Антиангинальные средства показания к применению

Антиангинальные средства (antianginalia; греч. anti- против + лат. angina [pectoris] грудная жаба)

лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии и лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не аналгезирующим действием.

По преимущественному механизму противоишемического действия А. с. условно делят на препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и одновременно увеличивающие его доставку к сердцу; препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде; препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде и увеличивающие его доставку к сердцу

К этой группе А. с. относят органические нитраты — нитроглицерин и его пролонгированные препараты (сустак, нитронг, тринитролонг и др.), пентаэритритил тетранитрат (эринит), изосорбид моно- и динитрат; некоторые Блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, верапамил, дилтиазем); молсидомин; амиодарон.

Органические нитраты. Нитроглицерин и другие органические нитраты имеют сложный механизм действия, изученный недостаточно. Расширяя венулы и вены большого круга кровообращения, А. с. данной группы вызывают депонирование крови в венозном русле, уменьшают венозный возврат к сердцу, конечно-диастолическое давление, напряжение стенки желудочков и вследствие этого снижают преднагрузку на сердце. Кроме того, органические нитраты, расширяя артериолы большого круга кровообращения, понижают общее периферическое сопротивление, АД и сопротивление току крови, что приводит к уменьшению постнагрузки на сердце. В результате уменьшения пред- и постнагрузки на сердце потребность миокарда в кислороде снижается, что рассматривают как основной компонент механизма антиангинального действия органических нитратов. Вместе с тем, расширяя коронарные (венечные) сосуды, они увеличивают доставку кислорода к сердцу. Органические нитраты действуют преимущественно на крупные коронарные артерии и артерии среднего калибра, увеличивают коронарный кровоток, способствуют раскрытию коллатералей и перераспределению коронарного кровотока в пользу ишемизированных участков миокарда, а также блокируют центры коронаросуживающих рефлексов. Противопоказания к назначению органических нитратов: кровоизлияние в мозг, повышенное внутричерепное давление, выраженная артериальная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением. Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение, снижение АД, особенно в вертикальном положении, при передозировке — ортостатический коллапс. В период лечения необходимо исключить употребление алкоголя.

Основные органические нитраты (их дозы, способы применения, формы выпуска) приводятся ниже.

Изосорбид динитрат (АПО-ИСДН, аэросонит, нитросорбид, седокард, сорбидин и др.) — дозированный аэрозоль для сублингвального применения (1 доза — 1,25 мг); таблетки по 5; 10; 20; 30; 40 мг; 0,1% р-р для инфузий в ампулах по 10 мл (1 мг в 1 мл); пролонгированные формы — таблетки ретард (кардикет, кардонит) по 20; 40; 60 и 80 мг и капсулы ретард (кардикс, кардиогард СР, изо мак ретард, изосорб ретард, майкор ретард) по 20; 40; 60 и 120 мг; мазь (100 мг в 1 г); полимерная лекарственная пленка, содержащая по 20 и 40 мг препарата, для аппликации на слизистую оболочку десны (динитросорбилонг).

Пероральные формы препарата (таблетки, капсулы) используют для профилактики и купирования приступов стенокардии, восстановительного лечения после инфаркта миокарда, при хронической сердечной недостаточности, некоторых формах легочной гипертензии. Аэрозольные препараты применяют сублингвально как средство первой помощи при остром инфаркте миокарда и острой левожелудочковой недостаточности на догоспитальном этапе. Внутривенно изосорбид динитрат вводят при остром инфаркте миокарда, острой левожелудочковой недостаточности, нестабильной стенокардии, отеке легких. Накожно препарат наносят с целью профилактики приступов стенокардии.

Дозы препарата подбирают индивидуально. Для купирования приступа стенокардии таблетку 5 или 10 мг рекомендуется разжевать и подержать под языком. Для профилактики приступов стенокардии внутрь назначают вначале по 10 мг 4—5 раз в день, при недостаточном эффекте с 3—5-го дня дозу увеличивают до 60—120 мг/сут. При хронической сердечной недостаточности назначают по 10—20 мг препарата 3—4 раза в день. Таблетки и капсулы пролонгированного действия принимают с интервалом 8—12 ч. Аэрозоль изосорбида динитрата впрыскивают в полость рта на фоне задержки дыхания по 1—3 дозы с интервалом 30 с. При отсутствии эффекта через 5 мин впрыскивание можно повторить под контролем АД и пульса. Динитросорбилонг накладывают на десну верхней челюсти. Начало действия препарата — через 5 мин после аппликации, длительность — до 8 ч, частота применения — 1—3 раза в день. Мазь наносят на кожу на ночь в начальной дозе 1 г, при необходимости ее применяют и утром. В вену препарат вводят (1—10 мг в 1 ч), максимальная суточная доза — 100—120 мг.

Изосорбит мононитрат (изомонит гексал, монизол, моно мак, мононит, моносан, моночинкве, пентакард, плодин, эфокс и др.) — таблетки по 10; 20 и 40 мг; 1% р-р в ампулах по 1 мл; пероральные формы пролонгированного действия — таблетки ретард (изомонит гексал ретард, мономак депо, эфокс лонг) по 50; 60 и 100 мг и капсулы ретард (кардикс моно, моночинкве ретард, оликард) по 20; 40; 50 и 60 мг. Показания к применению внутрь в основном те же, что и для пероральных форм изосорбида динитрата, но не применяется для купирования приступов стенокардии. Антиангинальный эффект препаратов средней продолжительности действия наступает через 30—45 мин после приема внутрь и сохраняется 8—10 ч. Продолжительность действия таблеток и капсул пролонгированного действия — 24 ч. Препараты средней продолжительности действия назначают по 10—20 мг 2 раза в день, пролонгированные — 40—50 мг/сут. С 3—5-го дня лечения дозу препаратов средней продолжительности действия можно увеличивать до 20—40 мг 2 раза в сутки, пролонгированных — до 80—100 мг в сутки. При лечении изосорбидом мононитратом возможно снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям. При тяжелой стенокардии, ангинозном статусе, гипертензии в малом круге кровообращения вводят в вену (струйно медленно или капельно) по 1—5 мл 1% р-ра в день.

Нитроглицерин — сублингвальные таблетки по 0,25 и 0,5 мг; 1% спиртовой р-р в склянках по 5 мл; 1% масляный р-р в капсулах по 0,5 и 1 мг; дозированные аэрозоли для сублингвального применения (майкор нитроспрей, нисконитрин, нитроминт, нитролингвал-аэрозоль и др.), содержащие в 1 дозе 0,4 мг нитроглицерина; инфузионные формы — 0,1% р-р для инфузий (нитро поль инфуз, перлинганит и др.) в ампулах по 5; 10 и 25 мл; концентрат для инфузий (нирмин, нитро, нитрожект и др.) в ампулах по 1,6 мл (5 мг в 1 ампуле), 2 и 5 мл (5 мг в 1 мл). 1% спиртовой р-р нитроглицерина входит в состав капель Вотчала.

Препараты пролонгированного действия: 1) пероральные формы (таблетки и капсулы с полимерными носителями с включением нитроглицерина в микрокапсулы, гранулы) — таблетки (нит-рет, нитрогранулонг, нитронг, сустак-мите, сустак-форте, сустонит и др.) по 2,5; 2,9; 5,2; 6,4 и 15 мг; капсулы (нисконитрин, нитро мак и др.) по 2,5; 5 и 6,5 мг; 2) полимерные пластинки (пленки) для аппликации на слизистую оболочку десен (тринитролонг), содержащие по 1 и 2 мг нитроглицерина; 3) формы для накожного применения — трансдермальные терапевтические системы (ТТС), представляющие собой диски или пластыри, закрепляемые на коже и высвобождающие за сутки различные дозы нитроглицерина — 4,8; 5; 7,5; 9,6, 10 или 15 мг; мази (нитро и др.).

Нитроглицерин (в виде сублингвальных таблеток, 1% спиртового и масляного р-ров и капсул, содержащих 1% масляный р-р) применяют под язык. Благодаря быстрому развитию атиангинального эффекта препарат назначают главным образом для купирования приступов стенокардии (по 1 /₂—1 таблетке, 1 капсуле или по 1—2 капли 1% р-ра). Высшая разовая доза составляет 0,75 мг, суточная — 3 мг (для 1% р-ра соответственно 4 и 16 капель). Аэрозольные препараты нитроглицерина для купирования приступа стенокардии впрыскивают сублингвально обычно по 1—2 дозы (не более 3 доз за 15 мин), при острой левожелудочковой недостаточности, развивающемся отеке легких допускается применение 4 и более доз за короткий промежуток времени под врачебным контролем. Для предупреждения приступов стенокардии, связанных с физической нагрузкой, рекомендуется введение 1 дозы аэрозоля за 5—10 мин до нагрузки.

Инфузионные формы нитроглицерина применяют при нестабильной стенокардии и развивающемся инфаркте миокарда. Растворы для инфузий вводятся внутривенно капельно, концентрат непосредственно перед введением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до получения 0,01% р-ра (100 мкг в 1 мл). Начальная скорость введения растворов — 20—30 мкг/мин, каждые 5 мин ее увеличивают на 20 мкг/мин в зависимости от реакции больного. Обычно эффект достигается при скорости введения 50—100 мкг/мин. Максимальная скорость введения — 400 мкг/мин. Продолжительность введения — от нескольких часов до 3 суток.

Препараты нитроглицерина пролонгированного действия используют в основном для предупреждения приступов стенокардии, т.к. антиангинальный эффект развивается относительно медленно и продолжается несколько часов. Исключение составляет тринитролонг, его действие проявляется через 1—2 мин после аппликации и продолжается 3—5 ч, что дает возможность применять этот препарат как для профилактики, так и для купирования приступов стенокардии. Разовая доза препаратов нитроглицерина пролонгированного действия, предназначенных для внутреннего применения, составляет обычно 5—5,2—6,4—6,5 мг (до 13 мг), кратность приема 2—3 раза/сут. Максимальная суточная доза — 39 мг. При использовании для предупреждения приступов стенокардии тринитролонга врач вначале подбирает индивидуальную дозу препарата. Для этого на слизистую оболочку десны в области верхней челюсти закрепляют пластинку-носитель, не содержащую нитроглицерина, и определяют скорость ее рассасывания. При этом учитывают, что пластинка с дозой нитроглицерина 1 мг рассчитана на 1—1 1 /₂ ч рассасывания, с 2 мг — на 2—3 ч.

ТТС закрепляют на коже переднебоковой поверхности грудной клетки слева или на левом предплечье. При этом обеспечивается поступление нитроглицерина в кровь в течение суток, максимальная концентрация достигается в первые 6 ч. Мази, содержащие нитроглицерин, наносят на различные участки кожи, чаще в области сердца, на предплечье. Сверху накладывают непромокаемую повязку. Эффект наступает через 30—40 мин и длится 2—5 ч. Дозирование осуществляют путем измерения с помощью прилагаемой линейки выдавливаемого из тубы мазевого стержня.

Пентаэритритил тетранитрат (эринит и др.) — таблетки по 10 и 20 мг. Эффект при приеме внутрь наступает через 30—45 мин и продолжается 4—5 ч. Гипотензивное действие менее выражено, чем у нитроглицерина. Применяют главным образом при хронической коронарной недостаточности. Для купирования приступов стенокардии малопригоден (эффект при сублингвальном применении развивается только через 15—20 мин). Принимают внутрь по 10—20 мг через 4—6 ч. Курс лечения обычно 2—4 нед. Дополнительный побочный эффект: понос.

Блокаторы кальциевых каналов. Из этой группы препаратов в качестве А. с. наиболее широко используют нифедипин (фенигидин, адалат, коринфар) и верапамил (изоптин). Общим механизмом их действия является блокада кальциевых каналов клеточных мембран и нарушение вследствие этого поступления ионов кальция в кардиомиоциты или гладкомышечные клетки сосудов, что снижает их сократимость. Однако влияние этих препаратов на сердце и сосуды различно. Верапамил в большей степени влияет на проводящую систему сердца и сократимость миокарда, уменьшая его потребность в кислороде, в меньшей — на коронарный кровоток; тонус периферических сосудов и АД изменяет мало. Нифедипин, понижая концентрацию ионов кальция преимущественно в гладкомышечных клетках артерий, вызывает расширение коронарных сосудов и снижение общего периферического сопротивления и АД, что уменьшает постнагрузку на сердце и его потребность в кислороде. В дозах, повышающих коронарный кровоток, нифедипин практически не изменяет функцию проводимости и сократимость миокарда; частота сердечных сокращений под его влиянием в отличие от верапамила возрастает. Блокаторы кальциевых каналов в качестве А. с. используют для профилактики приступов стенокардии.

Амиодарон, молсидомин. Одновременное уменьшение потребности миокарда в кислороде и увеличение доставки кислорода к миокарду вызывают амиодарон, чаще используемый как противоаритмический препарат (см. Противоаритмические средства), и молсидомин.

Молсидомин (корватон) выпускается в таблетках по 2 и 4 мг, является активным периферическим вазодилататором, по механизму действия близким к нитроглицерину. Улучшает коллатеральное кровообращение и уменьшает агрегацию тромбоцитов. Применяется преимущественно для профилактики приступов стенокардии. В этих случаях его назначают внутрь по 1—2 мг 2—4 раза в день. Сублингвально (по 1—2 мг) назначают для купирования приступов стенокардии при плохой переносимости нитроглицерина. Антиангинальный эффект при приеме внутрь наступает через 20 мин, при сублингвальном — через 5—10 мин. Побочные эффекты: головная боль, небольшое снижение АД. Противопоказания: кардиогенный шок, тяжелая артериальная гипотензия, первые 3 мес. беременности.

Препараты, уменьшающие потребность миокарда в кислороде

К этой группе А. с. относят β-адреноблокаторы: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал), пиндолол, надолол и др. (см. Адреноблокирующие средства). Блокируя β₁-адренорецепторы сердца, они снижают частоту и силу сердечных сокращений, нормализуя соотношения между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой. Наряду с антиангинальным действием β-адреноблокаторы оказывают противоаритмический и гипотензивный эффекты. Назначают их для профилактики приступов стенокардии.

Препараты, увеличивающие доставку кислорода к миокарду

В эту группу А. с. включают коронарорасширяющие средства миотропного действия, препараты, обладающие β-адреномиметической активностью, а также препараты рефлекторного действия (валидол). Средства миотропного действия, к которым относят дипиридамол, карбокромен, лидофлазин, папаверин и др., действуют непосредственно на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, расширяют коронарные сосуды и устраняют коронарный Ангиоспазм. Дипиридамол обладает и антиагрегантными свойствами (см. Антиагреганты), что положительно сказывается на микроциркуляции миокарда. Этот препарат и карбокромен при длительном применении способствуют также развитию коллатералей в сердце. Эффективность коронарорасширяющих средств миотропного действия сравнительно невелика, поэтому в качестве А. с. их применяют редко. Ограниченно используют и А. с., механизм действия которых связан с β-адреномиметической активностью (нонахлазин, оксифедрин). Увеличивая коронарный кровоток, они одновременно повышают сократимость миокарда и его потребность в кислороде, что может усугубить ишемию в случае стенозирующего коронарного атеросклероза.

Валидол — 25% р-р ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты, во флаконах по 5 мл и капсулах по 0,05 и 0,1 г; таблетки, содержащие валидола 0,06 г и сахар. Комплексный препарат «Валидол с глюкозой» содержит 0,06 мг валидола. Применяют для купирования легких приступов стенокардии ангиоспастической природы в основном в начальных стадиях ишемической болезни сердца, при неврозах, а также как противорвотное средство при морской и воздушной болезни. Считается, что валидол, раздражая слизистую оболочку полости рта, рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Однако вазоактивные свойства валидола изучены недостаточно. Б.Е. Вотчал с соавторами (1973) отмечали корригирующее влияние ментола на расстройства церебральной гемодинамики, вызываемые нитроглицерином.

Назначают сублингвально по 4—5 капель (на кусочке сахара), по 1—2 таблетке или капсуле. Суточная доза обычно не превышает 0,2 г. Побочные эффекты: тошнота, слезотечение, головокружение.

Тактика применения. Антиангинальные средства показаны при коронарной недостаточности (Коронарная недостаточность) — острой (в том числе инфаркте миокарда (Инфаркт миокарда)) и хронической, проявляющейся стенокардией (Стенокардия) или ее эквивалентами (приступами одышки, аритмиями сердца и др.), либо выявляемой при электрокардиографии (Электрокардиография). Тактика применения А. с. включает выбор препарата (или комбинации препаратов), определение его оптимальной разовой дозы и интервалов между приемами, а также продолжительности применения, контроль эффективности и проявления побочных действий.

Выбор препарата зависит от предназначения его для купирования или для профилактики приступов стенокардии, от функционального класса стенокардии, фазы течения ишемической болезни сердца (Ишемическая болезнь сердца), особенностей ее проявлений, наличия сопутствующих заболеваний (определяющих предпочтение к применению одних и противопоказания к другим А. с.), сравнительных данных об эффективности А. с. и сведений об индивидуальной реакции больного на отдельные препараты, включая их непереносимость.

Для купирования приступа стенокардии критерием выбора служит скорость достижения антиангинального эффекта, поэтому препаратом выбора обычно является нитроглицерин в формах для сублингвального применения (таблетки, капсулы, аэрозоль, капли) либо для аппликации на слизистую оболочку верхней десны (пластинки тринитролонга). Эффект достигается через 1—3 мин. Если в неотложной ситуации этих лекарственных форм не оказалось, можно прибегнуть к разжевыванию таблеток пролонгированных форм нитроглицерина для приема внутрь (сустак, нитронг и др.), учитывая, однако, что после разжевывания таблетки слишком большое количество нитроглицерина сразу попадает на слизистую оболочку рта и всасывается. Таблетки изосорбида динитрата в случае их сублингвального приема могут оказать эффект, но не ранее чем через 5 мин. При плохой переносимости нитратов (головная боль) можно использовать сублингвально молсидомин или меньшие, чем в официнальных формах, дозы нитроглицерина, назначая его, например, в виде капель Вотчала. Нерезкая головная боль после первых приемов нитроглицерина не является препятствием к его применению, и больной должен быть информирован о том, что такие болевые ощущения обычно уменьшаются или даже исчезают через 1—2 нед. регулярного приема нитратов. В ряде случаев, например при гипертонических кризах (Гипертонические кризы), приступ стенокардии может быть успешно купирован сублингвальным приемом препаратов нифедипина (таблетки, капсулы). Однако при таком способе его применения, особенно у лиц с исходно нормальным АД, возможно острое развитие артериальной гипотензии, которая у больных со стенозирующим коронарным атеросклерозом может привести к резкому ухудшению кровоснабжения миокарда. Особенно опасен сублингвальный прием нифедипина после предварительного приема нитроглицерина (суммация гипотензивного действия). Если приступ стенокардии не купировался первым приемом нитроглицерина, повторный его прием рекомендуется не ранее чем через 5 мин. При отсутствии эффекта необходимо немедленно ввести больному наркотические анальгетики (см. Анальгетические средства), после чего в случае развития ангинозного статуса, возможного при прогрессирующей нестабильной стенокардии и развитии острого инфаркта миокарда, больного следует срочно госпитализировать в отделение интенсивного наблюдения, где наряду с применением анальгетиков и тромболитических средств возможно немедленное внутривенное введение специальных готовых растворов нитроглицерина либо изосорбида динитрата.

Одним из первостепенных критериев выбора А. с. при стабильной стенокардии является функциональный класс стенокардии. При I функциональном классе применяют А. с. различных групп, включая средства миотропного действия (карбокромен, дипиридамол и др.), способствующие развитию коллатералей. При стенокардии II—IV функционального класса эффективность отдельных групп А. с. существенно различается и не всегда согласуется с экспериментальными данными. Наибольшее значение в современной практике лечения этих классов стенокардии имеют органические нитраты, блокаторы кальциевых каналов и β-адреноблокаторы. Органические нитраты эффективны у большинства больных, но только у 1 /₄ больных со стенокардией напряжения II—III функционального класса они являются наиболее эффективными. У 1 /₅ больных этих функци ональных классов наиболее эффективны β-адреноблокаторы, и еще у 1 /₅ — антагонисты кальция. Равная эффективность двух из этих трех групп А. с. отмечается примерно у 1 /₃ больных, а препаратов всех трех групп — примерно у 5—7% больных. При стабильной стенокардии напряжения II—III функционального класса предпочтительна монотерапия одним из А. с. (лишь в 3% случаев необходима комбинация препаратов из двух-трех групп А. с.). Антиангинальный эффект оценивают по уменьшению частоты приступов и по степени увеличения выполняемой больным физической нагрузки, провоцирующей приступ или появление признаков ишемии миокарда на ЭКГ. Объективизировать повышение толерантности к нагрузке можно с помощью велоэргометрической пробы или более простых нагрузочных тестов (ходьба по лестнице, приседания и т.п.), проводимых с записью ЭКГ до и после приема (в период предполагаемого максимума действия) разовой дозы избранного препарата или с интервалом в несколько дней на фоне его регулярного применения. При стенокардии IV функционального класса монотерапия редко бывает достаточной, поэтому целесообразно подобрать наиболее эффективную комбинацию препаратов из разных групп А. с., например из группы нитратов и группы β-адреноблокаторов. При использовании комбинаций А. с. учитывают, что одновременное назначение больших доз пропранолола и верапамила не рекомендуется больным с признаками даже скрытой сердечной недостаточности (Сердечная недостаточность) из-за опасности суммации отрицательного инотропного эффекта, а комбинация нитратов и нифедипина не всегда возможна из-за суммации их гипотензивного действия.

При прогрессирующей (нестабильной) и при впервые возникшей стенокардии (давность заболевания от начала первого приступа до 2—3 мес) также необходимо назначать комбинации А. с. из двух или трех групп, причем предпочтение отдается нитратам пролонгированного действия с хорошей биодоступностью (изосорбид динитрат внутрь, тринитролонг — аппликации на десну) в комбинации с пропранололом. Одновременно применяют антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) либо гепарин. При вариантной стенокардии покоя (типа Принцметала) предпочтение отдают нифедипину и нитратам.

Сопутствующие заболевания могут существенно влиять на выбор А. с. Например, при наличии у больного кроме ишемической болезни сердца заболеваний, сопровождающихся бронхоспазмом (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма) или синдромом перемежающейся хромоты (эндартериит), β-адреноблокаторы применять нельзя; при атриовентрикулярной блокаде (особенно II-III степени) противопоказаны и β-адреноблокаторы, и верапамил (нитраты и нифедипин применять можно); при выраженной артериальной гипотензии следует с осторожностью применять нитраты, нифедипин, а при брадикардии также и β-адреноблокаторы. При сопутствующей суправентрикулярной экстрасистолии, тахикардии преимущество имеет верапамил; при гипертонической болезни — нифедипин и β-адреноблокаторы (особенно пиндолол, окспренолол), а при сочетании ее с желудочковой экстрасистолией — пропранолол; при сопутствующем синдроме перемежающейся хромоты — антагонисты кальция и нитраты; при наличии сердечной недостаточности — нитраты, нифедипин.

Дозирование А. с. — определение разовой и суточной (зависимой от частоты приема) дозы — всегда индивидуально. Подбор дозы направлен на достижение максимального терапевтического эффекта при отсутствии нежелательных действий препарата. Начинают лечение с минимальной рекомендуемой дозы, при необходимости ее увеличивают, иногда существенно превышая рекомендуемые. Так, нитраты с низкой биодоступностью (например сустак, нитронг, нитро мак) нередко обеспечивают максимальный терапевтический эффект только в дозах форте (6,4—6,5 мг), а иногда и вдвое больших; разовая доза нифедипина может достигать 30 мг, а верапамила — 120 мг (впечатление о верапамиле как малоэффективном А. с. связывают с применением его в дозе менее 80 мг). Частота приема препарата (интервал между приемами) определяется, с одной стороны, частотой приступов стенокардии, с другой — продолжительностью действия разовой дозы; при использовании нитратов и нифедипина учитывают также развитие к ним толерантности (снижение эффекта) при регулярном приеме. Длительность антиангинального эффекта разовой дозы препаратов средней продолжительности действия индивидуально колеблется (в пределах 3—6 ч), но не превышает 6 ч. К таким препаратам относятся сустак, нитронг, нитро мак, нитроглицериновая мазь, изосорбит динитрат, пропранолол (в дозе до 40 мг), пиндолол, окспренолол, нифедипин. Эффект разовой аппликации тринитролонга длится не более 4 ч. К средствам продолжительного действия (8 ч и более) относятся, в частности, пролонгированные препараты изосорбида динитрата (8—10 ч), β-адреноблокаторы: пропранолол в дозе 80 мг (создана и пролонгированная форма в дозе 160 мг с действием до 24 ч), метопролол (8—10 ч), атенолол (до 12 ч), надолол (до 24 ч). При частых ежедневных приступах стенокардии избирают такой режим применения препарата, чтобы интервалы между его приемами не превышали длительности действия разовой дозы (например, пропранолол по 40 мг 4—6 раз в сутки, а по 80 мг 3—4 раз в сутки; нифедипин — 4—6 раз в сутки). Прием А. с. целесообразно связывать с приемом пищи, назначая нитраты и нифедипин за 30 мин до еды, β-адреноблокаторы — после еды. При редких приступах стенокардии, особенно возникающих в определенное время суток (например, только утром при выходе из дома или только днем на работе и т.д.) А. с. могут использоваться только за 30—60 мин до ситуации, когда ожидается возникновение приступа. Для предупреждения развития толерантности к нитратам целесообразно обеспечивать хотя бы один 10—12-часовой интервал между приемами этих препаратов в сутки (например, ночью) и назначать их не более 4 раз в сутки. Динитросорбилонг желательно назначать один раз в сутки. В случае развития толерантности к нитратам при частых приступах стенокардии следует на 3—5 дней отменить препарат, назначив на это время нифедипин.

Длительность применения А. с. определяется тяжестью течения стенокардии. При I и II функциональном классе А. с. назначают в периоды обострения болезни, при выполнении повышенной физической нагрузки. При стенокардии IV функционального класса А. с. используют постоянно (пожизненно, если не проводится хирургическое лечение). При стенокардии III функционального класса А. с. применяют длительными (многомесячными) курсами, отменяя препараты только в периоды стойкой ремиссии болезни. Отмену нитратов и β-адреноблокаторов целесообразно производить, предварительно заменяя их нифедипином и постепенно уменьшая дозы. Так, после регулярного приема β-адреноблокаторов даже в течение 2 нед. их дозу постепенно снижают примерно в 2 раза каждые 3—5 дней, чтобы полная отмена произошла через 10—15 дней (при резкой отмене даже малых доз пропранолола может наступить обострение заболевания вплоть до развития инфаркта миокарда).

В связи с развитием толерантности к нитратам необходимость временной отмены пролонгированных препаратов нитроглицерина возникает через несколько недель, а нитросорбида — через 2—4 мес. регулярного многоразового (в сутки) их приема. Отмена сочетается с одновременным назначением А. с. других групп (нифедипина, β-адреноблокаторов). Возобновить прием нитратов можно уже через 3—4 дня после отмены. Верапамил следует применять длительно; полагают, что вследствие кумуляции верапамила в организме при регулярном приеме его антиангинальный эффект возрастает к 3-му месяцу лечения.

Контроль эффективности А. с. необходим с первых дней их назначения и должен продолжаться весь период их применения. В первые дни это помогает подтвердить адекватность выбора препарата (или необходимость его замены), произвести коррекцию разовой дозы и частоты приема. В последующем одной из главных целей контроля является устойчивость антиангинального эффекта. Она оценивается по частоте приступов стенокардии, по динамике их связи с физической нагрузкой, а также по изменениям ЭКГ, в том числе наблюдаемым при повторных (контрольных) нагрузочных тестах, которые целесообразно проводить вначале через 2—3 нед, в последующем — через 3—6 мес. Развитие толерантности к препарату требует анализа ее причин — связи с регулярностью и длительностью применения (для нитратов, нифедипина) либо с обострением болезни (прогрессирующая стенокардия), или с изменением условий жизни больного. Контроль необходим и для выявления побочных эффектов. Например, при лечении нитратами больных с дисциркуляторной энцефалопатией отмечают динамику церебральных жалоб; при лечении верапамилом контролируют длительность интервала Р — Q на ЭКГ.

Антиангинальные средства (antianginalia; Анти- + angina pectoris)

лекарственные средства, увеличивающие приток крови к сердцу или снижающие его потребность в кислороде, применяемые для профилактики или купирования приступов стенокардии (нитроглицерин, пропранолол и др.).

источник

Санкт-Петербургский фармацевтический техникум

Тема: «Антиангинальные средства»

Антиангинальные средства (греч. antiпротив + лат. angina pectoris – грудная жаба) – лекарственные средства, применяемые для купирования и предупреждения приступов стенокардии, а также лечения других проявлений коронарной недостаточности при ишемической болезни сердца, включая безболевую форму. Лечебный эффект этих средств обусловлен их противоишемическим, а не анальгезирующим действием.

При всех видах стенокардии возникает несоответствие между кровоснабжением миокарда и его потребностью в кислороде.

Классификация антиангинальных средств:

I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода.

2. Блокаторы кальциевых каналов;

II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде.

III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду.

1. Коронарорасширяющие средства миотропного действия;

2. Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазм;

3. Кардиопротекторные средства, повышающие устойчивость кардиомиоцитов к ишемии.

I. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку кислорода

Нитраты одни из старейших лекарственных средств, применяемых в медицинской практике со второй половины 19-го века (в 1879 г. доктор Мюрелл изучил действие нитроглицерина сначала на себе, а затем среди больных стенокардией в виде 1%-го спиртового раствора).

Для купирования приступов стенокардии применяют препараты, которые вводят сублингвально (обеспечивают быстрый эффект):

– капсулы с 1% масляным раствором нитроглицерина;

– аэрозоль 1% для сублингвального применения: НИТРОСПРЕЙ , НИТ-

– 1% спиртовой раствор нитроглицерина (по 1-2 капли на сахар).

При сублингвальном применении нитроглицерин быстро всасывается через слизистую оболочку ротовой полости, при этом его действие развивается через 1-2 минуту и продолжается около 30 мин. При этом пути введения нитроглицерин попадает в системный кровоток, минуя печень, и поэтому не подвергается метаболизму при первом прохождении через печень.

Кроме того, выпускают лекарственные формы нитроглицерина в ампулах

для внутривенного капельного введения: водный раствор нитроглицерина 0,1%

и 0,5% в ампулах ( НИТРО , ПЕРЛИНГАНИТ , НИТРО ПОЛЬ ИНФУЗ, НИТРОДЖЕКТ ).

Для предупреждения приступов стенокардии используют таблетки пролонгированного действия (микрокапсулированные) для приема внутрь ( НИТ-

РО МАК РЕТАРД , НИТРОГРАНУЛОНГ , НИТРОНГ ФОРТЕ , СУСТАК ФОРТЕ ). После приема этих препаратов действие нитроглицерина начинается через 10-20 мин и продолжается до 5 ч. Поскольку при приеме внутрь нитроглицерин подвергается интенсивному метаболизму при первом прохождении через печень, эти таблетки содержат более высокие дозы нитроглицерина, чем препараты для сублингвального введения.

Применяют также трансдермальные терапевтические системы (ТДТС) – специальный пластырь ( НИТРОДЕРМ , ДЕПОНИТ 10 ), который наклеивают на здоровый участок кожи, действие до 24 часов. Нитроглицерин всасывается через кожу и начинает действовать в среднем через 30 минут.

Механизм антиангинального действия нитроглицерина определяется несколькими факторами. Нитроглицерин расширяет периферические сосуды (преимущественно вены). Расширяя вены, нитроглицерин уменьшает венозный возврат к сердцу (снижает преднагрузку на сердце) и конечно-диастолическое давление.

Расширяя артериальные сосуды, нитроглицерин уменьшает общее периферическое сопротивление и артериальное давление (снижает постнагрузку на сердце). Снижение пред- и постнагрузки на сердце приводит к уменьшению работы сердца и, следовательно, его потребности в кислороде.

Кроме того, нитроглицерин расширяет крупные коронарные сосуды, устраняет спазм сосудов и стимулирует коллатеральное кровообращение, перераспределяя коронарный кровоток в пользу ишемизированного участка (увеличивает доставку кислорода).

Сосудорасширяющее действие нитроглицерина связано с действием на гладкомышечные клетки сосудов оксида азота (NO), который высвобождается из молекулы нитроглицерина в процессе его метаболизма.

1. Для купирования и для профилактики приступов стенокардии;

2. При остром инфаркте миокарда и острой сердечной недостаточности (вводят внутривенно).

Побочные эффекты нитроглицерина : сильная головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение, возможны покраснение лица, ощущение жара. Редко – повышение внутриглазного давления. Высокие дозы могут вызвать метгемоглобинобразование.

При длительном непрерывном приёме нитроглицерина к нему развивается толерантность (привыкание), выражающаяся в уменьшении продолжительности и выраженности лечебного эффекта. Уменьшаются также побочные эффекты (в первую очередь головная боль). При резком прекращении приёма нитроглицерина возможно развитие синдрома отмены, который может проявляться

Нитраты длительного действия:

НИТРОСОРБИД , ИЗОКЕТ (МНН: ИЗОСОРБИДА ДИНИТРАТ) Пролонгированная форма: КАРДИКЕТ РЕТАРД Быстро всасывается при сублингвальном введении, действие развивается

через 2-5 мин, при введении внутрь – через 15-40 мин.

Продолжительность действия при приёме обычных таблеток внутрь – 4-6 ч, пролонгированных таблеток – 8-12 ч, при сублингвальном приёме – 1-2 ч.

МОНОЧИНКВЕ (МНН: ИЗОСОРБИДА МОНОНИТРАТ) до 6 часов Пролонгированные формы: МОНОЧИНКВЕ РЕТАРД , ОЛИКАРД РЕ-

Изосорбида мононитрат – метаболит изосорбида динитрата, обладает более высокой биодоступностью и медленнее выводится из организма. Эффект после приёма ретардной формы внутрь продолжается 24 часа.

ЭРИНИТ (МНН: ПЕНТАЭРИТРИТИЛА ТЕТРАНИТРАТ) до 4-5 часов Нитраты длительного действия применяются в основном для профилак-

тики приступов стенокардии.

Побочные эффекты этих препаратов (головная боль, гипотензия, рефлекторная тахикардия, головокружение) выражены в меньшей степени, чем у нитроглицерина. При длительном применении возникает привыкание, которое может быть перекрестным. Нитраты противопоказаны при повышенной чувствительности к данной группе, гипотонии, кровоизлиянии в головной мозг, повышенном внутричерепном давлении, глаукоме, тяжелой анемии, аллергических реакциях.

2. Блокаторы кальциевых каналов

К блокаторам кальциевых каналов относятся:

1. Блокаторы кальциевых каналов I класса – блокируют кальциевые каналы сердца.

2. Блокаторы кальциевых каналов II класса – блокируют кальциевые каналы гладких мышц сосудов.

а) Препараты первого поколения: КОРИНФАР (МНН: НИФЕДИПИН) б) Препараты второго поколения:

ФЕЛОДИПИН (МНН) АМЛОДИПИН (МНН)

3. Блокаторы кальциевых каналов III класса (производные бензотиазепина) – блокируют каналы обеих локализаций.

По длительности действия антагонисты кальция можно разделить на три группы:

1. Препараты короткого действия (до 6-8 ч), которые нужно принимать 3- 4 раза в сутки: верапамил, дилтиазем, нифедипин;

2. Препараты длительного действия (24 ч): фелодипин, а также ретардные формы верапамила, дилтиазема и нифедипина;

3. Препараты сверхдлительного действия, эффект которых продолжается более 24-36 ч: амлодипин.

Блокаторы кальциевых каналов II класса не оказывают влияние на проводящую систему сердца.

Побочные эффекты: головная боль, прилив крови к лицу, головокружение, сонливость, тахикардия, отёки на голенях и лодыжках, сыпь, запоры или диарея.

3. Разные средства СИДНОФАРМ (МНН: МОЛСИДОМИН)

Представляет собой пролекарство, которое превращается в процессе метаболизма в печени в 2 фармакологически активных метаболита, высвобождающих оксид азота. Механизм антиангинального действия аналогичен таковому нитратов.

Побочные эффекты: головная боль, гипотензия, головокружение, которые выражены в меньшей степени, чем у нитратов.

Обладает антиаритмической и антиангинальной активностью. Антиангинальное действие амиодарона обусловлено частично его спазмолитическим (сосудорасширяющим) и антиадренергическим действием. Он оказывает тормозящее влияние на α и β-адренорецепторы сердечно-сосудистой системы, не вызывая полной их блокады, и слабо блокирует кальциевые каналы. Препарат уменьшает сопротивление коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, урежает сердечные сокращения, снижает АД, уменьшает потребность миокарда в кислороде, способствует увеличению энергетических резервов миокарда.

Побочные эффекты: диспепсические расстройства, чрезмерная брадикардия, предсердно-желудочковый блок, обратимое отложение микрокристаллов препарата в роговице, фотодерматиты, дисфункция щитовидной железы.

II. Средства, понижающие потребность миокарда в кислороде

Эту группу антиангинальных средств в основном составляют β- адреноблокаторы, к которым относятся как неселективные – ПРОПРАНОЛОЛ (МНН), так и кардиоселективные – АТЕНОЛОЛ (МНН), МЕТОПРОЛОЛ

(МНН), ТАЛИНОЛОЛ (МНН), БИСОПРОЛОЛ (МНН) препараты. β-

адреноблокаторы вызывают блокаду β 1 -адренорецепторов сердца, что приводит к снижению силы и частоты сердечных сокращений (уменьшению работы сердца) и понижают артериальное давление, что способствует гемодинамической разгрузке сердца. Таким образом, возникающее при стенокардии несоответствие между доставкой и потребностью сердца в кислороде устраняется β- адреноблокаторами путем уменьшения работы сердца и соответственно, снижением его потребности в кислороде. Кроме того, β-адреноблокаторы перераспределяют коронарный кровоток в пользу ишемизированных участков миокарда ( суживают просвет неповрежденных атеросклерозом коронарных сосудов).

Из побочных эффектов β-адреноблокаторов, применяемых в качестве антиангинальных средств, следует отметить снижение частоты сердечных сокращений и атриовентрикулярной проводимости, артериальную гипотензию, для неселективных препаратов – бронхоспазм, спазм периферических сосудов. При резком прекращении приема β-адреноблокаторов возникает синдром отмены, проявляющийся в учащении и утяжелении приступов стенокардии.

Новый кардиоселективный β-адреноблокатор НЕБИЛЕТ (МНН: НЕБИВОЛОЛ) обладает не только блокирующим действием на β-адренорецепторы сердца, но и увеличивает высвобождение NO клетками эндотелия с последующей вазодилатацией.

Комбинированное применение β-адреноблокаторов с нитратами считается целесообразным, т.к. при этом достигается выраженный антиангинальный эффект с уменьшением побочных эффектов как β-адреноблокаторов, так и нитратов.

III. Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду

К коронарорасширяющим средствам миотропного действия относится КУРАНТИЛ (МНН: ДИПИРИДАМОЛ). Кроме того, дипиридамол оказывает антиагрегантное действие, в основном препарат применяют в качестве антиагреганта.

К коронарорасширяющим средствам относят также препарат ВАЛИДОЛ (25-30% раствор ментола в ментиловом эфире изовалериановой кислоты). Принимают сублингвально для купирования приступов стенокардии при легких формах заболевания. Ментол раздражает рецепторы слизистой оболочки в подъязычной области, что может вызвать рефлекторное расширение коронарных сосудов. Оказывает слабое и непостоянное действие при стенокардии.

ПРЕДУКТАЛ (МНН: ТРИМЕТАЗИДИН)

Изменяет окислительные процессы, в результате значительно снижается потребность сердца в кислороде.

Триметазидин назначают в комплексной терапии вместе с другими антиангинальными средствами.

источник

Ежедневно многих людей атакуют приступы стенокардии. Возникают они на фоне ишемии, вследствие чего миокард подвергается кислородному голоданию. Основными признаками такого состояния являются тяжесть в груди, ощущение сдавливания, жгучая боль в области сердца. Все это сопровождается страхом смерти.

Данные состояния опасны развитием инфаркта миокарда и способны привести к летальному исходу. Во время таких атак следует немедленно вызывать скорую помощь, но что делать до момента ее приезда и оказания помощи? Антиангинальные средства позволяют держать приступ под контролем до прибытия медиков.

Антиангинальные средства – это препараты, главной функцией которых является снятие и снижение вероятности возникновения приступов стенокардии.

«Против грудной жабы» – так понятие «антиангинальные» дословно переводится с латинского и греческого языков. Основной благоприятный эффект от данных препаратов достигается из-за способности обеспечить доступ кислорода в пораженный участок за счет временного расширения сосудов. Также в результате приема этих препаратов улучшаются функции сердца, его потребность в кислороде существенно снижается.

Лекарственный эффект не анальгезирующий (обезболивающий), а непосредственно антиишемический. Благодаря этому лекарства применимы и при безболезненных приступах ишемической болезни сердца. Но стоит помнить, что они только купируют приступ либо предотвращают его возникновение, но не устраняют основное заболевание.

Самое распространенное применение данных препаратов направлено на устранение тяжелых, внезапно начавшихся приступов стенокардии. Значительно реже могут использоваться как профилактика этих состояний. Таким образом, антиангинальные препараты показаны при любых формах стенокардии:

стабильной;
Принцметала;
недостаточности коронарной артерии при ишемической болезни сердца;
остром приступе.

К каждому пациенту необходим индивидуальный подход. Учитывая нюансы и особенности каждого случая, только врач сможет определить, какой именно препарат наиболее подходит в конкретном состоянии.

Антиангинальные препараты включают огромный список лекарств, которые отличаются по составу, способу купировать приступ, общему влиянию на организм. Фармакология стремительно развивается и совершенствуется, ежедневно выпуская новые формы средств. В зависимости от этих отличительных признаков они объединяются в группы:

Органические нитраты. Наиболее распространенная и популярная среди врачей и пациентов группа. Механизм действия – многоэтапный и сложный. Миотропное влияние нитратов направлено на улучшение состояния сосудов, их проходимости.

Быстро и эффективно нормализуют давление, расслабляют напряженное сердце, благодаря чему ему уже не требуется большое количество кислорода для нормального функционирования. Нитраты препятствуют возникновению спазмов в крупных и мелких сосудах, расширяя их и тем самым увеличивая транспортировку кислорода в сердце.

Нитраты способны быстро купировать приступ при единократном приеме и защищать организм от возникновения опасных состояний при длительном приеме. Благодаря сублингвальному введению (под язык), препараты немедленно всасываются мелкими кровеносными сосудами в кровеносную систему и начинают свое действие. Медленные нитраты направлены на профилактику приступа и принимаются согласно назначенной врачом схеме.

Бета-адреноблокаторы. Подавляют сократительную функцию сердца. Они помогают нормальному функционированию сердечной мышцы при ограниченном поступлении кислорода. Не способствуют расширению сосудов, в некоторых случаях могут вызвать их спазмирование.

Нормализуют повышенное артериальное давление, устраняют аритмию. Благодаря длительному действию часто используются в качестве профилактики. Блокаторы кальциевых каналов используют при спазмированных или закупоренных атеросклерозом сосудах, расширяя их, улучшая питание миокарда и снижая потребность сердца в кислороде. Обладают антиаритмическим и гипотензивным эффектом.

Коронарорасширяющие препараты. Применимы для устранения острой стенокардии, причиной возникновения которой является внезапный спазм сосудов. Не работают при приступах, вызванных атеросклерозом. В свою очередь делятся на препараты:

рефлекторного механизма действия;
миотропного механизма действия;
активирующие ß-адренорецепторы.

Преимущественно данные лекарственные препараты малоэффективны, обладают очень коротким действием. Длительный прием их нецелесообразен, так как основная функция этой группы медикаментов – вспомогательная терапия.

Используемыми на протяжении многих лет средствами с отличным лечебным эффектом среди нитратов являются:

Нитроглицерин – наиболее часто используемый препарат из этой группы. На протяжении многих лет применяется как самостоятельно пациентами, так и медиками бригады скорой помощи. Выпускается в виде 1% спиртового или масляного раствора либо в виде таблеток, способствует понижению давления, насыщает кислородом сердце благодаря способности расширять крупные сосуды.
Изосорбида динитрат – действующее вещество такое же, как и в предыдущем медикаменте, выпускается в виде удобного аэрозоля.
Нитронг – способен сохранять положительный эффект на протяжении 8 часов.
Тринитролонг – препарат в виде тонкой полимерной пленки, которую приклеивают к десне. Преимуществом этого лекарственного средства является быстрое действие через 2-3 минуты, продолжительностью до 3 часов.

Популярные и эффективные препараты из группы бета-адреноблокаторов:

Метопролол – быстро снижает ускоренную частоту сердечных сокращений, понижает уровень давления. Способствует снижению риска смерти при инфаркте миокарда.
Бисопролол – нормализует частоту сердечных сокращений и сокращает количество необходимого миокарду кислорода благодаря угнетению функции сердца.
Атенолол – устраняет аритмогенные факторы, снижает потребность миокарда в кислороде.

Эффективными и часто применяемыми блокаторами являются:

Нифедипин – угнетает сократительную работу сердца благодаря блокированию поступления ионов Ca. Способствует расширению коронарных артерий, приводит в норму повышенное артериальное давление, тем самым снимает нагрузку с сердца и уменьшает повышенные затраты кислорода.
Молсидомин – благодаря уменьшению слипания тромбоцитов и усовершенствованию свойств крови улучшает кровообращение. Назначается преимущественно как профилактическое средство.

Наиболее распространенными и известными среди людей препаратами с коронарорасширяющим эффектом принято считать:

Папаверин и Но-шпу – обладают миотропным эффектом. Способствуют улучшению состояния мышечной ткани. Благодаря спазмолитическому действию улучшают транспортировку кислорода в миокард по сосудам.
Нонахлазин – бета-адренорецептор, участвует в сокращении сердца. Стимулирует расширение крупных сосудов.
Валидол – обладает раздражающим действием. Ментол в роли активного действующего вещества, принимаемый сублингвально, выступает в виде раздражителя слизистой языка, тем самым происходит рефлекторное расширение крупных сосудов.

Антиангинальные препараты включают в себя огромный перечень медикаментов с разным действием, лечебным эффектом и составом. Разные препараты из одной и той же группы способны вызвать сильные побочные эффекты и имеют кардинально разные противопоказания.

Например, нитроглицерин, из-за своей способности расширять сосуды часто вызывает приливы жара, покраснение лица, иногда очень сильную головную боль. Данный препарат запрещено применять при повышенном внутричерепном давлении в анамнезе. Передозировка вызывает опасные для жизни состояния.

Блокаторы кальциевых каналов с осторожностью используют при пониженном давлении и кардиогенном шоке из-за своего гипотензивного действия. Из побочных эффектов:

головная боль,
тошнота,
низкое артериальное давление.

Бета-адреноблокаторы нельзя назначать пациентам со стенокардией вазоспастического характера, противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой, брадикардией, синдромом слабости синусового узла. Из негативных эффектов возможны:

похолодание конечностей;
одышка;
понижение пульса и давления;
головная боль;
сонливость;
ощущение тревоги.

Данные негативные воздействия не являются единственными. При выборе препарата необходимо учитывать состояние пациента, сопутствующие заболевания, аллергические реакции, особенности возникновения приступа. Но даже такой подход не дает гарантии, что побочные эффекты будут отсутствовать.

Быстрое и эффективное действие антиангинальных препаратов помогает врачам купировать угрожающие жизни состояния. При всем разнообразии причин заболеваний и состояний, способных привести к приступу, широком спектре клинических симптомов, наличии сопутствующих патологий данная группа препаратов дает возможность выбрать подходящее средство каждому пациенту.

Необходимо помнить, что как бы прекрасно препарат не помог одному пациенту, возможно, он убьет другого, у которого приступ вызван абсолютно другими причинами. Для получения максимально положительного эффекта от приема антиангинальных средств обязательно необходимо проконсультироваться с врачом, который подберет наиболее оптимальную тактику лечения.

источник