Атриовентрикулярная проводимость при действии сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения. Выделены из наперстянки, строфанта (африканская лиана), ландыша, горицвета весеннего и ряда других растений.

В настоящее время наиболее употребителен препарат гликозида наперстянки шерстистой – дигоксин. Реже используют ланатозид С (целанид; предшественник дигоксина), дигитоксин (гликозид наперстянки пурпуровой), уабаин (строфантин; содержит гликозиды строфанта) и коргликон (содержит гликозиды ландыша), адонизид (новогаленов препарат горицвета весеннего).

Сердечные гликозиды, действуя на сердце:

2) урежают сокращения (особенно при тахикардии);

3) затрудняют атриовентрикулярную проводимость;

4) повышают автоматизм волокон Пуркинье.

Усиление сокращений миокарда (положительное инотропное действие) связано с тем, что сердечные гликозиды ингибируют Na + /K + -АТФазу кардиомиоцитов (конкурируют с ионами K + за места связывания Na + /K + -АТФазы).

Na + /K + -АТФаза – Mg 2+ -зависимый тиоловый фермент (содержит SH-группы) клеточной мембраны кардиомиоцитов; способствует транспорту ионов Na + из клетки и ионов K + в клетку. При действии сердечных гликозидов в связи с ингибированием Na + /K + -АТФазы содержание ионов Na + в кардиомиоцитах повышается, а содержание ионов K + снижается.

В клеточной мембране кардиомиоцитов действует Nа + / Са 2+ -обменник (3 иона Na + входят в клетку, 1 ион Са 2+ выходит из клетки). Повышение содержания в клетке ионов Na + препятствует входу ионов Na + и выходу из клетки ионов Са 2+ . Уровень ионов Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов незначительно повышается. При этом открываются Са 2+ -каналы мембраны саркоплазматического ретикулума, и значительное количество ионов Са 2+ выходит из саркоплазматического ретикулума в цитоплазму кардиомиоцитов. Ионы Са 2+ связываются с тропонином С, который входит в состав тормозного комплекса тропонин-тропомиозин. В результате уменьшается тормозное влияние этого комплекса на взаимодействие актина и миозина, сокращения сердца усиливаются.

Урежение сокращений сердца (отрицательное хронотропное действие) связано с тем, что при действии сердечных гликозидов повышается тормозное влияние вагуса на сердце. Под влиянием сердечных гликозидов сокращения сердца усиливаются и делаются более быстрыми. При этом раздражаются окончания афферентных волокон вагуса, возбуждение поступает в центры вагуса и по эфферентным волокнам вагуса возвращается к сердцу – возникает вагусный кардио–кардиальный рефлекс. Тормозное влияние вагуса на автоматизм синоатриального узла проявляется урежением сокращений сердца.

Затруднение атриовентрикулярной проводимости (отрицательное дромотропное действие) также связывают с повышением тонуса вагуса, который оказывает тормозное влияние на атриовентрикулярный узел. Сердечные гликозиды могут оказывать и прямое угнетающее влияние на атриовентрикулярную проводимость.

Повышение автоматизма волокон Пуркинье объясняют снижением концентрации K + в цитоплазме волокон Пуркинье.

Диастолическая деполяризация (фаза 4 потенциала действия) волокна Пуркинье обусловлена входом Na + , но протекает медленно в связи с выходом из клетки K + . При снижении концентрации K + в цитоплазме диастолическая деполяризация быстрее достигает порогового уровня – волокна Пуркинье приобретают способность генерировать более частые импульсы.

При сердечной недостаточности сердечные гликозиды усиливают сокращения сердца и уменьшают частоту сокращений (устраняют тахикардию, удлиняют время диастолы). Ударный и минутный выбросы сердца при этом увеличиваются; улучшается кровоснабжение органов и тканей, устраняются отеки.

Препараты сердечных гликозидов различаются по способам введения, активности, скорости и длительности действия.

Дигоксин(Digoxin) – препарат гликозида того же названия, выделенного из наперстянки шерстистой (Digitalis lanata). Основной препарат из группы сердечных гликозидов, применяемый в практической медицине. При назначении внутрь дигоксин действует через 1–2 ч; максимум действия – через 5–8 ч; общая продолжительность действия – 2–4 дня (t_1/2 – 39 ч). В экстренных случаях возможно внутривенное введение дигоксина в растворе глюкозы (внутримышечное введение не используют из-за раздражающего действия).

Дигоксин применяют в основном при хронической сердечной недостаточности, особенно в тех случаях, когда хроническая сердечная недостаточность сопровождается мерцательной аритмией предсердий. При тахиаритмической форме мерцательной аритмии дигоксин нормализует сокращения желудочков в связи с угнетением атриовентрикулярной проводимости.

Ланатозид С (Lanatosid С; целанид) – гликозид наперстянки шерстистой, из которого образуется дигоксин (предшественник дигоксина). Действует несколько быстрее и слабее дигоксина. Назначают внутрь и вводят внутривенно.

Дигитоксин(Digitoxin) – гликозид наперстянки пурпуровой. Отличается медленным и длительным действием (t_1/2 – 160 ч). Препарат назначают внутрь при хронической сердечной недостаточности. При повторном систематическом назначении дигитоксина возможна его материальная кумуляция.

Строфантин(Strophanthin; уабаин) – препарат гликозидов строфанта, а также коргликон (Corglyconum) – препарат гликозидов ландыша – превосходят по активности препараты наперстянки, действуют быстрее и менее продолжительно. Иногда их применяют при острой сердечной недостаточности – вводят внутривенно медленно (в течение нескольких минут) в растворе глюкозы (при назначении внутрь неэффективны).

Адонизид(Adonisidum) – новогаленов препарат горицвета весеннего (Adonis vernalis). Назначают внутрь в каплях при хронической сердечной недостаточности, мерцательной аритмии предсердий.

Побочное действие сердечных гликозидов:

а) желудочковые экстрасистолы;

б) затруднение атриовентрикулярной проводимости;

2) экстракардиальные симптомы:

а) нарушения зрения (расплывчатое видение, фотофобия, жёлто-зелёный ареол вокруг видимых предметов);

б) анорексия, тошнота, рвота (возбуждение хеморецепторов триггер-зоны рвотного центра);

в) диарея, боли в животе (активация вагуса, прямое стимулирующее действие на желудочно-кишечный тракт).

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется относительно часто, так как терапевтическая широта препаратов мала.

При передозировке сердечных гликозидов возникают желудочковые экстрасистолы – одиночные, парные, групповые. Наиболее тяжёлая форма аритмий, которую могут вызывать сердечные гликозиды, – фибрилляция желудочков.

Аритмогенное действие сердечных гликозидов объясняют развитием деполяризации сразу после окончания потенциала действия кардиомиоцитов (задержанная постдеполяризация), которая связана с повышением уровня Са 2+ в цитоплазме кардиомиоцитов. При этом активируется Nа + /Са 2+ -обменник: увеличивается выход Са 2+ из клетки и вход Nа + в клетку, что способствует преждевременной деполяризации.

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и в больших дозах могут вызывать атриовентрикулярный блок. Полный атриовентрикулярный блок, вызванный сердечными гликозидами, характеризуется довольно высокой частотой сокращений желудочков сердца – около 60 уд/мин. Это связано со способностью сердечных гликозидов повышать автоматизм волокон Пуркинье (в других случаях при полном атриовентрикулярном блоке желудочки сокращаются с частотой 30 уд/мин).

При передозировке сердечных гликозидов возможны также нарушения цветового зрения, беспокойство, дезориентация, психотические реакции (бред, галлюцинации).

Токсические эффекты сердечных гликозидов более выражены на фоне гипокалиемии и гипомагниемии, а также при повышении уровня кальция.

Для устранения токсических эффектов сердечных гликозидов применяют препараты калия (ионы K + препятствуют связыванию гликозидов с Na + /K + -АТФазой) и магния (Na + /K + -АТФаза – Mg 2+ -зависимый фермент).

Раствор калия хлорида вводят внутривенно. Калия и магния аспарагинат (Potassium and magnesium aspartate; панангин, аспаркам) назначают внутрь или внутривенно.

Кроме того, внутривенно вводят динатриевую соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (Nа₂ЭДТА; динатрия эдетат, трилон Б), которая связывает ионы Са 2+ .

Дигибинд (Digibind) – препарат очищенных фрагментов Fab антител антидигоксиновой сыворотки. Вводят внутривенно в изотоническом растворе в течение 30–60 мин (40 мг дигибинда инактивируют 0,6 мг дигоксина или дигитоксина).

β₁-адреномиметики

β₁-адреномиметики применяют только при острой сердечной недостаточности в течение не более чем несколько дней. Длительное применение β₁-адреномиметиков ухудшает состояние больных и увеличивает их смертность.

Из веществ, стимулирующих β₁-адренорецепторы, при острой сердечной недостаточности применяют добутамин, допамин.

Добутамин(Dobutamine) – β₁-адреномиметик. При стимуляции – адренорецепторов активируется аденилатциклаза, которая способствует образованию цАМФ. Под влиянием цАМФ активируется протеинкиназа А, и происходит фосфорилирование Са 2+ -каналов в мембране кардиомиоцитов. Поступление ионов Са 2+ в кардиомиоциты усиливает сокращения последних. Добутамин усиливает и в меньшей степени учащает сокращения сердца.

Применяют добутамин при острой сердечной недостаточности и при декомпенсации хронической сердечной недостаточности. Вводят внутривенно (капельно) (t_1/2 – около 3 мин).

Побочные эффекты добутамина:

– быстрое развитие привыкания (тахифилаксия).

Допамин (Dopamine) – препарат дофамина, который помимо стимуляции дофаминовых рецепторов обладает адреномиметическими свойствами. Стимулируя β₁-адренорецепторы, допамин увеличивает сердечный выброс. Действуя на дофаминовые D₁-рецепторы, допамин расширяет периферические сосуды, в частности сосуды почек.

При более высоких дозах проявляется α-адреномиметическое действие допамина: кровеносные сосуды суживаются, нагрузка на сердце увеличивается, сердечная недостаточность усугубляется.

Допамин – препарат выбора при кардиогенном шоке.

Кардиогенный шок (при инфаркте миокарда может быть в 5–10 % случаев) проявляется резким снижением сердечного выброса, падением артериального давления, снижением кровоснабжения почек и нарушением их функции (олигурия, анурия). Допамин не только увеличивает работу сердца, но и за счёт расширения почечных сосудов улучшает кровоснабжение почек. Препарат вводят внутривенно (капельно) (t_1/2 – около 2 мин).

В качестве кардиотоника допамин применяют и при острой сердечной недостаточности, инфекционно-токсическом шоке, операциях на сердце.

Побочные эффекты допамина:

В низких дозах допамин снижает артериальное давление (действие на дофаминовые D₁-рецепторы сосудов), при высоких дозах – повышает (сужение периферических сосудов в связи с активацией α-адренорецепторов). При попадании раствора допамина под кожу возможен некроз. Противопоказан допамин при тахиаритмиях, феохромоцитоме.

Сенситизаторы Са 2+

В мышечных волокнах сердца комплекс тропонин-тропомиозин оказывает тормозное влияние на взаимодействия актина и миозина и, соответственно, препятствует сокращению кардиомиоцитов. Ионы Са 2+ связывают тропонин С (один из элементов тропонин-тропомиозина) и устраняют тормозное влияние тропонин-тропомиозина. Таким образом, взаимодействие ионов Са 2+ с тропонином С способствуют сокращению кардиомиоцитов.

Левосимендан (Levosimendan) повышает чувствительность тропонина С к Са 2+ ; в связи с этим усиливает сокращения сердца. В высоких концентрациях левосимендан ингибирует фосфодиэстеразу III, которая в миокарде переводит активный цАМФ в неактивный АМФ. Замедление инактивации цАМФ способствует кардиотоническому действию левосимендана.

Левосимендан оказывает миотропное сосудорасширяющее действие, что также может быть полезным при сердечной недостаточности (снижение нагрузки на сердце). Левосимендан расширяет коронарные сосуды. Применяют левосимендан (вводят внутривенно капельно; 1^/2 – 0,6–1,4 ч) при острой левожелудочковой недостаточности.

источник

Сердечные гликозиды. Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к

Сердечные гликозиды затрудняют атриовентрикулярную проводимость и таким образом препятствуют поступлению избыточного количества импульсов от предсердий к желудочкам сердца.

Дигоксин (Digoxin) применяют при наджелудочковых тахиаритмиях (мерцательная аритмия предсердий, трепетание предсердий, пароксизмальная тахикардия). При тахиаритмической форме мерцательной аритмии (фибрилляция) предсердий дигоксин не устраняет аритмию в предсердиях, но за счёт затруднения атриовентрикулярной проводимости урежает (нормализует) сокращения желудочков (переводит тахиаритмическую форму мерцательной аритмии в нормосистолическую). Препарат назначают внутрь; в тяжёлых случаях вводят внутривенно медленно в растворе глюкозы.

В больших дозах дигоксин вызывает:

– тошноту, рвоту, боли в животе;

– частичный или полный атриовентрикулярный блок;

– нарушения зрения, сонливость;

Аденозин высвобождается в сердце при ишемии и действует на аденозиновые рецепторы, сопряженные через G-белки с аденилатциклазой. При возбуждении А,-рецепторов аденилатциклаза угнетается, а при возбуждении А₂-рецепторов – активируется.

Фармакологические эффекты аденозина:

– снижение сократимости сердца;

– угнетение атриовентрикулярной проводимости;

– расширение коронарных сосудов;

– расширение периферических кровеносных сосудов;

– стимуляция ноцицепторов сердца;

– снижение агрегации тромбоцитов.

Аденозина фосфат (Adenosine phosphate; фосфаден) – средство выбора для купирования суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии. Аденозин затрудняет атриовентрикулярную проводимость и прерывает повторный вход возбуждения (reentry) в волокнах атриовентрикулярного узла.

Препарат вводят внутривенно быстро (в течение 3–5 сек). Это приводит к быстрому восстановлению синусового ритма. Длительность действия аденозина – около 15 сек (t_1/2 – 10 сек). Действие аденозина связано в основном с затруднением атриовентрикулярной проводимости (аденозин стимулирует аденозиновые А₁-рецепторы; при этом через G-белки ингибируется аденилатциклаза и активируются K + -каналы).

Побочные эффекты аденозина:

– ощущение сдавления в груди;

– нарушение атриовентрикулярной проводимости;

– бронхоспазм (у больных бронхиальной астмой).

Так как аденозин действует коротко, его побочное действие быстро прекращается.

Магния сульфат

Магния сульфат (Magnesium sulfate) считают средством выбора при аритмии torsade de pointes (желудочковая тахиаритмия). В этом случае раствор магния сульфата вводят внутривенно.

Кроме того, магния сульфат может быть эффективен при аритмиях, вызванных сердечными гликозидами (сердечные гликозиды ингибируют Na + /K + -АТФазу, которая является Mg 2+ -зависимым ферментом).

Побочные эффекты магния сульфата:

При передозировке магния сульфата возможно проявление его наркотического действия – угнетение дыхания. В этом случае в качестве антагониста вводят внутривенно кальция хлорид (Calcium chloride) или кальция глюконат (Calcium gluconate).

Дата добавления: 2016-02-04 ; просмотров: 354 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

источник

Термин «сердечные гликозиды» традиционно используется в медицинской практике. Под сердечными гликозидами (СГ) понимают соединения специфической структуры, содержащиеся в некоторых растениях и обладающие особым воздействием на сердечно-сосудистую систему.

Ранее СГ получали из таких растений, как наперстянка, горицвет, ландыш, обвойник, строфант, олеандр и другие. В современной фармацевтике СГ получают полусинтетическим или синтетическим путем.

СГ изменяют все основные функции сердца. Под их влиянием усиливаются сердечные сокращения, в результате увеличивается объем крови, выбрасываемой в аорту (ударный объем). Ритм сердца замедляется, при этом улучшается приток крови к желудочкам сердца в диастолу. Замедляется проводимость в атриовентрикулярном узле и по пучку Гиса.

Влияние на артериальное давление непостоянно. При пониженном артериальном давлении при улучшении деятельности сердца оно повышается. Если артериальное давление нормальное или повышенное, под действием СГ оно не изменяется.

Расширяются сосуды почек, увеличивается количество образовавшейся мочи (диурез).

Сужаются коронарные сосуды, что у некоторых больных может ухудшить течение ишемической болезни сердца.

СГ оказывают успокаивающее действие на центральную нервную систему.

В последнее время роль СГ в лечении хронической сердечной недостаточности снижается. Они не улучшают прогноз этого состояния и не замедляют его прогрессирование. Тем не менее, эти лекарства улучшают самочувствие пациентов и качество их жизни, уменьшают потребность в стационарном лечении. Для терапии хронической сердечной недостаточности применяется исключительно дигоксин. При этом он должен использоваться в малых дозах, чтобы избежать передозировки. Дигоксин в малых дозах действует скорее как нейрорегулятор. Усиление сердечной деятельности при этом не имеет большого практического значения.
Главным показанием к применению СГ является тахисистолическая форма фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью. При этом используется свойство СГ замедлять атриовентрикулярную проводимость и уменьшать частоту сердечных сокращений.
Особенно показаны СГ при низкой сократительной способности сердца (фракция выброса менее 25%), значительном расширении его полостей, неишемических причинах сердечной недостаточности.
В некоторых случаях СГ можно использовать в качестве антиаритмических средств при суправентрикулярных тахикардиях.

СГ не должны применяться при урежении ритма сердца менее 60 в минуту, а также на фоне синоатриальной и атриовентрикулярной блокады любой степени.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса (обморочные состояния, вызванные нарушениями ритма сердца) также является противопоказанием для применения этих лекарств.

СГ при стенокардии напряжения или остром инфаркте миокарда оправданы лишь при сочетании этих заболеваний с выраженной сердечной недостаточностью.

СГ противопоказаны при шоке.

Эти препараты не должны назначаться при пароксизмальной желудочковой тахикардии, аритмиях при передозировке СГ, а также при пароксизмах мерцательной аритмии на фоне синдрома Вольфа-Паркинсона -Уайта.

СГ в небольших дозах переносятся хорошо. При передозировке возможно появление тошноты и рвоты, так как эти средства действуют непосредственно на рвотный центр, а также раздражают слизистую желудка. Может возникнуть нарушение аппетита и понос.

При передозировке возможно нарушение функции нервной системы: бессонница, головная боль, депрессия, беспокойство, нарушение зрения.

Токсические дозы СГ вызывают нарушение сердечной деятельности. Появляется резкая брадикардия (урежение сердечных сокращений). Развивается экстрасистолия, нарушается атриовентрикулярная проводимость. Может возникнуть трепетание желудочков и остановка сердца.

СГ способны накапливаться в организме даже при приеме в небольших дозах. При появлении признаков интоксикации у пациентов, постоянно принимающих эти препараты, необходимо сделать перерыв в лечении, при необходимости назначить препараты калия и антиаритмические средства.

Дигоксин – самый назначаемый препарат из этой группы. В его состав входят гликозиды наперстянки. Он усиливает сократимость сердца и замедляет частоту его сокращений. У этого препарата довольно сильно выражен мочегонный эффект.

Дигоксин достаточно быстро выводится из организма. У него менее выражена склонность к кумуляции (накоплению в тканях). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, поэтому применяется в форме таблеток. Максимум действия наблюдается через 8 часов после приема внутрь.

Дигоксин применяется преимущественно в терапии тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Он используется также при хронической сердечной недостаточности. В виде инъекций препарат назначается для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

При передозировке возникает тошнота, рвота, потеря аппетита, нарушения ритма сердца и другие побочные явления, характерные для всей группы СГ. Препарат применяют с осторожностью при остром инфаркте миокарда, миокардите и выраженной брадикардии. Он противопоказан при блокадах сердца и интоксикации другими препаратами этой группы.

Этот препарат получают из тропических лиан. Строфантин оказывает быстрое, но кратковременное действие. При приеме внутрь он малоэффективен, поэтому назначается внутривенно при неотложных состояниях.
Применяют его при острой сердечной недостаточности, а также для лечения тяжелых форм хронической сердечной недостаточности, особенно при неэффективности дигоксина. Его преимуществом является возможность применения даже при брадисистолической форме фибрилляции предсердий.
Побочные эффекты препарата – тошнота и рвота, а также нарушения ритма.

Строфантин противопоказан при тяжелых органических заболеваниях сердца и сосудов, остром миокардите, эндокардите, выраженном кардиосклерозе. С осторожностью нужно применять его при тиреотоксикозе в сочетании с предсердной экстрасистолией из-за риска развития фибрилляции предсердий.

Этот препарат содержит гликозиды, выделенные из листьев ландыша. По эффекту он сходен со строфантином, однако инактивируется медленнее и действует дольше.

Применяют коргликон для лечения острой и тяжелой хронической сердечной недостаточности, а также для купирования пароксизмов суправентрикулярной тахикардии.

Назначают коргликон внутривенно медленно. Его побочные эффекты и противопоказания те же, что и у строфантина.

источник

Влияние сердечных гликозидов на силу, частоту сокращений, атриовентрикулярную проводимость и автоматизм сердца.

Влияние сердечных гликозидов на силу, частоту сокращений, атриовентрикулярную проводимость и автоматизм сердца.

1. Сердечные гликозиды обладают кардиотоническим действием, соответственно повышается сила сердечных сокращений.

2. Частоту сердечных сокращений они понижают, что в значительной степени связанно с кардио-кардиальным рефлексом (вагус).

3. Атриовентрикулярную проводимость сердечные гликозиды понижают, т.к. оказывают прямое угнетающие влияние на проводящую систему сердца, и тонизируют блуждающий нерв, снижая скорость проведения возбуждения.

4. Автоматизм сердца сердечные гликозиды повышают, что может привести к аритмиям (экстрасистолиям).

3. Эффекты сердечных гликозидов при застойной сердечной недостаточности.

Сердечные гликозиды способствуют нормализации всех показателей гемодинамики, нарушенных в результате застойной сердечной недостаточности!

1. Минутный объем увеличивают за счет повышения силы сердечных сокращений; важно, что работа сердца повышается без увеличения потребления им кислорода на фоне ®

2. урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное действие) и удлинение диастолы.

3. ЧСС снижают за счет усиления тормозного влияния вагуса на синусный узел

4. Венозное давление снижают (нормализуют) за счет повышения сократимости и нормализации гемодинамики

5. Диурез – увеличивают за счет усиления почечного кровотока и прямого влияния на почки, выводят из организма избыточную жидкость, исчезают отёки.

6. Кровоснабжение и оксигенация тканей улучшается, восстанавливаются функции внутренних органов (печени, ЖКТ и др.).

4. Сравнительная характеристика строфантина, дигоксина и дигитоксина. Практическое значение различий фармакокинетики указанных препаратов.

Показатели	Строфантин	Дигоксин	Дигитоксин
Латентный период действия	5 – 10 минут	1 – 1,5 часа	4 – 12 часов
Пути введения	Внутривенно	Внутривенно и внутрь	Внутрь
Длительность кардиотонического действия	Сутки или несколько больше	3 – 6 дней	2 – 3 недели
Способность к кумуляции	Практически отсутствует	Выражена слабо	Выражены сильно
Значение фармакокинетики	Возможность применения при острой сердечной недостаточности в связи с коротким периодом латентного дейсьвия	Возможность применения как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности	Применение при хронической сердечной недостаточности в связи с большой длительностью кардиотонического действия

Показания к применению дигоксина, дигитоксина, строфантина.

Применяют сердечные гликозиды главным образом при острой и хронической сердечной недостаточности. При острой сердечной недостаточности вводят сердечные гликозиды с коротким латентным периодом (строфантин и дигоксин в/в). Кроме того, гликозиды (препараты наперстянки) иногда назначают при тахиаритмической форме мерцательной аритмии предсердий. Эффективность гликозидов при указанных аритмиях связана с повышением тонуса блуждающего нерва и угнетением проведения возбуждения по проводящей системе сердца, предупреждается распространение мерцания предсердий на желудочки.

Вводят сердечные гликозиды чаще всего внутрь (дигитоксин, дигоксин) и внутривенно (строфантин, дигоксин), иногда — внутримышечно и ректально.

Противопоказаниями к применению сердечных гликозидов является неполный предсердно-желудочковый блок, выраженная брадикардия, острый инфекционный миокардит. При внутривенном введении строфантин начинает действовать на сердце через 5-10 минут. При введении дигоксина внутрь эффект развивается уже через 30 минут, а при приёме дигитоксина – примерно через 2 часа.

Функции почек в результате благоприятного влияния сердечных гликозидов на кровообращение нормализуется. Диурез увеличивается. В больших дозах сердечные гликозиды повышают автоматизм сердца.

Амринон, милринон

1. Действие предположилельно связано с угнетением фосфодиэстеразы, в результате повышается содержание свободных ионов кальция и цАМФ в клетках миокарда.

2. Повышают сократительную активность миокарда.

1. Потребность сердца в кислороде не увеличивают, на ритм СД и АД в терапевтических дозах не влияют.

2. Применяют при сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами.

3. Побочные эффекты: тромбоцитопения, рвота, желтуха, гипотензия.

8. Вводят внутривенно и внутрь. (При энтеральном введении милринон действует 4-7 часов)

8. Милринон и добутамин: механизмы кардиотонического действия, применение, побочные эффекты.

Милринон	Добутамин
Механизм действия	Ингибитор фосфодиэстеразы. Повышает содержание свободных ионов Ca 2+ и цАМФ в клетках миокарда	b₁-адреномиметик: стимулирует b₁-АР сердца. Повышает содержание свободных ионов Ca 2+ и цАМФ в клетках миокарда. Характеризуется выраженной кардиотонической активностью.
Применение	При сердечной недостаточности, не поддающейся обычной терапии сердечными гликозидами.	Для непродолжительной стимуляции сердца при его декомпенсации.
Побочные эффекты	Тошнота, рвота, желтуха, гипотензия и др. Вводят внутрь и в/в.	Тахикардия, аритмии, гипертензия. Вводят в/в путем инфузии.

1. Классификация противоаритмических средств (группы и названия препаратов).

2. Хинидин: механизм и локализация действия, применение, побочные эффекты.

3. Новокаинамид: механизм и локализация действия, применение, побочные эффекты.

4. Лидокаин и дифенин: механизм противоаритмического действия, применение.

5. Сравнительная характеристика противоаритмических средств IА, IВ и IС класса.

6. Амиодарон: механизм и локализация противоаритмического действия, применение, побочные эффекты.

7. Верапамил: механизм и локализация противоаритмического действия, применение, побочные эффекты.

8. Верапамил и амиодарон: механизмы противоаритмического действия, различия в применении при аритмиях.

9. Какие противоаритмические средства применяют: а) только при наджелудочковых аритмиях; б) только при желудочковых аритмиях; в) при аритмиях любой локализации.

10. Средства для лечения нарушений атриовентрикулярной проводимости (принципы действия, препараты).

1. Классификация противоаритмических средств (группы и названия препаратов).

Средства, блокирующие ионные каналы кардиомиоцитов
1. Вещества, блокирующие натриевые каналы
Ia	Хинидин, новокаинамид
Ib	Лидокаин, ди фенин
Ic	Пропафенон, флекаинид
2. Вещества, блокирующие кальциевые каналы
Верапамил, дилтиазем
3. Вещества, блокирующие калиевые каналы
Амиодарон
Средства, влияющие на рецепторы эфферентной иннервации сердца
1. Средства, усиливающие адренергические влияния на сердце
b -адреномиметики	Изадрин
Симпатомиметики	Эфедрин
1. Средства, ослабляющие адренергические влияния на сердце
b₁ -адреноблокаторы	Метопролол, атенолол
b_{1, 2} -адреноблокаторы	Анаприлин
2. Вещества, ослабляющие холинергические влияния на сердце
М-холиноблокаторы (атропин)
2. Разные средства, обладающие противоаритмической активностью
Препараты калия и магния (аспаркам), сердечные гликозиды, аденозин

2. 3. Хинидин и новокаинамид: механизм и локализация действия, применение, побочные действия.

Препараты	Механизм и локализация действия	Применение	Побочные действия
Хинидин	Относится к блокатарам натриевых каналов. Действует на все отделы сердца. Угнетает автоматизм, увеличивает длительность реполяризации и зффективного рефрактерного периода, снижает проводимость. Обладает м-холиноблокирующими свойствами, несколько уменьшает адренергические влияния на сердце и сосуды. Заметно снижает сократимость миокарда	При тахиаритмиях и экстрасистолиях желудочковой и наджелудочковой локализации	Чрезмерное угнетение сократимости и проводимости (вплоть до блока). Тошнота, рвота. Идиосинкразия.
Новокаинамид	Механизм и локализация действия такие же, как и у хинидина, но новокаинамид меньше снижает сократимость миокарда, характеризуется менее выраженной ваголитической активностью, адреноблокирующем действием не обладает	То же	Как и у хинидина, плюс аллергические реакции.

4. Лидокаин и дифенин. Механизм противоаритмического действия, применение.

Лидокаин оказывает угнетающие влияние на автоматизм (снижается диастолическая деполяризация – 4 фаза) в волокнах Пуркинье и в мышцах желудочков, но не в синусно-предсердном узле. Отмеченное влияние проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. Лидокаин на скорость быстрой деполяризации не влияет, или незначительно снижает ее (волокна Пуркинье). Эффективный рефрактерный период уменьшает. На проводимость и сократимость миокарда практически не влияет. Также не влияет на гемодинамику. Именно поэтому применяют лидокаин в основном при желудочковых аритмиях (экстрасистолы, тахикардия, возникающих при инфаркте миокарда, при операциях на открытом сердце, в послеоперационном периоде). Используют в/в капельно, действует коротко.

По механизму действия дифенин сходен с лидокаином. Применяют его при желудочковых аритмиях, а также при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечными гликозидами.

Применяют дифенин внутрь и внутривенно. Действует несколько часов.

Диуретические средства

4. Автоматизм сердца сердечные гликозиды повышают, что может привести к аритмиям (экстрасистолиям).

3. Эффекты сердечных гликозидов при застойной сердечной недостаточности.

2. урежения сердечного ритма (отрицательное хронотропное действие) и удлинение диастолы.

3. ЧСС снижают за счет усиления тормозного влияния вагуса на синусный узел

4. Венозное давление снижают (нормализуют) за счет повышения сократимости и нормализации гемодинамики

Показатели	Строфантин	Дигоксин	Дигитоксин
Латентный период действия	5 – 10 минут	1 – 1,5 часа	4 – 12 часов
Пути введения	Внутривенно	Внутривенно и внутрь	Внутрь
Длительность кардиотонического действия	Сутки или несколько больше	3 – 6 дней	2 – 3 недели
Способность к кумуляции	Практически отсутствует	Выражена слабо	Выражены сильно
Значение фармакокинетики	Возможность применения при острой сердечной недостаточности в связи с коротким периодом латентного дейсьвия	Возможность применения как при острой, так и при хронической сердечной недостаточности	Применение при хронической сердечной недостаточности в связи с большой длительностью кардиотонического действия

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

источник

СЕРДЕЧНЫЕ ГЛИКОЗИДЫ. Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени является основным

Сердечные гликозиды – вещества растительного происхождения, которые обладают выраженным кардиотоническим действием и до настоящего времени является основным средством лечения недостаточности кровообращения различной этиологии.

Сердце – это насос, который перекачивает кровь из венозной системы в артериальную. А при ослаблении сердечной деятельности в силу разных причин сердце перестает справляться с этой насосной функцией. При различных заболеваниях сердца происходит уменьшение силы сердечных сокращений. Ударный объем снижается и увеличивается остаточный объем крови в желудочках. Снижение работы компенсируется вначале увеличением растяжения мышечных волокон. По закону Старлинга это сопровождается увеличением силы сердечных сокращений и приведением гемодинамики в соответствие с потребностями организма. При прогрессировании патологического процесса сердечная мышца уже не в состоянии обеспечить необходимое кровоснабжение органов за счет дилатации и развиваются симптомы декомпенсации. Пульс учащается, повышается венозное давление, уменьшается УО и МО, повышается периферическое сопротивление, задерживаются ионы Na, увеличивается объем циркулирующей крови. Наблюдается застой крови, гипоксия тканей, одышка, сердцебиение, отеки, увеличение печени. Единственное, что может помочь такого рода больным – это сердечные гликозиды.

Сердечные гликозиды известны уже более 2-х столетий. Приоритет открытия принадлежит Уайтерингу английскому физиологу, практикующий врач, он описал мочегонные свойства наперстянки, а раньше она была известна как рвотное средство. После 10 лет испытаний он написал брошюру, являющуюся до настоящего времени классическим трудом, однако и после его книги еще много лет наперстянка не была признана сердечным средством.

С.П.Боткин называл дигиталис – «наперсточную траву», — ценнейшим из имеющихся в нашем распоряжении лекарственных средств.

В конце XIX века были обнаружены подобные свойства по действию на миокард у строфанта. С 1910 года началось победное шествие строфантина. Хотя и прошло много лет с тех пор, других таких высокоэффективных кардиотоников как сердечные гликозиды – нет.

Они содержатся в различных травах – наперстянке, строфанте, морском луке, горицвете, желтушнике.

Состоят сердечные гликозиды из агликона (генина) и гликона (сазара). У генина стреоидный скелет, в 17 положении к нему присоединяется ненасыщенное лактоновое кольцо и различные радикалы. Если кольцо пятичленное – буфадиенолиды; шестичленное – каданолиды. Гликон может быть представлен различными сахарами: Д-дигитоксозат, Д-глюкозат, Д-циморозат, a-рамиозат и др. Кардиотонический эффект связывают с агликоном. Что касается роли сахаристой части, то от нее зависит растворимость гликозидов, их фиксация в тканях, токсичность и активность соединений. Лактоновое кольцо обеспечивает сорбцию определенных гликозидов на миокардиальных волокнах. Несмотря на различное происхождение, все гликозиды обладают аналогичной основной структурой и фармакологическим действием и различаются в основном по силе и продолжительности действия, скорости всасывания и времени выделения из организма.

Влияние на основные функции сердца:

2)автоматия синусового узла подавляется

Влияние на фазы сердечного цикла:

1)Систола становится короче и сильнее. Возникает брадикардия. Следствие этого – увеличивается УО (т.е. объем крови за 1 раз); МО увеличивается (за минуту); несмотря на брадикардию, увеличивается скорость кровотока.

2)Удлиняется диастола, что способствует кровоснабжению самого миокарда, более лучшему наполнению полостей сердца; потом систола больше выбрасывает, ресинтез лучше

Механизм систолического действия:

В покое клетка находится в поляризованном состоянии. Пришел нервный импульс, выделяется медиатор. Na входит в клетку (сначала медленная диастолическая деполяризация, затем быстрая) – возникает деполяризация, импульс передается. Затем К выходит из клетки – реполяризация (когда ток К из клетки больше тока Na в клетку). Это все пассивный транспорт ионов.

Во время диастолы начинает работать механизм активного транспорта. Здесь включается Na-K-АТФ-аза, которая осуществляет активный перенос ионов с помощью энергии. Так вот как же действуют СГ: они блокируют своим лактонным кольцом SН-группу Na-K-АТФ-азы. Раз так, работа Na-K-АТФ-азы ослабляется и затрудняется перенос ионов Na из клетки, К в клетку. Повышенная концентрация ионов Na внутри клетки способствует проникновению внеклеточного кальция, который активирует выход внутриклеточного кальция из митохондрий и саркоплазматического ретикулума; а) Са сопрягает процессы возбуждения и сокращения, способствуя образованию актомиозина, который инактивирован тропонином. Это ведет к повышению сократительной активности; кардиотонический эффект реализуется в конечном счете через эндогенный Са ++ .

Эта точка зрения в литературе оспаривается, но большинство исследователей склоняются к этой мысли.

б)В механизме кардиотонического эффекта СГ участвуют и катехоламины. СГ тормозят нейрональный захват и в присутствии их количество КА в синапсе увеличивается, а КА, возбуждая b₁-рецепторы миокарда, активируют аденилатциклазу, которая переводит АТФ в ц3¢5¢АМФ, а она повышает проницаемость мембран клетки, митохондрий и саркоплазматического ретикулума для Са ++ .

в)СГ восстанавливают нарушенный обмен в сердечной мышце, оказывая антидистрофическое действие (Ланг). Механизм кардиотонического действия СГ многокомпонентный, связан с 1) электролитным обменом; 2) адренэргеческим компонентом; 3) с антидистрофическим действием.

Положительный систолический эффект у многих препаратов: b-адреномиметики (непрямые и прямые), психомоторные стимуляторы (кофеин, эуфиллин). Но этот эффект у них сопровождается большим потреблением кислорода, КПД у них маленький по сравнению с повышением потребности в кислороде. А у СГ КПД высокий, а потребление кислорода минимальное.

Укороченная систола рождает удлиненную диастолу. Систолический эффект – это прямой эффект. Обусловливается первичной фармакологической реакцией с миокардиоцитами, которая рождает усиление систолы.

Брадикардия – эффект непрямой, рожден систолой более сильной.

2)с синоаортальной зоны с барорецепторов.

Возбуждаются чувствительные нервные окончания и через систему блуждающих нервов – брадикардия.

-подавление автоматии связано с вагусным влиянием, вагус удлиняет медленную диастолическую деполяризацию.

-проводимость снижается, что связано с вагусным влиянием. Увеличивается рефрактерный период.

Количество ионов Na в клетке больше, а К – меньше.

Кроме того, уменьшается автоматия синусного узла. Развивающаяся гипокалигистия приводит к следующему: а) снижается поляризация клеточной мембраны, поэтому во время возбуждения величина деполяризации оказывается меньшей. В токсических СГ более интенсивно влияют на атриовентрикулярный узел, что приводит к появлению блоков разной степени, возникает ингибирование Na + , К + -АТФ-азы элементов проводящей системы, особенно в волокнах Пуркинье, в них меняется соотношение Са ++ /К + . В результате в них появляется спонтанная деполяризация (характерная для автоматически функционирующих клеток) и замедляется диастолическая деполяризация. Это и объясняет появление эктопических очагов возбуждения в желудочках, экстрасистолий. Их развитию способствует замедление ритма, позволяющее медленно развивающейся спонтанной деполяризации в волокнах Пуркинье достичь порогового уровня, приводящего к возникновению потенциала действия, распространяющегося на соседние мышечные волокна.

а)Полярные соединения (строфантин, коргликон) содержат 5 гидроксильных групп, плохо растворяются в липидах, и поэтому плохо всасываются слизистой оболочкой ЖКТ, хорошо растворимы в воде и легко выделяются почками. Эти гликозиды отличаются длительностью действия (1-3 дня).

б)Относительно полярные (дигоксин, целанид (изоланид)) содержат по 2 гидроксильные группы, хорошо растворимы в воде и липидах, хорошо всасывается при приеме внутрь, выделяются в значительной степени почками. Продолжительность действия 5-7 дней.

в)Неполярные гликозиды дигитоксин содержат 1 гидроксильную группу, плохо растворяются в воде, хорошо в липидах, обладают очень высокой всасываемостью в кишечнике, способностью выделяться с желчью и повторно всасываться. Максимальная продолжительность действия – 10-11 дней. СГ способны кумулировать. Более всего кумулируют препараты наперстянки пурпуровой дигитоксин. Квотоэлиминация – процент выделенного гликозида за сутки. Квотоэлиминация у строфантина большая, а кумулирует он незначительно. Биотрансформации сердечные гликозиды подвергаются в печени, постепенное отщепление сахаристой части до генина. Выделяются почками, а также желчью и повторно всасываются.

У строфантина и коргликона в меньшей степени выражен вагусный эффект, чем у препаратов наперстянок, у дигитоксина он наиболее выражен.

1.Сердечная недостаточность независимо от этиологии. При острой сердечной недостаточности быстродействующие гликозиды строфантин, коргликон, а также в/в форма дигоксина, изоланид. При хронической сердечной недостаточности начинают как правило с быстродействующих, затем переходят на препараты длительнодействющие таб-формы. Нужно учитывать, что при ХСН больные обречены на пожизненное употребление сердечных гликозидов.

Смысл назначения: вернуть сердцу функцию насоса. Стимулируется сократительная активность, увеличивается УО, МО, улучшение насосной функции левого сердца приводит к снижению гипертензии малого круга, при этом снижается постнагрузка на правый желудочек и облегчаются условия его работы. Увеличение силы и скорости сокращения миокарда правого желудочка под влиянием гликозида способствует постепенному уменьшению застойных явлений в венозной системе большого круга кровообращения. У больных СН под влиянием СГ увеличивается МО, увеличивается скорость кровотока, в том числе и почечного, при этом возрастает скорость клубочковой фильтрации, уменьшается реабсорбция натрия в почечных канальцах, увеличивается диурез.

Таким образом, критерием действия гликозидов на сердце больного является уменьшение клинических признаков сердечной недостаточности: уменьшение или исчезновение одышки, цианоза, застойных хрипов в легких, урежение ритма сердца, а при мерцательной аритмии исчезновение дефицита пульса, увеличение диуреза, снижение венозного давления, уменьшение печени, исчезновение отеков.

2.Как противоаритмическое средство при эктопических аритмиях: мерцательная аритмия тахисистолическая форма.

смысл – перевести из тахи формы в нормоформу, это связано с вагусным влиянием, уплотнением фильтра атриовентрикулярного узла.

Лечение СГ проводят под тщательным контролем состояния больного, частоты сердечных сокращений. Чрезвычайно важными особенностями фармакокинетики СГ является их способность к кумуляции и небольшой диапазон между терапевтической и токсической дозой, что создает опасность гликозидной интоксикации. Симптомы ГИ делят на желудочные, неврологические и кардиальные. Наблюдается нарушение координирования между работой желудочков и предсердий.

3.При предсердных поджелудочковых пароксизмальных тахикардиях. Сердце сокращается 180 в мин. Увеличиваются адренергические влияния на миокард. Усиливаются влияния вагуса замедление атриовентрикулярной проводимости.

Интоксикация сердечными гликозидами.

У каждого 5 больного, в 20% случаев. Чем она страшна. Различают неврологические, желудочно-кишечные нарушения и кардиальные. Чаще всего кардиальные симптомы и часто единственным проявлением гликозидной интоксикации.

Кардиальные симптомы появляются наиболее часто, они многообразны, они обусловлены влиянием гликозидов на вегетативную нервную систему, трансмембранный потенциал клеток автоматизма и проводящей системы сердца. Они сводятся к развитию 1) брадикардии, 2) блокад различного уровня, 3) появлению аритмии, чаще желудочковых экстрасистол и даже ФЖ.

Факторы, способствующие развитию гликозидной интоксикации.

Сочетание с различного рода препаратами потенцирует:

-повышение токсичности сердечных гликозидов наблюдается при их применении с исмпатомиметиками, препаратами Са, мощными диуретиками, вызывающими гипокалиемию, глюкокортикоидами, фторотаном, циклопропаном (они повышают чувствительность миокарда к КА).

а)инфаркт миокарда; в тканях гипокалигистия, резко повышается чувствительность миокарда к действию СГ;

б)патология печени, поскольку здесь биотрансформация СГ;

в)патология почек (ими они выделяются);

г)воспалительные процессы в миокарде.

Если же гликозидная интоксикация возникла, то:

а)сразу отменяют гликозиды;

б)назначают препараты К, этилендиамин тетрауксусная кислота, унитиол (донатор SH групп), ЭДТА (связывает Са ++ , снижает его содержание в сыворотке крови);

в)противоаритмические средства, в зависимости от вида аритмии.

Профилактика гликозидной интоксикации

Назначать СГ с препаратами калия, b-адреноблокаторами, с препаратами метаболитного типа, нормализующими обменные процессы в миокарде (рибоксином, оротатом калия), а также витаминами группы В.

1.Абсолютное противопоказание – гликозидная интоксикация.

2.Блокады – относительные противопоказания; нужно взвесить, вводить с осторожностью.

СГ – систолическое сокращение становится более энергичным и быстрым. На ЭКГ это проявляется: укорочением интервала QT, со стороны желудочкового комплекса типичны снижение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, уменьшение, сглаживание или инверсия зубца Т.

Удлинение диастолы, брадикардия, удлинение интервала РР. Рефрактерный период предсердно-желудочкового узла увеличивается. Интервал РQ – удлиняется.

Определенное значение придается угнетающему влиянию СГ на аденозиновые рецепторы и антагонизму с эндогенным аденозином, оказывающим отрицательное инотропное действие.

Для лечения хронической сердечной недостаточности гликозиды применяют в дозах, обеспечивающих создание стабильной концентрации препарата в крови. При этом в I фазе лечения (насыщающей) достигают компенсации сердечной деятельности и во II фазе (поддерживающей) СГ назначают в малых дозах, достаточных для поддержания достигнутой компенсации. В I фазе препараты назначают в/в, а во II фазе – внутрь.

Существуют 3 метода дигитализации:

А) Быстрая дигитализация, рассчитанная на создание «насыщающей» концентрации в течение первых 24-36 ч.

Б) Умеренно быстрая – применение средних доз с наступлением эффекта через 2-5-7 дней.

В) Метод медленной дигитализации малыми дозами.

Наиболее распространен метод умеренно быстрой дигитализации.

Гемодинамические влияния СГ на систолическую функцию миокарда ЛЖ при сердечной недостаточности проявляются увеличением сердечного индекса, индекса ударной работы ЛЖ, фракции выброса, особенно у лиц со значительным нарушением функции ЛЖ. У больных с СН и значительно нарушенной диастолической функцией ЛЖ дигоксин при в/в введении может, по-видимому, также оказывать положительное действие нормализовать трансмуральный кровоток в миокарде и способствовать нормализации показателя систолического наполнения левого предсердия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: При сдаче лабораторной работы, студент делает вид, что все знает; преподаватель делает вид, что верит ему. 9069 — | 7212 — или читать все.

95.83.2.240 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

источник