Ацетилсалициловая кислота с профилактической целью

Аспирин Ацетилсалициловая кислота (АСК) по своим фармакологическим свойствам и клиническому применению занимает особое место в группе нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

Салицилаты обладают анальгетическим, противовоспалительным и жаропонижающим свойствами. Однако наиболее широкое применение в клинической практике начиная с 80-х годов прошлого века ацетилсалициловая кислота нашла как антитромбоцитарное средство. Из механизмов влияния АСК на гемостаз основное значение придают ее способности селективно и необратимо модифицировать фермент циклооксигеназу (ЦОГ), катализирующий первый этап биосинтеза простаноидов из арахидоновой кислоты (ацетилирование участка ЦОГ приводит к изменению конформации активной области фермента и потере способности связывать арахидоновую кислоту). В невысоких дозах препарат влияет преимущественно на изоформу ЦОГ-1. В результате в циркулирующих в крови тромбоцитах практически прекращается образование тромбоксана А₂, оказывающего проагрегантное и сосудосуживающее действие, а в клетках эндотелия и слизистой оболочки желудка уменьшается образование простациклина (простагландина I₂), угнетающего агрегацию тромбоцитов, секрецию кислоты в желудке и оказывающего сосудорасширяющее действие. Уменьшается также образование простагландинов Е₂, D₂ и F₂. Образование тромбоксана А₂ угнетается на весь период жизни тромбоцита (7-10 сут). Не исключается способность АСК инактивировать ЦОГ в относительно зрелых мегакариоцитах. Поэтому, несмотря на быстрое выведение, влияние препарата сохраняется длительное время. Поскольку ежедневно обновляются около 10% тромбоцитарного пула, через 5-6 сут после приема АСК нормально функционируют примерно 50% тромбоцитов.

Экспериментальные и клинические наблюдения свидетельствуют, что действию АСК на ЦОГ в тромбоцитах может быть присущ эффект насыщения, наступающий при использовании малых доз (75-150 мг). Влияние низких доз АСК на синтез простациклина не столь выражено и менее продолжительно из-за меньшей чувствительности к действию препарата ЦОГ, содержащейся вне тромбоцитов, а также способности клеток, обладающих ядром, синтезировать новые молекулы фермента вместо прекративших функциональную активность. Кроме того, простациклин может синтезироваться с помощью изоформы ЦОГ-2, для угнетения которой требуются более высокие дозы препарата и более короткие интервалы между его приемами.

Возможность использования АСК как антитромботического препарата впервые была сформулирована Дж. Вейном в 1971 г., а первые сообщения о клиническом подтверждении гипотезы о профилактике сердечно-сосудистых осложнений с помощью препаратов с антитромботическими эффектами были опубликованы в 70-х годах прошлого века.

Ацетилсалициловая кислота является уникальным препаратом для профилактики сердечно-сосудистых осложнений, по своим характеристикам соответствующим основным требованиям, предъявляемым к антитромбоцитарным препаратам, используемым для лечения и предотвращения острых и отдаленных ишемических последствий атеросклероза и связанных с ними смертельных исходов. В соответствии с международными рекомендациями назначение АСК показано всем больным с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (то есть при риске развития сердечно-сосудистого события >10% за 10 лет). Польза от применения АСК увеличивается с повышением риска развития сердечно-сосудистых осложнений:

1. в группе высокого риска развития инфаркта миокарда (ИМ) польза АСК несомненна;
2. возможные осложнения лечения одинаковы у пациентов с различным кардиоваскулярным риском;
3. у пациентов среднего риска решение о применении препарата необходимо принимать индивидуально с учетом соотношения польза/риск. При низком риске АСК не назначают.

В соответствии с современными рекомендациями, базирующимися на данных крупных рандомизированных исследований, АСК рекомендована:

1. для первичной профилактики ИМ у больных из группы высокого риска;
2. для лечения и вторичной профилактики тромботических осложнений у больных с клиническими проявлениями атеросклероза (ИМ, нестабильная и стабильная стенокардия, чрескожная реваскуляризация миокарда, шунтирование коронарных артерий, ишемический инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, атеросклероз периферических артерий и др.);
3. при фибрилляции предсердий у больных с умеренным риском развития тромбоэмболических осложнений или при противопоказаниях к назначению антикоагулянтов непрямого действия (АКНД);
4. при ревматическом митральном стенозе (если не используются АКНД);
5. дополнительно к АКНД у отдельных больных с механическими искусственными клапанами сердца.

Для успешного проведения профилактического лечения особенно важно формирование совместного решения врача и пациента о необходимости такого шага. Серьезной проблемой при осуществлении первичной профилактики является опасение врачей в связи с возможным развитием нежелательных эффектов АСК, в частности, негативного действия препарата на пищеварительный тракт (ПТ). Профилактический прием АСК имеет свою психологическую специфику в том, что для пациента прием препарата не связан с сиюминутным улучшением состояния здоровья или повышением качества жизни.

И, в первую очередь, этот тезис актуален при проведении первичной профилактики. В этом контексте усилия, направленные на снижение риска нежелательных реакций (прежде всего со стороны пищеварительного тракта), повышение переносимости и комплаентности к АСК являются ключевыми для реализации профилактического действия препарата.

В механизмах ульцерогенного действия НПВС, в первую очередь салицилатов, безусловно, особое значение имеет их раздражающее действие на слизистую оболочку желудка. Предполагают, что ацетилсалициловая кислота непосредственно или через провоспалительные цитокины может вызывать апоптоз эпителиальных клеток. Однако ведущая роль принадлежит способности этих веществ ингибировать в тканях желудка биосинтез простагландинов и тем самым уменьшать защитную (протекторную) функцию слизистой оболочки и вызывать нарушение капиллярного кровотока в ней, поскольку простагландины участвуют в регуляции кровоснабжения тканей желудка и в процессах синтеза муцина — одного из важнейших компонентов защитного барьера слизистой оболочки.

Язвы и эрозии желудка, образовавшиеся в результате побочного действия НПВС, чаще всего, но не всегда, локализованы на малой кривизне желудка, нередко множественные, отличаются выраженной кровоточивостью и часто приводят к значительным (иногда — фатальным) кровотечениям. Не всякое желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК), возникшее в ответ на действие АСК, свидетельствует об образовании язв желудка, однако эрозии и язвы, образовавшиеся в результате ее действия, часто сопровождаются ЖКК.

Клинические проявления язв, образовавшихся в результате действия салицилатов и других НПВС, в отличие от язвенной болезни, обычно весьма незначительны. Они редко сопровождаются выраженным болевым синдромом, что обусловлено противовоспалительным, а потому — обезболивающим действием НПВС, вызвавших образование язв. Кроме того, эти язвы желудка, в отличие от язв при язвенной болезни, быстро рубцуются при лечении традиционными противоязвенными препаратами. Риск ЖКК с возрастом повышается как при приеме АСК, так и без такового. Помимо возраста, к наиболее значимым факторам риска развития ЖКК относятся пол, язвенный анамнез, использование других НПВС. При комбинировании АСК с другими НПВС риск массивного кровотечения увеличивается в 4 раза по сравнению с таковым при приеме только АСК. При наличии ЖКК в анамнезе риск развития массивного кровотечения у пациентов, принимающих АСК, выше в 2-3 раза, у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин. Риск массивного ЖКК повышается при нелеченной артериальной гипертензии и сопутствующем использовании антикоагулянтов.

В 2009 г. в журнале The Lancet был опубликован метаанализ рандомизированных клинических исследований по оценке эффективности и безопасности применения АСК в первичной и вторичной профилактике сосудистых событий (ИМ, инсульта и смерти от сосудистых заболеваний). Он основывался на данных 6 исследований по первичной профилактике (включавших около 95 тыс. пациентов группы низкого риска) и 16 — по вторичной (17 тыс. пациентов группы высокого риска). Результаты метаанализа показали, что применение АСК для первичной профилактики способствует пропорциональному снижению риска развития серьезных сосудистых событий на 12% (p=0,0001), главным образом, за счет снижения почти на 1/5 риска нефатального ИМ (р 6. При этом необходимо учитывать, что в условиях значительного ощелачивания желудочного содержимого некишечнорастворимые формы АСК могут длительнее воздействовать на слизистую оболочку желудка. При лечении таких пациентов, вероятно, также предпочтительными лекарственными формами АСК являются кишечнорастворимые.

При сравнении безопасности различных форм АСК с использованием эндоскопии была показана достоверно более низкая частота эрозивно-язвенных поражений ПТ при применении кишечнорастворимых форм АСК. Однако их потенциальная способность снижать частоту серьезных ЖКК требует дополнительных доказательств.

Тем не менее преимущество таких «улучшенных» лекарственных форм АСК как минимум заключается в их лучшей переносимости, что в свою очередь ведет к уменьшению случаев отказа от приема препаратов и повышению приверженности лечению.

Абсорбция АСК в форме таблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой, замедлена на 3-6 ч по сравнению с обычными (без такой оболочки) таблетками. При необходимости достижения быстрого эффекта, например, при остром коронарном синдроме, следует применять АСК в лекарственной форме, не покрытой кишечнорастворимой оболочкой.

Для длительного приема внутрь следует использовать лекарственные формы, наиболее безопасные для пациента. Нельзя не согласиться с точкой зрения, что окончательным критерием целесообразности применения той или иной лекарственной формы АСК могут быть только доказательства их способности влиять на риск тех событий, предотвращению которых должно способствовать назначение препарата. В связи с этим ацетилсалициловая кислота, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, являются наиболее предпочтительными.

Сегодня доказательства эффективности и безопасности ацетилсалициловой кислоты как антитромбоцитарного препарата получены в крупных рандомизированных исследованиях, выполненных в основном с обычной лекарственной формой этого препарата. Из «улучшенных» форм АСК наибольшее количество данных, подтверждающих эффективность и безопасность, имеют кишечнорастворимые формы.

источник

Ацетилсалициловую кислоту в медицинской практике используют не только в качестве лекарственного средства для лечения многих заболеваний. Не менее эффективным оказался Аспирин для профилактики. Однако стоит отметить, что в ряде случаев данное лекарственное средство может принести не пользу, а вред, особенно при ежедневном применении.

Аспирин в области официальной медицины используют сравнительно давно. Препарат показывает высокую эффективность в качестве обезболивающего и противовоспалительного средства. Его назначают для снижения температуры во время лечения недугов простудного характера.

После проведения клинических исследований многие стали использовать Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, ишемический инсульт и так далее.

Снижение риска таких серьезных патологий осуществляется посредством предотвращения тромбоза. При этом отмечено, что достижение необходимого эффекта возможно при ежедневном приеме небольших доз Аспирина. И то, что работа этих мг. не будет иметь отличий от повышенной дозы ацетилсалициловой кислоты, которую принято назначать для снятия болевого синдрома и купирования признаков простуды, доказано клинически.

Аспирин для профилактики может быть назначен в следующих случаях:

• если человек уже успел перенести инфаркт миокарда;
• если инсульт уже был;
• при ишемии;
• при стенокардии;
• после перенесенного хирургического вмешательства – аорто-коронарного шунтирования;
• атеросклероза сонной артерии.

В ряде случаев прием Аспирина в целях первичной профилактики является целесообразным. Показанием к использованию медикамента наряду с другими БАДами считается наличие сердечных патологий. Постоянное поступление в организм ацетилсалициловой кислоты в малых дозах способно обеспечить стойкое разжижение крови, что позволит полностью исключить образование сосудистых тромбов.

Особую популярность приобрел прием препарата для профилактики инсульта. Причем речь в данном случае идет как о первичной симптоматике, так и вторичной.

Препарат Аспирин назначают для профилактики рака кишечника. Даже если данный диагноз уже поставлен, то при помощи этого средства возможно избежать обширного метастазирования, особенно на ранних стадиях развития онкологии.

Согласно статистических данных, смертность от рака прямой и толстой кишки после проведения аспириновой профилактики снижается примерно процентов на 25 -30. Полностью избежать кровотечений при данном раскладе удается редко. Но положительные результаты при раковой профилактике куда более существенные, чем наличие некоторых осложнений.

Несмотря на то, что тема, касательно профилактики рака при помощи Аспирина до сих пор является предметом споров и дискуссий, результаты клинических исследований в этой области взяты на вооружение ведущими российскими онкологами.

Аспирин в профилактике кардионарушений показан не всем пациентам даже при наличии причинных факторов. Суть в том, что таблетки ацетилсалициловой кислоты самым негативным образом воздействуют на слизистую оболочку желудочных стенок.

В результате систематического употребления лекарства повышается вероятность образования или увеличения язв. Это относится к той категории людей, которые данным заболеванием уже болеют. Самым опасным последствием язвенной болезни является открытие кровотечения. При этом Аспирин как раз способствует данному процессу, так как на фоне его приема свертываемость крови значительно снижается. То же самое можно сказать и об образовании тромбов.

Решить эту проблему вполне возможно, если использовать таблетки или капсулы Аспирина, которые растворяются в кишечнике. Данные лекарственные формы препаратов позволяют провести лечение, обойдя уязвимые участки ЖКТ. Помимо этого, на фоне приема Аспирина с целью профилактики может развиться аллергизация организма, появиться изжога, возникнуть болевые ощущения в области живота.

Людям с небольшой вероятностью инфаркта и инсульта не рекомендуется для профилактики пить Аспирин из-за развития серьезных побочных явлений, описанных выше. Но при высокой вероятности сердечно-сосудистой катастрофы аспирин лечащие врачи все-таки назначают.

В аптечной сети реально встретить различные формы Аспирина. Самыми популярными являются обычный Аспирин, Аспирин Кардио, АСС и таблетки в кишечно-растворимой оболочке. Последние считаются наиболее приемлемыми: они вызывают минимум побочных явлений.

Аспирин нельзя совмещать с алкогольными напитками любой крепости. Речь в данном случае идет об одновременном приеме. Если лекарство пьется ежедневно, то допускается и прием алкоголя в небольших дозах, но не в одно и то же время.

Видаль: https://www.vidal.ru/drugs/aspirin__1962
ГРЛС: https://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?routingGu >

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

источник

Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний входит во все международные рекомендации. Это объясняется доказанной эффективностью лекарственного препарата в низких дозах.

Атеротромбоз представляет собой патологию, при которой у больного формируется атероматозная бляшка, прикрытая тромбом. Именно такое образование диагностируют у большинства пациентов с сосудистыми патологиями.

Процесс тромбообразования на поверхности атеромы является результатом активизации тромбоцитов и череды реакции коагуляции. На начальном этапе начинается адгезия тромбоцитов в поврежденном участке сосуда, т.е происходит процесс их приклеивания в том месте, где сосуд поврежден и лишен эпителия. В следующей фазе агрегации тромбоциты склеиваются между собой, формируется первичная пробка. Такие тромбы еще не плотно прикреплены и с током крови они обычно разносятся по организму, закупоривая мелкие сосуды. Более крупные тромбы способны спровоцировать тяжелые сердечные патологии, вплоть до летального исхода.

Аспирин является первым антиагрегантным препаратом, который успешно используется в медицинской практике. Благодаря своим возможностям он стал основой профилактики и терапии атеротромбоза, активно препятствует развитию осложнений, связанных с патологией сосудов.

Действующее вещество Аспирина – ацетилсалициловая кислота. Антиагрегационный эффект лекарственного средства является дозозависимым, т.е. не при любой концентрации вещества наступает ожидаемый эффект. В ходе исследований выяснили, что малых концентраций вещества хватает, чтобы достичь антиагрегантного результата.

Помимо блокировки тромбообразования, кислота оказывает следующее влияние:

• воздействует на лизин в молекуле фибриногена;
• разрыхляет фибриновые нити;
• подавляет провоспалительные цитокины;
• нормализует уровень С-реактивного белка.

Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых патологий рекомендуют пациентам с целью устранения риска тромбоза сосудов, ишемического инсульта и инфаркта миокарда. В большинстве случаев сердечных патологий риски для жизни пациента вызваны закупоркой сосудов тромбом. С целью профилактики необходимо ежедневно принимать небольшую дозу лекарственного средства. Не рекомендовано принимать аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в любой дозировке:

• людям без предпосылок для возникновения сердечно-сосудистой патологии;
• мужчинам до сорока пяти лет и женщинам до пятидесяти пяти лет;
• гипертоникам или диабетикам, если сосуды у пациентов не имеют признаков поражения атеросклерозом.

Назначают Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний крайне осторожно пациентам со следующими заболеваниями:

• при повышенной чувствительности к основному компоненту – ацетилсалициловой кислоте;
• если у больного диагностирована гемофилия, поскольку препарат способен разжижать кровь;
• при диагностировании у больного человека геморрагического диатеза;
• в период обострения язвы желудка или гастрита;
• противопоказан он для больных с мочекаменной болезнью, при острой почечной недостаточности;
• при беременности или во время лактации.

Тем не менее, Аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний рекомендован пациентам во всех клинических случаях, если польза его действия намного превышает риски со стороны желудочно-кишечного тракта. Ацетилсалициловая кислота способна вызвать побочные реакции:

• риск желудочного кровотечения;
• изжога;
• боли в эпигастрии;
• аллергические реакции.

В последнее время медиками был разработан кардиоаспирин – специальный препарат, который расщепляется не в желудке, а в двенадцатиперстной кишке. Всасывание его происходит гораздо медленнее – своей наивысшей концентрации в крови препарат достигает через три-четыре часа. Таким образом, кишечно-растворимые формы наносят меньше вреда для восприимчивой слизистой оболочки желудка, а значит, их можно применять практически без опасений. Еще одно выгодное отличие новинки от других препаратов в том, что в ней содержится оптимальная дозировка аспирина для профилактики сердечных заболеваний.

Прием ацетилсалициловой кислоты целесообразен для следующих категорий пациентов:

• для тех, у кого уже ранее был диагностирован инфаркт миокарда;
• у пациентов с ишемическим инсультом;
• при наличии у больных ишемических транзиторных атак (микроинсультов);
• если у человека диагностирована ишемическая болезнь сердца, стенокардия;
• при подозрении на развитие у больного инфаркта миокарда;
• для профилактики тромбоэмболии, когда человеку предстоит оперативное вмешательство;
• пациентам после проведенной операции аорто-коронарного шунтирования.

Если у человека есть соответствие хотя бы одному пункту, врач назначает ему ацетилсалициловую кислоту, включив ее в схему терапии препаратами для поддержки работы сердца и сосудов.

Врачи рекомендуют, как принимать сердечный аспирин для профилактики:

• Доза должна быть не выше 160 мг в сутки. Это предел даже при самых сложных патологиях.
• Рекомендуют дозировку от 75 до 120 мг в сутки.

Аспирин Кардио выпускается в дозировке 100 или 300 мг, т.е. одной таблетки хватает, чтобы обеспечить необходимую суточную дозу. Препарат Тромбо АСС содержит 75 мг ацетилсалициловой кислоты, что является низшей предельной границей для обеспечения потребности пациента в кислоте. На начальном этапе по рекомендации врача пациенты начинают именно с таких дозировок, повышая ее при необходимости.

Аналогами Аспирин Кардио являются :

• Ацекор Кардио (100 мг действующего вещества в одной таблетке);
• Годасал (100 мг);
• Тромболек Кардио (100 мг);
• Акард (75 либо 150 мг);
• Кардиомагнил (75 мг);
• Кардиомагнил Форте (150 мг);
• Кардисейв (75 или 150 мг);
• Лоспирин (75 мг);
• Магникор (75 мг).

Обычно пациенты принимают Аспирин Кардио или Тромбо АСС. Стоит отметить, что такие препараты эффективны и в полной мере выполняют поставленную задачу. Нет смысла приобретать дорогостоящий аналог, который окажет такой же эффект.

Обратите внимание! Нельзя принимать препарат в одно время с алкогольными напитками. Чтобы избежать побочных реакций, таблетки не пейте на голодный желудок – употребляйте препарат либо во время еды, либо сразу после. Не делите и не разжевывайте таблетки, проглатывайте целиком. Запивайте лекарство большим количеством воды. Можно вводить внутривенно или внутримышечно, чтобы избежать прохождения препарата через желудочно-кишечный тракт.

В редких случаях у пациентов возникает передозировка Аспирином :

• повышается температура;
• возникают проблемы с дыханием;
• появляется кашель;
• бледнеет кожный покров;
• уменьшается мочеотделение;
• возникает состояние ступора или перевозбуждения;
• возникают боли в сердце;
• учащается пульс.

Самая опасная стадия отравление – появление отечности легких, которая быстро усугубляется. При появлении пены изо рта таких пациентов редко удается спасти. Летальный исход наступает от почечной и печеночной недостаточности, отека легких, паралича жизненно важных центров головного мозга. При появлении признаков отравления Аспирином вызывают рвоту или дают пациенту активированный уголь.

Если пациент заканчивает принимать аспирин для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, доза не отменяется резко – это провоцирует «эффект рикошета», т.е. вызывает те же последствия, от которых изначально принимался препарат. Поэтому выход окончание терапии – это отдельная схема, которая расписывается врачом, и выполнять ее нужно неукоснительно.

Аспирин отпускается из аптек без рецепта. Детям сердечный Аспирин не назначают. Отдельные препараты можно применять у подростков с 15 летнего возраста, например, Кардиомагнил, с 16 лет разрешен Аспирин Кардио, а Тромбо АСС разрешен с 18 лет

При одновременном приеме Аспирина с другими лекарственными препаратами он влияет на их эффект. Установлены следующие реакции:

• если принимать Аспирин вместе с антикоагулянтами, то средство усиливает их действие и провоцирует усиление кровотечения;
• Аспирин способен как усиливать терапевтическое действие нестероидных противовоспалительных препаратов, так и их побочные эффекты;
• при одновременном приеме Аспирина и Метотрексата усиливается негативное влияние последнего препарата;
• Аспирин способен усиливать гипогликемическое действие сульфанилмочевины;
• если принимать Аспирин вместе с кортикостероидами, возрастает вероятность желудочно-кишечного кровотечения;
• препарат способен ослаблять эффект Фуросемида, спиринолактона и некоторых гипотензивных препаратов;
• если применять Аспирин более 3 г, то при одновременно приеме антацидных препаратов у человека в крови понижается уровень салицилатов.

При правильном применении ацетилсалициловой кислоты в рекомендованных дозах и безопасных формах вещество способно стать основой первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с высокими рисками развития кардиопатий или уже имеющимися диагнозами.

источник

Актуальные вопросы применения ацетилсалициловой кислоты с целью первичной профилактики сердечно-сосудистых событий

Обсуждено применение ацетилсалициловой кислоты для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий. Обзор клинических рекомендаций, метаанализов, ретроспективных исследований свидетельствует о необходимости индивидуализированного подхода в принятии реш

С ростом благосостояния и увеличением продолжительности жизни атеросклероз, как генерализованное и постоянно прогрессирующее поражение сосудистой системы организма, становится ведущей причиной смертности в мире. На втором месте стоят онкологические заболевания. Одновременно с развитием медицинских технологий, изменением условий жизни в ряде экономически развитых стран мира уже более четверти века регистрируют устойчивое снижение смертности от некоторых форм болезней системы кровообращения и некоторых форм онкологической патологии, особенно в трудоспособных возрастах. За последние четверть века проведено огромное количество исследований, анализирующих причины снижения смертности; эффективность применения отдельных стратегий и компонентов программ профилактики в разных популяционных группах [1]. На основе результатов исследований были сформированы две основные стратегии первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний: «стратегия высокого риска» (скрининг на выявление лиц с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и/или онкологических заболеваний и последующие профилактические мероприятия среди них) и «популяционная стратегия» (воздействие на факторы риска во всей популяции) [2]. К вторичной и третичной профилактике относят комплекс мер, направленных на замедление прогрессирования уже имеющихся у пациентов заболеваний и уменьшение их неблагоприятных последствий.

При определенных состояниях меры первичной и вторичной профилактики пересекаются. Так, например, ожирение в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра относится к самостоятельному заболеванию, и, следовательно, все меры по снижению массы тела можно отнести к вторичной профилактике. Однако ожирение является и фактором риска сердечно-сосудистых событий (ССС), поэтому те же меры относят и к первичной профилактике. Артериальную гипертензию (АГ) также можно рассматривать и как заболевание, которое требует лечения и, следовательно, проведения мероприятий по вторичной профилактике органных поражений, и как фактор риска развития инфаркта миокарда (ИМ), острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) — в этом смысле выявление повышенного артериального давления (АД) и его последующая коррекция относятся к первичной профилактике.

Одним их компонентов первичной профилактики является ацетилсалициловая кислота (АСК). Следует отметить, что использование в англо­язычной литературе термина «первичная профилактика» по отношению к АСК также подразумевает смешение понятий. Причина в том, что при выполнении исследований, оценивающих эффективность АСК в качестве первичной профилактики ССС, исследования выполнялись в так называемой «общей популяции», то есть в исследования включали лиц без перенесенных ИМ, ОНМК и лиц, которые не обследованы или при обследовании у них не было выявлено ранее атеросклеротического поражения сосудов. И сам термин «первичная профилактика ССС», используемый в рекомендациях, подразумевает профилактику первого ИМ, ОНМК или смерть от ССС.

К настоящему времени опубликовано огромное количество статей, посвященных истории создания АСК, фармакокинетике и фармакодинамике, областям клинического применения [3–6]. Ведущим в механизме действия АСК является ингибирование фермента циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1) тромбоцитов. Впервые сообщения о высокой корреляции между применением АСК и снижением частоты сердечно-сосудистых осложнений появились в начале 1970-х гг., но и сегодня АСК рассматривается как «золотой стандарт» для тестирования новых антиагрегантных препаратов.

После того, как была установлена положительная роль АСК во вторичной профилактике ССЗ, были предприняты усилия по изучению его эффективности в первичной профилактике. В данной статье остановимся только на действующих в настоящее время рекомендациях профессиональных сообществ в отношении АСК, результатах исследований (2011–2014 гг.), посвященных оценке первичной профилактики, а также исследованиях, сравнивающих разные формы АСК.

В 2003 г. Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств США (Food and Drugs Administration of the United States, FDA) сочло, что доказательств о целесообразности рекомендовать первичную профилактику ССЗ с помощью АСК недостаточно. Однако в 2009 года Американская комиссия по разработке превентивных мероприятий (U. S. Preventive Services Task Force, USPSTF) включила АСК в перечень рекомендаций по первичной профилактике [7].

Согласно USPSTF рекомендации относятся к классу А, то есть USPSTF рекомендует для широкого использования в связи с наличием убедительных доказательств пользы. В то же время USPSTF считает, что в настоящее время недостаточно доказательств (градация рекомендаций — I) для применения АСК в качестве первичной профилактики у лиц в возрасте 80 лет и старше. Если врач принимает решение о возможности и необходимости использования АСК у данной категории пациентов, пациент должен быть информирован о пользе и вреде такого назначения. USPSTF против применения АСК в качестве первичной профилактики ОНМК у женщин моложе 55 лет и профилактики ИМ у мужчин в возрасте моложе 45 лет (градация рекомендаций D) [7]. В настоящее время рекомендации USPSTF согласно информации, представленной на сайте, пересматриваются с учетом новых результатов исследований и экспертных мнений. Согласно рекомендациям нескольких американских профессиональных сообществ АСК (80–160 мг/сут) показана и пациентам с сахарным диабетом без наличия в анамнезе ИМ или ОНМК, но при наличии высокого риска развития ССС [8]. Рекомендации AAFP от 2013 г. почти полностью согласуются с рекомендациями USPSTF от 2009 г.: АСК рекомендуется использовать для первичной профилактики ИМ у мужчин в возрасте от 45 до 79 лет в связи с тем, что имеются убедительные доказательства того, что потенциальная польза превышает потенциальный вред (риск желудочно-кишечных кровотечений). AAFP также рекомендует АСК для снижения риска ишемического инсульта у женщин в возрасте от 55 до 79 лет, но не рекомендует назначать АСК в качестве первичной профилактики женщинам моложе 45 лет и мужчинам моложе 55 лет (табл. 3). AAFP считает, что нет оснований для изменения рекомендации не использовать АСК в качестве первичной профилактики у лиц в возрасте 80 лет и старше [9]. Вероятность превышения пользы над нежелательными лекарственными реакциями (НЛР) при использовании АСК (75–100 мг) в качестве первичной профилактики ССС у лиц старше 50 лет отмечена и в рекомендациях Американской коллегии пульмонологов (American College of Chest Physicians, ACCP) [10].

ICSI считает возможным и целесо­образным внести некоторые уточнения в рекомендации по первичной профилактике ССС с помощью АСК [11]. В данных рекомендациях обращается внимание врачей на целесообразность оценки индивидуальных рисков в решении вопроса о показаниях к назначению АСК. В тех случаях, когда вероятность развития ИМ превышает риск развития желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) и/или геморрагического инсульта, применение АСК оправдано. В тех случаях, когда риск равен или больше, чем это указано в табл. 1, применение АСК у мужчин считается целесообразным.

Применение АСК у женщин показано в тех случаях, которые представлены в табл. 2.

Согласно рекомендациям ICSI при указанных величинах риска ОНМК польза от применения АСК в качестве первичной профилактики превышает вред в результате риска развития ЖКК и/или геморрагического инсульта.

Такая позиция совпадает с рекомендациями специалистов из Шотландии: АСК в качестве первичной профилактики сосудистых заболеваний показана только в тех случаях, когда вероятная польза превышает вероятный риск кровотечений [12].

Согласно рекомендациям ESC АСК для первичной профилактики ИМ, ишемических инсультов и смерти от них рекомендуется использовать у пациентов с АГ, имеющих высокий риск ССС, и не рекомендуется назначать пациентам с сахарным диабетом без наличия клинических проявлений атеросклеротического поражения сосудов [13].

A. A. Bartolucci и соавт. обращают внимание на значительную гетерогенность дизайна исследований, что, безусловно, может быть причиной статистических ошибок при выполнении метаанализа [15]. P. Sutcliffe выявлено также профилактическое воздействие АСК на смертность от рака: относительный риск смерти от всех видов рака при использовании АСК по сравнению с «неиспользованием» составляет 82% (95% ДИ 0,69–0,97), колоректального рака 0,66 (95% ДИ 0,90–1,02). Оценка эффекта на 100 тысяч пациенто-лет показала снижение от 33 до 46 смертей от всех причин, 60–84 смерти от больших ССС, 47–64 смерти от ИБС и 34 от колоректального рака. Оценка риска кровотечений на 100 тысяч пациенто-лет показала вероятность развития 99–178 кровотечений, не требующих специального лечения, 46–49 «больших» кровотечений, из них 8–10 случаев геморрагического инсульта. Авторы считают соотношение польза/риск применения АСК вполне благоприятным для применения АСК в качестве первичной профилактики ССС (табл. 4). Однако в отношении профилактики онкологических заболеваний с помощью АСК необходимы дополнительные исследования и систематизация уже известной информации (в анализ не были включены исследования, которые запланированы и завершатся в период с 2013 по 2019 гг.).

В августе 2013 г. J. G. Cleland высказывает мнение о необходимости провести дополнительный тщательный повторный анализ всех рандомизированных исследований по данному вопросу и не исключает наличие в метаанализах статистических манипуляций и системных ошибок [17]. Аналогичного мнения придерживаются M. R. Kolber, C. Korownyk, M. A. Thorat, J. Cuzick [18, 19]. В 2013 г. M. A. Puhan с соавт. были представлены результаты количественного анализа соотношения «польза/вред» на основании данных национального регистра США [20]. Число больных, которых необходимо лечить (ЧБНЛ) на 1000 пациенто-лет с помощью АСК в качестве первичной профилактики и предотвращения 1 случая ИМ среди мужчин в возрасте 45–54 года составляет 1786 пациенто-лет, в то время как число случаев возможного вреда (ЧСВВ) в виде 1 большого кровотечения составляет 1344 пациенто-лет или, другими словами, на 1000 пациентов в течение 10 лет будет предотвращено 5,6 случая ИМ и среди этих же 1000 пациентов в течение 10 лет будет зарегистрировано 57,4 гастродуоденального кровотечения по сравнению с теми, кто не использовал АСК. Для мужчин в возрасте 75–84 года ЧБНЛ составит 511, а ЧСВВ — 202. Авторы отмечают, что баланс «польза/риск» могут значительно меняться в зависимости от того, какие популяционные группы будут включены в такой анализ, какие методы статистического анализа будут использованы для обобщения результатов исследований и какие критерии оценки пользы и вреда будут применяться для анализа. В январе 2014 г. представлены результаты обсервационного исследования «случай-контроль», выполненного K. J. Lin с соавт. на основе базы данных The Health Improvement Network (THIN) [21]. Согласно данному исследованию риск ЖКК при первичной профилактике среди лиц, принимающих АСК, выше, чем среди пациентов, не принимающих АСК (ОР = 1,90; 95% ДИ 1,59–2,26), вероятность ЖКК в течение года составляет 1 случай на 601 пациента. Однако по мнению авторов этот риск оправдан за счет снижения частоты жизнеугрожающих ССС. В обзоре 2014 г. S. V. Ittaman и соавт. отмечают, что АСК — оправданное эффективное средство для первичной профилактики в строго определенных популяционных группах с высоким риском развития ССС [22]. L. Goltz обращает внимание на тот факт, что обсервационные долговременные исследования по оценке применения АСК в качестве первичной профилактики могут давать противоречивые результаты в связи с тем, что в них очень трудно учесть степень приверженности к лечению, которая в свое время зависит от ряда социальных и медицинских факторов [23]. Тем не менее авторы приходят к выводу об эффективности первичной профилактики ИМ и ишемического инсульта с помощью АСК и статинов. D. Shiffman с соавт. на основе результатов клинико-экономического анализа пришли к выводу о целесообразности применения АСК в качестве первичной профилактики у пациентов с высоким риском ССС с учетом результатов генетического тестирования (табл. 4) [24].

Таким образом, несмотря на проведенные исследования и метаанализы с включением значительного числа участников, дискуссии о соотношении риска и пользы АСК в качестве средства первичной профилактики продолжаются [22–25]. Решение о применении низких доз АСК у конкретных лиц зависит от соотношения польза/риск с учетом возраста, пола, анамнеза, состояния здоровья в момент принятия такого решения (наличие атеросклероза периферических артерий, гипертрофии левого желудочка, дислипидемия, калькуляция риска ССС, результаты генетического тестирования).

Ведение больных, получающих антиагрегантную терапию и направляемых на любую операцию, зависит от степени срочности вмешательства и риска тромботических и геморрагических осложнений у конкретного больного. Большинство хирургических процедур можно выполнять, не прекращая прием АСК, с приемлемым риском кровотечения. Для того чтобы определить степень риска и выбрать наилучшую стратегию, требуется мнение ряда специалистов (кардиолога, анестезиолога, гематолога и хирурга).

Широко обсуждается проблема резистентности — резистентности к АСК, — сниженное (по сравнению с ожидаемым) подавление агрегационной функции тромбоцитов и синтеза тробмоксана А2. Частота развития этого состояния варьирует от 10% до 45% [26–28]. Такие колебания распространенности этого феномена зависят от генетических факторов, лекарственного взаимодействия, курения, наличия диабета, используемых методов диагностики, а также приверженности пациентов к назначаемой терапии [29]. Резистентность по данным исследования T. Grosser значительно выше (составляя почти 50%) при использовании кишечно-растворимых форма АСК [27]. Но G. Hankey предлагает рассматривать резистентность к АСК на основе разделения всех причин на две большие группы (низкая приверженность к лечению, сниженная биодоступность, недостаточная дозировка, лекарственные взаимодействия, альтернативные пути стимуляции агрегации тромбоцитов) и «истинная» резистентность (полиморфизм генов ЦОГ-1 и ЦОГ-2, тромбоксансинтазы и других ферментов, участвующих в метаболизме производных арахидоновой кислоты, полиморфизм рецепторов тромбоцитов к гликопротеинам, коллагену, фактору Виллебранда) [26]. Ю. И. Гринштейн с соавт. на основании обзора литературы также отмечают, что в клинической практике при использовании АСК в качестве средства профилактики ССС необходимо учитывать возможные причины снижения агрегационного ответа тромбоцитов на АСК, что будет способствовать уменьшению частоты развития неблагоприятных ССС [29].

В то же время для измерения остаточной активности тромбоцитов используют ряд методов и общего мнения, какую методику лучше использовать, не существует. Авторы приходят к выводу, что значимость разных методов для коррекции антитромбоцитарной терапии остается недостаточно ясной, требуются дальнейшие исследования для выявления, какой из методов лучше коррелирует с клинически значимыми исходами. Во многих исследованиях была показана связь между частотой неблагоприятных ишемических событий и более слабой «лабораторной» реакцией на антиагрегантную терапию; однако в рандомизированных клинических исследованиях не было получено доказательств того, что индивидуально подобранная антитромбоцитарная терапия способна улучшить результаты [31, 32]. Согласно консенсусу специалистов, мнение которых опубликовано в журнале J Am Coll Cardiol (2010), в настоящее время не рекомендуется рутинное измерение остаточной агрегации тромбоцитов для контроля за антиагрегантной терапией в связи с тем, что между специалистами нет однозначного мнения, какой из методов и какие лабораторные показатели являются оптимальными для их использования в коррекции лечения [31]. В настоящее время в клинических исследованиях используется мониторинг реакции на антитромбоцитарную терапию по оценке функции тромбоцитов, но в повседневной клинической практике он не применяется.

Учитывая НЛР на фоне приема АСК, многие фармацевтические компании вводят на рынок особые формы АСК с целью уменьшить риски, связанные с длительным приемом АСК. Одной из распространенных форм АСК на российском рынке является комплексный препарат Кардиомагнил, содержащий магния гидроксид, который защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта от воздействия АСК, но не влияет при этом на биодоступность АСК. Гидроксид магния, обладая выраженными антацидными свойствами, адсорбирует соляную кислоту, снижает протеолитическую активность желудочного сока [32]. При сравнении влияния двух форм АСК (Тромбо АСС 100 мг и Кардиомагнил — АСК 150 мг + магния гидроксид 30,4 мг) Э. П. Яковенко и соавт. выявили, что прием однократной дозы Кардиомагнила приводит к снижению интрагастральной кислотности у пациентов с сердечно-сосудистой патологией и нормальной и сниженной кислотопродуцирующей функцией желудка. В течение 12 месяцев болевой синдром и желудочные диспепсические расстройства значительно чаще выявлялись у пациентов, принимающих Тромбо АСС (54% и 30% на фоне Кардиомагнила). Эритематозно-геморрагические изменения без язв и эрозий выявлены в группе пациентов, принимающих Кардиомагнил, в 42,6% и в группе пациентов, принимающих Тромбо АСС, в 60,9% (р

И. В. Самородская, доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ ГНИЦПМ МЗ РФ, Москва

источник

Что такое ишемия (стенокардия)? Как проявляется стенокарди.

Препараты, наиболее часто назначаемые в кардиологической практике: аспирин кардио, тромбо асс, кардиомагнил

ВАЖНО: в последнее время все больше данных о пользе малых доз аспирина в профилактике некоторых видов рака. В данной статье мы затронем данную проблему вскользь, но обещаем написать об этом отдельную статью.

Даже в малых дозах аспирин предотвращает склеивание тромбоцитов, что не позволяет сформироваться тромбу и перекрыть кровоток по артерии — т.е. аспирин защищает пациентов от развития таких грозных заболеваний, как инфаркт миокарда и инсульт.

На сегодняшний день получены убедительные доказательства того, что аспирин в малых дозах эффективно снижает риски сердечнососудистых событий. Так, в многочисленных исследованиях и мета-анализах показано, что в первичной профилактике аспирин:

• снижает риск инфаркта миокарда на 22%
• снижает риск смерти от всех причин на 6%
• снижает риск инсульта на 5%

Во вторичной профилактике (т.е., когда у человека уже есть заболевания сердца) аспирин снижает риск повторных инфарктов и инсультов в еще большей степени.

• снижает риск повторного инфаркта миокарда до 30%
• сокращает риск инсультов или транзиторных ишемических атак на 22%
• снижение риска повторных сердечно-сосудистых событий у пациентов с нестабильной стенокардией достигают 46%

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых проду.

В кардиологической практике чаще всего используются низкие и средние дозы аспирина.

Во многих крупных исследованиях доказана необходимость назначения аспирина в следующих случаях:

• Перенесенный инфаркт миокарда
• Перенесенный инсульт
• Облитерирующие заболевания периферических артерий
• Диагностированная стенокардия
• Перенесенная операция аорто-коронарного шунтирования
• Пациенты, не имеющие перечисленных заболеваний, но с высоким риском сердечно-сосудистых катастроф вследствие сопутствующих заболеваний — например, пациенты с сахарным диабетом.
• Аспирин может иметь преимущество у людей с умеренным и высоким риском развития инфаркта или ишемического инсульта
• Пациенты имеющие 10-летний риск сердечно-сосудистых заболеваний более 6%

К сожалению, при всех своих замечательных профилактических свойствах аспирин может вызывать серьезные желудочно-кишечные осложнения, включая фатальные (смертельно опасные) кровотечения. Совсем недавно решение о необходимости назначить аспирин основывалось только на возрасте, в настоящее время данный подход пересмотрен, и для назначения аспирина нужны куда более веские основания.

Нет, только возраст не является показанием к назначению (применению) малых доз аспирина. В этом случае риск от приема аспирина (например, риск желудочно-кишечных кровотечений) превышает потенциальную пользу. Здесь следует помнить об уже упомянутых данных о том, что аспирин может снижать риск заболеваемости колоректальным раком. Т.е. врач, рекомендуя или не рекомендуя профилактический прием этого препарата, будет учитывать и Ваши персональные риски развития данного заболевания.
Т.о., перед тем, как рекомендовать Вам аспирин для постоянного приема, врач должен рассчитать Ваш риск сердечно-сосудистых заболеваний и событий, и только в том случае, если этот риск настолько высок, что превышает риск потенциальных осложнений аспирина, предложить Вам этот препарат на длительный прием.

Аспирин в профилактических целях принимается длительное время (проще говоря — всю жизнь). Наиболее частые осложнения и побочные эффекты связаны с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ). Около 4% пациентов принимающих аспирин, отмечают проблемы с ЖКТ; следует заметить, что распространенность развития язв, в том числе и кровоточащих, встречается реже.

В целом ряде исследований показано, что аспирин повышает риск желудочно-кишечных кровотечений на 22-55%. Именно это грозное осложнение заставило врачебное сообщество пересмотреть показания к аспирину в первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний.

Собственно нахождение аспирина (ацетилсалициловой кислоты) в желудке приводит к минимальным проблемам. Дело в том, что в желудке кислая среда. На картинке выше мы выделили диапазон кислой среды желудка и наложили на него диапазон “кислотной силы” аспирина.

Как видите, желудок выдерживает собственную, куда более сильную кислотность без каких-либо проблем и потому, “слабая” (относительно желудка) кислотность аспирина, не имеет решающего значения.

Что такое коронарография (КАГ, коронарная ангиография)? К.

Таким образом, использование т.н. кишечнорастворимых форм аспирина не несут сколько-нибудь существенной пользы, что подтверждено исследованиями, в которых показано следующее:

• Кишечнорастворимые формы аспирина не влияют на частоту желудочно-кишечных кровотечений
• Использование кишечнорастворимых форм аспирина положительно влияют только на “гастроскопическую картину” желудка.
• В одном из исследований показано, что кишечнорастворимые формы аспирина не обеспечивают достаточного всасывания аспирина из кишечника, что приводит к снижению его эффективности

Из сказанного можно сделать вывод, что

выгоды кишечнорастворимых форм аспирина преувеличены, а недостатки практически не принимаются во внимание.

• возраст старше 60 лет
• более высокие дозы аспирина
• длительность приема аспирина
• ранее выявленные осложнения, связанные с приемом аспирина или других НПВС
• ранее выявленная язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки
• прием аспирина и стероидных гормонов (например, преднизолона)
• прием аспирина и варфарина
• прием аспирина и других НПВС
• совместный прием аспирина и других антитромбоцитарных препаратов (например, плавикс или клопидогрел)
• прием аспирина и ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС, это группа антидерессантов)

Принимать аспирин следует после приема пищи. Если у пациента были ранее диагностированные заболевания ЖКТ, есть необходимость в постоянном и длительном приеме других НПВС, то обязательно следует обсудить с врачом:

• Назначение более низких доз аспирина (но не ниже 75 мг)
• Необходимость применения препаратов подавляющих секрецию желудком соляной кислоты
• Диагностику, направленную на выявление хеликобактерной инфекции

И вот здесь может быть сформирована очень узкая популяция пациентов, у которых кишечнорастворимая форма может быть использована в качестве основной формы аспирина.

Кровотечение: прием аспирина ассоциируется с удлинением времени кровотечений. При мелких порезах или травмах это обычно не доставляет существенных проблем. Однако возможны кровотечения из ЖКТ или кровоизлияние в мозг (геморрагический инсульт), поэтому при профилактическом приеме аспирина необходимо взвесить соотношение риска и пользы.

Эффект аспирина длится 7-10 дней, поэтому всегда предупреждайте врача о том, что Вы принимаете аспирин. Если врач сочтет необходимым перед оперативным вмешательством отменить аспирин, то это следует сделать за 10 дней до предполагаемой операции.

Другие НПВС (например, ибупрофен), как и говорилось ранее, могут усугублять негативные явления при приеме аспирина, поэтому, если Вы вынуждены длительное время принимать препараты этой группы, поставьте в известность своего врача.

Следует знать, что в некоторых исследованиях показано, что ибупрофен может снижать профилактическое влияние аспирина, поэтому, принимать аспирин лучше как минимум за два часа до приема ибупрофена.

В большинстве исследований показана эффективность аспирина в дозах от 75 до 325 мг в сутки.

Во время сердечного приступа или развивающегося ишемического инсульта рекомендуется принять от 162 до 325 мг аспирина (например, половину стандартной таблетки в 500 мг или 2 таблетки кардиологических форм аспирина), а если аспирин доступен только в кишечнорастворимой форме, то его следует перед приемом измельчить или разжевать.

ВАЖНО: учитывая диапазон рекомендованных доз, следует быть внимательным, т.е. в аптеках нередко встречается аспирин в дозе 50 мг.

Артериальная гипертензия (гипертония), диагностика, факторы .

источник