают | Типичны, чаще неинтенсивные |
| Пальпация области живота | Спазмированная, болезненна толстая кишка | |
| Перфорации | При токсической дилатации в свободную брюшную полость, протекают малосимптомно | Более типичны прикрытые |
| Ремиссия | Характерна, возможно длительное отсутствие обострений с обратным развитием структурных изменения в кишечнике | Отмечаются улучшения, абсолютной ремиссии нет, структура кишечника не восстанавливается |
| Малигнизация | При длительности болезни более 10 лет | Редко |
| Обострения | Симптомы заболевания выражены, но поддаются лечению хуже | Симптомы заболевания постепенно нарастают без особого отличия от периода благополучия |
| Поражения перианальной области | У 20% больных мацерация, трещины | У 75% больных перианальные свищи, абсцессы, язвы — иногда единственные проявления болезни |
| Распространенность процесса | Только толстая кишка: дистальная, левосторонняя, тотальная | Любой отдел пищеварительного тракта |
| Стриктуры | Не характерны | Встречаются часто |
| Гаустрация | Низкая, сглажена или отсутствует | Утолщены или нормальные |
| Поверхность слизистой оболочки | Зернистая | Гладкая |
| Микроабсцессы | Есть | Нет |
| Язвенные дефекты | Неправильной формы без четких границ | Афтоподобные изъязвления с венчиком гиперемии или трещиноподобные продольные дефекты |
| Контактная кровоточивость | Есть | Нет |
| Эвакуация бария | Замедлена | |
| Укорочение толстой кишки | Часто, просвет трубкообразный | Не характерно |
| Поражение тонкой кишки | Чаще отсутствует, при ретроградном илеите — равномерное как продолжение колита |
Получить консультацию по медтуризму
Получить консультацию по медтуризму Диетотерапия — рекомендуется вареная и приготовленная на пару протертая пища с ограничением клетчатки, жира и индивидуально непереносимых продуктов (как правило, молока). Диета № 4 (б, в). Из питания исключаются молоко и молочные продукты, жиры (средне- и короткоцепочечные), жареные, острые и соленые блюда, продукты, содержащие грубую растительную клетчатку (грибы, отруби, сливы, курага, киви, белокочанная капуста, редис и др.), ограничивают продукты, содержащие глютен (пшеница, рожь, овес и др.). Пациентам с обезвоживанием показано дополнительное введение жидкости. При тотальном поражении кишечника, с целью обеспечения функционального покоя, возможен перевод на полное парентеральное питание с переходом на зондовое или энтеральное питание с использованием полимерных и элементных диет. • сульфасалазин: орально 40-60 мг\кг\сут. в 2 приема (макс. 4 г\сут) (детям с 6 лет) [6]. • Обязательный является сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D Терапию тиопуринами следует прекратить при клинически значимой миелосупрессии или панкреатите. Метотрексат может применяться только в ограниченной подгруппе пациентов с ЯК, с отсутствием ответа или непереносимостью тиопуринов [6]. Перед началом биологической терапии консультация фтизиатра – скрининг на туберкулез (рентгенография органов грудной клетки, квантифероновый тест, при невозможности его проведения – проба Манту, Диаскин-тест) [8] источник |
