Осложнения, вызванные тромбозом сосудов – главная причина смерти при сердечно-сосудистых заболеваниях. Поэтому в современной кардиологии придается очень большое значение предупреждению развития тромбозов и эмболий (закупорки) сосудов. Свертывание крови в самом простом виде можно представить как взаимодействие двух систем: тромбоцитов (клеток, отвечающих за образование кровяного сгустка) и растворенных в плазме крови белков – факторов свертывания, под действием которых образуется фибрин. Образующийся тромб состоит из конгломерата тромбоцитов, опутанных нитями фибрина.
Для предотвращения образования тромбов применяются две группы препаратов: антиагреганты и антикоагулянты. Антиагреганты препятствуют образованию тромбоцитарных сгустков. Антикоагулянты блокируют ферментативные реакции, приводящие к образованию фибрина.
В нашей статье мы рассмотрим основные группы антикоагулянтов, показания и противопоказания к их применению, побочные эффекты.
В зависимости от точки приложения различают антикоагулянты прямого и непрямого действия. Антикоагулянты прямого действия угнетают синтез тромбина, тормозят образование фибрина из фибриногена в крови. Антикоагулянты непрямого действия угнетают процессы образования в печени факторов свертывания крови.
Прямые коагулянты: гепарин и его производные, прямые ингибиторы тромбина, а также селективные ингибиторы фактора Ха (одного из факторов свертывания крови). К непрямым антикоагулянтам относятся антагонисты витамина К.
- Антагонисты витамина К:
- Фениндион (фенилин);
- Варфарин (варфарекс);
- Аценокумарол (синкумар).
- Гепарин и его производные:
- Гепарин;
- Антитромбин III;
- Далтепарин (фрагмин);
- Эноксапарин (анфибра, гемапаксан, клексан, эниксум);
- Надропарин (фраксипарин);
- Парнапарин (флюксум);
- Сулодексид (ангиофлюкс, вессел дуэ ф);
- Бемипарин (цибор).
- Прямые ингибиторы тромбина:
- Бивалирудин (ангиокс);
- Дабигатрана этексилат (прадакса).
- Бивалирудин (ангиокс);
- Селективные ингибиторы фактора Ха:
- Апиксабан (эликвис);
- Фондапаринукс (арикстра);
- Ривароксабан (ксарелто).
Антикоагулянты непрямого действия – основа профилактики тромботических осложнений. Их таблетированные формы можно принимать длительное время в амбулаторных условиях. Применение антикоагулянтов непрямого действия доказанно снижает частоту тромбоэмболических осложнений (инфаркта, инсульта) при фибрилляции предсердий и наличии искусственного сердечного клапана.
Фенилин в настоящее время не используется в связи с высоким риском нежелательных эффектов. Синкумар имеет длительный период действия и накапливается в организме, поэтому применяется нечасто из-за трудностей контроля терапии. Самым распространенным препаратом из группы антагонистов витамина К является варфарин.
Варфарин отличается от других антикоагулянтов непрямого действия ранним эффектом (через 10 – 12 часов после приема) и быстрым прекращением нежелательных эффектов при снижении дозы или отмене препарата.
Механизм действия связан с антагонизмом этого препарата и витамина К. Витамин К участвует в синтезе некоторых факторов свертывания крови. Под действием варфарина этот процесс нарушается.
Варфарин назначается для профилактики образования и роста венозных тромбов. Он используется для длительной терапии при фибрилляции предсердий и при наличии внутрисердечного тромба. При этих состояниях значительно повышен риск инфарктов и инсультов, связанных с закупоркой сосудов оторвавшимися частицами тромбов. Применение варфарина помогает предотвратить эти тяжелые осложнения. Этот препарат часто применяется после перенесенного инфаркта миокарда с целью профилактики повторной коронарной катастрофы.
После протезирования клапанов сердца прием варфарина необходим в течение как минимум нескольких лет после операции. Это единственный антикоагулянт, применяющийся для предотвращения образования тромбов на искусственных клапанах сердца. Постоянно принимать это лекарство нужно при некоторых тромбофилиях, в частности, антифосфолипидном синдроме.
Назначается варфарин при дилатационной и гипертрофической кардиомиопатиях. Эти заболевания сопровождаются расширением полостей сердца и/или гипертрофией его стенок, что создает предпосылки для образования внутрисердечных тромбов.
При лечении варфарином необходимо оценивать его эффективность и безопасность путем контроля МНО – международного нормализованного отношения. Этот показатель оценивается через каждые 4 – 8 недель приема. На фоне лечения МНО должно составлять 2,0 – 3,0. Поддержание нормального значения этого показателя очень важно для профилактики кровотечений, с одной стороны, и повышенной свертываемости крови, с другой.
Некоторые продукты питания и лекарственные травы усиливают действие варфарина и повышают риск кровотечений. Это клюква, грейпфрут, чеснок, корень имбиря, ананас, куркума и другие. Ослабляют антикоагулянтный эффект лекарства вещества, содержащиеся в листьях кочанной, брюссельской, китайской капусты, свеклы, зелени петрушки, шпината, салата латук. Пациентам, принимающим варфарин, можно не отказываться от этих продуктов, но принимать их регулярно в небольших количествах, чтобы не допустить резких колебаний лекарства в крови.
Побочные эффекты включают кровоточивость, анемию, локальные тромбозы, гематомы. Может нарушаться деятельность нервной системы с развитием утомляемости, головной боли, нарушений вкуса. Иногда возникает тошнота и рвота, боли в животе, поносы, нарушение функции печени. В некоторых случаях поражается кожа, появляется пурпурная окраска пальцев стоп, парестезии, васкулиты, зябкость конечностей. Возможно развитие аллергической реакции в виде кожного зуда, крапивницы, ангионевротического отека.
Варфарин противопоказан при беременности. Он не должен назначаться при любых состояниях, связанных с угрозой кровотечения (травмы, операции, язвенные поражения внутренних органов и кожи). Не применяют его при аневризмах, перикардите, инфекционном эндокардите, тяжелой артериальной гипертензии. Противопоказанием является невозможность адекватного лабораторного контроля из-за недоступности лаборатории или особенностей личности пациента (алкоголизм, неорганизованность, старческие психозы и т. п.).
Одним из основных факторов, препятствующих свертыванию крови, является антитромбин III. Нефракционированный гепарин связывается с ним в крови и повышает активность его молекул в несколько раз. В результате подавляются реакции, направленные на образование тромбов в сосудах.
Гепарин применяется уже более 30 лет. Раньше его вводили подкожно. Сейчас считается, что нефракционированный гепарин должен вводиться внутривенно, что облегчает контроль за безопасностью и эффективностью терапии. Для подкожного применения рекомендуются низкомолекулярные гепарины, о которых мы поговорим ниже.
Гепарин применяется чаще всего для профилактики тромбоэмболических осложнений при остром инфаркте миокарда, в том числе при проведении тромболизиса.
Лабораторный контроль включает определение активированного частичного тромбопластинового времени свертывания. На фоне лечения гепарином через 24 – 72 часа оно должно быть в 1,5 – 2 раза больше исходного. Необходимо также контролировать число тромбоцитов в крови, чтобы не пропустить развитие тромбоцитопении. Обычно гепаринотерапия продолжается в течение 3 – 5 дней с постепенным снижением дозы и дальнейшей отменой.
Гепарин может вызвать геморрагический синдром (кровоточивость) и тромбоцитопению (снижение количества тромбоцитов в крови). При длительном применении его в больших дозах вероятно развитие алопеции (облысения), остеопороза, гипоальдостеронизма. В некоторых случаях возникают аллергические реакции, а также повышение уровня аланинаминотрансферазы в крови.
Гепарин противопоказан при геморрагическом синдроме и тромбоцитопении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, кровотечении из мочевыводящих путей, перикардите и острой аневризме сердца.
Далтепарин, эноксапарин, надропарин, парнапарин, сулодексид, бемипарин получают из нефракционированного гепарина. От последнего они отличаются меньшим размером молекулы. При этом увеличивается безопасность препаратов. Действие становится более продолжительным и предсказуемым, поэтому использование низкомолекулярных гепаринов не требует лабораторного контроля. Его можно проводить с помощью фиксированных доз – шприцов.
Преимуществом низкомолекулярных гепаринов является их эффективность при подкожном введении. Кроме того, у них существенно ниже риск развития побочных эффектов. Поэтому в настоящее время производные гепарина вытесняют гепарин из клинической практики.
Низкомолекулярные гепарины применяются с целью профилактики тромбоэмболических осложнений при хирургических операциях и тромбозе глубоких вен. Они используются у больных, находящихся на постельном режиме и имеющих высокий риск таких осложнений. Кроме того, эти препараты широко назначаются при нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда.
Противопоказания и нежелательные эффекты у этой группы те же, что и у гепарина. Однако выраженность и частота побочных эффектов значительно меньше.
Прямые ингибиторы тромбина, как понятно из названия, непосредственно инактивируют тромбин. Одновременно они подавляют активность тромбоцитов. Применение этих препаратов не требует лабораторного контроля.
Бивалирудин вводится внутривенно при остром инфаркте миокарда для профилактики тромбоэмболических осложнений. В России этот препарат пока не применяется.
Дабигатран (прадакса) – таблетированное средство для снижения риска тромбозов. В отличие от варфарина, он не взаимодействует с пищевыми продуктами. Сейчас продолжаются исследования этого лекарства при постоянной форме фибрилляции предсердий. Препарат разрешен для применения в России.
Фондапаринукс связывается с антитромбином III. Такой комплекс интенсивно инактивирует Х-фактор, снижая интенсивность тромбообразования. Назначается он подкожно при остром коронарном синдроме и венозных тромбозах, в том числе при тромбоэмболии легочной артерии. Лекарство не вызывает тромбоцитопению и не приводит к остеопорозу. Лабораторный контроль его безопасности не требуется.
Фондапаринукс и бивалирудин особенно показаны больным с повышенным риском кровотечения. Снижая частоту образования тромбов у этой группы пациентов, указанные препараты существенно улучшают прогноз заболевания.
Фондапаринукс рекомендован для использования при остром инфаркте миокарда. Его нельзя применять лишь при ангиопластике, так как повышается риск образования тромбов на катетерах.
Проходят клинические испытания ингибиторы фактора Ха в форме таблеток.
Наиболее частые побочные эффекты включают анемию, кровоточивость, боль в животе, головную боль, кожный зуд, повышение активности трансаминаз.
Противопоказания – активное кровотечение, тяжелая почечная недостаточность, непереносимость компонентов препарата и инфекционный эндокардит.
источник
Антикоагулянты препятствуют образованию фибринных тромбов. Их классифицируют на антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Антикоагулянты прямого действия инактивируют циркулирующие в крови факторы свертывания, эффективны при исследовании in vitro и in v‘lvo, применяются для консервирования крови, лечения и профилактики тромбоэмболических заболеваний и осложнений.
Антикоагулянты непрямого действия (оральные) являются антагонистами витамина К и нарушают зависимую от этого витамина активацию факторов свертывания в печени, эффективны только ‘in vivo, применяются с лечебно-профилактической целью.
АНТИКОАГУЛЯНТЫ ПРЯМОГО ДЕЙСТВИЯ (ИНГИБИТОРЫ ТРОМБИНА)
Антикоагулянты прямого действия снижают ферментативную активность тромбина (фактор свертывания IIа) в крови. Различают две группы антикоагулянтов в зависимости от механизма ингибирования тромбина. Первая группа — селективные, специфические ингибиторы, независимые от антитромбина III (олигопептиды — гирудин, аргатробан). Они нейтрализуют тромбин, блокируя его активный центр. Другую группу составляет гепарин — активатор антитромбина 111.
ГИРУДИН — полипептид (65-66 аминокислот) слюны пиявок (Hirudo medici—nalis) с молекулярной массой около 7 кДа. В настоящее время гирудин получают методом генной инженерии. Гирудин избирательно и обратимо ингибирует тромбин, образуя с его активным центром стабильный комплекс, не влияет на другие факторы свертывания крови. Гирудин устраняет все эффекты тромбина — превращение фибриногена в фибрин, активацию факторов V (проакцелерин, Ас-глобулин плазмы), VIII (антигемофильный глобулин), XIII (фермент, вызывающий переплетение нитей фибрина), агрегацию тромбоцитов.
Рекомбинантный препарат гирудина — ЛЕПИРУДИН (РЕФЛЮДАН) получают из культуры дрожжевых клеток. При введении в вену лепирудин удлиняет активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1.5-3 раза. Элиминируется почками (45% — в виде метаболитов). Период полуэлиминации в первой фазе — 10 минут, во второй фазе — 1,3 часа. Применяется в качестве дополнительного средства при тромболитической терапии острого инфаркта миокарда, для лечения нестабильной стенокардии и профилактики тромбоэмболических осложнений у ортопедических больных.
В 1916 г. американский студент-медик Дж. МакЛен исследовал растворимый в эфире прокоагулянт, выделенный из печени. В этом эксперименте был открыт неизвестный ранее антикоагулянт фосфолипидной природы. В 1922 г. Хауэлл получил гепарин – водорастворимый гуанилат, сульфатированный гликозаминогликан. Дж. МакЛен в то время был сотрудником лаборатории, руководимой Хауэл-лом.
ГЕПАРИН (лат. hepar — печень) состоит из остатков N-ацетил-D-глюкозамина и D-глюкуроновой кислоты (или ее изомера L-идуроно-вой кислоты), депонирован в секреторных гранулах тучных клеток. В одной грануле к белковому ядру присоединено 10-15 цепей, включающих 200-300 субъединиц моносахаридов (молекулярная масса пептидогликана — 750-1000 кДа). Внутри гранул моносахариды подвергается сульфатированию. Перед секрецией гепарин расщепляется до фрагментов с молекулярной массой 5-30 кДа (в среднем — 12-15 кДа) ферментом эндо--D-глюкуронидазой. В крови он не определяется, так как быстро разрушается. Только при системном мастоцитозе, когда происходит массивная дегрануляция тучных клеток, полисахарид появляется в крови и значительно снижает ее свертывание.
На поверхности клеток и во внеклеточном матриксе находятся гли-козаминогликаны, близкие гепарину (гепариноиды), — гепарана сульфат и дерматана сульфат. Они обладают свойствами слабых антикоагулянтов. При распаде клеток злокачественных опухолей гепаран и дерматан освобождаются в кровоток и вызывают кровотечение.
Активный центр гепарина представлен пентасахаридом следующего состава:
N-ацетилглюкозамин-б-О-сульфат — D-глюкуроновая кислота —N-сульфатированный глюкозамин-3,6-0-дисульфат — L-идуроновая кислота-2’О-сульфат — N-сульфатированный глюкозамин-6-О-сульфат.
Такой пентасахарид находится примерно в 30% молекул гепарина, в меньшем количестве молекул гепарана, отсутствует в дерматане.
Гепарин обладает сильным отрицательным зарядом, который ему придают эфирносульфатные группы. Он связывается с гепаритиновыми рецепторами эндотелия сосудов и адсорбируется на тромбоцитах и других форменных элементах крови, что сопровождается нарушением адгезии и агрегации из-за отталкивания отрицательных зарядов. Концентрация гепарина в эндотелии в 1000 раз больше, чем в крови.
В 1939 г. К. Brinkhous и его сотрудники открыли, что противосвертывающий эффект гепарина опосредован эндогенным полипептидом плазмы крови. Спустя 30 лет этот фактор противосвертывающей системы был идентифицирован как антитромбин III. Он синтезируется в печени и представляет собой гликозилированный одноцепочечный полипептид с молекулярной массой 58-65 кДа, гомологичен ингибитору протеаз — (Х| -антитрипсину.
Сродством к антитромбину III и биологическим действием обладают только 30% молекул гепарина, имеющих пентасахаридный активный центр.
Гепарин служит матрицей для связывания антитромбина 111 с факторами свертывания и изменяет стереоконформацию его активного центра. В комплексе с гепарином антитромбин III инактивирует факторы свертывания группы сериновых протеаз — На (тромбин), IXa (аутоп-ротромбин II). Ха (аутопротромбин III, фактор Стюарта-Прауэра). Xla (плазменный предшественник тромбопластина). ХПа (фактор Хагема-на), а также калликреин и плазмин. Гепарин ускоряет протеолиз тромбина в 1000-2000 раз.
Для инактивации тромбина гепарин должен иметь молекулярную массу 12-15 кДа. для деструкции фактора Ха достаточно молекулярной массы 7 кДа. Разрушение тромбина сопровождается антитромботическим и антикоагулянтным эффектами, деградация фактора Ха -только антитромботическим влиянием.
При отсутствии антитромбина III возникает резистентность к гепарину. Различают врожденный и приобретенный (при длительной гепаринотерапии, гепатите, циррозе печени, нефротическом синдроме, беременности) дефицит антитромбина III.
Гепарин в большой концентрации активирует второй ингибитор тромбина — кофактор гепарина II.
Гепарин обладает противоатеросклеротическими свойствами:
• Активирует липопротеиновую липазу (этот фермент катализирует гидролиз триглицеридов в составе хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности);
• Тормозит пролиферацию и миграцию эндотелиальных и гладкомышечных клеток сосудистой стенки.
Клиническое значение имеют и другие фармакологические эффекты гепарина:
• Иммунодепрессивное действие (нарушает кооперацию Т- и fi-лимфоцитов, ингибирует систему комплемента);
• Связывание гистамина и активация гистаминазы;
• Ингибирование гиалуронидазы со снижением проницаемости сосудов;
• Торможение избыточного синтеза альдостерона;
• Повышение функции паратиреоидина (выполняет функцию тканевого кофактора этого гормона);
• Обезболивающее, противовоспалительное, коронарорасширяющее, гипотен-зивное, мочегонное калийсберегающее, гипогликемическое действие.
В 1980-е было установлено, что гепарин и гепариноиды хорошо всасываются в желудочно-кишечном тракте пассивной диффузией, но в слизистой оболочке подвергаются частичному десульфатированию, что уменьшает противосвертывающий эффект. В крови гепарин связывается с гепариннейтрализующими белками (гликопротеины, фактор 4 тромбоцитов), а также с рецепторами на эндотелии и макрофагах. В этих клетках он деполимеризуется и лишается эфирносульфатных групп, затем в печени продолжает деполимеризоваться гепариназой. Нативный и деполимеризованный гепарины удаляются из оргают ионообменной и аффинной хроматографией, мембранной фильтрацией, частичной деполимеризацией НФГ.
НМГ обладает молекулярной массой около 7 кДа, поэтому способен инактивировать только фактор Ха, но не тромбин. Соотношение активности НМГ против фактора Ха и тромбина составляет 4:1 или 2:1. у НФГ — 1:1. Как известно, тромбогенное действие фактора Ха в 10-100 раз больше, чем тромбина. Фактор Ха совместно с фактором V, ионами кальция и фосфолипидами образует ключевой фермент превращения протромбина в тромбин — протромбокиназу; 1 ЕД фактора Ха участвует в образовании 50 ЕД тромбина.
НМГ не снижает агрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов, тормозит миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, стимулирует секрецию эндотелием активатора плазминогена тканевого типа, что обеспечивает локальный лизис тромба.
Особенности фармакокинетики НМГ следующие:
• Биодоступность при инъекции под кожу достигает 90% (у препаратов НФГ — 15-20%);
• Мало связывается с гепариннейтрализующими белками крови, эндотелием и макрофагами;
• Период полуэлиминации составляет 1,5-4,5 часа, длительность действия — 8-12 часов (вводят 1-2 раза в сутки).
Лекарственные препараты НМГ имеют молекулярную массу 3,4-6,5 кДа и значительно отличаются по противосвертывающему эффекту (табл. 50.1).
Сравнительная характеристика препаратов низкомолекулярного гепарина
Отношение активности против фактора Ха и против тромбина
источник
2. Антикоагулянты. Механизм действия гепарина и антикоагулянтов непрямого действия. Применение. Осложнения. Антагонисты антикоагулянтов прямого и непрямого действия.
антикоагулянты прямого типа действия:
гепариноиды – траксипарин, эноксипарин
препараты-комплексоны (связывают Са) – трилон-Б (ЭДТА) и цитрат-Na
антикоагулянты непрямого типа действия:
производные кумарина – неодикумарин, синкумар, варфарин, фепромарон
производные индандиона – фенилин
Механизм действия гепарина:
Гепарин – кислый мукополисахарид, содержащий большое количество отстатков серной кислоты с отрицательным зарядом. Действует на положительно заряженные факторы свертывания крови.
Фармакологическая группа: Антикоагулянты прямого действия.
Механизм действия: антитромботическое действие, которое связано с его прямым влиянием на систему свертывания крови. 1) За счет отрицательного заряда блокирует I фазу; 2) Связываясь с антитромбином Ш плазмы крови и изменяя конформацию его молекулы, гепарин способствует занчительному ускорению связывания антитромбина Ш с активными центрами факторов свертывающей системы крови => торможение тромбообразования — нарушение П фазы;
3) нарушение образования фибрина — Ш фаза; 4) увеличивает фибринолиз.
Эффекты: уменьшает агрегацию тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие (антагонист адреналина), снижает содержение холестерина и триглицеридов в сыворотке крови.
Применение: при остром инфаркте миокарда, тромбозы и эмболии магистральных вен и артерий, сосудов мозга, для поддержания гипокоагулирующего состояния крови в аппаратах искусственного кровообращения и аппаратуре для гемодиализа. Побочные эффекты: геморрагии, аллергические реакции, тромбоцитопения, остеопороза, алопеция, гипоальдостеронизм.
Противопоказан при геморрагических диатезах, при повышенной проницаемости сосудов, кровотечениях, подостром бактериальном эндокардите, тяжелых нарушениях функции печени и почек, острых и хр. Лейкозах, апластических и гипопластических анемиях, венозной гангрене.
Антагонистом гепарина являются протаминосульфат, убиквин, толлуидиновый синий.
Антагонист антикоагулянтов непрямого типа действия: витамин К (викасол)
3. Больному с воспалением легких при температуре тела 37,8 начали проводить курс антибиотикотерапии. После 2 х инъекций состояние больного улучшилось, но затем жар усилился, температура тела достигла 39. Доктор не отменил антибиотик, а назначил обильное питье, диуретик, витамин С, преднизолон. Состояние больного улучшилось. Каким антибиотиком мог лечиться больной (только один ответ верен)?
Обладающие бактерицидным действием
массовая гибель бактерий с высвобождением эндотоксинов (пирогенов) жар
обильное питье + диуретик форсированный диурез с выделением пирогенов из организма
витамин С — усиление окислительно восстановительных процессов
- адаптивности и сопротивляемости к инфекции оказывает антитоксическое действие из-за стимуляции выработки кортикостероидов
проницаемости мембран противоспалительный эффект
преднизолон антитоксическое действие:
активности ферментов печени, участвующих в разрушении эндо- и экзогенных веществ
Нарушающие синтез клеточной стенки бактерий:
источник
Механизмы действия антиагрегантов:
$Угнетение циклооксигеназы в тромбоцитах.
?Угнетение циклооксигеназы в эндотелиоцитах.
$Блокада тромбоксановых рецепторов.
?Блокада простациклиновых рецепторов.
$Блокада фибриногеновых рецепторов тромбоцитов.
$Блокада рецепторов АДФ тромбоцитов.
Антиагрегантное действие вызывают вещества, которые:
$Снижают синтез тромбоксана.
?Ингибируют аденилатциклазу тромбоцитов.
$Увеличивают содержание цАМФ в тромбоцитах.
$Снижают концентрацию ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов.
?Увеличивают содержание циклических эндопероксидов в тромбоцитах.
При действии простациклина в тромбоцитах активируется:
Антиагрегантное действие кислоты ацетилсалициловой связано с:
?Блокадой тромбоксановых рецепторов.
Кислота ацетилсалициловая угнетает агрегацию тромбоцитов, так как:
?Избирательно ингибирует циклооксигеназу тромбоцитов.
?Не влияет на синтез простациклина.
$Ингибирует циклооксигеназу необратимо.
$Циклооксигеназа в тромбоцитах не ресинтезируется.
Тиклопидин и клопидогрел:
?Блокируют тромбоксановые рецепторы.
$Блокируют рецепторы АДФ тромбоцитов.
?Повышают содержание ионов кальция в цитоплазме тромбоцитов.
$Препарат моноклональных антител.
?Блокатор тромбоксановых рецепторов.
$Препятствует взаимодействию фибриногена с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов.
?Блокирует серотониновые рецепторы.
Верно ли, что:
?Кислота ацетилсалициловая — ингибитор тромбоксансинтетазы.
$Тиклопидин препятствует действию АДФ.
$Абциксимаб — блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.
?Кислота аминокапроновая и кислота салициловая — ингибиторы циклооксигеназы
$Простациклин снижает уровень кальция в цитоплазме тромбоцитов.
?Абциксимаб — блокатор простациклиновых рецепторов.
?Тиклопидин и клопидогрел стимулируют рецепторы АДФ.
$Кофактор антитромбина III.
$Нарушает переход протромбина в тромбин.
$Снижает активность тромбина.
Низкомолекулярные гепарины в отличие от гепарина:
?Нарушают переход протромбина в тромбин.
?Снижают активность фактора Xa.
$В меньшей степени влияют на активность тромбина.
?Повышают агрегацию тромбоцитов.
?Эффективны при приеме внутрь.
Активность тромбина снижает:
Неодикумарин и варфарин :
$Препятствуют образованию активной формы витамина К1.
$Нарушают синтез факторов свертывания в печени.
?Активируют антитромбин III.
?Снижают активность тромбина.
Препятствуют образованию протромбина в печени:
Стрептокиназа стимулирует переход:
$Профибринолизина в фибринолизин.
Стрептокиназа действует в комплексе с:
Урокиназа и стрептокиназа действуют:
$Как в тромбе, так и в плазме крови.
?Действует в комплексе с фибринолизином.
?Оказывает прямое фибринолитическое действие.
$Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин преимущественно в тромбе.
?Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин в плазме крови.
Образованию фибринолизина способствуют:
Кислота аминокапроновая:
$Препятствует образованию фибринолизина.
?Стимулирует образование тромбина.
?Стимулирует переход протромбина в тромбин.
Кислота ацетилсалициловая:
?Снижает свертывание крови.
$Оказывает жаропонижающие действие.
?Оказывает гастропротекторное действие.
Препятствуют агрегации тромбоцитов:
Снижают свертывание крови:
Препятствуют образованию фибрина только in vivo:
Эффективны in vivo и in vitro:
Правильные утверждения:
$Действие гепарина развивается сразу после инъекции.
$Противосвертывающий эффект варфарина развивается в течение 1-2 суток.
?Низкомолекулярные гепарины эффективны только in vivo.
?Протамина сульфат — антагонист любых антикоагулянтов прямого действия.
Протамина сульфат инактивирует:
Стрептокиназа:
?Действует на фибрин и вызывает его растворение.
$Активирует систему фибринолиза.
$Вызывает распад фибриногена в плазме крови.
?Снижает свертывание крови.
?Снижает агрегацию тромбоцитов.
?Снижает свертывание крови.
?Действует на фибрин и вызывает его растворение.
$Активирует фибринолиз преимущественно в тромбе.
?Активирует переход профибринолизина в фибринолизин в плазме крови.
?Снижает агрегацию тромбоцитов.
Тромбообразованию способствуют:
Препятствуют тромболизу:
Для профилактики тромбозов применяют:
Для предупреждения агрегации тромбоцитов применяют:
Кислоту ацетилсалициловую применяют в качестве:
Для профилактики тромбоза коронарных артерий применяют:
Для снижения свертывания крови применяют:
Антикоагулянты применяют:
$Для профилактики тромбообразования.
?Как для профилактики тромбообразования, так и для растворения тромбов.
Гепарин назначают:
Варфарин назначают:
Правильные утверждения:
$Действие гепарина проявляется сразу после инъекции.
$Эффект антикоагулянтов непрямого действия развивается в течение нескольких дней.
?Протамина сульфат неэффективен при передозировке низкомолекулярных гепаринов.
$Викасол используется при передозировке непрямых антикоагулянтов.
При передозировке гепарина применяют:
Для повышения свертывания крови применяют:
Для растворения свежих тромбов применяют:
Кислота аминокапроновая эффективна при:
$Повышении активности системы фибринолиза.
$Передозировке фибринолитических средств.
При кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом, применяют:
Кислота ацетилсалициловая может вызвать:
$Изъязвления слизистой оболочки ЖКТ.
Побочные эффекты гепарина:
Противопоказания к назначению гепарина:
Антикоагулянты непрямого действия противопоказаны при:
$Почечнокаменной болезни с тенденцией к гематурии.
$Нарушениях функции печени.
При передозировке гепарина применяют:
Кровотечения при язвенной болезни желудка могут вызвать:
Побочные эффекты стрептокиназы:
$Снижение артериального давления.
Кровотечения в связи в системным фибринолизом может вызвать:
Кислота ацетилсалициловая:
$Нарушает синтез тромбоксана.
Для кислоты ацетилсалициловой характерно:
$Синтез тромбоксана в тромбоцитах нарушается необратимо.
$Применяется для предупреждения инфаркта миокарда.
$Применяется при остром инфаркте миокарда.
?Применяется для растворения свежих тромбов.
$Может вызвать язвенные поражения ЖКТ.
$Противопоказана при бронхиальной астме.
?Синтетический блокатор гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов.
?Способствует связыванию фибриногена с тромбоцитами.
$Применяют для предупреждения тромбоза.
?Блокатор тромбоксановых рецепторов.
$Препятствует действию АДФ на тромбоциты.
$Действие развивается в течение 3-5 дней.
В отличие от тиклопидина клопидогрел:
?Не влияет на рецепторы АДФ тромбоцитов.
?Применяют в качестве фибринолитического средства.
$В меньшей степени угнетает кроветворение.
?Снижает свертывание крови.
Антикоагулянты прямого действия:
?Эффективны только in vivo.
$Применяют для профилактики тромбозов.
?Эффективны при приеме внутрь.
?При их передозировке применяют препараты витамина К1
Антикоагулянты непрямого действия:
?Эффективны как in vivo, так и in vitro.
$Действие развивается в течение 1-2 дней.
$Могут нарушать функции печени.
$Являются антагонистами витамина К1.
$Угнетает активность тромбина.
$Продолжительность действия 4-6 ч при внутривенном введении.
$При передозировке может развиться гематурия.
Эноксапарин в отличие от гепарина :
?Образует активный комплекс с антитромбином III.
$В меньшей степени угнетает активность тромбина.
$Мало связывается с белками плазмы.
$Реже вызывает геморрагические осложнения.
Неодикумарин:
?Снижает активность фибринолизина.
$Нарушает образование активной формы витамина К1.
?Продолжительность действия 2-4 ч.
$Может нарушать функции печени.
Протамина сульфат:
$Применяют при передозировке гепарина.
$Эффективен при передозировке низкомолекулярных гепаринов.
$Синтетический аналог витамина К3.
$Способствует синтезу протромбина в печени.
?Стимулирует переход протромбина в тромбин.
?Высокоэффективен при передозировке антикоагулянтов непрямого действия.
?Действует непосредственно на фибрин тромба.
$Стимулирует переход профибринолизина в фибринолизин.
$Растворяет только свежие тромбы.
$Может вызвать кровотечения.
Стрептокиназа:
$Действует в комплексе с профибринолизином.
$Применяют при остром коронарном тромбозе, тромбозе мозговых сосудов.
$Относительно часто вызывает лихорадку и аллергические реакции.
$Может вызвать кровотечения.
$Рекомбинантный препарат тканевого активатора фибринолизина.
$Активируется фибрином тромба.
$Действует, преимущественно, в тромбе.
?Активирует фибринолитическую систему в плазме крови.
?Практически не вызывает кровотечений.
$Может вызвать кровотечения в связи с растворением тромбов.
Кислота аминокапроновая:
$Тормозит переход профибринолизина в фибринолизин.
$Снижает активность фибринолизина.
$Применяют при передозировке фибринолитических средств.
Угнетает агрегацию тромбоцитов, препятствуя образованию тромбоксана А2; применяют внутрь для профилактики тромбозов коронарных и мозговых сосудов, при остром инфаркте миокарда; может вызвать изъязвления ЖКТ:
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
Отметить коагулянт прямого действия:
Отметить антиагрегант ингибитор ЦОГ:
Веществом, активирующим фибринолиз является:
Антифибринолитическим действием обладает:
Указать препарат, применяемый сублингвально для купирования приступов стенокардии
Каковы нежелательные эффекты нитратов?
+Ортостатическая гипотензия, транзиторная тахикардия, толерантность
Какие антиангинальные средства могут вызвать феномен обкрадывания миокарда?
+Аминофиллин (эуфиллин), дипиридамол, папаверин
При передозировке каких средств возможно развитие сердечной недостаточности?
+Амиодарон, атенолол, верапамил
Что применяют для устранения боли и одышки при инфаркте миокарда?
Чем, главным образом, обусловлено положительное действие ноотропов-производных ГАМК при нарушениях мозгового кровообращения?
+Улучшением метаболических процессов в нейронах
Указать антиангинальное сред-во, сниж-е как О2 запрос миокарда, так и нагрузку на сердце
Указать эффекты пропранолола (анаприлина), обусловливающие его антиангинальную эффективность
+Уменьшение силы и частоты сокращений сердца, что приводит к снижению работы сердца
Какое антиангинальное средство обладает также выраженным антиагрегантным действием?
При лечении ИМ возможно применение всех ниже перечисленных средств, КРОМЕ
Какой преп-т применяют для профил-ки тяжелых и частых (≥3раз/мес.) приступов мигрени?
Отметить антиангинальный препарат, улучшающий энергетический обмен миокарда, не влияющий на гемодинамику, ЧСС или коронарный кровоток
Какие практические рекомендации дают больным при сублингвальном назначении нитроглицерина для купирования приступа стенокардии?
+Принимать полулежа, со спущенными ногами, при отсутствии
Какие из нежелательных эффектов пропранолола (анаприлина) практически НЕ вызывает метопролол в средних терапевтических дозах?
+Повышение тонуса матки и бронхов, ухудшение периферического кровотока
Выбрать показание к применению дипиридамола в качестве антиангинального ср-ва
Какие антиангинальные средства усугубляют гипердислипидемии?
Отметить средства лечения хронической недостаточности мозгового кровообращения
+ГАМК(аминалон), пикамилон, стугерон (циннаризин)
Выбрать средство для лечения ИБС с сопутствующей стойкой тахиаритмией
Какое антиангинальное средство вызывает феномен обкрадывания миокарда?
Верапамил НЕ сочетают с бета-адреноблокаторами, т.к. при этом
+усугубляется отрицательное инотропное действие
Для купирования боли при инфаркте миокарда НЕ эффективны
Что из следующих утверждений верно?
+Блокаторы кальциевых каналов снижают постнагрузку и О2 запрос миокарда, улучшают коронарный кровоток
Для купирования тяжелых острых приступов мигрени применяют
Указать антиангинальное средство, снижающее О2-запрос миокарда
Через час после приема сустака-мите внутрь у больного возникли ангинозные боли. Что следует немедленно сделать?
+Принять под язык нитроглицерин короткого действия
Как амиодарон снижает О2-запрос миокарда?
Какой эффект дипиридамола позволяет применять его для диагностики скрытой коронарной недостаточности?
+Феномен обкрадывания миокарда
Указать противопоказания к применению нитратов
+Гипотензия, кровоизлияние в мозг, повышенное ВЧД, ВГД
Какой блокатор кальциевых каналов применяется при нарушениях мозгового кровотока?
Какие средства относятся к антигипертензивным (АГС) центрального действия?
+Клонидин, метилдофа, моксонидин
Какие препараты применяют при гипертоническом кризе для неотложной (ургентной) терапии?
+Натрия нитропруссид, нитроглицерин, бензогексоний
Диуретики эффективны как антигипертензивные средства, т.к. они
+Снижают содержание натрия в эндотелии сосудов
Папиллярные узоры пальцев рук — маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ — конструкции, предназначенные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.
источник
Антикоагулянты прямого и непрямого действия. Непрямые антикоагулянты: список препаратов, механизм действия, классификация. Передозировка непрямыми антикоагулянтами
При правильном функционировании свертываемой и антисвертываемой систем крови происходит нормализация внутреннего баланса организма. Ток крови по сосудам не имеет препятствий и ограничений, а тромбообразование находится на правильном уровне. Когда баланс функционирования систем нарушается в пользу активизации свертывания крови, появляются условия, способные приводить к чрезмерному образованию сгустков. Непрямые антикоагулянты – одна из групп препаратов, используемых для восстановления внутренних нарушений.
Антикоагулянтами называются средства, оказывающие противосвертываемое действие и активизирующие разжижение крови. Это позволяет восстановить реологические особенности и снизить уровень развития тромбозов.
Средства выпускаются в таблетированных формах, в виде мазей, гелей и инъекционных препаратов. Они назначаются не только для лечения заболеваний, но и с целью профилактики повышенного образования кровяных сгустков.
Большинство представителей этой группы препаратов действуют не на образовавшийся тромб, а на активность системы свертывания. Происходит процесс воздействия на плазменные факторы и продукцию тромбина, что замедляет тромбообразование.
Препараты делятся на две группы в зависимости от своего действия:
- прямые антикоагулянты;
- непрямые антикоагулянты.
Эта группа средств имеет прямое влияние на плазменные кофакторы, ингибирующие тромбин. Основным представителем является гепарин. На его основе существует ряд медикаментов, действующих аналогично и имеющих созвучное название:
Гепарин или производные соединяются с антитромбином-III, что приводит к изменению расположений его молекул. Это ускоряет присоединение кофактора к тромбину, а затем к инактивации процесса свертываемости.
Действие вещества направлено на воспрепятствование росту и распространению кровяного сгустка. Молекулы гепарина образуют комплекс с антитромбином, что является ингибитором факторов свертывания. Вещество представляет собой цепочку гликозаминогликанов. Препарат вводится подкожно и начинает свое действие уже через пару часов.
При необходимости быстрого действия «Гепарин» вводят инфузионно внутривенно, чтоб ускорить результативность и увеличить биодоступность. Выбор дозировки препарата зависит от состояния, в котором находится пациент. Кроме того, учитывается наличие сопутствующих болезней, параллельный прием других групп медикаментов, необходимость проведения хирургических вмешательств на сосудах.
Медикаментозные средства, действующие непосредственно на центр активации тромбина, считаются сильными специфическими ингибиторами системы тромбообразования. Активные вещества препаратов самостоятельно соединяются с факторами свертывания, меняя их конформацию.
Это препараты «Иногатран», «Гирудин», «Эфегатран», «Тромстоп» и другие. Используются для предупреждения развития инфарктов при стенокардии, при варикозной болезни, для профилактики тромбоэмболии, реокклюзии при пластике сосудов.
Первый антикоагулянт был получен в XX веке в США, когда обнаружилось новое заболевание коров, провоцирующее обильные кровотечения. Когда была выяснена причина патологического состояния, оказалось, что на организм животных действует зараженный плесенью клевер, находящийся в корме. Из этого сырья был синтезирован первый препарат антиагрегантного непрямого действия – «Дикумарол».
На сегодняшний день перечень средств, являющихся аналогами, составляет более ста наименований. Все эти препараты – непрямые антикоагулянты. Механизм действия группы медикаментов основан на торможении действия витамина К.
Существуют факторы свертывания, которые зависят от этого витамина. Непрямые антикоагулянты препятствуют активации протеинов свертывания и витаминозависимых кофакторов. Бесконтрольное использование подобных препаратов запрещено, поскольку увеличивается риск геморрагических осложнений.
Существует две основные группы, на которые делятся все непрямые антикоагулянты. Классификация средств основана на активном веществе, входящем в состав препаратов. Различают:
После проведения большого количества исследований ученые выявили, что средства на основе этого активного вещества применять в терапии не стоит. Препараты оказывали значительное количество побочных эффектов в виде аллергических реакций. Эффективность воздействия на систему противосвертывания также не показывала стабильных результатов.
Эта группа медикаментов включает препараты: «Фениндион», «Дифениндион», «Анисиндион». Было принято решение остановить основной выбор на второй группе антиагрегантов, а из производных индандиона на данный момент используется только «Фенилин».
Препарат имеет невысокую стоимость, выпускается в таблетированных формах. Действует на протяжении 10 часов, причем очень важно выдерживать необходимую продолжительность терапии. Эффект наступает только через 24 часа со времени первого приема. Применение средств происходит под мониторингом состояния пациента с помощью лабораторных показателей крови (коагулограмма, общие анализы, биохимия).
Схема применения «Фенилина»:
- Первые сутки – по 1 таблетке 4 раза.
- Вторые сутки – по 1 таблетке 3 раза.
- Остальное время терапии – по 1 таблетке в сутки.
Средство не рекомендуется принимать одновременно с препаратами, которые снижают уровень глюкозы в организме.
Кумарин – вещество, которое находится в растениях и может производиться синтетически в лабораторных условиях. Сначала, после его выведения, средство использовалось в качестве яда для борьбы с грызунами. Лишь по прошествии времени препарат стали применять для борьбы с чрезмерным тромбообразованием.
Антикоагулянты непрямого действия – препараты на основе кумарина – представлены следующими медикаментозными средствами:
- «Варфарин» (его аналоги – «Мареван», «Варфарин натрия», «Варфарекс»).
- «Аценокумарол» (аналог – «Синкумар»).
- «Неодикумарин» (аналог – «Этилбискумацетат»).
Антикоагулянты непрямого действия (список имеется в статье) наиболее часто представлены «Варфарином». Это таблетированное средство, выпускаемое по 2,5, 3 или 5 мг. Действие на организм человека развивается спустя 1,5-3 суток с момента первого приема таблетки. Максимальный эффект развивается к концу первой недели.
После окончания приема препарата реологические показатели крови возвращаются в нормальное состояние по истечении 5 дней со дня отмены «Варфарина». Средство применяется 2 раза в сутки в одно и то же время. На 5-й день от начала терапии проводят проверку показателей крови, чтоб определить целесообразность и эффективность применения.
Курс лечения подбирается специалистом в каждом случае индивидуально. Некоторые патологические состояния (например, мерцательная аритмия) требуют постоянного применения. При развитии ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) антиагрегант назначается не меньше чем на полгода или пожизненно.
При необходимости проведения оперативного вмешательства «Варфарин» нужно отменить за 5 дней до операции. Это позволит показателям крови вернуться в норму. При высокой необходимости продолжения использования антикоагулянтной терапии, это средство заменяется нефракционным гепарином. Последнюю дозу вводят за 4 часа до вмешательства.
После операции через 4 часа вновь вводится нефракционный гепарин. Прием непрямых антиагрегантов можно вернуть через двое суток, после мониторинга состояния крови с помощью лабораторных исследований.
Прямые и непрямые антикоагулянты используются для предупреждения развития тромбоэмболии, острых тромбозов венозной системы, в случае механического протезирования клапанов сердца и развитии фибрилляции предсердий.
Основные заболевания, при развитии которых назначаются антикоагулянты прямого и непрямого действия, имеют следующее разделение по группам:
- Тромбоз артериальной системы:
- инфаркт миокарда;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- инсульт с проявлениями ишемии;
- травматические повреждения артерий на фоне атеросклероза.
- Диссеминированное внутрисосудистое свертывание:
- шоковые состояния;
- травматические повреждения;
- развитие сепсиса.
- Острый тромбоз со стороны вен:
- тромбообразование на фоне варикоза;
- тромбирование геморроидальных венозных сплетений;
- образование сгустков в нижней полой вене.
Непрямые антикоагулянты – препараты, которые строго запрещены при наличии недостаточности лактозы, нарушении всасывания глюкозы или галактозы. Существует ряд лекарственных средств, одновременно с которыми нельзя использовать непрямые антикоагулянты. Список препаратов состоит из нестероидных противовоспалительных препаратов: «Аспирина», «Дипиридамола», «Клопидогрела», «Пенициллина», «Хлорамфеникола», «Циметидина».
Состояния, при которых нельзя использовать антикоагулянты прямого и непрямого действия:
- язвенные болезни желудочно-кишечного тракта;
- аневризмы сосудов;
- заболевания печени;
- острые кровотечения;
- тромбоцитопения;
- почечная недостаточность;
- I триместр и последний месяц беременности;
- высокий уровень креатинина.
Каждый из препаратов этой группы средств имеет схожие побочные эффекты. Они проявляются при самолечении, неправильно подобранной дозе или нарушении рекомендаций по использованию.
К побочным эффектам относится развитие кровотечений, диспепсические проявления в виде рвоты, тошноты и диареи. Появляется сильная боль в области живота, аллергические высыпания на коже по типу крапивницы или экземы. Может развиваться некроз, выпадение волос, зуд кожи.
Перед началом терапии пациент должен сдать ряд анализов для определения возможности применять подобные препараты. Больной сдает общий анализ крови, биохимию, общий анализ мочи, мочу по Нечипоренко, коагулограмму. Также рекомендуется сделать ультразвуковое обследование почек и сдать кал на скрытую кровь.
Случаи передозировки этой группы препаратов достаточно редки. Это может произойти, если маленький ребенок найдет препарат дома и попробует его на вкус. Обычно концентрация вещества невысока, поэтому однократный прием таблетки не страшен. В случае специального или непреднамеренного применения больших доз вещества может развиться коагулопатия и кровоточивость.
Клиника передозировки не имеет специфических симптомов, поэтому догадаться, что произошел прием большого количества препарата, достаточно трудно. Симптоматика проявлений схожа с различными заболеваниями и патологическими состояниями организма. У больного появляются:
- легкие синяки на кожных покровах;
- появление крови в моче или кале;
- маточные кровотечения;
- гематомы в области шеи;
- внутричерепные кровоизлияния.
Ранее перенесенный инсульт, пожилой возраст, желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе и низкий гематокрит – сопутствующие факторы, которые могут уменьшить порог восприимчивости концентрации медикаментозных средств.
- Очищать или промывать желудок через несколько часов после приема препаратов не имеет никакого смысла.
- Пациенту дают активированный уголь для проведения кишечной абсорбции.
- В случае передозировки «Варфарина» или его аналогов внутрь назначают «Холестирамин».
- Пациента помещают в антитравматические условия, чтобы избежать появления новых гематом и кровоизлияний.
- При значительной кровопотере проводят переливание форменных элементов крови или плазмы, иногда цельную кровь. Эффективны в использовании эритроцитарная масса, криопреципитат, протромбиновый комплекс.
- Назначается «Фитоменадион», препараты на основе витамина К.
- В случае если необходимости назначать антиагрегантную терапию нет, то препарат «Фитоменадион» назначается курсом лечения, а не в качестве первой медицинской помощи.
Если состояние больного нормализовалось, но ему необходимо и дальше использовать непрямые антикоагулянты, то нужно «Варфарин» временно заменить препаратами гепаринового ряда.
Применение антиагрегантных препаратов позволяет не только нормализовать реологические нормативы крови, но и улучшить общее состояние пациента и предотвратить возможность развития тяжелых заболеваний.
Внимательное отношение к применению антикоагулянтов, выбору дозировки и мониторингу состояния больного поможет снизить риск развития осложнений и добиться успеха. Специалистам, которые используют эту группу препаратов в своей практике, необходимо совершенствовать знания и строго соблюдать международные медицинские рекомендации.
источник