Актилизе и метализе сравнительная характеристика

Треть россиян, перенесших инфаркт миокарда, умирают. Эта печальная статистика в несколько раз превышает мировую. Но в эффективном решении этой проблемы страна целиком зависит от импорта лекарств. Точнее, так было до сих пор.

Из двух самых распространенных методов восстановления кровотока после инфаркта – ангиопластики (когда до тромба в коронарной артерии доходят хирургическим путем и ставят стент) и введения тромболитика (препарата, который разжижает кровь в месте закупорки) – у нас преобладает второй. В последние двадцать лет монополистом на рынке тромболитиков был немецкий фармгигант «Берингер», поставлявший на него дорогие препараты «Актилизе» и «Метализе». Но три года назад в конкуренцию с ним вступил препарат «Фортелизин» российской компании «Супраген» – одного из немногих, если не единственного амбициозного фармацевтического стартапа в стране.

Стафилокиназа – белок, послуживший основой для «Фортелизина», был известен еще за несколько десятилетий до того, как им заинтересовался Сергей Маркин, в то время советский научный сотрудник Института физико-химической медицины. Исследования Маркина были связаны с тромбозом сосудов сердца, мозга и нижних конечностей, поэтому с энтузиазмом воспринял статью о бельгийских исследователях, доказавших безопасность стафилокиназы для человека. Он принял решение попытаться сделать препарат на основе стафилокиназы в России.

Белок, взаимодействуя с определенными компонентами крови, активирует плазмин – фермент, который растворяет фибриновые сгустки в крови (нити фибрина являются структурной основой тромба). Дело в том, что самые распространенные тромболитики – зарубежные альтеплаза, тенектеплаза, стрептокиназа, а также созданная академиком РАН Евгением Чазовым пуролаза – воздействовали на фибрин не так избирательно, как стафилокиназа. Тем не менее дальше статей о перспективности стафилокиназы у Маркина дело не пошло. Кризис 1998 года развеял мечты о создании коммерческого продукта, да и сложно представить, чтобы такое было по силам научному коллективу.

Поэтому Маркин вернулся к идее лишь в 2007 году, когда к проекту был готов присоединиться Андрей Семенов, сын старого друга Маркина. Семенов, обладатель двух дипломов – экономиста и юриста, ко всему прочему не был далек и от биохимии: его сестра, химик, много рассказывала ему о создании новых лекарств, а свою диссертацию он посвятил именно импортозамещению на российском фармрынке.

В апреле 2008 года Маркин и Семенов зарегистрировали компанию и получили 10 млн рублей от частного инвестра. Предприятие замышлялось дорогостоящее: вывод лекарства на рынок у фармкорпораций занимает долгие годы и порой требует сотен миллионов долларов. «Но в нас поверили, и в этом смысле нам повезло», – говорит Семенов. Впрочем, было ясно, что первых денег хватит лишь на первое время, Маркин и Семенов решили просто начать работу.

Исследователям удалось сделать неиммуногенную версию стафилокиназы (сейчас зарегистрирована как «Фортелизин»). Если в ответ на введение применяемой ранее стафилокиназы в организме вырабатывались антитела, то с модифицированной этого уже не происходило. Создатели «Фортелизина» заменили в молекуле три аминокислоты, и теперь этот препарат в отличие от аналогов можно было вводить повторно в случае рецидива острого инфаркта.

Маркин и Семенов обратились к Евгению Чазову, ведущему эксперту в этой области, который разрешил провести доклинические испытания в возглавляемом им кардиоцентре. После того как год экспериментов на животных доказал нетоксичность, немутагенность препарата и отсутствие аллергического ответа на него, началась подготовка первичной регистрации и клинических исследований на больных.

Фирмы, занимающиеся регистрацией нового препарата, только за сбор документов запросили 5 млн рублей, хотя от суммы первоначальных инвестиций больше половины уже ушло на доклинические исследования. Маркину и Семенову пришлось вникать во все детали оформления документации самим, но зато в 2009 году они получили от Росздравнадзора отмашку на старт клинических исследований на базе двух больниц в Москве.

Семенов стал искать фармпроизводителя, который сделал бы 200 флаконов препарата для инъекционного раствора – обычно партии начинаются от 50 тысяч флакончиков. Предприниматель встречался с руководителями многих небольших фармпредприятий, но слышал лишь отказы: запускать установки для биосинтеза вещества, подготовку препарата и его сушку для загрузки мощностей только на 0,1% никто не хотел. Только через несколько месяцев нашелся партнер в Петрово-Дальнем, который проникся идеей и согласился помочь. В партнерстве с ним «Супраген» до сих пор производит «Фортелизин» – уже партиями по нескольку тысяч штук.

Первые две фазы клинических исследований показали, что «Фортелизин» так же эффективен, безопасен и переносим, как и «Актилизе» немецкого лидера рынка «Берингер»: возобновление тока крови было у 85% больных, получавших тот или иной препарат. Врачи в московских больницах удивлялись, как российские разработчики могли сделать что-то работающее и безопасное, и все же убедить кардиологов доверить жизнь больных для клинического исследования препарата было тяжело. Валентин Марков, известный кардиолог и руководитель отделения неотложной кардиологии Томского НИИ кардиологии, в свой приезд в Москву на один из конгрессов отвел на разговор с Маркиным и Семеновым две минуты. Правда, в итоге они растянулись на два часа, в конце которых Марков разрешил исследовать препарат на 15 пациентах своего института.

В итоге на третьей фазе клинических исследований, проводимых в 2011 году с участием около 50 человек в нескольких больницах и кардиоцентрах в регионах, исследователи увеличили дозу препарата с 10 мг до 15 мг. Различий в состоянии больных после введения «Актилизе» и «Фортелизина» снова не было, эффективность составила 85%. При этом максимальное снижение уровня фибриногена в крови после введения «Актилизе» во всем организме было 38%, а после введения «Фортелизина» – всего 7%. В целом это делало российский препарат более щадящим, а побочные действия от его применения маловероятными.

Впрочем, сюрприза не было, признается Маркин: результаты в России подтвердили результаты клинических исследований стафилокиназы, проведенных в Европе. В конце 2012 года «Фортелизин» получил регистрационное удостоверение Минздрава.

Но одно дело добро регулятора, другое – мнение рынка. Дистрибьюторы, поставлявшие тромболитики в кардиоцентры, госпитали и станции «скорой помощи», предпочитали проверенные препараты «Берингера», о российской новинке никто не знал. «Большинство дистрибьюторов отказались разговаривать без объяснения причин, – говорит Семенов. – Было обидно. Мы-то надеялись, что придем к ним с месячным планом продаж 10 тысяч упаковок и будем с гордостью рассказывать о преимуществах препарата. А в итоге заранее произведенные четыре тысячи упаковок пылились на складе». Лишь несколько дистрибьюторов согласились включить «Фортелизин» в свои линейки поставок, и то лишь из-за уважения к энтузиазму российских разработчиков.

Создатели «Фортелизина» на конференциях начали рассказывать о российском аналоге препаратов «Берингера» и поставлять его в больницы бесплатно – больницы соглашались попробовать новое лекарство только на трех-пяти пациентах и только из-за цены: курс «Фортелизина» стоил 41 тысячу рублей, что выходило на шесть тысяч дешевле «Актилизе».

За два года «Супраген» раздал лечебным учреждениям более шести тысяч упаковок (чем безвозмездно помог двум тысячам пациентов). В итоге больше половины больниц, получивших “Фортелизин”, стали закупать препарат.

За 2014 год компания продала три тысячи упаковок и стала операционно прибыльной. Но до инвестиционной безубыточности (только на разработку было потрачено более $5 млн – это почти 195 млн рублей по средневзвешенному курсу 2014 года) было по-прежнему далеко.

За этот год «Супраген» надеется продать семь тысяч упаковок препарата, а за следущий – уже 15–20 тысяч. Теперь у препарата больше шансов – его включили в перечень ЖНВЛП, но, как оказалось, для массового использования этого недостаточно. Кардиологи ориентируются на стандарты Минздрава по лечению острых инфарктов, а в них препарат не упоминается.

На тот же документ ссылаются и региональные чиновники от здравоохранения, и больницы, которые лишают «Супраген» возможности участвовать в тендерах (в некоторых даже четко прописывают названия препарата). На региональных антикоррупционных сайтах такие закупки уже называют сомнительными и подсчитывают, сколько миллионов рублей можно было бы сэкономить, заменив импортные препараты российским без ущерба качеству медпомощи, но все безрезультатно.

Наконец, похожие сложности возникают со скорой помощью: лишь единицы станций берут «Фортелизин». Причина все та же: его нет в перечне препаратов для укладок скорой медицинской помощи.

Между тем компания не оставляет надежды завоевать свое место на российском рынке. И надо сказать, эта задача постоянно усложняется. Так, к традиционному препарату «Берингера» – «Актилизе» – добавился «Метализе», который в отличие от предшественника уже можно вводить одной инъекцией , а не капельно (что значительно дольше). Экономия во времени без преувеличения жизненно важна: тромболитики часто вводятся вне стен лечебного учреждения. Человек почувствовал боль в груди, вызвал «скорую» – врачи бригады, увидев на электрокардиограмме подъем сегмента ST, решают вводить тромболитик для восстановления кровотока. Но возникает вопрос, как быстро препарат начинает действовать, ведь на спасение человека после инфаркта есть лишь от трех до шести часов. Одного введения дозы «Метализе» достаточно, чтобы устранить летальный риск за считаные секунды и не ждать 30 и более минут, как в случае с другими препаратами. Но одновременно «Метализе» – наиболее дорогое средство, его курс стоит более 85 тысяч рублей. Поэтому врачи «скорой помощи» обычно используют вдвое более дешевый «Актилизе», а то и вовсе, не делают никаких инъекций, везут человека в больницу, где его и спасают. Огромные российские расстояния, низкая плотность покрытия территории медучреждениями, заторы на дорогах – все это часто приводит к несвоевременному оказанию помощи, что не в последнюю очередь делает Россию одним из лидеров по числу смертей от инфракта.

А что, если сделать российский аналог «Метализе», но по цене, сравнимой с «медленными» препаратами? Эту задачу должно решить однократное введение “Фортелизина”, клинические исследования которого уже ведутся.

Параллельно исследователи начали работу по определению эффективности Фортелизина, (в сравнении с зарубежными аналогами) при ишемическом инсульте, а в дальнейшем хотят разработать препараты для тромбоэмболии легочной артерии и нижних конечностей. В чуть более отдаленных планах «Супрагена» – разработка новой молекулы препарата для сопутствующей тромболитической терапии, что снизит риск образования новых тромбов и повторного инфаркта.

В свете новых разработок компания думает об экспорте. Есть интерес к получению лицензии на технологию в странах Латинской Америки и Азии – в этих обширных регионах, не избалованных доступной медициной, как и в России, стентирование при острых инфарктах менее распространено, чем тромболитическая терапия. Впрочем, пока для российской компании важнее домашний рынок, а его еще только предстоит покорить.

«Конечно, мы сталкиваемся с большим сопротивлением, есть лобби фармгигантов, есть консерватизм врачей, – говорит Семенов о перспективах «Фортелизина» в России. – Но мы так много прошли и были такими упертыми, что просто не можем допустить мысли об остановке».

источник

Метализе: инструкция по применению и отзывы

Латинское название: Metalyse

Действующее вещество: тенектеплаза (Tenecteplase)

Производитель: Берингер Ингельхайм Фарма (Германия)

Актуализация описания и фото: 29.11.2018

Цены в аптеках: от 49000 руб.

Метализе – фибринолитический препарат, генетически модифицированный рекомбинантный активатор плазминогена.

Препарат выпускается в форме лиофилизата для приготовления раствора для внутривенного (в/в) введения: белая или бледно-желтая масса практически без запаха [в стеклянных флаконах без цвета, в картонной пачке 1 флакон в комплекте с растворителем (вода для инъекций в пластмассовом шприце), одноразовой иглой и адаптером, и инструкция по применению Метализе].

действующее вещество: тенектеплаза – 30, 40 или 50 мг, что эквивалентно 6000 (единица действия), 8000 или 10 000 ЕД соответственно, в 1 мл готового раствора содержится 5 мг или 1000 ЕД;
вспомогательные компоненты: аргинин, фосфорная кислота 85% (кислотность раствора 7,3), полисорбат 20.

Метализе – фибринолитический препарат. Его действующее вещество – тенектеплаза, является рекомбинантным фибринспецифическим активатором плазминогена, производным естественного тканевого активатора плазминогена, модифицированного в трех участках.

Механизм действия обусловлен способностью тенектеплазы к связыванию с фибриновым компонентом тромба. Это позволяет ему избирательно ускорять процесс превращения плазминогена, связанного с тромбом, в плазмин, который в свою очередь разрушает фибриновую основу тромба. От естественного тканевого активатора плазминогена тенектеплазу отличает более высокое сродство к фибрину и устойчивость к инактивирующему действию эндогенного ингибитора активатора плазминогена I.

Эффект активации плазминогена подтверждает дозозависимое потребление α₂-антиплазмина (ингибитор плазмина в жидкой фазе) после в/в введения тенектеплазы и последующее повышение концентрации системного плазмина. Результаты сравнительных исследований показали, что применение максимальной дозы тенектеплазы (10 000 ЕД) вызывает снижение уровня концентрации фибриногена и плазминогена меньше чем на 15% и 25% соответственно, тогда как на фоне применения альтеплазы их уровень снижается приблизительно на 50%. Антитела к тенектеплазе через 30 дней после начала введения Метализе выявлены не были. На основании ангиографических данных установлено, что реканализация артерии, тромбоз которой вызвал развитие острого инфаркта миокарда, достигается при однократном в/в введении тенектеплазы. Эффект является дозозависимым.

Применение препарата понижает уровень смертности от инфаркта миокарда (на 6,2% через 30 дней). При этом частота кровотечений (кроме внутричерепных) ниже, чем при использовании альтеплазы, и составляет 26,4%. Снижение риска кровотечений связывают с более высокой специфичностью препарата в отношении фибрина и подбором режима терапии с учетом веса тела пациентов. Это способствует существенному уменьшению потребности в трансфузионной терапии на фоне применения тенектеплазы, по сравнению с альтеплазой. Частота возникновения внутричерепных кровоизлияний в группе тенектеплазы составила 0,93%, в группе альтеплазы – 0,94%. Применение тенектеплазы, по сравнению с альтеплазой, имело преимущества в тех случаях, когда после появления симптомов инфаркта миокарда лечение было начато позже чем через 6 часов. Показатели 30-дневной смертности в группе тенектеплазы составили 4,3%, тогда как в группе альтеплазы – 9,6%, частоты инсульта – 0,4% и 3,3% соответственно, частоты внутричерепных кровоизлияний 0% и 1,7% соответственно.

Из кровотока выведение тенектеплазы происходит путем связывания в печени с рецепторами и образования небольших пептидов в результате деградации.

При остром инфаркте миокарда после однократного в/в введения Метализе отмечается двухфазное выведение антигена тенектеплазы из плазмы крови. При использовании препарата в терапевтических дозах размер введенной дозы на характер выведения тенектеплазы не влияет.

Начальный период полувыведения (T_½) составляет примерно 0,5 часа, что в 5 раз превышает T_½ естественного тканевого активатора плазминогена. Конечный T_½ тенектеплазы может составлять от 0,7 до 3,6 часа.

Плазменный клиренс – от 70 до 168 мл/мин.

У пациентов с повышенным весом тела отмечается умеренное увеличение показателя клиренса плазмы. Показатели клиренса плазмы у женщин обычно ниже, чем у мужчин.

Чем старше возраст больного, тем меньше показатель клиренса плазмы.

При нарушении функции почек изменений фармакокинетики тенектеплазы не ожидается, препарат выводится с желчью.

Влияние нарушений функции печени на фармакокинетику Метализе не установлено.

Применение Метализе показано для тромболитической терапии острого инфаркта миокарда.

геморрагический инсульт, инсульт неустановленной этиологии в анамнезе;
транзиторная ишемическая атака или ишемический инсульт в течение последних шести месяцев;
новообразование с высокой вероятностью развития кровотечения;
геморрагический диатез;
одновременное применение пероральных антикоагулянтов (Международное нормализованное отношение больше 1,3);
заболевания, которые сопровождаются сильными кровотечениями, в течение последних шести месяцев;
период обострения язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки;
указание в анамнезе на такие заболевания центральной нервной системы, как аневризма, новообразования или хирургическое вмешательство на головном и спинном мозге;
тяжелая стадия неконтролируемой артериальной гипертензии;
значительная травма, обширные хирургические вмешательства, биопсия паренхиматозного органа в течение последних двух месяцев, недавно перенесенные черепно-мозговые травмы (включая травму в сочетании с острым инфарктом миокарда в настоящее время);
травматичная или длительная (более 2 минут) сердечно-легочная реанимация в течение предшествующих двух недель;
тяжелое нарушение функции печени, включая цирроз, печеночную недостаточность, портальную гипертензию (в том числе с варикозным расширением вен пищевода), активный гепатит;
аневризма артерии, наличие артериального или венозного порока развития сосудов;
подострый бактериальный эндокардит и/или острый перикардит;
острый панкреатит;
установленная гиперчувствительность к гентамицину (в связи с остаточными следами от процесса производства);
индивидуальная непереносимость тенектеплазы и вспомогательных веществ препарата.

С осторожностью, после тщательной оценки степени предполагаемой пользы и возможного риска кровотечения следует назначать Метализе пациентам с цереброваскулярными заболеваниями, систолическим артериальным давлением (АД) выше 160 мм ртутного столба, а также перенесшим в течение последних 10 дней кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей, с выполненной в течение последних 2 дней внутримышечной инъекцией, в возрасте старше 75 лет, с весом тела меньше 60 кг.

При остром инфаркте миокарда в период беременности или грудного вскармливания назначение препарата возможно в случае, если предполагаемая польза от терапии для матери превышает степень риска для плода или ребенка.

Готовый раствор вводят в/в в течение 5–10 секунд.

Раствор следует готовить перед непосредственным введением препарата, соблюдая следующие рекомендации:

До вскрытия крышки флакона убедиться в ее целостности и в достаточности объема для приготовления раствора препарата с учетом веса пациента.
Для растворения лиофилизата во флакон добавить весь объем воды для инъекций из прилагаемого в комплекте шприца. Для этого, сняв защитную крышку с флакона и удалив колпачок с прилагаемого шприца, навинтить шприц на адаптер для флакона и проткнуть его острием пробку флакона в центре. Затем, не допуская появления пены, очень медленно добавить воду для инъекций во флакон и осторожно его вращать до полного растворения порошка.
Не вынимая шприц, изучить полученный раствор. Он должен иметь прозрачную бесцветную или бледно-желтого цвета структуру. Нельзя использовать мутный раствор или с обнаруженными при визуальном осмотре мелкими частицами.
Перед непосредственным введением флакон нужно перевернуть так, чтобы шприц оказался внизу, и сделать забор необходимого объема раствора, рассчитанного с учетом веса тела больного.
Отсоединив шприц от адаптера флакона, сразу провести инъекцию препарата. Нельзя использовать для введения Метализе катетер, через который предварительно вводили декстрозу.
Остаток неиспользованного раствора подлежит утилизации.
Разводить препарат также можно с помощью прилагаемой иглы.

Следует учитывать, что применение Метализе показано для тромболитической терапии только острого инфаркта миокарда, поэтому терапию необходимо начать в течение первых часов после выявления симптомов.

Рекомендованные дозы Метализе с учетом веса пациента:

менее 60 кг: 6000 ЕД (30 мг тенектеплазы), объем приготовленного раствора – 6 мл;
от 60 до 70 кг: 7000 ЕД (35 мг), объем раствора – 7 мл;
от 70 до 80 кг: 8000 ЕД (40 мг), объем раствора – 8 мл;
от 80 до 90 кг: 9000 ЕД (45 мг), объем раствора – 9 мл;
90 кг и выше: 10 000 ЕД (50 мг), объем раствора – 10 мл.

Назначенную дозу вводят однократно путем в/в инъекции в течение 5–10 секунд. Максимальная доза Метализе – 10 000 ЕД.

Для введения препарата можно использовать ранее установленный катетер для в/в введения только 0,9% раствора натрия хлорида. После введения тенектеплазы катетер необходимо промыть с целью дальнейшего его использования для введения других лекарственных средств.

Противопоказано смешивание препарата во флаконе для инфузии и общей системе для в/в введения с гепарином и другими лекарственными средствами.

Метализе не совместим с раствором декстрозы!

со стороны иммунной системы: анафилактоидные реакции, сопровождающиеся сыпью, крапивницей, бронхоспазмом, отеком гортани;
со стороны нервной системы: сонливость, афазия, судороги, гемипарез, внутричерепное кровоизлияние (мозговая гематома, внутричерепная гематома, кровоизлияние в мозг, геморрагический инсульт, геморрагическая трансформация инсульта, субарахноидальное кровотечение);
со стороны сердца: реперфузионные аритмии – аритмия, идиовентрикулярная тахиаритмия, асистолия, экстрасистолия, брадикардия, тахикардия, атриовентрикулярная блокада различной степени, фибрилляция желудочков, фибрилляция предсердий, желудочковая аритмия, желудочковая тахикардия, остановка сердца (включая летальный исход); перикардиальное кровотечение;
со стороны сосудов: кровотечение, эмболии;
со стороны органов дыхания: носовое и/или легочное кровотечение;
со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, кровотечение из ротовой полости, кровотечение из язвы желудка, желудочное кровотечение, кровавая рвота, кровотечение из прямой кишки, мелена, кровотечение в забрюшинное пространство (забрюшинная гематома);
со стороны органа зрения: внутриглазное кровоизлияние;
со стороны мочеполовой системы: урогенитальные кровотечения – кровотечения из мочевыводящих путей, гематурия;
дерматологические реакции: экхимозы;
местные реакции: наружные кровотечения из мест пункций или из травмированных кровеносных сосудов;
прочие: повышение температуры тела, понижение АД, жировая эмболия, необходимость в переливании крови.

Симптомы: развитие кровотечения.

Лечение: применение консервативных методов лечения, при значительном продолжительном кровотечении возможно переливание крови.

Назначать препарат Метализе должен специалист с опытом проведения тромболитической терапии. Применение препарата возможно и на догоспитальном этапе при условии квалифицированного контроля эффективности проводимого лечения. Рекомендуется проводить введение раствора в условиях стационара, при наличии стандартного реанимационного оборудования и лекарственных средств.

Если в соответствии с действующими стандартами лечения запланировано чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), не рекомендовано предварительное применение Метализе в полной дозе в сочетании с нефракционированным гепарином (однократный болюс в дозе до 4000 ME), вводимых в период за 1–3 часа до первичного ЧКВ при обширном инфаркте миокарда.

На фоне введения Метализе наиболее частым осложнением является кровотечение. Следует учитывать, что одновременное применение гепарина может потенцировать эти процессы. Лечение следует сопровождать тщательным визуальным осмотром тела пациента на предмет возникновения кровотечения в зонах введения катетера, инъекций, артериальных и венозных пункций или разрезов. После применения тенектеплазы рекомендуется избегать использования жестких катетеров, необоснованных манипуляций и внутримышечных инъекций.

При диагностировании внутричерепного кровоизлияния и других серьезных кровотечений введение гепарина должно быть немедленно прекращено. Если гепарин применялся в течение 4 часов до возникновения кровотечения, возможно назначение протамина сульфата. В случае неэффективности консервативной терапии показано трансфузионное введение криопреципитата, свежей замороженной плазмы и тромбоцитов. Его производят в соответствии с клиническими показаниями на основании результатов лабораторных исследований, проводимых после каждого введения. Инфузию криопреципитата желательно продолжать до достижения уровня концентрации фибриногена примерно 1 г/л. При необходимости можно применять антифибринолитические средства.

При коронарном тромболизисе следует учитывать риск возникновения аритмии, обусловленной реперфузией. Реперфузионные аритмии связаны с опасностью остановки сердца, угрозой жизни, поэтому требуется немедленное применение общепринятой антиаритмической терапии.

Сопутствующая терапия антагонистами гликопротеина IIb или IIIa способствует повышению риска кровотечения.

При тромбозе левых отделов сердца, включая митральный стеноз или фибрилляцию предсердий, на фоне применения Метализе у пациентов возрастает риск тромбоэмболических осложнений.

Отсутствует опыт повторного применения тенектеплазы.

В случае появления симптомов анафилактоидной реакции введение Метализе следует прекратить.

Приготовленный раствор сохраняет стабильность при температуре хранения 2–8 °C в течение 24 часов и при температуре 30 °C в течение 8 часов. С микробиологической точки зрения хранение готового раствора допускать нельзя, он должен быть введен непосредственно после разведения лиофилизата.

Следует соблюдать осторожность при назначении препарата Метализе в период беременности или грудного вскармливания.

Применение Метализе при остром инфаркте миокарда возможно в случае, если предполагаемая польза от терапии для матери превышает степень риска для плода или ребенка.

Противопоказано назначение Метализе при тяжелом нарушении функции печени, включая пациентов с циррозом, печеночной недостаточностью, портальной гипертензией (в том числе с варикозным расширением вен пищевода), активным гепатитом.

Особую осторожность следует соблюдать при назначении Метализе пациентам в возрасте старше 75 лет, необходимо оценить вероятность развития кровотечений и сопоставить степень риска и пользы от терапии.

Клинически значимого взаимодействия Метализе с другими средствами, часто применяемыми у пациентов с острым инфарктом миокарда, не установлено.

Введение Метализе до, одновременно или после применения лекарственных средств, изменяющих коагуляционные свойства крови или оказывающих влияние на функцию тромбоцитов, может увеличивать риск развития кровотечения.

Тенектеплаза несовместима с растворами декстрозы.

Аналогами Метализе являются: Гемаза, Актилизе, Фибринолизин, Тромбовазим, Дистрептаза, Зигрис, Стрептокиназа, Целиаза, Эберкиназа, Тобарпин, Биострепта, Элаксим и др.

Хранить при температуре до 30 °C в защищенном от света месте.

Срок годности: лиофилизат – 2 года, растворитель – 3 года.

Отзывы о Метализе носят положительный характер. Специалисты и пациенты указывают на высокую степень эффективности препарата при его введении в течение первых четырех часов от начала болевого синдрома острого инфаркта миокарда.

Цена на Метализе за упаковку, содержащую 1 флакон лиофилизата (50 мг) в комплекте с растворителем, одноразовой иглой и адаптером, может составлять от 77 760 руб.

источник

Такое название, как и заголовок статьи, было у научно-практической конференции, посвященной теоретическим и практическим аспектам проведения тромболитической терапии в Украине. Вопросы практического и организационного характера, прозвучавшие на конференции, проведенной 24 апреля 2004 года в Форосе под эгидой компании «Берингер Ингельхайм», мы освещали в № 9 за 2004 год. Обзор, предлагаемый сегодня, посвящен вопросам научно-исследовательского характера и анализу доказательств эффективности тромболитической терапии.

Следует напомнить, что конференция была посвящена выводу на украинский фармацевтический рынок нового тромболитика — Метализе ® , который, как прогнозируют ученые, открывает новую эру тромболитической терапии острого инфаркта миокарда (ОИМ), а в дальнейшем и других состояний, связанных с атеротромбозом.

Доклады на конференции представили ведущие украинские кардиологи: член-корреспондент АМН Украины, профессор Е. Н. Амосова, профессора А. Н. Пархоменко, В. И. Целуйко, Е. А. Коваль, кандидаты медицинских наук Я. В. Дыкун, Б. И. Голобородько, старший медицинский советник компании «Берингер Ингельхайм» в Центральной и Восточной Европе Дмитрий Юрьевич Бутылин.

Сотрудник отдела острого инфаркта миокарда Института терапии им. Л. Т. Малой АМН Украины, кандидат медицинских наук Ярослав Владимирович Дыкун выступил с сообщением на тему «История и становление тромболитической терапии ОИМ». Подробно останавливаясь на каждом из этапов, являющихся вехами в развитии тромболитической терапии, Я.В. Дыкун проанализировал ряд исследований, проведенных в этой области.

— В исследовании TIMI-I (1988) при участии всемирно известного ученого Е. Браунвальда впервые нашла отражение его теория открытой артерии. Было показано, что выживаемость у пациентов с открытой коронарной артерией при введении тромболитика повышается в несколько раз. Затем в исследовании GISSI-I более чем на 10 тысячах пациентов с ОИМ, рандомизированных для назначения стрептокиназы или плацебо, отмечено снижение смертности на 18% в группе, получавшей тромболитик. Через 18 месяцев эти данные нашли подтверждение в исследовании ISIS-2, после публикации результатов которого тромболизис стрептокиназой признан стандартом терапии больных с ОИМ.

Параллельно ученые, занимающиеся экспериментальными исследованиями в области молекулярной биологии и биохимии, впервые определили механизм действия естественного человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA). К середине 80-х годов прошлого века попытки синтезировать этот белок для использования в качестве лекарственного средства, наконец, увенчались успехом. Исследования показали, что при нанесении на поверхность тромба нативного tPA тромб растворяется. Далее последовали новые генноинженерные модификации белка, среди которых человеческому ферменту tPA полностью соответствовала молекула альтеплазы (Актилизе ® ).

В исследовании GUSTO-I при сравнении инфузий стрептокиназы и альтеплазы для лечения инфаркта миокарда с элевацией сегмента ST препарат Актилизе показал убедительное превосходство как в отношении абсолютного (1%), так и относительного (14%) снижения смертности над стрептокиназой. На основе анализа вышеуказанных исследований разработана модель эффективной тромболитической терапии — чем раньше начать тромболизис, тем лучше конечный результат, а, следовательно, и больше спасенных жизней (правило терапевтического «золотого часа»).

Недавно разработанный компанией «Берингер Ингельхайм» препарат тенектеплаза (Метализе ® ), полученный с применением рекомбинантной ДНК-технологии, является самой удачной попыткой ученых улучшить естественный человеческий tPA за счет перемен в структуре различных участков молекулы комплиментарной ДНК. В результате структурных модификаций получена молекула с более продолжительным плазменным периодом полувыведения, повышенной специфичностью к фибрину и большей устойчивостью к ингибитору первого типа активатора плазминогена (PAI-1) по сравнению с естественным тканевым активатором плазминогена. Сравнительный анализ тенектеплазы и альтеплазы показал, что Метализе не потенцирует или потенцирует в незначительной степени коллагенсенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, вызывая снижение риска повторной окклюзии после успешного тромболизиса по сравнению с альтеплазой.

Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT-I и ASSENT-II, опубликованные в 1999 году, показали, что оба тромболитичеких средства — Метализе и Актилизе — при применении у больных с инфарктом миокарда (ИМ) эквивалентно высоко эффективны. Несомненным преимуществом Метализе при использовании его у этой категории пациентов является улучшенный профиль безопасности препарата и возможность его однократного болюсного введения.

О чем можно говорить, заглядывая в будущее реперфузионной терапии ИМ? Прежде всего, о постепенной реализации следующих направлений: тромболизис (ТЛ) и эноксапарин вместо НФГ; ТЛ, клопидогрель и аспирин; ТЛ и ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa в подгруппах; ТЛ, коронарная интервенция, ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa и использование элютинг-стентов. Кроме того, в экспериментальных исследованиях на лабораторных животных сегодня апробируют такие направления, как регенерация миокарда различными способами и клонирование его сосудов и тканей.

С докладом «Метализе — новый тромболитик для реканализации инфарктзависимой артерии» выступил заведующий отделом интенсивной терапии и реанимации Института кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Александр Николаевич Пархоменко.

— Одним из ключевых моментов стратегии тромболитической терапии при ОИМ является назначение экзогенного тканевого активатора плазминогена, как важного фактора эффективной фибринолитической системы крови и, соответственно, клинической эффективности фибринолитической терапии в целом. Какими качествами должен обладать идеальный фибринолитик? Он должен отличаться быстротой действия, иметь высокую эффективность в течение первых полутора часов после введения, сочетаясь при этом с низкой частотой побочных эффектов, среди которых наиболее значимыми являются кровотечения, развитие геморрагических инсультов и возникновение повторных окклюзий, а также положительное влияние на дальнейший прогноз заболевания. Кроме того, важно, чтобы препарат был удобен и прост в отношении подбора режима дозирования, сочетал разумное соотношение эффективность/стоимость.

До появления на украинском фармацевтическом рынке тромболитического средства третьей генерации — тенектеплазы — мы использовали тромболитики первого и второго поколения — стрептокиназу и альтеплазу, последний из которых, по результатам многоцентровых исследований, признан золотым стандартом реперфузионной терапии. В сравнительных исследованиях тенектеплазы и альтеплазы у больных с ОИМ выявлена более выраженная фибриноспецифичность тенектеплазы, а также устойчивость к PAI-1, секретируемого активированными тромбоцитами. Предположения о том, что увеличение дозы тенектеплазы улучшает эффективность терапии, в исследованиях не нашли подтверждения. Следовательно, для уменьшения риска геморрагических инсультов возможно использование более низких доз препарата, что очень важно с клинической точки зрения.

В многоцентровом рандомизированном исследовании ASSENT-II, в котором приняли участие 16 949 пациентов с ОИМ, использовали альтеплазу в дозе 100 мг, вводимую в течение 90 минут, и тенектеплазу в дозе от 30 до 50 мг в соответствии с массой тела пациента, назначаемую в виде единичного внутривенного болюса в течение 5-10 секунд. Получены следующие результаты: показатели общей 30-дневной смертности у пациентов, получавших лечение обоими тромболитиками, практически не отличались (6,15% — при назначении Актилизе и 6,18% — Метализе), но в отношении критерия безопасности, уменьшения развития неблагоприятных побочных эффектов, риска возникновения внутричерепных кровоизлияний, нецеребральных кровотечений, лучший эффект достигнут в группе Метализе, что имеет важное значение в плане улучшения эффективности и безопасности проводимой терапии.

Кроме того, в исследовании ASSENT-II изучали безопасность тенектеплазы у пациентов старше 75 лет. Было показано, что суммарный риск неблагоприятных эффектов, связанных с применением Метализе, возрастает в зависимости от возраста пациентов. Однако преимущества назначения тромболитической терапии также увеличиваются с возрастом и, в частности, состоят в улучшенном показателе выживаемости. Исход у пролеченных пациентов лучше, чем у пациентов того же возраста, которым такая терапия не проводилась.

Поскольку Метализе является тромболитическим средством, которое можно успешно вводить больному на догоспитальном этапе, а догоспитальный тромболизис продолжает оставаться актуальной проблемой во всем мире, большой интерес представляют недавно опубликованные данные нового исследования ASSENT-III PLUS, которые четко подтверждают клиническое значение этого вида терапии. В исследовании показано, что время от начала симптоматики до лечения было сокращено на 47 минут по сравнению с пациентами, получавшими лечение в стационаре. Метаанализ исследований, посвященных тромболизису, свидетельствует о преимуществах применения этой терапии на догоспитальном этапе — результаты лечения были улучшены на 17% (в 17% случаев при проведении тромболизиса с помощью Метализе в период до 2 часов от начала симптомов наблюдался так называемый прерванный инфаркт миокарда, ассоциирующийся с минимальным поражением миокарда). Реализуется ли эта теоретическая предпосылка клинически? В нашей стране, к сожалению, для этого пока не создано необходимых условий, в первую очередь — организационных.

Кроме того, остаются открытыми вопросы использования комбинации тромболитиков с низкомолекулярными гепаринами, ингибиторами гликопротеина IIb/IIIa, а также возможности применения фибринолитической терапии до проведения интервенционных процедур и оптимального сочетания комбинации фибринолиза с последующим восстановлением проходимости коронарной артерии и ликвидацией остаточного стеноза. В контексте оказания неотложной помощи в первую очередь мы должны говорить о доказанных преимуществах интервенционных вмешательств перед фибринолизом. Но мы прекрасно понимаем, что эти процедуры малодоступны не только в Украине, но и в других странах мира. Поэтому сегодня вопрос стоит по-другому: как можно раньше ввести фибринолитик, а затем проводить дальнейшие действия. И в этом плане важны сокращение времени до начала тромболизиса, в том числе в догоспитальный период, дальнейшее совершенствование адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапии.

Вопросу применения адъювантной антитромботической терапии при тромболизисе с использованием Метализе посвятила свой доклад член-корреспондент АМН Украины, заведующая кафедрой госпитальной терапии №1 Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, руководитель Киевского городского кардиологического центра, доктор медицинских наук, профессор Екатерина Николаевна Амосова.

— В настоящее время совершенствование фибринолитической терапии развивается в трех направлениях: появление новых более совершенных агентов, последним из которых является тенектеплаза, совершенствование адъювантной и антитромбоцитарной терапии. Перспективным направлением адъювантной терапии последних лет следует считать появление ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa, а возможности антитромбоцитарной терапии значительно возросли с разработкой и внедрением в клиническую практику низкомолекулярного гепарина, а также прямых ингибиторов тромбина, которых в Украине, к сожалению, пока нет.

В ряде крупных исследований при проведении тромболизиса поддержку тромболитическому агенту оказывали ингибиторы гликопротеина IIb/IIIa, аспирин и малые дозы нефракционированного гепарина. В одной группе больных тромболитический препарат альтеплазе использовали в полной дозе, в другой — в половинной. Достоверно показано, что применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa способствовало увеличению частоты открытия коронарной артерии и возрастанию количества больных, у которых достигнут положительный эффект лечения. Но при этом цена, которую надо было заплатить за уменьшение частоты реинфарктов, оказалась достаточно высокой, это — увеличение числа серьезных кровотечений, в частности церебральных кровоизлияний. В исследовании GUSTO-I их частота возросла на фоне применения альтеплазы, в исследовании ASSENT-III — тенектеплазы. Основываясь на результатах проведенных исследований, координаторы Европейского общества кардиологов (ЕОК, 2003) сделали вывод о том, что рутинное клиническое применение ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa при тромболитической терапии не показано.

Перспективным, но до настоящего времени не до конца изученным антитромбоцитарным препаратом при применении адъювантной терапии у больных после тромболизиса является клопидогрель. По регистрационным листам пациентов, которые вошли в исследования ASSENT-III и ASSENT-III PLUS, я с определенной долей удивления обнаружила, что в группе сравнения 50% больных получали клопидогрель, хотя препарат не входит в число рекомендованных лекарственных средств у больных, которым проводится тромболитическая терапия. Сегодня эта тема активно обсуждается в научных кругах. Недавно в мире начато новое исследование с использованием клопидогреля у тромболизированных пациентов.

Представление об эффективности эноксапарина по сравнению с гепарином при тромболизисе тенектеплазой, которая в настоящее время является вершиной достижений в тромболитической терапии, дают два исследования: ASSENT-III и ASSENT-III PLUS. В новом крупномасштабном исследовании ASSENT-III (6095 пациентов), целью которого стала сравнительная характеристика нефракционированного и низкомолекулярного гепарина в комбинации с фибринолизисом, все пациенты рандомизированы на три группы: одни получали полную дозу Метализе плюс низкомолекулярный гепарин эноксапарин в течение 7 дней максимум; пациенты второй группы — полную дозу Метализе и дозированный по весу нефракционированный гепарин в течение 48 часов и третьей — половину дозы Метализе и дозированный по весу низкомолекулярный гепарин (эноксапарин) и 12-часовую инфузию абсиксимаба. Конечные точки исследования: общая 30-дневная летальность, рецидивы инфаркта миокарда, рефрактерной ишемии миокарда в стационаре.

Результаты исследования ASSENT-III позволили сделать вывод, что в группе Метализе, эноксапарина и ингибитора гликопротеина IIb/IIIa — абсиксимаба — достоверно улучшились результаты в сравнении со стандартным гепарином. Стратегия применения антикоагулянтной и антитромбоцитарной терапии на фоне современного тромболитика способна достоверно улучшить результаты лечения у больных с ОИМ. При этом важно отметить, что кривые конечных точек расходились достаточно рано.

В отношении вторичных конечных точек результаты оказались следующими. Если показатели общей 30-дневной летальности во всех группах больных не отличались, то показатели частоты возникновения внутригоспитальных повторных инфарктов в группе эноксапарина и абсиксимаба были ниже по сравнению с группой нефракционированного гепарина. Также отмечалось статистически незначительное увеличение показателя осложнений кровотечениями среди пациентов старше 75 лет, получавших эноксапарин. Беря за основу двойственную конечную точку — 30-дневную смертность и реинфаркт, в исследовании ASSENT-III ученые получили преимущество двух первых режимов адъювантной терапии перед традиционной схемой с использованием стандартного гепарина. Показатели инсульта в целом, а также фатального или инвалидизирующего инсульта были сходными во всех трех группах.

Исходя из результатов данного исследования, сделаны выводы, что основой оптимальной адъювантной терапии при тромболизисе тенектеплазой является комбинация однократного болюса тенектеплазы с эноксапарином или абсиксимабом, способствующая снижению частоты ишемических осложнений ИМ. Но, беря во внимание такие критерии, как высокая эффективность, безопасность и простота применения тромболитического препарата (без контроля коагулогических показателей), предпочтение следует отдавать комбинации тенектеплазы с эноксапарином. Исключение составляют больные старше 75 лет, у которых при использовании эноксапарина (исследование ASSENT-II) наблюдалось значительное увеличение внутричерепных кровоизлияний по сравнению с пациентами, получавшими стандартный гепарин.

Эффективность и безопасность новых подходов в адъювантной терапии изучали и в крупном рандомизированном исследовании ASSENT-III PLUS (1639 пациентов) при использовании Метализе на догоспитальном этапе. Всех пациентов с ИМ с элевацией сегмента ST и загрудинными болями продолжительностью менее 6 часов обследовали на дому или в условиях скорой помощи медицинские реанимационные бригады. Терапию начинали на этапе транспортировки. Больных рандомизировали на две группы, в одной из которых получали болюс Метализе плюс внутривенно болюс эноксапарина 30 мг с последующим введением 1мг/кг дважды в день подкожно продолжительностью до 7 дней, во второй группе — болюс Метализе и дозированный по весу нефракционированный гепарин в течение 48 часов.

Результаты исследования ASSENT-III PLUS показали, что в догоспитальных условиях лечение с помощью тенектеплазы и низкомолекулярного гепарина безопасно и приводит к сокращению времени до начала лечения и улучшению исходов инфаркта миокарда. Однако применение эноксапарина в уменьшенной дозировке либо дозировке по весу может быть оправдано у пациентов старшего возраста и с низкой массой тела (группа пациентов с повышенным риском геморрагических осложнений). Достоверные преимущества эноксапарина также получены в отношении уменьшения реинфарктов в течение первой недели лечения.

Как и в исследовании ASSENT-III при анализе результатов, полученных в подгруппах, отмечено выраженное увеличение частоты внутричерепных кровоизлияний в подгруппе больных старше 75 лет в группе эноксапарина. Отсюда был сделан вывод, что адъювантная терапия эноксапарином при догоспитальном тромболизисе способствует уменьшению частоты рецидивов ИМ в госпитальном периоде, но сопряжена с повышением частоты внутричерепных кровотечений у больных старше 75 лет. Для уточнения эффективности и безопасности эноксапарина при тромболизисе тенектеплазой требуются дальнейшие исследования — таков второй вывод, сделанный учеными. Только после проведения ряда масштабных исследований, особенно среди лиц пожилого возраста, эноксапарин войдет в рекомендации Европейского общества кардиологов в качестве средства адъювантной терапии при тромболизисе тенектеплазой.

В настоящее время проводится исследование EXTRACT-TIMI-26, в котором принимает участие Украина, где в протокол введена поправка на безопасность: стандартная доза эноксапарина 30 мг болюсно с последующим введением 1 мг/кг каждые 12 часов используется только для больных моложе 75 лет. Для пациентов старше 75 лет применяется доза без болюса 0,75 мг на 1 кг массы тела каждые 12 часов. Первичные конечные точки исследования — общая летальность и анализ безопасности терапевтических схем лечения.

Конечно, в практической деятельности мы должны придерживаться рекомендаций Европейского общества кардиологов, однако в связи с тем, что представители украинской интенсивной кардиологии давно перешли со стандартного гепарина на эноксапарин, схема применения этого препарата при тромболизисе Метализе очень важна с поправкой на пациентов старше 75 лет, у которых при применении эноксапарина остается повышенная опасность возникновения тяжелых кровотечений.

Базируясь на опыте применения Актилизе и Метализе в Харьковском региональном тромболитическом центре заведующая кафедрой кардиологии и функциональной диагностики Харьковской академии последипломного образования, доктор медицинских наук, профессор Вера Иосифовна Целуйко остановилась на сравнительной характеристике двух современных тромболитических препаратов — Актилизе и Метализе.

— Среди современных тромболитических препаратов, которые представлены на украинском фармацевтическом рынке, в клинической практике мы используем стрептокиназу, альтеплазу, в настоящее время получили возможность познакомиться с тромболитиком третьей генерации — тенектеплазой. Стрептокиназа, тромболитик, с которым мы работали достаточно длительный период времени, имеет ряд недостатков: возникновение аллергических и анафилактических реакций, препарат нельзя вводить повторно, особенно при реинфарктах, недостаточная «управляемость» при введении и возможность системной гипотензии и др. Альтеплаза (Актилизе) — золотой стандарт тромболитической терапии, по даным ряда исследований, обеспечивает снижение смертности на 14% в первый месяц после ИМ, обладает значительно более выраженной способностью к растворению тромба. Кроме того, Атилизе не обладает ангигенной активностью, что делает возможным его введение при реинфарктах. На сегодня это единственный тромболитик, который вводится не только при ИМ, но применяется и для тромболизиса при ишемических инсультах и ТЭЛА. Можно ли ожидать большего эффекта от тромболитической терапии с применением Актилизе, чем тот, которого уже добились? Это — достаточно сложный вопрос. Скорее всего, разработка новых подходов в этом направлении будет, прежде всего, направлена на уменьшение побочных эффектов или на оптимизацию режимов введения Актилизе.

С появлением тенектеплазы, или Метализе, мы получили еще больше возможностей для эффективного проведения тромболитической терапии при ИМ. По эффективности и безопасности Метализе во многом идентичен Актилизе, однако новый тромболитик имеет более высокую специфичность к фибрину, устойчивость к ингибитору 1-го типа активатора плазминогена (РАI-1), секретируемого активированными тромбоцитами, его вводят внутривенно в виде однократного болюса, а наиболее важным достоинством тенектеплазы является возможность введения препарата на догоспитальном этапе.

В Харьковском городском центре тромболитической терапии острого инфаркта миокарда и острого ишемического инсульта (ИИ) в 2002 году за счет бюджетных средств городского здравоохранения проведено 30 тромболизисов препаратом Актилизе при ИМ и 2 тромболизиса при ИИ. Хочу подчеркнуть, что это был первый опыт тромболизиса в Украине при инсульте. Кроме того, пациенты с острым коронарным синдромом без элевации сегмента ST получали бесплатно терапию низкомолекулярным гепарином. В 2003 году 39 больным с ИМ и 9 с ИИ проведен тромболизис (за счет бюджета города) с последующей адъювантной, антитромбоцитарной и антикоагулянтной терапией. В этом году администрация города закупила 12 доз Актилизе для больных с ИИ и 13 доз Метализе для скорой помощи с целью проведения тромболизиса на догоспитальном этапе. Выделены две бригады скорой помощи, где работают специально обученные квалифицированные специалисты.

Практическим аспектам тромболитической терапии в клинике, а также возможностям догоспитального тромболизиса при ОИМ с помощью Метализе был посвящен доклад заведующего отделением интенсивной кардиологии городской клинической больницы №3 г. Одессы, кандидата медицинских наук Бориса Ивановича Голобородько.

— Мы ежедневно убеждаемся в актуальности сокращения времени оказания медицинской помощи пациентам при проведении тромболизиса. Чтобы предотвратить смерть пациента, восстановить перфузию миокарда до появления необратимых изменений, в зависимости от ситуации, выбирается соответствующая тактика — тромболизис с помощью фибринолитиков (фармакологический способ) или чрескожные коронарные вмешательства (механический способ).

Когда речь идет о догоспитальном тромболизисе и возможностях его внедрения в практику в нашей стране, мы должны помнить, что специальными условиями для проведения тромболизиса являются: время от начала заболевания менее чем 6 часов; верификация диагноза и отсутствие противопоказаний для тромболитической терапии, в чем должен лично удостовериться врач, который будет эту терапию проводить.

Более подробно мне хотелось бы остановиться на противопоказаниях, поскольку, имея такой инновационный тромболитик, как Метализе, мы не имеем право на ошибку. Итак, в числе основных противопоказаний следует назвать геморрагический диатез, острую пептическую язву, нарушения мозгового кровобращения в анамнезе, острый панкреатит, тяжелую дисфункцию печени, включая печеночную недостаточность, цирроз, портальную гипертензию (варикозное расширение вен пищевода), острый и хронический гепатит, значительные травмы в течение последних двух месяцев или серьезные хирургические вмешательства, диабетическую геморрагическую ретинопатию, любые поражения центральной нервной системы. Хочу подчеркнуть, что нам приходилось вводить тромболитики больным с транзиторными ишемическими атаками в анамнезе. Кроме того, были случаи проведения фибринолизиса пациентам с высоким артериальным давлением, более 180/100 мм рт.ст., тогда как тяжелая форма артериальной гипертензии входит в число относительных противопоказаний. В этих случаях мы снижали давление до 150/80-150/90 мм рт.ст., и только после этого начинали проводить тромболизис.

Актуальным вопросом является правильное дозирование Метализе — залог безопасности и эффективности проводимой терапии. При подборе дозировки необходимо, в первую очередь, учитывать массу тела пациента. Превышение дозы тромболитического агента чревато повышением вероятности возникновения внутричерепных кровоизлияний и уменьшением риска развития смерти, тогда как недостаточная доза, наоборот, уменьшает вероятность внутричерепных кровоизлияний, однако повышает риск летального исхода.

Мои коллеги уже говорили о том, что Метализе является единственным тромболитиком, который можно применять на догоспитальном этапе. В 2003 году на сателлитном симпозиуме по тромболитической терапии Европейского конгресса кардиологов профессор B. Sobel подчеркнул, что в обозримом будущем при лечении больных с ИМ с подъемом сегмента ST придется все чаще и чаще пользоваться термином «фармакоинвазивная терапия». Это понятие включает в себя догоспитальный тромболизис и последующую специализированную медицинскую помощь больному в стационаре. О преимуществах догоспитального тромболизиса много говорить не надо, ряд исследований последних лет показали, что при догоспитальном тромболизисе по сравнению с тромболизисом, проводимом в условиях стационара, существенно сокращается время начала оказания помощи больному, уменьшается число летальных исходов и значительно улучшается прогноз заболевания.

Догоспитальный тромболизис и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) в настоящее время считаются наиболее оптимальными методами оказания медицинской помощи в интенсивной кардиологии. Спор на тему, какой из них лучше, на мой взгляд, не имеет под собой основы. Известно, что более 50% пациентов, перенесших ОКС, обращаются за медицинской помощью слишком поздно для любой реальной стратегии реперфузии миокарда. Возможно, в дальнейшем свое место найдет комбинированная стратегия реперфузионной терапии, объединяющая догоспитальный тромболизис и ЧТКА.

Завершил конференцию своим выступлением старший медицинский советник компании «Берингер Ингельхайм» в Восточной и Центральной Европе (Австрия) Дмитрий Юрьевич Бутылин, который представил обзор новых разработок компании, а также анализ использования тромболитиков для фибринолизиса в разных странах мира.

— Сегодня я вспоминаю начало 90-х годов, когда практически на голом энтузиазме, при отсутствии финансирования, нашлись люди, которые провели первые выездные мероприятия Украинской школы кардиологов, посвященные тромболизису. Их было 5-7 человек, сегодня, несмотря на финансовые трудности, идею подхватили сотни специалистов в разных регионах Украины. Поэтому не случайно, что Украина стала первой страной в Восточной Европе, которая начала успешно использовать новый современный препарат — Метализе, который относится уже к третьему поколенияю тромболитических средств.

В 1999 году из всех введений тромболитиков в мире на Соединенные Штаты Америки приходился 61%, Японию — 8%, Германию — 6%, Великобританию, Италию и Канаду — по 5%. В 58% случаев применяли Актилизе, в 17% — ретеплазу и урокиназу, в 4% — стрептокиназу. В дальнейшем частота использования Актилизе возросла и составила 65%. Проведение ЧТКА, например в США, составляет 18%, что, в первую очередь, сопряжено с высокой стоимостью этого эффективного метода лечения.

Следует отметить, что с ноября 2003 года в кардиологических центрах Европы, в том числе и Восточной Европы, проводится крупное многоцентровое исследование ASSENT-IV PCI, результаты которого должны показать, какой из подходов реперфузионной терапии эффективнее и безопаснее: тромболизис в сочетании с аспирином и нефракционированным гепарином до проведения ЧТКА или стандартная ЧТКА. Ученые предполагают, что комбинация тромболизиса Метализе с ЧТКА должна иметь преимущества перед стандартной коронарной ангиопластикой. Найдет ли подтверждение эта гипотеза, будет известно в начале 2005 года, когда планируется огласить первые результаты исследования.

Об уникальных свойствах Метализе, а также о том, какое место с приходом нового тромболитика остается у Актилизе, на этой конференции уже много говорилось ведущими учеными кардиологами. Добавлю, что на сегодня для Метализе официально зарегистрировано только одно показание — это ОИМ в первые 6 часов от начала заболевания. Для больных с ТЭЛА и ОИИ, а также ОИМ в период от 6 до 12 часов золотым стандартом терапии остается Актилизе. Однако уже через 3 года мы ожидаем сведений об эффективности Метализе при других патологиях, в первую очередь при остром ишемическом инсульте и тромбоэмболии легочной артерии.

Безусловно, такой тромболитик, как Метализе, является препаратом выбора на догоспитальном этапе помощи пациентам с ОИМ. Однако перестроить процесс помощи и приблизить его к постели больного, — для этого требуется время, серьезная реорганизация работы службы скорой помощи, повышение квалификации медицинского персонала. Кроме того, требуется постоянная и настойчивая просветительская работа среди пациентов, которые, как правило, поздно обращаются за помощью, увеличивая, таким образом, сроки лечения и ухудшая прогноз заболевания. Решив эти важные вопросы, мы, безусловно, получим новые возможности для проведения тромболизиса как в условиях стационара, так и на догоспитальном этапе.

Однократный болюс Метализе показан для лечения инфаркта миокарда у пациентов с элевацией сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса на протяжении 6 часов от появления симптомов.
Применение Метализе противопоказано в ситуациях наличия или повышенного риска кровотечений.
Метализе должны применять только специалисты, имеющие опыт тромболитической терапии.
Лечение должно быть начато как можно раньше от момента возникновения симптомов ИМ.
Дозирование Метализе должно основываться на приблизительной оценке веса пациента (взвешивание необязательно).
Метализе вводят внутривенно в виде однократного болюса за 5-10 секунд.
Сопутствующую терапию аспирином и гепарином необходимо начинать, как можно быстрее.

Тенектеплаза является генетически модифицированной формой человеческого тканевого активатора плазминогена (tPA), полученного с применением рекомбинантной ДНК-технологии.
Модификации ключевых участков молекулярной структуры tPA привели к образованию молекулы, имеющей в моделях на животных плазменный клиренс, удлиненный в 4-8 раз, увеличенную в 14 раз специфичность к фибрину и в 80 раз большую устойчивость к инактивации ингибитором-1 активатора плазминогена по сравнению с естественным вариантом tPA.
Метализе не потенциирует либо потенциирует в незначительной степени коллагенсенсибилизированную агрегацию тромбоцитов, вызывая снижение риска повторной окклюзии после успешного тромболизиса по сравнению с альтеплазой.
У животных с тромботической окклюзией артерий лечение с применением Метализе приводило к более быстрой и полной реканализации по сравнению с альтеплазой, без повышения системного синтеза плазмина либо усиления периферических кровотечений.

источник