Болезнь бехтерева мкб 10 шифр

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – воспалительное заболевание, причины которого до конца не выяснены. В основе патогенеза лежит поражение соединительной ткани позвоночника, а также крупных суставов и околосуставных структур. Встречается у мужчин 20-30-летнего возраста. У женщин возникает реже. По МКБ-10 болезнь Бехтерева имеет код М45 (спондилопатии).

МКБ (международная классификация болезней) – документ, который используется как основа для статистики и классификации, а также для международной совместимости диагнозов. Была составлена в 1853 году докторами Фарром и Дэспином как классификация причин смерти, после чего неоднократно подвергалась коррекции. Изначально все состояния делились на 3 большие группы:

эпидемические – возникшие как результат инфекционного поражения;
органические – соматическая патология, куда входила и болезнь Бехтерева, коды МКБ которой на тот момент отсутствовали;
являющиеся следствием насилия.

Начиная с 1955 года, МКБ пересматривалась каждые 10 лет. В документ вносили вновь открытые состояния, а также изменяли категории уже имеющейся патологии в соответствии с изменением информации о ее причинах и течении. На сегодняшний день актуальной является десятая редакция МКБ. Однако в течение 2018 года планируется введение 11 варианта, работа над которым ведется с 2012 года.

Анкилозирующий спондилит по МКб-10 относится к категории спондилопатий – деструктивных воспалительных процессов позвоночника и периферических суставов, что приводит к снижению подвижности и инвалидизации больного. Международная классификация в отношении этой патологии играет глобальную роль. Ее функции заключаются в следующем:

Сбор статистических данных – система активно применяется в медицинской статистике для сбора и классификации данных. На основе полученной информации специалисты делают вывод о распространенности патологии, определяют группы риска, прогнозы.
Совместимость определений – если пациенту выезжает за границу и там оказывается вынужден обратиться за помощью к врачу, шифр позволяет специалисту определить имеющееся заболевание без перевода медицинской документации. В глобальном масштабе этот же принцип используется на международных медицинских конференциях с участием гостей из разных стран.
Стандарты терапии – существующие сегодня терапевтические стандарты (приказ МЗ РФ №822н от 09.11.2012 г) основываются на действующей редакции МКБ.

Указанные пункты являются основными, но исчерпывающими. В реальности документ тем или иным образом применяется во всех областях практической медицины, околомедицинских и научных службах.

МКБ-10 состоит из трех томов, каждый из которых используется при кодировке. Информация, содержащаяся в них, различается:

том 1 (в 2-х частях) – полный перечень рубрик, номера от А00.0 до Z9, 21 класс, разделенный на блоки.
том 2 – инструктивное руководство;
том 3 – алфавитный указатель к первому тому.

Для определения кода следует обозначить ведущий термин диагноза, найти его в 3-м томе, ознакомиться с дополнительными терминами, приведенными ниже с отступом. Далее необходимо сверить полученный диагноз с информацией, приведенной в первом томе и присвоить патологии уникальный код в соответствии с классификацией.

Для наглядности следует рассмотреть пример кодирования анкилозирующего спондилоартрита. Ведущим термином будет являться «спондилоартрит». Его следует найти в алфавитном указателе. Уже там патология имеет четкий код и классифицируется как «спондилит анкилозирующий», однако информацию следует перепроверить по 1-му тому. В соответствии с данными, приведенными здесь, патология относится к XIII классу, разделу М40-М54. По МКБ-10 болезнь Бехтерева имеет обозначение М54 (анкилозирующий спондилит).

В первом томе указывается ряд состояний, которые не относятся к рассматриваемому заболеванию и имеют другую кодировку, однако по клиническим проявлениям могут напоминать б-нь Бехтерева. В их число входит: б-нь Рейтера (М02.3), Бехчета (М35.2), юношеский спондилит (М08.1).

Формулировкой и кодированием при синдроме Бехтерева занимается лечащий врач, терапевт или невролог. При этом определение должно быть строго рубрифицировано. В первую очередь указывают основное заболевание, далее следуют его осложнения. Последним пунктом указывается сопутствующая патология, имеющая место, но напрямую не связанная с основным определением. Шифрование проводится по основному диагнозу.

Информация о патологии и результатах ее кодировке указывается в статистической карте и прилагается к истории болезни. При этом весь диагноз рекомендуется оформлять в виде таблицы, разделенной по категориям. Указывать все данные одной строкой запрещается. Далее документ передается медицинскому статистику, который обрабатывает его и вносит имеющийся шифр в хранилища информации.

Международная классификация патологических состояний – способ их систематизации и глобального сопоставления имеющихся данных. Применение МКБ в лечении и профилактике анкилозирующего спондилоартрита позволяет определить, кто наиболее подвержен заболеванию, какие методы терапии наиболее продуктивны, какой диагноз стоит у пациента, прибывшего из другой страны и разговаривающего на другом языке. Кроме того, кодировка облегчает взаимодействие между различными группами ученых и врачей, занимающихся одной и той же проблемой. С каждым годом система становится все более подробной и совершенной, что делает ее незаменимым инструментом в деле сохранения здоровья и жизни пациентов.

источник

Ревматоидный артрит позвоночника

Исключены:

артропатии при болезни Рейтера (M02.3)
болезнь Бехчета (M35.2)
юношеский (анкилозирующий) спондилит (M08.1)

Включены:

артроз или остеоартрит позвоночника
дегенерация фасетных суставов

Исключены: псориатическая и энтеропатическая артропатии (M07*, M09*)

Алфавитные указатели МКБ-10

Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).

Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.

В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.

МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170

Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.

Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра

НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.

† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.

* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Болезнь Бехтерева — хроническое воспалительное заболевание позвоночника (спондилит) и крестцово-подвздошных суставов (сакроилеит), нередко протекающее с поражением периферических суставов (артрит) и энтезисов (энтезит), а в ряде случаев глаз (увеит) и луковицы аорты (аортит).

Анкилозирующий спондилоартрит больше известен как болезнь Бехтерева, хотя более полное его название — болезнь Штрюмпелля-Бехтерева-Мари. Это заболевание с аутоиммунным патогенезом, имеет хроническое прогрессирующее течение и может длиться годами и десятилетиями.

Анкилозирующий спондилоартрит, или болезнь Бехтерева, поражает, как правило, хрящевые типы суставов, в основном это грудинно-ключичные, реберно-грудинные, крестцово-подвздошные, тазобедренные и плечевые суставы, а также происходит поражение мелких межпозвонковых суставов. Здоровые ткани сустава постепенно замещаются фиброзной рубцовой тканью, и развивается тугоподвижность в суставах.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Распространённость болезни Бехтерева коррелирует с частотой обнаружения HLА-B27 в популяции и варьирует (среди взрослых) от 0,15% (Финляндия) до 1,4% (Норвегия). Заболевание развивается преимущественно в возрасте 20-30 лет, причём у мужчин в 2-3 раза чаще.

Довольно часто болезнь Бехтерева возникает в молодом возрасте, около 20-30 лет, чаще заболевают мужчины. Теорий развития данной болезни существует множество, но наиболее часто отдается предпочтение генетической теории. Считается, что болезнь Бехтерева имеет наследственную предрасположенность в связи с наличием антигена гистосовместимости HLA-B27, из-за которого иммунная система воспринимает хрящевые ткани, как чужеродные, и направляет на них свой иммунный ответ, в них возникает воспаление, боли, ограничение движений и тугоподвижность в суставах.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Единственный общепринятый фактор риска развития болезни Бехтерева — генетическая предрасположенность. Более чем у 90% больных обнаруживают HLA-B27 — один из генов I класса главного комплекса гистосовместимости. Установлена взаимосвязь между частотой этого гена в различных популяциях и распространённостью заболевания. Однако наличие HLA-B27 нельзя считать признаком обязательного возникновения болезни Бехтерева, и у большинства носителей этого гена заболевание не развивается. По данным семейных и близнецовых исследований, доля HLA-B27 в предрасположенности к развитию болезни Бехтерева составляет не более 20-50%. Кроме того, существует, как минимум, 25 аллелей HLA-B27 (В27001-В2723), отличающихся друг от друга всего лишь одним нуклеотидом в составе ДНК и, соответственно, изменениями 17 аминокислот в области распознающей бороздки белка. Не все аллели HLA-B27 ассоциированы с предрасположенностью к болезни Бехтерева (например, В2706 в странах Юго-Восточной Азии или В2709 в Сардинии). Возможно также развитие болезни и при отсутствии данного антигена. Тем не менее большинство гипотез о происхождении болезни Бехтерева основано на предположении об участии HLA-B27 в патогенезе болезни.

Существуют две основные гипотезы формирования заболевания.

В основе первой из них лежит предположение об антигенпрезентирующей функции белка, кодируемого HLA-B27. Известно, что в этом белке имеются участки, сходные с эпитопами некоторых энтеробактерий (в частности, Klebsiella, Enterobacter, Shigella, Yersinia), а также Chlamydia trachomatis. Считают, что вследствие этого сходства могут возникать аутоиммунные реакции с появлением антител и цитотоксических Т-лимфоцитов к собственным тканям (феномен молекулярной мимикрии). Циркулирующие антитела, перекрёстно-реагирующие с HLA-B27 и антигенами указанных микроорганизмов, а также цитотоксические Т-лимфоциты были обнаружены у больных АС. Однако клинических доказательств роли этих иммунных реакций в развитии болезни Бехтерева пока нет.
В соответствии со второй гипотезой предполагают, что по каким-то неизвестным причинам могут возникать аномалии сборки тяжёлой цепи белковой молекулы HLA-B27 в эндоплазматическом ретикулуме клеток. Вследствие этого происходят накопление и деградация конформационно изменённых молекул этого белка, что приводит к развитию внутриклеточного «стресса» с избыточным синтезом провоспалительных медиаторов.

Тем не менее на основе данных гипотез не удаётся объяснить отсутствие болезнь Бехтерева у большинства лиц, имеющих HLA-B27, а также преимущественное поражение позвоночника, суставов и энтезисов.

Своеобразие поражении позвоночника при болезни Бехтерева заключается в воспалении различных структур: костной ткани (остеит), суставов (межпозвонковых, дугоотросчатых, рёберно-позвоночных), а также энтезисов (мест прикрепления фиброзных дисков к телам позвонков, межостистых связок). В местах воспаления позвоночника возникает хондроидная метаплазия с последующей оссификацией этих зон и анкилозированием нарушенных структур.

Артрит при болезни Бехтерева морфопогически неспецифичен, но имеет характерную локализацию; почти всегда отмечают поражение крестцово-подвздошных суставов, часто и патологический процесс бывают вовлечены грудинорёберные и рёберно-позвонковые суставы, а также симфизы (симфиз рукоятки грудины, лобковый симфиз).

Болезнь Бехтерева характеризуется воспалением энтезисов (мест прикрепления многих связок, сухожилий, апоневрозов, капсул суставов к костям, преимущественно в области плечевых, тазобедренных, коленных суставов и области пяток), имеющих в своём составе фиброзный хрящ.

Очень часто встречается центральная форма заболевания, когда поражается преимущественно позвоночник. Болезнь Бехтерева развивается незаметно для самого больного, и долгое время может давать о себе знать только в виде болей при нагрузках или при активных движениях. Боль сначала локализуется в крестце и постепенно поднимается вверх по позвоночному столбу. Начинает медленно меняться осанка больного, она через время начинает принимать «позу просителя» — голова наклоняется вперед, подбородок приближается к грудине, грудной отдел позвоночника становится более выпуклым кзади, появляется сутулость, руки согнуты в локтевых суставах, а ноги в коленных. Для этой формы, как в прочем и для всех остальных форм, характерны ночные боли и боли в покое, а к середине дня боли уменьшаются, человек «расхаживается» и боли значительно уменьшаются.

Однако постепенно в позвоночнике происходит уменьшение объема движений, человеку трудно наклоняться вперед, делать прогиб назад, наклоны в стороны. Со временем начинает существенно меняться походка — это связано не только с поражением позвоночника, но и вовлечением в процесс тазобедренных суставов.

При развитии анкилоза – сращения суставов в позвоночнике — начинает затрудняться повороты головы в сторону, чтобы увидеть то, что происходит сзади, человеку нужно повернуться всем туловищем. Болезнь Бехтерева имеет один из характерных признаков – исчезновение поясничного изгиба и появление сильной сутулости в грудном отделе.

Кроме того, болезнь Бехтерева имеет и внесуставные симптомы – поражение глаз, сердца, почек. В основном болезнь протекает в виде обострении и фаз ремиссии, но все же это хроническое прогрессирующее заболевание.

Выделяют следующие формы заболевания.

Идиопатическая болезнь Бехтерева.
Вторичная болезнь Бехтерева как одно из проявлений других заболеваний из группы серонегативных спондилоартритов (псориатический артрит, реактивный артрит, спондилоартриты, ассоциированные с неспецифическим язвенным колитом с болезнью Крона).

Причины болезни Бехтерева неизвестны.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23]

Проведение скрининга для выявления лиц, предрасположенных к развитию болезни Бехтерева, в настоящее время считают неоправданным. Однако целесообразны скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики болезни Бехтерева среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых вероятен риск развития данного заболевания (например, острый односторонний передний увеит или наличие болезни Бехтерева или других серонегативных спондилоартритов у родственников первой степени родства).

Боли в спине более 3 месяцев, особенно если они усиливаются после продолжительного отдыха. Боль может иррадиировать в ягодицу, заднюю поверхность бедра, пах, скованность в позвоночнике по утрам, напряжение мышц в области поясницы, болезненные ощущения в области мышц грудной клетки, существенное увеличение СОЭ – до 30 мм/час.

Как правило, с такими жалобами все пациенты попадают к ревматологу или вертебрологу. От них и зависит установление правильного диагноза. От того, насколько качественно был произведен осмотр, собраны жалобы и назначены верные методы исследования, зависит ранняя постановка диагноза – болезнь Бехтерева, и назначение дальнейшего лечения. Чем раньше было начато лечение, тем больше вероятности продлить работоспособный период у больного, отдалить появление длительных мучительных болей и развитие осложнений.

Это рентгенологическое исследование позвоночника, МРТ – магнитно-резонансная томография, клинические исследования крови и мочи, биохимический анализ крови, кровь на выявление антигена HLA — B27.

Болезнь Бехтерева относится к хроническим воспалительным заболеваниям, для неё характерно поражение крестцово-подвздошных, синовиальных (межпозвонковых и рёберно-поперечных) и несиновиальных (дисковертебральных) суставов позвоночного столба, а также мест прикрепления связок и сухожилий к телам позвонков и костям газа. Первичными местами поражений считают крестцово-подвздошные суставы, грудопоясничные и пояснично-крестцовые отделы позвоночника. Впоследствии изменения могут определять во всех отделах позвоночника. Вовлечение в патологический процесс периферических суставов умеренно выражено. В этом случае говорят о периферической форме болезни Бехтерева. Изменения в тазобедренных и плечевых суставах встречают наиболее часто по сравнению с другими периферическими суставами.

Для постановки диагноза болезнь Бехтерева необходимо наличие изменений в крестцово-подвздошных суставах. Отсутствие сакроилеита вызывает большие трудности при верификации этого заболевания и усомниться в диагнозе. Очень редко изменения в позвоночнике могут протекать с отсутствием убедительных рентгенологических симптомов поражения крестцово-подвздошных суставов. В этом случае требуется динамическое наблюдение за изменениями в этих суставах и проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями из группы серонегативных сиондилоартритов. Сакроилеит при анкилозирующем спондилоартрите возникает на самых ранних этапах развития заболевания и характеризуется в типичных случаях двусторонним и симметричным распространением.

Первичными местами поражения позвоночника, особенно у мужчин, считают грудопоясничный и пояснично-крестцовый отделы позвоночника, у женщин в ранних стадиях заболевания может поражаться шейный отдел позвоночника. Передний спондилит, связанный с локальными эрозивными изменениями в области передних отделов тел позвонков и воспалением в передней продольной связке позвоночника, приводит к уменьшению вогнутости тела позвонка.

Результат этих изменений — типичная для болезни Бехтерева «квадратизация» тел позвонков, хорошо видимая на боковой рентгенограмме позвоночника. Эти изменения обнаруживают в поясничном отделе позвоночника, так как грудные позвонки в норме имеют конфигурацию, приближающуюся к прямо угольной. Синдесмофиты вертикально ориентированные костные оссификаты, расположенные снаружи от фиброзного кольца межпозвонкового диска. Они превалируют в области передних и боковых участком тел позвонков и формируют костные мостики между телами позвонков. В поздних стадиях заболевании множественные синдесмофиты соединяются между собой на большом протяжении и формируют характерный дли болезни Бехтерева «бамбуковый» позвоночник. Важно отметить тот факт, что синдесмофиты. характерные для анкилозирующего спондилоартрита, а также энтерогенного спондилоартрита, отличаются от синдесмофитов и остеофитов, обнаруживаемых на углах тел позвонков при других заболеваниях. Они имеют чёткий ровный контур, плавно переходящий от одного тела позвонка к другому. Остеофиты при деформирующем спондилёзе — треугольные по форме, имеют форму «ручки кувшина» до 10 мм длиной, расположены на передних и боковых углах тел позвонков. При диффузном идиопатическом костном гиперостозе в позвоночнике (синдром Форестье) находят обызвествление передней продольной связки на большом протяжении с формированием грубых, деформированных остеофитов на передних и боковых углах тел позвонков с толщиной стенки до 4-6 мм и длиной до 20-25 мм, чем они и отличаются от синдесмофитов при АС, ширина которых не превышает 1-2 мм. Кроме того, при анкилозирующем гиперостозе отсутствуют изменения в крестцово-подвздошных суставах. Эрозирование суставных поверхностей и сужение одного или более межпозвонковых дисков (спондилодисциты) — характерные рентгенологические симптомы для болезни Бехтерева. Эти изменения могут быть разделены на локальные и распространённые. Исходом спондилодисцита может быть кальцификация межпозвонкового диска, а если спондилодисцит сочетался с деструктивными изменениями сочленяющихся тел позвонков, то этом случае возможно формирование костных анкилозов смежных позвонков. Поражения межпозвонковых суставов возникают позже, но исходом артрита также может быть анкилозирование. Кроме поражения передней продольной связки, обнаруживают оссификацию задней продольной и межостной связок позвоночника. Эрозии в области зубовидного отростка и атланто-аксиальный подвывих могут быть обнаружены при болезни Бехтерева, хотя с меньшей частотой, чем при РА. Также может быть найден анкилоз в области атланто-аксиального сустава. В других частях шейного отдела позвоночника изменения, если они обнаруживаются, идентичны тем, что встречают в грудопоясничном отделе позвоночника.

Отличительной характеристикой рентгенологических изменений может быть сочетание эрозивных и пролиферативных изменений и местах прикрепления связок, что даёт возможность проведения дифференциальной диагностики с другими воспалительными и невоспалительными заболеваниями, постановки диагноза болезнь Бехтерева.

Однако стоит сказать, что каких-либо специфических диагностических признаков наличия анкилозирующего спондилоартрита не существует, есть только комплекс симптомов и данных лабораторных и других видов исследований, которые позволяют исключить другие болезни, например, ревматоидный артрит, и достоверно установить диагноз – болезнь Бехтерева.

источник

Болезнь Бехтерева (код по МКБ-10: М08.1, М45, М48.1) – это хроническое заболевание межпозвоночных суставов. В настоящее время она обнаруживается у 2% мирового населения и чаще поражает мужчин молодого возраста (до 30 лет), женщины же болеют в 9 раз реже.

Болезнь Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит) – это воспалительная болезнь опорно-двигательной системы, в основе которой лежит системное поражение соединительной ткани. Она характеризуется непрерывным течением с постепенным ухудшением симптоматики. В основном поражает крестцово-подвздошные суставы и позвоночник, что быстро приводит к утрате трудоспособности и снижению качества жизни.

Коды заболевания по международной классификации заболеваний 10 пересмотра (МКБ-10):

M08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит;
M45 Анкилозирующий спондилит;
M48.1 Анкилозирующий гиперостоз форестье;

Развитие клинической симптоматики заболевания обусловлено продолжительным воспалением в позвоночнике и суставных хрящах, которые со временем становятся твердыми, а не эластичными.

Чаще всего поражаются суставы таза и грудо-поясничный отдел позвоночника, что ведет к снижению подвижности позвоночника и ног. Без вовремя начатого лечения в воспаление вовлекаются и реберно-позвонковые суставы, из-за чего страдает подвижность грудной клетки и может затрудняться дыхание.

Болезнь Бехтерева может классифицироваться по течению:

стабильная;
медленно прогрессирующая с периодами обострения;
быстро прогрессирующая;
септический вариант: молниеносное начало, быстрое прогрессирование воспалительных явлений.

1-я: минимальная скованность движений, боли в позвоночнике и суставах конечностей в утренние часы
2-я: постоянные боли, утренняя скованность на протяжении нескольких часов.
3-я: сильные почти не прекращающиеся боли, скованность в течение всего дня, серозные выпоты в суставах.

Различают несколько форм патологии:

Центральная — при которой определяются дегенеративные изменения только в позвоночном столбе. Заболевание развивается медленно и долгое время остается незаметным для пациента. Болевые ощущения сначала локализуются в области крестца, далее поднимаются вверх по позвоночнику. Выраженность грудного и поясничного изгибов позвоночника уменьшается, и спина на поздних стадиях выпрямляется.
Ризомелическая — когда наряду с изменениями позвоночника наблюдаются поражения крупных суставов — обычно тазобедренных и плечевых. Данная форма также прогрессирует медленно и выявляется уже в основном на стадии дегенеративных изменений.
Для периферической формы обязательно вовлечение в патологический процесс подвздошно-крестцовых сочленений, затем — коленных и голеностопных суставов, в то время как изменений в позвоночном столбе практически не наблюдается. Эта форма характерна для подростков.
Скандинавская — характеризуется преимущественно перестройкой суставов стоп и кистей, схожа с проявлениями ревматоидного артрита, что затрудняет постановку диагноза.

В первую очередь больных начинает беспокоить чувство скованности в поясничном отделе позвоночника и неинтенсивная боль, уменьшающаяся после лечебных упражнений, массажа или горячего душа.

Далее, по мере развития заболевания, наблюдается следующее:

ночные боли и боли в покое;
утренняя скованность суставов;
боли в области подвздошно-крестцовых сочленений;
снижение подвижности позвоночника;
боль в грудной клетке из-за выпрямления грудного отдела позвоночника;
необратимое изменение осанки;
общее недомогания — слабость, головные боли, длительно сохраняющийся субфебрилитет (повышение температуры тела не более 37,5 °C).
воспаление глаз в виде иритов и иридоциклитов;
развитие миокардита.

В настоящий момент времени, точные причины развития патологии неизвестны, но ученые выделяют ряд предпосылок к возникновению заболевания:

возраст 20-30 лет;
мужской пол;
генетическая предрасположенность (наличие антигена HLA-B27);
хронические инфекции;
иммунореактивность.

Диагностика основывается на проведении внешнего осмотра (видны изменения осанки и сглаживание позвоночных изгибов), сбора анамнестических данных и результатах лабораторных анализов. В нее входит:

рентгенография позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами;
магнитно-резонансная томография (МРТ);
мультиспиральная компьютерная томография (КТ);
общий анализ крови, в котором можно выявить увеличение СОЭ;
в затруднённых случаях выполняется генетический анализ на наличие у пациента антигена HLA-В27.

Терапия анкилозирующего спондилоартрита направлена на торможение дегенеративных и воспалительных процессов и снятие болевого синдрома. Широко применяются следующие группы лекарств:

нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Индометацин, Ацеклофенак);
стероидные гормоны (Преднизолон, Метилпреднизолон);
ингибиторы ФНО-α (Инфликсимаб, Адалимумаб);
иммуносупрессивные препараты (при тяжелом течении и быстром прогрессировании артрита).

Помимо фармакологических препаратов широкое применение в лечении нашли:

физиотерапия в периоды ремиссии (магнитотерапия, рефлексотерапия, УВЧ);
дыхательная гимнастика;
массаж;
плавание;
лечебные ванны (азотосодержащие, сероводородные);
комплекс лечебной гимнастики;
мануальная терапия.

Соблюдение диеты с исключением алкогольной продукции, кофеина, мясных продуктов и рафинированных жиров (маргарин, кондитерские изделия, различные соусы).

В данном случае хорошо подходит средиземноморская диета, включающая в себя большое количество овощей и фруктов, нерафинированные масла и морскую рыбу, ее главная черта — это большое количество противовоспалительных компонентов в питании, а также антиоксидантов и витаминов, которые являются основными помощниками при болезни Бехтерева.

Физические упражнения при анкилозирующем спондилоартрите необходимы на любой стадии заболевания, но более эффективны при начальных его проявлениях.

Лечебная физкультура помогает снять болевые ощущения в позвоночнике и суставах, укрепить мышцы, осанку и по возможности предотвратить ее изменение, снять утреннюю скованность.

Необходимы специальные упражнения для поддержания правильной осанки и сохранения подвижности позвоночного столба. На первых этапах лечения, их обязательно выполнять под контролем инструктора. Гимнастику необходимо делать два раза в день по 30 минут. Виды спорта с фиксированным положением туловища (велосипедный спорт) противопоказаны.

В настоящее время принято считать прогноз заболевания условно неблагоприятным, но своевременное и адекватное лечение позволяет замедлить развитие болезни и повысить качество жизни.

источник

Анкилозирующий спондилоартрит (код по МКБ 10 – M45) – это хроническое воспалительное заболевание крестцово-подвздошных суставов и мелких суставов позвоночника, которое приводит в процессе прогрессирования к неподвижности суставов, обызвествлению спинальных связок, ограничению подвижности позвоночного столба и изменению осанки пациента. Первые проявления болезни появляются в 18-30 лет. Для диагностики анкилозирующего спондилоартрита все условия созданы в Юсуповской больнице:

Пациенты находятся в уютных палатах с европейским уровнем комфорта;
Ревматологи Юсуповской больницы применяют современные методы исследования;
Обследование пациентов проводят с помощью новейшей аппаратуры европейских и американских производителей;
Тяжёлые случаи заболевания профессора, доценты, врачи высшей категории обсуждают на заседании Экспертного Совета;
Ведущие специалисты в области ревматологии коллегиально вырабатывают тактику ведения пациентов, страдающих анкилозирующим спондилоартритом;
Врачи проводят комплексную терапию заболевания, применяют новейшие лекарства от анкилозирующего спондилоартрита, которые зарегистрированы в РФ, наиболее эффективны и обладают минимальным спектром побочных эффектов;
Реабилитологи используют инновационные методики восстановительной терапии.

Врачи Юсуповской больницы при анкилозирующем спондилоартрите соблюдают клинические рекомендации по лечению заболевания, но каждому пациенту проводят индивидуальную терапию.

Анкилостенозирующий спондилоартрит развивается у людей, с отягощённой наследственностью. Чаще других болеют носители гена HLA-B27. Определённую роль в развитии заболевания играют скрытые инфекции. Его провоцируют травмы, переохлаждения и вирусные инфекции. Возникновение анкилозирующего спондилоартрита может быть спровоцировано особенностями психики и нервной системы пациента, сильным или продолжительным стрессом.

При анкилостенозирующем спондилоартрите воспалительный процесс изначально затрагивает место соединения крестца и подвздошных костей, затем распространяется на поясничный отдел позвоночника и «поднимается» вверх по всему позвоночнику. Воспаление может возникать в других суставах. Чаще всего воспаляются коленные или голеностопные суставы, а также сухожилия подпяточной области или ахилловы сухожилия. Иногда поражение ахилловых или подпяточных сухожилий и болевые ощущения в области пяток вообще являются первым проявлением анкилозирующего спондилоартрита.

Со временем происходит «окостенение; связок позвоночника, межпозвонковых суставов и дисков. Постепенно позвонки сращиваются между собой, позвоночник утрачивает гибкость и подвижность. Ели не проводить должное лечение, за несколько лет может наступить полная обездвиженность позвоночника, потому что практически все позвонки срастаются в одну негнущуюся костную структуру. Это состояние называется анкилозированием.

Анкилозирующий спондилоартроз дебютирует в 10% случаев признаками поясничного или шейного радикулита. Пациент ощущает резкую «простреливающую» боль или из поясницы в одну либо обе ноги, или из шеи в руку. Гораздо чаще анкилозирующий спондилоартрит начинается исподволь, постепенно.

Поначалу симптомы заболевания могут напоминать признаки остеохондроза. Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в пояснице, которые усиливаются после покоя и отдыха, а при перемене погоды. После согреваний, массажа и лёгких физических упражнений неприятные ощущения уменьшаются.

Вначале боль уменьшается после приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Спустя несколько месяцев противовоспалительной терапии болевые ощущения не только не уменьшаются, но постепенно нарастают. Они усиливаются во второй половине ночи, между тремя и пятью часами утра, и слегка утихают днём, после полудня. Пациенты жалуются на наличие ярко выраженной утренней скованности поясницы, исчезающее к обеду.

У 50% пациентов в дебюте заболевания офтальмологи определяют воспаление глазного яблока. Их беспокоит ощущение песка в глазах, покраснение. Может повышаться температура тела и снижаться вес. У 60% пациентов, страдающих анкилостенозирующим остеоартрозом, воспаление позвонков сочетается с поражением суставов.

Самым характерным признаком анкилозирующего спондилоартроза является прогрессирующая тугоподвижность позвоночника и ограничение подвижности грудной клетки при дыхании. Ограничение экскурсии грудной клетки приводит к застойным явлениям в лёгких. Это отрицательно сказывается на общем самочувствии пациента и провоцирует различные осложнения: бронхиты, пневмонию. Окостенение позвоночника приводит к тому, что спина со временем утрачивает свою гибкость. Пациент вынужден наклоняться и поворачиваться всем телом.

Характерен внешний вид больного анкилозирующим спондилоартритом. В начальной стадии заболевания исчезает нормальный поясничный изгиб позвоночника, поясница становится прямой и плоской. В более поздней стадии формируется так называемая «поза просителя» – ноги больного при ходьбе всегда остаются слегка согнутыми в коленях.

Анкилозирующий остеоартрит характерен не только тем, что со временем обездвиживает весь позвоночник и суставы, но следующими осложнениями:

У 20% пациентов возникают поражения сердца и аорты. Они проявляются одышкой, болью за грудиной и нарушением сердечного ритма;
У 30% пациентов развивается амилоидоз – перерождение почек, которое приводит к почечной недостаточности;
Уменьшение подвижности грудной клетки способствует заболеваниям лёгких и развитию туберкулёза.

Для того чтобы предотвратить осложнения, необходимо выявлять, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки. При подозрении на анкилозирующий спондилоартрит ревматолог направляет пациента на рентгенографию позвоночника и крестца. На рентгеновском снимке можно увидеть признаки воспаления крестцово-подвздошных сочленений, наметившееся «окостенение» позвоночника.

В клиническом и биохимическом анализе крови определяется увеличение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка. Если диагноз вызывает сомнение, пациента направляют на специфический анализ для выявления характерного для анкилозирующего остеоартрита антигена HLA-B27.

Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилита направлена в первую очередь на снижение активности воспалительного процесса. Ревматологи Юсуповской больницы используют в составе комплексного лечения заболевания следующие группы лекарственных средств:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их механизм действия состоит в блокировании образования в организме пациента медиатора воспаления – простагландина. Все препараты этой группы обладают побочными эффектами. При их применении у пациентов может возникнуть тошнота, рвота, боли в животе, понос, желудочно-кишечные кровотечения, нарушения свёртывающей системы крови и почек;
Глюкокортикоиды обладают мощным противовоспалительным эффектом. При их длительном приёме может развиться остеопороз, появиться отёки, повыситься уровень глюкозы в крови;
Иммуносупрессоры – подавляют активность иммунной системы. Их назначают только в случае неэффективности терапии НПВП или глюкокортикоидами. Препараты этой группы обладают высокой токсичностью. Они могут вызывать поражения костного мозга, почек, печени;
Биологические препараты являются антагонистами факторов некроза опухолей. Эти лекарственные средства наиболее эффективны в терапии болезни Бехтерева. Они подавляют активность практически всех основных факторов воспалительного процесса. Наиболее эффективно лечение анкилозирующего спондилита на начальных стадиях заболевания.

Помимо медикаментозного лечения, врачи Юсуповской больницы в терапии анкилозирующего спондилоартрита используют физиотерапию, регулярные занятия лечебной физкультурой. Пациентам с анкилозирующим спондилитом рекомендуется вести активный образ жизни. Им полезно заниматься теннисом, волейболом, плаванием. Хорошим эффектом обладают занятия аэробикой.

Ортопеды рекомендуют пациентам спать на твёрдой и ровной поверхности. Необходимо систематически контролировать осанку тела. В течение рабочего дня при длительном пребывании в вынужденной позе обязательно делать перерывы: несколько раз вставать и выполнять комплекс упражнений лечебной физкультуры. Даже в период обострения заболевания, когда пациенты испытывают выраженные боли и находятся на постельном режиме, они выполняют упражнения ЛФК под руководством старшего методиста.

Если кинезотерапию и лечебную гимнастику проводить ежедневно по 30 минут, заметно уменьшается тугоподвижность позвоночника и суставов. Хорошим лечебным эффектом обладает лечебная физкультура в бассейне. При занятиях в воде хорошо снимается мышечный тонус. В клинике реабилитации для лечения анкилозирующего спондилоартрита используются качественное оборудование европейского уровня:

Механические и роботизированные тренажеры;
Вертикализаторы;
Аппараты Экзарта, вертикализаторы;
Подвесные системы для снижения нагрузки на опорно-двигательный аппарат, действующие аналогично бассейну.

Пациентам с анкилозирующим спондилоартритом проводят курсы массажа, который укрепляет мышцы спины. Массаж устраняет напряжение мышц, уменьшает выраженность боли в области спины.

Физиотерапевтические процедуры ускоряют процессы восстановления подвижности, уменьшает активность выраженность болевых ощущений и воспаления. Физиотерапию начинают в неактивной фазе заболевания или при минимальной интенсивности воспалительного процесса. Применяют следующие процедуры:

Магнитотерапию;
Токи Бернара;
Рефлексотерапию;
Индуктотермию;
Ультразвук;
Лазеротерапию;
Фонофорез с гидрокортизоном;

В неактивной стадии заболевания и при условии, что пациент сохраняет необходимый для самообслуживания уровень подвижности, пациентам рекомендуют санаторно-курортное лечение с использованием следующих бальнеологических факторов:

Лечебных грязей (Саки, Евпатория);
Радоновых ванн (Пятигорск);
Сероводородных ванн (Кемери, Нальчик, Сочи).

Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой активности воспалительного процесса и для пациентов с поражением внутренних органов. Терапия анкилозирующего остеоартрита эффективна в случае раннего выявления заболевания. По этой причине при появлении болей в спине, утренней скованности или иных неприятных ощущений в позвоночнике звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра предложат удобное вам время консультации опытного ревматолога. После обследования и установки окончательного диагноза врач подберёт то лечение, которое больше подходит пациенту.

источник

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2013

Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое системное воспалительное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, нередко также периферических суставов и энтезисов, а в ряде случаев глаз и корня аорты.

Название протокола: Анкилозирующий спондилит
Код протокола:

Коды по МКБ-10:
М08.1 Юношеский анкилозирующий спондилит
М45 Анкилозирующий спондилит
М48.1 Анкилозирующий гиперостоз Форестье.
М46.8 Недифференцированная спондилоартропатия

Сокращения, используемые в протоколе:
АС – анкилозирующий спондилит
АЦЦП – антитела к циклическому иммунопептиду
АСЛ-0 – антистрептолизин-О
АНФ – антинуклеарный фактор
ББ – Болезнь Бехтерева
ГК – глюкокортикостероиды
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИППП – инфекции, передающиеся половым путем
КТ – компьютерная томография
МРТ – магнитнорезонансная томография
ПЦР – полимеразная цепная реакция
НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
СРБ – С-реактивный белок
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ФНС – функциональная недостаточность суставов
УЗИ – ультразвуковое исследование
ЭКГ – электрокардиограмма

Клиническая классификация

По течению заболевания:
1. Медленно прогрессирующее, при котором позвоночник и суставы поражаются медленно, постепенно, в течение многих лет, и медленно прогрессирующее течение с периодами обострения; медленно прогрессирующее с периодами обострения. При этих вариантах течения ББ выраженная функциональная недостаточность суставов и позвоночника обычно наступает через 10-20 лет.
2. Быстро прогрессирующее — за короткий срок приводит к полному анкилозу. Быстро прогрессирующее течение болезни Бехтерева проявляется выраженным болевым синдромом, полиартритом, атрофией мышц, похуданием, высокими лабораторными показателями активности воспалительного процесса, быстрым развитием кифоза и анкилозов.
3. Септический вариант характеризуется острым началом с лихорадкой гектического характера, ознобами, проливными потами, ранним появлением висцеральных поражений. Такой вариант представляет особые сложности для диагностики. В данной ситуации необходимо прежде всего исключить инфекционный эндокардит, сепсис, острую ревматическую лихорадку. Однако если после лихорадочного синдрома и интоксикации появляются артриты, скованность в позвоночнике, то можно заподозрить болезнь Бехтерева.

Стадии AC:
I — начальная, или ранняя: умеренное ограничение движений в позвоночнике или в пораженных суставах; рентгенологические изменения могут отсутствовать либо определяются нечеткость или неровность поверхности крестцово-подвздошных сочленений, очаги субхондрального остеосклероза, расширение суставных щелей;
II — умеренное ограничение движений в позвоночнике или периферических суставах, сужение щелей крестцово-подвздошных сочленений или их частичное анкилозирование, сужение межпозвоночных суставных щелей или признаки анкилоза суставов позвоночника;
III — поздняя: значительное ограничение движений в позвоночнике или крупных суставах вследствие их анкилозирования, костный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений, межпозвонковых и реберно-позвонковых суставов с наличием оссификации связочного аппарата.

Рентгенологическая стадия сакроилеита устанавливается по классификации Kellgren:
0 стадия — отсутствие изменений;
1 стадия — подозрение на наличие изменений (отсутствие конкретных изменений);
II стадия — минимальные изменения (небольшие, локальные области эрозий или склероза при отсутствии сужения щели);
III стадия — безусловные изменения: умеренный или значительный сакроилеит с эрозиями, склерозом, расширением, сужением или частичным анкилозом;
IV стадия — далеко зашедшие изменения (полный анкилоз).

Степень активности воспаления:
I — минимальная: небольшая скованность и боли в позвоночнике и суставах конечностей по утрам, СОЭ до 20 мм ч, СРБ 6-12 мкмоль/ л:
II — умеренная: постоянные боли в позвоночнике и суставах, утренняя скованность — несколько часов, СОЭ до 40 мм ч. СРБ 12-24 мкмоль/ л;
III — высокая: сильные постоянные боли в позвоночнике и суставах, скованность в течение всего дня, зкссудативные изменения в суставах, субфебрильная температура, висцеральные проявления. СОЭ более 40 мм ч, СРБ > 24 мкмоль/ л.
Висцеральные поражения, если таковые имеются.

Степень функциональной недостаточности суставов (ФНС):
I — изменение физиологических изгибов позвоночника, ограничение подвижности позвоночника и суставов:
II — значительное ограничение подвижности позвоночника и суставов, вследствие чего больной вынужден менять профессию (третья группа инвалидности);
III — анкилоз всех отделов позвоночника и тазобедренных суставов, вызывающий полную потерю трудоспособности (вторая группа инвалидности) либо невозможность самообслуживания (первая группа инвалидности).

Определение активности и тяжести анкилозирующего спондилита
Индекс BASDAI (Bath Ankylosing Spondilitis Disease Activity Index). Опросник для определения индекса BASDAI состоит из 6 вопросов, на которые пациент отвечает самостоятельно.
Для ответа на каждый вопрос предлагается 10-сантиметровая визуальная аналоговая шкала (левая крайняя точка соответствует отсутствию данного признака, правая крайняя точка соответствует крайней степени выраженности признака; для последнего вопроса о длительности скованности — 2 ч и более). Пациент должен ответить на каждый из приведённых ниже вопросов, выразив свой ответ чёрточкой, пересекающей 10-сантиметровую линию в избранном им месте.
1.Как бы Вы расценили уровень общей слабости (утомляемости) за последнюю неделю?
2.Как бы Вы расценили уровень боли в шее, спине или тазобедренных суставах за последнюю неделю?
3.Как бы Вы расценили уровень боли (или степень припухлости) в суставах (помимо шеи, спины или тазобедренных суставов) за последнюю неделю?
4.Как бы Вы расценили степень неприятных ощущений, возникающих при дотрагивании до каких-либо болезненных областей или давлении на них (за последнюю неделю)?
5.Как бы Вы расценили степень выраженности утренней скованности, возникающей после просыпания (за последнюю неделю)?
6.Как долго длится утренняя скованность, возникающая после просыпания (за последнюю неделю)?
Врач с помощью линейки измеряет длину отмеченных отрезков линий, вычисляет сумму и среднюю величину. Величина индекса BASDAI, превышающая 4, свидетельствует о высокой активности заболевания.
— Индекс BASFI (Bath Ankylosing Spondilitis Functional Index) содержит 10 аналоговых шкал, связанных с оценкой повседневной активности.
— Индекс DFI (Dougados Functional Index) состоит из 20 ответов на вопросы, касающиеся повседневной активности.
— Исследование индексов в динамике имеет значение для оценки эффективности лечения АС

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Диагностические критерии: для установления диагноза АС применяются модифицированные Нью-Йоркские критерии и классификационные критерии, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

Модифицированные нью-йоркские критерии

Клинические признаки:
1. Боли в нижней части спины, длящиеся не менее 3 мес, уменьшающиеся после физических упражнений и не стихающие в покое.
2. Ограничения движений в поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскости.
3. Уменьшение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с нормальными значениями (для пола и возраста).

Рентгенологические признаки:
1. Двухсторонний сакроилеит (стадии 2-4).
2. Односторонний сакроилеит (стадии 3-4).
Примечание. К стадии 1 сакроилеита относят подозрения на наличие изменений, ко 2-й – наличие эрозий и склероза, к 3-й — наличие эрозий, склероза и частичного анкилоза, к 4-й – полный анкилоз.
Диагноз считается достоверным при наличии одного рентгенологического признака в сочетании с любым клиническим. Чувствительность критериев составляет 83%, специфичность – 98%.

Указанные критерии, основанные на клинико-рентгенологических признаках, не позволяют установить диагноз АС в ранние сроки, так как достоверные изменения крестцово-подвздошных суставов выявляются, как правило, только через много месяцев после начала заболевания.
На ранних стадиях АС, особенно если на первый план в клинической картине выходит поражение суставов, бывает необходимо проведение дифференциальной диагностики с другими заболеваниями суставов. С этой целью могут быть использованы классификационные критерии спондилоартритов, предложенные Европейской группой по изучению спондилоартритов.

Классификационные критерии спондилоартритов европейской группы

Большие критерии:
1. Боль в позвоночнике воспалительного характера.
2. Синовит (наличие в прошлом или в настоящее время несимметричного артрита или артрита преимущественно суставов нижних конечностей).

Малые критерии:
1. Семейные случаи заболевания (наличие у родственников первой или второй степени родства одного из следующих заболеваний: анкилозирующий спондилит, псориаз, реактивный артрит, острый увеит, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона).
2. Псориаз (наличие в прошлом или в настоящее время псориаза, диагноз которого установлен врачом).
3. Воспалительные заболевания кишечника (наличие в прошлом или в настоящее время болезни Крона или неспецифического язвенного колита, диагноз которых установлен врачом и подтверждён при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании).
4. Перемещающаяся боль в ягодичных областях (наличие в прошлом или в настоящее время альтернирующих болей в ягодичных областях).
5. Энтезопатии (наличие в прошлом или в настоящее время боли или болезненности в области прикрепления ахиллового сухожилия или подошвенного апоневроза).
6. Острая диарея (эпизод диареи в течение 1 мес до развития артрита).
7. Уретрит (негонококковый уретрит или цервицит в течение 1 мес до развития артрита).
8. Сакроилеит (двухсторонний – при наличии 2-4-й стадий, односторонний – при наличии 3-4-й стадий).
Заболевание может быть классифицировано как спондилоартрит при наличии любого большого и хотя бы одного малого критерия. Чувствительность и специфичность этих критериев составляет 87%.

Алгоритм ранней диагностики
Алгоритм ранней диагностики применяют при целенаправленном обследовании пациентов молодого возраста, у которых отмечаются боли в нижней части спины воспалительного ритма. Воспалительный характер болей устанавливается в том случае, если имеются любые 4 из 5 следующих признаков:
— возраст начала болей менее 45 лет,
— постепенное начало болевых ощущений,
— длительность болей не менее 3 мес,
— наличие утренней скованности,
— уменьшение болей после упражнений.
Наличие любых 4 из этих 5 признаков позволяет заподозрить воспалительный характер заболевания позвоночника.

Расспрос и обследование в отношении признаков, характерных для спондилоартритов (в том числе в анамнезе):
— боли в пятках (энтезит),
— дактилит (воспаление сухожилий пальца стопы или кисти с диффузным отёком и гиперемией, «палец в виде сосиски»),
— увеит,
— случаи спондилоартритов в семье,
— перемежающиеся боли в ягодицах, псориаз,
— асимметричный артрит преимущественно нижних конечностей.
При обнаружении у пациента с воспалительными болями в спине по крайней мере 3 из этих признаков, вероятность АС составляет 80-95%. Если же находят только 1-2 признака, вероятность АС меньше (35-70%), в связи с чем целесообразно определение HLA-B27.
1. При обнаружении HLA-B27 диагноз АС можно считать обоснованным (вероятность около 90%), а при отсутствии HLA-B27 – маловероятным.
2. При отсутствии клинических признаков спондилоартритов у пациентов с воспалительными болями в спине также показано исследование HLA-B27; отрицательный результат позволяет отвергнуть предположение об АС.
3. Выявление HLA В27 (вероятность АС в этом случае составляет 59%) указывает на целесообразность проведения МРТ крестцово-подвздошных сочленений. Обнаружение признаков сакроилеита с помощью этого метода увеличивает вероятность АС до 80-95%, а их отсутствие резко снижает (до менее 15%) такую вероятность.

Жалобы и анамнез:
1. Постепенно нарастающая по интенсивности боль и скованность с нечёткой локализацией в нижней части спины, ягодицах или грудной клетке, обычно односторонние и периодические, иногда острые, усиливаются при кашле, резких поворотах туловища, наклонах. Отличительная особенность болей и скованности – их воспалительный характер (т.е. усиление в покое, в ночное время и ранние утренние часы, а также уменьшение при физической нагрузке).
2. Ощущение скованности и болей в мышцах и в местах прикрепления связок.
3. «Корешковые» боли, но без неврологических нарушений, характерных для радикулита.
4. Очень редко (в первую очередь у детей) заболевание начинается с периферического моноолигоартрита коленных суставов или с энтезитов (ахиллодиния, подошвенный фасциит) с характерными болями в пятках при ходьбе.
5. Иногда (особенно при ювенильном спондилоартрите) превалирует двустороннее поражение плечевых и тазобедренных, реже грудино-ключичных суставов.
6. Иногда заболевание начинается с острого переднего увеита, а типичное поражение суставов присоединяется через несколько месяцев или лет.

Физикальное обследование

Поражение позвоночника:
1. Наиболее постоянными клиническими признаками являются боли в нижней части спины (поясничная область, область крестца, таза) воспалительного характера, скованность (уменьшается при движении) и нарушения функции позвоночника (во всех направлениях); иногда могут преобладать боли в области крестца и ягодиц (сакроилеит), иррадиирующие в поясницу и проксимальные отделы бёдер.
2. Типичен восходящий характер поражения позвоночника. Скорость распространения болей и ограничений движений на грудной и шейный отделы различна. В большинстве случаев это происходит медленно, в течение нескольких лет.
3. Со временем формируются стойкие ограничения движений во всех отделах позвоночника и, что особенно неблагоприятно, кифотические (сгибательные) деформации грудного («поза просителя») и шейного отдела.
4. Неврологические симптомы нехарактерны; иногда, как правило, на поздних стадиях заболевания могут развиваться признаки шейной миелопатии вследствие атланто-аксиального подвывиха или проявления, характерные для синдрома конского хвоста.

Поражение периферических суставов:
Наиболее постоянно, но клинически малозаметно поражаются суставы осевого скелета; крестцово-подвздошное сочленение (практически у всех больных), суставы грудины, лонное сочленение, а также грудино-рёберные, грудино-ключичные и рёберно-позвоночные суставы.
Реже, преимущественно у детей и подростков, отмечается артрит суставов конечностей.
Особенности поражения суставов при АС такие же, как при всех спондилоартритах:
— преимущественное вовлечение крупных и средних суставов нижних конечностей (тазобедренные, коленные и голеностопные);
— моно- и олигоартрит;
— возможен артрит отдельных суставов пальцев стоп;
— среди других суставов относительно часто поражаются височно-нижнечелюстные суставы.
Артрит чаще кратковременен, но может быть стойким, плохо поддаваться терапии и составлять главную проблему заболевания.

Поражение энтезисов:
1. Характерно воспаление энтезисов (энтезит) различной локализации, что проявляется болями в покое и при движениях, а иногда (в случае наиболее типичного поражения ахиллова сухожилия) и припухлостью.
2. Чаще других поражаются энтезисы в области позвоночника, пяток (места прикреплений пяточного сухожилия и подошвенного апоневроза) и больших вертелов бедренных костей.

Системные проявления:
1. Конституциональные проявления (субфебрилитет, лимфоаденопатия, снижение массы тела, общая слабость) развиваются редко, обычно у детей.
2. Наиболее частым системным проявлением является острый передний увеит (иридоциклит), как правило, односторонний, рецидивирующий, проявляется болями, фотофобией, нарушениями зрения, иногда предшествует поражению суставов,
3. Аортит (поражение восходящей аорты, преимущественно её корня), поражение створок аортального клапана (с развитием его недостаточности), мембранозной части межжелудочковой перегородки (с нарушениями атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости) и основания передней митральной створки (с развитием небольшой недостаточности митрального клапана). Значительно чаще выявляются клинически бессимптомные эхокардиографические изменения: утолщение в виде гребня в основании передней митральной створки, расширение и утолщение корня аорты и утолщение створок аортального клапана
4. Фиброз верхушек лёгких и поражение почек (IgA-нефропатия).
5. Амилоидоз с преимущественным поражением почек и кишечника (как правило, через много лет после начала болезни).

Лабораторные исследования:
1. Специфические лабораторные показатели отсутствуют.
2. Нередко отмечают увеличение СОЭ, СРБ и уровня IgA в крови, анемию и тромбоцитоз (не имеют существенного значения для оценки степени активности болезни, за исключением СРБ).
3. РФ и АНФ не обнаруживаются.
4. Увеличение титра АСЛ-0 (антистрептолизин) наблюдается у трети больных ревматизмом, инфекционно-аллергическим полиартритом.
5. Определение антител IgG к Saccharomyces cerevisiae (ASCA)
6. HLA-B27 экспрессируется у 90-95% пациентов; вследствие относительно высокой частоты экспрессии этого гена у здоровых лиц (в России – около 10%) самостоятельного диагностического значения определение этого «маркера» не имеет; его определение может иметь определённое значение для ранней диагностики АС у молодых мужчин, у которых имеются определённые клинические предпосылки подозревать это заболевание (например, характерные боли в позвоночнике, семейный анамнез), но явные рентгенологические признаки сакроилеита отсутствуют; поскольку носительство HLA-B27 коррелирует с более тяжёлым течением заболевания, его выявление может быть полезным для прогнозирования течения заболевания.

Инструментальные исследования

1. Рентгенография суставов. Поскольку первые изменения всегда формируются в области крестцово-подвздошных сочленений, в случае подозрения на АС в обязательном порядке выполняется рентгенограмма таза в переднезадней проекции, захватывающая все кости таза и тазобедренные суставы. Ранний признак сакроилеита – сочетание участков расширения суставной щели и распространённого субхондрального остеосклероза, как со стороны крестца, так и подвздошной кости; очаговое, а затем полное анкилозирование крестцово-подвздошных сочленений, а также сужение щелей этих суставов являются поздними признаками сакроилеит. В первые годы сакроилеит может быть односторонним и несимметричным, но в дальнейшем обычно отмечаются двухсторонние и симметричные изменения.

Изменения в позвоночнике обычно выявляются спустя несколько месяцев или лет от начала болезни:
1) на относительно ранних стадиях у ряда больных могут быть обнаружены признаки переднего спондилита в поясничном отделе: деструкция в области передних углов тел позвонков, приводящая к сглаживанию или исчезновению вогнутого в норме бокового контура, неровность этого контура, участки остеосклероза;
2) к числу поздних изменений относят синдесмофиты: линейные зоны оссификации наружных частей фиброзных дисков, обычно не выходящие за контур тел позвонков (первые синдесмофиты обычно появляются на границе поясничного и грудного отделов), окостенение межостистых и жёлтых связок, а также анкилоз дугоотростчатых суставов с оссификацией их капсул;
3) распространённая оссификация указанных структур создаёт картину «бамбуковой палки»;
4) могут также возникать очаговые или распространённые изменения в области контакта межпозвонкового хряща и тела позвонка (спондилодисцит), изменения суставов между рёбрами и позвонками, остеопороз.

2. Магнитно-резонансная томография с «контрастированием» гадолинием используется для диагностики сакроилеита и поражения позвоночника на ранних стадиях, а также в детском и подростковом возрасте.

3. Рентгеновская компьютерная томография показана у пациентов с относительно большой давностью клинических проявлений при отсутствии достоверных признаков сакроилеита.

4. Ультрасонография – чувствительный метод выявления энтезопатии.

5. Костная денситометрия применяется для ранней диагностики остеопороза.

Показания к консультации специалистов:
1. Инструктор по лечебной физкультуре.
2. Окулист – развитие увеита.
3. Кардиолог – развитие недостаточности аортального клапана или нарушений атриовентрикулярной проводимости.
4. Ортопед – значительное нарушение функции тазобедренных суставов, выраженный кифоз.

Перечень основных диагностических мероприятий

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. ОАК
2. Биохимический анализ крови (креатинин, общий белок, К+, Na+, АЛТ, АСТ, общий и прямой билирубин, глюкоза, общий холестерин, глюкоза, СРБ, РФ, по показаниям сывороточное железо)
3. Микрореакция
4. ОАМ
5. АЦЦП — Определение IgG антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду (anti-CCP)
6. Генетический фактор – HLA-В27(по возможности)
7. При первичном установлении диагноза – ПЦР на ИППП (хламидии, гонорею, трихомонады), при положительном результате требуется предварительная санация очага инфекции до госпитализации
8. Флюорография
9. ЭКГ, ЭХО-КГ
10. Рентгенография сакроилеальных сочленений и тазобедренных суставов – ежегодно
11. Консультация гинеколога/уролога, по показаниям – окулист, травматолог-ортопед, кардиолог, невропатолог

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Суточная протеинурия
2. ЭХО-КГ
3. УЗИ ОБП, почек
4. ФГДС
5. КТ костей таза (по показаниям)
6. Консультация невропатолога, окулиста, ортопед, инструктора по ЛФК.

Перечень основных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ОАК развернутый с тромбоцитами
2. Коагулограмма
3. СРБ, РФ, фибриноген, белковые фракции, креатинин, АЛТ, АСТ, тимоловая проба
4. ЭхоКГ
5. УЗИ ОБП + почек
6. R-графия т/б суставов с захватом илеосакральных областей

Перечень дополнительных диагностических мероприятий в стационаре:
1. ФГДС
2. R-графия других отделов позвоночника – по показаниям
3. ПЦР на ИППП (хламидии) – по показаниям
4. Консультация узких специалистов (окулист, уролог, невропатолог) – по показаниям

1. АС необходимо отличать от мышечно-скелетных болей в нижней части спины невоспалительного генеза. Дифференциально-диагностическое значение придаётся ритму болевых ощущений, утренней скованности, особенности ограничений движений в позвоночнике. При невоспалительном поражении позвоночника боли обычно усиливаются от движений, утренняя скованность отсутствует либо кратковременна, движения ограничиваются чаще только в одной плоскости. Существенное значение имеют также рентгенологическая картина крестцово-подвздошных суставов и величина СОЭ и СРБ, данные неврологического обследования (при АС изменений обычно не находят), а в ряде случаев также результаты КТ позвоночника.

2. У детей и подростков АС может имитировать болезнь Шейермана—May (юношеский кифоз) или другие врождённые аномалии позвоночника, отличающиеся характерными рентгенологическими изменениями. Нужно принимать во внимание, что при ювенильном АС поражение позвоночного столба до 15-16-летнего возраста наблюдается редко.

3. Иногда АС приходится отграничивать от инфекционного спондилита и спондилодисцита. Основное значение в этих случаях имеют томографические исследования позвоночника (выявление «натёчников» в околопозвоночных мягких тканях), поиск туберкулёза и других бактериальных инфекций.

4. АС могут напоминать отдельные клинические и рентгенологические проявления болезни Педжета (деформирующий остеит), болезни Форестье (идиопатический диффузный гиперостоз скелета), гипопаратиреоза, аксиальной остеомаляции, флюороза, врождённого или приобретённого кифосколиоза, пирофосфатнойартропатии, охроноза, конденсирующего илеита. Во всех этих случаях не отмечается указанных выше критериев диагноза АС, а рентгенологические изменения, как правило, лишь напоминают, но не идентичны изменениям, наблюдающимся при АС.

Получить консультацию по медтуризму

Цели лечения:
1. Уменьшение выраженности боли в позвоночнике, периферических суставах и энтезисах, поддержание подвижности позвоночника.
2. Купирование увеита.
3. Возможность замедления прогрессирования болезни не доказана.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
1. Ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений. Один или два раза в день в течение 30 мин должны проводиться дыхательная гимнастика и упражнения, направленные на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника (с акцентом на разгибательные движения), крупных суставов, а также на укрепление мышц спины.
2. При небольшой активности АС показан регулярный массаж мышц спины и бальнеотерапия.

Медикаментозное лечение

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
1. Назначают с целью уменьшения болей и скованности в позвоночнике всем пациентам.
2. Эффективность доказана в плацебо-контролируемых исследованиях.
3. Традиционно наиболее эффективными считаются индометацин, диклофенак и ацеклофенак, мелоксикам хотя в сравнительных контролируемых исследованиях их преимущества в анальгетическом отношении над другими НПВП не установлены.
4. В начале лечения обычно применяется максимальная суточная доза каждого препарата.
5. Рекомендуется распределять приём НПВП в течение суток с учётом индивидуальных особенностей ритма болей и скованности пациента. Нередко требуется отдельный приём препарата на ночь.
6. Противоболевой эффект реализуется в течение 1-2 нед; для оценки переносимости избранного препарата требуется около 1 мес. В случае эффективности и хорошей переносимости НПВП применяют длительно.
7. Длительность приёма НПВП у каждого пациента определяется индивидуально. В случае стойкого уменьшения болей со стороны позвоночника возможны уменьшение дозы и отмена НПВП (если болевой синдром не усиливается). Развивающееся обострение является показанием для возобновления этой терапии.
8. При недостаточной эффективности избранного препарата (в полной дозе) показан переход на другой препарат из этой же группы.
9. В случае плохой переносимости или наличия факторов риска поражения ЖКТ целесообразно назначение препаратов из группы селективных ингибиторов ЦОГ-2 (целекоксиб, мелоксикам).
10. Предварительные результаты свидетельствуют о том, что постоянный длительный приём НПВП (целекоксиб) замедляет прогрессирование поражения позвоночника при АС в большей степени, чем при назначении НПВП «по требованию».

АНТИДЕПРЕССАНТЫ
При нарушении сна, обусловленного болевым синдромом, рекомендован амитриптилин (30 мг/сутки).

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ
1. Локальное введение ГК используют при периферическом артрите и энтезитах, а также в область крестцово-подвздошных сочленений.
2. Системное применение ГК считают неэффективным (в отношении симптомов поражения позвоночника и артрита периферических суставов). Их кратковременное применение может быть показано только в случае таких системных проявлений АС, как высокая лихорадка и увеит (при отсутствии эффекта местной терапии) или при IgA-нефропатии.
3. У больных с высокой активностью АС, выраженными болями в позвоночнике, плохо «отвечающими» на НПВП, может быть получен быстрый и выраженный эффект на фоне пульстерапии метилпреднизолоном (в/в введение 1000 мг в течение 3 последовательных дней). Переносимость этого метода лечения удовлетворительная, серьёзные побочные действия редки. Однако, как правило, эффект неустойчив, его длительность редко превышает 4 нед.
4. При развитии острого переднего увеита должно проводиться безотлагательное местное лечение ГК и средствами, расширяющими зрачок (под контролем окулиста).

СУЛЬФАСАЛАЗИН
1. Показан при недостаточной эффективности симптоматической терапии и стойком сохранении высокой активности заболевания (особенно при наличии упорного воспаления периферических суставов и энтезисов). По данным мета-анализа 5 двойных слепых, плацебо-контролируемых исследований, сульфасалазин достоверно превосходит плацебо по влиянию на такие показатели, как боль, скованность, общее самочувствие, величина СОЭ и IgA, но не оказывает существенного влияния на функцию позвоночника.
2. Применяют в суточной дозе 2—3 г в течение не менее 3-4 мес, при наличии эффекта лечение продолжают (в той же суточной дозе) длительно,
3. Эффективен в отношении часто рецидивирующего увеита у больных спондилоартритами,
4. Производные 5-аминосалициловой кислоты менее эффективны, чем сульфасалазин.

МЕТОТРЕКСАТ (10 мг/неделю). Данные противоречивы; подавляет симптомы периферического артрита, но не влияет на поражение позвоночника.

ПАМИДРОНОВАЯ КИСЛОТА. Уменьшение выраженности вертебрального болевого синдрома. Курс лечения включает два ввода (суммарная курсовая доза 60 мг), который необходимо повторять каждые 3 мес в течение года (4 курса в год) на фоне постоянного приема препаратов кальция и вит. D

ЭТАНЕРЦЕПТ
1. Показан для лечения взрослых с тяжелым активным анкилозирующим спондилитом, у которых традиционная терапия не привела к существенному улучшению.
2. Способ применения и дозы – подкожно.
3. Лечение этанерцептом должно назначаться и контролироваться врачом, имеющим опыт в диагностике и лечении анкилозирующего спондилита.
4. Этанерцепт в виде готового раствора используется для пациентов, имеющих массу тела более 62,5 кг. У пациентов с массой тела менее 62,5 кг следует использовать лиофилизат для приготовления раствора.
5. Рекомендуемая доза — 25 мг этанерцепта дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
6. Терапию этанерцептом следует проводить до тех пор, пока не будет достигнута ремиссия, как правило, не более 24 недель. Введение препарата следует прекратить, если после 12 недель лечения не наблюдается положительной динамики симптомов.
7. При необходимости повторного назначения этанерцепта, следует соблюдать длительность лечения, указанную выше. Рекомендуется назначать дозу 25 мг дважды в неделю или 50 мг один раз в неделю.
8. Длительность терапии у некоторых больных может превышать 24 недели.
9. Пожилые пациенты (65 лет и старше) Нет необходимости корректировать ни дозу, ни способ применения.

ИНФЛИКСИМАБ
1. Эффективность доказана в нескольких открытых и рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях у пациентов с тяжёлым течением заболевания и высокой активностью, несмотря на применение НПВП, ГК, а в некоторых случаях также метотрексата и сульфасалазина.
2. При отсутствии противопоказаний для назначения ингибиторов ФНО-α, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
— Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.
У подавляющего большинства пациентов наблюдался очень быстрый клинический эффект (часто уже на следующий день после первой инфузии), который сохранялся по крайней мере в течение года на фоне поддерживающей терапии.
Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.
В целом лечение оказалось эффективным примерно в 80% случаев, особенно у пациентов с выраженным увеличением острофазовых показателей (СОЭ и СРБ).
Примерно у половины пациентов удалось достигнуть стойкой ремиссии.
«Ответ» на инфузиии нфликсимаба был хуже при большой длительности заболевания и тяжёлом поражении позвоночника. Позволяет контролировать поражение связок (энтезит) и офтальмологические проявления (передний увеит). При достижении клинического эффекта, не следует снижать дозу препарата (инфликсимаб 5мг/кг раз в 2 мес.) или удлинять интервал между введениями или его отменять.
Критерии ответа: BASDAI: 50% -сравнительное или абсолютное на 2 пункта (по 10-балльной шкале).
Период оценки: между 6 и 12 нед.

ГОЛИМУМАБ
1. Результаты мультицентрового, рандомизированного, двойного слепого плацебо-контролируемого исследования п/к введения Голимумаба у пациентов с активным анкилозирующим спондилитом показало, что подкожные инъекции голимумаба, производимые каждые 4 недели, приводили к эффективному сокращению признаков и симптомов анкилозирующего спондилита у пациентов с активной формой заболевания, несмотря на предшествующее применением нестероидных противовоспалительных препаратов или базовыми противоревматическими препаратами, модифицирующими течение болезни, а также терапия голимумабом была эффективна в достижении и поддержании улучшения физической функции, диапазона движения и связанного со здоровьем качества жизни в течение 104-недельного периода
2. При отсутствии противопоказаний для назначения ингибиторов ФНО-α, их следует назначать больным с установленным диагнозом АС (согласно российской версии модифицированных Нью-Йоркских критериев АС) в следующих случаях:
— Имеющим высокую активность болезни (BASDAI> 4 или ASDAS> 2,1) и при наличии неэффективности (непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения не менее 2-х недель каждый;
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни; 3. При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС коксита, без учета активности болезни.
— При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС стойких периферических артритов и/или энтезитов и при наличии неэффективности (непереносимости) лечения сульфасалазином в дозе не менее 2-3 г в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х). Применяется в дозе 5 мг/кг, реже 3 мг/кг по стандартной схеме.
Отмечено достоверное уменьшение болей в спине, недомогания, утренней скованности, исчезновение артрита периферических суставов, снижение острофазовых показателей и улучшение параметров, отражающих качество жизни.
На 104-й неделе у 71,4% пациентов наблюдалось, по крайней мере, 20%-ное улучшение по критериям терапевтического ответа Международного общества по оценке спондилоартритов (показатель ASAS20); у 54,3% пациентов соблюдались критерии 40%-ного улучшения (показатель ASAS40) и 30,7% пациентов находились в состоянии частичной ремиссии, согласно критериям ASAS. Средние значения индекса активности заболевания анкилозирующим спондилитом (индекс BASDAI), и индекса функциональности при анкилозирующем спондилите (индекс BASFI), составляли Другие виды лечения – нет.

Хирургическое лечение
Протезирование тазобедренного сустава показано при наличии тяжелых, стойких болей или выраженного нарушений функции сустава . При упорном синовите коленных суставов показана синовэктомия.

Профилактические мероприятия : Первичная профилактика АС не разработана. Возможно медико-генетическое консультирование для определения риска развития АС у ребёнка, рождающегося у родителей с заболеванием. Профилактические мероприятия сводятся к предотвращению обострения заболевания и развития побочных эффектов лекарственной терапии.

Дальнейшее ведение: Наблюдение ревматолога, терапевта. Диспансерный учет, длительный прием базисных средств, контроль анализов. Специальные упражнения для поддержания максимальной подвижности во всех отделах позвоночника и крупных суставах. Полезно регулярное плавание в бассейне.

Индикаторы эффективности лечения: снижение активации воспалительного процесса, темпа прогрессирования рентгенологических изменений.

источник